NEUROLOGISK REHABILITERING I

Transkript

1 FYSIOTERAPEUTUDDANNELSEN UCN, F10V 7. SEMESTER, 14. MODUL NEUROLOGISK REHABILITERING I EGET HJEM ET KVALITATIVT STUDIE OM FAGPERSONERS OPLEVELSER OG ERFARINGER MED NEUROLOGISK REHABILITERING Bachelorprojekt udarbejdet af: Line Lilja Christiansen Majbritt Lildal Hansen Afleveringsdato: Vejleder: Jette Bangshaab, Lektor ved fysioterapeutuddannelsen, UCN Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Neurologisk rehabilitering i eget hjem Dette bachelorprojekt blev udarbejdet af: Line Lilja Christiansen Majbritt Lildal Hansen 2

3 Forord I perioden fra d. 18. marts 2013 og til og med d. 6. juni 2013 har denne gruppe arbejdet med at undersøge, hvilke oplevelser og erfaringer fagpersoner i Aalborg Kommune har med neurologisk rehabilitering i borgernes eget hjem. Forberedelserne for dette projekt startede i efteråret 2012, hvor vi fik yderligere kendskab til neurologiske borgere gennem vores praktik. Gennem en af vores kliniske vejledere i modul 12, fik vi kendskab til Aalborg Kommunes udvikling inden for rehabilitering i hjemmet. Dette vækkede vores interesse, da det var et nyere tilbud og ingen havde beskæftiget sig med det før i et bachelorprojekt Vi takker vores familie og venner for deres støtte, forståelse og tålmodighed gennem udarbejdelsen af opgaven. Vi vil særligt takke: Vejleder Jette Bangshaab, Fysioterapeutuddannelsen UCN Informanter der har deltaget i projektet 3

4 Resumé Baggrund: Neurologisk rehabilitering er kommet mere på banen de sidste par år, og i Aalborg Kommune er rehabiliteringsbegrebet meget nyt. Der er særligt kommet fokus på at rehabilitere i hjemmet, hvor borgeren er i kendte omgivelser og trygge rammer. WHO og Hvidbog har begge definitioner på rehabilitering, men i denne opgave er det hovedsagligt Hvidbog der tages udgangspunkt i. Formål: Formålet med denne opgave, er at undersøge, hvilke oplevelser og erfaringer fagpersoner fra Aalborg Kommune har med neurologisk rehabilitering, specielt vil fokus være på rehabilitering i borgerens eget hjem. Materialer og metode: Opgaven er udarbejdet efter en kvalitative metode med en hermeneutisk-fænomenologisk tilgang. Data er indsamlet fra tre semi-strukturerede interviews af terapeuter. Data er blevet fortolket på baggrund af sundhedspædagogiske teorier, såsom Sense of Coherence (SOC) og empowerment sammenholdt med teoretisk baggrund. Resultater: Vores resultater er fremstillet ved koderne: "borger og kontekst", "muligheder indenfor neurologisk rehabilitering" og "barrierer indenfor neurologisk rehabilitering". Informanterne ser en stor fordel ved at rehabilitere i borgerens hjem, men de ser dog også en stor udfordring ved den manglende etablering af rehabiliteringsbegrebet i Aalborg Kommune. Konklusion: Ud fra vores data- og teoriindsamling er der manglende evidens for fordelene, ved at rehabilitere i hjemmet. Informanterne oplever dog at overførselsværdien er stor for borgeren ved at rehabilitere i hjemmet, og kan kun se fordele ved at rehabilitere i hjemmene. Perspektivering: Flere steder i Danmark er kommunerne begyndt at etablere rehabilitering i borgerens hjem. Fredericia arbejder med projektet "Længst muligt i eget liv", hvor de bl.a. har fokus på, fra sen til tidlig indsats, hvilket også er den tankegang Aalborg Kommune gerne vil indføre gennem 102. Nøgleord: Rehabilitering, apopleksi, aktivitetsniveau, rehabilitering i hjem, genetablering af funktion, fysioterapi. 4

5 Abstract Background: In the last few years has neurological rehabilitation come more forward, and in Aalborg Kommune the rehabilitation concept is very new. Especially with focus on home rehabilitation, where the citizen is in familiar surroundings and in a safe environment. WHO and Hvidbog both have definitions on the rehabilitation concept, but mainly in this project the definition is based on Hvidbog. Purpose: The purpose for this project is to investigate, what experiences the professionals has with neurological rehabilitation in Aalborg Kommune, especially with focus on home rehabilitation. Material and method: This project is composed after a qualitative method, with a hermeneutic-phenomenological approach. The data is gathered from three semi-structured interviews by therapists. The data has been interpreted by theories of health education, such as Sense of Coherence (SOC) and empowerment compared with theoretical background. Result: The results are illustrated in three main categories: "citizen and context", "possibilities with neurological rehabilitation" and "barriers with neurological rehabilitation". The informants mention a big advantage with home rehabilitation, but there is a big challenge in establishing the definition of rehabilitation in Aalborg Kommune. Conclusion: From our data- and theory collection, we see a lack of evidence concerning the benefits with home rehabilitation. Though the informants has experienced that the transfer value is grand in home rehabilitation and they only see benefits with home rehabilitation. Perspective: In multiple places in the Denmark the municipalities has started to establish home rehabilitation. In Fredericia they are working on a project called "Longest possible in your own life", whereas the focus has been amongst others on "from late to early intervention", which is what Aalborg Kommune also seek to accomplish through 102. Keywords: Rehabilitation, stroke, activities of daily living, home rehabilitation, recovery of function, physical therapy modalities. 5

6 Fordeling af afsnit Line Lilja Christiansen Majbritt Lildal Hansen Forside Forord 2.1 Rehabiliteringsbegrebet 2.4 Forforståelses modeller i rehabilitering Det medicinske paradigme Det sociale paradigme Den bio-psyko-sociale model 2.6 Opbygning af tværfagligt samarbejde 2.7 Kvalitetssikring 4.2 Fænomenologi 4.4 Semistruktureret interview 4.7 Litteratursøgning 4.9 Udvælgelse af informanter 4.10 Etiske overvejelser 4.11 Interviewguide 4.12 Pilotinterview 4.13 Interviewsituationerne 4.14 Transkription af interview 5. Analysestrategi 5.1 Trin Trin Trin Trin 4 Bilagsliste og bilag 2.2 Neurologisk rehabilitering 2.3 Traumesystemets delfaser 2.5 ICF som referenceramme 4. Det humanistiske menneskesyn 4.1 Hermeneutik 4.3 Kvalitativ metode 4.8 Fysioterapeutisk perspektiv 6. Sammenfatning af og behandling af resultater 6

