Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status jp-nævn Jesper Poulsen Aarhus Universitetshospital Skejby har 6 ikke opfyldte standarder. De 6 standarder er følgende: Standard 1.1.6: Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Standard : Patientklager og patientforsikringssager Standard : Dokumentstyring Standard 2.9.4: Medicinafstemning Standard 2.9.5: Opbevaring af lægemidler Standard : Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale Krav om opfølgning fremgår af den enkelte standard. Fælles er dog, at der er krav om opfølgning i form af indsendelse af dokumentation senest 3 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Sommerferien (ugerne 26-31), begge uger inklusive, indgår ikke i denne tidsfrist. Dvs. at dokumentation indsendes senest 4. november Akkrediteret med bemærkninger Standarder der er ikke opfyldte SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) SGH (1) Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Patientklager og patientforsikringssager Dokumentstyring Medicinafstemning Opbevaring af lægemidler Side 1 af 39 side(r)

2 SGH (1) Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale SGH Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlaget 2 03 Dokumentation for implementering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ledelsesgrundlag (1) 01 Ledelsesgrundlag 1 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 SGH Planlægning og drift (1) 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 02 Krav til eksterne leverandører 1 03 Ledelsesinformationssystem 1 04 Feedbacksystemer 1 Side 2 af 39 side(r)

3 SGH Planlægning og drift (1) 05 Planlægning af drift 2 06 Dokumentation Aktivitets- og kvalitetsmål 3 07 Konkrete indsatsområder 4 SGH Økonomistyring (1) 01 Retningslinjer økonomistyring 1 02 Kendskab til retningslinjer 2 03 Oversigter og årlig revision 3 04 Konkrete indsatsområder 4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer informationssikkerhedsarbejde 1 02 Data- og informationsplan 1 03 Kendskab og anvendelse af retningslinjerne 2 Delvist opfyldt Skærme i uro-logiteam med patientdata kan ses af uvedkommende fra patient gangen. Afdelingen er opmærksompå problemet og der er lavet handleplan for flytning af skærm 04 Dokumentation for backup 3 05 Overvågning af logningslister 3 Ikke opfyldt Logningslister foreligger, men de overvåges ikke, og den eneste kontrol, der foregår, er at listerne findes. Således ingen stikprøver. Men listerne har været brugt i mindst en enkelt konkret sag, som medførte en sag ved domstolene. 06 Nødprocedurer systemnedbrud 3 Side 3 af 39 side(r)

4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) Ikke opfyldt En indikator på trin 2 er ikke opfyldt. Manglen anses for væsentlig. Ja. Der skal udarbejdes en handleplan for, hvordan man vil opfylde standarden. Som dokumentation for opfyldelsen skal der fremsendes handleplan samt resultaterne af en audit, som belyser opfyldelsesgraden. 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Personalets kender og anvender ikke retningslinien om affaldshåndtering korrekt. Mange plancher er forældede (klinisk biokemisk afd, T, Y, B, administrationen). Kemikalier skal enten afleveres i originalemballage eller i emballage mærket med indhold og afsenderafdeling/kontaktperson. Adspurgt kender og anvender personalet ikke retningslinien (set i klinisk biokemisk afdeling og nuklearmedicinsk afdeling). Der blev i konstateret rene forbrugsvarer (papirhåndklæder, rent linned i plasticpose) placeret direkte på gulvet (B,Y). I afsnitskøkkenet (B3) stod der flere fyldte flaskekasser direkte på gulvet, der gør det svært at vaske gulvet uden at skulle flytte 3-4 kasser. På overskabene var der fyldt med med uåbnede og åbnede kartoner med kolonialvarer som samler støv. Køkkenet var derfor meget svært at rengøre. Dette er ikke i overensstemmelse med hospitalets retningslinie. 03 Evaluering af planernes implementering 3 04 Logbog rengøring 3 Side 4 af 39 side(r)

5 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetspolitik (1) 01 Kvalitetspolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1) 01 Plan for dokumentation og monitorering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rapportering af monitorerede områder 3 04 Krav til offentliggørelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetsforbedring (1) 01 Plan for beslutning og prioritering 1 Side 5 af 39 side(r)

6 SGH Kvalitetsforbedring (1) 02 Arbejde efter planerne 2 03 Monitorering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer (1) 01 Kliniske retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Risikostyring (1) 01 Retningslinjer kliniske processer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation risikoområder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientidentifikation (1) 01 Retningslinjer identifikation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 6 af 39 side(r)

