Udkast Sundhedsaftalen mellem Magistratens 3. Afdeling, Århus Kommune og Århus Amt 1/ /

Transkript

1 Udkast Sundhedsaftalen mellem Magistratens 3. Afdeling, Århus Kommune og Århus Amt 1/ / (udkast af 17. marts 2005) Vedtaget af: Århus Byråd d. xxxxxx og Århus Amtsråd d. xxxxxx 1

2 Indholdsfortegnelse 1.0. Indledning side 3 Hvad er sundhed, sundhedsfremme og forebyggelse? side 3 Elementer fra ældreaftalen 2.0. Samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivelse side Vagtberedskab side Genoptræning. side Genoptræningsafsnit G3. side Hjælpemidler. side 20 Hensigtserklæringer fra ældreaftalen 6.0. Fælles skolebænk side Udbygning af den elektroniske kommunikation. side 24 Samarbejde mellem amt og kommune, som hidtil ikke har været indeholdt i ældreaftalen 8.0. Samarbejde om indsatsen i forhold til alvorligt syge og døende; Hospice m.m.. side Genoptræningsafsnit G4. side Samarbejde om indsatsen i forhold til mennesker med demens og deres pårørende. side 30 Hensigtserklæringer om samarbejde på nye områder Samarbejde på nye områder.. side Udbygget samarbejde om forebyggelse og behandling af Inkontinens. side Samarbejde i forhold til forebyggelse og behandling af Diabetes hos ældre flygtninge og indvandrere.. side Samarbejde om ny indsats i forhold til borgere med Kronisk lungelidelse (KOL) side Dialog og samarbejde/afprøvning af de nye teknologiske muligheder i patientforløbene side Samarbejde om etablering af yderligere udgående teams og følge-hjem tilbud fra de medicinske sygehusafdelinger side Udbygget samarbejde om forebyggelse af faldulykker side 35 Bilag Kort beskrivelse af sundhedsvæsenet.. Side 36 2

3 1.0. Indledning Hvad er sundhed, sundhedsfremme og forebyggelse? Århus Kommune og Århus Amt har siden 1988 indgået ældreaftaler, som primært har omfattet samarbejde om indlæggelse og udskrivelse af patienter, samt aftaler om samarbejde på gråzoneområderne ; herunder genoptræning, hjælpemidler, vagtberedskab m.m. Det gode samarbejde skal videreføres i en ny aftale mellem Århus Kommune og Århus Amt. Den nye aftale er en sundhedsaftale. Dermed markeres en opprioritering af sundhed, sundhedsfremme og forebyggelse. Sundhed anvendes i betydningen, at man er herre i eget liv, og at man har livsmod, livsglæde og handlekraft. Sunde mennesker er gode til at håndtere de udfordringer, livet udsætter dem for. Sunde mennesker har generelt et bedre helbred end usunde mennesker Den bedste måde at forblive rask på er ved at leve et sundt liv et liv fyldt med glæde og sociale aktiviteter. Sundhed betyder ikke fravær af sygdom. Der skelnes mellem at være sund og at være rask. Ordet rask handler om kroppen, mens ordet sund handler om livet. Modsætningen til at være sund er at være usund, mens modsætningen til at være rask er at være syg. Syge mennesker kan godt være sunde, fyldt med livsmod og livsglæde. Når der arbejdes sundhedsfremmende, lægges der vægt på, hvad der holder folk raske i stedet for, hvad der gør dem syge. Der fokuseres på, hvad der skaber glæde og hvilke ressourcer og handlemuligheder, personen har. Det sundhedsfremmende arbejde har fokus på livet. Når der arbejdes forebyggende fokuseres der på at undgå sygdom ved at fjerne eller undgå risikofaktorer, der forårsager sygdom og ulykker. Det forebyggende arbejde har fokus på helbredet. Det forebyggende arbejde er vigtigt, men det skal foregå på en sundhedsfremmende måde. Det betyder, at der skal hjælpes med til, at folk bliver raske (kroppen) og mere sunde (livet). Der skal arbejdes med det hele menneske i respekt for den enkelte person og dennes historie, ressourcer og ønsker. Herudfra laves i fællesskab planer for, hvordan sygdomme og skavanker kan afhjælpes. Sundhedsarbejde er både at arbejde sundhedsfremmende og forebyggende. Med sundhedsaftalen mellem Århus Kommune og Århus Amt arbejdes der både med indsatser rettet mod at gøre folk mere raske (kroppen) og mere sunde (livet). I sundhedsaftalen sættes også mere fokus på borgerens medansvar for egen sundhed og sygdom, og fokus på hvordan amt og kommune kan samarbejde om tiltag, der kan hindre yderligere stigning i antallet af borgere, der får livsstilssygdomme. Samtidig videreføres de mere driftsprægede aftaler fra ældreaftalen, ligesom der afprøves nye samarbejdsområder og samarbejde i forhold til nye målgrupper. 3

4 I Århus Kommune arbejdes der med sundhed, sundhedsfremme og forebyggelse i flere magistratsafdelinger; herunder også i Magistratens 1. afdeling. Sundhedsaftalen mellem Magistratens 3. afdeling, Århus Kommune og Århus Amt ses som et første skridt i retning af én samlet sundhedsaftale med Århus Kommune. I Århus Kommune, Magistratens 3. Afdeling er igangsat en proces med udarbejdelse af en sundhedspolitik, der beskriver, hvordan der arbejdes med sundhed indenfor 3 indsatsområder: 1) personaleuddannelse, 2) tilpasning af afdelingens ydelser og styringsredskaber til sundhedsarbejdet og 3) rammer og muligheder for borgerne. Politikken bygger på samme forståelsesramme og definition af begreberne, som anvendes i Århus Amts Sundhedsplan og i amtets sundhedsfremme- og forebyggelsespolitik. Sideløbende hermed arbejdes der i Århus Kommune på en nærmere afklaring af, hvad der menes med sundhedscentre, og hvordan sundhedscentre eventuelt kan indgå i kommunens løsning af fremtidens sundhedsopgaver. Målene med sundhedsaftalen Der er forskellige mål med sundhedsaftalen: At styrke sundhedsarbejdet gennem sundhedsfremme og forebyggelse At yde god service og skabe godt samarbejde At arbejde på at styrke borgerens evne til egenomsorg og mulighed for at tage ansvar for egen sundhed og sygdom At give borgeren et realistisk forventningsniveau At sikre sundhedstilbud af høj kvalitet gennem faglighed, omhu og medmenneskelighed At modvirke at borgeren kommer i klemme i forhold til de opgaver, der ligger i krydsfeltet mellem amt/sygehus og kommune/eget hjem At der skal være sammenhæng i de ydelser Århus Kommune og Århus Amt tilbyder borgerne på sundhedsområdet At udnytte ressourcerne bedst muligt At sikre kendskab til hinandens arbejdsområder og arbejdsvilkår Principper bag aftalen Aftalen indgås foreløbig for en 2 årig periode fra 1. januar december Fra 1. januar 2007 gennemføres strukturreformen. Hvis de foreliggende lovudkast vedtages uændret, erstattes amterne af regioner, og kommunerne overtager flere opgaver på sundhedsområdet. Århus Kommune og Århus Amt samarbejder i perioden til januar 2007 om at gennemføre strukturreformen, men viser det sig, at en ny sundhedsaftale ikke er på plads 1. januar 2007, må der tages stilling til en eventuel forlængelse af aftalen. Århus Kommune og Århus Amt har siden 1988 som overordnet princip haft en 50% - 50% finansiering af udgifterne forbundet med samarbejdet på sundhedsområdet. I enkelte tilfælde har der dog været tale om en forholdsmæssig finansiering af udgifterne. Sådan vil det også være fremover. 4