7 Fælles 6.1 Kode: borger og kontekst 6.1.1Borgerens liv Fælles grundlag Pårørende 6.2 Kode: muligheder indenfor neurologisk rehabilitering Fælles målsætning Tværfaglig- og tværsektorielt samarbejde Fælles sprog 6.3 Kode: barrierer indenfor neurologisk rehabilitering Kernefaglighed Kommunikation på tværs Vidensdeling 10. Referenceliste Resumé Abstract 1. Problembaggrund 1.1 Problemstilling 1.2 Problemformulering 3. Forforståelse 4.5 Undersøgelsesmetode 7. Sammenfatning med inddragelse af sundhedspædagogiske teorier 7.1 Sense of coherence 7.2 Empowerment 8. Diskussionsafsnit 8.1 Diskussion af forforståelse 8.2 Diskussion af metode Interviewguide Pilotinterview Interviewsituationer Transskribering 8.3 Diskussion af analyse 8.4 Litteratursøgning 7

8 8.5 Validitet 9. Konklusion 10. Perspektivering Kunstige citater Udvælgelse af guldcitater 8

9 Indholdsfortegnelse Neurologisk rehabilitering i eget hjem... 2 Forord... 3 Resumé... 4 Abstract... 5 Fordeling af afsnit Problembaggrund Problemstilling Problemformulering Teoretisk afsæt Rehabiliteringsbegrebet Neurologisk rehabilitering Traumesystemets delfaser Forforståelsesmodeller i rehabilitering Det medicinske paradigme Det sociale paradigme Den bio-psyko-sociale model ICF som referenceramme Opbygning af tværfagligt samarbejde Kvalitetssikring Forforståelse Det humanistiske menneskesyn Hermeneutik Fænomenologi Kvalitativ metode Semi-struktureret interview Undersøgelsesmetode

10 4.7 Litteratursøgning Fysioterapeutisk perspektiv Udvælgelsen af informanter Etiske overvejelser Interviewguide Pilotinterview Interviewsituationerne Transskription af interview Analysestrategi Trin 1 - Helhedsindtryk Trin 2 Meningsbærende enheder Trin 3 Kondensering af meningsbærende enheder Trin 4 Sammenfatning Sammenfatning af og behandling af resultater Kode: Borger og kontekst Borgerens liv Fælles grundlag Pårørende Kode: Muligheder indenfor neurologisk rehabilitering Fælles målsætning Tværfaglig og tværsektorielt samarbejde Fælles sprog Kode: Barrierer indenfor neurologiskrehabilitering Kernefaglighed Kommunikation på tværs Vidensdeling Sammenfatning med inddragelse af sundhedspædagogiske teorier

11 7.1 Sense of coherence Empowerment Diskussionsafsnit Diskussion af forforståelse Diskussion af metode Interviewguide Pilotinterview Interviewsituationer Transskribering Diskussion af analyse Litteratursøgning Validitet Konklusion Perspektivering References Bilagsliste

12 1. Problembaggrund I Danmark er der hvert år mange der pådrager sig en hjerneskade. I 2010 blev danskere ramt af diagnoser, der kan give hjerneskade. (1). Ud af disse er der flere der får et behov for at gennemgå et neurologisk rehabiliteringsforløb, hvor flere aktører er involveret. For at opnå et sammenhængende neurologisk rehabiliteringsforløb er det nødvendigt med tværfagligt samarbejde samt brugerinddragelse. (2) Hvidbog lægger bl.a. meget vægt på, at borgeren oplever en sammenhæng gennem hele forløbet i forhold til de forskellige aktører og overgang fra de enkelte faser. (2) Rehabilitering kan fremgå meget diffust beskrevet og kan betyde noget forskelligt afhængigt af de enkelte faggrupper. (2) Denne opfattelse kan have indflydelse på de tværfaglige teams afhængig af hvilken arbejdsmodel der vælges, såsom multidisciplinært, interdisciplinært og transdisciplinært. (3) En udfordring for neurologisk rehabilitering er at arbejde tværsektoriel, og at de forskellige fagpersoner værner om deres kernefaglighed. Derfor er der risici for at miste overblikket over den helhedsorienteret indsats. Der kan opstå manglende dialog på tværs af professioner, dette kan give problemer i forhold til en samlet målsætning af borgerens ønsker og behov. Ved brug af fælles referenceramme kan det skabe en tværgående indsats, der på flere punkter tilgodeser borgeren. (4) I Danmark er kvalitetssikringen ikke fyldestgørende for et neurologisk rehabiliteringsforløb på nuværende tidspunkt, da der ikke er en specifik paragraf som er dækkende. Der er flere paragraffer der delvis går ind og dækker borgernes behov, men da rehabiliteringstankegangen ikke er fuldstændig etableret i kommunerne endnu er det svært at lave en lovgivning der er dækkende. I Aalborg Kommune er man for nylig startet med at etablere intensive rehabiliteringsforløb ud fra 102, hvor neurologiske borgere får tidlig og intensiv rehabilitering. (5,6,7) Det kan skabe udfordringer hvis borgeren ikke tager aktiv del i neurologisk rehabilitering og hvis fagpersoner ikke prøver at inddrage borgeren. Derved kan borgeren have svært ved at se en sammenhæng i forløbet, specielt når der er flere aktører indblandet. (4) Et neurologisk rehabiliteringsforløb planlægges og udføres ud fra borgerens ønsker og behov. Der arbejdes ud fra både tidsafgrænsede mål og langvarige mål, som gerne må tilpasses undervejs. Vejledning udgør en stor del af et neurologisk rehabiliteringsforløb, så borgeren får de bedste redskaber, og sådan beskriver hvidbog bl.a. et godt neurologisk 12

