Blegning. hvor sætter vi grænsen? Stadig flere børn og unge drømmer om at have hvide tænder som

Transkript

1 4 legning hvor sætter vi grænsen? Stadig flere børn og unge drømmer om at have hvide tænder som Hollywoods stjerner. Det stiller høje krav til tandlægerne om opdateret faglig viden og kompetence, men også etiske overvejelser spiller ind, når tandlægen skal opfylde eller slukke drømmen. Overtandlæge Ulla Pallesen, Tandlægeskolen ved Københavns Universitet, uddyber i dette trepartsinterview tandblegningens faglige, etiske og juridiske grænser. CHRISTIN SOMMER Journalist ULL PLLESEN Overtandlæge, Tandlægeskolen, København KIM ITSCH LURIDSEN fdelingstandlæge, Slagelse Kommunale Tandpleje Søgemaskinen taler sit eget tydelige sprog: henvisninger på 0,07 sekunder. Tandblegning hitter både på internettet og blandt danskerne. Klinikker, der kun har til formål at gøre tænder lysere, skyder op flere steder, og i landets kommunale tandplejer oplever man også, at børn og unges higen efter et hvidt smil vokser. Overtandlæge Ulla Pallesen, Tandlægeskolen ved Københavns Universitet, begyndte dog at fatte interesse for området længe før, det blev en folkesport. Hun ser den øgede efterspørgsel som en følge af vestens voksende fokusering på ydre skønhed. Og som udgangspunkt er der intet galt i, at tandlæger hjælper patienter i alle aldre med at få et hvidere smil, der hvor misfarvede tænder er et reelt problem. - Ved at blege kan man ofte gøre lidt og derved udelukke anden og mere voldsom behandling som facader eller kroner. Og det er jo det, vi betragter som god tandbehandling i dag: minimal behandling, samtidig med at vi prøver på at varetage patientens behov og ønsker, siger Ulla Pallesen (1). Men der er naturligvis grænser for hvor langt, tandlæge og patient kan gå både fagligt, etisk og juridisk: - Vi skal hjælpe patienterne med at passe på deres tænder på både kort og længere sigt. Og jeg er fortaler for, at man skal gøre mindst muligt (2). Mange børn og unge tænker ikke så langt. De vil være smukke her og nu, og som tandlæger skal vi tænke længere end dem. Vi skal fortælle, at emaljen er dyrebar og helst skal holde i 100 år. Den kommer aldrig igen, hvis den bliver ætset eller slebet væk. Og det er meget mere alvorligt at gøre noget på den unge befolknings tænder end på tænder, der har tjent personen i mange år,

2 legning et fagligt og etisk spørgsmål For at tandlæger kan blege med fagligheden i behold, er det først og fremmest vigtigt at fastslå, hvor stort patientens problem er, og om misfarvningen overhovedet kan fjernes ved hjælp af blegning. Markedet for tandblegning bliver stadig mere kommercialiseret, og dermed bliver der ofte skabt et behov for unødvendige behandlinger. Efterspørger et barn eller en ung hvidere tænder, er det derfor først og fremmest vigtigt at afgøre, om problemet er forbigående eller så stort, at barnet føler sig moppet i skolen, dækker sit smil med hånden eller tænderne med læberne og f.eks. ikke kan lide at se billeder af sig selv tæt på. - Er det et reelt problem, skal man selvfølgelig tage det alvorligt, men man skal stadig forsøge at lave mindst muligt, siger Ulla Pallesen. Ekstern blegning er det primære omdrejningspunkt for dette interview, da denne form for blegning er den mest kontroversielle, både hvad angår indikationer og risiko for bivirkninger. Men ifølge Ulla Pallesen er der ganske klare indikationer for, hvornår man umiddelbart kan gå i gang med en sådan blegning: - Ved mineraliseringsforstyrrelser i forbindelse med arvelige sygdomme eller ydre påvirkning af tænderne, som for eksempel amelogenesis og dentinogenesis imperfecta, dental fluorose, tetracyklin eller traumer i mælketandsættet, der har resulteret i misfarvninger i det permanente tandsæt. Her kan man efter min mening blege, hvis der er behov for det, siger Ulla Pallesen. Med hensyn til amelogenesis imperfecta kan der jo være nogle strukturelle skader eller afvigelser