5 Herudover er principperne for samarbejdet: At styrke det sundhedsfremmende arbejde blandt ældre i Århus Kommune At forebyggelse kommer i højsædet At parterne er i dialog med hinanden omkring ændringer i opgavevaretagelsen Målgrupper for sundhedsaftalen Målgruppen for sundhedsaftalen er borgere fra Århus Kommune, som efter en sygehusindlæggelse får behov for hjælp fra Magistratens 3. Afdeling. Det kan f.eks. dreje sig om en pleje- eller ældrebolig, hjælp til pleje og praktisk hjælp, træning, boligindretning eller hjælpemidler. Målgruppen er herudover borgere i Århus Kommune, hvor der med en sundhedsfremmende og forebyggende indsats kan ske en styrkelse af borgernes sundhed og bevidsthed om risikofaktorer, og dermed mindske behovet for indlæggelser og hjælp fra Magistratens 3. Afdeling. 5

6 Indhold i sundhedsaftalen Eksisterende aftaleområder: samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivelse aftale om vagtberedskab aftale om genoptræning afsnit G3 og G4 på Marselisborg Centret aftale om samarbejde om hjælpemidler aftaler om afholdelse af fælles skolebænk kurser for personale på kommunens lokalcentre og på sygehusenes medicinske og kirurgiske afdelinger aftale om udbygning af den elektroniske kommunikation mellem sygehuse og kommune aftale om i højere grad at inddrage frivillige i løsningen af opgaver på sundhedsområdet samarbejde om indsatsen i forhold til alvorligt syge og døende - hospiceområdet samarbejde om indsatsen i forhold til mennesker med demens og deres pårørende Samarbejde på nye områder udbygget samarbejde om forebyggelse og behandling af inkontinens samarbejde i forhold til forebyggelse og behandling af diabetes hos ældre flygtninge og indvandrere samarbejde om ny indsats i forhold til borgere med kronisk lungelidelse (KOL) dialog og samarbejde/afprøvning af de nye teknologiske muligheder i patientforløbene samarbejde om etablering af udgående teams og følge-hjem tilbud fra sygehusenes intern medicinske afdelinger for at sikre sammenhængende patientforløb udbygget samarbejde mellem amt og kommune om forebyggelse af faldulykker Den løbende opfølgning på sundhedsaftalen Der nedsættes en styregruppe for sundhedsaftalen med deltagelse af: - repræsentanter fra Århus Kommune, Magistratens 3. Afdeling (både bestiller og udfører) - repræsentanter fra Århus Amt - repræsentanter fra Århus Sygehus - repræsentanter fra Skejby Sygehus - repræsentanter fra praksissektoren (eventuelt den praksiskonsulent, som Magistratens 3. Afdeling er ved at ansætte) Århus Kommune og Århus Amt varetager på skift opgaven med at udarbejde dagsordener og referater fra møderne. Til den løbende opfølgning på samarbejdet på genoptræningsområdet (G3 og G4) samt vagtberedskabet nedsættes en følgegruppe med deltagelse af repræsentanter fra Århus Kommune, Århus Amt, Århus Sygehus og geriatrisk afdeling, Fire gange årligt mødes rådmanden for Magistratens 3. afdeling, Århus Kommune og sundhedsudvalgsformanden, Århus Amt for at drøfte forskellige aspekter af og visioner for samarbejdet mellem Magistratens 3. afdeling og Århus Amt. 6

7 2.0. Samarbejde om indlæggelse og udskrivelse Samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivelse af ældre patienter/borgere fra sygehusene har været et fast element ved ældreaftalen siden Samarbejdsaftalen justeres løbende, og indgår nu i sundhedsaftalen. Samarbejdsaftalen indeholder retningslinjer for et formaliseret samarbejde mellem sygehusvæsenet og kommunens hjemmepleje i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse fra sygehus til eget hjem eller en ny bolig. Det grundlæggende fundament ved samarbejdet mellem sygehus og hjemmepleje er, at der tages udgangspunkt i borgerens situation. Borgeren skal sikres et sammenhængende forløb præget af en helhedsorienteret og smidig indsats, høj faglig standard, tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med fokus på borgerens helbreds- og funktionsmæssige forhold såvel som borgerens sociale og personlige forhold. Kommunikation, koordinering og kontinuitet indgår som vigtige nøgleord. Personalet i Århus Kommune og på Århus Amts sygehuse forpligtes med samarbejdsaftalen til at tænke i helheden i borgerens sygdomsforløb, og til at handle ud fra, at borgeren skal være i de rammer, hvor han/hun har det bedst. Samarbejdet skal ske med respekt for den enkelte person, dennes historie, ressourcer og ønsker. Nye typer af patientforløb Patientforløbene på sygehusene er kortere end tidligere. Nogle patienter udskrives allerede efter 24 timer på sygehusets medicinske visitationsafsnit. Andre patienter har behov for indlæggelse på en stationær sengeafdeling og skal måske overflyttes til anden specialafdeling. Der er patienter, der bliver fulgt hjem af et følge-hjem team, mens andre udskrives til hjemmet med fortsat opfølgning og behandling fra sygehusets geriatriske team eller en udgående sygeplejerske med særlig viden om iltbehandling eller behandling af patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse). Der kan også være forløb, hvor patienten selv klarer en stor del af behandlingen (f.eks. diabetes), men løbende har behov for sygepleje, pleje og/eller praktisk hjælp fra lokalcentret/leverandør og løbende kommer til ambulant kontrol hos egen læge eller sygehusambulatorium. Patient forløbene er meget forskellige men ens for alle er, at de kræver et stort koordineringsarbejde og fleksibilitet fra alle faggruppers side. Udgangspunktet er hele tiden at skabe det bedste forløb for den enkelte borger. Udviklingen går i retning af, at kommunen skal varetage flere og tungere plejeopgaver i hjemmene. Amt og kommune er interesseret i at sikre den bedste service for borgeren og vil i et samarbejde løbende følge forskydninger i arbejdsdelingen samt vurdere konsekvenserne heraf. Information og kommunikation En høj kvalitet af mundtlig og skriftlig information samt planlægning af udskrivelsen allerede ved indlæggelsen er afgørende forudsætninger for at kunne leve op til målsætningen om et effektivt samarbejde og et sammenhængende patientforløb. I mange tilfælde vil det være en god idé at afholde udskrivningssamtale, hvor de fremtidige behov og mulige løsninger bliver gennemgået sammen med borgeren. 7

