Sygeplejerskens relation til stofmisbrugeren på behandlingscentre med fokus på forebyggelse af overdoser

Transkript

1 Navn og hold: Heidi Louise Fokdal & Stine Nørkjær, SOB10 Modul: modul 14 Opgavens art: Bachelorprojekt Afleveres: 2. januar 2014 Antal anslag: Vejleder: Elisabeth Groth Harpsøe Sted: University College Lillebælt Projektet må gerne anvendes internt i uddannelsen Sygeplejerskens relation til stofmisbrugeren på behandlingscentre med fokus på forebyggelse af overdoser Opgaven er udtryk for de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen.

2 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr. 782 af 17. august 2009, bekræfter undertegnede eksaminander med vore underskrifter, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1 og 2: Dato Underskrift 2

3 FRØKEN HEROIN Nå, lille mand, du er blevet træt af hash, LSD, kokain og andet... Og en, du synes er smart og fin, siger: Lad mig præsentere dig for frøken Heroin... Men før du begynder at flirte med mig, så lad mig fortælle, hvad jeg vil gøre ved dig... Jeg vil forføre dig, og du vil blive min slave... Hav ingen illusioner, jeg har taget stærkere mænd end dig af dage... Du tror måske ikke, du vil synke så dybt og blive afhængig af noget så spændende og nyt... Men den dag, du inhalerer mig og synes, det er rart, ved jeg, du vil tage mig i dine arme snart.. Når først jeg i dine årer har fundet ly, vil behovet for mig gøre dig syg... Du skal bruge mange penge for at pumpe ren fuld, for du ed, min en: eg dyrere end guld... u il snyde din mor og far - for bare et enkelt skud... or andles til et ildt og ækelt udskud... u il o erfalde og st æle for min neurotiske arme, og kun a det godt, når jeg er i dine arme... Den dag du indser, hvilket skrog du er, min ven, den dag lover du højtideligt aldrig at røre mig igen... Men hvis du tror, at du kan slippe så let af med mig, vil jeg vise, at du er et ynkeligt kvaj... Opkastninger, kramper og tarme i knuder... Endnu et skud, eller dine nerver tuder... Kuldegysninger, svedeture, dit vildt bankende hjerte.. Kun mine små hvide molekyler kan stoppe din smerte... Der er ingen vej ud, selvom du er bange... For inderst inde ved du, du er min fange... esperat kra ler du tilbage til din pus er- en... Og byder mig velkommen i dine arme igen... Når du kommer tilbage, som jeg har fortalt, vil du give mig din krop, din sjæl, dit alt... Du vil give mig din fremtid, din frihed, dit hjerte... Du opgiver alt, og livet du spilder... For du er min, til døden os skiller (Bloch, Jourdan 2013 p. 52) 3

4 Resumé: Mange stofmisbrugere dør årligt af en overdosis. Det er derfor nødvendigt med kendskab til de problematikker, stofmisbrugeren har, som kan være medvirkende til en potentiel overdosis. Formålet med projektet er at undersøge, om spl. på et behandlingscenter kan identificere risikofaktorer, som er medvirkende til at bringe stofmisbrugeren ud i en overdosis. Projektet er udformet på baggrund af dokumentarmetoden med en kvalitativ tilgang, hvormed der veksles mellem helheds- og delforståelser vha. analysespørgsmål. Det udføres vha. tekstanalyse inspireret af Leif Becker Jensen. Empirien analyseres ud fra en norsk undersøgelse og en svensk forskningsartikel. Projektet har en humanvidenskabelig indgangsvinkel med en hermeneutisk tilgang. Projektet viser, at det er muligt for spl. at identificere mulige risikofaktorer forud for en overdosis hos stofmisbrugeren, forudsat at hun har en god relation til denne. Hermed findes, at projektets fund kan være et redskab til spl. i behandlingsregi. 4

5 Abstract: Many drug addicts die each year from a drug overdose. It is therefore necessary to know the issues, which are typical for drug addicts because they may contribute to a potential overdose. The aim of the study is to investigate whether nursing at a treatment center can identify risk factors that are related to a potential drug overdose. This study is based on the documentary method using a qualitative approach, which is a combination of holistic understanding and analytical detail. This is done using text analysis inspired by Leif Becker Jensen. The empirical data is analyzed by means of a Norwegian study and a Swedish research article. The study has a human scientific approach with a hermeneutic approach. The result of the study finds that it is possible for nurses to identify possible risk factors prior to an overdose, provided she has a good relation with the patient. In conclusion, this shows that the study s findings can be a useful tool for nurses in treatment regimens.. 5

6 Indholdsfortegnelse Indledning... 8 Problemstilling... 9 Stofmisbrugeren og samfundet... 9 Stofmisbrugerens livssituation Sygeplejersken og stofmisbrugeren Afgrænset problemstilling Problemformulering Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Valg af teori til belysning af nøglebegreber i problemformulering Risikofaktorer Relation Forebyggelse Metode til dataindsamling Præsentation og beskrivelse af empiri Etiske overvejelser Litteratursøgning Analysemetode og fremgangsmåde Analyse Analyse i henhold til ovenstående fremgangsmåde Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i helhedsforståelsen Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål

7 Analysens fund Diskussion Diskussion i forhold til problemformulering Diskussion af valgte metode, empiri og teori Konklusion Perspektivering Litteraturliste, Harvard ved UCL (med ISBN) Bilag Bilag 1. Godkendelse fra Sundhedsstyrelsen Bilag 2. Søgestrategi

8 Indledning Vi har i vores bachelorprojekt valgt at have fokus på stofmisbrugere på behandlingscentre, som er i risiko for at dø af en overdosis. Interessen herfor udspringer af tidligere praktikforløb på et behandlingscenter, hvor vi har erfaret, at stofmisbrugere dør af overdoser på trods af den behandling, der tilbydes og gives. Overdosisdødsfald defineres af EMCDDA 1 som et dødsfald der sker kort tid efter indtaget af et eller flere rusmidler og /eller medikamenter og som er direkte relateret til dette indtag (Gjersing 2011 p. 7). Vores projekt er et tillægsstudie til et igangværende forskningsprojekt med C.T. som projektkoordinator. Projektet Narkotikarelaterede dødsfald i Danmark har til formål at belyse stofmisbrugeres tid op til dødsfald, hvorved risikofaktorer for død kan identificeres (Seraf, 2012). Det aktuelle danske projekt, der forventes færdig sommeren 2014, udspringer fra et lignende studie i Norge, hvor rapporten Dødelige overdoser i Oslo 2006 til en helhetlig gjennomgang er udgivet (Gjersing 2011). Vi har arbejdet på et behandlingscenter, hvorved vi har opnået viden og stor interesse indenfor misbrugsområdet. Vi har fået indsigt i mennesket i misbrugeren, og vi har oplevet stofmisbrugerens op- og nedture i livet. Vi er derfor nysgerrige på, om vi som sygeplejersker (spl.) på behandlingssteder kan observere risikofaktorer hos stofmisbrugeren og dermed forhindre død. 1 EMCDDA : Det Europæiske overvågningscenter for narkotika og narkotikamisbrug 8

9 Problemstilling Vi har valgt at opdele problemstillingen i tre afsnit, så der belyses tre forhold: stofmisbrugeren og samfundet, stofmisbrugerens livssituation og spl. og stofmisbrugeren. Stofmisbrugeren og samfundet I dette afsnit beskrives hvilke samfundsmæssige problematikker, der er forbundet med stofmisbrugere, herunder hvilke politiske tiltag der findes for at forebygge eller mindske stofmisbrugeres problematiske livssituation. Der bruges betegnelsen stofmisbruger om mennesket, der er i behandling for sit misbrug af euforiserende rusmidler. Social og Sundhedsstyrelsen (SST) og Rådet for Socialt Udsatte betegner gruppen af socialt udsatte som værende borgere, der er hjemløse, fattige, har alvorlig psykisk sygdom eller er stofmisbrugere (Rådet for Socialt udsatte 2013 p. 72, Hvass 2011 p. 45). Ifølge WHO beskrives et misbrug som: Et forbrug af rusmidler, der har et omfang og sker på en måde, at det medfører legemlige, psykologiske og/eller so iale skader for den misbrugende eller dens omgi elser (WHO). SST s rapport Narkotikasituationen i Danmark 2012 påpeger, at der hos Rigspolitiet er registreret 285 narkotikarelaterede dødsfald i 2011, hvilket er det højst registrerede antal nogensinde. De fleste dødsfald skyldes overdoser, 76 %, mens de øvrige 24 % skyldes vold, ulykker, selvmord og sygdomme (Sundhedsstyrelsen 2012 p. 7, Seraf 2012 p. 3). Der skønnes at være stofmisbrugere i Danmark, hvoraf er injektionsmisbrugere (Sundhedsstyrelsen 2012 p. 31). Injektionsmisbrugere har, i forhold til andre stofmisbrugere, en højere risiko for at pådrage sig alvorlige sygdomme og skader, som kan forårsage betydelig nedsat livskvalitet og tidlig død (Ibid. p. 6). Det skyldes bl.a. smitte med blodoverførte infektionssygdomme som følge af intravenøst stofbrug og fixeskader (Ibid. p. 51). Brug af forurenede kanyler kan forårsage hepatitis, HIV-infektion, abscesser og sepsis (Day Poulsen 2010 p. 305). Derudover har stofmisbrugere en øget risiko for blodpropper og kredsløbslidelser i forhold til normalbefolkningen (Ibid. p. 62). Ligeledes har injektionsmisbrugere og mennesker med et blandingsmisbrug ekstra stor risiko for akutte forgiftninger, som kan føre til dødelige overdoser (Harbo 2003 p ). 9

10 I 2011 var ca indskrevet i stofmisbrugsbehandling i Danmark; det højeste antal nogensinde siden SST i 1996 startede registreringen (Sundhedsstyrelsen 2012 p ). Mange stofmisbrugere begår kriminalitet for at finansiere deres stofmisbrug. Samfundet bruger derfor mange ressourcer på fx politi og fængselsophold. Som ovenfor beskrevet får mange stofmisbrugere fysiske skader af deres misbrug, hvormed de har behov for behandling på sygehuse og af hjemmesygeplejersker, hvilket er en stor udgift til en lille gruppe mennesker (Sundhedsstyrelsen 2012 p , Riegels 2013 p ). Mange stofmisbrugere har ingen kontakt til egen læge, men til gengæld opsøger de vagtlæge, som er dyrere for samfundet. Desuden bruger samfundet mange ressourcer på psykiatrisk behandling af stofmisbrugere (Riegels 2013 p. 66). Stofmisbrugere har en dårlig helbredstilstand, både fysisk, psykisk og socialt (Juel 2010 p. 3). Sundhedssystemet har svært ved at rumme stofmisbrugere og deres komplekse liv, og der ydes ikke altid den optimale sundhedsfaglige behandling (Rådet for Socialt udsatte 2013 p. 13). Ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer er spl. forpligtet til at udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv. Derudover skal sygepleje udøves uden nogen form for diskrimination (Dansk Sygeplejeråd 2004). Stofmisbrugere udfordrer ofte personalet og har svært ved at indordne sig de normer og rammer, der er på et sygehus (Søndergaard 2010). For at forbedre behandlingen til stofmisbrugere og dygtiggøre sundhedsprofessionelle blev der i 2010 opstartet et forsøg med socialsygeplejersker på Hvidovre og Bispebjerg Hospital (Brünés 2007). Socialsygeplejerskens formål er at hjælpe indlagte stofmisbrugere og de ansatte med at få et optimalt forløb, hvor begge parter føler sig trygge. I 2010 blev etableret tre heroinklinikker 2 i Danmark, der er et tilbud til stofmisbrugere, der har forsøgt flere former for substitutionsbehandling og samtidigt har et illegalt stofmisbrug (Schepelern Johansen 2013 p ). I dag findes fem klinikker, som behandler stofmisbrugere med lægeordineret heroin i den harmreducerende tilgang. Med denne tilgang menes indsatser is m l er at mindske de fysiske, psykiske og so iale skader li et som 2 Heroinklinikker er klinikker, hvor patienter injicere heroin under overvågning af sundhedsfagligt personale (Sundhedsstyrelsen 2013 p. 5). 10

