MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge

Transkript

1 MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge regionsyddanmark.dk Lund M. Sørensen J. H. Christensen J. B. Ølholm A.

2 MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge

3

4 MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge Lund M. Sørensen J. H. Christensen J. B. Ølholm A. Region Syddanmark Center for Kvalitet

5 MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge 2008 Region Syddanmark Lund M., Sørensen J. H., Christensen J. B., Ølholm A. Dansk med engelsk resumé Medicinsk Teknologivurdering 2008; Vejle Version 1.0 Udgivet af Region Syddanmark, Center for Kvalitet November 2008 ISBN Bogen er sat med Adobe Garamond Pro og Interstate Trykt hos La Cour Offset, Vejle i 700 eksemplarer Design og layout af Region Syddanmark Region Syddanmark Damhaven 12 DK-7100 Vejle Telefon Bogen kan downloades fra eller fra under publikationer

6 Indholdsfortegnelse Forord... 9 Resume Abstract Projektorganisation Indledning Baggrund for rapporten Formål Målgruppe Afgrænsning af patientgruppen Afgrænsning af teknologien Rapportens opbygning Metode Indledning Søgeprotokol og informationskilder Litteratursøgninger Foreliggende litteratur Vurdering af litteratur Validering af rapporten Flygtninge i Danmark Flygtninge, PTSD og sundhedsvæsen Udviklingen af behandlingstilbud for traumatiserede flygtninge i Danmark Konklusion Post-traumatic stress disorder, PTSD Diagnose Prævalens og epidemiologi af PTSD Traumedosis og PTSD Udviklingsmæssige faktorer og PTSD Genetiske og temperamentsfaktorer og PTSD Resiliens og sårbarhedsstudier Risikofaktorer for PTSD Forløb og prognose af PTSD Flygtninge og PTSD Co-morbiditet Fysiske konsekvenser af PTSD Sociale konsekvenser af PTSD Konklusion vedr. PTSD... 68

7 Indholdsfortegnelse 5. Teknologien Oversigt over teknologier Psykosocial behandling Psykosocial behandling af traumatiserede flygtninge Faktorer, der har betydning for behandlingsresultatet Betydningen af den terapeutiske relation Betydningen af patientens psykiske ressourcer Betydningen af patientens symptomkonstellation Konsekvenser for behandlingen af kronisk og kompleks PTSD Konklusion psykosocial behandling Assessment af PTSD Konklusion vedr. assessment Psykofarmakologisk behandling Patofysiologi og psykofarmakologisk behandling af PTSD Det Adrenerge system, noradrenalin og PTSD Serotoninsystemerne og behandling med antidepressiva mod PTSD Antiepileptiske medikamenter og PTSD Dopaminsystemet og PTSD Bivirkningsprofiler samt kulturelle faktorer i forbindelse med medicinering Psykosocial behandling af PTSD interpersonel neurobiologi og neurotransmittere Konklusion vedr. psykofarmakologisk behandling Fysioterapi Konklusion vedr. fysioterapi Psykosocial rehabilitering Konklusion vedr. psykosocial rehabilitering Organisationen Organisering af behandlingen og rehabiliteringen af PTSD Organisering af specialiserede behandlingscentre Private og non-profit centre i internationalt perspektiv Hospitalsbaserede behandlingscentre Offentligt finansierede behandlingscentre Specialiserede behandlingscentre for flygtninge Eksempel på organisering af et dansk rehabiliteringscenter for torturofre der ikke er placeret på et sygehus Det ideelle behandlingscenter Opbygning af det ideelle behandlingscenter

8 Indholdsfortegnelse 6.3. Internationale erfaringer med organisering af behandlingscentre Behandlingsformer Psykologisk behandling af PTSD Farmakologisk behandling af PTSD Individuel, gruppe eller familie? Personalesammensætning Personalets kompetencer Barrierer og adgang Ventetid Udredning og henvisning Rehabilitering Assessment Ressourcer Standardisering og retningslinjer Lovgivning Management og administration Forebyggelse Patienten Introduktion Patienttilfredshed og præferencer i behandling af patienter med PTSD Patienttilfredshed og præferencer i behandling af patienter med kompleks PTSD Etiske aspekter Forskning Tolkning Behandling Konklusion vedr. patienten Økonomien Introduktion Økonomisk evaluering i MTV Foreliggende litteratur Litteraturgennemgang af omkostninger Litteraturgennemgang af omkostningseffektivitet Konklusion vedr. økonomi