på overfladen, sådan at tanden efter blegningen er blevet lysere, men fortsat er meget ujævn. Kan man hindre, at der trænger farvestoffer ind igen? - Er overfladen meget ujævn, anbefaler jeg at lægge et lag plast hen over. Det kan være nærliggende at bruge flowplast, da den er nem at få til at glide ind i ujævnhederne, men det vil jeg fraråde, da flowplast ikke er særlig slidstærkt eller farvestabilt. rug i stedet en helt almindelig hybridplast, og arbejd godt med den, så den bliver mere flydende, anbefaler Ulla Pallesen. - Derudover viser undersøgelser (3), at plast ikke binder så godt til nybleget emalje. Det skyldes rester af brintoverilte i tanden, hvorfra der frigives ilt over tid, og ilt virker hæmmende på polymerisering af plastmaterialer, som vi også kender det fra ilt-inhiberingslaget på plastfyldninger. Det anbefales derfor at vente mindst 24 timer, før der behandles med plast (4). Og i det tidsrum skal patienten helst holde sig fra farvestoffer, uddyber Ulla Pallesen. Misfarvet eller ej? Farvede tænder kan også skyldes det, Ulla Pallesen kalder et godt liv, mere præcist farvestoffer i mad- og drikkevarer, som gennem livet ophobes i tandemaljen eller endnu værre i dentinen, hvis den er eksponeret. Og i de tilfælde er der gråzoner for, hvornår der er indikation for behandling. Her er det især patientens reelle behov, der skal tilgodeses. - Tandlægen skal ikke tage teten og oparbejde et behov. Jeg har hørt foredragsholdere tale for, at tandlægen skal spørge sin patient på vej ind ad døren, om han er tilfreds med farven på sine tænder mange kan vel tænkes at svare nej i denne situation, For at afgøre, om patienternes tænder er misfarvede eller ej, bruger Ulla Pallesen en farveskala. - Er tænderne en 1- eller 2-farve, er der ikke meget at ændre på. Så er der ikke trængt farvestoffer ind, og man bør derfor undlade at blege. Er det en 3 eller 5, er der måske noget at gøre. Men jeg bruger meget tid på at fortælle patienterne, at () 12-årig pige med misfarvninger på 1+ og +1 i forbindelse med dental fluorose. () efter ekstern klinikblegning. det er umuligt at få så kridhvide tænder, som man ofte ser på modellerne i bladene, for her er det ofte en computer, der har manipuleret. Og patienterne skal have at vide, at tænder ikke er skabt ensfarvede hvide af naturen. Jeg giver dem et spejl og fortæller om de forskellige farver og reflekser, deres egne smukke tænder har, Farvestoffer og blegeffekt Farvestoffer bindes forskelligt og kræver derfor forskellige blegemetoder. Farvestoffer, som inkorporeres under mineraliseringen, for eksempel tetracykliner, kan således være vanskelige at blege, fordi de er bundet til den uorganiske del af tandsubstansen. Ifølge Ulla Pallesen viser studier dog, at man kan opnå en vis effekt ved at blege tetracyklinmisfarvede tænder meget længe, men det drejer sig om en proces over flere måneder (5). Farvestoffer fra mad og drikkevarer, 5

3 6 som trænger ind efter mineraliseringen, er bundet til organiske molekyler i emalje og dentin og derfor ofte tilgængelige for blegemidler. - Misfarvninger fra metalioner kan dog ikke bleges. Dentin indeholder mere organisk materiale end emalje, og farvestoffer trænger derfor dybere ind i dentinen, hvis denne er eksponeret, hvilket kan gøre blegning af usurer og slidfacetter vanskelig (6), Overordnet afhænger al effekt af blegning af tre parametre: 1) Hvor dybt ligger misfarvningen, 2) hvor høj koncentration har blegemidlet og 3) hvor længe sidder blegemidlet på tanden. Nogle gange bruger man høj koncentration i kort tid (klinikblegning) eller lav koncentration i lang tid (hjemmeblegning) (7). Hvordan reagerer en emalje, der er mere mineraliseret i et område end i et andet farvemæssigt på blegning? - Der er du inde på noget vigtigt, for de steder, hvor tanden er porøs, trænger blegemidlet lettest ind. Har man en hvidlig porøs plet på en tand, hvor der er trængt farvestoffer ind, vil det porøse område bleges