11 stofmisbruger har medført for både stofmisbrugeren, deres nærtstående og samfundet, og samtidig søge at forbedre funktionse nen og ud iklingsmulig ederne (Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p. 32). Siden åbningen af den første klinik har der været 19 tilfælde med svær overdosering, hvor der har været behov for behandling med ilt og antidot i form af naloxon 3 (Sundhedsstyrelsen p. 6). I oktober 2012 åbnede et stofindtagelsesrum i København som den første af sin slags. Efterfølgende er der åbnet i Odense, og der er et på vej i Århus (Winkel 2013). Formålet med disse rum er mindskelse eller undgåelse af fixeskader, sikre mulighed for indtagelse af stoffer i sundhedsmæssigt forsvarlige omgivelser, undgå død bl.a. ved førstehjælp i forbindelse med overdosis og ikke mindst at give værdige omgivelser for stofmisbrugeren i forbindelse med stofindtag. Desuden giver det et tryggere miljø for stofmisbrugeren samt for de borgere, som bor og færdes i områder, hvor stofmisbrugere indtager deres stof (Odense Kommune 2013). Der er sundheds- og socialfagligt personale tilknyttet stofindtagelsesrummene. Ud fra en fem måneders status fra et stofindtagelsesrum er der påvist elleve tilfælde, hvor overdosis med dødelig udgang er undgået pga. førstehjælp (Pedersen 2013). Den sygeplejefaglige relevans i problematikken med narkotikarelaterede dødsfald er for os tydelig, da spl. på behandlingscentre står i front ved tilgangen til stofmisbrugeren. Vi ved fra praksis, at spl. i behandlingscentre observerer fænomener hos stofmisbrugeren. Spl. har mulighed for at tale med stofmisbrugeren om det, der observeres, og stofmisbrugeren kan betro bekymringer, sorger, frustrationer o.lign. til spl. Stofmisbrugerens livssituation I dette afsnit belyses, hvordan livet som stofmisbruger kan opleves. Konsekvenser af misbrug og non-fatale overdoser beskrives. Der ses sammenhæng mellem stofmisbrugere og problematiske sociale og økonomiske livsvilkår. Eksempelvis har stofmisbrugere det ofte vanskeligt vedrørende boligforhold og 3 Naloxon er en antagonist der sætter sig på opiodreceptorpladserne. Dermed ophæves virkningen af opioider og stofmisbrugeren vågner op igen og vil være abstinent (Rindom 2001 p. 78) 11

12 familieliv, og de er generelt økonomisk og uddannelsesmæssigt dårligere stillet end det øvrige samfund. Der ses desuden sammenfald mellem stofmisbrug og kriminalitet. Dette omhandler såvel narkotikakriminalitet som berigelseskriminalitet (Sundhedsstyrelsen 2012 p ). Stofmisbrugernes misbrug finansieres oftest af tyveri, stofsalg og prostitution. Det er et usædvanligt hårdt og brutalt liv, som kan have både fysiske og psykiske konsekvenser for stofmisbrugeren (Sundhedsstyrelsen p. 41). De lever i en konstant stresstilstand, hvor de hele tiden er bevidste om, at de skal skaffe penge til deres næste fix. Denne jagt på stoffer er opslidende, da stofmisbrugerens afhængighed og frygt for abstinenser tvinger dem til desperate handlinger. Selv mens jeg sad i rullestol, fortsatte jeg med at stjæle. Jeg skulle jo have mit stof (Psykiatrifonden). Stofmisbrugere har en øget somatisk sygelighed, og mange dør tidligt af en følgesygdom affødt af et liv præget af barske forhold. Omkring 1000 stofmisbrugere dør hvert år af misbrugsskader i Danmark. Gennemsnitslevealderen for mænd er 38,1 år og 40,6 år for kvinder (Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p. 119). Et liv som stofmisbruger bevirker ligeledes en ændring i personlighedsudviklingen hos denne, som, udover selve afhængigheden, gør det vanskelig at komme ud af misbruget (Rindom 2001 p. 82). Nogle stofmisbrugere udvikler stofrelaterede psykoser, mens andre kan få angst- og panikanfald og blive aggressive. De psykiske og fysiske skader, der kan udvikles af et stofmisbrug, kan risikeres at være varige (Rindom). Udover de fysiske og psykiske konsekvenser er stofmisbruget for mange også forbundet med sociale konsekvenser. Mange oplever at miste kontakt til venner og familie, der ikke er en del af misbrugsmiljøet, og en stor del bliver forgældet hos pushere, familie og bekendte (Rindom). Desuden får stofmisbrugeren af samfundet pålagt en taberrolle i kraft af deres udsathed, da de ikke formår at honorere de massive forventninger, der implicit ligger i samfundet (Brandt 2009 p ). En anden social konsekvens stofmisbrugere oplever, er at de gentagne gange udsættes for stigmatisering (Brünes, Kappel 2010 p. 53). Ved stigmatisering forstås Mennesker der pga. karakteristika som køn, udfar e, fysiske træk, seksuel orientering eller livsstil bliver kategoriseret og stemplet på en måde, så der opstår diskrimination og tab af status, som fører til ringere mulig eder og li sudfoldelse (Sundhedsstyrelsen 2008 p. 6). 12

13 Årsrapporten 2013 fra Rådet for Socialt Udsatte problematiserer den fortsatte ulighed i sundhed, som ses i samfundet (Rådet for Socialt Udsatte 2013, p. 13). Stofmisbrugere oplever forskelsbehandling på fx sygehuse, hvor de springes over i køen i venteværelser og tales nedsættende til (Ibid. p. 20). Ifølge den norske rapport er overdosisdødsfald relateret til oplevelsen af udslidthed hos stofmisbrugeren. Vedvarende og stressfyldte livsforhold, som fx infektioner, dårlig ernæring og dårlig almentilstand kan føre til udslidthed. En stofmisbruger udtaler I f or fikk eg en ski eprolaps i ryggen, og fikk ikke nok smertestillende, da ille eg ta en o erdose. (Gjersing 2011 p. 63). En anden udtaler sig om generelle livsvilkår som en vigtig årsagssammenhæng. eg oldt på å drikke meg i hjel denne måneden. Fikk mange regninger, bot, usleie og strøm. et er ikke bare eroin man dør a (Ibid.). Dette viser kompleksiteten i disse menneskers livsvilkår. Ligeledes er dokumenteret flere faktorer, der giver øget risiko for overdosis, bl.a. social isolation, nylige relationsbrud, mange påfølgende non-fatale overdoser og overgange mellem forskellige instanser (Ibid. p ). Det kunne fx være fra indsat til løsladelse, hvor dødeligheden for stofmisbrugere nyløsladt fra fængsel er forhøjet (Ibid. p. 51, Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p. 189). Dette kan skyldes, at stofmisbrugeren i fængsel ikke får sin vanlige opioidmængde og derfor taber tolerancen herfor. Der er derfor større risiko for overdosis med dødelig udgang, hvis den vante mængde opioid indtages efter løsladelse (Rindom 2001 p. 45) (Rindom 2001 p. 45, Sundhedsstyrelsen2 2013, kap. 9). Stofmisbrugere oplever manglende hjælp efter non-fatale overdoser, og beskriver dette som medvirkende faktor til nye overdoser og dødsfald i forbindelse hermed. Man blir s sliten og ser ikke noe lys i tunnelen. Da er det bare å dope seg vekk. Du presser deg til det ytterste. Da trenger man tilbud om en akuttplass, for da hender det at mann dør (Gjersing 2011 p. 63). 13

14 Sygeplejersken og stofmisbrugeren Følgende afsnit beskriver spl. s praksis i samarbejdet med stofmisbrugeren. Her problematiseres udfordringer i kontakten mellem sundhedsfagligt personale og stofmisbrugeren. Spl. møder stofmisbrugere i forskellige sammenhænge fx på sygehuse, i hjemmeplejen, fængsler, behandlingscentre m.fl.. Det er derfor vigtigt, at den almene spl. har en viden om stofmisbrugere for at kunne yde en optimal omsorg og behandling (Riegels 2013, p. 66) Spl. s opgave i forhold til stofmisbrugere er ikke anderledes end til andre borgere. Dette indebærer hjælp til helbredsmæssige problemer, lindre lidelse, støtte til behandling, forebygge skader og bidrage til øget livskvalitet. Herunder er der også opgaver som at hjælpe med at mindske social isolation, da det vides at kunne påvirke psykisk og forværre helbredet (Ibid.). Når stofmisbrugere etableres i egen bolig, bliver de mindre synlige for behandlingscentrene og svære at hjælpe. e som er synbare et i mye om. e som ikke er synbare, hva gjør man i for old til disse? (Gjersing 2011 p. 73). Den norske rapport viser manglende planlægning, strukturering og helhedsorientering omkring måden at forebygge, behandle og give psykosocial opfølgning på efter en non-fatal overdosis (Gjersing 2011 p. 106). Behandlingssystemet efterspørger ikke systematisk stofmisbrugerens erfaringer med tidligere overdoser, nylige relationsbrud, oplevelse af social isolation eller selvmordstanker. Dette kan have betydning for den hjælp, der gives, som muligvis ikke modsvarer stofmisbrugerens behov (Ibid. p. 83). Nogle fagpersoner føler sig magtesløse i arbejdet med stofmisbrugere, der er truet af overdosis, og behandlingscentrene oplever hyppig udskiftning af personale på baggrund af dette (Ibid. p. 8). Sundhedsfagligt personale beskriver, at opmærksomheden på stofmisbrugerens sproglige og kropslige udtryk i forbindelse med relationelle og eksistentielle problematikker ikke er optimal. Det kræver oparbejdelse af tillid som er en forudsætning for god kommunikation (Gjersing 2011 p. 107). Ifølge sygeplejeteoretiker Joyce Travelbee (JT) er kommunikation et middel til at blive bekendt med stofmisbrugerens behov for sygepleje, og derigennem hjælpe denne med at mestre sygdom, lidelse og ensomhed (Eide, Eide 2007 p. 136). 14