9 Indholdsfortegnelse 9. Anbefalinger Anbefaling vedr. assessment Anbefaling vedr. psykosocial behandling Anbefaling vedr. psykofarmakologisk behandling Anbefaling vedr. organisering af behandling og rehabilitering Anbefaling til dokumentation m.v Anbefaling vedr. information og undervisning Anbefaling vedr. forskning og tidlig indsats Anbefaling vedr. koordinering og patientforløb Anbefaling vedr. tolkebistand Anbefaling vedr. økonomi Anbefaling vedr. somatisk udredning Anbefaling vedr. etablering af følgegruppe til implementering af MTV ens resultater Anbefaling vedr. referenceprogram for behandling af PTSD Bilag Bilagsfortegnelse Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: AGREE-instrumentet til kvalitetsvurdering af anvendte guidelines Bilag 3: Drummonds checklist for economic evaluations (engelsk version) Bilag 4: Kvalitetsvurdering af økonomiske evalueringer Bilag 5: ICD-10 diagnostiske kriterier for PTSD Bilag 6: DSM-IV-TR diagnostiske kriterier for PTSD Bilag 7: Anbefalede DSM diagnostiske kriterier for kompleks PTSD/DESNOS Bilag 8: (Sundheds)økonomisk evaluering Referencer numerisk Referencer alfabetisk

10 Forord Bedre hjælp til traumatiserede flygtninge Det er regionernes opgave at tilbyde behandling til mennesker, der er blevet traumatiserede som følge af krig og tortur i et andet land. Det er en gruppe, der ikke fylder meget i den offentlige bevidsthed. Og såmænd heller ikke på de offentlige budgetter. Men det gør jo ikke indsatsen mindre vigtig, for det er en gruppe mennesker, der har brug for hjælp. Velkvalificeret hjælp. Desværre ved vi for lidt om, hvad det er, der skal til for effektivt at hjælpe. Derfor er det glædeligt, at vi med denne rapport kan få sat en ny dagsorden, hvor vi for alvor kan få sat fokus på, hvad der virker i behandlingen af traumatiserede flygtninge. Derfor er det også mit håb, at rapporten bliver brugt til at planlægge og udføre mere strømlinet, ensartet og evidensbaseret behandling og rehabilitering af torturofrene. I regionsrådet er vi meget bevidste om vores opgave og ansvar, og derfor har vi også tilført området flere midler. Med denne rapport styrker vi uden tvivl det faglige grundlag for den fremtidige indsats. Derfor skal de mange medarbejdere og eksperter, der har bidraget til arbejdet have tak for indsatsen. Det er mit ønske, at denne rapport ikke havner på en hylde. Dertil er problemstillingen alt for barsk, alt for omfattende og alt for omkostningskrævende. Både for de mennesker, der har brug for kvalificeret hjælp og for regionen. Denne rapport er et stort skridt i den rigtige retning. Carl Holst Regionsrådsformand MTV behandling og rehabilitering af PTSD 9

11

12 Resume Indvandrere, herunder flygtninge, udgjorde pr. 1. januar ,6% af den danske befolk ning. Danske undersøgelser viser, at indvandrere bl.a. har højere behandlingsrater for soma tiske sygdomme, har højere forbrug af sundhedsydelser og rapporterer langt højere forekomst af visse psykiske lidelser, end baggrundsbefolkningen. Særligt er antallet af kontakter til sundhedsvæsenet pga. PTSD langt højere for indvandrere end for andre grupper. Historisk set har gruppen af indvandrere og flygtninge med PTSD været overset og underbehandlet i det psykiatriske behandlingssystem, og behandlingskapaciteten synes ikke at være sufficient i de nuværende specialiserede, tværfaglige institutioner, ligesom der hidtil har manglet undersøgelser af effekten af behandlingen og rehabiliteringen. Denne rapport er det samlede resultat af opdrag fra Region Syddanmarks psykiatristab om litteraturstudie af evidensen for behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, med særligt henblik på traumatiserede flygtninge. Litteraturstudiet er udformet i MTV-perspektiv og belyser evidensen ud fra elementerne teknologi, organisation, patient og økonomi. Teknologien består af specialiseret, tværfaglig indsats, der her er afgrænset til den terapi og bistand, der ydes af psykologer, psykiatere, fysioterapeuter og socialrådgivere. Den psykoterapeutiske og psykofarmakologiske behandling er sammen med organisatoriske forhold undersøgt, beskrevet og dokumenteret langt mere omfangsrigt end de øvrige former for bistand, ligesom elementerne patient og økonomi generelt er underbelyst i relation til behandling af PTSD. Der sammenfattes og konkluderes i det omfang, evidensen muliggør, ligesom der fremsættes en række anbefalinger vedr. assessment, behandling og rehabilitering, forskning og doku mentation, udredning og forløb, organisation samt for de øvrige MTV-elementer. MTV behandling og rehabilitering af PTSD 11

