ANSØGNINGSBLANKET

Transkript

1 ANSØGNINGSBLANKET Bech-Bruun Law Firm Frue Kirkeplads Aarhus C T F Copenhagen Aarhus

2 1. Ansøgers navn og adresse Navn: Adresse: Kontaktperson: 2. Relevant dokumentation for udelukkelsesgrunde Ansøger skal dokumentere, at ingen af de i udbudsbekendtgørelsen anførte udelukkelsesgrunde er til stede. Dette kan ske ved at vedlægge en Serviceattest eller ved at vedlægge anden dokumentation. Ansøger har dokumentet udelukkelsesgrundene på følgende måde: Dokumentation ved Serviceattest Anden dokumentation Sæt kryds Såfremt fuldstændig Serviceattest er vedlagt, er det ikke nødvendigt at udfylde dette nedenstående skema. Udenlandske ansøgere skal, i det omfang det er muligt, vedlægge relevante erklæringer. Hvis dette ikke er muligt i deres hjemland, skal de i stedet vedlægge en erklæring under ed. Hvis edsaflæggelse ikke anvendes, skal de i stedet afgive en højtidelig erklæring for en kompetent administrativ myndighed, for en notar eller for en kompetent faglig organisation. Nedenfor bedes indsat en præcis henvisning til det dokument, der vedrører og dokumenterer den relevante udelukkelsesgrund. Udelukkelsesgrund Præcis henvisning til det relevante dokument der vedrører den pågældende udelukkelsesgrund a) Der er afsagt endelig dom over ansøger vedrørende deltagelse i en kriminel organisation eller bestikkelse eller svig eller hvidvaskning af penge b) Ansøgere, hvis bo er under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for kon- 2

3 kurs, som har indstillet deres erhvervsvirksomhed eller befinder sig i en lignende situation i henhold til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning c) Ansøgere, hvis bo er begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord uden for konkurs eller enhver tilsvarende behandling, der er fastsat i nationallovgivning d) Ansøgere, som ved en retskraftig dom er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den på gældendes faglige hæderlighed f) Ansøgere, som ikke har opfyldt deres forpligtelser med hensyn til betaling af ydelser til sociale sikringsordninger i henhold til retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret, eller i Danmark g) Ansøgere, som ikke har opfyldt deres betalingsforpligtelser med hensyn til betaling af skatter og afgifter i henhold retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret, eller i Danmark 3. Økonomisk og finansiel kapacitet 3.1 Samlet omsætning de seneste tre afsluttede regnskabsår Anfør omsætningen i de senest tre regnskabsår. Der er anført fire år i skemaet, idet de seneste år afhænger af regnskabsaflæggelse. Samlet omsætning Det er et ufravigeligt mindstekrav, at den samlede årsomsætning er mindst DKK ,00 i gennemsnit over de tre år. 3.2 Soliditetsgrad de seneste tre afsluttede regnskabsår Anfør soliditetsgraden for de senest tre regnskabsår. Der er anført fire år i skemaet, idet de seneste år afhænger af regnskabsaflæggelse. Soliditetsgrad

4 Soliditetsgraden beregnes på baggrund af følgende formel: (Egenkapital x 100) / (Totale aktiver) Det er et ufravigeligt mindstekrav, at den soliditetsgraden eller overskudsgraden gennemsnitligt over de seneste tre år er positiv. 3.3 Overskudsgrad de seneste tre afsluttede regnskabsår Anfør overskudsgraden for de senest tre regnskabsår. Der er anført fire år i skemaet, idet de seneste år afhænger af regnskabsaflæggelse. Overskudsgrad Overskudgraden beregnes på baggrund af følgende formel: (Resultat før skat/omsætning) x 100 Det er et ufravigeligt mindstekrav, at den soliditetsgraden eller overskudsgraden gennemsnitligt over de seneste tre år er positiv. 4

5 3.4 Dokumentation Ansøger skal vedlægge dokumentation for de afgivne tal. Dette kan enten ske ved vedlæggelse af de seneste tre revisorpåtegnede årsrapporter, ved at vedlægge en særskilt revisorerklæring eller ved at revisor underskriver og stempler straks nedenfor. Underskriften er alene en bekræftelse af, at de i dette bilags punkt 3 anførte oplysninger er korrekte. Det er et krav, at ovenstående udfyldes uanset om der vedlægges særskilte erklæringer eller årsregnskaber. Dato: Revisionsvirksomhed: Navn: Underskrift og stempel: 4. Teknisk kapacitet Der skal vedlægges en liste over de væsentligste sammenlignelige opgaver, ansøger har udført i løbet af de sidste tre kalenderår(afsluttet eller igangværende), med angivelse af tidspunkt herfor samt navn og telefonnummer på modtager. Det er et krav, at ansøger har mindst 3 positive referencer for sammenlignelige opgaver i løbet af de sidste trekalenderår. Fredericia Spildevand A/S forbeholder sig ret til at undersøge de indsendte referencer, og ansøger må gerne fremsende flere end de krævede 3 stk. Det er ikke et krav at nedenstående skema anvendes. Der kan i stedet vedlægges en referenceliste. Kunde Kontaktperson ved Udførelsesperiode og Opgavebeskrivelse og kunde kontraktsum kommentarer i øvrigt 5

6 5. Underskrift Sted: Dato: Underskrift 6