15 Ifølge ICN er Sygeplejerskens unikke funktion, at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre de aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundhed (eller til en fredelig død), som han ville udføre på egen hånd, hvis han havde den fornødne styrke, vilje og viden, og at gøre dette på en m de, der ælper am til s urtigt som muligt at bli e sel ulpen (Henderson 2009 p. 14). Den norske rapport påpeger et manglende samarbejde og dårlig koordination mellem de instanser, der har med stofmisbrugeren at gøre op til død. Her beskrives bl.a. at behandlingssystemet er for fragmenteret og ikke tager ansvar, når kritiske situationer opstår (Gjersing 2011 p ). En læge fortæller O erdosedødsfall er dødsfall som er unødvendige. Informasjonsflyten mellom de som er rundt pasienten kan helt opplagt vært bedre.. (Ibid. p. 75). Afgrænset problemstilling Vi har valgt at beskæftige os med stofmisbrugere, som er døde af en overdosis. Vi ønsker at sætte fokus på, om der kan observeres tegn på mistrivsel hos stofmisbrugeren forud for død. Spl. ser jævnligt stofmisbrugeren i behandling og har derfor mulighed for at opfange eventuelle ændrede fænomener hos denne. De mennesker, vi beskæftiger os med i dette projekt, har været indskrevet i et behandlingscenter og modtaget substitutionsmedicin. Vi finder disse problematikker meget relevante, idet overdoser er kendt for at være en almindelig dødsårsag især hos heroinbrugere (Gjersing 2011, Sundhedsstyrelsen 2012). Derudover er det spl., der har den tætte kontakt med stofmisbrugeren og derfor har mulighed for at observere fænomener i dennes livssituation. Ydermere er det en samfundsmæssig problematik, at der findes så mange udsatte i Danmark, hvorfor denne problematik er ønskværdig at diskutere. Som sundhedsfaglig støder vi på gruppen af skæve eksistenser i mange forskellige sammenhænge, og det er vores opgave som spl. at behandle alle lige og uden diskrimination (Dansk Sygeplejeråd 2004, Brandt 2009 p. 5). Incitamentet for vores undersøgelse stammer fra den norske rapport Dødelige overdoser i Oslo 2006 til en helhetlig gjennomgang (Gjersing 2011) og årsrapporter fra SST og Rådet for Sociale Udsatte (Sundhedsstyrelsen 2012, Rådet for Socialt Udsatte 2013). 15

16 Den norske rapport beskriver problematikker i forhold til misbrugerens kontakt til behandlingscentre og andre instanser, der er i berøring med stofmisbrugere. Det viser sig, at behandlingssystemet optræder fragmenteret, og der er manglende ansvar, når kritiske situationer opstår. Derudover ses et mønster i manglende fokus på baggrunden for overdoser (Gjersing 2011 p. 9). Man har desuden fundet medvirkende faktorer til dødsfald relateret til euforiserende stoffer. Disse faktorer er social isolation, nylige relationsbrud, mange påfølgende non-fatale overdoser, udslidthed, overgang mellem forskellige instanser og drab (Ibid. p ). Ud fra denne viden har vi formuleret nedenstående problemformulering. Problemformulering Hvilke mulige risikofaktorer, som kan være medvirkende årsag til indtagelse af dødelig overdosis, kan sygeplejersken i relationen med stofmisbrugeren identificere, mhp. at opnå viden og indsigt, som kan medvirke til forebyggelse af overdoser med dødelig udgang? Metode I dette afsnit redegøres for hvilke videnskabsteoretiske overvejelser, vi har gjort os forud for undersøgelsen. Herefter belyses teorirum og metode til dataindsamling. Ydermere præsenteres og beskrives empiri, hvorefter etiske overvejelser og litteratursøgningen beskrives. Til slut præsenteres analysemetode og fremgangsmåde. Videnskabsteoretiske overvejelser Projektet vil have en humanvidenskabelig vinkel med en hermeneutisk tilgang. Vi søger efter en forståelse af det, som kan have betydning for stofmisbrugerens liv op til dennes død. Da vi søger viden om mulige fænomener i stofmisbrugerens livsvilkår, anses det relevant at bruge hermeneutikken. Hermeneutik er en kvalitativ tilgang, som er anvendelig, når der skal undersøges, hvorfor et fænomen har udviklet sig på en bestemt måde, og hvordan noget opleves. Kvalitative metoder er desuden velegnet, når der ønskes at undersøge relationen mellem et fænomen og sammenhængen den indgår i (Bjerrum 2005 p ). Vores forståelse opstår i relationen mellem stofmisbruger og spl. (Tvistholm 2011 p. 117). Spl. har pga. den ofte mangeårige behandling af stofmisbrugeren mulighed for at opbygge en relation til stofmisbrugeren og derigennem opnå en forståelse for dennes livssituation. 16

17 Ifølge JT bør spl. opbygge en relation i et menneske-til-menneske forhold, hvor begge parter opfatter hinanden som unikke individer (Travelbee 2002 p. 155). Hermeneutik betyder fortolkningskunst og arbejder med spørgsmålet om forståelse, og hvordan vi metodisk bør gå frem for at opnå forståelse (Birkler 2005 p. 95). Ifølge hermeneutikken har vi altid en forforståelse, som er en forståelse, der går forud for selve forståelsen. Forforståelsen er med til at skabe den senere forståelse, og alle vore forforståelser kaldes for forståelseshorisont. Som udgangspunkt har spl. en helhedsforståelse af en given situation med fordomme og forforståelser. Denne sættes i spil og derved skabes en delforståelse, som er med til at revidere helhedsforståelsen. Cirkulariteten i forståelsesprocessen kaldes den hermeneutiske cirkel (Birkler 2005 p. 98). Når vi forsøger at forstå stofmisbrugeren og får en ny forståelse ud fra en delforståelse, kaldes det for horisontsammensmeltning. Denne sker, idet spl. oplever, at hun begriber det, stofmisbrugeren meddeler. Med andre ord deler vi en forståelse med stofmisbrugeren og får en forståelse af dennes livsvilkår (Ibid. p ). Det, vi gerne vil opnå, er en forståelse af stofmisbrugerens sindstilstand, hvilke værdier, hensigter, følelser og opfattelser, denne har haft. Derudover vil vi gerne forstå stofmisbrugerens handlinger, dvs. observere de fænomener, der er gået forud for overdosen (Birkler 2003 p. 40). Det betyder, at vi sigter mod at opnå en ny forståelse af stofmisbrugerens livssituation og livsvilkår for dermed at intervenere, når spl. observerer et fænomen, der giver anledning til bekymring. Vi beskæftiger os med 24 afdøde stofmisbrugere, hvor vi læser journalnotater, der går tre måneder tilbage fra død. Med udgangspunkt i tre nøglebegreber fra problemformuleringen vil vi tilstræbe at skabe delforståelser, som igen skaber en ny helhedsforståelse. De tre begreber vi anvender til at skabe en forståelse er risikofaktorer, relation og forebyggelse. Forforståelsen er påvirket af personlige erfaringer, hverdagsviden og videnskabelig viden om problemet (Bjerrum 2005 p. 90). Vi har vores forforståelse dels fra praktikophold, hvor vi har haft kontakt og samspil med stofmisbrugere, og dels fra den norske rapport som beskriver fund af risikofaktorer i Norge (Gjersing 2011). Der ønskes en tilgang, hvor de menneskelige handlinger og ytringer er i fokus, og hvor vi tilmed sætter vores forforståelse i spil. Derfor har vi valgt den hermeneutiske tilgang (Bjerrum ). 17

18 Valg af teori til belysning af nøglebegreber i problemformulering Vi har i problemformuleringen fundet tre nøglebegreber: risikofaktorer, relation og forebyggelse. I det følgende beskrives teorier, som er valgt til at belyse de tre begreber. Risikofaktorer Til at belyse mulige risikofaktorer er vi inspireret af den norske rapport, hvor der er fundet konkrete risikofaktorer, som påvirker vores forforståelse (Gjersing 2011). Vi anvender denne forforståelse konstruktivt ved at beskrive, hvori vi ser problematikken. På den måde er vi bevidste om vores forforståelse og ved at forholde os kritisk til denne, kan vi være åbne (Bjerrum 2005 p. 90). Relation Til belysning af begrebet relation, bruges sygeplejeteoretiker Joyce Travelbee. JT ( ) havde et eksistentialistisk menneskesyn, hvormed hun var af den holdning, at fokus bør være på, hvad der sker med mennesket i sygeplejen og ikke på at bevare en professionel afstand mellem patient og spl. (Travelbee 2002 p. 14). For at kunne se mennesket i sygeplejen bør spl. opbygge et menneske-til-menneske-forhold (Eide, Eide 2007 p ). Dette foregår gennem interaktion med stofmisbrugeren, hvormed spl. får mulighed for at opbygge en relation til denne. JT hævder, at kommunikation er medvirkende til at realisere sygeplejens formål, da det er herigennem spl. bliver bekendt med stofmisbrugerens behov og dermed kan hjælpe med at opfylde disse (Eide, Eide 2007 p. 136, Travelbee 2002 p. 123). Kommunikation er altså et middel eller en proces, som kan være tillidsskabende mellem spl. og stofmisbrugeren, og som kan etablere et menneske-til-menneske-forhold (Ibid.). Menneske-til-menneske-forhold defineres som primær en erfaring eller en række erfaringer mellem en spl. og modtager af hendes omsorg. Hovedegenskaberne ved disse erfaringer er, at sygeplejebehovene hos individet bli er dækket (Travelbee 2002 p. 160). Et menneske-til-menneske-forhold består af fem faser, det indledende møde, fremvækst af identiteter, empati, sympati og gensidig forståelse og kontakt (Eide, Eide 2007 p. 156). 18

19 For at kunne opbygge et tillidsforhold og en relation til stofmisbrugeren er det relevant at bruge JTs menneske-til-menneske-forhold. Som tidligere nævnt har mange stofmisbrugere et længerevarende behandlingsforløb, hvilket giver spl. mulighed for at etablere en relation til stofmisbrugeren, som bygger på gensidig tillid, forståelse og accept. JT siger endvidere, at spl. ikke kan vide, hvordan en given situation opleves af det enkelte menneske, før hun har talt med denne og hørt stofmisbrugerens egen oplevelse (Travelbee 2002 p ). I den norske rapport fortæller stofmisbrugere, der har erfaringer fra tidligere non-fatale overdoser, at gode relationer til fagpersonale og til pårørende er vigtige elementer for at forebygge overdoser. En stofmisbruger fortæller: eg adde en god ruskonsulent som stilte eldig mye opp for meg. Mora mi ba ka meg (ogs ) opp. et ar det eneste m ten som alp (Gjersing 2011 p. 65). Forebyggelse Forebyggelse inden for sundhedsvæsenet indeholder tre elementer: primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Disse beskrives nedenfor, hvorefter der beskrives hvilken form for forebyggelse, vi ser som den mest brugbare i ønsket om at forebygge overdoser. Til at belyse forståelsen af forebyggelse anvender vi viden fra Servicestyrelsen Stofmisbrug i socialtfagligt perspektiv (Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010), Den Store Danske (internetside) og socialoverlæge Peter Ege, der har beskæftiget sig med stofmisbrug siden 1969 (Ege 2004). Derudover bruges viden fra SST s årsrapport Narkotikasituationen i Danmark 2012 (Sundhedsstyrelsen 2012). Primær forebyggelse: har til formål at forhindre, at sygdom opstår hos raske personer, f.eks. vha. vaccination mod hepatitisinfektioner eller opfordring til rygestop som forebyggelse mod lungekræft og andre tobaksfremkaldende sygdomme. Den primære forebyggelse kan bruges over for befolkningen som helhed. Primær forebyggelse kan også rettes mod befolkningsgrupper i særlig risiko (Vistrup 2010). Sekundær forebyggelse: har til formål at forhindre videreudvikling af en sygdomsproces, som er i gang. Det kan være fjernelse af en del af livmoderhalsen efter fund af celleforandringer eller forstadier hertil. Denne form for forebyggelse forudsætter derfor, at de personer, der er ramt af sygdomsprocessen, er udpeget, hvilket kræver undersøgelse af den relevante befolkningsgruppe ved screening (Ibid.). 19