13 rehabiliteringsforløb. De pårørende kan betyde meget i et forløb og derfor skal inddrages aktivt i forløbet. Neurologisk rehabilitering i borgerens eget hjem er kommet mere på banen inden for den sidste årrække, bl.a. fordi at borgeren oplever en bedre sammenhæng mellem øvelser og dagligdagsaktiviteter. Hvis man placerer neurologisk rehabilitering i borgerens eget hjem, skaber man træningen i en kontekst der er relevant for borgeren samt skaber mening, hvilket gør overførelsesværdien større. (8,9) Med den optimale implementering af neurologisk rehabilitering, vil pleje blive til træning af funktioner, i stedet for opgaver der hører til under plejepersonalet. På denne måde kan borgeren blive mere selvstændig og tage ansvar for sin rehabilitering. (8) Der kan opstå logistiske udfordringer ift. planlægning, rollefordeling osv. Samarbejdet mellem fagpersoner, borgere og pårørende er en bærende del for rehabiliteringsbegrebet. Ifølge Hvidbogen er borgerens oplevelse af sammenhæng et bærende element i definitionen af rehabilitering. Dette kan dog være en udfordring inde for neurologisk rehabilitering, da borgeren ofte kan have mange problemstillinger. Alle aktører har ansvar for, at gøre forløbet overskueligt overfor borgeren. 1.1 Problemstilling Ud fra ovenstående problembaggrund vurderer vi, at der er flere faktorer der spiller ind i et neurologisk rehabiliteringsforløb. I dagens Danmark har rehabilitering fået en vigtig rolle bl.a. ift. behandling af neurologiske borgere. Generelt i et rehabiliteringsforløb er det vigtigt, at borgeren bliver en aktiv aktør og er medbestemmende i beslutninger angående forløbet. En anden vigtig markør ved et neurologisk rehabiliteringsforløb, er tværfaglig og tværsektorielt samarbejde, som kan udfordre kernefagligheden ved de enkelte professioner, grundet tidsfaktorer og faglige kompetencer. (4) Formålet med vores BA projekt er at belyse fagpersoners rolle ift. neurologisk rehabilitering i Aalborg Kommune, med udgangspunkt i deres oplevelser og erfaringer om bl.a. tværfagligt samarbejde, rollefordeling og rehabilitering i borgerens hjem. 13

14 1.2 Problemformulering Hvilke oplevelser og erfaringer har fagpersonalet i Aalborg kommune med neurologisk rehabilitering i borgerens eget hjem (fase 3), samt deres rolle i et rehabiliteringsforløb? 2. Teoretisk afsæt 2.1 Rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsbegrebet dukkede første gang om i Danmark i Rehabilitering stammer fra det engelske ord replace, som fik betydningen at føre tilbage til noget tidligere, dette sat sammen med ordet habilitering som henføres til en dygtiggørelse. (10) I Danmark er der flere definitioner på, hvad rehabilitering er. Den ene definition er WHO s som er oversat af Sundhedsstyrelsen maj 2010, den anden er fra Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet som er en dansk definition. WHO s definition: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. (11) Hvidbogen definition: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (2) 14

15 Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet ligger tæt op ad WHO s definition, dog har Hvidbogen bestemt, at rehabilitering er en tidsbestemt proces. Endvidere lægges der i de uddybende bestemmelser i Hvidbogen vægt på elementer som inddragelse af borgerens samlede livssituation, tværfagligt samarbejde, helhedssyn, koordination og vidensbasering af den faglige indsats. (10) Ift. Hvidbogen er en væsentlig forudsætning, at borgeren er aktiv deltagende i rehabiliteringsprocessen, og fagpersonerne skal vurderer borgerens forudsætninger for at deltage i samarbejdet. Fastlæggelsen af mål skal ske i samarbejde med borgeren og/eller pårørende og skal tage udgangspunkt i, hvad der giver mening for borgeren dvs. egne visioner, ønsker og håb. (2,4) 2.2 Neurologisk rehabilitering Indenfor rehabilitering hører der mere specialiseret former til, såsom hjerterehabilitering, kræftrehabilitering, børnerehabilitering og neurologisk rehabilitering. Begrebet bliver således kædet sammen med kategorier, som enten tager udgangspunkt i en bestemt anatomisk enhed, en bestemt sygdom eller en bestemt målgruppe. Dette udgangspunkt peger hen på det medicinske paradigmes forståelse af funktionsevne og rehabilitering kædet sammen til den biologiske krop. 15

16 Neuro stammer tilbage fra det græske ord neuron, hvilket betyder nerve. Neurologisk rehabilitering henvender sig derfor til det medicinske speciale neurologi og kan i betydningens egen form vedrøre alle med følger af neurologiske sygdomme. Neurologisk rehabilitering er i Danmark primært udviklet omkring interventionen for mennesker med traumatisk hjerneskade og apopleksi, men i dag omfatter begrebet alle rehabiliteringsforløb vedrørende personer ramt af neurologiske lidelser. Omkring ⅔ af de borgere som har haft en apopleksi har behov for rehabilitering. For mange mennesker kan et rehabiliteringsforløb være en signifikant forskel mellem at opnå evnen til at fungerer i dagligdagen mod vedvarende afhængighed og svært handicap. Neurologisk rehabilitering er en behandling designet til, at man kan opnå nogle eller alle af de funktioner som man havde før apopleksien. (3) 2.3 Traumesystemets delfaser Fase 1: Den akutte behandling Akut livreddende præhospitalsbehandling, i traumecentermodtagelsen og i det neurologiske intensive afsnit at stabilisere tilstanden, samtidig med at den neurologiske intensive rehabilitering påbegyndes. Overgang fra fase 1 til 2, sker når den neurologiske intensive behandling ikke længere er påkrævet. Fase 2: Behandling og rehabilitering i hospitalsfasen Denne fase er præget af at de livsvigtige funktioner stabiliseres og ydermere at patienten modtager intensiv og tværfaglig neurologiske rehabilitering. Overgang fra fase 2 til 3, indtræder efter en helhedsvurdering af patientens fremskridt og en række personlige, familiemæssige og geografiske faktorer. Fase 3: Optræning og funktionel rehabilitering efter hospitalsfasen Fase 3 indtræder efter hospitalsrehabiliteringen afsluttes og varer resten af livet. I denne periode etableres borgeren med bolig, støtte, fortsat optræning og aktivering. (3) 16

