Sammedagsscreening for diabetiske senkomplikationer

Transkript

1 Sammedagsscreening for diabetiske senkomplikationer 1. Baggrund og formål Diabetiske senkomplikationer kan medføre en betydelig forringelse af livskvaliteten hos den enkelte person med diabetes og kan i værste fald føre til blindhed, amputationer eller nyresvigt. Udvikling af svære komplikationer skal også ses i sammenhæng med den kortere levetid for personer med diabetes. Systematisk screening med henblik på forebyggelse og tidlig behandling af diabetiske senkomplikationer er afgørende for at hindre eller forsinke udviklingen af senkomplikationer. I Region Midtjylland foregår komplikationsscreening af patienter i hospitalsbehandling i dag dels ved hospitalerne og dels ved de privatpraktiserende øjenlæger og private fodterapeuter. Det opdelte screeningsforløb kan gøre det vanskeligt og tidskrævende regelmæssigt at få foretaget alle undersøgelser og at sikre rettidig kommunikation mellem behandlerne i de forskellige sektorer. Som et supplerende tiltag ønsker SDCA at afprøve et tilbud om sammedagsscreening. Tilbuddet etableres ved SDCA og ved alle regionshospitaler og indebærer, at alle basale screeningsundersøgelser fremover kan foretages i diabetesambulatoriet i forbindelse med patientens ambulante årsstatus. Screeningstilbuddet er i dag organiseret forskelligt ved de enkelte hospitaler i regionen. Nogle hospitaler tilbyder allerede i dag øjenundersøgelser i ambulatoriet, ligesom et enkelt hospital har tilknyttet en fodterapeut til ambulatoriet med henblik på fodscreening. Fælles for hele regionen er dog, at en meget stor andel af patienterne får foretaget undersøgelserne ved de privatpraktiserende øjenlæger og private fodterapeuter (kortlægning af eksisterende tilbud fremgår af bilag 1). Med etableringen af sammedagsscreening ønsker SDCA at afprøve, om en samling af alle screeningsundersøgelser i ét forløb i diabetesambulatoriet kan forbedre henholdsvis: Service og patienttilfredshed; idet patienterne ikke skal møde op forskellige steder for at få foretaget undersøgelserne og får svar på undersøgelserne samme dag. Kvalitet; idet screening for nogle patienter kan blive nemmere og mere tilgængeligt og dermed øger sandsynligheden for regelmæssig undersøgelse. Mulighed for forskning i senkomplikationer; blandt andet som følge af systematisk dataindsamling for en større gruppe patienter i et samlet screeningsforløb. 2. Tilbuddets indhold Komplikationsscreeningen består overordnet af undersøgelse for henholdsvis diabetisk øjensygdom (retinopati), diabetiske fodkomplikationer (herunder fodsår), nyrepåvirkning samt påvirkning af hjerte- og kredsløb. Med etableringen af sammedagscreening samles disse undersøgelser i ét hospitalsbesøg afsluttet med konsultation ved en læge. Det er målsætningen, at forløbet sammenlagt vil vare to timer. 1