20 Tertiær forebyggelse: har til formål at forhindre eller formindske følgerne af sygdom i form af død, forværring, svækkelse, legemlige og sociale handicap eller recidiv efter helbredelse. Behandlingen vil således i sig selv have et tertiært forebyggende sigte, men ofte vil der derudover kunne tilbydes andre foranstaltninger, fx genoptræning efter lammelser som følge af hjerneblodprop eller -blødning (Ibid.). I ønsket om at forebygge dødelige overdoser, er det den tertiære forebyggelse, der er i fokus. I forhold til tertiære forebyggelse, er begrebet harmreduction tilgangen (Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p. 32). Ved harmreduction sigtes mod mindskelse af følgeskaderne ved stofmisbrug, også selvom selve rusmiddelforbruget ikke reduceres. Socialoverlæge Peter Ege påpeger, at der aldrig kun findes én rigtig løsning p sammensatte problemer (Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p. 32)). Ege beskriver, at der ikke findes den ultimative behandling til stofmisbrugere, da det er meget individuelt hvilket problemområde, der er det mest presserende for stofmisbrugeren. Ligeledes påpeger Ege vigtigheden af, at stofmisbrugeren får viden om hvilken behandling, der findes og får hjælp til at vælge det, der er rigtigt for netop denne (Ege 2004 p ). At være i et stofmisbrug er ofte en langvarig eller kronisk tilstand, og helbredelse i form af stoffrihed kan ikke forventes af stofmisbrugere, der har haft et mangeårigt misbrug. Derfor er harmreduction og sundhedsfaglige tilbud målrettet den enkelte stofmisbruger i høj grad en integreret del af den behandling, der tilbydes (Sundhedsstyrelsen 2012 p. 62, Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p ). I det harmreducerende arbejde har spl. på behandlingscentre en helhedsorienteret tilgang, hvormed der sættes ind der, hvor stofmisbrugeren har mest brug for hjælp og støtte (Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p. 24, Ege 2004 p ). Det er en forudsætning for alt behandlingsarbejde, at der er et samarbejde mellem stofmisbruger og spl., hvor problemområdet defineres, afgrænses og prioriteres (Ege 2004 p. 98). Med helhedsorienteret tilgang menes en indsats, der omfatter en række forskellige tiltag der, udover selve misbruget, skal være rettet mod stofmisbrugerens relationer, som familie, vennekreds o.lign. Derudover har boligsituation, uddannelse, arbejdssituation og helbredet, både fysisk og psykisk, ligeledes en stor betydning i stofmisbrugerens samlede livsvilkår (Lauridsen, Kronbæk & Lundsberg 2010 p ). 20

21 En stofmisbruger påpeger H is man er ute etter f ned o erdosene s nytter det ikke bare se p o erdosen. Man m se p li s ilk rene generelt og sette inn tiltak før det er be o for lege akta (Gjersing 2011 p. 61). En norsk spl. udtaler En o erdose er ikke en o erdose. en er et resultat a den el etligt situas onen til pasienten. Uten se p sammen engen den sk er i, s f r du ikke ulpet (Ibid. p ). Metode til dataindsamling For at belyse problemformuleringen har vi valgt at anvende journalnotater nedskrevet på et rusmiddelcenter om personer, som er døde af en overdosis med illegale euforiserende stoffer. Disse mennesker var indskrevet på et behandlingscenter på dødstidspunktet og var derfor i kontakt med spl. Dokumentarmetoden anvendes, da denne omfatter alle former for skriftlige, billedmæssige og andre materialer, som er lavet med andet formål end den aktuelle undersøgelse. Fordelene ved denne metode til dataindsamling er, at det kan give indsigt i forhold af historisk og privat art, og at det er billigere at anvende, end hvis man selv skulle indsamle primære data. Ulemperne kan være, at det er data, der er nedskrevet med andet formål end undersøgelsen, og at kvaliteten ikke altid er kendt (Launsø, Rieper & Olsen 2011 p ). De journalnotater, der er valgt som empiri, er skrevet forud for stofmisbrugerens død og er dermed retrospektivt. Journalnotaterne kan muligvis indeholde fænomener, som spl. har iagttaget og nedskrevet. De er skrevet af læger, spl. og socialfagligt personale og indeholder private forhold om stofmisbrugeren. Journalnotater er valgt, bl.a. fordi spl. har erfaring i at dokumentere observationer og sygeplejeinterventioner i dokumentationssystemer 4 og er derigennem vant til at forholde sig til denne form for data. Spl. har ofte en længerevarende relation til stofmisbrugeren og har dermed mulighed for at opbygge et tillidsforhold, der gør, at denne vil dele sin livssituation med spl. Derfor vil vi gennem journallæsning muligvis kunne identificere risikofaktorer, der antageligt kan 4 Elektronisk Patient Journal og Elektronisk Klient Journal m.fl. 21

22 bidrage med en viden om stofmisbrugerens livssituation op til dennes død. Præsentation og beskrivelse af empiri Vi har udvalgt en kommune, hvor der via Rigspolitiets Register var registreret 224 personer, der er døde pga. narkotikarelaterede overdoser i perioden I forbindelse med forskningsprojektet Narkotikarelaterede Dødsfald i Danmark , registreres alle de stofmisbrugere, som indenfor det sidste år inden død har haft kontakt med et misbrugscenter. Det viser sig, at kun 33 personer ud af de 224 havde haft kontakt til et misbrugscenter i løbet af deres liv, hvoraf kun 24 stofmisbrugere var indskrevet i behandling, da de afgår ved døden. Vi har valgt at beskæftige os med de 24 stofmisbrugere, som var indskrevet i behandling, da de døde. Vi gennemgår journalnotater tre måneder op til stofmisbrugerens død. Begrundelsen herfor er, at spl. har kontakt til stofmisbrugeren forud for dennes død, og muligvis kan have observeret fænomener hos stofmisbrugeren, som kan have betydning. Vi håber derigennem at få indblik i stofmisbrugerens livsverden op til død, viden om de hændelser, der har været i stofmisbrugerens liv og de relationer, denne har haft, som muligvis kan have haft betydning for overdosen. Etiske overvejelser En af forfatterne til dette projekt har været studentermedhjælper på forskningsprojektet Narkotikarelaterede dødsfald i Danmark Derigennem har vi fået indsigt i de problematikker, projektet omhandler. Som følge af interesse på området, fik vi mulighed for at lave et tillægsstudie som et bachelorprojekt. På baggrund heraf fik vi godkendelsen til læsning af patientjournaler, som projektkoordinator CT har fået tilladelse til fra SST, se bilag 1. Idet projektet er et tillægsstudie til forskningsprojektet, er det ikke nødvendigt for os at søge yderligere tilladelser til journalerne. Da vores empiri omhandler afdøde stofmisbrugere, kan vi selvsagt ikke indhente samtykke fra disse. Derfor har vi fået samtykkeerklæringen fra den behandlingsansvarlige overlæge på behandlingscentret. Dog har vi haft etiske overvejelser vedrørende vores omgang med journalerne og dermed data. De er anonymiseret, idet CPR-numre på de implicerede 22

23 stofmisbrugere er makuleret. Desuden er vi opmærksomme på, at anvendte citater ikke giver anledning til identificering af vedkommende, hvorfor vi vælger at skrive X i citaterne i stedet for stofmisbrugerens navn. Derudover er vi, som spl., forpligtet gennem De Sygeplejeetiske Retningslinjer og ICN, International Council of Nurses, til ikke at gøre skade, at gøre godt, bevare autonomi og agere med retfærdighed. (Dansk Sygeplejeråd 2004, Henderson 2009). Vores stræben efter at overholde disse retningslinjer gør, at vi er bevidste om, hvordan vi håndterer de oplysninger, vi er i besiddelse af. I overvejelserne om at gøre godt og ikke skade, har vi diskuteret, hvorvidt vores undersøgelse vil kunne bidrage med ny viden på området, som muligvis kan gøre en forskel i forhold til at nedbringe dødelige overdoser. Vi mener, i samråd med projektkoordinator CT og den behandlingsansvarlige overlæge på behandlingscentret, at der er basis for dette. Ligeledes er vi bevidste om at anonymisere de mennesker, der er skrevet om i journalerne. Vi kan ikke bevare stofmisbrugerens autonomi i forhold til til- og fravalg af undersøgelsen, da de er afdøde. Vi håber dog, at vores undersøgelse vil bidrage med en ny viden, der vil kunne hjælpe fremtidige stofmisbrugere til at undgå overdoser. Vi mener, at samfundet bør være bedre til at værne om de svage i samfundet. Ved at sætte fokus på gruppen af svage og udsatte borgere, er vi af den opfattelse, at vi overholder princippet om retfærdighed. Litteratursøgning For at opnå viden og indsigt i forhold til den valgte problemformulering har vi søgt efter forskningsartikler på Pubmed for at få den nyeste, internationale viden på området. Vi brugte følgende søgeord: overdose/overdoses, addict/addicts/addiction, treatment og nonfatal overdose/non-fatal overdoses. Hvert tema ord blev sammensat vha. OR for at få den bredeste søgning, hvorefter vi sammensatte alle søgningerne vha. AND for at få en systematisk og specifik søgning. Vi valgte at opsætte inklusions- og eksklusionskriterier for at kunne sortere i artiklerne. (Glasdam, Beedholm 2011 p. 37). Inklusionskriterierne var bl.a., at artiklerne skulle være publiceret indenfor de seneste 10 år for at sikre, at de stadig er valide (Ibid. p. 41). Hovedfokus i artiklerne skulle være overdoser, hvor heroin er indblandet, gerne med 23