17 2.4 Forforståelsesmodeller i rehabilitering Den forforståelse man har af begreber som rehabilitering, sundhed og sygdom og hvordan de interagere med hinanden, er afhængigt af hvilket videnskabssyn, som lægges til grund for forforståelsen. En borger er påvirket af hvilken viden og hvilke holdninger eksperterne har, hvilke personlige erfaringer vi har gjort os og hvordan vores omgivelser fremlægger dem. Som fagperson kan det være lettere at se sammenhængen mellem videnssyn, fag og forståelse, da forståelsen er indlejret i det faglige paradigme. (10) Paradigme el. paradigma et afsæt af arbejdsmetoder og antagelser som på et givet tidspunkt er anerkendt som grundlæggende inden for et videnskabeligt område, og som præger forskningen inden for dette. (12) Forståelsen er forskellig alt efter hvilken tilgang man har til det. Her beskrives tre forskellige paradigmer: Det medicinske paradigme, det sociale paradigme og det bio-psyko-sociale paradigme. De alle har indflydelse på, hvordan rehabilitering forstås og forsøges defineret. (3,10) Det medicinske paradigme Dette paradigme kommer af et naturvidenskabeligt, positivistisk menneskesyn og refereres også til som apparatfejlmodellen. Sygdom forstås ud fra denne model som en biomedicinsk afgrænset tilstand, hvis årsag skyldes patologiske faktorer. Det videnskabelige grundlag for modellen er biologi, matematik og fysik, hvilket gør sygdomsforståelsen objektiv. Denne objektivitet knytter sig ligesom sygdomsforståelsen til et naturvidenskabeligt paradigme, hvori udforskning af forståelse og sammenhænge søges efter en gældende årsag.(10, 13) I denne form for sygdomsforståelse er det vigtigt at se på mennesket som en maskine og kun kigge på de enkeltdele og ikke på faktorer, der kan afvige mennesker fra hinanden. Denne model fokuserer på, hvordan aspekter af en tilstand og dens symptomer bidrager til evt. følgende funktionsnedsættelser eller funktionsevnenedsættelser, de betragtes derfor objektivt uafhængigt af den enkelte person og kontekst. (3,10) Det sociale paradigme Dette paradigme tager afsæt i handicapbevægelsens kritik af det medicinske paradigme. Det tager i stedet udgangspunkt i, at årsagen til sygdom findes i samfundsskabte forhold. Det sociale paradigme går på, at en borger ikke bliver til side sat pga. sygdom og evt. funktionsnedsættelser, men de bliver syge pga. det sociale system, hvor de får en 17

18 stigmatisering grundet deres sygdom. Det er derfor de sociale begrænsninger, holdninger og fysiske indretning i samfundet udgør en barriere for om en borger kan deltage i samfundet. På den måde flyttes årsagen til sygdom/handicap væk fra den enkelte borger og det bliver i stedet et kollektivt ansvar i samfundet at ændre synspunktet. (3,10) Den bio-psyko-sociale model Dette paradigme er kendetegnet ved, at sygdom ikke kun kan relateres til en bestemt afgrænset årsagsfaktor. Her er tale om, at biomedicinske, sociale og psykologiske faktorer alle har indflydelse på sygdom og sundhed, derfor kan man tale om et samspil mellem borger og det omgivende samfund. I denne model opfattes borger som et aktivt subjekt, som selv har indflydelse på sit eget liv, og påvirkes af dets omgivelser, kultur og miljø. I den bio-psykosociale model ses sygdom ikke som et objektivt fænomen eller udelukkende som et resultat af en ydre påvirkning, men har både en kvantitativ og en kvalitativ tilgang til sygdomsforståelsen. (3,10,13) 2.5 ICF som referenceramme ICF blev defineret af WHO, på dansk oversat til klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Det presserende formål med en klassifikation var at tilbyde et fælles standardiseret sprog og begrebsramme til beskrivelse af helbred. Hovedvægten ved ICF forefindes derfor ikke ved sygdom og diagnoser, men på den enkeltes funktionsevne i sammenspil med omgivelserne.(10,13) Baggrunden for at benytte ICF som en fælles referenceramme udsprang af ønsket om et fælles fagligt sprog på tværs af professionerne, et sprog der kunne forstås af alle fagpersoner som er involveret i et rehabiliteringsforløb (3) ICF får ofte en særlig status i forbindelse med rehabiliteringsbegrebet, grundet at klassifikationen anlægger en bred forståelse af funktionsevner. Desuden er ICF internatonalt anerkendt til brug i forbindelse med rehabilitering, hvilket er med til at styrke dens position i praksis. Dog optræder der en del delte meninger om hvorvidt ICF er et anvendeligt redskab i forbindelse med rehabilitering. (10) Definitionen af rehabilitering fremsætter nogle helt klare elementer, som er med til at karakterisere en hensigtsmæssig og effektiv rehabiliteringsproces. Et punkt i definitionen omhandler den individuelle og fleksible tilrettelæggelse af et rehabiliteringsforløb. ICF kan her bidrage med at synliggøre på kortere og længere sigt 18

19 rehabiliteringsbehovet for borgeren, som det står skrevet i den danske vejledning i brug af ICF. Praktisk betyder det, at ICF kan være del i at der indarbejdes forskellige individuelle hensyn og tidshorisonter og at patientens egne mål sikres bedre. (10) Et andet punkt omhandler den helhedsorienterede tilgang til rehabilitering, som betyder at borgeren skal mødes både fysisk, psykisk og socialt. Hos ICF anses funktionsevner som en tilstand, der kan påvirkes af helbredsmæssige- og samfundsmæssige forhold, holdninger, normer og lovgivning. Praksis implementering af ICF kan understøtte en helhedsorienteret tilgang til rehabilitering, da den giver et bredt syn på funktionsevne. ICF's brede perspektiv indbyder til at interventionen ikke udelukkende omhandler forbedring af personens funktionsvene og helbred, men at interventionen over for det konteksten også bliver inkluderet i overvejelserne. (10) Et tredje punkt tager fat på det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Et godt tilrettelagt rehabiliteringsforløb stiller krav til velkoordineret samarbejde. I praksis er ICF et gangbart redskab i tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, da det ikke på nogen måder er afgrænset til et fagligt paradigme, men kan benyttes af alle involverede fagpersoner. Hvis ICF benyttes som en fælles referenceramme, kan det være med til at tydeliggøre, hvem der varetager hvilke opgaver i et rehabiliteringsforløb. Med sin klare terminologi kan ICF også være med til, at mindske at faggrupperne tillægger begreber forskellige betydninger, hvilket kan bedre kommunikationen. (10) Et fjerde punkt omhandler målsætning og tidsperspektiv, her kan implementering af ICF i praksis være med til en mere systematisk tilgang til målsætning og planlægning. Dette kan få fagpersoner til at blive mere systematiske og målrettede og strukturen på rehabiliteringsarbejdet bliver mere effektiv. (10) Et femte punkt er videns og evidensbaseret rehabiliteringspraksis. Dette punkt fokuserer på at højne kvaliteten således at man sikrer sig et vellykket rehabiliteringsforløb. WHO beskriver at et af formålene med ICF er at klassifikationen gerne skulle kunne bidrage med at skabe et videnskabeligt grundlag for forståelse og undersøgelse af helbred og helbredsrelaterede tilstande. ICF kan bidrage som værktøj til måling af effekt, livskvalitet og kontekstens betydning (14) 19