8 Sundhedsaftalen beskriver overordnet, hvordan samarbejdet skal være. Det erstatter aldrig den direkte kontakt f.eks. pr. telefon mellem personalet på sygehusafdelingen og kommunens visitator eller lokalcenter/leverandør. Mange misforståelser kan ryddes af vejen på den måde. Hvis en sag går i hårdknude kontaktes kontorchef i Bestillerkontoret i Århus Kommunes Afdeling for Sundhed og Omsorg. På sygehuset kontaktes oversygeplejersken på den relevante afdeling. Chefsygeplejersken kan kontaktes, hvis problemet fortsat er uløst. Borgeren skal have den ydelse, han/hun har krav på. Eventuelle uenigheder mellem kommune og sygehus/amt om hvem, der skal give og finansiere ydelsen afklares administrativt uden inddragelse af borgeren. Dette sker via medlemmerne af styregruppen for sundhedsaftalen. Kontakt-kort til patienterne i Århus Amt Århus Amtsråd har besluttet, at der skal gennemføres en intensiveret indsats for at gennemprøve princippet om, at hver patient skal have tilknyttet en person, der er hovedansvarlig for behandlingen (lægen følger patienten). Sygehusene i Århus Amt indfører som led heri kontakt-kort til patienterne. Et kontakt-kort omfatter oplysninger om sygehusnavn, sygehusafdeling, afsnit, navn på kontaktperson (eller flere), telefonnummer og træffetid på kontaktperson(er). Ordningen gælder for ambulante patienter, dagpatienter og indlagte patienter. Patienter, der besøger skadestuerne, skal indtil videre ikke have udleveret et kontakt-kort. Kontaktkortet udleveres eventuelt til pårørende, hvis personalet vurderer, at patienten ikke er i stand til at modtage/forstå kontaktkortet. Kontaktkort-ordningen træder i kraft fra 1. marts

9 Indlæggelse Ved indgåelse af sundhedsaftalen er parterne enige om, at følgende elementer er vigtige for en god indlæggelse: Kontinuitet: Hvis plejepersonale medvirker ved indlæggelsen, sikrer vedkommende, at ajourførte oplysninger om patientens/borgerens hidtidige pleje- og omsorgsniveau samt status for funktions- og færdighedsniveau medsendes eller eftersendes hurtigst muligt Medicin: Den indlæggende læge/sygeplejerske/personale fra hjemmeplejen sikrer, at medicin sendes med på sygehuset ved indlæggelsen ellers medsendes doseringsæsker og/eller medicinliste Hjælpemidler: Ved planlagte indlæggelser sikres det, at sygehuset forberedes bedst muligt af såvel hjemmeplejen som borgerens/patientens egen læge f.eks. vedrørende behov for specielle foranstaltninger/hjælpemidler under indlæggelsen Information til hjemmepleje og praktiserende læge: Med borgerens/patientens samtykke sendes information om indlæggelsen til hjemmeplejen og egen læge. Patientens kontaktperson på sygehuset er ansvarlig for dette. Færdigbehandlet patient En færdigbehandlet patient er en patient, hvis videre behandling, pleje og/eller genoptræning/rehabilitering ikke er sygehusbetinget. Det er sygehuslægen, der har kompetencen til at erklære en patient færdigbehandlet. Sygehusafdelingen registrerer færdigbehandlede patienter i det patient administrative system, og der sendes besked til visitator i kommunen. Færdigbehandlede patienter, der har behov for pleje og/eller praktisk hjælp fra en leverandør, registreres som plejegruppe 2 i det patientadministrative system. Århus Kommune har kompetencen til at vurdere, hvordan en færdigbehandlet patients/borgers midlertidige og varige behov i eget hjem skal imødekommes. Det er altid nemmere at skabe sammenhængende patientforløb ved direkte dialog mellem det udskrivende personale på sygehuset og visitator samt personalet på kommunens lokalcentre/leverandør. Udskrivelse Udskrivelsen fra sygehuset planlægges allerede fra indlæggelsestidspunktet. Kontaktpersonen i den afdeling, som borgeren /patienten indlægges på, tager snarest muligt efter indlæggelsen kontakt til visitator, hvis det vurderes, at der efter udskrivelsen bliver behov for sygepleje, pleje og/eller praktisk hjælp. Planlægningen skal altid ske i samarbejde med patienten/borgeren og eventuelt pårørende. 9

10 Personalet i kommunen/leverandør og på sygehusafdelingen skal i tæt samarbejde sikre, at patientforløbet opleves så smidigt og fleksibelt som muligt. Parterne må have forståelse for hinandens arbejdsvilkår og være indforstået med at hjælpe hinanden. Det gælder f.eks. i forhold til udlån af hjælpemidler, hvor hensynet til arbejdsmiljøet gør, at der ofte vil være behov for f.eks. lifte og el-senge. Pleje i private hjem er anderledes end på sygehuset, hvor der er lettere adgang til f.eks. hjælpepersonale (serviceassistenter) til løfteopgaver. I de hidtidige samarbejdsaftaler mellem Århus Kommune og Århus Amt om indlæggelse og udskrivelse har der været tidsfrister for den tid, en færdigbehandlet patient maksimalt kunne forblive indlagt. For almindelige udskrivelser var tidsfristen maksimalt 3 dage og for mere komplicerede udskrivelser var tidsfristen maksimalt 21 dage. Med denne aftale ønsker amt og kommune, at ældre udskrives fra sygehuset, når de er lægeligt færdigbehandlet, så opholdet på sygehuset bliver så kort som muligt. Det er ønsket og forventningen, at de allerfleste patienter normalt er udskrevet, inden ventetiden når de 3 henholdsvis 21 dage. Med sundhedsaftalen præciseres hvilke elementer, der skal være taget hånd om, inden borgeren kan udskrives. Udskrivelse af færdigbehandlede patienter generelt Færdigbehandlede patienter skal af hensyn til borgeren - udskrives hurtigst muligt. Det betyder dog fortsat, at der skal være et tæt og respektfuldt samarbejde om udskrivelsesforløbet med udgangspunkt i borgerens situation og muligheder. Samtidigt skal sygehusafdelingen sikre, at de nødvendige forhold er i orden, så borgeren reelt kan udskrives til hjemmet (f.eks. medicin, mulighed for indkøb, hjælpemidler m.m.). Sygehusafdelingen må ikke stille borgeren eller pårørende tilbud i udsigt, som kommunen ikke kan eller vil honorere. Visitation til pleje og/eller praktisk hjælp efter sygehusophold påhviler alene kommunens visitatorer. Set med kommunens øjne er der 3 typer af udskrivelsesforløb: 1) Udskrivelse af kendte borgere (borgere der modtog hjælp inden indlæggelsen og som har valgt kommunen som leverandør af pleje og/eller praktisk hjælp) 2) Udskrivelse af kendte borgere (borgere, der modtog hjælp inden indlæggelsen og som har valgt privat leverandør) 3) Udskrivelse af ikke kendte borgere (borgere, der ved indlæggelsen ikke modtog pleje og/eller praktisk hjælp fra kommunen eller privat leverandør) Set med sygehusets øjne skelnes der ikke mellem type 1 og type 2 udskrivelsesforløb 1. Udskrivelse af kendte borgere (borgere, der før indlæggelsen modtog pleje og som har valgt Århus Kommune som leverandør) Der er mellem Magistratens 3. Afdeling, Århus Kommune og sygehusene, Århus Amt indgået aftale om, at borgere kan udskrives til hjemmet uden forudgående revisitation. Aftalen er indgået for at imødekomme et ønske fra sygehusene om en mere fleksibel og mindre bureaukratisk procedure ved udskrivninger af borgere til eget hjem efter endt sygehusophold. 10

