BILAG I PRODUKTRESUMÉ

Transkript

1 BILAG I PRODUKTRESUMÉ 1

2 1. LÆGEMIDLETS NAVN Tresiba 100 enheder/ml injektionsvæske, opløsning i fyldt pen 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING 1 ml af opløsningen indeholder 100 enheder insulin degludec* (svarende til 3,66 mg insulin degludec). En fyldt pen indeholder 300 enheder insulin degludec i 3 ml opløsning. * Fremstillet i Saccharomyces cerevisiae ved rekombinant DNA-teknologi. Alle hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning. (FlexTouch). Klar, farveløs, neutral opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Behandling af diabetes mellitus hos voksne. 4.2 Dosering og administration Dosering Tresiba er en basalinsulin til subkutan indgivelse en gang dagligt på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, fortrinsvis samme tidspunkt hver dag. Styrken af insulinanaloger, herunder insulin degludec, udtrykkes i enheder (E). En (1) enhed (E) insulin degludec svarer til 1 international enhed (IE) humant insulin, 1 enhed insulin glargin eller 1 enhed insulin detemir. Hos patienter med type 2-diabetes mellitus kan Tresiba administreres alene, i kombination med orale antidiabetika samt i kombination med bolusinsulin (se pkt. 5.1). Ved type 1-diabetes mellitus skal Tresiba kombineres med korttids-/hurtigtvirkende insulin for at dække insulinbehovet ved måltiderne. Tresiba skal doseres i overensstemmelse med patientens individuelle behov. Det anbefales at optimere den glykæmiske kontrol via dosisjustering baseret på faste-plasmaglucose. Som ved alle insulinpræparater kan justering af dosis blive nødvendig, hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Tresiba 100 enheder/ml og Tresiba 200 enheder/ml Tresiba findes i to styrker. For begge indstilles den nødvendige dosis i enheder. Dosistrinene er dog forskellige for de to styrker af Tresiba. Med Tresiba 100 enheder/ml kan der administreres en dosis på 1-80 enheder for hver injektion, 2

3 i trin på 1 enhed. Med Tresiba 200 enheder/ml kan der administreres en dosis på enheder for hver injektion, i trin på 2 enheder. Dosis indgives ved brug af halvdelen af volumen i forhold til basalinsulinpræparater med 100 enheder/ml. Dosistælleren viser antallet af enheder, uanset hvilken styrke der anvendes, og dosen skal ikke ændres, når patienten skifter til en ny styrke. Fleksibelt administrationstidspunkt I situationer, hvor administration på samme tidspunkt af dagen ikke er mulig, tillader Tresiba fleksibilitet med hensyn til tidspunktet for administration af insulin (se pkt. 5.1). Der skal altid gå mindst 8 timer mellem injektionerne. Patienter, som glemmer en dosis, rådes til at tage den, når de opdager forglemmelsen, og derefter genoptage deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang dagligt. Initiering Patienter med type 2-diabetes mellitus Den anbefalede daglige startdosis er 10 enheder efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus Tresiba skal anvendes en gang dagligt sammen med måltidsinsulin og kræver efterfølgende individuelle dosisjusteringer. Skift fra andre insulinpræparater Hyppig blodglucosekontrol anbefales i overgangsperioden og i de følgende uger. Doser og tidspunkter for samtidig behandling med hurtigtvirkende eller korttidsvirkende insulinpræparater eller andre antidiabetika skal muligvis justeres. Patienter med type 2-diabetes mellitus For patienter med type 2-diabetes, som tager basal-, basal-bolus-, blandings- eller selvblandet insulinbehandling, kan skifte til Tresiba ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus For de fleste patienter med type 1-diabetes kan skift til Tresiba ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. For patienter med type 1-diabetes, som skifter fra basalinsulin to gange dagligt eller har HbA 1c < 8,0 % på det tidspunkt, hvor de ønsker at skifte, skal dosis af Tresiba fastsættes individuelt. Dosisreduktion skal overvejes efterfulgt af individuel dosisjustering ud fra det glykæmiske respons. Særlige patientgrupper Ældre (> 65 år) Tresiba kan anvendes til ældre patienter. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt (se pkt. 5.2). Nedsat nyre- og leverfunktion Tresiba kan anvendes til patienter med nedsat nyre- og leverfunktion. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt (se pkt. 5.2). Pædiatrisk population 3

4 Sikkerhed og virkning af Tresiba hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. De foreliggende data er beskrevet i pkt. 5.2, men der kan ikke gives nogen anbefalinger vedrørende dosering. Administration Tresiba er kun til subkutan anvendelse. Tresiba må ikke administreres intravenøst, da det kan resultere i svær hypoglykæmi. Tresiba må ikke administreres intramuskulært, da det kan ændre absorptionen. Tresiba må ikke anvendes i insulininfusionspumper. Tresiba administreres subkutant ved injektion i låret, overarmen eller abdominalvæggen. Injektionsstederne skal altid varieres inden for samme område for at nedsætte risikoen for lipodystrofi. Tresiba leveres i en fyldt pen (FlexTouch), som er beregnet til anvendelse sammen med NovoFine eller NovoTwist engangsnåle. Den fyldte pen med 100 enheder/ml leverer 1-80 enheder i trin på 1 enhed. 4.3 Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Hypoglykæmi Udeladelse af et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet (se pkt. 4.5, 4.8 og 4.9). Patienter, hvis blodglucosekontrol er væsentligt forbedret (f.eks. ved intensiveret insulinbehandling), kan opleve ændringer i deres sædvanlige advarselssymptomer på hypoglykæmi og skal orienteres herom. Sædvanlige advarselssymptomer kan udeblive hos patienter med mangeårig diabetes. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Samtidige sygdomme i nyrer, lever eller sygdomme, som påvirker binyrer, hypofyse eller thyreoidea, kan nødvendiggøre ændringer i insulindosis. Den langvarige virkning af Tresiba kan som ved andre basalinsulinpræparater forsinke normalisering af blodsukkeret efter hypoglykæmi. Hyperglykæmi Administration af hurtigtvirkende insulin anbefales i situationer med svær hyperglykæmi. Utilstrækkelig dosering og/eller afbrydelse af behandlingen hos patienter, som har behov for insulin, kan føre til hyperglykæmi og potentielt til diabetisk ketoacidose. Desuden kan samtidig sygdom, især infektioner, føre til hyperglykæmi og derved et øget insulinbehov. De første symptomer på hyperglykæmi opstår normalt gradvist over en periode på timer eller dage. Symptomerne inkluderer tørst, hyppigere vandladning, kvalme, opkastning, døsighed, rødme og tør hud, mundtørhed, appetitløshed og acetoneånde. Ved type 1-diabetes fører ubehandlede hyperglykæmiske tilfælde i sidste instans til diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Skift fra andre insulinpræparater 4

