Resultat af journalgennemgang 2007 i Region Syddanmark

Transkript

1 Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Birgitte Nyvang Egsgaard Afdeling: Sundhedsdokumentation Journal nr.: 07/10425 Telefon: Dato: 15. januar 2008 Resultat af journalgennemgang 2007 i Region Syddanmark Baggrund Det blev besluttet på sygehusledelsesmøde den 19. juni 2007, at hver enkel sygehusenhed skulle udvælge patient i uge 44 jævnfør Procedure for kvalitetssikring af patientdataregistreringen i Region Syddanmark udarbejdet af Sundhedsdokumentation. Sygehusledelserne modtog den 20. august 2007 materiale til brug for gennemgangen fra Sundhedsdokumentation og blev samtidig bedt om at melde en kontaktperson pr. sygehusenhed i forhold til opgaven senest den 31. august 2007 samt tilsende det samlede resultatet af journalgennemgangen senest den 3. december Formålet blev beskrevet således: Formålet med journalgennemgangen er at forbedre kvaliteten af patientregistreringen, og målet er en fyldestgørende og klinisk korrekt registrering. Journalgennemgangen skal vise, hvorledes afdelingerne registrerer i PAS-systemerne i forhold til dokumentationen i journalen/den elektroniske patientjournal (EPJ), og der fokuseres på diagnose- og procedurekoder. På baggrund af dette skabes der efterfølgende grundlag for revidering af registreringsindsatsen på de enkelte sygehusenheders afdelinger. Der tages grundlæggende udgangspunkt i retningslinierne for patientregistrering sammenfattet i Sundhedsstyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. I og med registreringen ligger til grund for DRG-værdien blev sygehusene endvidere bedt om at udregne DRG-/DAGS-værdien i de tilfælde, hvor der blev fundet uoverensstemmelse mellem Faktisk registrering i PAS og Korrekt registrering. Sygehusenhederne fik stillet skemaer udarbejdet i Excel til rådighed til gennemgangen: et til hver enkelt patient, et til samlet resultat for den enkelte afdeling samt et til samlet resultat for sygehusenheden. Desuden blev det beskrevet i materialet, at De PAS-ansvarlige udfærdiger herefter en sammenfatning af de enkelte afdelingers/specialers resultater i et skema for hele sygehusenheden, som forelægges sygehusledelsen. Efter godkendelse i sygehusledelsen underskrives journalgennemgangens resultat af sygehusledelsen og fremsendes herefter til Region Syddanmark, Afdelingen for sundhedsdokumentation og ledelsesinformation.

2 Resultat vedrørende klinisk korrekt registrering Gennemgåede : De enkelte sygehusenheder skulle selv sørge for udvælgelsen af patientforløbene. Udvælgelsen skulle ske på grundlag af dataudtræk fra esundhed for henholdsvis stationære og ambulante patienter med dato for ambulant besøg det vil sige ikke assistancer. Omfanget af journalgennemgangen var som udgangspunkt pr. afdeling/speciale (SKS-klassifikationens 6. ciffer): 1 % af antal årlige indlæggelser, dog minimum 20 antallet af ambulante besøg skal være det samme som antal udvalgte indlæggelser, ligeledes med et minimum på 20 ambulante besøg Antal indlæggelser Antal ambulante I alt antal I alt antal korrekt registrerede I alt antal ukorrekt registrerede I alt antal ukorrekt registrerede i % OUH SHF SVS SHS FKS VGS I alt Region Syddanmark Indl.41,6 Amb.27, Indl. 291 Amb Indl. 30 Amb. 42 Indl.32,4 Amb.8,9 448 Indl. 83 Amb Indl. 37 Amb ,8 37,7 Indl.30,1 Amb.23,0 Indl. 200 Amb (175) (1.163) 35 (28) Gennemsnit i % 29,6 (28,9) Kommentarer til gennemgåede samt ovennævnte skema: Odense Universitetshospital (OUH) har defineret en ukorrekt registrering som værende en uoverensstemmelse i forhold til en eller flere SKS-koder mellem Faktisk registrering i PAS og Korrekt registrering i de af afdelingerne udfyldte patientoplysningsskemaer. Der er konstateret nogle flere med ukorrekte registreringer på indlagte patienter (41,6 %) i forhold til ambulante patienter (27,3 %). Der er dog afdelingsmæssig forskel i de ukorrekte registreringer med afvigelser på mellem 1 % og 51 % på indlagte patienter og mellem 1 % og 37 % på ambulante patienter. Sygehus Fyn (SHF) har lidt flere ukorrekte registreringer på indlagte patienter (32,4 %) i forhold til ambulante patienter (28,9 %). Der er dog her store afdelingsmæssige forskelle i de ukorrekte Side 2 af 7