11 Aftale om udskrivning fra sygehus til eget hjem af borgere, der har valgt kommunen som leverandør af pleje og/eller praktisk hjælp Det er mellem Magistratens 3. afdeling, Århus Kommune og Århus Amt aftalt, at borgere, der har valgt leverandør af pleje og/eller praktisk hjælp, kan udskrives til hjemmet uden forudgående revisitation. Leverandøren giver den pleje, der skønnes nødvendigt, og visitator visiterer ca. 2 dage efter udskrivelsen. Aftalen omfatter borgere, der har modtaget hjælp til personlig pleje forud for indlæggelsen og dermed allerede har valgt en leverandør af personlig pleje. Aftalen betyder fortsat, at sygehusene skal henvende sig til visitator ved udskrivelsen. Visitator sikrer sig, at borgeren har valgt leverandør, og sender efterfølgende en advis/orientering til borgerens lokalcenter. Det er herefter lokalcentret og sygehusafdelingen, der aftaler udskrivelsen og udskrivelsestidspunktet. Udskrivelser skal adviseres i god tid, så hjemmet kan være klar til, at borgeren kommer hjem. Udskrivelser kan godt forekomme en fredag under forudgående planlægning. 2. Udskrivelse af kendte borgere (borgere, der modtog hjælp inden indlæggelsen og som har valgt privat leverandør) Aftalen er som ved kendte borgere, der modtog hjælp inden indlæggelsen, og som har valgt kommunen som leverandør. Den eneste ændring er, at det er visitator, der i samarbejde med sygehusafdelingen aftaler udskrivelse og udskrivelsestidspunktet. 3. Udskrivelse af ikke kendte borgere (borgere, der ved indlæggelsen ikke modtog pleje og/eller praktisk hjælp fra kommunen eller privat leverandør) Udskrivelser skal adviseres i god tid. Kontaktsygeplejersken fra sygehuset kontakter kommunens visitator. Der aftales udskrivningsdato og dato for udskrivningssamtale. Visitator og en sygeplejerske fra leverandør, egen læge og pårørende deltager efter behov i samtalen. Generelt ved udskrivelse Funktionsniveau, plejebehov og hjælpemidler: Når borgere/patienter, der modtager hjælp til personlig pleje forud for indlæggelsen, forberedes til udskrivelse, sørger kontaktpersonen på sygehuset for, at kommunen/leverandør så tidligt som muligt får oplysninger om forventet plejeog omsorgsniveau, status for funktions-/ og færdighedsniveau samt behov for eventuelle hjælpemidler og boligindretning. Hvis der er tvivl om, hvorvidt det er sygehus eller kommune, der skal udlevere hjælpemidlet: Hvis der er opstået tvivl om, hvorvidt udlevering af et særligt hjælpemiddel er en sygehusopgave eller en kommunal opgave, skal tvivlen komme patienten til gode. Afklaringen af finansieringen af hjælpemidlet sker efterfølgende rent administrativt. I kommunen kontaktes medarbejdere i Magistratens 3. Afdeling myndighedsafdelingen. I amtet kontaktes medarbejdere i Sundhedsstaben. Der henvises til sundhedsaftalens kapitel om samarbejde på hjælpemiddel-området 11

12 I tilfælde hvor hjælpemidler ikke kan udlånes: I tilfælde, hvor borgeren/patienten ikke har krav på udlån af hjælpemidler f.eks. ønske om at låne en kørestol midlertidigt for patienter med et brækket ben/opereret ben skal personalet både på sygehuset og i kommunen informere patienten om, hvor hjælpemidlet kan lejes f.eks. ved Reva eller i en forretning med sygeplejeartikler. Det hjælper ikke at kaste bolden over til modparten, og langt de fleste borgere er indforstået med selv at betale for leje af hjælpemidlet. Medicin: Kontaktpersonen på sygehuset sørger for i forbindelse med udskrivelsen, at borgeren/patienten eller dennes pårørende har relevante recepter og mulighed for at hente medicinen. Er det ikke muligt, indtelefonerer den udskrivende læge recepterne og bestiller udbringning fra apoteket. Borgeren/patienten får medicin med hjem til den første efterfølgende hverdag. Information til hjemmepleje og praktiserende læge: Med borgerens/patientens samtykke sendes udskrivningsbrev (epikrise) til den praktiserende læge og plejeplan til hjemmeplejen. Sygehusets kontaktperson er ansvarlig for, at det sker. Genoptræningsplan: Patienter, der lægefagligt vurderes at have behov for genoptræning efter sygehusindlæggelse, skal have en skriftlig genoptræningsplan med i hånden ved udskrivelsen. Hvis en genoptræningsplan indebærer at kommunen skal yde en indsats over for patienten/borgeren, skal kommunen have givet accept heraf. Det betyder, at visitator i kommunen skal kontaktes af sygehusafdelingen, når der laves en genoptræningsplan, der forudsætter træning i kommunalt regi. Respekt: Samarbejdsaftalen mellem Århus Kommune og Århus Amt omfatter, at personalet ved lokalcentrene/leverandør og på sygehusene omtaler hinanden respektfuldt, og i samarbejde løser opgaverne med udgangspunkt i borgerens situation. Respekt betyder også, at borgeren ikke får stillet urealistiske forventninger af den ene part til de ydelser, den anden part skal yde. Respekt og imødekommenhed gælder også i travle perioder. Borgere der skal indstilles til genoptræningsophold Ældre borgere/patienter med behov for rehabilitering/genoptræning kan henvises til geriatrisk afdelings tilbud: Afsnit G2 modtager kirurgiske og medicinske patienter til rehabilitering. Hovedparten af patienterne modtages kort tid efter operation for lårbensbrud. Afsnit G3 modtager patienter med apopleksi efter det akutte sygdomsforløb til integreret tværfaglig genoptræning. Afsnittet har tilknyttet et apopleksiteam, der følger patienterne hjem fra de akutte apopleksiafsnit, og træner videre med patienten i hjemmet. Afsnit G4 modtager borgere direkte fra hjemmet og fra sygehusafdeling efter henvisning fra egen læge/hjemmeplejen. Århus Sygehus kan henvise patienter, såfremt patienten ville være færdigregistreret med henblik på boligskift. Formålet er gennem intensiv fysisk, psykisk og social rehabilitering at øge borgerens evne til at klare sig i dagligdagen. 12