5 Skift af en patient til en anden type, et andet mærke eller en anden fabrikant af insulin må kun ske under lægekontrol og kan medføre et behov for ændring af dosis. Kombinationsbehandling med pioglitazon og insulinpræparater Tilfælde af hjerteinsufficiens er blevet rapporteret, når pioglitazon har været brugt i kombination med insulin, særligt hos patienter med risikofaktorer for udvikling af hjerteinsufficiens. Dette skal tages i betragtning, hvis kombinationsbehandling med pioglitazon og Tresiba overvejes. Hvis kombinationsbehandlingen anvendes, skal patienterne observeres for tegn og symptomer på hjerteinsufficiens, vægtforøgelse og ødemer. Pioglitazon skal seponeres, hvis der sker en forværring af hjertesymptomer. Øjensygdom Intensivering af insulinbehandling med en hurtig forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, hvorimod forbedret glykæmisk kontrol gennem længere tid nedsætter risikoen for forværring af diabetisk retinopati. Forebyggelse af medicineringsfejl Patienterne skal instrueres i altid at kontrollere insulinetiketten før hver injektion for at undgå utilsigtet forveksling af de to styrker af Tresiba såvel som andre insulinpræparater. Patienterne skal visuelt kontrollere de indstillede enheder på pennens dosistæller. Derfor er kravet til patienter, der selvinjicerer, at de kan aflæse dosistælleren på pennen. Patienter, der er blinde eller har nedsat syn, skal have besked på altid at få hjælp/assistance fra en anden person med et godt syn og som har fået undervisning i brug af insulinpennen. Insulinantistoffer Insulin administration kan forårsage dannelse af insulinantistoffer. I sjældne tilfælde vil tilstædeværelsen af insulinantistoffer nødvendiggøre justering af insulindosis for at korrigere en tendens til hyper- og hypoglykæmi. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende stoffer kan nedsætte insulinbehovet Orale antidiabetika, GLP-1-receptoragonister, monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende stoffer kan øge insulinbehovet Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, væksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan enten øge eller reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. 4.6 Fertilitet, graviditet og amning Graviditet 5

6 Der foreligger ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba til gravide kvinder. Reproduktionsstudier med dyr har ikke vist nogen forskelle mellem insulin degludec og humant insulin med hensyn til embryotoksicitet og teratogenicitet. Intensiveret blodglucosekontrol og monitorering af gravide kvinder med diabetes anbefales gennem hele graviditeten, og når graviditet påtænkes. Insulinbehovet falder normalt i første trimester og stiger siden i løbet af andet og tredje trimester. Efter fødslen vil insulinbehovet normalt hurtigt vende tilbage til behovet før graviditeten. Amning Der foreligger ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba under amning. Hos rotter blev insulin degludec udskilt i mælken. Koncentrationen i mælk var lavere end i plasma. Det er ukendt, om insulin degludec udskilles i humant mælk. Der forventes ingen metabolisk påvirkning af nyfødte/spædbørn, der ammes. Fertilitet Reproduktionsstudier med insulin degludec hos dyr har ikke vist nogen bivirkninger på fertiliteten. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved bilkørsel eller brug af maskiner). Patienter skal informeres om at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi, når de kører bil. Det er især vigtigt for personer, som har nedsat eller manglende fornemmelse af advarselssymptomer på hypoglykæmi eller hyppige episoder med hypoglykæmi. Det skal overvejes, om bilkørsel er tilrådeligt under disse omstændigheder. 4.8 Bivirkninger Opsummering af sikkerhedsprofilen Den hyppigst rapporterede bivirkning under behandling er hypoglykæmi (se afsnittet "Beskrivelse af udvalgte bivirkninger" nedenfor). Skematisk liste over bivirkninger Bivirkningerne anført nedenfor er baseret på data fra kliniske studier og klassificeret efter MedDRAsystemorganklasse. Frekvenskategorierne er defineret i henhold til følgende konvention: Meget almindelig ( 1/10), almindelig ( 1/100 til < 1/10), ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100), sjælden ( 1/ til < 1/1.000), meget sjælden (< 1/10.000) og ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra tilgængelige data). Systemorganklasse Immunsystemet Metabolisme og ernæring Hud og subkutane væv Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet Frekvens Sjælden - Overfølsomhed Sjælden - Urticaria Meget almindelig - Hypoglykæmi Ikke almindelig - Lipodystrofi Almindelig - Reaktioner på injektionsstedet Ikke almindelig - Perifert ødem 6