hurtigere og komme til at lyse op. Her må man blive ved med at blege, indtil området med normal mineraliseret emalje uden om også er bleget. Men en blegning kan aldrig udjævne en misfarvning, der skyldes hvide porøsiteter, her vil farveforskellen altid være der, forklarer overtandlægen. Skyldes misfarvningen obliteration, har blegningen stort set ingen effekt. - Ved en oblitereret tand er der ikke trængt farvestof ind, det handler som bekendt om, at tandens kronepulpakammer er aflukket, og når lyset rammer tanden, reflekteres det på en måde, så tanden ser mere gul ud, og det kan man ikke klare med en blegning. Når man en gang imellem alligevel forsøger sig, skyldes det, at alle tænder med tiden optager lidt farve, og bleger man kun den oblitererede tand, bliver den lysere, i hvert fald i en kortere periode. Og det kan være en måde at hjælpe patienten gennem en tid, hvor farven generer. Men ellers kan man kun fjerne den form for misfarvning ved hjælp af mere invasive behandlinger i form af tykke facader eller kroner, () kkumulerede farvestoffer i tænderne på en 60-årig kvinde. () Overkæbetænderne er her bleget med ekstern hjemmeblegning i blegeskinne. Misfarvninger i dentin er vanskelige at blege, fordi de ofte er trængt dybt ind, men også fordi blegemidlet bør holdes fri af gingiva. De forskellige blegemetoder Den interne blegning kan som udgangspunkt kun udføres på klinikken, mens ekstern blegning kan finde sted på tre forskellige måder: klinikblegning, tandlægestyret hjemmeblegning og hjemmeblegning med håndkøbsmidler. Denne artikel har ikke til formål at gennemgå arbejdsprocesserne for hhv. ekstern og intern blegning trin for trin. Ulla Pallesen står bag nogle vejledninger om de forskellige blegemetoder, som kan hentes fra Tandlægeskolens hjemmeside, mere præcist under fdeling for Tandsygdomslære og Endonti/vejledninger ( Det fremgår af vejledningen om ekstern blegning, at der er tvivl om effekten af brug af lampe ved blegning. Flere producenter hævder, at blegningen er endnu mere effektiv, men her opfordrer Ulla Pallesen til tålmodighed: - Der er ingen videnskabelige undersøgelser, der viser, at blegemidlet virker bedre, hvis man lader det virke på patienten i skæret fra en dyr lampe, end hvis patienten har blegemidlet på i en time med skift hvert 20. minut. De dyre lampers effekt er indtil videre ikke dokumenteret, men varmen kan måske være med til udtørre tænderne, og måler man blegeeffekten lige efter, kan tænderne se hvidere ud, men denne effekt er væk efter 14 dage. t der skulle være andre aktive stoffer i blegemidlet, som kunne aktiveres af lys eller varme og gi-

4 ESY ESTHETICS IMMEDITE FUNCTION SOFT TISSUE INTEGRTION everything you need to create beautiful teeth now ll patients want the same thing. eautiful teeth that work beautifully. Nobel iocare can now give you all the tools to give your patients what they need. We ve developed a new, seamless solution for every indication from the root to the tooth surface. nd we re the only company to offer a complete C&&I service, using our unique Procera system. s much or as little as you need. You decide we provide. Together we can create happier patients, less chair-time and dazzling productivity. So you ll soon be offering your patients even broader, more satisfied smiles. Nobel iocare 2005 For more information, contact your Nobel iocare office or visit

