at hjemmetræning af apopleksipatienter

Transkript

1 fagligt Af Anja Skerris og Pia Kjær, projektergoterapeuter. Ann Østergaard, projektsygeplejerske. Christina Skou, projektfysioterapeut. Hjemmetræning til apopleksipatienter gør en forskel Tværfaglig og tværsektoriel hjemmetræning af apopleksipatienter øger livskvalitet og selvhjulpenhed og sikrer kontinuitet i rehabiliteringsforløbet samt medfører en økonomisk besparelse for kommunerne Et Randomiseret kontrolleret studie (RCT) fra Gentofte Hospital dokumenterer, at hjemmetræning af apopleksipatienter er ligeså effektiv som det eksisterende rehabiliteringstilbud på hospital og i kommuner. Undersøgelsen Tværfaglig hjemmetræning af apopleksipatienter er gennemført på Gentofte Hospital i et tværfagligt og tværsektorielt team. Hensigten med studiet var at vurdere effekten af en tværfaglig og tværsektoriel hjemmetræningsordning for patienter, indlagt med akut apopleksi. Formålet var også at undersøge, om tiltaget kan medføre en mere målrettet, sammenhængende og kvalificeret genoptræning og udskrivelse af apopleksipatienter. Studiet skulle yderligere afdække, om hjemmetræningsordningen var økonomisk rentabel. Metode Undersøgelsen blev gennemført som et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie. Kontrolgruppen modtog behandling og genoptræning efter Apopleksiafsnittets og kommunernes sædvanlige retningslinjer. Interventionsgruppen modtog under indlæggelse hjemmetræning én til tre gange om ugen. De resterende dage blev patienterne trænet på hospitalet. Interventionspatienter udskrevet direkte til eget hjem fortsatte hjemmetræningen i op til fire uger efter udskrivelsen. Intervention Rehabiliteringen tog udgangspunkt i patientens aktivitetsproblematikker, som blev afdækket og prioriteret via et COPM-interview (8). Aktivitetsproblematikkerne blev trænet i omgivelser, der var relevante og genkendelige for patienten. For eksempel i patientens hjem eller nærmiljø. Al rehabiliteringen blev udført tværog monofagligt af et tværfagligt og tværsektorielt team. Teamet bestod af ergo- og fysioterapeuter samt en sygeplejerske, ansat enten i kommunerne eller på hospitalet. Inden udskrivelsen havde teamet mulighed for at deltage i visitationsmøde i patientens hjem i forhold til planlægning af personlig og praktisk hjælp. Alle interventionspatienter blev ledsaget ved udskrivelsen, enten til kommunal døgnrehabilitering eller til eget hjem. Ved ledsagelsen til døgnrehabilitering blev der videregivet relevant in- formation til plejepersonale og/eller terapeuter. Informationen kunne for eksempel handle om: Det hidtidige hjemmetræningsforløb Patient/pårørendes og omgivelsernes ressourcer Patientens nuværende helbredstilstand og plejebehov Ved ledsagelse til eget hjem blev medicin, udskrivelsesbrev og planer for det videre rehabiliteringsforløb gennemgået med patient og eventuelle pårørende. Patienten blev endvidere støttet i praktiske gøremål og tvivlsspørgsmål blev afklaret. Effektmål og dataindsamling Følgende parametre blev anvendt som effektmål: Selvhjulpenhed (COPM, Barthel index 100, CT-50, MRS og MAS) (8, 9, 10, 11, 12) Livskvalitet (EQ-5D) (13) Udskrivelsestype (eget hjem/døgnrehabilitering) Forbrug af hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler Omfanget af kommunal rehabilitering og sygehuskontakter Alle inkluderede patienter blev testet 22 l ergoterapeuten l juni 2009

2 Et Randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT) fra Gentofte Hospital dokumenterer, at hjemmetræning af apopleksipatienter er ligeså effektiv som det eksisterende rehabiliteringstilbud på hospital og i kommuner. Se resume af artiklen side 25. ved randomisering og re-testet ved et opfølgende besøg 90 dage efter symptomdebut. Yderligere blev der indsamlet registerdata 90 og 150 dage efter symptomdebut. Statistisk bearbejdning Ved den statistiske bearbejdning blev der anvendt Wilcoxon-test, Pearsons x2-test og Fishers eksakte test. For alle data blev der benyttet et 1% s signifikansniveau (p 0.01) på baggrund af de mange anvendte tests. P- værdier > 0.01 og 0.05 blev tolket som tendenser. Endvidere blev der præsenteret absolutte procentvise forskelle mellem grupperne, hvor disse var 10 %. Deltagelseskriterier og deltagerantal For at kunne deltage i undersøgelsen skulle patienterne være 18 år, indlagt med akut apopleksi, have neurologiske fokale udfald og have behov for genoptræning. Patienterne skulle være indlagt mere end tre dage og inden indlæggelse have en MRS mellem 0 og 3. Herudover skulle deltagerne være bosiddende i eget hjem, i Gentofte-, Lyngby-Taarbæk- eller Rudersdal Kommune. 