20 2.6 Opbygning af tværfagligt samarbejde Rehabilitering sigter mod at tværfagligt arbejde, og dette kan udføres på flere måder alt efter hvilken type tværfagligt samarbejde, man ønsker at praktisere: 3. Det flerfaglige/multidisciplinære samarbejde 4. Det tværfaglige/interdisciplinære samarbejde 5. Det transdisciplinære samarbejde Det multidisciplinære samarbejde er kendetegnet ved, at der ikke er nogen direkte kontakt mellem de forskellige faggrupper, hvor hver fagperson varetager sit eget faglige område. Hver fagperson har egne mål for rehabiliteringen og rapporterer tilbage om sine resultater til de øvrige samarbejdspartnere. Derfor har ingen i dette samarbejde overblik over borgerens udvikling som helhed, og borgeren er ikke en aktiv aktør i målsætningen og planlægning. Fagpersoner arbejder ud fra, hvad de tror, er bedst for borgeren, med deres egen faglige kompetencer. (10) Ud fra rehabiliteringsbegrebet er denne samarbejdsform ikke hensigtsmæssig, da der ikke er tale om en målrettet koordineret indsats. (3) Multidisciplinært samarbejde er illustreret i figur 1. Det interdisciplinære samarbejde er kendetegnet ved et tæt koordineret samarbejde mellem de forskellige fagpersoner. Her arbejdes der efter fælles aftalte mål, som borgeren også har været med til at bestemme. Hver fagperson søger at anvende egen kompetence med henblik på at støtte borgeren i at nå målene. Arbejdsprocessen er fælles, hvor der planlægges et struktureret program, laves mål, dokumenteres og evalueres i fællesskab. Det forudsætter en god forståelse faggrupperne imellem med gensidig respekt, hvilket bl.a. kan skabes gennem et fælles sprog og en fælles forståelse for arbejdsprocessen. Derudover er ens egne 20

21 fagkompetencer ikke sat først, men man hjælpe hinanden med de mål som er sat og finder fælles løsninger, hvad der skal til af kompetencer på det givne tidspunkt. (3) Det er denne form for tværfaglig samarbejde Hvidbogen stræber efter. (2) Interdisciplinært samarbejde er illustreret i figur 2. Det transdisciplinære samarbejde er bygget på et integreret samarbejde mellem de forskellige fagpersoner. Samarbejde udføres med fælles forberedelse og evaluering af borgerens mål. Hver fagperson mestrer flere faglige tilgange til borgeren, idet man dels praktiserer på et specialistniveau inden for eget fagspeciale, og understøtter de øvrige fagspecialers arbejde gennem arbejde med borgeren. Denne form for samarbejde kræver at man ikke holder fast på eget fagområde, men samtidig er bevidst om hvor og hvornår man skal træde til. Denne samarbejdsmåde kræver også fælles sprog og forståelse for arbejdsprocessen, men også en fleksibel indstilling til opgavefordelingen faggrupperne imellem. (3) Transdisciplinært samarbejde er illustreret i figur 3. 21

22 2.7 Kvalitetssikring Neurologisk rehabilitering er under konstant udvikling, derfor er det vigtigt at forløbet kvalitetssikres. Kommunerne er underlagt Serviceloven og Sundhedslovens paragraffer. Der er endnu ikke nogen lovgivning som dækker rehabiliteringsbegrebet, men der tages udgangspunkt i henholdsvis Serviceloven og Sundhedsloven. Et neurologisk rehabiliteringsforløb indeholder flere paragraffer for at opnå en fyldestgørende behovsdækning og kvalitetssikring. (5) De relevante paragraffer som vi ser det er følgende: Serviceloven (6): 102. Kommunalbestyrelsen kan ud over tilbud efter 85 give tilbud af behandlingsmæssig karakter til borgere med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Tilbuddet gives, når dette er nødvendigt med henblik på at bevare eller forbedre borgerens fysiske, psykiske eller sociale funktioner, og når dette ikke kan opnås gennem de behandlingstilbud, der kan tilbydes efter anden lovgivning Kommunalbestyrelsen kan tilbyde midlertidigt ophold i boformer til personer, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for det. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde midlertidigt ophold 1) til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der har behov for omfattende hjælp til almindelige, daglige funktioner eller for pleje, eller som i en periode har behov for særlig behandlingsmæssig støtte, og 22

23 2) til personer med nedsat psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer, der har behov for pleje eller behandling, og som på grund af disse vanskeligheder ikke kan klare sig uden støtte Sundhedsloven (7): 84. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder en genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. 140 a. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut i praksissektoren efter lægehenvisning. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan herudover tilbyde vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut efter lægehenvisning ved at etablere tilbud om fysioterapi på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser eller private institutioner. Stk. 3. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter regler om behandling efter stk. 1 og 2 og om patientens mulighed for at vælge mellem fysioterapitilbud. 3. Forforståelse Vores forforståelse i denne opgave stammer fra vores bagvedliggende faglige og personlige viden fra fysioterapeutuddannelsen, kliniske undervisningsperioder samt litterær baggrund. Dette blev skrevet før påbegyndelse af indsamling af materiale og data, med det formål at sikre, at nuancerne ikke gik tabt. Vores forforståelse danner baggrund fra rehabiliteringsbegrebet Vores kliniske undervisningsperioder har givet os et indblik i og forforståelse af hvad der er vigtigt for et rehabiliteringsforløb bl.a. brugerinddragelse og pårørendekontakt. Grundlæggende føler vi, at kommunikation mellem alle parter, såvel som borger, pårørende, tværfaglig og tværsektorielt er et vigtigt element. Borgerens egen mål og inddragelse kan give et bedre udgangspunkt for forløbet frem for at få pålagt handlingen af terapeuten. Forskningsartiklerne underbygger vores tanker om forforståelsen af rehabiliteringsbegrebet og rehabilitering i eget hjem. I mødet med fagpersoner forventer vi, at få indblik i deres 23