7 Beskrivelse af udvalgte bivirkninger Immunsystemet Med insulinpræparater kan der forekomme allergiske reaktioner. Umiddelbare allergiske reaktioner mod enten insulin eller hjælpestofferne kan potentielt være livstruende. Med Tresiba blev overfølsomhed (manifesteret ved hævelse af tunge og læber, diarré, kvalme, træthed og kløe) og urticaria rapporteret sjældent. Hypoglykæmi Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Svær hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan resultere i midlertidig eller permanent hjerneskade eller i værste fald død. Symptomerne på hypoglykæmi opstår normalt pludseligt. De kan omfatte koldsved, kold bleg hud, udmattelse, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller svaghed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Lipodystrofi Lipodystrofi (inklusive lipohypertrofi og lipoatrofi) kan forekomme på injektionsstedet. Kontinuerligt skift af injektionssted inden for det specifikke injektionsområde kan medvirke til at reducere risikoen for udvikling af disse reaktioner. Reaktioner på injektionsstedet Reaktioner på injektionsstedet (inklusive hæmatom, smerter, hæmoragi, erytem, knuder, hævelse, misfarvning, pruritus, varme samt fortykkelse på injektionsstedet) forekom hos patienter i behandling med Tresiba. Sædvanligvis er disse reaktioner milde og forbigående, og de forsvinder normalt af sig selv under fortsat behandling. Pædiatrisk population Tresiba har været administreret til børn og unge op til 18 år med henblik på undersøgelse af de farmakokinetiske egenskaber (se pkt. 5.2). Sikkerhed og virkning af Tresiba hos børn og unge er ikke undersøgt. Andre særlige patientgrupper Resultater fra kliniske studier indikerer ikke nogen forskel i bivirkningernes frekvens, type og sværhedsgrad, observeret hos ældre patienter samt hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion, i forhold til den bredere erfaring i den generelle patientpopulation. 4.9 Overdosering En specifik overdosis af insulin kan ikke defineres, men hypoglykæmi kan udvikles over forskellige faser, hvis der administreres større doser end svarende til patientens behov: Mild hypoglykæmi, som kan behandles med oral indtagelse af glucose eller andre sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at patienten altid bærer sukkerholdige produkter på sig. Svær hypoglykæmi, hvor patienten ikke er i stand til at behandle sig selv, kan behandles med glucagon (0,5 til 1 mg) administreret intramuskulært eller subkutant af en instrueret person eller med glucose administreret intravenøst af sundhedspersonale. Glucose skal gives intravenøst, hvis patienten ikke reagerer på glucagon inden for 10 til 15 minutter. Efter at bevidstheden er genvundet, anbefales det at give patienten kulhydrater oralt for at forhindre et tilbagefald. 7

8 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: endnu ikke tildelt. ATC-kode: endnu ikke tildelt. Virkningsmekanisme Insulin degludec bindes specifikt til humaninsulinreceptoren og medfører samme farmakologiske virkninger som humant insulin. Den evne, insulin har til at sænke blodglucosen, skyldes den faciliterede optagelse af glucose, efter at insulin er bundet til receptorer på muskel- og fedtceller, og den samtidige inhibering af glucosefrigivelse fra leveren. Farmakodynamisk virkning Tresiba er et basalinsulin, som efter subkutan injektion danner opløselige multihexamerer, hvorved der opstår et depot, hvorfra insulin degludec kontinuerligt og langsomt absorberes i kredsløbet og fører til den flade og stabile glucosesænkende virkning af Tresiba (se figur 1). I en periode på 24 timer med behandling en gang dagligt var den glucosesænkende virkning af Tresiba, i modsætning til insulin glargin, jævnt fordelt mellem den første og den anden 12-timers periode (AUC GIR,0-12h,SS /AUC GIR,total,SS = 0,5). Glucoseinfusionsrate (mg/(kg*min)) Tid efter injektion (timer) Behandling IDeg 0,6 enheder/kg Figur 1 Glucoseinfusionsrateprofiler, udjævnet, steady state - Middelprofiler 0-24 timer - IDeg 100 enheder/ml 0,6 enheder/kg - Studie 1987 Virkningen af Tresiba varer mere end 42 timer inden for det terapeutiske dosisområde. Steady state forekommer efter 2-3 dages dosering. Insulin degludecs glucosesænkende virkning ved steady state viser fire gange lavere dag-til-dagvariation med hensyn til variationskoefficienter (CV) for den glucosesænkende virkning i 0-24 timer (AUC GIR,τ,SS ) og 2-24 timer (AUC GIR2-24h,SS ) sammenlignet med insulin glargin, se tabel 1. Tabel 1 Dag-til-dag-variation hos de enkelte forsøgspersoner med hensyn til den glucosesænkende virkning af Tresiba og insulin glargin ved steady state hos forsøgspersoner 8