100 patienter blev inkluderet i undersøgelsen og i alt gennemførte 87 patienter hele undersøgelsen (Figur 1, se nedenfor). Resultater RCT Interventions- og kontrolgruppen var sammenlignelige ved baseline. Af figur 1 (nedenfor) fremgår det, at flere interventionspatienter (I-ptt.) end kontrolpatienter (K-ptt.) blev udskrevet direkte til eget hjem (I: 58%, K: 44 %). I-ptt. havde opnået procentvis højere funktionsniveau og en højere livskvalitet 90 dage efter symptomdebut sammenlignet med K-ptt. Her kan specielt fremhæves: At ca. 18% flere I-ptt. havde en bedre håndfunktion (MAS, deltest 8) At I-ptt. havde medianvis 10% højere livskvalitet (EQ-5D) Randomiserede patienter (n=100) Interventionspatienter (n=50) Kontrolpatienter (n=50) Patienter udgået før eller ved udskrivelsen 1 (n=7) Patienter udgået før eller ved udskrivelsen 1 (n=3) døgnrehabilitering (n=15) eget hjem (n=28) eget hjem (n=20) døgnrehabilitering (n=27) 90 dage (n=0/0) 90 dage (n=0/2) Deltagere ved 90 dage (n=43) Deltagere ved 90 dage (n=45) 150 dage (n=0/0) 150 dage (n=0/1) Patienter, der har gennemgået hele undersøgelsen (n=43) Patienter, der har gennemgået hele undersøgelsen (n=44) Figur 1. Viser flowchart over gennemstrømningen af patienter i undersøgelsen, fra randomisering til undersøgelsens afslutning. ergoterapeuten l juni 2009 l 23

3 Økonomi Den økonomiske beregning viste, at kommunerne kan opnå en økonomisk besparelse. Prisen for hjemmetræningen inklusiv transport var 6.785,77 kroner pr. I-ptt. Kommunerne havde en besparelse på 8.600,16 kroner pr. I-ptt., primært som følge af lavere omkostninger til døgnrehabilitering. Når henholdsvis regionens og komfagligt MRS ved baseline viste at I-ptt. funktionsmæssigt var lidt dårligere end K- ptt., hvorimod I-ptt var lidt bedre 90 dage efter symptomdebut (figur 2, nedenfor.) Endvidere havde 67 % af I-ptt. ikke haft behov for ambulant genoptræning mod 56 % af K-ptt. Af de patienter, der var i eget hjem 150 dage efter symptomdebut, modtog 53 % I-ptt. hjemmehjælp mod 68 % af K-ptt. Samtidigt var I-ptt. medianvise minutforbrug af hjemmehjælp lavere end K-ptt. Desuden anvendte færre I- ptt. hjælpemidler (I: 21 %, K: 27 %). Der var dog ingen af resultaterne, der var signifikante. Spørgeskemaundersøgelsen Brugerundersøgelsen viste generelt positive resultater. Langt størstedelen af patienterne mente, at hjemmetræning havde haft betydning for træningseffekten, muligheden for udskrivelse til eget hjem og humøret. Uanset om patienterne blev udskrevet til hjemmet eller genoptræningscenter, havde hjemmetræning haft betydning for motivationen for at træne (88 %). Patienter og pårørende havde oplevet en god overgang mellem sektorerne og kontinuitet i rehabiliteringsforløbet. I-ptt ved randomisering I-ptt 90 dage efter symtomdubut Hovedparten af patienter og pårørende havde været trygge ved udskrivelsen. De havde oplevet, at ledsagelsen ved udskrivelsen havde haft betydning. En del pårørende (65 %) angav mod forventning, at hjemmetræningen kun i mindre grad/slet ikke havde påvirket deres frihed. Hvor friheden var blevet påvirket, var det overvejende i positiv retning. Størstedelen (88 %) af personalet i kommunerne mente, at teamets oplysninger om patientens rehabiliteringsforløb havde været anvendelige til planlægning af den videre træning. Både personalet på hospitalet (97 %) og i kommunerne (93 %) mente at samarbejdet med teamet havde været god/ virkelig godt. En tredjedel af alt involveret personale vurderede, at deres arbejdsglæde havde været større i forhold til hjemmetræningspatienterne. 