5 8 ve en mere effektiv blegning, er ikke vist. Samtidig kan opvarmning af tanden være skadeligt for pulpa, og de lamper, der udsender ultraviolette stråler, kan være skadelige for hud og slimhinder. Så indtil videre vil jeg vente på mere dokumentation for effekt og fravær af bivirkninger, før jeg vil anbefale at investere i de dyre lamper, siger Ulla Pallesen. Hvilken metode hvornår? Hvornår skal vi vælge henholdsvis ekstern klinikblegning og hjemmeblegning? - Overordnet er de to blegemetoder lige effektive (8), men enkelte patienter kan have svært ved selv at styre en hjemmeblegning, og så bør man lave klinikblegning. Ved klinikblegning er der større sikkerhed, der er mindre risiko for at få blegemidlet på tandkødet, og kofferdam holder effektivt blegemidlet væk fra slimhinderne i mund, svælg og mave. Jeg vil også anbefale klinikblegning til misfarvninger lokalt på enkelte tænder, hvor det er muligt at blege præcist der, hvor misfarvningen er, og holde blegemidlet væk fra andre tænder, der ikke skal bleges, Tandlægestyret hjemmeblegning kalder Ulla Pallesen for den næstbedste metode, mens patientstyret hjemmeblegning, det vil sige, at patienterne har købt blegemidlet i håndkøb, helt bør undgås, fordi patienterne ikke selv har mulighed for at forholde sig til bivirkninger eller vurdere, om der i det hele taget er mulighed for blegning. Hvad angår intern blegning har Ulla Pallesen sammen med Jon E. Dahl, Nordisk Institut for Odontologisk Materialeprøvning (NIOM) i Oslo, netop lagt sidste hånd på en ny oversigtsartikel om intern blegning af traumatiserede tænder. Den vil blive bragt i en ny udgave af Textbook and Color tlas of Traumatic Injuries to the Teeth, der udkommer sidst på året med ndreassen J, ndreassen F og ndersson L som redaktører. Hun tør dog godt løfte sløret for enkelte konklusioner i dette interview, nemlig at første valg ved en misfarvet, rodbehandlet tand bør være intern blegning, at effekt og holdbarhed er ganske god (3,8,9), samt at bivirkningerne er små, når blot man afholder sig fra at blege internt ved hjælp af varmepåvirkning (3). legningens bivirkninger legning kan ikke blot give hvidere tænder, men også resultere i mere eller mindre ubehagelige bivirkninger i form af symptomer fra tænder, tandkød og slimhinder. Risikoen stiger proportionelt med koncentrationen af brintoverilte, ligesom anvendelse af varme, et utæt kofferdam eller utæt blegeskinne kan forøge generne. Når vi taler om symptomer efter ekstern blegning, er frekvenserne faktisk skræmmende store? - Ja, frekvensen er procent (3). Der er ingen grænser for, hvad folk udsætter sig selv for, når det handler om kosmetik. I forbindelse med blegning er der dog som regel tale om mindre symptomer. Man får ondt i en tand, men det går over i løbet af et par dage. I en undersøgelse, hvor der blev bleget med 10 procent carbamidperoxid, fik 55 procent af de 64 involverede patienter symptomer fra tænder, men kun 20 procent af dem holdt op med at blege (10), Ifølge overtandlægen er det typisk folk med følsomme tandhalse eller slidfacetter på tænderne, der får symptomer. Hvor dybt kan blegemidlet trænge ind i tanden? - In vitro-forsøg har vist, at peroxider trænger gennem emalje og dentin helt ind i kronepulpakammeret, og at penetrationen er større i restaurerede tænder end i intakte tænder (3). Mængden af peroxider i pulpa stiger i takt med koncentrationen af brintoverilte, og jo højere koncentration jo større er risikoen for symptomer (3), - Der har været tendens til, at man startede med 10 procent carbamidperoxid, så blev det 15 procent, og mange bruger i dag 18 procent. Og det er fordi, det helst skal gå så hurtigt. Effekten skal være der med det samme, men det er meget blidere at blege med 10 procent carbamidperoxid, og slutresultatet bliver det samme, siger Ulla Pallesen. Hvad med pulpa? - In vivo-undersøgelser har vist milde inflammatoriske forandringer i pulpa i 4 ud af 12 tænder efter både 4 og 14 dages behandling med kun 10 procent carbamidperoxid. 