24 opfattelse og erfaring med neurologisk rehabilitering i eget hjem, samt deres rolle ift. et neurologisk rehabiliteringsforløb. 4. Det humanistiske menneskesyn Da vi ønsker at undersøge fagpersoners erfaringer, oplevelser og tanker omhandlende rehabilitering for fase 3 borgere med apopleksi, fandt vi den kvalitative metode meget relevant for vores projekt. Den kvalitative forskningsmetode tager udgangspunkt i det humanistiske videnskabsteori og derfor vil der blive taget afsæt i det humanistiske menneskesyn. Det humanistiske menneskesyn har udgangspunkt i mennesket som et bevidst handlende individ, med følelser og tanker relateret til den kontekst og omverden individet befinder sig i, og her betragtes mennesket også som en helhed.(15,16) Herunder tager opgaven afsæt i både den hermenuetiske og fænomenologiske tankegang, så vidt det er muligt, under udarbejdelse og udførelse af interview og i dele af analysen. 4.1 Hermeneutik Hermeneutik kommer af det græske ord hermeneuein, som betyder: fortolke, forklare og oversætte. (16). Hermeneutik er læren om, hvordan tekster eller andre meningsfulde enheder forstås. Først var dette en metode til udlægning af teologiske og juridiske tekster, men senere blev det til en metode til udlægning af alle slags tekster. Et væsentligt punkt for dette er, at man som forudsætning for at forstå en given tekst må forsøge at sætte sig ind i forfatterens mentale liv. (18) Forforståelse er et grundelement i hermeneutikken, som altid går forud for forståelsen, da man fortolker ud fra egne forventninger, erfaringer og fordomme, og derfor forstås alting aldrig uden forudsætning. (15) Indenfor hermeneutikken hører den hermeneutisk cirkel også til: dette er læren om at for at forstå helheden, må man forstå de enkelte dele og for at forstå de enkelte dele må man forstå helheden. Det er denne ide, der kan blive generaliseret når der snakkes om at forståelse og forforståelse forudsætter hinanden. 4.2 Fænomenologi Fænomenologien blev grundlagt i 1900-tallet af Edmund Husserl, og blev senere operationaliseret af Giorgi til direkte anvendelse i kvalitativ metode. Fænomenologi kommer af det græske ord phainomenon, der betyder det, som viser sig, og logos, som betyder 24

25 lære. Fænomenologi handler om at møde fænomenet selv og denne forståelse af fænomenerne opnås ud fra menneskets subjektive livsverden, dvs. at det er menneskets personlige oplevelser, som kommer til udtryk når vi træffer beslutninger, handler og kommunikerer. Det er altafgørende i fænomenologien at tage udgangspunkt i den virkelige verden for at kunne beskrive fænomener, som de er, frem for at verdenen pålægges forskellige eksperimenter. Fænomenologien udtrykket gennem den fænomenologiske reduktion. Reduktion betyder at lede tilbage, og hensigten er at holde sig åben for at muliggøre en præcis beskrivelse af fænomenet, sådan som det præsentere sig i bevidstheden. For dette kan lykkes, er det en nødvendighed at sætte parentes om forskerens teoretiske fordomme, meninger og holdninger tilsidesætte forforståelsen for at forstå den sande virkelighed af fænomenet. (19) 4.3 Kvalitativ metode Problemformuleringen lægger op til den kvalitative metode, da vi interesserer os for at høre deres erfaringer og oplevelser med rehabilitering i borgerens eget hjem. Denne forskningsstrategi underbygger vigtigheden i at forstå fænomener ud fra informanternes egne holdninger og perspektiver uden påvirkning af intervieweren. (19) På den måde sikrer vi kvaliteten af de karaktertræk, egenskaber og fænomener der undersøges. 4.4 Semi-struktureret interview Grunden til at vi har valgt semi-struktureret interview som metode er for at opnå et åbent men stadig retningsbestemt interview, hvor der er plads til supplerende spørgsmål, således at man ikke er bundet af interviewguiden. Vi har valgt denne interviewform i stedet for fokusgruppe interview, for at høre informanterne individuelt, så at de eventuelt ikke bliver præget af andres holdninger eller meninger ved et fokusgruppeinterview eller bliver tilbageholdne. (20) Interviewet er udarbejdet og udført ud fra Kvales syv faser af en interviewundersøgelse (20). Da vi er uerfarne angående interviewform, giver Kvales syv faser af en interviewundersøgelse en god baggrund og fokusering gennem arbejdet. Der er udarbejdet en interviewguide med forslag til spørgsmål. Ved at benytte en tematisk tilgang til produktion af viden ift. problemformuleringen og ved at støtte sig til en mere dynamisk og fleksibel tilgang, vil man fremme interviewsamspil og få nuancerne frem. (20) 25

26 4.5 Undersøgelsesmetode For at gøre processen for vores undersøgelse mere overskuelig, har vi udarbejdet et flowdiagram som ses i figur Litteratursøgning Der er blevet udført en kvalificeret systematisk litteratursøgning for at identificere eksisterende og relevant videnskabelig litteratur på det neurologiske rehabiliterings område med det formål at forholde sig til den eksisterende viden og evt. bidrage med ny. (21) Litteratursøgning blev foretaget fra marts til maj 2013 på både PubMed og Cinahl. PubMed er valgt, da det indeholder ca. 20 millioner referencer som både er kvantitative og kvalitative studier indenfor biomedicinsk og beslægtede fag. (22) Cinahl er valgt, da det primært er kvalitative studier. Basen indeholder ca forskellige tidsskrifter. (23) Søgningen tog udgangspunkt i DOSIS-guide (Dokumenteret Systematisk InformationsSøgning) (24). Der blev udarbejdet en kvalificeret søgning i PubMed ved at sammensætte søgeord i MeSh. De ord som ikke blev fundet i MeSh-term, blev søgt i en fritekstsøgning. I Cinahl blev dette gjort ved Cinahls Headings. Kriterierne ved begge søgesteder var at artiklerne skulle være fuldtekst på dansk eller engelsk, samt artiklerne skulle være publiceret indenfor de seneste 10 år for at vi kunne få belyst den nyeste viden indenfor området. Søgestrategien er vist i figur 5. 26

27 Ud fra søgningen i PubMed kom der 35 artikler, søgehistorie vedlagt som bilag 1, hvor af 14 blev valgt på titel. Ved gennemgangen af abstracts blev 8 artikler udvalgt til gennemlæsning på baggrund af relevans. Ud af disse blev 2 artikler inkluderet i projektet på baggrund af relevans til problemformuleringen, metodevalg og metodisk god kvalitet. Begge artikler var kvantitative studier, hhv. 2 RCT-studier. Søgningen i Cinahl gav 19 artikler, søgehistorie vedlagt som bilag 2, hvor af 6 artikler blev valgt på titel. Ved gennemgang af abstracts blev alle 6 udvalgt til gennemlæsning. Her af blev der inkluderet 3 artikler i projektet på baggrund af metodevalg, metodisk god kvalitet og relevans ift. problemformuleringen. Heraf 1 kvalitativt og 1 kvantitativt, hhv. systematic review. Den pålidelige fagorganisation, Danske Fysioterapeuter, blev anvendt til kritisk vurdering af kvalitativ litteratur. Der er taget udgangspunkt i artiklen Vurdering af kvalitative artikler af Marianne Lildahl og Carsten Borg. (25) Til kritisk vurdering af kvantitativ litteratur blev der anvendt Sundhedsstyrrelsens Checklister for RCT-studier og Systematic Review, da det er den overordnede sundhedsmyndighed i Danmark. (26,27) Der er lagt eksempler på kritisk vurdering som bilag 3 og 4. Derudover har vi søgt på viden gennem pålidelige organisationer som Sundhedsstyrelsen, Danske Fysioterapeuter, Norske Fysioterapeuter, Aalborg kommunes hjemmeside og Fredericia kommunes hjemmeside. 27