13

14 Abstract Immigrants including refugees made up 6.6% of the Danish population by the 1 st of January Research on the Danish immigrant population show higher rates of treatment for physical illness and use of health care resources, and report a higher level of occurrence of certain mental disorders than the general population. In comparison, the number of contacts to the health care services due to PTSD is particularly higher. Previously immigrants and refugees with PTSD have been neglected by the Danish general psychiatric health care services, just as the present treatment capacity is insufficient in the specialized, interdisciplinary treatment facilities. The effectiveness of the treatment and rehabilitation programs has yet to be studied and documented. This comprehensive report is the final outcome of enquiries on a literature review of the scienti fic evidence on treatment and rehabilitation of patients with PTSD, with particular reference to traumatized refugees, commissioned by the Region of Southern Denmark s department of psychiatry. The literature review is summarized in a Health Technology Assessment (HTA) perspective, examining the elements technology, organisation, patient and economy. The technology of interest consists of a specialized, interdisciplinary effort, here defined as the therapy and assistance provided by psychologists, psychiatrists, physiotherapists and social workers. Psychotherapy and pharmacotherapy, organisation are by far more comprehensively studied and documented than the other treatment approaches; just as treatment aspects regarding the patient and economy are generally underexposed in relation to PTSD. The evidence is summarized and concluded as far as the findings from the literature review allow. Recommendations for the future are made with regard to assessment, treatment and rehabilitation, research and documentation, diagnosing and patient courses, organisation as for the rest of the HTA elements. MTV behandling og rehabilitering af PTSD 13

15 Projektorganisation Projektgruppen blev nedsat af Center for Kvalitet primo 2008 og udvidet med ekstern faglig ekspertise, angivet med*. Styregruppen såvel som eksterne interessenter blev løbende inddraget i projektfasen. Projektgruppen bestod af: Marie Lund Projektleder og specialkonsulent ved Center for Kvalitet, Region Syddanmark Cand.scient.pol., sygeplejerske Jens Hardy Sørensen* Forskningsleder og psykologfaglig konsulent ved CETT, Vejle Specialist og supervisor i psykoterapi, cand.psyk., ekstern lektor ved Syddansk Universitet Janne Buck Christensen Forskningsmedarbejder ved Center for Kvalitet, Region Syddanmark Stud.scient.san.publ., sygeplejerske Anne Mette Ølholm Studentermedhjælper ved Center for Kvalitet, Region Syddanmark Stud.scient.san.publ. Styregruppen bestod af: Arne Poulstrup Centerchef, Speciallæge i samfundsmedicin, Ph.d., Center for Kvalitet, Region Syddanmark Anette Bækgaard Jakobsen Afdelingschef, Psykiatristabens ledelsessekretariat, Region Syddanmark Marianne Lauritzen Centerchef, Center for Traume- og Torturoverlevere (CETT), Vejle Vibeke Hallas Centerleder, Rehabiliterings Center for Torturoverlevere og Traumatiserede Flygtninge, (RCT Fyn), Odense Niels Krustrup Centerleder, Rehabiliterings Center for Torturofre- Jylland (RCT Jylland), Haderslev 14 MTV behandling og rehabilitering af PTSD