24 risikofaktorer beskrevet. Artikler, som omhandlede selvmordsforsøg og artikler omhandlende andre former for misbrug, blev ekskluderet. Pubmed er valgt som søgemaskine, da den dagligt bliver opdateret, og er den største medicinske database. Herudover er alle artikler peer-reviewed, så videnskabeligheden og kvaliteten sikres (Ibid. p. 41). Søgestrategi er vedlagt som bilag 2. Vi søgte desuden i fagbladet Sygeplejersken for at finde nationalt litteratur. Herudover har vi foretaget en litteratur- og informationssøgning på internettet. Vi brugte bl.a. Google til at finde frem til rapporter og hjemmesider. Når der søges på Google, er der ikke noget filter, hvorfor kvaliteten ikke er bedømt (Glasdam, Beedholm 2011 p. 43). Med dette i tankerne har vi brugt internettet med omtanke og været kritisk i udvælgelsen af, hvor de fundne rapporter og tekster kommer fra. Analysemetode og fremgangsmåde Til belysning af problemformuleringen har vi valgt at lade os inspirere af Leif Becker Jensens analysemetode, tekstanalyse (Becker Jensen 1993). Denne metode er oplagt, da det er tekster i form af journalnotater, vi skal analysere. Derudover bruges Stine Glasdams beskrivelse af tekstanalyse (Glasdam, Beedholm 2011 p ). Leif Becker Jensen definerer tekstanalyse som det sæt af spørgsmål, som man stiller til en konkret tekst, for at løse en konkret problemstilling og give nogle begrundede svar, der kan overbevise andre om at man har ret (Becker Jensen 1993 p. 20). Tekstanalyse er en af flere analysemetoder indenfor den kvalitative hermeneutiske erkendelsesposition (Bjerrum 2005 p ). Vi håber gennem læsning af journalnotaterne at få et indblik i hvilke fænomener, der har været i stofmisbrugerens liv tre måneder op til død, som evt. kan være indikator for, at stofmisbrugeren dør af en overdosis. Tekstanalyse har to formål. Det ene er vores egen erkendelse af teksten, og det andet er at argumentere for denne erkendelse overfor en modtager (Becker Jensen 1993 p. 24). Når journalnotater gennemlæses, arbejder vi med opmærksomhed på, at det er med et særligt formål bestemt af problemformuleringen (Ibid.). 24

25 Det første trin i tekstanalysen er at blive klogere på teksten. Dette gøres ved at læse teksten igennem for at få et helhedsindtryk og få et overblik over, hvad teksten omhandler. Derefter analyseres teksten mere systematisk. Analysen systematiseres vha. fire undersøgelsesspørgsmål udformet på baggrund af problemformuleringen (Glasdam, Beedholm 2011 p. 75). 1. Er det muligt at identificere risikofaktorer, som kan have været mulig årsag til overdosis med dødelig udgang? 2. Er det muligt at identificere de relationer og kontakter stofmisbrugeren har haft ud over behandlingscentret op til dennes død? 3. Er det muligt at identificere forhold, som på sigt kan være medvirkende til at forebygge overdoser med dødelig udgang? 4. Er det muligt at identificere spl. s relation til stofmisbrugeren op til dennes død? Journalnotaterne gennemlæses først mhp. at opnå en helhedsforståelse. Herefter læses de igen med fokus på hvert spørgsmål. Ved gennemlæsning med fokus på spørgsmål 1 overstreges alt relevant med gult. Dette gentages med spørgsmål 2, hvor alt relevant markeres med grønt. Det samme gøres med spørgsmål 3 og 4 med hhv. pink og blå. Efter hver gennemlæsning trækkes de fænomener ud, vi forstår som relevante i forhold til det spørgsmål, vi har stillet. Fænomenerne beskrives og underbygges med citater. Analyse Analyse i henhold til ovenstående fremgangsmåde 1. Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i helhedsforståelsen Ved første gennemlæsning af teksten opnår vi en helhedsforståelse af de 24 stofmisbrugeres livsverden. Vi oplever, at de generelt har det fysisk dårligt. Flere har somatiske sygdomme med kroniske smerter til følge. Ligeledes ses en udpræget udslidthed som følge af et mangeårigt stofmisbrug og dårlige levevilkår. Klienten er dog noget tynd, men det ser man o ofte os KOL patienter, fremst r ogs mærket af sin sygdom, gner med smerter om natten, ser til stadig ed mere tynd og afkræftet ud, miserisk præget afmagret med 25

26 et udseende væsentligt ældre end svarende til alderen. Huden på hænderne med flere sår formentlig brands r efter igaretter. Udslidtheden påvirker ligeledes deres psykiske tilstand, hvor det er tydeligt, at de har svært ved at kapere livet. an gi er ogs udtryk for at ære modløs og kraftløs, un ar det skidt denne periode, føler sig ensom og ked af det. Derudover opleves, at stofmisbrugerne er vredladne og bliver devaluerende overfor personalet. af ises grundet for sent fremmøde, r ber mange grimme ord efter be andler, bli er meget oppe farende, bander og skælder ud, meget red og ube agelig. Devaluering er en forsvarsmekanisme hvor man har en negativ eller nedgørende holdning over for sig selv eller andre mennesker (Krag). Den vrede og frustration stofmisbrugerne oplever som et udslag af deres kaotiske liv, kommer bl.a. til udtryk ved, at de udebliver fra behandlingscentret. Dette sker ofte i forbindelse med ændringer i deres fremmøde ordninger. eg for older ende til at min beslutning om at trække endes ugeordning ind, således hun fremadrettet skal komme to gange ugentligt. enne udmelding bli er un oldsomt red over, hun mener det er magtmisbrug. Meget utilfreds med nedtrapning af tablet Risolid og meget utilfreds med sine mødetider. Vi får en helhedsforståelse af, at det er mennesker, der er hårdt ramt i livet. De kæmper for at overleve i en hverdag præget af misbrug, svigt, vold, utryghed, sygdom og lidelse i mange former, det være sig både fysisk, psykisk og socialt. De har svært ved at forholde sig til eventuelle ændringer i hverdagen. Det at komme på bestemte dage i behandlingscentret er med til at give struktur i deres hverdag. Hvis disse faste holdepunkter ændres, giver det dem en mulig grund til reaktion med voldsom udadreagerende og devaluerende adfærd til følge. 2. Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål 1 Er det muligt at identificere risikofaktorer, som kan have været mulig årsag til overdosis med dødelig udgang? Ved gennemlæsning finder vi mønstre i forhold til risikofaktorer. Vi finder en del faktorer, hvoraf nogle er mere fremtrædende end andre. Vi vil præcisere de risikofaktorer, der ses en tendens til i journalerne. Dette omhandler faktorerne udslidthed, aggressivitet, sidemisbrug, udeblivelser og psykisk tilstand. 26

27 Det fysiske helbred ses ofte beskrevet i notaterne. Det indebærer generel udslidthed, somatiske sygdomme og smerter. Hos nogle stofmisbrugere ses en forværring i den fysiske tilstand. X beskri er e rtrækningsproblemer, ligesom an ikke er i stand til at spise. Hos andre ses kroniske sygdomme og smerter, der til tider kan være invaliderende. Har kroniske smerter efter operation for diskusprolaps og ans tidligere brækkede fod gør ondt og ar f et metadon med em til weekenden, da an ar d rligt g ende. Aggressivitet i form af utilfredshed, vrede og devaluerende opførsel, ses bl.a. i forbindelse med stofmisbrugerens fremmøde for at få medicin. Spl. kan, i bekymring for stofmisbrugerens helbredstilstand, ændre i hyppighed af fremmøde... i ønsker an skal komme 3 gange ugentligt.. grundet bekymring for ans helbredstilstand... voldsom frustreret over, sagde vi ødelægger hans liv og vi skubber folk helt derud, hvor de kun har mulighed for at tage en od.. klienten var højtråbende og vred. Ligeledes ses tendens til udadreagerende adfærd. sparker til æggene p e en og r ber og skriger og anskeligt ed at kontrollere sin adfærd. Der er i journalerne dokumenteret, at mange stofmisbrugere har et alkoholmisbrug eller et sidemisbrug, dvs. et illegalt misbrug foruden den substitutionsmedicin, der udleveres på behandlingscenteret. Klienten fortæller, at an gennem det seneste rs tid ar købt for kr. heroin dagligt ; an drikker til tider ; promille ar for ø til metadon ; ar stadig sidemisbrug ; ar efter eget udsagn taget eroin... En del af stofmisbrugerne udebliver fra medicinindtag på behandlingscenteret. Udeblivelser bevirker ofte, at de har et illegalt misbrug. X ar ikke æret p be andlings enter (na n red.) siden i tirsdags. X kommer derfor til genopstart efter tre dages fravær - ifølge X ar an købt illegal metadon ; X nødsaget til at skaffe illegale stoffer, for at klare det næste døgn. Andre gange ses et længere fravær fra behandlingscenteret, der medfører automatisk udskrivelse. er udeble et fra enteret og er nu sep. i metadon... D.d. sendt brev til klient edr. mangel p fremmøde. Han udskri es is an ikke rette en endelse til os. Den sidste risikofaktor er det psykiske helbred hos stofmisbrugeren. Det beskrives, at stofmisbrugere har det psykisk skidt og flere oplever at få depressioner. X synes at an ar 27

28 2 mulig eder... Enten il an flytte til en anden by eller beg sel mord eller.. fortæller at han fuldstændig har opgivet ævred. Går med daglige selvmordstanker, har svært ved at sove, har svært ved at spise, har social fobi noget der ligner angstanfald, føler sig fuldstændig opgi et af systemet.. De ovenstående risikofaktorer er de mest fremtrædende i journalerne. Ved gennemlæsning af teksten ses også risikofaktorer som relationsbrud, indlæggelser/fængsel og abstinenser som mulige indikationer for en overdosis. De ses dog ikke i så tydelig grad, som de fem ovenfor omtalte emner. 3. Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål 2 Er det muligt at identificere de relationer og kontakter stofmisbrugeren har haft ud over behandlingscentret op til dennes død? Det har været muligt at identificere en del af de relationer og relationsbrud, som stofmisbrugeren har haft op til sin død i forhold til venner og familie. Ydermere finder vi frem til de offentlige instanser, som stofmisbrugeren har haft kontakt til de sidste tre måneder af sit liv. Der skelnes mellem kontakt og relation, hvor kontakt defineres som de offentlige instanser, stofmisbrugeren har haft forbindelse til såsom sygehus, politi, væresteder, socialkontorer, psykologer, hjemmeplejen, visitatorer o.lign. Relationer defineres som de familiemedlemmer og venner, som stofmisbrugeren sandsynligvis har et tillidsforhold til, og som derfor muligvis kan have en større betydning i stofmisbrugerens liv. Relation Der ses flere tilfælde hvor stofmisbrugeren har kontakt med familiemedlemmer. Det omhandler både deres børn, deres søskende eller forældre. Der er dog stor forskel på hyppighed af kontakten, hvor nogle ser deres familie jævnligt og andre kun ved specielle lejligheder...oplyser, at an ar god kontakt til sin børn, familie og enner,..skal mødes med sin datter..,..tilbringer ulen ed sin søster..,..tager typisk til sin moster og f r mad,..skal til ylland og besøg sin far... Ligeledes har en del af stofmisbrugerne relation til venner og/eller bekendte. Det være sig både bofæller, naboer og venner. 28