2 Den overordnede model for det samlede forløb vil være som følger: Velkomst og anvisning til sammedagsscreening Patienten får taget blodprøve samt indleverer urinprøve til analyse ved nærmeste blodprøvetagningsenhed Øjenundersøgelse ved specialuddannet sygeplejerske. Sendes til analyse ved øjenafdeling (svartid ideelt inden for 90 minutter) Screening for fodkomplikationer ved specialuddannet sygeplejerske eller fodterapeut Afsluttende konsultation ved læge eller sygeplejerske Figur 1. Model for sammedagsscreening I det følgende uddybes organiseringen af de enkelte undersøgelser i screeningsforløbet. 2.1 Blodprøvetagning Forløbet indledes med blodprøvetagning og indlevering af urinprøve ved nærmeste blodprøvetagningsenhed. Der anvendes en fælles standardiseret analysepakke i sammedagsscreening på tværs af hospitalerne, der bl.a. indeholder HbA1c, ikke-fastende lipidstatus og urin albumin/creatinin-ratio. Der gives som hovedregel svar på prøverne inden for 2 timer (dog kan der være en undtagelse omkring HbA1c jf. nedenfor). Det er under afklaring, om de biokemiske afdelinger kan give svar på HbA1c inden for 2 timer. Som en option i projektet afsættes der derfor midler til indkøb af apparatur til point of care testing (POCT), som muliggør, at HbA1c-prøverne kan foretages og analyseres i diabetesambulatoriet som en del sammedagsscreeningen (jf. afsnit 5). 2.2 Øjenundersøgelse Øjenundersøgelsen foretages af en sygeplejerske i diabetesambulatoriet. Det samlede undersøgelsesforløb består af følgende: Måling af synsstyrke, højde, vægt og blodtryk efterfulgt af øjendrypning Information om diabetiske øjenforandringer og om undersøgelsen Anamnese Fundusfotografering af hvert øje Øjenundersøgelsen vurderes samlet at tage 30 minutter. Oplysninger fra anamnese, måling af højde, vægt, synstyrke mv. samt fundusbilledet klargøres og sendes til vurdering af en certificeret grader ved øjenafdelingen. 2

3 Der er udarbejdet en fælles regional retningslinje, som uddyber ovenstående screeningsprocedure (lægges i edok). SDCA udvikler og udbyder, i samarbejde med regionens to øjenafdelinger, et kompetenceudviklingstilbud til de sygeplejersker fra diabetesambulatorierne, som skal tage fundusfotos. Uddannelsestilbuddet består af henholdsvis et fælles teoretisk uddannelsesforløb suppleret af en individuel praktisk oplæring i brugen af funduskameraet. Uddannelsestilbuddet forventes afviklet første gang i foråret 2019 og har sammenhæng til indkøbet af nyt apparatur, som følge af den praktiske oplæring i brugen af kameraerne. Vurdering af fundusfotos Alle billeder sendes til vurdering ved øjenafdelingerne og vurderes initialt af specialuddannet øjenfagligt personale ("grader"). Det efterstræbes i den sammenhæng, at der kan gives svar på billederne inden for maksimalt 90 minutter. Ved ca. 15 pct. af billederne vil der være behov for yderligere vurdering af en speciallæge i oftalmologi. I den sammenhæng kan svartiden være længere. På baggrund af undersøgelsen vurderes behovet for eventuel udvidet undersøgelse og fortsat kontrol på øjenafdelingen. Intervallet for næste kontrol fastlægges herefter på baggrund af de nationale retningslinjer. 2.3 Fodscreening Alle diabetespatienter bør en gang årligt have fødderne undersøgt. 1 Da en stor del af patienterne går til behandling og forebyggelse af fodkomplikationer hos private fodterapeuter vil den årlige fodstatus ofte foretages her. Fodstatus ved den private fodterapeut danner baggrund for en risikostratificering af patienterne, som er afgørende for antallet af tilskudsberettiget behandlingsydelser, den enkelte patient kan tildeles. Patienten skal med andre ord have en fodstatus (fodinspektion) ved den private fodterapeut for at blive berettiget til tilskud til den private fodterapeuts behandling. Derfor tilbydes patienter, som er i behandlingsforløb ved privat fodterapeut (risikogruppe 3 og 4) som udgangspunkt ikke screening i sammedagsprogrammet, da der dermed vil være tale om dobbeltundersøgelse. 2 Der er en systemmæssig udfordring i forhold til at gøre resultaterne af en fodstatus foretaget ved private fodterapeuter tilgængelig for behandlerne ved hospitalet. Der er i Region Midtjylland i dag ikke etableret it-forbindelser, der muliggør, at resultatet af undersøgelserne ved de private fodterapeuter elektronisk kan overføres til Midt-EPJ og gøres tilgængelige for behandlerne ved hospitalet. Samtidig er der ikke etableret en systematisk arbejdsgang for, hvordan dokumentationen i øvrigt kan fremsendes til hospitalet. Det betyder, at behandlerne ved hospitalet, for en stor andel af patienterne, ikke rettidigt og systematisk får resultatet af fodstatus fra fodterapeuterne, og dermed heller ikke har mulighed for at inddrage resultatet i den videre behandling. Parallelt med etableringen af sammedagsscreening vil SDCA i samarbejde med de relevante parter i Region Midtjylland arbejde for, at der på kort sigt etableres en fælles retningslinje for fremsendelse af dokumentation fra private fodterapeuter til hospitalet. På lang sigt vil SDCA desuden arbejde for, at der opnås integration af systemerne, således at dokumentationen fra de private fodterapeuter kan gøres direkte tilgængelig i Midt-EPJ. 1 Nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår, Dansk Endokrinologisk Selskab,