16 Anna Marie Erbs Behandlingsleder, RehabiliteringsCenter for Torturofre- Jylland (RCT Jylland), Haderslev Marie Lund Projektleder, Center for Kvalitet, Region Syddanmark Janne Buck Christensen Stud.scient.san..publ, sygeplejerske, Center for Kvalitet, Region Syddanmark Anne Mette Ølholm Stud.scient.san.publ, Center for Kvalitet, Region Syddanmark Intern validering og konsulentbistand indhentet fra: Ask Elklit Professor i klinisk psykologi, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Christian Simonsen Speciallæge i psykiatri, psykiatrisk konsulent på behandlingscentrene OASIS og CETT Malene Fabricius Jensen Informationsspecialist, Biblioteksfaglig leder, Sundhedsstyrelsens Enhed for Medicinsk Teknologivurdering Sven-Erik Baun Christensen Ledende bibliotekar, Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre (RCT), København Ekstern review: Peter Berliner Lektor, mag. art. ved Institut for Psykologi,Center for Multietnisk Traumeforskning (MET), Københavns Universitet Jane Kraglund Direktør i Sundhed, Region Syddanmark Kristian Kidholm Ph.D i Sundhedsøkonomi, MTV-konsulent ved Forsknings- og MTV-afdelingen, Odense Universitetshospital MTV behandling og rehabilitering af PTSD 15

17

18 1. Indledning Denne rapport er det samlede resultat af to særskilte opdrag fra Psykiatristaben i Region Syddanmark. Første opdrag lød på afdækning af evidensen for behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, med særligt henblik på traumatiserede flygtninge, hvor feltet ønskedes belyst i MTV-perspektiv med litteraturstudie af elementerne Teknologi, Patient og Økonomi. Organisation blev, som det fjerde element af en MTV, i første omgang ekskluderet, men senere inddraget som et særskilt opdrag. Produktet heraf er nu integreret i denne samlede rapport, der er forsøgt tilpasset en bredere målgruppe end blot regionale beslutningstagere og plan lægge re. At tilgodese flere faglige og administrative niveauer har udgjort den første store udfordring i projektet. Behandling og rehabilitering af traumatiserede flygtninge med PTSD foregår via en tværfaglig, specialiseret behandlingsindsats, der er rettet mod bearbejdning og ressourceopbygning i forhold til de fysiske, psykiske og sociale symptomer og problemstillinger, som patienterne præsenterer. Problemstillingerne er en konsekvens af eksponering for krig, flugt, tortur, forfølgelse og organiseret vold og er omfattet af diagnosen posttraumatic stress disorder, herefter refereret som PTSD. I det researcharbejde, der ligger til grund for afrapporteringen, fremgår det, at det ikke er alle flygtninge, der lider af PTSD, ligesom ikke alle patienter med PTSD er flygtninge, hvorfor videnskabelig litteratur om forskning i patienter med PTSD rummer andre og flere populationer end flygtninge. Dette udgør en udfordring for systematikken i afdækningen af, hvad evidens er i relation til behandling og rehabilitering af patienter med PTSD og traumatiserede flygtninge og har samtidigt udgjort den anden store udfordring for projektet. En forudsætning for at kunne afdække evidensen for behandling og rehabilitering af traumatiserede flygtninge er derfor først og fremmest at afdække evidensen for behandling af patienter med PTSD generelt. Dernæst at foretage en afgrænset fremstilling af den videnskabelige evidens, der er produceret med specifikt udgangspunkt i flygtningepopulationen med de problemstillinger, der kendetegner denne gruppe. Det antages her, at der er så høj grad af over ensstemmelse mellem de symptomer og problemstillinger, som torturoverlevere og traumatiserede flygtninge uden torturoplevelser henvises til behandling med, at det ikke giver mening at adskille de to grupper i beskrivelsen af evidensen for behandling og rehabilitering. Rapporten er således ikke tiltænkt som en guideline til diagnostik, behandling og rehabilitering af patienter med PTSD eller en gennemgribende diskussion og analyse af PTSD begrebet i relation til traumatiserede flygtninge. Rapporten skal udelukkende læses som en fremstilling af den foreliggende evidens for behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge, baseret på et systematisk litteraturstudie suppleret med ekspertviden. MTV behandling og rehabilitering af PTSD 17