7 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 02 Kendskab og rapportering 2 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 3 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse 3 Ikke relevant 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) Ikke opfyldt Standarden er ikke opfyldt begrundet i, at indikator 2 og 3 er delvist opfyldt (Y, T, K, Informationen). Manglerne er væsentlige for opfyldelsen af standardens overordnede formål. Ja. Hospitalet fremsender handleplan for opfyldelse af indikator 2 og Retningslinjer patientklager og patientforsikringssager 1 Side 7 af 39 side(r)

8 SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 02 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder 03 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Som konsekvens af indikator Monitorering af patientklager og patientforsikringssager 1 Delvist opfyldt Ifølge pt.folderen "Velkommen til Århus Universitetshospital, Skejby" skal der forefindes pjecer på alle afdelinger om klagemuligheder. På flere sengeafdelinger (Y,T,K) og ved informationen i forhallen var der ingen pjecer Kvalitetsforbedring 4 SGH Dokumentstyring (1) Ikke opfyldt Standarden er ikke opfyldt da en indikator på trin 2 ikke er opfyldt. Denne mangel anses for væsentlig for det overordnede mål med standarden Ja. At institutionen efter implementering gennemfører en audit, hvor de viser graden af opfyldelse (dvs. ingen udaterede, ikke versionsstyrede dokumenter liggende alle mulige steder, personalet kan finde de relevante dokumenter i e-doc.) 01 Politik for dokumentstyring 1 02 Arbejde efter politikken 2 Ikke opfyldt Indikatoren er ikke opfyldt da afdelingerne ( B, T, KIA, Y, KMB, KBA,) enten ikke anvender eller ikke korrekt anvender dokumentstyringssystemet e-doc, hvilket man skal i følge hospitalets retningslinie. Udaterede og/eller usignerede eller forældede instrukser sås hænge mange steder på institutionen. SGH Patientjournalen (1) 01 Retningslinjer patientjournalen 1 02 Dokumentation i patientjournal 1 Side 8 af 39 side(r)

9 SGH Patientjournalen (1) 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit information om behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 1 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper 1 03 Kodevejledning 1 04 Kendskab og anvendelse 2 SGH Allergi og intolerans (1) 01 Retningslinjer allergi og intolerans 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit allergi og intolerans 3 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af personale (1) 01 Politik for ansættelse 1 Side 9 af 39 side(r)

10 SGH Ansættelse af personale (1) 02 Arbejde systematisk efter politikken 2 03 Stikprøve stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af overlæger (1) 01 Retningslinjer overlægestillinger 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Stikprøve overlægers stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Introduktion af nyt personale (1) 01 Introduktionsprogram 1 02 Deltagelse i introduktionen 2 03 Dokumentation for deltagelse i introduktionen 3 04 kvalitetsforbedring 4 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 01 Planer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 10 af 39 side(r)

11 SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 01 Plan for kompetenceudvikling 1 02 Arbejde systematisk efter planen 2 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hygiejnepolitik (1) 01 Hygiejnepolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Hygiejneorganisation (1) 01 Hygiejneorganisation 1 02 Kendskab 2 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Årsrapport hygiejneorganisationen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 11 af 39 side(r)

12 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) 01 Retningslinjer procedure og arbejdsgange 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper 3 04 Validering af dampautoklaver 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Håndhygiejne (1) 01 Retningslinjer håndhygiejne 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation af håndhygiejne 3 04 Monitorering af håndinfektionsmidler 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Beredskabsplan (1) 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 1 02 Kendskab og ansvar 2 03 Plan for personaleuddannelse 2 04 Rapporter efter katastrofesituationer og beredskabsøvelser 3 Side 12 af 39 side(r)

13 SGH Beredskabsplan (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 01 Retningslinjer forsyningssikkerhed 1 02 Kendskab til egne opgaver 2 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 1 02 Program for uddannelse 2 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 13 af 39 side(r)

14 SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 1 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 03 Uddannelse af det tekniske personale 2 04 Registrering af apparatur til klinisk brug 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Informeret samtykke til behandling (1) 01 Retningslinjer informeret samtykke 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt På de afd (B, Y), som ikke dokumenterer informeret samtykke, er der iværksat aktivitet for at opnå opfyldelse. 03 Journalaudit informeret samtykke 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 01 Retningslinjer patientindragelse 1 Delvist opfyldt Regional retningslinje mangler på trin 1, dot 3: Tilbud om samtaler til børn af psykisk syge 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant Side 14 af 39 side(r)