3 registreringer med afvigelser mellem 11 % og 100 % på indlagte patienter og mellem 10 % og 80 % på ambulante patienter. Sydvestjysk Sygehus (SVS) har fundet ukorrekte registreringer på 9,3 % blandt ne på de indlagte patienter og 12,3 % på de ambulante. I forbindelse med en lignende stikprøvekontrol fra første halvår 2006 var den samlede fejlprocent på 9,5%. Sygehus Sønderjyllands (SHS) har fundet 271 ukorrekt registrerede ud af i alt 719 gennemgåede, hvilket giver en fejlprocent på 37,7%. Fredericia og Kolding Sygehuse (FKS) har konstateret ukorrekte registreringer på 30,1 % blandt ne på de indlagte patienter og 23 % på de ambulante, hvilket giver et gennemsnit på 27 %. Dette er et fald i forhold til en lignende journalgennemgang for 4. kvartal 2006, hvor gennemsnittet var 36 %. Vejle og Give Sygehuse (VGS) har fundet fejl /afvigelser i 220 tilfælde (ca. 35%) heraf 19 tilfælde (ca. 3%) med konsekvenser for DRG-indplaceringen. DRG-fejlene fordeler sig med 13 på indlagte patienter og 6 på ambulante patienter (alene Hæmatologisk Afdeling og Øjenafdelingen). Tre områder er fravalgt i journalgennemgangen. Dels Kæbekirurgisk Klinik som følge af vakance i overtandlægestillingen og dermed beskeden aktivitet og dels Intensiv Afdeling samt genoptræningsområdet grundet særlige audits i OBS! Manglende SKS-koder i de elektroniske patient er inkluderet i tallet for fejl /afvigelser. Disse udgør 58 af de 220 tilfælde og bør ikke tælles med som fejl i regionens journalgennemgang. Resultatet bliver herefter i stedet 175 ukorrekt registrerede med en deraf følgende fejlprocent på 28%. Se bilag. Generelt for alle sygehusene i regionen skyldes registreringsfejlene overvejende fejl i aktionsdiagnoser, i mange tilfælde manglende bidiagnoser og i få tilfælde manglende procedurekoder. Den gennemsnitlige fejlprocent for alle sygehusenheder er på 29%. Resultat vedrørende DRG Odense Universitetshospital Afdeling Pt.type Korrekt reg. Ukorrekt reg. Diff. i DRG/DAGS-v ærdi (kr.) I alt Indl Amb Alt i alt Kommentarer fra Odense Universitetshospital: Stikprøvens omfang er på i alt fordelt på 670 stationære og 672 ambulante patienter i 21 afdelinger. Som det fremgår af tabel 1.1, opnås for alle afdelinger i stikprøven en positiv difference i DRG/DAGS-værdien på i alt ca. 1,3 mio. kr., hvoraf differencen for stationære patienter udgør langt størstedelen med ca. 97,3%. Det skal dog fremhæves, at variationen mellem afdelingerne er stor, jf. nedenfor, samt at ne i afdeling Z ikke er stokastisk (tilfældigt) udvalgt. Det har været ønsket at rette fokus på med ukorrekte registreringer i afdeling Z, hvorfor fejlprocenterne og differencen i Side 3 af 7