4 Det er ikke alle diabetespatienter, der får tilskud til behandling ved en privat fodterapeut, og som får foretaget fodstatus i privat regi. Nyhenviste patienter, patienter med kort diabetesvarighed og patienter uden tidligere fodkomplikationer (risikogruppe 1 og 2) går som hovedregel ikke ved private fodterapeuter. Derudover vil mere sårbare patienter med få ressourcer i nogle tilfælde vælge det fra, blandt andet som følge af kravet om delvis egenbetaling. Den årlige screening af disse patienter bør foregå ved hospitalet. Fodscreening i diabetesambulatoriet For de patienter, der ikke går hos en privat fodterapeut, eller de patienter, hvor der ikke foreligger dokumentation fra fodstatus ved den private fodterapeut, tilbydes der en fodscreening i diabetesambulatoriet som en del af sammedagsscreening. Screeningen foretages i diabetesambulatoriet af en specialuddannet sygeplejerske eller af en fodterapeut, der tilknyttes ambulatoriet. Fodscreeningen indeholder følgende: Anamnese for tidligere problemer med fodsår, øvrige komplikationer og amputationer Kvantificering af følesans med biothesiometri og monofilament Undersøgelse af pulsforhold på fødderne Inspektion af hårdhudsdannelse, negleforandring og/eller fejlstilling Information om status og vejledning om forebyggelse Der udarbejdes en fælles regional retningslinje for screeningsundersøgelsen (lægges i edok). Fodscreeningen forventes af tage minutter. På baggrund af screeningen foretages risikostratificering, som er grundlag for det videre forebyggelses- og behandlingsforløb. Stratificeringen følger den samme risikostratificering, som anvendes til behandlingsydelser i forhold til fodterapi. 3 I forlængelse af projektet vedrørende sammedagsscreening planlægger SDCA at afprøve et tilbud om et mere sammenhængende behandlingsforløb af diabetiske fodkomplikationer ved hospitalerne i Region Midtjylland. Det er forventningen, at bestyrelsen vil få forelagt en initiativbeskrivelse vedrørende tiltaget i løbet af Der udvikles og afholdes i regi af SDCA et kompetenceudviklingstilbud til de sygeplejersker eller fodterapeuter, der skal udføre screening i ambulatoriet. Tilbuddet forventes afholdt første gang i foråret Afsluttende konsultation Sammedagsforløbet afsluttes af en konsultation ved læge, hvor der gives svar på undersøgelserne. Samtidig gives en vurdering af: behov for supplerende undersøgelser og/eller forebyggende tiltag i henhold til gældende retningslinjer i forhold til øjne, fødder, nyre eller kardiovaskulære komplikationer behov for ændring/justering af den medicinske behandling sammensætningen af næste års screeningsprogram 3 4