15 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patientilfredshedsundersøgelse medinddragelse 3 Ikke relevant 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse af pårørende 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Religiøs og kulturel støtte til patienter (1) 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 01 Retningslinjer vigtige samtaler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale med personale Patienttilfredshedsundersøgelse omfanget af mundtlig information Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af personalets forberedelse Patienttilfredshedsundersøgelse personalets forberedelse til planlagte samtaler 3 Ikke relevant 3 3 Ikke relevant 3 Side 15 af 39 side(r)

16 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk informationsmateriale 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Ptienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 Ikke relevant 03s Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Pakkeforløb (1) 01 Plan for nationale pakkeforløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Udtræk fra Sundhedsstyrelsen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 1 Side 16 af 39 side(r)

17 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt På afd Y er den regionale retningslinie kendt, men anvendes ikke konsekvent på gravide, fødende og barslende samt på Y6. Retningslinien anvendes konsekvent i fertilitetsklinikken og Y5. På afd C og K tildeles patienten ikke én sundhedsfaglig kontaktperson, men et team, hvilket ikke er i overensstemmelse med retningslinien. 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontakperson under indlæggelse 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant forløb 05p 05s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med kontaktperson(er) Patienttilfredshedsundersøgelse ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant 3 SGH Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (1) 01 Aftaler om tværsektorielt samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Henvisninger (1) 01 Retningslinjer henvisning 1 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 03 Journalaudit indhold i henvisning 3 Side 17 af 39 side(r)

18 SGH Henvisninger (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Visitation af akutte patienter til korrekt enhed (1) 01 Retningslinjer visitation af akut indlagte patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 01 Retningslinjer indkaldelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit information om dato og sted 3 04 Journalaudit tid til undersøgelse/behandling 3 05 Patienttilfredshedsundersøgelse information om ventetid 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Akutmodtagelser (1) 01 Retningslinjer modtagelse af aktutte patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 18 af 39 side(r)

19 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 01 Retningslinjer modtagelse af elektive patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med modtagelse Patienttilfredshedsundersøgelse effektiv modtagelse 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant 3 SGH Behandlingsplan i somatikken (1) 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit indledende vurdering 3 04 Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 3 05 Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Behandlingsplan i psykiatrien (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 3 Ikke relevant Side 19 af 39 side(r)

20 SGH Behandlingsplan i psykiatrien (1) 04 Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 Ikke relevant 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant SGH Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer anvendelse af tvang 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Journalaudit tvangsprotokol 3 Ikke relevant 04 Journalaudit opfølgende samtale 3 Ikke relevant 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) 01 Retningslinjer selvmordsforebyggelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Smertevurdering og -behandling (1) 01 Retningslinjer smertebehandling 1 Side 20 af 39 side(r)

21 SGH Smertevurdering og -behandling (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt I afdeling K anvender personalet ikke systematisk VAS score til vurdering af smerter, hvilket de skal iflg. retningslinien. 03 Journalaudit plan for smertebehandling 3 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Planlægning af udredningsforløb (1) 01 Retningslinjer hyppige og komplekse udredningsforløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indlæggelse godt planlagt 03s Patienttilfredshedsundersøgelse ventetider 3 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske undersøgelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 21 af 39 side(r)

22 SGH Laboratorieydelser (1) 01 Retningslinjer laboratorieundersøgelser 1 02 Retningslinjer analyser, der ikke er omfattet af institutionens laboratorieydelser 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Overvågning af svartider 3 Delvist opfyldt Der foreligger Ikke dokumentation for overvågning af svartider for udvalgte analyser fra KIA og Q (parasitologisk lab). Afdelingen forventer i dokument "handlingsplan for Charge Control" af at halvårlige målinger på svartider afholdes kontinuerligt fra Utilsigtede hændelser ikke korrekt mærket prøvemateiale 3 06 Liste over henvisningssteder 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Billeddiagnostiske ydelser (1) 01 Retningslinjer billeddiagnostiske ydelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Logbog kontrol af personlige værnemidler 3 04 Overvågning af persondosimetri 3 05 Logbog konstanskontroller 3 06 Overvågning af svartider 3 Delvist opfyldt Der foreligger ikke dokumentation for overvågning af svartider for udvalgte billeddiagnostiske undersøgelser fra NUK. Afdelingen har en handleplan for at definere hvilke undersøgelser de vil monitorere og afventer nyt RIS system. Side 22 af 39 side(r)