9 med type 1-diabetes. Dag-til-dag-variation i glucosesænkende virkning i et doseringsinterval (AUC GIR,τ,SS ) Dag-til-dag-variation i glucosesænkende virkning fra 2-24 timer (AUC GIR2-24h,SS ) Insulin degludec (N26) (CV %) Insulin glargin (N27) (CV %) CV: variationskoefficient i % hos de enkelte forsøgspersoner SS: steady state AUC GIR,2-24h : metabolisk effekt i de sidste 22 timer af doseringsinterval (dvs. ikke påvirket af i.v.-insulin i clamp-indkøringsperioden) Den samlede glucosesænkende effekt af Tresiba stiger lineært med stigende doser. Den samlede glucosesænkende effekt er sammenlignelig for Tresiba 100 enheder/ml og 200 enheder/ml efter administration af de samme doser af de to præparater. Der er ingen klinisk relevant forskel i farmakodynamiken af Tresiba hos ældre og yngre forsøgspersoner. Klinisk virkning og sikkerhed Der blev gennemført 11 multinationale kliniske studier af 26 eller 52 ugers varighed som kontrollerede, åbne, randomiserede, parallelle-gruppe, treat-to-target-studier, hvor patienter fik Tresiba (1.102 med type 1-diabetes og med type 2-diabetes). Virkningen af Tresiba blev testet hos patienter med type 1-diabetes (Tabel 3), insulinnaive patienter (initiering af insulin ved type 2-diabetes, Tabel 4) og hos tidligere insulinbrugere (intensivering af insulin ved type 2-diabetes, Tabel 5) med både faste og fleksible administrationstidspunkter (Tabel 6), og non-inferioriteten af reduktionen af HbA 1c fra baseline til studiets slutning blev bekræftet i alle studier i forhold til alle sammenligningsprodukter (insulin detemir og insulin glargin). Mens forbedringerne i HbA 1c var non-inferiore sammenlignet med andre insulinpræparater, var nedsættelsen af HbA 1c af Tresiba statistisk signifikant bedre end sitagliptin (Tabel 5). I en prospektivt planlagt metaanalyse over syv konfirmatoriske treat-to-target-studier med patienter med type 1- og type 2-diabetes var Tresiba bedre med hensyn til et lavere antal bekræftede behandlingsrelaterede hypoglykæmiske episoder (drevet af en fordel ved type 2-diabetes, se tabel 2) og bekræftede natlige hypoglykæmiske episoder sammenlignet med insulin glargin (administreret ifølge etiket). Reduktionen i hypoglykæmi blev opnået ved et lavere gennemsnitligt Faste Plasma Glucose (FPG)-niveau med Tresiba end med insulin glargin. Tabel 2 Udfald af hypoglykæmisk metaanalyse Bekræftet hypoglykæmi a Estimeret risikorate (insulin degludec/insulin glargin) I alt Natlig Type 1 + type 2-diabetes (sammenlagt) 0,91* 0,74* Vedligeholdelsesperiode b 0,84* 0,68* Ældre forsøgspersoner 65 år 0,82 0,65* Type 1-diabetes 1,10 0,83 Vedligeholdelsesperiode b 1,02 0,75* Type 2-diabetes 0,83* 0,68* Vedligeholdelsesperiode b 0,75* 0,62* Kun basalbehandling hos tidligere insulinnaive 0,83* 0,64* * Statistisk signifikant. a Bekræftet hypoglykæmi blev defineret som episoder bekræftet med plasmaglucose < 3,1 mmol/l eller ved, at patienten havde behov for hjælp fra andre. Bekræftet natlig hypoglykæmi blev defineret som episoder mellem midnat og kl. 6. b Episoder fra uge 16. Der er ingen klinisk relevant udvikling af insulinantistoffer efter langvarig behandling med Tresiba. 9

10 Tabel 3 Resultater fra kliniske studier med type 1-diabetes. 52 ugers behandling 26 ugers behandling Tresiba 1 Insulin glargin 1 Tresiba 1 Insulin detemir 1 N HbA 1c (%) Forsøgsafslutning 7,3 7,3 7,3 7,3 Middelændring -0,40-0,39-0,73-0,65 Difference: -0,01 [-0,14; 0,11] Difference: -0,09 [-0,23; 0,05] FPG (mmol/l) Forsøgsafslutning 7,8 8,3 7,3 8,9 Middelændring -1,27-1,39-2,60-0,62 Difference: -0,33 [-1,03; 0,36] Difference: -1,66 [-2,37; -0,95] Hypoglykæmirate (pr. patientår med eksponering) Svær 0,21 0,16 0,31 0,39 Bekræftet 2 42,54 40,18 45,83 45,69 Ratio: 1,07 [0,89; 1,28] Ratio: 0,98 [0,80; 1,20] Bekræftet natlig 2 4,41 5,86 4,14 5,93 Ratio: 0,75 [0,59; 0,96] Ratio: 0,66 [0,49; 0,88] 1 I et regime med administration en gang dagligt + insulin aspart for at dække behovet for insulin ved måltiderne. 2 Bekræftet hypoglykæmi blev defineret som episoder bekræftet med plasmaglucose < 3,1 mmol/l eller ved, at patienten havde behov for hjælp fra andre. Bekræftet natlig hypoglykæmi blev defineret som episoder mellem midnat og kl. 6. Tabel 4 Resultater fra kliniske studier med insulinnaiv type 2-diabetes (insulin initiering). 52 ugers behandling 26 ugers behandling Tresiba 1 Insulin glargin 1 Tresiba 1 Insulin glargin 1 N HbA 1c (%) Forsøgsafslutning 7,1 7,0 7,0 6,9 Middelændring -1,06-1,19-1,30-1,32 Difference: 0,09 [-0,0;, 0,22] Difference: 0,04 [-0,11; 0,19] FPG (mmol/l) Forsøgsafslutning 5,9 6,4 5,9 6,3 Middelændring -3,76-3,30-3,70-3,38 Difference: -0,43 [-0,74; -0,13] Difference: -0,42 [-0,78; -0,06] Hypoglykæmirate (pr. patientår med eksponering) Svær 0 0, Bekræftet 2 1,52 1,85 1,22 1,42 Ratio: 0,82 [0,64; 1,04] Ratio: 0,86 [0,58; 1,28] Bekræftet natlig 2 0,25 0,39 0,18 0,28 Ratio: 0,64 [0,42; 0,98] Ratio: 0,64 [0,30; 1,37] 1 Regime med administration en gang dagligt + metformin ± DPP-IV-inhibitor. 2 Bekræftet hypoglykæmi blev defineret som episoder bekræftet med plasmaglucose < 3,1 mmol/l eller ved, at patienten havde behov for hjælp fra andre. Bekræftet natlig hypoglykæmi blev defineret som episoder mellem midnat og kl