29 ..hyggede sig med de andre beboere.., 10 dages ferie.. med en eninde, Han ar sammen med en bekendt.., Har en kammerat boende. Nogle stofmisbrugere oplever et relationsbrud til enten familie eller venner. Dette kunne være dødsfald eller brud i venskab, familiebånd eller kæresteforhold... bede p omsorg fra sin mor.,..aldrig følt sig elsket af sin mor.,..ene søn a de ængt sig..,.. red over at samle er il flytte.., mistede an kæreste, ob os.. I journalerne er også beskrevet, at nogle af stofmisbrugerne slet ingen relation har til deres familie eller venner. Dette kan skyldes en opvækst i utrygge rammer, der bevirker at stofmisbrugeren har afbrudt kontakten til vedkomne eller et ønske om at få en ny vennekreds uden for stofmisbruget, hvorfor den gamle vennekreds er afskrevet. Resten af familien kan an ikke bruge til noget,..den utryg ed, an ar ople et som barn har medført at han ikke kan bruge sine forældre..,.. ar fuldstændig droppet den gamle ennekreds og..søn..som un aldrig ser... Kontakt Der ses i journalnotater, at stofmisbrugerne har kontakt til forskellige sociale instanser. De får ofte hjælp fra socialrådgivere, sagsbehandlere og støtte-kontakt personer. Opsøgende so ialr dgi er.. Bekræfter at an ar æret p klientens adresse.., Politiet bekræfter at de ar talt med klienten.., er tilknyttet en støtte/kontaktperson som ælper med..,.. ar tilknyttet en so ial i e ært.. og Han oplyser, at an ar os sin egen læge. Det beskrives, at stofmisbrugerne ligeledes har kontakt til sygehuset, dette i forbindelse med fysiske og psykiske sygdomme samt overdoser. Stofmisbrugerne opsøger hyppigt skadestuer og vagtlæger, med indlæggelser til følge. X indlagt p AMA.. klienten ar æret indlagt x flere indenfor den forudg ende uge..,.. ar indlagt p syge uset (red.), ia skadestuen..,.. er efterfølgende ble et afgiftet p syge uset (red.) Ligeledes er der dokumenteret i journalerne af nogle af stofmisbrugerne gør brug af de omsorgstilbud, de har til rådighed. Det omhandler bl.a. varmestuer, herberg og omsorgshjem. 29

30 er fortsat i be andling p ærested (red.), Kom tilbage til omsorgs em (red).., et aftales med be andlere p ærested (red.), at de il.. Ved gennemgangen af journalnotaterne har vi identificeret hvilke relationer og kontakter, stofmisbrugerne har haft de sidste tre måneder af deres liv. Der er fundet frem til både relationer, relationsbrud og ikke-eksisterende relationer. Desuden er fremhævet, hvilke instanser stofmisbrugerne har haft kontakt med og behov for de sidste tre måneder inden sin død. 4. Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål 3 Er det muligt at identificere forhold, som på sigt kan være medvirkende til at forebygge overdoser med dødelig udgang? Der fremkommer flere forhold, som i vores forståelse kan være medvirkende til at forebygge overdoser. Vi kan udlede, at spl. intervenerer i forhold til de observationer, de gør. Vi har fundet seks overordnede forhold. Samarbejdspartnere: Det fremgår, at behandlingscentret har mange samarbejdspartnere, som indgår i stofmisbrugerens liv. Sundhedsfagligt har der været samarbejde til fx hjemmeplejen, der besøger flere stofmisbrugere for at hjælpe med medicin. er kommer dagligt hjemmespl. og låser Metadonen ud. Samarbejdspartnere som fx omsorgshjem støtter stofmisbrugerne i situationer, hvor de fortsat har behov for ekstra støtte i eksempelvis stoffrihed eller ved en afrusning...sendes atter på omsorgshjem (red.) i håb om at dette op old kan af ælpe/afruse am. Der er ligeledes samarbejde med sygehus, sagsbehandlere, psykologer, politi, arresten m.fl. Støtte til det psykiske: Spl. beskriver ofte bekymringer for stofmisbrugeren. Det kan skyldes oplevede ændringer i stofmisbrugerens adfærd, hvilket giver spl. anledning til at italesætte dette overfor vedkommende. er skal det næste stykke tid ære øget opmærksom ed p X,..orienteres om at i generelt er bekymrede for ende.., eg fortæller ad eg ser og tilbyder am at kontakte ans egen læge.. I nogle tilfælde af bekymring tilbydes samtaler med stofmisbrugeren. Disse bekymringer kan være foranlediget af både fysiske eller psykiske tilstande hos stofmisbrugeren. eg tilbyder ham at komme og få en snak er engang imellem, Vi ar en lang snak om, at i 30

31 ører ad an sige og de ønsker an ar. Medicinsk støtte: Den medicinske støtte i form af metadon, diacetylmorphin (heroin), contalgin eller buprenorphin er vigtig at opretholde, da opioidtolerancen hurtigt daler. Derfor tages der hurtigt kontakt til stofmisbrugeren ved udeblivelse af medicinindtagelse. UT ar forsøgt at kontakte X m t. til moti ering for at genopstarte i be andling. Det bestræbes, at stofmisbrugeren føler sig rask på den ordinerede medicin, da der ellers er større risiko for et illegalt misbrug...ikke dækket ordentligt ind... derfor øge i doseringen AM... Spl. kan med sin helhedsorienterede tilgang observere stofmisbrugerens fysiske og psykiske helbred og vurdere eventuel behov for anden medicin udover substitutionsmedicin... ar sø nproblemer... give ham Nozinan med henblik på, om det kan få ham til at sove i de perioder,..tiltagende alment d rlig... taber i ægt Talt med X om at tage imod udredning af hepatitisstatus.. Tilbagefaldsforebyggelse: På behandlingscentret tilbydes tilbagefaldsforebyggelse i form af samtaler og gruppeterapi, fx når en tidligere stofmisbruger bliver stoffri...ønsker fortsat at ære i be andling er p enteret som stoffri, X af enter at starte hos psykolog... ser frem til at starte p disse samtaler,..tilbydes tilbagefaldsforebyggende samtaler. En del af stofmisbrugerne har et alkoholmisbrug sideløbende med deres stofmisbrug. Flere ønsker hjælp til afvænning, hvorfor der ydes støtte i form af antabus og risolid.... opfordret til at tage sin antabus, jeg siger at det er ham selv han først og fremmest skal tage vare på og det er hans krop og ham det går ud over hvis han drikker, ønsker antabus. ette ar han fået i dag. Han fik fire ekstra risolid med em i g r og an siger det alp am meget. Ændringer i fremmøde: Når spl. og læge i samråd vurderer, at stofmisbrugerens fysiske helbredstilstand er truet, kan de ændre i stofmisbrugerens ugeordning, hvor denne henter medicin til en uge. Herved vil de kunne observere stofmisbrugeren oftere og dermed tættere kunne følge en udvikling i dennes tilstand...egenomsorg er benlyst nødlidende..fremmøde fremover bliver dagligt..sikre en jævn 31

32 medi inindtagelse.. og X ar en ugeordning ilket er bekymrende. X ser dårlig ud..det besluttes at X skal møde ind tre gange om ugen fremo er. Ændring i fremmøde kan også skyldes bekymring for stofmisbrugerens psykiske tilstand...det er min bekymring for ende der gør at eg ønsker at se ende to gange dagligt og Vi taler ogs om at indskrænke ans ta em ordning, fordi i er s bekymrede for am. Ofte tages sådanne beslutninger ud fra en helhedsorienteret vurdering af stofmisbrugerens fysiske, psykiske og sociale tilstand. Kontakt til klient: Når stofmisbrugere udebliver fra behandling, forsøges ofte kontakt til dem. P trods af flere forsøg, ar det ikke æret muligt at komme i kontakt med X og er ar æret forsøgt telefonisk kontakt til...ikke muligt at komme igennem... Spl. er opmærksomme på at tage kontakt til stofmisbrugerne, hvis de er bekymrede. Politiet inddrages, hvis der ikke opnås telefonisk kontakt, hvorefter de opsøger stofmisbrugeren. Kontakt til Politiet der oplyser at a e æret inde i X s le lig ed og an ikke ar at finde, Politiet bekræfter at de ar talt med klienten og opfordret am til at møde op i be andling. Ved udeblivelse brydes kontinuiteten i stofmisbrugerens behandling og dermed de faste rammer, som skaber struktur i deres hverdag. Det er vigtigt at der bliver sat faste rammer for Heidi og holde fast i det. 5. Gennemlæsning af teksten med udgangspunkt i spørgsmål 4 Er det muligt at identificere spl. s relation til stofmisbrugeren op til dennes død? Gennem journalnotaterne bekræftes at en relation mellem stofmisbruger og spl. finder sted. Det er spl. der har den tætte kontakt bl.a. i forbindelse med medicinudlevering, medicinændringer, bekymringssamtaler om og med stofmisbrugeren. X er i g r udskre et fra..kommer er i morgen og indtager sin metadon,..er udeblevet fra centret og er nu sep. i metadon..hjemmespl. er kontaktet..,..er i gang med en risolidnedtrapning..kommer igen senere til samtale. Relationen ses bl.a. i situationer, hvor stofmisbrugeren er ærlig i forhold til sidemisbrug. iflg. X har han købt illegal metadon svarende til vanlig dosis, og det har han indtaget som anligt. Den tætte relation og kendskab til hinanden som mennesker ses også. Det er fx 32

33 dokumenteret, at en spl. observerer en ændring i stofmisbrugerens opførsel og konfronterer denne. Er først benægtende i for old til at a e taget noget, indrømmer efter lidt pres, at an ar taget noget i g r eftermiddags. I andre situationer ses, at stofmisbrugeren beklager sin opførsel...obser ere at X køber tabl. af en anden klient..efterfølgende siger X undskyld, Der er samtaler med stofmisbrugeren vedrørende sidemisbrug. Dette er en ærlig og åben samtale som kun kan foregå, når der er relation og tillid mellem spl. og stofmisbruger. Tilliden har indflydelse på, at stofmisbrugeren bliver motiveret for at samarbejde. X køber tbl. rivotril - han har brug for dem for at olde ro p sig sel,..nødt til at tage 25 ml metadon som.. ar købt p det sorte marked om aftenen for at falde til ro. Vigtigheden af relationen mellem stofmisbrugeren og spl. tilkendegives af begge parter...gør meget ud af at sige, at personalet kan stole på ham. Hvortil UT forklarer, at vi sel følgelig gør dette til andet er be ist Der ses eksempler, hvor stofmisbrugeren har behov for at tilkendegive overfor spl., at denne har brug for relationen og trygheden heri... il gerne tale om episoden i går... har haft d rlig sam ittig ed... dagen igennem æret meget opsøgende, Men vil helst at vi hjælper am. Vi har dog fra praksis erfaret, at der hurtigt kan opstå konflikter mellem spl. og stofmisbruger, men at relationen har betydning i disse konflikter... an godt idste, personalet be andlede am godt, og at an inderst inde godt kan lide personalet Ud fra gennemgangen af relationen mellem spl. og stofmisbrugeren, har vi opnået en forståelse for, i hvilke situationer spl. kan påvirke stofmisbrugerens liv, og hvor vigtig denne relation er for stofmisbrugeren. Det er bl.a. gennem relationen og faste rammer, der skabes lidt struktur på deres kaotiske liv. Analysens fund I dette afsnit præsenteres de fund, vi har gjort os i analysen af journalerne. Fundene er, ud fra vores forforståelse, risikofaktorer i forhold til en mulig overdosis. Vi har identificeret fire fænomener, som de mest fremtrædende risikofaktorer. Disse er stofmisbrugernes dårlige fysiske helbred og ofte udpræget udslidthed, deres fremtoning i 33