4 DRG/DAGS-værdien er ekstraordinær høj. Stationære patienters altovervejende andel af den samlede difference i DRG/DAGS-værdien er bl.a. en konsekvens af, at den overordnede fejlprocent herfor er betragteligt højere end hos ambulante patienter. Den gennemsnitlige overordnede fejlprocent for stationære patienter er på 41,6%, hvorimod den for ambulante patienter er 27,3%. Samme forhold gør sig gældende ved den gennemsnitlige DRG/DAGS-fejlprocent, der er på henholdsvis 33,5% og 26,1% for stationære og ambulante patienter. Betragtes endvidere et for alle afdelinger samlet gennemsnit for differencen i DRG/DAGS-værdien pr. journal, har stationære patienter en positiv difference i DRG-værdien på kr. pr. journal mod tilsvarende 49 kr. i DAGS-værdi pr. journal for ambulante patienter. Det kan således på baggrund heraf konstateres, at forløb med stationære patienter i forhold til ambulante patienter gennemsnitligt set er forbundet med flere ukorrekte registreringer, hvoraf flere ligeledes i højere grad har en større betydning for DRG-værdien. Sygehus Fyn Korrekt registrerede Ukorrekt registrerede Diff. I DRG-værdi Alt i alt Kommentarer fra Sygehus Fyn: Journalgennemgangen på i alt 450 viste en meget høj grad af fejlregistrering, hvoraf ikke alle fik konsekvens for hvilken DRG gruppe, patienten blev afregnet efter, men det bekræfter dog, at der er behov for de indtil nu iværksatte tiltag. Sydvestjysk Sygehus Diff. I DRG-værdi Medicinsk område Hovedorto område Kirurgisk område Samlet difference Kommentarer fra Sydvestjysk Sygehus: Der er i vekslende grad problemer med registrering af hoveddiagnosen. I alt fandt de registreringsansvarlige 43 fejl i hoveddiagnosen, hvor fejlen medførte en ændring i DRG værdien. Det svarer til 6,5 % af de gennemgåede. Derudover var der 30 fejl (4,5 %), der ikke påvirkede DRG-værdien. Der blev også opdaget fejl i bidiagnoser. Her drejer det sig generelt om underregistrering af mindre væsentlige bidiagnoser. Der var således ingen af fejlene i bidiagnoserne, der medførte en ændring i DRG-værdien. I et enkelt tilfælde førte en forkert registrering af en operationskode til en mindre ændring i DRG-værdi. Sygehus Sønderjylland Korrekt Ukorrekt Diff. I Matrikel reg. reg. DRG-værdi Sønderborg Sygehus Side 4 af 7