11 Tabel 5 Resultater fra kliniske studier med type 2-diabetes: venstre tidligere basalinsulin brugere, højre insulinnaive. 52 ugers behandling 26 ugers behandling Tresiba 1 Insulin glargin 1 Tresiba 2 Sitagliptin 2 N HbA 1c (%) Forsøgsafslutning 7,1 7,1 7,2 7,7 Middelændring -1,17-1,29-1,56-1,22 Difference: 0,08 [-0,05; 0,21] Difference: -0,43 [-0,61; -0,24] FPG (mmol/l) Forsøgsafslutning 6,8 7,1 6,2 8,5 Middelændring -2,44-2,14-3,22-1,39 Difference: -0,29 [-0,65; 0,06] Difference: -2,17 [-2,59; -1,74] Hypoglykæmirate (pr. patientår med eksponering) Svær hypoglykæmi 0,06 0,05 0,01 0 Bekræftet 3 11,09 13,63 3,07 1,26 Ratio: 0,82 [0,69; 0,99] Ratio: 3,81 [2,40; 6,05] Bekræftet natlig 3 1,39 1,84 0,52 0,30 Ratio: 0,75 [0,58; 0,99] Ratio: 1,93 [0,90; 4,10] 1 Regime med administration en gang dagligt + insulin aspart for at dække behovet for insulin ved måltiderne. ± metformin ± pioglitazon. 2 Regime med administration en gang dagligt ± metformin SU/glinid ± pioglitazon. 3 Bekræftet hypoglykæmi blev defineret som episoder bekræftet med plasmaglucose < 3,1 mmol/l eller ved, at patienten havde behov for hjælp fra andre. Bekræftet natlig hypoglykæmi blev defineret som episoder mellem midnat og kl. 6. Tabel 6 Resultater fra et klinisk studie med fleksibelt administrationstidspunkt af Tresiba med type 2-diabetes. 26 ugers behandling Tresiba 1 Tresiba Flex 2 Insulin glargin 3 N HbA 1c (%) Forsøgsafslutning 7,3 7,2 7,1 Middelændring -1,07-1,28-1,26 Difference: -0,13 [-0,29; 0,03] 5 Difference: 0,04 [-0,12; 0,20] FPG (mmol/l) Forsøgsafslutning 5,8 5,8 6,2 Middelændring fra baseline -2,91-3,15-2,78 Difference: 0,05 [-0,45; -0,35] 5 Difference: -0,42 [-0,82; -0,02] Hypoglykæmirate (pr. patientår med eksponering) Svær 0,02 0,02 0,02 Bekræftet 4 3,63 3,64 3,48 Ratio: 1,10 [0,79; 1,52] 6 Ratio: 1,03 [0,75; 1,40] Bekræftet natlig 4 0,56 0,63 0,75 Ratio: 1,18 [0,66; 2,12] 6 Ratio: 0,77 [0,44; 1,35] 1 Regime med administration en gang dagligt (sammen med hovedmåltidet om aftenen) + et eller to af følgende orale antidiabetika: SU, metformin eller DPP-4-inhibitor. 2 Fleksibelt regime med administration en gang dagligt (intervaller på ca timer mellem doserne) + et eller to af følgende orale antidiabetika: SU, metformin eller DPP-4-inhibitor. 3 Regime med administration en gang dagligt + et eller to af følgende orale antidiabetika: SU, metformin eller DPP-4-inhibitor. 4 Bekræftet hypoglykæmi blev defineret som episoder bekræftet med plasmaglucose < 3,1 mmol/l eller ved, at patienten havde behov for hjælp fra andre. Bekræftet natlig hypoglykæmi blev defineret som episoder mellem midnat og kl Differencen er for Tresiba Flex Tresiba. 6 Ratioen er for Tresiba Flex/Tresiba. Pædiatrisk population Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier med Tresiba hos: Nyfødte og spædbørn fra fødslen og op til 12 måneder med type 1-diabetes og børn fra fødslen og op til 10 år med type 2-diabetes, da den sygdom eller tilstand, det specifikke lægemiddel er beregnet til, ikke forekommer i den specificerede pædiatriske undergruppe (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse). Børn og unge fra 10 år og op til 18 år med type 2-diabetes, da den sygdom eller tilstand, det specifikke lægemiddel er beregnet til, ikke forekommer i den specificerede pædiatriske undergruppe (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse). 11

12 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Absorption Efter subkutan injektion dannes der opløselige og stabile multihexamerer, hvorved der opstår et insulindepot i det subkutane væv. Insulin degludec-monomerer separeres gradvist fra multihexamererne, hvilket medfører en langsom og kontinuerlig frigivelse af insulin degludec til kredsløbet. Steady state-serumkoncentration nås efter 2-3 dages daglig administration af Tresiba. I en periode på 24 timer med behandling en gang dagligt var eksponeringen for insulin degludec jævnt fordelt mellem den første og den anden 12-timers periode. Forholdet mellem AUC GIR,0-12h,SS og AUC GIR,τ,SS var 0,5. Distribution Insulin degludecs affinitet til serumalbumin svarer til en plasmaproteinbinding på > 99 % i humant plasma. Biotransformation Nedbrydningen af insulin degludec ligner humant insulins. Alle metabolitter, som dannes, er inaktive. Elimination Halveringstiden efter subkutan administration af Tresiba bestemmes af absorptionshastigheden fra det subkutane væv. Halveringstiden af Tresiba er ca. 25 timer uafhængigt af dosis. Linearitet Dosisproportionalitet i total eksponering observeres efter subkutan administration inden for det terapeutiske dosisinterval. Ved direkte sammenligning opfyldes kravene for bioækvivalens for Tresiba 100 enheder/ml og Tresiba 200 enheder/ml (baseret på AUC IDeg,τ,SS og C max, IDeg,SS ). Køn Der er ikke nogen kønsforskelle i de farmakokinetiske egenskaber af Tresiba. Ældre, race, nedsat nyre- og leverfunktion Der er ingen forskel i insulin degludecs farmakokinetiske egenskaber mellem ældre og yngre voksne patienter, mellem forskellige racer eller mellem raske forsøgspersoner og patienter med nedsat nyreeller leverfunktion. Pædiatrisk population Insulin degludecs farmakokinetiske egenskaber er undersøgt hos børn (6-11 år) og unge (12-18 år) og var sammenlignelige med dem som var observeret hos voksne med type 1-diabetes. Den totale eksponering efter en enkelt dosis er dog højere hos børn og unge end hos voksne med type 1-diabetes. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata Prækliniske data viser ingen speciel risiko for mennesker vurderet ud fra konventionelle studier af sikkerhedsfarmakologi, toksicitet efter gentagne doser, karcinogenicitet samt reproduktions- og udviklingstoksicitet. 12