14 dage efter ophørt blegning syntes pulpa dog at være restitueret (3). legning med højere brintoveriltekoncentrationer (op til 35 procent) og blegning med varme giver større patologiske forandringer i pulpa, som kan tage måneder om at hele (3). Noget tyder dog på, at i de fleste tilfælde er de pulpale forandringer reversible. Men har man en tand, der i forvejen har en latent pulpit, kan en blegning måske være det, der sætter en regulær pulpitis i gang, Emaljen bliver skadet I forbindelse med skader på emaljen er der lavet mange undersøgelser. I laboratorieforsøg har man i et scanning-elektronmikroskop kigget direkte på den blegede emalje, og in vivo har man taget aftryk af de blegede tænder og kigget nærmere på modellen. - Enkelte undersøgelser har vist, at der ikke sker noget med emaljen, mens de undersøgelser, der har været udført korrekt, alle viser, at blegning selv med 10 procent carbamidperoxid fører til en let ætsning af emaljen. Jo højere koncentration, jo større ætsning, som dog er mindre end en ætsning med fosforsyre til plastbehandling (3), men den er altid irreversibel, siger Ulla Pallesen og maner til forsigtighed: - Emaljen kommer jo aldrig igen. Vi er ikke bekymrede for at lave en fosforsyreætsning til en plastfyldning, for den holder i mange år. Men hvis blegemidlerne bliver

6 () Misfarvede hjørner på 1+ og +1 er her bleget ved ekstern klinikblegning (). brugt i tide og utide, og tænderne samtidig bliver udsat for eksempelvis masser af cola og syrlige frugter med erosioner til følge, ja så er jeg bekymret for tandemaljen, Ætsningen i overfladen er således også årsagen til, at tænderne er mere modtagelige over for farvestoffer lige efter, der er bleget. Ujævnhederne gør, at farvestofferne trænger lettere ind, og derfor anbefales det, at man efter en blegning ikke spiser og drikker noget med for mange farvestoffer i, eksempelvis rødvin, the og kaffe. Dentin og gingiva udsatte Også dentinen er udsat, når tænderne bleges. legemidlet trænger som nævnt også ind i dentin og rodcement, og tænder med følsomme tandhalse, hvor dentintubuli har direkte kommunikation til pulpa, kan blive ekstremt følsomme ved en blegning. - Høje koncentrationer af blegemiddel vil ved et utæt kofferdam resultere i, at blegemidlet får kontakt med gingiva og forårsager en ætsning. Det kan give symptomer, i bedste fald blot en hvidlig ætsning på tandkødet, der forsvinder i løbet af et par dage, men i værste fald et sår, der tager længere tid om at hele. Men også Intern blegning af 1+ før () og efter behandling (). ved blegning med lavere koncentrationer, helt ned til 10 procent carbamidperoxid, hvilket svarer til tre procent brintoverilte, har man ved blegning i blegeskinne registreret, at procent af patienterne fik irritation af gingiva (10), og det selvom man under proceduren havde forsøgt at holde blegemidlet i skinnen, så det ikke berørte gingiva, fortæller Ulla Pallesen. Men hvis man gør alt for ikke at ramme gingiva, er det vel sjældent, at man ser alvorlige forandringer her? - Ja, bare man får blegemidlet hurtigt væk fra gingiva. Det kan være vanskeligt at lægge et tæt kofferdam, og derfor er det bedst at holde blegemidlet væk fra collum. Hvis misfarvningen ligger i den cervikale tredjedel af tanden, kan det ikke lade sig gøre, og så kan man i stedet underfore kofferdammen med vaseline eller et af de produkter, der findes til at neutralisere, etydning for eksisterende fyldninger Undersøgelser har vist en øget opløsning af glasionomercement og en frigivelse af kviksølv fra amalgamfyldninger i forbindelse med blegning (3). Ulla Pallesen har oplevet patienter, hvor blegemidlet blev sort efter en blegning. - Men det er meget specielt, det sker kun i forbindelse med kobberamalgam, som tilsyneladende lettere opløses. malgamfyldninger kan også blive helt blanke under blegeprocessen, hvilket skyldes carbamiden, som i andre sammenhænge også bruges til at pudse sølvtøj i. Så har man amalgamfyldninger, skal man altså acceptere, at der bliver frigivet mere kviksølv, når man bleger, leges meget misfarvede tænder med succes, kan man risikere, at eksisterende plastfyldninger står gullige tilbage og derfor må revideres. Og det er uheldigt, at ellers velfungerende fyldninger skal laves om i utide. - Men bleger man bare lidt, og er fyldningerne pæne i forvejen, er min erfaring, at farven på fyldningerne ofte følger med op i lyshed. Ikke fordi plasten bleges, men fordi plast er vældig godt til