19 1.1. Baggrund for rapporten Behandling og rehabilitering af traumatiserede flygtninge er en regional opgave finansieret inden for rammerne af Sundhedsloven, Lov om Social Service og Integrationsloven (1) 1. Behand lingen tilbydes primært flygtninge med opholdstilladelse i Danmark eller danske statsborgere med tidligere flygtningestatus, der har været udsat for traumer og/eller tortur som følge af krig eller anden politisk- eller organiseret vold (2) 2. Der knytter sig særlige, vedvarende fysiske, medicinske og sociale problemstillinger til livet som traumatiseret flygtning i eksil, ud over de symptomer, der er omfattet af diagnosen PTSD. At diagnosticere en traumatiseret flygtning med PTSD rummer end ikke omfanget og kompleksiteten af effekterne af tortur og traumatiserende hændelser; livet i eksil er i sig selv forbundet med problemstillinger vedr. social tilpasning og -isolation, tab af socio-økonomisk status, adskillelse fra familiemedlemmer og lignende. Patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge, har generelt en højere forekomst af både somatisering og fysiske lidelser end baggrundsbefolkningen (3). Dette kan betyde et øget forbrug af primære sundhedsydelser (4), øget udskrivning af medicin samt generel overdødelighed, foruden de indirekte omkostninger som nedsat livskvalitet, langvarig funktionsnedsættelse og den sociale og familiemæssige byrde, lidelsen udgør (5). Der er evidens for et kronisk og livsvarigt forløb af PTSD, hvis der ikke behandles (3). Der synes at være betragtelige menne skelige omkostninger, der kan lede til samfundsmæssige omkostninger forbundet med at undlade at behandle, grundet mental, fysisk og social funktionsnedsættelse. Allerede i 2001 konkluderede en arbejdsgruppe vedr. rehabilitering af traumatiserede flygtninge under det daværende Sundhedsministerium, at der var en ulige fordeling af behandlingstilbud under det samlede sundhedsvæsen og for lange ventetider på behandling, hvorfor der var behov for en udbygning, udvikling og forbedring af behandlingstilbuddene samt for undersøgelser af effekten af behandlingen og rehabiliteringen (6). Der foreligger, efter projektgruppens bedste vidende, hidtil ikke noget samlet, dansk materiale om effekten af behandling og rehabilitering til traumatiserede flygtninge, ligesom der heller ikke er identificeret danske eller udenlandske MTV-rapporter om emnet. 1 Hjemmesiden besøgt den 14. maj Traume.dk er en internetportal der er udarbejdet af og udviklet i et samarbejde mellem Rehabiliterings- og Forskningscenter for Torturofre (RCT København), Dansk Flygtningehjælp, Videnscenter for Transkulturel Psykiatri på Rigshospitalet (VfTP) og Center for Traume- og Torturoverlevere (CETT) i Vejle ( Hjemmesiden besøgt d. 9. juni MTV behandling og rehabilitering af PTSD

20 1.2. Formål Jf. opdraget belyser denne rapport ikke en enkelt problemstilling i relation til behandling og rehabilitering af patienter med PTSD og traumatiserede flygtninge. Formålet med denne MTV-rapport er således: at afklare og sammenfatte den foreliggende evidens for behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge, på baggrund af et systematisk litteraturstudie. Rapporten er således ikke tiltænkt som en guideline til diagnostik, behandling og rehabilitering af patienter med PTSD eller en gennemgribende diskussion og analyse af PTSD begrebet i relation til traumatiserede flygtninge. Rapporten skal læses som en fremstilling af den foreliggende evidens for behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge, baseret på et systematisk litteraturstudie. Der er ikke iværksat primærforskning til yderligere afklaring eller uddybning af MTV-spørgsmål, da det ligger uden for opdraget. Der sammenfattes udelukkende fund fra videnskabelig primær- og sekundær litteratur, og hvor dokumentationen for behandlingseffekten er ufuldstændig, fremstilles der i stedet en række anbefalinger og forbehold (for tolkningen af evidensen) baseret på faglige ekspertvurderinger. Rapporten belyser delelementerne teknologi, organisation, patient og økonomi, hvor hvert element har en række delspørgsmål knyttet dertil: Figur 1: Oversigt over MTV-elementer indeholdt i opdraget og tilknyttede MTV spørgsmål Teknologi Hvilke former for behandling i den tværfaglige, specialiserede indsats forbedrer outcome for patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge med kompleks PTSD? Patient Hvad er patienter med PTSD og traumatiserede flygtninges syn på og erfaringer med (tværfaglig, specialiseret) behandling? Organisation Hvilke former for organisering er optimal for den tværfaglige specialiserede behandling af patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge? Økonomi Hvilke samfundsmæssige omkostninger er der forbundet med (tværfaglig, specialiseret) behandling af patienter med PTSD og traumatiserede flygtninge sammenlignet med ikke at behandle? MTV behandling og rehabilitering af PTSD 19