13 Opfølgning på samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivelse Der sker løbende opfølgning på samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivelse. Århus Amt trækker hver måned oplysninger om antal færdigbehandlede patienter, som stadig er indlagt på sygehuset. Hvert kvartal udarbejdes et notat om færdigbehandlede patienter, hvor der er mulighed for at sammenligne med tidligere kvartaler. Materialet sendes direkte til Århus Kommune med henblik på opfølgning i forhold til lokalcentrene. Der afholdes møder i styregruppen for sundhedsaftalen 4 gange årligt, hvor erfaringerne med samarbejdsaftalen drøftes. Der arrangeres løbende audits hvor enkelte patientforløb drøftes igennem både de gode forløb og de mindre gode forløb. Tanken er, at disse audits skal bruges som et nyt læringsforum. Der afholdes temadage om samarbejdet mellem kommune og sygehuse om indlæggelse og udskrivelse, ligesom der arbejdes på, at det bliver et kommende emne for fælles skolebænk kurser. 13

14 3.0. Vagtberedskabet Vagtberedskab er en ordning, der giver de praktiserende læger og vagtlæger mulighed for i samarbejde med hjemmeplejen at rekvirere fast vagt til syge borgere i eget hjem. Formålet med ordningen er at forebygge unødige indlæggelser på sygehuset bl.a. ved at se tiden an, eller ved at aflaste en pårørende til en syg i hjemmet. Det er de praktiserende læger og vagtlæger, der kan rekvirere fast vagt. Rekvirering af fast vagt bør ske i samarbejde med hjemmesygeplejersken på lokalcentret, så lokalcentret evt. selv kan løse opgaven, inden der tages kontakt til Afløserkontoret. Læger fra geriatrisk team og det palliative team kan ligeledes rekvirere fast vagt til borgere i hjemmet. Der er følgende kriterier for bestilling af fast vagt: Der skal være tale om en akut opstået situation Den faste vagt kan rekvireres af den praktiserende læge/vagtlæge eller hjemmesygeplejersken efter samråd med lægen idet; Patienten skal være vurderet af egen læge, geriatrisk team eller palliativt team Er det vagtlæge eller vikarlæge, der ønsker at rekvirere en fast vagt til en patient/borger, skal patienten/borgeren være tilset af en læge indenfor de seneste 24 timer Patienten/borgeren skal som hovedregel være fyldt 60 år. Der er dog mulighed for dispensation i tilfælde af terminalfaseproblematik Den faste vagt kan maksimalt rekvireres for 3 sammenhængende aftener og nætter svarende til i alt 6 vagter. Der er følgende kriterier for genbestilling af faste vagter: Genbestilling kan imødekommes ved forværring eller ændring i patientens/borgerens tilstand Ved genbestilling skal egen læge vurdere behov for evt. tilsyn af distriktsgeriatrisk team Vagtberedskabet administreres af Afløserkontoret på Århus Sygehus Nørrebrogade. Afløsekontoret fungerer på døgnbasis. Afløserkontoret, Århus Sygehus Nørrebrogade Direkte tlf.nr

15 Følgende institutioner/boligtyper er ikke omfattet af vagtberedskabet: Plejehjemmet Engsøgård Plejehjemmet Caritas Plejehjemmet Fortegården Plejehjemmet Kløvervangen Plejehjemmet Sct.Olaf De beskyttede boliger Vor Frue Kloster Seniorcentret Saxild Strand Beboere i plejeboliger Korttidspladser på lokalcentrene Vagtberedskabet administreres af Afløserkontoret på Århus Sygehus Nørrebrogade, men er organisatorisk forankret i geriatrisk afdeling, Århus Sygehus. Det er således geriatrisk afdeling, der har det økonomiske ansvar for vagtberedskabets budget. Eventuel dispensation for afvigelse af de førnævnte kriterier for tildeling af fast vagt gives i samråd med oversygeplejerske Elsebeth Thomsen, geriatrisk afdeling og afdelingschef Elsebeth Norlén, Magistratens 3.Afdeling, Århus Kommune. Løbende opfølgning på forbrug af fast vagter fra vagtberedskabet Der sker en løbende opfølgning over forbruget af faste vagter fra vagtberedskabet. Det sker for dels at kunne overholde budgettet og dels for at sikre, at det til enhver tid er den rigtige målgruppe, der får hjælp fra vagtberedskabet. Opfølgningen sker ved statistisk materiale og kvartalsvise møder i følgegruppen, som består af repræsentanter fra geriatrisk afdeling, fra afløserkontoret, fra Århus Kommune og Århus Amt. Følgegruppen har også ansvaret for den løbende opfølgning på samarbejdet i de to genoptræningsafsnit G3 og G4. 15

16 4.0. Genoptræning Målene for samarbejdet på genoptræningsområdet er: Træningsforløb af høj kvalitet gennem et effektivt, koordineret og sammenhængende træningsforløb for borgere i både amt og kommune En forebyggende indsats, der sigter mod at undgå vedvarende eller yderligere svækkelse af borgeren, hvilket kan modvirke, at der opstår behov for øget hjælp i form af tilbud efter lov om social service eller i form af sygehusindlæggelse Opgavefordelingen mellem amt og kommuner på træningsområdet er specificeret i lov om social service og i sygehusloven. Såfremt det forslag til Sundhedslov, som er fremsat d. 24. februar 2005, godkendes uændret, overtager kommunerne fra 2007opgaver på genoptræningsområdet, som amterne hidtil har varetaget. Århus Kommune og Århus Amt samarbejder i perioden op til 2007 på at forberede den ændrede opgavefordeling og lette overgangen bedst muligt. Det drøftes også, hvordan samarbejdet på genoptræningsområdet skal være fremover. Kommunale opgaver på træningsområdet Kommunerne har ansvaret for vedligeholdende træning samt genoptræning af ældre med funktionsnedsættelse som følge af sygdom, der ikke er behandlet på sygehus. Vedligeholdende træning Kommunen skal jf. servicelovens 73a stk. 2 tilbyde vedligeholdelsestræning, der har til formål at forebygge funktionstab og/eller vedligeholde funktionsniveauet. Når der foreligger en lægefaglig afgørelse om, at der ikke kan opnås yderligere forbedring af borgerens funktionsniveau gennem amtslig genoptræning, er det kommunen, der har ansvaret (og finansieringen) for et eventuelt videre træningsforløb i form af vedligeholdelsestræning. Målgruppen afklares ud fra en konkret, individuel vurdering og skal bidrage til at afhjælpe væsentlige følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Ansvaret for afgørelse ligger hos en visitator fra Magistratens 3. afdeling, og følger kommunens kvalitetsstandarder for genoptræning. Træningen er gratis for alle borgere med bopæl i Århus Kommune. Kommunen kan opkræve betaling for de faktiske omkostninger forbundet med transport af en visiteret borger fra eget hjem til f.eks. et kommunalt træningscenter. Kommunen kan yde tilskud jf. servicelovens 103 til personer, der på grund af varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for befordring med individuelle transportmidler til et visiteret træningsforløb. Genoptræning Kommunen skal jf. servicelovens 73a stk. 1. tilbyde genoptræning til ældre med funktionsnedsættelse som følge af sygdom, der ikke er behandlet på sygehus. 16