5 Tønder Sygehus Aabenraa Sygehus Haderslev Sygehus Alt i alt Kommentarer fra Sygehus Sønderjylland: Ved registreringsaudit gennemført i 2005 var den potentielle gevinst 11% af sygehusets samlede produktionsværdi. Ved audit en gennemført i år er vi nede på ca. 3%. Fredericia og Kolding Sygehuse Type DRG-værdi Rettet patienter Med DRG konsekvens Uden DRG konsekvens Korrekt registreret Ambulant Stationær I alt I % 27% 10% 18% 73% Kommentarer fra Fredericia og Kolding Sygehuse: Korrektioner med betydning for DRG-værdien er halveret, således har korrektionerne kun i 10 % af ne haft betydning for DRG-værdien. Dette er dog ud fra et økonomisk synspunkt, er stadig ikke tilfredsstillende. Det giver ikke umiddelbart mening at sammenligne krone-beløbene, da korrektionerne både er positive og negative og af varierende størrelse på de enkelte patienter. Samtidig skal det bemærkes, at ændringen i DRG-værdi for indlagte på Organkirurgisk afdeling, er påvirket af, at afdelingen ikke koder ophold på Intensiv-afdelingen i journalgennemgangen. Denne kodning foregår på Intensivafdelingen. Kodningen er foretaget i GS, således at det ikke har betydning for den faktiske og korrekte registrering og gruppering af de pågældende patienter. Herudover er Medicinsk afdeling, Kolding afdeling påvirket af at grupperingen for intensivgrupperne er ændret. Tages højde herfor giver det et reelt resultat på kr. i samlet yderligere DRG-værdi. Vejle og Give Sygehuse Antal med fejl Med DRG konsekvens Uden DRG konsekvens Diff. I DRG/DAGSværdi i kr. I alt I procent 35% 3% 32% Kommentarer fra Vejle og Give Sygehuse: Ud af de 628 er der fundet fejl /afvigelser i 220 tilfælde (ca. 35 %) heraf 19 (ca. 3 %) med konsekvenser for DRG-indplaceringen DRG-fejlene fordeler sig med 13 på indlagte patienter og 6 på ambulante (alene hæmatologien og Øjenafdelingen). Samlet betyder fejlene en manglende DRG-værdi på ca kr. fordelt med ca kr. for indlagte og ca kr. for ambulante. Det største problem set ud fra en økonomisk betragtning kan således henføres til registreringen på det stationære område. Side 5 af 7

6 Stikprøven udgør på det stationære område ca. 1,2 % af den samlede årlige aktivitet. Såfremt stikprøven er repræsentativ kan det konkluderes, at sygehuset går glip af ca. 9 mio. kr./år i DRG-værdi som følge af uregelmæssigheder i registreringen. Sat i forhold til sygehusets samlede årlige DRG-værdi for den stationære aktivitet ca. 550 mio. kr. svarer afvigelsen til ca. 1,6 % Kun 3 tilfælde har fejlene konsekvens for den kommunale medfinansiering 2 i positiv retning og 1 i negativ retning, hvoraf nettoeffekten bliver (+397,50 734, ,50 =) 135,30 kr. (Årsagen hertil er, at DRG-værdien i de fleste tilfælde alligevel ligger over grænsen som udløser max beløbet på kr.) Såfremt resultatet tilsvarende ekstrapoleres svarer det til ca kr./år i mindre betaling Samlet resultat for difference i DRG-værdi Diff. I DRG/DAGS-værdi i kr. Odense Universitetshospital Sygehus Fyn Sydvestjysk Sygehus Sygehus Sønderjylland Fredericia og Kolding Sygehuse Vejle og Give Sygehuse I alt Ovenstående tabel viser den samlede difference i DRG/DAGS. Differencen er på ca. 2,7 mio. kr. Journalgennemgangen dækker 1 % af ne pr. afdeling/ambulatorium dog mindst 20. Vejle og Give Sygehuse har beregnet, at antallet af stationære udgør 1,2 % af det samlede antal. Vurderes det, at journalgennemgangen generelt har omfattet ca. 1,2 % af det samlede antal, betyder det, at regionen samlet på årsbasis har en difference i DRG/DAGS på godt 200 mio. kr. Der er således på baggrund af forbedret registreringspraksis på sygehusene i regionen mulighed for at øge den samlede DRG/DAGS-værdi med godt 200 mio. kr. på årsbasis. Konklusion På trods af regionens formål samt beskrevne procedure for gennemførelse af journalgennemgangen har der været en meget stor varians i sygehusenhedernes udmøntning samt besvarelse af opgaven. Nogle har f.eks. i forbindelse med konklusionen overvejende fokuseret på den DRG-mæssige konsekvens af fejlregistreringerne. Andre har inkluderet audit på registrering af SKS-koder i de elektroniske patient. Dette kan måske forklares med, at formål og udformning af journalaudits i de gamle amter har været forskellige. Sygehusene har givet udtryk for, at opgaven har været meget ressourcekrævende. Planlægningsafdelingen på OUH har f.eks. haft hjælp fra to studentermedhjælpere, som samlet har brugt 137 timer. Afdelingerne på sygehusene har endvidere efter journalgennemgangens afslutning brugt mange ressourcer på at rette de konstaterede fejl samt forebygge at nye opstår. Alle sygehuse har planer om opstramning på området med klinisk korrekt registrering. Sygehus Fyn beskriver bl.a.: Generelt kan konkluderes, at registreringspraksis med fordel kan strammes op, hvilket er meddelt afdelingsledelserne på et ledergruppeseminar november, og flere af sygehusets afdelinger er allerede i gang med at gennemgå udvalgte områder mhp. omregistrering, udarbejdelse af og Side 6 af 7