13 Forholdet mellem mitogenetisk og metabolisk styrke for insulin degludec er sammenligneligt med humant insulins. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Glycerol Metacresol Phenol Zinkacetat Saltsyre (til ph-justering) Natriumhydroxid (til ph-justering) Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Lægemidler, som tilsættes til Tresiba, kan medføre nedbrydning af insulin degludec. Tresiba må ikke tilsættes infusionsvæsker. Dette lægemiddel må ikke blandes med nogen andre lægemidler. 6.3 Opbevaringstid Før ibrugtagning: 30 måneder. Under brug kan produktet opbevares i højst 8 uger. Må ikke opbevares ved temperaturer over 30 C. Må ikke opbevares i køleskab. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Før ibrugtagning: Opbevares i køleskab (2 C - 8 C). Må ikke komme for tæt på køleelementet. Må ikke nedfryses. Opbevar pennen med hætten påsat for at beskytte mod lys. Under brug eller medbragt som reserve: Må ikke opbevares i køleskab. Må ikke opbevares ved temperaturer over 30 C. Opbevar pennen med hætten påsat for at beskytte mod lys. Opbevaringsforhold efter anbrud af lægemidlet, se pkt Emballagetype og pakningsstørrelser 3 ml opløsning i en cylinderampul (type 1 glas) med et stempel (halobutyl) og en prop (halobutyl/polyisopren) i en fyldt engangspen til flergangsbrug af polypropylen. Pakningsstørrelser med 1, 5 og multipakning indeholdende 10 (2 pakker a 5) fyldte penne. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for bortskaffelse og anden håndtering Den fyldte pen (FlexTouch) er beregnet til anvendelse sammen med NovoFine/NovoTwist 13

14 engangsnåle med en længde på op til 8 mm. Den leverer 1-80 enheder i trin på 1 enhed. Den detaljerede vejledning, som følger med den fyldte pen, skal følges. Den fyldte pen (FlexTouch) er kun beregnet til én person. Den fyldte pen må ikke genopfyldes. Tresiba må ikke anvendes, hvis opløsningen ikke er klar og farveløs. Tresiba, som har været frosset, må ikke anvendes. Patienten skal kassere nålen efter hver injektion. Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf skal bortskaffes i henhold til de lokale retningslinjer. Se detaljeret brugervejledning på indlægssedlen 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsværd Danmark 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMRE 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første markedsføringstilladelse: 10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN Yderligere information om dette lægemiddel findes på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside 14

15 1. LÆGEMIDLETS NAVN Tresiba 200 enheder/ml injektionsvæske, opløsning i fyldt pen 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING 1 ml af opløsningen indeholder 200 enheder insulin degludec* (svarende til 7,32 mg insulin degludec). En fyldt pen indeholder 600 enheder insulin degludec i 3 ml opløsning. * Fremstillet i Saccharomyces cerevisiae ved rekombinant DNA-teknologi. Alle hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning. (FlexTouch). Klar, farveløs, neutral opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Behandling af diabetes mellitus hos voksne. 4.2 Dosering og administration Dosering Tresiba er en basalinsulin til subkutan indgivelse en gang dagligt på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, fortrinsvis samme tidspunkt hver dag. Styrken af insulinanaloger, herunder insulin degludec, udtrykkes i enheder (E). En (1) enhed (E) insulin degludec svarer til 1 international enhed (IE) humant insulin, 1 enhed insulin glargin eller 1 enhed insulin detemir. Hos patienter med type 2-diabetes mellitus kan Tresiba administreres alene, i kombination med orale antidiabetika samt i kombination med bolusinsulin (se pkt. 5.1). Ved type 1-diabetes mellitus skal Tresiba kombineres med korttids-/hurtigtvirkende insulin for at dække insulinbehovet ved måltiderne. Tresiba skal doseres i overensstemmelse med patientens individuelle behov. Det anbefales at optimere den glykæmiske kontrol via dosisjustering baseret på faste-plasmaglucose. Som ved alle insulinpræparater kan justering af dosis blive nødvendig, hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Tresiba 100 enheder/ml og Tresiba 200 enheder/ml Tresiba findes i to styrker. For begge indstilles den nødvendige dosis i enheder. Dosistrinene er dog forskellige for de to styrker af Tresiba. Med Tresiba 100 enheder/ml kan der administreres en dosis på 1-80 enheder for hver injektion, i 15