17 Målgruppen er borgere med funktionsnedsættelse som følge af sygdom, der ikke er behandlet på sygehus. Det kan f.eks. være ældre borgere, der er svækket efter længere tids sengeleje som følge af influenza eller et fald. Tilbuddet gives ud fra en konkret, individuel vurdering af behovet med henblik på at bringe personen op på et højere funktionsniveau eller det funktionsniveau, pågældende havde inden sygdommen. Tilbuddet gives i de tilfælde, hvor anden form for træning (f.eks. egen træning) eller tilbud om pleje, praktisk hjælp eller madservice ikke kan bringe borgerens funktionsniveau op. Det præciseres, at der skal være tale om behov for individuel træning. Tilbuddet er målrettet træning i fysisk, intellektuel, følelsesmæssig og social funktionsevne. Træning i færdigheder, som borgeren har brug for i sine daglige gøremål. Kommunens gentræningsforpligtelse fortsætter indtil det tidspunkt, hvor funktionsniveauet ikke kan forbedres yderligere gennem træning. Det er en visitator i Magistratens 3.afdeling, der er ansvarlig for afgørelse af behov. Afgørelsen sker i overensstemmelse med Århus Kommunes kvalitetsstandarder for genoptræning. Træningen er gratis for borgere med bopæl i Århus Kommune. Kommunen kan opkræve betaling for de faktiske omkostninger forbundet med transport af en visiteret borger fra eget hjem til f.eks. et kommunalt træningscenter. Kommunen kan yde tilskud jf. servicelovens 103 til personer, der på grund af varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for befordring med individuelle transportmidler til et visiteret træningsforløb. Amtslige opgaver på træningsområdet Genoptræning efter sygehusbehandling Amtet skal varetage genoptræning, der har til formål - så vidt det er muligt - at generhverve patientens funktionsniveau efter sygehusbehandling. Amtets genoptræningsforpligtelse fortsætter indtil det tidspunkt, hvor funktionsniveauet ikke kan forbedres yderligere gennem træning. Når patientens tilstand er stationær det vil sige, når der ikke kan ske yderligere forbedringer af tilstanden kan patienten erklæres færdigbehandlet. Amtet kan dog efter aftale med kommunen bede kommunen stå for genoptræningsopgaven (se afsnit om genoptræningsplaner). Det sker under forudsætning af amtslig finansiering. Når der foreligger en lægefaglig afgørelse om, at der ikke kan nås yderligere forbedring af borgerens funktionsniveau, er det kommunen, der overtager ansvaret og dermed også finansieringen for et eventuelt videre træningsforløb (vedligeholdelsestræning). Hvis funktionsniveauet kan forbedres ved hjælp af et hjælpemiddel, indgår afprøvning og instruktion i brugen af hjælpemidlet som en del af genoptræningen. Amtet skal sammen med borgeren udarbejde en skriftlig genoptræningsplan til borgere, der ved udskrivelse fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov herfor. 17

18 Genoptræningsplanen skal senest udleveres til patienten i forbindelse med udskrivelsen (både patienter i sengeafdeling og dagkirurgiske patienter). En kopi sendes til patientens praktiserende læge sammen med udskrivningsbrev (efter aftale med patienten). Af genoptræningsplanen skal fremgå: Borgerens funktionsniveau ved indlæggelse Borgerens funktionsniveau ved udskrivelsen Det funktionsniveau, der kan forventes som resultat af genoptræning Tidspunkt for påbegyndelse af genoptræning Oplysning om sted Oplysning om tidsplan for genoptræningen (hvis det er muligt) Oplysninger om kontrol og opfølgning Amtet/sygehuset har ansvaret for at tilrettelægge genoptræningsindsatsen; herunder tage kontakt til evt. andre parter vedrørende elementer af træningsindsatsen. Samarbejde om træning Fra 1. januar 2004 skal amtet udpege en person, der har ansvar for kontakten til primærkommunerne. Kontaktpersonen har ansvar for, at sygehuset varsler og koordinerer udskrivning af patienter med genoptræningsbehov med patientens hjemkommune. Formålet med den ordning er at sikre et koordineret samarbejde mellem sygehus og patientens hjemkommune i forbindelse med udskrivelse fra sygehus. Århus Amt har valgt, at det er sygehusafdelingen, der i hvert patientforløb skal udpege en kontaktperson med ansvaret for varsling og koordinering af udskrivningen af patienter med et genoptræningsbehov med patientens hjemkommune. Ved eventuelle tvistsager er det sygehusledelsen, der er kontaktperson i forhold til kommunen. Personale i Århus Amts sundhedsstab, der står for kontakten til kommunen, kan inddrages efter behov. Amt og kommune har som myndigheder på træningsområdet pligt til at skabe sammenhængende forløb for borgeren. Selve træningsindsatsen vil som oftest ske i regi af den ansvarlige myndighed, men kan dog efter aftale ske hos en anden part. Det kan kun ske under forudsætning af forudgående accept fra den anden part. 18

19 4.1. Genoptræningsafsnit G3, Marselisborg Centret Genoptræningsafsnit G3 er beliggende på Marselisborg Centret i forbindelse med geriatrisk afdeling. Genoptræningsafsnittet har 10 sengepladser. Genoptræningsafsnit G3 er et fælles kommunalt amtsligt rehabiliteringsafsnit. G3s målgruppe er ældre patienter/borgere, der har været udsat for en blodprop eller blødning i hjernen (apopleksi). Patienterne kommer fra de øvrige sygehusafdelinger på Århus sygehusene og er alle bosiddende i Århus Kommune. G3 modtager patienter/borgere med apopleksi, som 2 uger efter hændelsen forventes at have et genoptræningspotentiale. Hvis patienten/borgeren har andre betydende medicinske lidelser, og patienten ved tilsyn/visitation samtidig skønnes at have et genoptræningspotentiale, henvises til de øvrige geriatriske afsnit. Visitation/vurdering af patientens genoptræningspotentiale foretages af personale i geriatrisk afdeling. Det skønnes, at der maksimalt vil være 4 kørestolsbrugere i afsnittet ad gangen, idet patienterne/borgerne i løbet af opholdet trænes til at klare sig med andet gangredskab. I afsnit G3 er der et apopleksiteam bestående af en fysioterapeut og en ergoterapeut. Apopleksiteamet træner med patienten i eget hjem. Patienten tages med på træningsbesøg i hjemmet for at vurdere, om patienten er klar til komme hjem. Den videre genoptræning i hjemmet sker i et tæt samarbejde med hjemmeplejen. G3 har gennem de senere år høstet gode erfaringer bl.a. med terapeuternes udgående funktion, arbejdet i tværfaglige teams og det veltilrettelagte udskrivelsesforløb. De gode erfaringer videreføres. Herudover indeholder samarbejdet om genoptræning af apopleksipatienter i afsnit G3: En total integreret tværfaglig genoptræning i sygehussektoren af apopleksipatienter døgnet igennem ugens 7 dage En styrkelse af vedligeholdelsestræningen af apopleksipatienter gennem overførsel af de under indlæggelsen anvendte principper til lokalcentrene i Århus Kommune Et meget intensiveret samarbejde omkring udskrivelsesprocedurer, så Århus Kommune tidligt i forløbet er forberedt på og inddraget i modtagelsen af patienterne/borgerne. Løbende opfølgning af samarbejdet i genoptræningsafdeling G3 Der skal nedsættes en følgegruppe med repræsentanter fra Århus Kommune, Århus Amt, Århus Sygehus, geriatrisk afdeling som løbende følger op på samarbejdet i genoptræningsafsnittene G3, G4 og i vagtberedskabet. 19