at tage farve efter tanden. Og plastmaterialerne bevarer tilsyneladende denne egenskab ved blegning. Men man skal nok forberede patienterne på, at man i visse situationer kan blive nødt til at revidere plastfyldningen efterfølgende, Skader på tandkød og i mave Helt konkret foregår blegning ved, at brintoverilten afgiver peroxider, som omdannes til frie iltradikaler, der trænger ind i tanden og slår de store farvede molekyler i mindre stykker (6). - Og det er lidt pudsigt, for i mange andre sammenhænge bryder man sig jo ikke om frie iltradikaler. Der spises mange antioxidanter imod dem, men når det handler om at se pænere ud, vil man øjensynligt gerne bruge dem, Det bringer os videre til det næste, nemlig risici ved at synke blegemidlet? - Ja, det må man naturligvis ikke. For selv om man ikke har set egentlige toksiske bivirkninger ved de mængder og koncentrationer, der anvendes ved hjemmeblegning, så anbefales det kun at blege én kæbe ad gangen for at holde sig godt under de sikkerhedsgrænser, der er fastsat (3). Får man brintoverilte på slimhinderne eller ned i maven i større doser, har man ved dyreforsøg vist, at det irriterer slimhinderne. Man må derfor gøre alt for at holde blegemidlet på tænderne. legeskinnen skal være veltilpasset, den må ikke berøre tandkødet og skal slutte tæt til 9

7 10 langs collum, så den holder på blegemidlet. Og blegemidlet skal være tyktflydende, som det i dag også er fra fabrikanternes side. Overskydende blegemiddel, som kommer ud, når man sætter skinnen på plads, skal tørres af med det samme, ligesom patienten ikke må snakke eller tygge sammen på skinnen, mens der bleges. Hvis der kommer blegemiddel ud i munden, skal det straks tørres af og/eller spyttes ud. Man må ikke synke det! De fleste patienter kan sagtens styre det selv, men det kræver grundig information og instruktion fra en tandlæge eller en tandplejer, siger Ulla Pallesen. Og derfor er håndkøbsmidlerne betænkelige? - Meget. Patienter kan ikke selv tilpasse en blegeskinne, og det kan slet ikke undgås, at blegemidlet berører tandkød og slimhinder. Samtidig er det blegetape, man kan sætte på, konstrueret, så det sidder hen over samtlige tandkødspapiller, så de bliver berørt af blegemidlet. Jeg har også set en lille præformeret foamskinne, hvor blegemidlet blev pumpet ud i munden, fordi den kun kunne holdes på plads ved at bide på den. Og der findes blegemalinger/-geler, hvor patienten helst skal gå rundt med åben mund og holde læben væk, det er jo lidt svært. Derudover har jeg set, at der er kommet en blegelak, hvor der i brochuren står, at blegelakken er i stand til kun at frigive peroxider ind mod tanden, men ikke ud mod læben tja, det lyder lidt utroligt, ikke? Rygning og drikning forbudt Hvad med mutagene og carcinogene effekter? - Her må vi holde os til, hvad WHO s cancereksperter udtaler. I deres seneste rapport (11) fremgår det, at der er visse holdepunkter for, at brintoverilte er cancerfremkaldende på forsøgsdyr, og at der mangler data for at vurdere faren for cancer hos mennesker. En ekspertkomité under EU-kommissionen (12) siger, at der ikke er belæg for at konkludere, at blegemidler har carcinogene og mutagene effekter på mennesker, når de bliver anvendt på den måde, som de gør ved hjemmeblegninger, men også at brintoverilte kan forårsage mundhulecancer hos specielt disponerede og øge risikoen for mundhulecancer blandt individer, der er eksponerede for cancerfremkaldende stoffer som tobak og alkohol. Derfor anbefaler man i dag ikke at ryge eller drikke i store mængder, samtidig med at man bleger tænder, fortæller overtandlægen. Er der mange undersøgelser på dette område? - Problemet er, at den store undersøgelse, der kunne vise den generelle risiko for mennesker, ikke er og formentlig aldrig vil blive lavet. For når bivirkningerne er små, kræver det en kæmpe undersøgelse med medvirken af flere hundrede forsøgspersoner i både den eksponerede gruppe og kontrolgruppen