34 form af aggressivitet, vrede, vold og truende devaluerende adfærd, sidemisbrug samt udeblivelser fra behandling. Vi finder i betydelig grad, at disse faktorer har en mulig årsagssammenhæng med overdoser, dog kan faktorerne ikke stå alene for derigennem at fremhæves som værende årsag til dødelig overdosis, men de optræder oftest i en sammenhæng. Stofmisbrugere lever et liv præget af utryghed, vold, misbrug og dårlige levevilkår. På baggrund af dette reagerer de oftest meget voldsomt, hvis det, de opfatter som værende deres faste holdepunkt i hverdagen, pludselig bliver taget fra dem, fx ændringer af fremmøde i behandlingscentret, ændringer i medicindosis, eller hvis deres faste behandler ikke er til stede. Hvis de vælger at udeblive, er det tit et udslag af utilfredshed over behandlingscentrets afgørelser, hvormed de føler sig dårligt behandlet og frataget deres autonomi. Analysen viser betydningen af stofmisbrugerens relation til behandlingscenteret, herunder bl.a. spl. Der gives udtryk for, at de har behov for og sætter pris på den relation, de har med spl., og at stofmisbrugeren er klar over vigtigheden af denne. Stofmisbrugeren vil bekræftes i den, og når der opstår konflikter, er det tydeligt, at de bliver frustrerede over dette. Konflikterne kan af stofmisbrugeren opfattes som tillidsbrud og skabe frustration, der i nogle tilfælde kommer til udtryk i en voldsom adfærd. Til trods for de fremtrædende faktorer, som er beskrevet, kan vi ikke antage, at det udelukkende er disse, der er medvirkende til dødelig overdosis. Det er oftest en kombination af flere faktorer, der påvirkes af hinanden, og som udløser en kritisk situation hos stofmisbrugeren. Diskussion Diskussion i forhold til problemformulering I analysen fremkommer, at der er flere risikofaktorer, der spiller ind og kan være medvirkende årsag til indtagelse af dødelige overdoser. Vores fund af risikofaktorer omfatter fire hovedfokusområder: udslidthed, aggressivitet, sidemisbrug samt udeblivelser. Disse faktorer vil blive diskuteret enkeltvis og sammenholdt med relevant teori. Til slut diskuteres spl. s relation med stofmisbrugeren. 34

35 Vi finder, at specielt udslidthed er en udtalt risikofaktor. Den generelle dårlige almentilstand ses i betydelig grad, hvor vi gentagne gange kunne læse, at stofmisbrugerens eksistentielle livsvilkår var præget af somatiske sygdomme, konflikter, utryghed, vold og stress. I en forskningsartikel a tors asso iated wit istory of non-fatal overdose among opioid users in t e Swedis riminal usti e system, publiceret i Sverige i 2007 (Hakansson, Schlyter & Berglund 2008), fandt man ligeledes, at fysisk sygdom som fx hepatitis og lungesygdomme kan være medvirkende til en overdosis. Ligeledes ses at psykisk sygdom som fx depressioner er beskrevet som en risikofaktor for overdosis (Ibid. p. 49). Der er en tydelig sammenhæng mellem udslidthed og risiko for at dø af en overdosis, både i vores undersøgelse og i den svenske forskningsartikel. En anden udpræget faktor er stofmisbrugerens aggressive adfærd. Vi kan sammenholde dette med den svenske artikel, da der her ligeledes kan ses en sammenhæng mellem problemer med at håndtere voldelig adfærd og overdoser (Hakansson, Schlyter & Berglund 2008 p ). Man fandt her, at over halvdelen af stofmisbrugere med tidligere non-fatale overdoser har problemer med at kontrollere voldelig adfærd (Ibid. p. 51). Overdoser ses oftere hos stofmisbrugere, der har udvist voldelig opførsel eller tidligere har haft selvmordsforsøg. (ibid. p ). I vores projekt finder vi ingen dokumentation for tidligere selvmordsforsøg, men vi finder, at nogle stofmisbrugere havde haft non-fatale overdoser. Den svenske artikel finder, at sidemisbrug er en risikofaktor for dødelige overdoser. Der påvises, at specielt benzodiazepiner, alkohol, hash, amfetamin og injektionsmisbrug ses i forbindelse med tidligere non-fatale overdoser (Hakansson, Schlyter & Berglund 2008 p. 51). Vi finder ligeledes, at sidemisbrug er et udbredt problem. I journalerne var primært dokumenteret sidemisbrug i form af alkohol, benzodiazepiner og heroin. Den svenske artikel beskriver desuden renheden af indtaget stof som en forøget risiko for overdosis, hvilket dog ikke har været muligt for os at undersøge, da dette ikke dokumenteres i journalerne (Ibid. p. 49). Vi finder, at en stor andel af stofmisbrugerne udeblev fra den medicinske behandling. Det har ikke været muligt at finde litteratur, der belyser dette emne, hvorfor vi har svært ved at sammenholde vores fund med anden teori. Dog har vi en viden om, at tolerancetærsklen hurtigt daler, når stofmisbrugeren ikke indtager den vanlige opioidmængde. Hvis 35

36 stofmisbrugeren indtager den vanlige mængde efter en udeblivelse, er der pga. tolerancetærsklen en forøget risiko for at få en overdosis (Rindom 2001 p. 45). I henhold til problemformuleringen finder vi, at relationen mellem spl. og stofmisbrugeren har betydning for identificering af mulige fænomener. For at kunne opnå en relation er det en forudsætning, at der er tillid mellem stofmisbruger og spl.. Dette kan sammenholdes med Liv Strands jeg-støttende sygepleje, hvor kontinuitet og regelmæssighed er en forudsætning for, at forholdet mellem spl. og stofmisbruger kan etableres (Strand, Iversen 1994 p. 81). I analysen ses flere relationsbrud mellem spl. og stofmisbrugeren. For at undgå at relationen brydes, er det vigtigt, at spl. bevarer sin professionalisme i situationer, hvor stofmisbrugeren er devaluerende. Den devaluerende adfærd kan ses som projektion i tilfælde, hvor stofmisbrugeren fx er udadreagerende. Projektion er, når stofmisbrugeren lægger egne bl.a. onde og fjendtlige følelser over på de personer, der er i omgivelserne (Strand, Iversen 1994 p. 63). For spl. er det i disse situationer vigtigt at forstå, at projektionen er et udtryk for stofmisbrugerens ubærlige følelser og ikke er personligt rettet (Strand, Iversen 1994 p ) Det er spl. s ansvar at genoprette en brudt relation, for at kontinuiteten bevares (Strand, Iversen 1994 p. 83). Som spl. er det vigtigt at udvise pålidelighed og forudsigelighed over for stofmisbrugeren, så denne oplever spl. som et fast holdepunkt. Dette kræver, at spl. har evne og vilje til trofasthed mod sine medmennesker (Ibid.). Når stofmisbrugeren oplever spl. som trofast på trods af dennes aggressivitet, udslidthed, sidemisbrug og udeblivelser, giver det tryghed i stofmisbrugerens tilværelse (Belin 2010 p ). Diskussion af valgte metode, empiri og teori Vi vil i dette afsnit diskutere valg af metode, empiri og teori i forhold til problemformuleringen. Vores analyse synes at besvare problemformuleringen, men da vi anvender en humanistisk videnskabsteoretisk tilgang, kan svarene på problemformuleringen ikke anses som værende overførbare. Dette skyldes, at det er vores subjektive erfaringer og forståelser, der anvendes til at analysere empirien. Analysen vil være præget af vores holdninger, fordomme og forforståelse, hvilket er en forudsætning i kvalitativ hermeneutisk forskning. Vi mener, at 36

37 denne form for undersøgelse ikke er bekræftbar, da andre undersøgende ikke vil have samme forforståelse og derfor formentlig ikke vil opnå samme resultat (Jacobsen, Jensen 2012 p ). Som empirisk materiale har vi valgt at gennemlæse og analysere journalnotater fra et behandlingscenter i perioden 2008 til Dette skyldes, at C.T. s forskningsprojekt dækker disse år. Dog vil læsning af nye journalnotater give et mere repræsentativt billede af de sundhedsfaglige og socialfaglige roller, som de er i dag, da behandlingsstrukturen er blevet mere tro mod de enkelte faggrupper. Ud fra problemformuleringen kunne vi have valgt at interviewe stofmisbrugere umiddelbart efter en non-fatal overdosis. Vi har fravalgt dette, da det kræver dygtighed og erfaring at udføre interviews, og fordi vi vurderer, at stofmisbrugerne er særligt sårbare efter en sådan hændelse (Kvale 1997 p. 26). Desuden er vi bevidste om det etiske princip om ikke at gøre skade (Henderson 2009), hvilket risikeres, hvis interviewet bliver med en terapeutisk tilgang, hvor vi pga. manglende erfaring risikerer at gøre mere skade end gavn. Ved gennemlæsning og analyse af den valgte empiri fremkommer det, at materialet, der går tre måneder tilbage i stofmisbrugerens liv, ikke umiddelbart giver det fulde billede af stofmisbrugeren livsvilkår. For at få et mere repræsentativt billede af stofmisbrugerens liv kunne journallæsning 6-12 måneder tilbage være optimalt. En ulempe ved valget af empirien kan være, at det er data, der er nedskrevet med andet formål end undersøgelsen, og at kvaliteten ikke altid er kendt (Launsø, Rieper & Olsen 2011 p ). Vi anvender JT som sygeplejefaglig teoretiker til at definere relation, da hun mener, man skal se mennesket i patienten. Vi er af samme opfattelse, og desuden beskæftiger hun sig med tillid og menneske-til-menneske relationen, som vi mener, er essentiel i kontakten med stofmisbrugeren (Eide, Eide 2007 p. 136, Travelbee 2002 p. 123). Dette er dog en idealistisk tilgang, som kan være svær at opnå med den målgruppe, vi beskæftiger os med, da stofmisbrugerens liv er præget af kaos, svigt og mistillid. Ud fra analysen mener vi, at relationen er betinget af spl. professionelle ageren overfor stofmisbrugerens adfærd, hvorfor Liv Strands jeg-støttende sygepleje findes relevant (Strand, Iversen 1994 p ). 37

38 Valget af forskningsartiklen a tors asso iated wit istory of non-fatal overdose among opioid users in t e Swedis riminal usti e system (Hakansson, Schlyter & Berglund 2008) giver et indblik af stofmiljøet i de nordiske lande. Vi mener derfor at kunne anvende viden herfra med troværdighed. Vi bruger desuden undersøgelsen Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008 (Gjersing 2011) til vores forforståelse. Vi anvender viden fra disse kritisk, da undersøgelserne ikke er genereret med præcist samme formål, som vi har. Konklusion Formålet med dette projekt var at finde svar på, hvilke mulige risikofaktorer spl. i et behandlingscenter kan identificere hos stofmisbrugeren, og som på sigt kan være medvirkende til at forebygge overdoser. I den valgte empiri søgte vi efter indblik i stofmisbrugeren livsverden. Problemformulering: Hvilke mulige risikofaktorer, som kan være medvirkende årsag til indtagelse af dødelig overdosis, kan sygeplejersken i relationen med stofmisbrugeren identificere, mhp. at opnå viden og indsigt, som kan medvirke til forebyggelse af overdoser med dødelig udgang? Vi har fundet, at aggressivitet og udslidthed hos stofmisbrugeren er faktorer, der fremkommer i betydelig grad i gennemgangen af journalnotaterne. Ligeledes fandt vi sidemisbrug og udeblivelser, som væsentlige faktorer i stofmisbrugerens adfærd. Vi har fundet, at relationen mellem stofmisbrugeren og spl. er et nødvendigt fænomen, for at spl. kan identificere mulige risikofaktorer. Vi mener, at relationen er den afgørende faktor for, om spl. har mulighed for at observere, identificere og intervenere på stofmisbrugerens adfærd og generelle tilstand. Interaktionen mellem stofmisbrugeren og spl. er en forudsætning for, at relationen kan finde sted. Heri opbygges tillid, hvormed stofmisbrugeren føler sig tryg til at kunne fortælle om private og intime detaljer i dennes liv. Det er igennem relationen, at spl. kan observere en mulig ændring i stofmisbrugerens adfærd. I journalnotaterne bliver risikofaktorerne dokumenteret på baggrund af spl. s relation med stofmisbrugeren. På baggrund af analysen kan vi konkludere, at relationen kan være medvirkende til, at spl. 38