21 Tilgangen til behandling og rehabilitering i denne rapport er, at vi anser behandling og rehabilitering som to uadskillelige størrelser qua patientgruppens problemstillinger med eksempelvis uafklarede forhold ved bolig, arbejde, økonomi, børn og skole. Dette er med virkende årsager til, at behandling af denne gruppe patienter først kan igangsættes, når de sociale forhold kan afklares og organiseres. Hermed bliver den tværfaglige, specialiserede indsats indtænkt under hele forløbet Målgruppe Målgruppen for denne rapport er både centrale og decentrale beslutningstagere og plan læggere på alle niveauer, samt klinikere i både primær og sekundær sektor. Desuden henvender den sig til alle andre faggrupper, der har berøring med patienter med PTSD og traumatiserede flygtninge i deres arbejde. Grundet kompleksiteten af de mekanismer, der ligger til grund for udviklingen og behandlingen af traumer, er visse afsnit 3 tilsvarende komplekse og kræver i en vis udstrækning fagspecifik baggrundsviden eller uddannelse af læseren. Andre læsere henvises til de lettere tilgængelige sammenfatninger, konklusioner og anbefalinger, der bygger på den viden og doku mentation, der er præsenteret i de pågældende afsnit. 20 MTV behandling og rehabilitering af PTSD

22 1.4. Afgrænsning af patientgruppen Som det fremgår af de indledende afsnit indeholder opdraget en afdækning af evidensen for behandling og rehabilitering for patienter med PTSD generelt, og gruppen af traumatiserede flygtninge. Ud over at beskrive og sammenfatte evidensen for behandling og rehabilitering af patienter med PTSD generelt, er der gjort en ekstra indsats for at identificere evidens relateret til kompleks, kronisk PTSD, som den ses hos de traumatiserede og torturerede flygtninge, der er omfattet af behandlingscentrenes målgruppe 4. Som det fremgår i rapporten, er de symptomer, som traumatiserede flygtninge præsenterer ved henvisning til behandling, omfattet af diagnosen PTSD. Dette er dog ikke ensbetydende med, at der uden videre kan generaliseres over patienter på tværs af diagnosen, fra overlevere af trafikulykker til mennesker, der i længere perioder har levet under og været på flugt fra totalitær kontrol og organiseret vold og terror. Der er både symptomatiske og karakterologiske forskelle på simpel og kompleks PTSD; symptombilledet forekommer mere sammensat, diffust og vedvarende ved kompleks PTSD, og patienterne udvikler ofte karakteristisk personlighedsændring inkl. ændret relationsmønster og identitet (7). Det er i denne henseende vigtigt at understrege, at problemstillingerne ved kompleks PTSD hos traumatiserede flygtninge er mangfoldige: Ud over at leve med de svære symptomer, som PTSD dækker over, er patienternes tilværelse ofte også præget af sorgreaktioner over tab af nære familiemedlemmer, ejendom, identitet og forsørgelsesgrundlag samt over livet i eksil. Mange lever desuden i generel uvished om opholdsgrundlaget i eksillandet, samt uafklarede økonomiske, sociale og bolig forhold. Patienternes basale tryghed opleves med andre ord som truet (8). 3 (Her tænkes dele af afsnit 4.0. og særligt teknologiafsnittet om psykoterapeutisk og psykofarmakologisk behandling i afsnit 5.0.) 4 Herefter refereres der til patientgruppen som traumatiserede flygtninge under den pragmatiske antagelse, at torturerede flygtninge også er traumatiserede. MTV behandling og rehabilitering af PTSD 21