for at kunne påvise eventuelle ulemper, Men det er da bekymrende, at vi ikke ved nok om bivirkninger ved blegning på længere sigt? - Ja, men den lille usikkerhed er vi nødt til at leve med, og det er derfor, vi bør tage nogle forbehold. Mennesker med sarte slimhinder og nedsat spytfunktion bør ikke bleges med hjemmeblegning, ej heller mennesker med parodontose og gingivitter. Har man tandkødsbetændelse, mens man bleger tænderne, ja så får man lysere tænder, og måske også samtidig kureret tandkødsbetændelsen, fordi carbamiden virker bakteriostatisk. Og det kunne da være herligt, hvis man kunne slå to fluer med et smæk, men det bør man ikke gøre. Tandkødet skal være helt sundt, før blegning påbegyndes, så de naturlige forsvarsmekanismer er helt klar til at kunne modstå potentielle irritamenter. are fordi blegemidler kan købes i alle supermarkeder i US, er det ikke ensbetydende med, at det er ufarligt, +1 er oblitereret og kun lille effekt kan opnås med en ekstern blegning, fordi misfarvningen ikke skyldes aflejring af farvestoffer i tanden. Hvad siger loven? Ulla Pallesen betegner lovgivningen på området for blegemidler som temmelig uklar. EU har valgt at rubricere blegemidler som kosmetiske produkter, der efter loven ikke må indeholde mere end 0,1 procent brintoverilte. Men samtidig finder man blegemidler til tandblegning med op til 40 procent brintoverilte i handelen. lt hvad der hedder tandblegemidler, har man inden for EU valgt at rubricere som kosmetiske produkter, og de er dermed omfattet af det enkelte lands miljølovgivning. Her siger al miljølovgivning i Europa som udgangspunkt, at kosmetiske produkter ikke må indeholde mere end 0,1 procent brintoverilte. - Men problemet er, at produkter med så lave koncentrationer, som kosmetiklovgivningen foreskriver, slet ikke har nogen blegende effekt. Der skal som minimum tre procent brintoverilte til (6), fortæller Ulla Pallesen. lle de produkter, tandklinikker ellers bruger, kategoriseres som medicinske anordninger, som skal CE-mærkes. Mange producenter har den opfattelse, at blegemidler skal tilhøre denne kategori, og producenterne har derfor henvendt sig til certificeringsbureauer rundt om i Europa med blegemidler med koncentrationer fra 3-40 procent og fået en CE-mærkning. De har fået stemplet, fordi myndighederne går forbi hinanden. - Og så hævder fabrikanterne, at når produkterne nu har en CE-mærkning, må

8 Tetracyklinmisfarvede tænder på en ung pige () er i () eksternt bleget i overkæben til et for patienten tilfredsstillende resultat. Herved kunne mere invasiv behandling i form af facader eller kroner undgås. de også sælges. Dette har ført til retssager flere steder i Europa, hvor fabrikanterne nogle steder har fået medhold, mens de andre steder er blevet underkendt, men i Danmark er der ikke nogen afgørelse endnu, fortæller Ulla Pallesen. Klare regler ønskes Personligt har Ulla Pallesen længe kæmpet for, at blegemidlerne bliver kategoriseret som medicinske anordninger, men indtil videre uden held. - Så sent som den 10. januar i år var jeg til et møde med Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen og Miljøstyrelsen. Jeg ønsker nogle klare regler på området og mener ikke, at blegemidler kun skal rubriceres som kosmetiske produkter. De skal kategoriseres som medicinske anordninger, når tandlæger anvender dem, så de kan få en retmæssig CE-mærkning. Og så skal de fortsat være kosmetiske produkter, når de sælges i håndkøb til patienter, siger Ulla Pallesen. Mødet endte dog uden resultat. Lægemiddelstyrelsen ønsker ikke at arbejde for en omrubricering, fordi man netop på dette område har kunnet opnå enighed inden for EU. legemidler kategoriseres stadig som kosmetiske produkter, men mange markedsføres altså også med en CEmærkning. Og det skaber ansvarsforvirring mellem Lægemiddelstyrelsen og Miljøstyrelsen. Markedsføres tandblegemidler med en koncentration af brintoverilte på mere end 0,1 procent som