39 opnår en viden og derigennem kan identificere mulige risikofaktorer i stofmisbrugerens livssituation. Vi kan se, at de faktorer, vi har præciseret i opgaven, ikke kan stå alene, da det ofte er en kompleksitet af flere forhold i stofmisbrugerens liv, der muligvis kan føre til en overdosis. Der ses ofte en sammensætning af faktorer, hvormed det er svært at konkludere, at det er de fire mest fremtrædende fænomener, der er afgørende for en dødelig overdosis. Vi mener, at vi til dels har fundet svar på det, vi søgte i problemformuleringen. Vi har fundet, at de mest udtalte risikofaktorer, der ses forud for en overdosis, er aggressivitet, udslidthed, sidemisbrug og udeblivelser. Vi er af den opfattelse, at relationen mellem stofmisbruger og spl. er en afgørende faktor for, om spl. kan identificere mulige risikofaktorer i stofmisbrugerens liv. Hvis spl. kan observere disse risici, er der mulighed for at etablere interventioner, der kan forebygge en potentiel overdosis. Perspektivering Vi mener at finde mulige risikofaktorer, der kan føre til en overdosis hos stofmisbrugeren. Den viden, vi har tilegnet os gennem undersøgelsen, mener vi kan være behjælpelig i behandlingsregi. Ved at medtænke disse risikofaktorer i relationen med stofmisbrugeren giver det spl. mulighed for at kunne udføre en individuel og helhedsorienteret sygepleje, hvor den enkeltes livssituation høres og ses med en professionel tilgang. Til trods for at vi ikke endegyldigt kan identificere enkeltstående faktorer som værende medvirkende til, at stofmisbrugeren dør af en overdosis, mener vi dog, at denne undersøgelse kan bidrage til en øget opmærksomhed på at observere risikofaktorer med fokus på forebyggelse af overdoser. Idet spl. på behandlingscentre har den hyppige kontakt med stofmisbrugeren, vil det være muligt at implementere den øgede fokus på forebyggelse af overdoser. Det vil ikke være muligt at lave en standard for vores fund, men resultaterne kan være et redskab til øget opmærksomhed på, hvad der især skal observeres hos stofmisbrugeren i kritiske perioder af dennes liv. Det kunne give en struktureret tilgang i samtalen med stofmisbrugeren, hvor spl. 39

40 er bevidst om de risikofaktorer, vi har identificeret i undersøgelse. Den største barriere, vi ser i forhold til implementering, er spl. s mulighed for at afsætte tid til dybdegående samtaler med stofmisbrugeren. Det ville, i respekt for stofmisbrugerens integritet, kræve, at samtalen foregår i enerum. I det behandlingscenter vi har kendskab til, er det ikke altid en mulighed pga. normeringen, hvorfor stofmisbrugerens akutte krise ikke altid kan håndteres øjeblikkeligt. 40

41 Litteraturliste, Harvard ved UCL (med ISBN) Becker Jensen, L. 1993, Indføring i tekstanalyse, 3. udgave edn, Institut for Kommunikationsforskning, Uddannelsesforskning og Videnskabsteori, Roskilde Universitetscenter, Roskilde. p (16 sider). Belin, S. 2010, Relation før metode: at arbejde med mennesker med alvorlige psykiske problemer, 1. udgave edn, Akademisk Forlag, Kbh. ISBN p (10 sider). Birkler, J. 2005, Videnskabsteori : en grundbog, Munksgaard Danmark, Kbh. ISBN ; p (21 sider). Birkler, J. 2003, Filosofi & sygepleje: etik og menneskesyn i faglig praksis, 1. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. ISBN p (8 sider). Bjerrum, M. 2005, Fra problem til færdig opgave, 1. udgave edn, Akademisk Forlag, Kbh. p (20 sider). Bloch, A.P. & Jourdan, M. 2013, "De indviede, de uindviede og de frafaldne : et kritisk blik på 12-trins behandling og anonymer fællesskaber", Stof,, pp (6 sider). Brandt, P. 2009, Udsat for forståelse: en antologi om socialt udsatte, Rådet for Socialt Udsatte, [Kbh.]. (182 sider). Brünes, N. & Kappel, N. 2010, "Sygepleje til indlagte patienter med et stofbrug" in Medicinske sygdomme: sygdomslære og sygepleje, eds. C. Pedersen, T. Erdal Knudsen & T. Birkebæk Thomsen, 13. udgave edn, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, Kbh., pp ISBN p (6 sider). Brünés, N. 2007, Projekt socialsygeplejerske: fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient, Projekt Udenfor, Kbh. p (45 sider). Dansk Sygeplejeråd 2004, De Sygeplejeetiske Retningslinier: Vedtaget på Dansk Sygeplejeråds kongres 26. maj 2004, Dansk Sygeplejeråd, Kbh. (3 sider). Day Poulsen, H. 2010, Basisbog i psykiatri, 1. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh. p (24 sider). Ege, P. 2004, Stofmisbrug og afhængighed: hos unge og voksne, 1. udgave edn, Hans Reitzel, Kbh. kap (100 sider). 41

42 Eide, H. & Eide, T. 2007, Kommunikasjon i relasjoner: samhandling, konfliktløsning, etikk, 2. reviderte og utvidede utgave edn, Gyldendal Akademisk, Oslo ISBN p (23 sider). Gjersing, L , Dødelige overdoser i Oslo 2006 til 2008: en helhetlig gjennomgang, Senter for rus- og avhengighetsforskning, Institutt for psykiatri, UiO, Oslo. (126 sider). Glasdam, S. & Beedholm, K. 2011, Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder, 1. udgave edn, Dansk Sygplejeråd, [Kbh.]. p (10 sider). Hakansson, A., Schlyter, F. & Berglund, M. 2008, "Factors associated with history of non-fatal overdose among opioid users in the Swedish criminal justice system", Drug and alcohol dependence, vol. 94, no. 1-3, pp (8 sider). Harbo, M. 2003, "Dødsfald blandt stofmisbrugere i fire europæiske storbyer", Stof,, pp (5 sider). Henderson, V. 2009, ICN: sygeplejens grundlæggende principper, 6. udgave edn, Dansk Sygeplejeråd, København ISBN (59 sider). Hvass, L.R. 2011, Social ulighed i sundhed : hvad kan kommunen gøre?. Ulighed i sundhed, Sundhedsstyrelsen, Kbh. ISBN p. 45 (1 side). Jacobsen, M.H. & Jensen, S.Q. 2012, Kvalitative udfordringer, Hans Reitzel, Kbh. ISBN p (8 sider). Juel, K. 2010, Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet, Statens Institut for Folkesundhed, Kbh.(53 sider). Krag, Jesper, Ordbog - devaluering, (hentet d ) ( 1 side) Kvale, S. 1997, Interview : en introduktion til det kvalitative forskningsinterview, Hans Reitzel, Kbh. ISBN ; p (2 sider). Launsø, L., Rieper, O. & Olsen, L.,f , Forskning om og med mennesker : forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning, 6th edn, Nyt Nordisk Forlag, Kbh. ISBN p (7 sider). Lauridsen, M.L., Kronbæk, M. & Lundsberg, P.S. 2010, Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv, Servicestyrelsen, Odense. (199 sider). Odense Kommune 2013, pressemeddelelse. rum%20aabner%20i%20odense (hentet d ). ( 1 side) Pedersen, Charlotte C. 2013, Status på stofindtagelsesrummet ( ) (7 sider) 42

43 Psykiatrifonden, En lang jagt på det første sus, (hentet d ) (1 side) Riegels, S. 2013, Sygepleje til socialt udsatte borgere betaler sig, Dansk Sygeplejeråd, Kbh.p (4 sider). Rindom, H. 2001, Rusmidlernes biologi: om hjernen, sprut og stoffer, 3. udgave edn, Sundhedsstyrelsen, Kbh. ISBN p (41 sider). Rindom, Henrik Hash og Stoffer, DR.dk (hentet d ) (1 side) Rådet for Socialt Udsatte 2013, Årsrapport 2013 / Rådet for Socialt Udsatte (75 sider) Seraf, 2012, Narkotikarelaterede dødsfald i Danmark (19 sider) Schepelern Johansen, K. 2013, Heroinbehandling i Danmark: en undersøgelse af brugere og behandling, 1. udgave edn, KABS Viden, Glostrup. p (31 sider). Strand, L. & Iversen, A.,f , Fra kaos mod samling, mestring og helhed : psykiatrisk sygepleje til psykotiske patienter, Gyldendal, Kbh. ISBN ; ; p (64 sider). Sundhedsstyrelsen1 2013, Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere , Version: 1.0 edn, Sundhedsstyrelsen ISBN (48 sider). Sundhedssyrelsen2 2013, Vejledning nr 9507 af 17. september 2013 om om ordination af diacetylmorphin (heroin) ved opioidafhængighed (1 side) Sundhedsstyrelsen 2012, Narkotikasituationen i Danmark 2012: Årsrapport til det europæiske overvågningscenter for narkotika og narkotikamisbrug, EMCDDA, version: 1.0; Versiondato: edn, Kbh.(124 sider). Sundhedsstyrelsen 2008, Stigmatisering - debatoplæg om et dilemma i forebyggelsen, ISBN p. 6-7 (2 sider) Søndergaard, Britta, 2010, Nye socialsygeplejersker hjælper stofmisbrugere på hospitalet. Sygeplejersken 2010 nr. 8 p (2 sider). Travelbee, J. 2002, Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje, Munksgaard Danmark, Kbh. ISBN ; p (76 sider). 43

44 Tvistholm, N. 2011, "Analyse i klinisk sygeplejepraksis" in Kliniske metoder i sygeplejepraksis: perspektiver og positioner, eds. M. Holen, J.R. Voigt & L. Sørensen, 1. udgave edn, Munksgaard Danmark, Kbh., pp ISBN (17 sider). Vistrup, Lene 2010, Sygdomsforebyggelse icin/sygdomsforebyggelse (hentet d ) ( 1 side) WHO (Hentet den 11/ ) (1 side) Winkel, Thomas B, 2013, 17 mio. kr. til stofindtagelsesrum i Danmarks tre største byer, Ministeriet for sundhed og forebyggelse (hentet d ). (1 side) Journalnotater fra behandlingscentret (140 sider). Litteratur læst i alt: 1619 sider. 44

45 Bilag Bilag 1. Godkendelse fra Sundhedsstyrelsen 45

46 46

47 47

48 Bilag 2. Søgestrategi 48