18% 82% 60% 40% 22% 78% 49% 51% Helt symptomfri - Ikke betydende invalid K-ptt. ved randomisering Lettere invalid - svært invalid K-ptt. 90 dage efter symtomdebut Figur 2 viser fordelingen af intervention- og kontrolpatienternes MRS ved randomiseringen og 90 dage efter symptomdebut. munernes andel af udgifterne til medicin, sygesikringsydelser, sygehusbehandling, rehabilitering og hjemmehjælp blev opgjort, havde regionen en merudgift på 8.222,76 kroner pr. I-ptt., hvor sygehusbehandlingen var den største udgift. Det skal nævnes, at patienternes sygdomshistorik før indlæggelsen var ukendt, hvorfor vi ikke ved om merudgiften for regionen er relateret til apopleksien. Hvis en tilsvarende hjemmetræningsordning finansieres 100 % af kommunerne, vil de forsat opnå en besparelse svarende til 8.600,16 kroner 6.785,77 kroner = 1.814,39 kroner pr. interventionspatient. Konklusion og anbefalinger Den valgte ordning med tidlig hjemmetræning har været lige så effektiv som det eksisterende rehabiliteringstilbud. Det stemmer overens med lignende studier fra udlandet (3, 14, 15, 16, 17). Interventionspatienterne opnåede en procentvis højere livskvalitet og funktionsniveau. Samtidigt kunne procentvis flere udskrives direkte til eget hjem. Hjemmetræning, ledsaget udskrivelse og videregivelse af informationer ved sektorovergangen har medvirket til mere målrettede og sammenhængende patientforløb, forbundet med tryghed for patienter og pårørende. Kommunerne har opnået en besparelse, og ordningen har været en succes, set ud fra et bruger- og personaleperspektiv. Vi vurderer, at kommunerne med fordel vil kunne implementere en lignende ordning eller dele heraf. På baggrund af vores erfaringer mener vi, at patienter med et funktionsniveau, som er betydeligt forringet i forhold til før indlæggelsen, har størst udbytte af hjemmetræning. Vi vurderer 24 l ergoterapeuten l juni 2009

4 Kommunerne har opnået en besparelse, og ordningen har været en succes, set ud fra et bruger- og personaleperspektiv. Vi vurderer, at kommunerne med fordel vil kunne implementere en lignende ordning eller dele heraf. dog, at Barthelscore skal være cirka 45, for at patienten kan deltage aktivt i hjemmetræning. De organisatoriske udfordringer ved indførelse af en hjemmetræningsordning, for at ordningen kan blive tilfredsstillende for de sundhedsfaglige aktører, er: Tilvejebringelsen af en række økonomiske og aftalemæssige forudsætninger En række praktiske forhold, som skal adresseres Vi vurderer, at disse forhold vil være mulige at opfylde, men det kræver en prioritering både ledelsesmæssigt, fagpolitisk og blandt det sundhedsfaglige personale, der skal udføre opgaverne. Resume Et Randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT) fra Gentofte Hospital dokumenterer, at hjemmetræning af apopleksipatienter er ligeså effektiv som det eksisterende rehabiliteringstilbud på hospital og i kommuner. Interventionspatienterne opnår desuden en procentvis højere livskvalitet og selvhjulpenhed end kontrolpatienterne. Hjemmetræning sikrer en mere målrettet, sammenhængende og kvalificeret genoptræning og udskrivelse af denne patientgruppe. Hjemmetræning har været en succes set ud fra et bruger- og personaleperspektiv. Resultaterne viser endvidere, at kommunerne kan opnå en økonomisk besparelse ved at implementere hjemmetræning. Baggrund for studiet Årligt indlægges patienter i Danmark under diagnosen apopleksi (1) Behandling og rehabilitering af patienter med apopleksi udgør 4 % af de samlede danske sundhedsudgifter (1) I Danmark var der ved studiets start ikke gennemført RCT omhandlende hjemmetræning af apopleksipatienter Udenlandske studier har vist positive resultater i forhold til hjemmetræning (2, 3, 4, 5, 6, 7), hvor tidlig udskrivelse kombineret med hjemmetræning og opfølgning kan medvirke til: - At fastholde eller fremme funktionsniveauet - At øge livskvaliteten og mindske risikoen for genindlæggelse, henvisning til plejehjem eller død Studiet er gennemført i perioden 1. juli 2007 til 4. august 2008 Undersøgelsen bestod af tre dele: Et randomiseret kontrolleret studie (RCT) Spørgeskemaundersøgelse blandt interventionspatienter, pårørende og personale En økonomisk opgørelse af hjemmetræningsordningen Studiet blev udført i et samarbejde mellem Gentofte hospital, Medicinsk afd. C og Gentofte-, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal Kommune Ordforklaringer MAS (Motor Assesment Scale) måler motorisk funktion igennem funktionelle færdigheder hos patienter med apopleksi. Testen består af otte deltest MRS (Modified Rankin Scale) er et måleredskab til at vurdere apopleksipatientens globale