kosmetiske produkter, er det Miljøstyrelsens opgave at standse salget, mens det er Lægemiddelstyrelsens opgave at skride ind, hvis tandblegemidler med høj koncentration markedsføres som medicinsk udstyr med en CEmærkning. Men CE-mærkning eller ej, Sundhedsstyrelsen bekræfter, at tandlæger inden for tandlægeloven kan blege, hvis der er indikation for behandlingen. Tandlægen skal stille diagnosen Når et kosmetisk produkt højst må indeholde 0,1 procent brintoverilte, bliver man jo lidt forvirret, når man kan købe produkter med meget mere brintoverilte, ja helt op til 40 procent? - Ja, og det forstår jeg godt. Det er også bekymrende, og jeg håber snart på en afklaring. Desværre er der i øjeblikket en mulighed for, at myndighederne vælger at hæve den tilladte brintoveriltekoncentration i kosmetik fra 0,1 procent til 3-5 procent, så blegemidler kan sælges frit i håndkøb. Store udenlandske firmaer står allerede på spring med blegegelé, lak, tape, forskellige skinnetyper etc. til at dække det danske marked. Ved salg i håndkøb risikerer man, at patienterne bleger uden at have fået stillet en diagnose - uden at vide, om der i det hele taget kan bleges, og uden at vide, om de udsættes for bivirkninger, egynder patienter eksempelvis forgæves at blege en oblitereret tand eller slidte tænder med tynd emalje, hvor misfarvning ikke skyldes farvestoffer, men gennemskin eller refleksion af lys, så stiger riskoen for misbrug: - Er der ingen effekt, er risikoen for et misbrug væsentligt større. Så jeg vil kæmpe hårdt for, at blegemidler ikke kommer i håndkøb. Ikke fordi jeg ønsker, at det kun er tandlæger, der kan tjene på, at folk bleger tænder, men simpelthen fordi jeg vil patienternes bedste, siger Ulla Pallesen og henviser til en patient, der havde købt blegemiddel på postordre og efterfølgende fik så mange smerter på grund af følsomme tandhalse, at hun måtte tilkalde vagtlægen. - Det understreger om noget vigtigheden af, at en tandlæge altid skal stille en diagnose og sammen med patienten forholde sig til bivirkninger, effekt og holdbarhed, før en eventuel blegning sættes i gang, Litteratur 1. Pallesen U, Holmstrup P. Æstetisk tandpleje - en etisk udfordring? Odontologi Munksgaard Danmark, København 2003: Pallesen U. Populært med kosmetisk tandpleje. Helse 2002; 9: Dahl JE, Pallesen U. Tooth leaching - a Critical Review of the iological spects. Crit Rev Oral iol Med 2003; 14: Dishman MV, Covey D, aughan LW. The effects of peroxide bleaching on composite to enamel bond strength. Dent Mater. 1994; 9: Haywood V. Current status of nightguard vital bleaching. Comp Contin Edu Dent Suppl 2000; 28: Pallesen U. legning af tænder: Indikation, klinik og biologiske hensyn. Tandlægebladet. 1993; 97: Pallesen U. legning af misfarvede tænder. Odontologi 96, Munksgaard Danmark, København 1996; Dahl JE, Pallesen U. legning af tænder - effekt, bivirkninger og etiske betragtninger. Tandlægebladet 2002; 8: Holmstrup G, Palm M, Lambjerg-Hansen H. leaching of discoloured rootfilled teeth. Endod Dent Traumatol. 1988; 4: Leonard RH, Haywood V, Philips C. Risk factors for developing tooth sensitivity and gingival irritation associated with nightguard vital bleaching. Quintessence Int. 1997; 28: International gency on Research on Cancer. IRC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Re-evaluation of some organic chemicals, hydrazine and hydrogen peroxide. Vol 71. Lyon; Scientific Committee on Cosmetic Products and Non-food Products intended for Consumers. Hydrogen peroxide and hydrogen peroxide releasing substances in oral health products. 11 Forskningsformidling Dette trepartsinterview er det fjortende i rækken, siden det første fik plads i spalterne i TNT nr. 5, Trepartsinterviewet er resultatet af TNT's forskningsformidlingsprojekt, der blev rundet af med en positiv læserevaluering i foråret 2004 samt den fornemme pris: Dansk Fagpresses nders ording Pris' plakette i juni samme år. Serien fortsætter.