23 SGH Billeddiagnostiske ydelser (1) 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (1) 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk enhed 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation for kvalitetssikring 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar 1 Delvist opfyldt Der er på nogle afdelinger (T, NUK, I) ingen eller mangelfulde lokale retningslinier. Der er iværksat eller planlagt aktiviteter med henblik på at opnå opfyldelse, og der er dokumentation for dette i form af handleplaner. 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddelordination (1) 01 Retningslinjer lægemiddelordination 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 23 af 39 side(r)

24 SGH Lægemiddelordination (1) 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 3 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeldispensering (1) 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeladministration (1) 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt lægemiddeladministration 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Medicinafstemning (1) Ikke opfyldt En indikator på trin 2 er ikke opfyldt: Medicinafstemning dokumenteres ikke i patientjournalen iht retningslinien. Ja. Dokumentation for opfyldelse ved indsendelse af resultaterne af gennemført journalaudit. Side 24 af 39 side(r)

25 SGH Medicinafstemning (1) 01 Retnigslinjer medicinafstemning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt Medicinafstemning dokumenteres ikke i patientjournalen iht retningslinien (set i B, C, K og T). 03 Jounalaudit medicinafstemning ved indlæggelse 3 04 Journalaudit medicinafstemning ved udskrivelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Opbevaring af lægemidler (1) Ikke opfyldt Indikator på trin 2 ikke opfyldt (akutbakker opbevares generelt Ja. uaflåst, hvilket ikke er i overensstemmelse med retningslinien). Institutionen tilretter retningslinjer og /eller praksis, så der er overensstemmelse og herefter foretager audit, som viser graden af opfyldelse af kravene i indikator Retningslinjer opbevaring af lægemidler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke opfyldt På hospitalet opbevares akutbakker generelt uaflåst, hvilket ikke er i overensstemmelse med sygehusets retningslinie. 03 Medicinskabseftersyn 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 01 Retningslinjer tilgængelighed af lægemidler 1 02 Forefindelse og kontrol af akutbakker 2 03 Logbog kontrol af akutbakker 3 Side 25 af 39 side(r)

26 SGH Lægemidler til akutte situationer (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 01 Retningslinjer observation og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (1) 01 Retningslinjer sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale Ikke opfyldt 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Der foreligger ikke dokumentation for regelmæssig kontrol af genoplivningsudstyr, jf. indikator 4. Dette vurderes som væsentligt for standardens opfyldelse Ja. Institutionen indsender dokumentation for kontrol af udstyret i form af en logbog efter implementering. 03 Utilsigtede hændelser sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale 3 04 Kontrol af overvågnings- og genoplivningsudstyr 3 Ikke opfyldt I kard.lab og fertilitetsklinikken dokumenterer man ikke kontrol af genoplivningsudstyret. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der foreligger ikke handleplan for opfyldelse. SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 01 Retningslinjer vurdering forud for invasiv behandling 1 Side 26 af 39 side(r)

27 SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit præoperativ diagnose 3 04 Journalaudit indikation for behandling 3 05 Journalaudit ASA-klassifikation 3 06 Journalaudit informeret samtykke til procedure 3 07 Journalaudit informeret samtykke til anæstesi 3 08 Kvalitetsforbedirng 4 SGH Patientens ophold i opvågningsenheden (1) 01 Retningslinjer det postoperative forløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Tilgængelig postoperativ plan 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Forebyggelse af forvekslingsindgreb (1) 01 Retningslinjer forebyggelse af forvekslingsindgreb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 27 af 39 side(r)

28 SGH Forebyggelse af forvekslingsindgreb (1) 03 Journalaudit gennemførelse af "De fem trin" 3 04 Utilsigtede hændelser forvekslingsindgreb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (1) 01 Retningslinjer kontrol og dokumentation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser efterladt materiale/instrumenter i patient 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1) 01 Retningslinjer visitation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit vurdering forud for indlæggelse på intensiv terapienhed 3 04 Overflytning pga. kapacitetsproblemer 3 05 Genindlæggelse inden for 48 timer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Behandling på intensiv terapienhed (1) Side 28 af 39 side(r)

29 SGH Behandling på intensiv terapienhed (1) 01 Retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Mortalitet 3 04 Hyppighed af VAP 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hjertestopbehandling (1) 01 Retningslinger hjertestopbehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser hjertestopbehandling 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsscreening (1) 01 Retningslinjer ernæringsscreening 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit ernæringsscreening 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) Side 29 af 39 side(r)