grad af invaliditet udfra kropsfunktion, aktivitets niveau og samarbejde EQ-5D (EuroQol EQ-5D) består af et fem dimensionalt klassifikationssystem, der dækker bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ ubehag og angst/depression. De fem helbredsdimensioner kan omsættes til en gennemsnitlig livskvalitet, vurderet ud fra danske normer Barthel index 100 (Modificeret Barthel Index) vurderer patientens evne til selvstændigt at klare ti basale dagligdags aktiviteter og måler forbedringer over tid Om projekt og projektgruppen Pia Kjær, ergoterapeut, Gentofte Hospital, pia_kjaer@live.dk Anja Skerris, ergoterapeut, Gentofte Kommune, anja.skerris@hotmail.com Ann Østergaard, sygeplejerske, Gentofte Hospital Christina Skou, fysioterapeut, Lyngby-Tårbæk Kommune Jane Christoffersen, Fysioterapeut, Rudersdals Kommune Line Skou Seest, Fysioterapeut, Gentofte Hospital Karsten Overgaard, Specialeansvarlig overlæge, Apopleksifunktionen, Gentofte Hospital Projektleder: Finn Rønholt, ledende overlæge, Ph.d., MPA, Gentofte Hospital Studiet var finansieret af Indenrigs- og Sundhedsministeriets genoptræningspulje med: kroner. ergoterapeuten l juni 2009 l 25

5 fagligt Case Hr. Jensen på 67 år bliver ramt af apopleksi og har efterfølgende en svær venstresidig hemiparese, kognitive dysfunktioner og neglect. Han er samboende med sin raske hustru og bor i villa. Ved hjemmetræning ankommer hr. Jensen i kørestol med følge af ergo-, fysioterapeut og en sygeplejerske. Her bliver han glædeligt modtaget af sin hund og hustru. Der er planlagt ADL på badeværelset og efterfølgende morgenkaffe. På badeværelset træner hr. Jensen forflytning fra kørestol til badetaburet, hvorefter ergoterapeuten guider hr. Jensen i øvre-adl og udfordrer ham kognitivt i de enkelte delaktiviteter. Afslutningsvis kommer patienten op at stå. Fysioterapeuten sikrer vægtbæring og stabilitet, mens ergoterapeuten guider patienten i barbering ved spejl. Imens hr. Jensen trænes på badeværelset, går sygeplejersken en tur med hustru og hund. Anledningen bruges til at tale sammen om hr. Jensens situation og hustruens bekymringer i forhold til den. Litteraturliste 1. Hjernesagen. Tilgængelig fra: baggrundsviden/statistiske-oplysninger [Set d ] 2. Larsen T. Hjemmetræning af patienter med apopleksi en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering puljeprojekter 2005;5(1). København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Anderson C et al. Home or Hospital for stroke rehabilitation? Results of a Randomized Controlled Trial: I: Health Outcomes at 6 Months. Stroke 2000;31; Hvid M og Projektgruppen. Rehabilitering i hjemmet gør en forskel. 1. udgave. Lemvig og Thyborøn-Harboøre Kommune Thønnings SF, Kabel S. Rehabilitering i hjemmet når livet skal leves på ændrede vilkår. Hjerneskadecentret Nordsjælland, Esbønnerup Mayo NE et al. There`s no place like home: An evaluation of early supported discharge for stroke. Stroke 2000;31: Thorsén AM et al. Randomized Controlled Trial of Early Supported Discharge and Continued Rehabilitation at Home After Stroke. Five-Year Follow-Up of Patient Outcome. Stroke 2005;36: Law M et al. Canadian Occupational Performance Measure, 3. edt. Ergoterapeutforeningen Korsholm L, Wæhrens E. Oversættelse af New Guidelines for the Barthel Index Functions (Shah S). Ergoterapeutforeningen Sørensen L. Testmanual til CT50. Gentofte Kommune, Tranehaven 11. The Internet Stroke Center. Modified Rankin Scale. Tilgængelig fra: html [Set d ] 12. Carr JH et al. Investigation of A New Motor-Assessment Scale for Stroke Patients. Physical Therapy 1985;65(2): Pedersen KM et al. Værdisætning af sundhed. Teorien om kvalitetsjusterede leveår og en dansk anvendelse. Syddansk Universitetsforlag 2003: Rønning OM, Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation: A randomized controlled trial. Stroke 1998;29; Björkdahl A, et al. Does a short period of rehabilitation in the home setting facilitate functioning after stroke? A randomized controlled trial. Clin Rehabil 2006;20: Baskett JJ et al. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clin Rehabil 1999;13; Andersen HE et al. Follow-up services for stroke survivors after hospital discharge a randomized control study. Clin Rehabil 2002;16: l ergoterapeuten l juni 2009