28 4.8 Fysioterapeutisk perspektiv Ved neurologisk rehabilitering er tværfagligt samarbejde en af grundstenene. Fysioterapeuter spiller derfor en stor rolle som en af aktørerne i et sådant forløb. Rehabilitering arbejder ud fra en helhedsorienteret tilgang (2,10), som fysioterapeuter også i stigende grad er begyndt at arbejde ud fra. Dette faktum gør, at en fysioterapeut bliver en rigtig vigtig aktør for et forløb, på lige fod med andre relevante aktører. Fysioterapeuter arbejder ud fra ICF, bl.a. med fokus på, hvor i hverdagen og omgivelserne de største problemer er for borgeren. ICF er et godt redskab til at komme hele vejen rundt om borgeren og sætte rehabiliteringsbehovet i fokus (10). Fysioterapeuter er ligeledes vigtige for den tidlige indsats, for hurtigt at kunne få genetableret tabte funktioner hos borgeren. Fysioterapeuter arbejder ofte ud fra den tankegang, at borgere skal trænes til at gøre tingene selv. (28) 4.9 Udvælgelsen af informanter I denne opgave er der taget udgangspunkt i fagpersoners oplevelser og erfaringer i et neurologisk rehabiliteringsforløb. Informanterne skulle derfor have erfaring med neurologisk rehabilitering kommunalt (fase 3) og arbejde i Aalborg Kommune for at blive inkluderet i projektet. Informanterne blev inddraget uanset om de havde en fysioterapeutisk eller ergoterapeutisk baggrund, såfremt de underskrev en samtykkeerklæring og samtykkede til at deltage i projektet. Præsentation af informanterne står i figur 6 Informant 1 Informant 2 Informant 3 Stilling Ergoterapeut, leder i Aalborg kommune Fysioterapeut, trænende terapeut Ergoterapeut, trænende terapeut Erfaring Arbejdet med neurologisk rehabilitering siden 1994, både regionalt og kommunalt. Tidligere arbejdet med vedligeholdende træning på det neurologiske område i Aalborg kommune. Arbejdet med neurologisk rehabilitering siden Arbejdet med neurologisk rehabilitering side 1997, både regionalt og kommunalt. Figur 6: Præsentation af informanter 28

29 4.10 Etiske overvejelser Vi gjorde os nogle etiske overvejelser inden interviewundersøgelsen, da det kan være et ømt område at spørge om menneskers personlige erfaringer og oplevelser og offentliggøre deres beskrivelser (20). Vi udarbejdede en etisk interviewguide ud fra Kvales syv faser af en interviewundersøgelse. (20). Vi brugte tematisering til begrebsafklaring af undersøgelsen og vores opfattelse af neurologisk rehabilitering. Der blev anvendt tre centrale spørgsmål, hvad, hvorfor og hvordan, hvor hvad blev anvendt til at bearbejde vores forforståelse, hvorfor blev anvendt til at afklare formålet med at interviewet og hvordan blev brugt til at beslutte, hvilke temaer der skal til for at skaffe den tilsigtede viden. I designet blev alle 7 faser tænkt ind, før interviewet blev udført. Dette blev gjort for, at afklare interviewets indhold og formål, for at sikre, at vi fik den viden vi gik efter. Der blev givet skriftligt information via mail til informanterne forud for datoen. Informanterne bestemte, hvor og hvornår interviewene skulle foregå for at møde dem på et personligt plan i kendte omgivelser med optimal mulighed for vidensdeling. Inden interviewets start skulle alle informanter skrive under på en informeret samtykkeerklæring (bilag 5) for at sikre fortrolighed. Der blev også gennemgået tavshedspligt og anonymitet, samt filerne på diktafonen blev slettet efter gennemlytning og transskriptionerne var skrevet. Vi var begge tilstede ved interviewet. Informanten blev oplyst om, at der var én primær interviewer og én observatør, der dog kunne stille supplerende spørgsmål hvis dette var nødvendigt. Inden interviewets start fik informanterne præsentation af projektet, samt information om rollefordelingen og informanternes rettigheder. Gennem interviewet var intervieweren aktiv lyttende og anerkendende overfor, hvad informanten fortalte (20). Vi var derudover opmærksomme på, at det var fagpersoner vi talte med, og kunne derfor godt anvende fagsprog. Interviewet sluttede af med, at spørge informanterne om de havde noget supplerende, spørgsmål de ville have svar på eller sige fra, hvis ikke de ønskede at deltage alligevel. (20). Etiske overvejelser ift. analysen omhandlede, hvorvidt informanterne burde have indflydelse på fortolkningen af deres udtalelser. Fortolkninger blev sendt til informanterne, så de kunne godkende at udsagnene var korrekte. 29

30 4.11 Interviewguide Interviewguiden var sammensat af forskningsspørgsmål, som tog udgangspunkt i problemformuleringen. Disse blev underbygget med åbne interviewspørgsmål der havde til formål at få belyst oplevelser og erfaringer. Der blev anvendt Hvordan-spørgsmål for at få spontane beskrivelser fra informanterne. Sætninger som kan du uddybe det eller kan du sætte flere ord på blev anvendt i stedet for hvorfor-spørgsmål så informanterne selv kunne sætte flere ord på deres oplevelser og erfaringer frem for at søge til en egentlig konklusion (20). Der blev anvendt samme interviewguide til alle interviews for at sikre, at rammerne for interviewene var ens og for at øge validiteten. Interviewguiden var et modificeret redskab tilpasset den enkelte informant bedst muligt. (20) 4.12 Pilotinterview Der blev udført et pilotinterview inden dataindsamlingen for at teste interviewguiden og øve spørgeteknik for at øge validiteten. Informanten til vores pilotinterview skulle de samme inkluderingskriterier være opfyldt, bl.a. for at vi kunne benytte os af samme fagsprog. Interviewguiden ses som bilag Interviewsituationerne De første par minutter er afgørende for hvordan informanterne opfatter intervieweren, så derfor er det vigtigt at intervieweren har dannet en god kontakt med informanten fra start (20). Vi indledte derfor interviewet med en kort præsentation af vores projekt, så informanterne vidste at fx hver gang vi snakkede rehabilitering var det neurologisk rehabilitering. Der var en interviewer og den anden var observatør. Da den primære interviewer var ny i den rolle, måtte observatøren gerne komme med yderligere spørgsmål til at forfølge relevante oplevelser eller variationer, hvis man fandt dette nødvendigt. Denne rollefordeling var gennemgående for alle interviews for at øge validiteten Transskription af interview Transskriptionen af interview fra mundtlig til skriftlig form strukturerer interviewsamtalerne i en form, som egner sig til nærmere analyse (20). Der blev opstillet retningslinjer for, hvordan transskriptionerne skulle udarbejdes for at gøre dem ensartet. For at øge validiteten, valgte vi, at det var den samme person til at transskribere (20). Alle i gruppen har efter transskriberingen gennemlyttet de optagne interviews og set transskriptionerne igennem, for at kunne korrigere eventuelle fejl eller udeladelser. For at sikre anonymiteten blev alle personer anonymiseret (20). Der blev lagt vægt på, at være tro mod informantens udtalelser 30