23 1.5. Afgrænsning af teknologien Af Metodehåndbogen for Medicinsk Teknologivurdering (9) fremgår det, at begrebet Medicinsk Teknologi dækker over procedurer og metoder til undersøgelse, pleje, forebyggelse behandling og rehabilitering. I denne sammenhæng dækker teknologien over både behandling og rehabilitering, der tilsammen udgør den tværfaglige, specialiserede indsats på de behandlingsinstitutioner, der varetager opgaven. I denne rapport er denne indsats afgrænset til terapi og bistand fra primært psykologer, psykiatere, fysioterapeuter og socialrådgivere, selvom der reelt indgår flere faggrupper og terapiformer (f.eks. praktiserende læger, sociallæger, syge og sundhedsplejersker, pædagoger m.m.). Figur 2 illustrerer et kontinuum mellem det normale og patologiske reaktionsmønster efter en traumatisk begivenhed. Figuren markerer samtidigt afgrænsningen for denne rapport til den patientgruppe der udvikler et patologisk reaktionsmønster eller kronisk/kompleks PTSD og den tværfaglige, specialiserede indsats, der indgår i behandlingen deraf. Figur 2: Normalt og patologisk reaktionsmønster efter traumatisk begivenhed Overlevelsesmekanismer Stereotyp tænkning Mikrorationel tænkning Vold Trussel Psykologiske forsvarsmekanismer 1/2-1 år Målgruppe og terapeutisk fokus for MTV om behandling og rehabilitering af patienter med PTSD Traumatisk begivenhed Ulykke Katastrofe Chokfase Reaktionsfase Normal akut stressreaktion Bearbejdningsfase Normal posttraumatisk stressreaktion Nyorienteringsfase PTSD Posttraumatisk stress syndrom DESNOS/ Kronisk PTSD Tid Vedvarende personlighedsændring efter katastrofeoplevelse Kilde: Videreudviklet efter Williams og Nurmi (10) 22 MTV behandling og rehabilitering af PTSD

24 1.6. Rapportens opbygning Kapitel 1 er en introduktion til og afgræsning af rapporten, dens målgruppe og genstandsfelt samt udvalgte forskningsspørgsmål. Kapitel 2 præsenterer metoden for udarbejdelsen af rapporten, herunder hvilken søgestrategi og hvilke informationskilder, der har dannet grundlag for litteraturstudiet. Kapitel 3 er en kort beskrivelse af den viden, der er om flygtningepopulationen i Danmark, dvs. om den population af etniske minoriteter, der er kommet til landet som flygtninge. Denne sub-population er ikke en konstant størrelse og optræder ikke i nationale statistikker som flygtninge, men som indvandrere eller efterkommere deraf. Derfor antages det her, at de forskningsresultater, der foreligger vedr. etniske minoriteters forhold i Danmark og særligt i det danske sundhedsvæsen, også gælder for gruppen af (traumatiserede) flygtninge med opholdstilladelse i Danmark, der er omfattet af behandlingscentrenes målgruppe. Kapitel 4 gennemgår diagnosticering, assessment, co-morbiditet og udbredelse af PTSD samt uddybende afsnit om faktorer, der påvirker udviklingen af PTSD. Desuden en kortfattet beskrivelse af de fysiske og sociale konsekvenser af at leve med PTSD. Kapitel 5 omhandler teknologi-perspektivet af PTSD for at skabe overblik over de teknologier, der eksisterer i forbindelse med behandling og rehabilitering af PTSD samt uddybende viden om de behandlingsmetoder, der anvendes. Fyldigheden af afsnittene for de enkelte teknologier er en afspejling af mængden af tilgængelig videnskabelig litteratur på området. Den psykoterapeutiske og psykofarmakologiske tilgang er således bedre belyst, og dermed fyldigere beskrevet, end fysioterapeutiske og sociale tilgange. Kapitel 6 omhandler organisationsperspektivet, hvor der indledes med en overordnet beskri velse af grundlæggende organisatoriske begreber set i relation til organiseringen af specialiserede behandlingscentre. Herefter følger en karakteristik af det ideelle behandlingscenter. Studier der har undersøgt organisatoriske forhold ved behandlingscentre, der er fundet i søgningen, gennemgås mhp. evidens. Kapitel 7 præsenterer patientperspektivet og patientpræferencer samt etiske problemstillinger relateret til forskning, behandling og tolkning relateret til behandling og rehabilitering af patienter med PTSD og traumatiserede flygtninge. Kapitel 8 præsenterer økonomiperspektivet med en introduktion til økonomisk evaluering og anvendelsen deraf i MTV-perspektiv. Omkostningsstudier og omkostningseffektiviteten af behandlingen af patienter med PTSD præsenteres i den udstrækning, der er fundet litteratur. Der er, jf. opdraget, ikke foretaget selvstændige analyser af ressourceforbruget eller omkostningseffektiviteten af behandling og rehabilitering på danske forhold. MTV behandling og rehabilitering af PTSD 23