7 ajourføring af interne kodemanualer, større fokus på principperne for aktions- og bidiagnosekodning samt procedurekodning. En del aktionsdiagnoser bliver kvalificeret, når de gennemgås af en rutineret (kodeansvarlig) læge. Den samlede opgørelse over differencen i DRG/DAGS-værdi viser en difference på 2,7 mio. kr. i de, der har indgået i journalgennemgangen. På årsbasis vurderes det, at der på baggrund af forbedret registreringspraksis er mulighed for en øget DRG/DAGS-værdi på godt 200 mio. kr. samlet i regionen. Afdelingen for sundhedsdokumentation kan kun bifalde, at der strammes op på området med klinisk korrekt registrering. Patientdata skal indberettes til Landspatientregisteret jævnfør Sundhedsstyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter og anvendes blandt andet til analyse af sygehusenes aktiviteter og resultater samt kvalitetsudviklingen. Patientdata danner endvidere grundlag for DRG-værdisættelse, hvilket blandt andet anvendes i forbindelse med takststyring, afregning af mellemregionale patienter samt opgørelse af den kommunale medfinansiering. Side 7 af 7

8 Bilag Registreringsstatistik for Vejle og Give Sygehuse Typer af fejl Indlagte Ambulante Ialt DRG-mæssig betydning Ja Nej Måske Journaler uden fejl x Mangler B-diagnose x Mangler B-diagnose og K-kode 1 1 x Mangler B-diagnose og 2 2 x Procedurekode Mangler U-kode x Mangler K-koder x Mangler B-kode 3 3 x Mangler aflysningskode 1 1 x Mangler procedurekode 8 8 x Mangler A-diagnose i PAS og K-kode i 1 1 x EPJ Mangler A-diagnose i EPJ og PAS 1 1 x Mangler tillægsdiagnose x Forkert A-diagnose x Forkert B-diagnose x Forkert A- og B-diagnose 2 2 x Forkert A-diagnose og fejlagtig 1 1 x B-diagnose Forkert A-diagnose og mangler B-diagnose 1 1 x Registreret besøg som ikke har fundet sted 1 1 x Fejlagtig procedurekode 1 1 x Byttet om på A- og B-diagnose 3 3 x Forskellig diagnose i EPJ og PAS samt mangler B-diagnose i PAS 2 2 x Mangler SKS-kode i EPJ x Mangler K-koder i EPJ 2 2 x Mangler A-diagnose i EPJ 3 3 x Mangler B-diagnose i EPJ x Mangler diagnose i EPJ 5 5 x Mangler SKS-koder i EMAR x Forskellig A-diagnose i EPJ og PAS 2 2 x Forkert A-diagnose i EMAR og PAS 7 7 x Forskellig A- og B-diagnose i EPJ og x PAS Forskellig diagnose i EPJ og PAS 3 3 x Fejltyper med rød kursiv (i alt 45) er fejl i de elektroniske patient og bør ikke tælles med som fejl i Side 8 af 7

9 regionens journalgennemgang, da man her udelukkende sammenligner teksten i de elektroniske patient med den faktisk SKS-registrering i passystemet. Fejltyper med sort kursiv kan ikke vurderes, da det ikke fremgår hvilken kode, der er korrekt (i alt 16). Side 9 af 7