31 for bedst muligt at kunne afspejle deres oplevelser. Transskriptionerne blev skrevet ordret, dog blev fyldeord som øh og hmm undladt. Forkortelser blev skrevet ud (20). Transskriptionerne er vedlagt som bilag Analysestrategi Analysen tog udgangspunkt i en systematisk tekstkondensering, som er inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse og modificeret af Malterud. Dette gjorde vi, da formålet her, jf. problemformuleringen, er å utvikle kunnskap om informantens erfaringer og livsverden innfor et bestemt felt. (29) Vi har forsøgt at sætte vores egen forforståelse i parentes, da det var de væsentlige fænomener og essenser fra informanternes subjektive oplevelser og erfaringer vi ønskede at få belyst (29). Analysen blev gennemført i fire trin som ses i figur Trin 1 - Helhedsindtryk I det første trin blev vi kendt med materialet, ved at læse transskriptionerne igennem hver for sig for at danne et helhedsindtryk. På dette trin helheden er vigtigere end fremtrædende 31

32 detaljer. (29) For at arbejde med det fænomenologiske perspektiv på materialer, sigtede vi efter og at sætte vores forforståelse og teoretiske referenceramme i en midlertidig parentes. Materialet blev læst hver for sig, for at sikre nuancerne opstod, hvorefter vi opsummerede helhedsindtryk i materialet til foreløbige temaer, som prægede informanternes oplevelser. Vi valgte at notere alle helhedsindtrykkene undervejs i gennemlæsningen for at sikre, at vi ikke mistede mulige helhedsindtryk undervejs (29). Derefter sammenholdte vi vores foreløbige temaer, så hvilke temaer vi havde ens samt diskuterede, hvorfor vi hver især synes et tema var relevant ift. problemformuleringen og sorterede dem på baggrund heraf. Vi kunne se et mønster i helhedsindtrykkene, hvilket gjorde det naturligt og relevant på forhånd at systematisere dem i foreløbige grupper og undergrupper. 5.2 Trin 2 Meningsbærende enheder På andet trin fjernede vi alt irrelevant tekst og brugte de meningsbærende enheder, som kunne belyse vores problemstilling til videre analyse. Dvs. at de udsagn som handlede om informanternes oplevelser og erfaringer af neurologisk rehabilitering blev udvalgt som de meningsbærende enheder. De meningsbærende enheder blev systematisk identificeret og klassificeret i de temaer, som vi lavede i første trin, ud fra de foreløbige grupper og undergrupper med de helhedsindtryk vi havde. De meningsbærende enheder fra materialet blev opstillet i en matrice for at danne overblik, som ses i bilag 8. Alle meningsbærende enheder blev kodet sammen i de udsagn som havde noget til fælles (29). Kodningen af de meningsbærende enheder indebar en systematisk dekontekstualisering, som blev hentet ud fra de oprindelige sammenhænge for på et senere tidspunkt at kunne læses i en sammenhæng med beslægtede tekster og den teoretiske referenceramme (29). Vi erfarede, at vi måtte ændre lidt i vores foreløbige grupper, for at de var dækkende for de meningsbærende enheder, og derved udgjorde de vores koder. Ved vores undergrupper erfarede vi, at de var dækkende for tilhørende subgrupper til koderne, dog med justering og tilføjelse af enkelte subgrupper. For at give plads til forskellige synspunkter og øge validiteten, blev koder og subgrupper udarbejdet og diskuteret i fællesskab. I figur 8 ses en oversigt over vores koder og subgrupper. 32

33 5.3 Trin 3 Kondensering af meningsbærende enheder På tredje trin kondenserede vi de meningsbærende enheder som var kodet sammen til kunstige citater. Dette blev gjort i fællesskab, for at bedst muligt at kunne præsentere relevante nuancer af de fænomener som var i subgrupperne. I de kunstige citater brugte vi jeg-form, da det repræsenterer informanternes oplevelser og erfaringer som de har udtrykt under interviewet. Vi var opmærksomme på gennem processen, om de meningsbærende enheder som var udtryksfulde ift. problemstillingen var kodet korrekt under passende subgrupper, de som ved nærmere eftertanke ikke var, blev lagt til side. Indholdet kom til udtryk i en genfortælling med brug af deltagernes egne ord og begreber der repræsenterede hver subgruppe som en analyseenhed (29). Til sidst udvalgte vi guldcitater, som bedst muligt illustrerede vores kunstige citater til dokumentation (29). Udvælgelsen af guldcitaterne havde det formål at sammenligne den originale transskriptionstekst med de kunstige citater og dermed sikre, at rekontektualiseringen på næste trin blev så loyal overfor informanternes udsagn som muligt og give læseren indsigt og tillid (29). Nedenstående ses et eksempel på et uddrag fra et kunstigt citat fra subgruppen Kommunikation på tværs under koden Barriere: Der bliver et gap mellem fase 2 og fase 3, da vi først får genoptræningsplanen når borgeren er udskrevet. Det er noget hø, hvis vi ringer til fase 2 ti dage efter borgeren er udskrevet, men jeg tænker der er nogle gode tanker på skrivebordet og der er plads til forbedring i forhold til det (fælles rehabiliteringsplaner). Jeg tænker, at der hvor det fungere (i et rehabiliteringsforløb), er der hvor vi får snakket ordentligt sammen tværfagligt fra starten af og hvor man tager 33