20 5.0. Samarbejde om hjælpemidler Samarbejdsaftale om hjælpemidler Århus Kommune, Magistratens 3. afdeling og Århus Amt er enige om, at målet er at sikre borgerne en smidig og hensigtsmæssig behandling i forbindelse med udlån af hjælpemidler. Derfor er følgende aftale om hjælpemidler indgået som et led i sundhedsaftalen: Samarbejdspartnere Århus Sygehus, Skejby Sygehus og Bestillerkontoret i Magistratens 3. afdeling, Århus Kommune. Det forventes, at samarbejdsaftalen også omfatter sygehuse udenfor Århus by, som har behandlet borgere fra Århus Kommune. Udlån af hjælpemidler ved udskrivelse fra sygehus generelt Ved midlertidigt behov udlånes hjælpemidler, der er relateret til behandlingen, fra sygehuset. Ved midlertidigt behov forstås, at hjælpemidlerne skal kompensere for et forbigående eller uafklaret funktionsproblem af kortere eller længere varighed. Hjælpemidler, der udlånes midlertidigt, er genbrugshjælpemidler, der bliver brugt meget. Det kan derfor forekomme, at hjælpemidlerne ser slidte ud, men der udlånes ikke hjælpemidler som ikke er funktionstjekket og tidssvarende. Det er af afgørende betydning, at hjælpemidlerne er tidssvarende. Personalet i kommunen/leverandører kan af hensyn til arbejdsmiljøet ikke anvende hjælpemidler (f.eks. lifte, plejesenge), hvis de ikke er tidssvarende. I private hjem er der ikke mulighed for som på sygehusene at hente hjælp til løfteopgaver af f.eks. portører. Ved varigt behov udlånes hjælpemidlerne fra kommunen. Ved varigt behov forstås, at funktionsniveauet er afklaret og har vist sig uden mulighed for væsentlig bedring. Dog udlånes hjælpemidler ved varigt behov af sygehuset, hvis der er tale om hjælpemidler, der ordineres af sygehuset under indlæggelse, og hvor borgeren har fået undervisning i bruges på sygehuset eller er under en vis kontrol af dette. I tvivlstilfælde vurderes det, efter fælles faglig dialog, hvem der skal påtage sig forpligtelsen. Problemstillinger om hjælpemiddeludlevering drøftes i styregruppen for sundhedsaftalen. Tilpasning og instruktion i brug af hjælpemidlet påhviler den part, der udlåner hjælpemidlet. Præcisering af hidtidige problemfelter på hjælpemiddelområdet Udlån af hjælpemidler til borgere, der er behandlet på skadestue, påhviler sygehuset. Det betyder, at skadestuelægen bør forholde sig til, om borgere har behov for et hjælpemiddel. Såfremt der opstår problemer eller tvivl om, hvorvidt der er behov for et hjælpemiddel eller ej, kontaktes de ansvarlige for hjælpemiddelområdet på sygehuset det vil sige fysio og ergoterapierne. Udlån af hjælpemidler, der er relevant for behandlingen, til borgere, der er på venteliste til en sygehusbehandling, påhviler det pågældende sygehus. Udlån af hjælpemidler til borgere, der behandles på privathospitaler, påhviler sygehusvæsenet, når der er tale om hjælpemidler, som sygehuset normalt ville udlevere. Hvis borgeren efterfølgende kommer i genoptræning i offentligt sygehusregi og der i den forbindelse er behov for hjælpemidler, udleveres disse fra det offentlige sygehus. Udlån af hjælpemidler til borgere, der færdigbehandles i lægehus påhviler lægehuset 20

21 Midlertidige hjælpemidler Sædvanligvis udlånes hjælpemidlerne i op til 3 måneder med mulighed for forlængelse indtil borgerens tilstand er stationær. Borgeren får en låneseddel med hjem fra sygehuset, hvoraf det fremgår: Hvilket hjælpemiddel der udlånes At hjælpemidlet udlånes midlertidigt At borgeren kontaktes af sygehuset efter låneperiodens udløb for at afgøre, om der stadig er behov for hjælpemidlet At hjælpemidlet skal leveres tilbage til sygehuset efter endt udlån. Hvis behovet for hjælpemidlet på et tidspunkt bliver varigt, kontakter sygehuset kommunens visitator. Varige hjælpemidler Når det er klart, at en borger skal udskrives fra sygehuset med udlån af varige hjælpemidler, indledes samarbejdet mellem borger, sygehus og visitator omkring bevilling af hjælpemidlerne. Hjælpemidler, der skal sikre borgeren en nødvendig og sikkerhedsmæssig forsvarlig pleje leveres af kommunen i løbet af max. 3 arbejdsdage. Det drejer sig om: - plejesenge med tilbehør - slides - toiletstol/badestol - personløftere - plexiglasplade Hjælpemidlerne udlånes så længe, borgeren har brug for at anvende dem. Ved levering af hjælpemidlerne underskriver borgeren en udlånsseddel, hvoraf det fremgår: Hvilket hjælpemiddel der udlånes At det tilhører Århus Kommune, Magistratens 3.afdeling At det lånte skal tilbageleveres efter endt brug. Information om samarbejdsaftalen på hjælpemiddelområdet De respektive sygehusafdelinger og Bestillerkontoret, Århus Kommunes 3. Magistratsafdeling er ansvarlige for, at personalet er informeret om samarbejdsaftalen, og er i stand til at anvende den. Den løbende opfølgning på samarbejdet på hjælpemiddelområdet Den løbende opfølgning på samarbejdsaftalen på hjælpemiddelområdet sker i styregruppen for sundhedsaftalen. 21