16 trin på 1 enhed. Med Tresiba 200 enheder/ml kan der indgives en dosis på enheder for hver injektion, i trin på 2 enheder. Dosen indgives ved brug af halvdelen af volumen i forhold til basalinsulinpræparater med 100 enheder/ml. Dosistælleren viser antallet af enheder, uanset hvilken styrke der anvendes, og dosen skal ikke ændres, når patienten skifter til en ny styrke. Fleksibelt administrationstidspunkt I situationer, hvor administration på samme tidspunkt af dagen ikke er mulig, tillader Tresiba fleksibilitet med hensyn til tidspunktet for administration af insulin (se pkt. 5.1). Der skal altid gå mindst 8 timer mellem injektionerne. Patienter, som glemmer en dosis, rådes til at tage den, når de opdager forglemmelsen, og derefter genoptage deres sædvanlige doseringsplan med dosering en gang dagligt. Initiering Patienter med type 2-diabetes mellitus Den anbefalede daglige startdosis er 10 enheder efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus Tresiba skal anvendes en gang dagligt sammen med måltidsinsulin og kræver efterfølgende individuelle dosisjusteringer. Skift fra andre insulinpræparater Hyppig blodglucosekontrol anbefales i overgangsperioden og i de følgende uger. Doser og tidspunkter for samtidig behandling med hurtigtvirkende eller korttidsvirkende insulinpræparater eller andre antidiabetika skal muligvis justeres. Patienter med type 2-diabetes mellitus For patienter med type 2-diabetes, som tager basal-, basal-bolus-, færdigblandet eller selvblandet insulinbehandling, kan skifte til Tresiba ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. Patienter med type 1-diabetes mellitus For de fleste patienter med type 1-diabetes kan skift til Tresiba ske enhed til enhed ud fra den tidligere basalinsulindosis efterfulgt af individuelle dosisjusteringer. For patienter med type 1-diabetes, som skifter fra basalinsulin to gange dagligt eller har HbA 1c < 8,0 % på det tidspunkt, hvor de ønsker at skifte, skal dosis af Tresiba fastsættes individuelt. Dosisreduktion skal overvejes efterfulgt af individuel dosisjustering ud fra det glykæmiske respons. Særlige patientgrupper Ældre (> 65 år) Tresiba kan anvendes til ældre patienter. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt (se pkt. 5.2). Nedsat nyre- og leverfunktion Tresiba kan anvendes til patienter med nedsat nyre- og leverfunktion. Monitorering af glucose skal intensiveres og insulindosis justeres individuelt (se pkt. 5.2). Pædiatrisk population 16

17 Sikkerhed og virkning af Tresiba hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. De foreliggende data er beskrevet i pkt. 5.2, men der kan ikke gives nogen anbefalinger vedrørende dosering. Administration Tresiba er kun til subkutan anvendelse. Tresiba må ikke administreres intravenøst, da det kan resultere i svær hypoglykæmi. Tresiba må ikke administreres intramuskulært, da det kan ændre absorptionen. Tresiba må ikke anvendes i insulininfusionspumper. Tresiba administreres subkutant ved injektion i låret, overarmen eller abdominalvæggen. Injektionsstederne skal altid varieres inden for samme område for at nedsætte risikoen for lipodystrofi. Tresiba leveres i en fyldt pen (FlexTouch), som er beregnet til anvendelse sammen med NovoFine eller NovoTwist engangsnåle. Den fyldte pen med 200 enheder/ml leverer enheder i trin på 2 enheder. 4.3 Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Hypoglykæmi Udeladelse af et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet (se pkt. 4.5, 4.8 og 4.9). Patienter, hvis blodglucosekontrol er væsentligt forbedret (f.eks. ved intensiveret insulinbehandling), kan opleve ændringer i deres sædvanlige advarselssymptomer på hypoglykæmi og skal orienteres herom. Sædvanlige advarselssymptomer kan udeblive hos patienter med mangeårig diabetes. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Samtidige sygdomme i nyrer, lever eller sygdomme, som påvirker binyrer, hypofyse eller thyreoidea, kan nødvendiggøre ændringer i insulindosis. Den langvarige virkning af Tresiba kan som ved andre basalinsulinpræparater forsinke normalisering af blodsukkeret efter hypoglykæmi. Hyperglykæmi Administration af hurtigtvirkende insulin anbefales i situationer med svær hyperglykæmi. Utilstrækkelig dosering og/eller afbrydelse af behandlingen hos patienter, som har behov for insulin, kan føre til hyperglykæmi og potentielt til diabetisk ketoacidose. Desuden kan samtidig sygdom, især infektioner, føre til hyperglykæmi og derved et øget insulinbehov. De første symptomer på hyperglykæmi opstår normalt gradvist over en periode på timer eller dage. Symptomerne inkluderer tørst, hyppigere vandladning, kvalme, opkastning, døsighed, rødme og tør hud, mundtørhed, appetitløshed og acetoneånde. Ved type 1-diabetes fører ubehandlede hyperglykæmiske tilfælde i sidste instans til diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Skift fra andre insulinpræparater 17

18 Skift af en patient til en anden type, et andet mærke eller en anden fabrikant af insulin må kun ske under lægekontrol og kan medføre et behov for ændring af dosis. Kombinationsbehandling med pioglitazon og insulinpræparater Tilfælde af hjerteinsufficiens er blevet rapporteret, når pioglitazon har været brugt i kombination med insulin, særligt hos patienter med risikofaktorer for udvikling af hjerteinsufficiens. Dette skal tages i betragtning, hvis kombinationsbehandling med pioglitazon og Tresiba overvejes. Hvis kombinationsbehandlingen anvendes, skal patienterne observeres for tegn og symptomer på hjerteinsufficiens, vægtforøgelse og ødemer. Pioglitazon skal seponeres, hvis der sker en forværring af hjertesymptomer. Øjensygdom Intensivering af insulinbehandling med en hurtig forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, hvorimod forbedret glykæmisk kontrol gennem længere tid nedsætter risikoen for forværring af diabetisk retinopati. Forebyggelse af medicineringsfejl Patienterne skal instrueres i altid at kontrollere insulinetiketten før hver injektion for at undgå utilsigtet forveksling af de to styrker af Tresiba såvel som andre insulinpræparater. Patienterne skal visuelt kontrollere de indstillede enheder på pennens dosistæller. Derfor er kravet til patienter, der selvinjicerer, at de kan aflæse dosistælleren på pennen. Patienter, der er blinde eller har nedsat syn, skal have besked på altid at få hjælp/assistance fra en anden person med et godt syn og som har fået undervisning i brug af insulinpennen. Insulinantistoffer Insulin administration kan forårsage dannelse af insulinantistoffer. I sjældne tilfælde vil tilstædeværelsen af insulinantistoffer nødvendiggøre justering af insulindosis for at korrigere en tendens til hyper- og hypoglykæmi. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende stoffer kan nedsætte insulinbehovet Orale antidiabetika, GLP-1-receptoragonister, monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende stoffer kan øge insulinbehovet Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, væksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan enten øge eller reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. 4.6 Fertilitet, graviditet og amning Graviditet 18