30 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 3 04 Journalaudit ordination af kostform 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rehabilitering (1) 01 Retningslinjer vurdering og planlægning 1 02 Plan for rehabilitering 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit beskrivelse af funktionsniveau 3 05 Journaladuit beskrivelse af behov for hjælp 3 06 Journalaudit udarbejdelse af genoptræningsplan 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1) 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 30 af 39 side(r)

31 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer sundhedsmæssig risikovurdering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. rygning 3 04 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. alkohol 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer intervention vedr. kost, rygning, alkohol og motion 03 Journalaudit intervention ved sundhedsmæssig risiko 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning 1 02 Kendskab og anvendelse Kvalitetsforbedring 4 SGH Undervisning af patienter med kronisk sygdom (1) 01 Retningslinjer patientundervisning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 31 af 39 side(r)

32 SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 01 Aftaler om samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde mellem steder med kontakt Patienttilfredshedsundersøglse tilrettelæggelse af forløb 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant 3 SGH Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (1) 01 Retningslinjer epikriser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit afsendt epikrise 3 04 Journalaudit indhold i epikrise 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) 01 Retningslinjer oplysninger til kommunalt regi 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse aftale om tid til udskrivnig 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde 3 3 Ikke relevant Side 32 af 39 side(r)

33 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) 01 Retningslinjer overflytning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse og koordination 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) 01 Retningslinjer patienttransport 1 02 Undervisningsprogram for personalet 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende (1) 01 Retningslinjer palliativ behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 33 af 39 side(r)

34 SGH Omsorg for den afdøde patient (1) 01 Retnigslinjer omsorg til afdøde patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Apopleksi (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer akut apopleksi 1 Ikke relevant 02 kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Auditrapport apopleksi 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Brystkræft (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer brystkræft 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Auditrapport brystkræft 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring DBCG-indikatorer 4 SGH Diabetes (1) Ikke relevant. Århus Universitetshospital Skejby har ikke NIP diabetes indberetningspligt. Side 34 af 39 side(r)

35 SGH Diabetes (1) 01 Retningslinjer diabetes 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport diabetes 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Graviditet (1) 01 Retningslinjer gravide 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 LPR-udtræk væksthæmmede børn 3 04 LPR-udtræk prægravid Body Mass Index 3 05 Database-udtræk downs syndrom 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Fødsel (1) 01 Retningslinjer kvinder i fødsel 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse smertehåndtering 3 04 Patienttilfredshedsundersøgelse jordemoderstøtte 3 05 LPR-udtræk komplikationer og indgreb 3 Side 35 af 39 side(r)

36 SGH Fødsel (1) 06 LPR-udtræk førstegangsfødende 3 07 LPR-udtræk ukomplicerede forløb førstegangsfødende 3 08 Kvalitetsforbedring 4 SGH Barsel (1) 01 Retningslinjer tidlige barselsperiode 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation hud til hud kontakt med moder 3 04 Andet end moders mælk 3 05 LPR-udtræk genindlæggelse 3 Ikke opfyldt Genindlæggelser monitoreres ikke, og der er ikke aktiviteter igang for at opfylde indikator. 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hjerteinsufficiens (1) 01 Retningslinjer hjertesufficiens 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport hjertesufficiens 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 Side 36 af 39 side(r)

37 SGH Hoftenære frakturer (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer hoftenære frakturer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport hoftenære frakturer 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Kronisk obstruktiv lungelidelse (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer KOL 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Auditrapport KOL 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Lungekræft (1) 01 Retningslinjer lungekræft 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport lungekræft 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 Side 37 af 39 side(r)

38 SGH Akut blødende mavesår (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer akut øvre gastrointestinal blødning 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Auditrapport øvre gastrointestinal blødning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Perforation af mavesår (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer perforeret ulcus 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Auditrapport perforeret ulcus 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Voksne med skizofreni (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer skizofreni 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Auditrapport skizofreni 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 Side 38 af 39 side(r)

39 SGH Børn og unge med skizofreni (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer børn og unge med skizofreni 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Auditrapport skizofreni 3 04 Kvalitetsforbedring 4 05 Kvalitetsforbedring NIP-indikatorer 4 SGH Kræft i tyk- og endetarm (1) Ikke relevant 01 Retningslinjer kræft i tyktarm og endetarm 1 Ikke relevant 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant 03 Auditrapport kræft i tyktarm og endetarm 3 Ikke relevant 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant 05 Kvalitetsforbedring DCCG-indikatorer 4 Ikke relevant Side 39 af 39 side(r)