22 6.0. Fælles skolebænk Fælles skolebænk er et begreb, der dækker fælles undervisning af personale fra kommunens lokalcentre/leverandører, visitatorer og udvalgte sygehusafdelinger. Det er primært de sygehusafdelinger, der har et stort samarbejde med kommunens lokalcentre/leverandører, der udvælges til deltagelse i fælles skolebænk kurser. Formålet med fælles undervisning er at sikre en kvalificeret, samordnet indsats for patienterne/borgerne gennem en opkvalificering af personalets vidensniveau på geriatriområdet. Både amt og kommune finder det væsentligt, at relevant personale yder en indsats, der er præget af høj faglig viden om ældre mennesker. Målet er, at personalegrupperne opnår større viden om det ældre menneske, så de i højere grad bliver gode til at skelne mellem sygdom og almindelig alderssvækkelse hos gamle. Herudover har fællesundervisning den fordel, at personalet kommer til at kende hinanden og hinandens arbejdsvilkår. Erfaringen viser, at det letter det daglige samarbejde, og personalet har i højere grad forståelse for hele patientforløbet. Der er gennem de sidste par år gennemført i alt 8-10 fælles skolebænk forløb á 2 dages varighed. På hvert kursus har der været 20 kursister (10 fra lokalcentre og 10 fra sygehusafdelinger). Undervisere har været speciallæge i geriatri bistået af en sygeplejerske (projektleder) og sekretær (tilmelding og praktiske opgaver). Undervisningen har omfattet generelle gerontologiske processer samt gennemgang af de 5 hjørnestene i geriatrien (immobilitet, instabilitet, inkontinens, intellekt (f.eks. depressioner, demens) og iatrogenitet (f.eks. liggesår, fejlernæring). Undervisningen har taget udgangspunkt i autentiske cases fra praksis. Der er gode erfaringer med fælles skolebænk, og der er et ønske og behov for at gennemføre flere kurser. Det foreslås, at der i 2005 og 2006 gennemføres 15 kurser årligt. Forslag til nye emner Hidtil har emnet for fælles skolebænk været geriatri. Der vil fortsat være behov for at gennemføre kurser i geriatri, men det foreslås, at konceptet fælles skolebænk udbredes til andre områder. Konkret foreslås: Patientforløb (med gennemgang af konkrete patientforløb/cases) Træning samarbejde på terapeutområdet (udveksling af træningsprincipper, vidensdeling og evt. jobudveksling) Det foreslås, at der i 2005 gennemføres kurser om geriatri i lighed med tidligere, men at der fra 2006 gennemføres kurser med nye emner. Det er styregruppen for sundhedsaftalen, der kommer med forslag til nye emner. Organisering Planlægning, gennemførelse og opfølgning på fælles skolebænk foreslås forankret i Århus Sygehus uddannelsesenhed. 22

23 Omkostninger Prisen pr. kursist/kursusforløb vil ligge på mellem kr. for et to dages kursus. Århus Amt og Århus Kommune dækker omkostningerne til kurserne for egne ansatte. Opfølgning på samarbejde om fælles skolebænk Den løbende opfølgning på samarbejdet mellem amt og kommune om fælles skolebænk sker i styregruppen, som også tager initiativ til kurser indenfor andre relevante emner, hvis der skønnes behov herfor 23

24 7.0. Udbygning af den elektroniske kommunikation mellem sygehuse, kommune og praksissektor Den nuværende ældreaftale omfatter en hensigtserklæring om fortsat udbygning af den elektroniske kommunikation mellem sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Århus Amt har gennem de seneste 4-5 år arbejdet på at udvikle den elektroniske patientjournal (EPJ). Flere delelementer ved projektet er under implementering. Det drejer sig om moduler, der er rettet mod den interne sygehusdrift. Sideløbende har Århus Amt samarbejdet med kommuner og praksissektoren om hvilke elementer, der hensigtsmæssigt kan og må overføres elektronisk mellem sektorerne. Formålet hermed er med borgerens samtykke at sikre parterne let adgang til relevante oplysninger om borgerens situation, og dermed skabe bedre og sammenhængende patientforløb. Kommunal Varsling Århus Kommune og Århus Amt arbejder på at implementere Kommunal Varsling, som det første skridt mod en udbygning af den elektroniske kommunikation af informationer mellem amt og kommune i de enkelte patientforløb. Formålet er at forbedre kommunikationen mellem sygehus og kommune omkring de patientforløb, hvor kommunens medarbejdere er involveret, typisk ældre plejekrævende personer. Opfølgning på aftalen om elektronisk kommunikation Opfølgningen på aftalen om elektronisk kommunikation sker i styregruppen for sundhedsaftalen suppleret med repræsentanter fra kommune og amt, der arbejder med IT. Det er også i denne gruppe, det løbende drøftes, om der er mulighed for udbygning af samarbejdet og udbygning af den elektroniske kommunikation mellem parterne. 24

25 8.0. Samarbejde om indsatsen i forhold til alvorligt syge og døende Indsatsen i forhold til den alvorligt syge og døende varetages af kommunen, praktiserende læger, sygehusafdelinger og måske hospice enten på forskellige tidspunkter i forløbet eller samtidigt. Det er derfor vigtigt, at der sker en koordinering af indsatsen, så den døende får et samlet tilbud med udgangspunkt i den enkeltes ønsker og behov. Indsatsen i forhold til alvorligt syge og døende omfatter også fokus på pårørende. Hospice Søholm Århus Amt og Århus Kommune har siden 1999 samarbejdet om indsatsen i forhold til alvorligt syge og døende. Samarbejdet omfatter bl.a. etablering af hospicepladser på Hospice Søholm. Antallet af hospicepladser på Hospice Søholm er gradvist udbygget, så der pr. september 2004 er: 7 pladser til borgere fra Århus Kommune (udgiften deles ligeligt mellem amt og kommune) 2 pladser til borgere fra andre kommuner i amtet end Århus Kommune (Århus Amt finansierer med medfinansiering fra kommuner udenfor Århus) 2 hospiceaflastningspladser til borgere fra Århus Kommune (Århus Kommune finansierer) I alt 11 pladser. Hvad er et hospice? Ordet hospice bruges om: Et sted for uhelbredeligt syge og døende mennesker og De principper og holdninger, der ligger til grund for den lindrende behandling og pleje, der ydes til den syge og hele familien. Hvem kan komme på hospice? For at komme på hospice skal man være uhelbredeligt syg. Det vil sige, at helbredende og livsforlængende behandling er afsluttet, så pleje og behandling fremover vil være af lindrende karakter. Efter en tid på hospice vil mulighederne for hjemmeophold blive vurderet. Nogle vil måske kunne være hjemme i en kortere eller længere periode. Hvordan kommer man på hospice? Det skal være den syge selv, der ønsker ophold på hospice. Henvendelsen om ophold på Hospice Søholm kan ske fra flere sider: Den syge selv, pårørende, egen læge, lokalcenter eller fra sygehuset. Blot skal der følge en lægelig beskrivelse af sygdomshistorien, prognosen og begrundelse for valg af hospice. Når der er plads på hospice, vil der blandt henvendelserne blive foretaget en prioritering. Herefter følger en personlig visitationssamtale fra hospice. Der indhentes tilladelse til rekvisition af sygeplejemæssige - og lægelige oplysninger. Efter visitationssamtalen vil indlæggelse på hospice ofte ske i løbet af 1-3 døgn. Personale På Hospice Søholm udføres plejen af veluddannede og erfarne sygeplejersker. Desuden er der tilknyttet en fysioterapeut, en præst og en psykolog. Der etableres kontakt til egen læge. Herudover er der til hospice tilknyttet læger, som er specialister i smertebehandling og anden lindrende behandling. Lægerne kommer fra det palliative team fra Århus Sygehus. 25