19 Der foreligger ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba til gravide kvinder. Reproduktionsstudie med dyr har ikke vist nogen forskelle mellem insulin degludec og humant insulin med hensyn til embryotoksicitet og teratogenicitet. Intensiveret blodglucosekontrol og monitorering af gravide kvinder med diabetes anbefales gennem hele graviditeten, og når graviditet påtænkes. Insulinbehovet falder normalt i første trimester og stiger siden i løbet af andet og tredje trimester. Efter fødslen vil insulinbehovet normalt hurtigt vende tilbage til behovet før graviditeten. Amning Der foreligger ingen kliniske erfaringer med anvendelse af Tresiba under amning. Hos rotter blev insulin degludec udskilt i mælken. Koncentrationen i mælk var lavere end i plasma. Det er ukendt, om insulin degludec udskilles i humant mælk. Der forventes ingen metabolisk påvirkning af nyfødte/spædbørn, der ammes. Fertilitet Reproduktionsstudie med insulin degludec hos dyr har ikke vist nogen bivirkninger på fertiliteten. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved bilkørsel eller brug af maskiner). Patienter skal informeres om at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi, når de kører bil. Det er især vigtigt for personer, som har nedsat eller manglende fornemmelse af advarselssymptomer på hypoglykæmi eller hyppige episoder med hypoglykæmi. Det skal overvejes, om bilkørsel er tilrådeligt under disse omstændigheder. 4.8 Bivirkninger Opsummering af sikkerhedsprofilen Den hyppigst rapporterede bivirkning under behandling er hypoglykæmi (se afsnittet "Beskrivelse af udvalgte bivirkninger" nedenfor). Skematisk liste over bivirkninger Bivirkningerne anført nedenfor er baseret på data fra kliniske studier og klassificeret efter MedDRAsystemorganklasse. Frekvenskategorierne er defineret i henhold til følgende konvention: Meget almindelig ( 1/10), almindelig ( 1/100 til < 1/10), ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100), sjælden ( 1/ til < 1/1.000), meget sjælden (< 1/10.000) og ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra tilgængelige data). Systemorganklasse Immunsystemet Metabolisme og ernæring Hud og subkutane væv Almene symptomer og Frekvens Sjælden - Overfølsomhed Sjælden - Urticaria Meget almindelig - Hypoglykæmi Ikke almindelig - Lipodystrofi Almindelig - Reaktioner på injektionsstedet 19

20 Beskrivelse af udvalgte bivirkninger Immunsystemet Ikke almindelig - Perifert ødem Med insulinpræparater kan der forekomme allergiske reaktioner. Umiddelbare allergiske reaktioner mod enten insulin eller hjælpestofferne kan potentielt være livstruende. Med Tresiba blev overfølsomhed (manifesteret ved hævelse af tunge og læber, diarré, kvalme, træthed og kløe) og urticaria rapporteret sjældent. Hypoglykæmi Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Svær hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan resultere i midlertidig eller permanent hjerneskade eller i værste fald død. Symptomerne på hypoglykæmi opstår normalt pludseligt. De kan omfatte koldsved, kold bleg hud, udmattelse, nervøsitet eller tremor, ængstelse, usædvanlig træthed eller svaghed, konfusion, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Lipodystrofi Lipodystrofi (inklusive lipohypertrofi og lipoatrofi) kan forekomme på injektionsstedet. Kontinuerligt skift af injektionssted inden for det specifikke injektionsområde kan medvirke til at reducere risikoen for udvikling af disse reaktioner. Reaktioner på injektionsstedet Reaktioner på injektionsstedet (inklusive hæmatom, smerter, hæmoragi, erytem, knuder, hævelse, misfarvning, pruritus, varme samt fortykkelse på injektionsstedet) forekom hos patienter i behandling med Tresiba. Sædvanligvis er disse reaktioner milde og forbigående, og de forsvinder normalt af sig selv under fortsat behandling. Pædiatrisk population Tresiba har været administreret til børn og unge op til 18 år med henblik på undersøgelse af de farmakokinetiske egenskaber (se pkt. 5.2). Sikkerhed og virkning af Tresiba hos børn og unge er ikke undersøgt. Andre særlige patientgrupper Resultater fra kliniske studier indikerer ikke nogen forskel i bivirkningernes frekvens, type og sværhedsgrad, observeret hos ældre patienter samt hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion, i forhold til den bredere erfaring i den generelle patientpopulation. 4.9 Overdosering En specifik overdosis af insulin kan ikke defineres, men hypoglykæmi kan udvikles over forskellige faser, hvis der administreres større doser end svarende til patientens behov: Mild hypoglykæmi, som kan behandles med oral indtagelse af glucose eller andre sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at patienten altid bærer sukkerholdige produkter på sig. Svær hypoglykæmi, hvor patienten ikke er i stand til at behandle sig selv, kan behandles med glucagon (0,5 til 1 mg) administreret intramuskulært eller subkutant af en instrueret person eller med glucose administreret intravenøst af sundhedspersonale. Glucose skal gives intravenøst, 20