5 3. Henvisning og patientmålgruppe Sammedagsscreening tilbydes som udgangspunkt alle voksne diabetespatienter (fra 18 år), som er i hospitalsbehandling i Region Midtjylland (dvs. patienter med type 1-diabetes og patienter med type 2-diabetes og svære komplikationer). Tilbuddet etableres ved alle hospitaler i regionen ud fra samme retningslinjer og med brug af samme udstyr. Patienter, der foretrækker undersøgelse ved privat praktiserende øjenlæge og privat fodterapeut, vil fortsat have mulighed for at vælge dette. Der er i alt ca patienter med diabetes i behandlingsforløb ved hospitalerne i Region Midtjylland. 4 Antallet forventes dog reduceret som følge af implementering af den nye overenskomst med almen praksis. Screening for diabetisk retinopati skal ifølge den nye nationale retningslinje foretages ud fra individualiserede screeningsintervaller bl.a. på baggrund af patientens diabetesregulation. 5 For hovedparten af patienterne vil det betyde, at der bør udføres en øjenundersøgelse hvert 2. år. Det betyder, at denne gruppe af patienter kun bør tilbydes et fuldt screeningsforløb hvert 2. år (jf. nedenfor). Derudover er der specifikke patientgrupper, som ikke indgår i dele af eller hele sammedagsforløbet. For øjenundersøgelser drejer det sig om: Diabetespatienter med makulopati, hvor der kræves screening med OCT samt opfølgning ved øjenafdelingen Diabetespatienter med progredierende retinopati eller andre behandlingskrævende øjenlidelser, som følges ved øjenafdelingen Det estimeres, at der fast vil være ca patienter i ovenstående gruppe (ca. 12 pct.), som dermed screenes ved øjenafdelingerne, og ikke i diabetesambulatoriet. For fodscreening drejer det sig om: Patienter i risikogruppe 3 og 4, som årligt får foretaget fodsstatus (inspektion) hos en privat fodterapeut, og hvor dokumentationen for denne er tilgængelig for behandlere i diabetesambulatoriet. Patienter i risikogruppe 3 og 4, som ses ved en sårklinik/ sårcenter ved hospitalet Sammedagsforløbet skal således kunne sammensættes som en række individualiserede forløb, afhængig af hvilke undersøgelser patienten skal have foretaget, og om forløbet afsluttes med en konsultation. Figuren nedenfor illustrerer forskellige mulige forløb. 6 4 Dataudtræk fra Region Midtjyllands datavarehus, database: DPA_PAS, dvs. data stammer fra MidtEPJ. Behandlingsforløb defineres som mindst 1 besøg i diabetesambulatorium for type 1 patienter, samt mindst 2 besøg i diabetesambulatorium for andre diabetespatienter, de sidste 12 måneder. 5 Nationale retningslinje for screening for diabetisk retinopati, Dansk Oftalmologisk Selskab, Bemærk at figuren ikke medtager alle mulige sammensætninger af forløb 5

6 Figur 2. Sammensætning af forløb Screening af børn med diabetes Børn med diabetes (<18 år) er som udgangspunkt ikke inkluderet i tilbuddet om sammedagsscreening, idet de ikke screenes med samme hyppighed som voksne patienter. Børn screenes for diabetisk retinopati efter 5 års diabetesvarighed, dog tidligst fra 12 år. Diabetisk retinopati ses sjældent hos børn under 18 år, og derfor tilrådes det i de nationale retningslinjer, at det individuelle screeningsinterval fastlægges af det enkelte behandlingssted. Som led i etableringen af sammedagsscreening skal der skabes mulighed for, at børneafdelingerne kan booke tid til øjenundersøgelse i diabetesambulatoriet, således at børn også kan få foretaget øjenundersøgelse i forbindelse med årsstatus ved børneafdelingen/ børneambulatoriet i SDCA. Tilsvarende skal der skabes mulighed for, at blodprøvetagning og svar på urin- og blodprøver for børn kan foregå samme dag som årstatus. Undersøgelse for fodkomplikationer hos børn varetages af læge eller sygeplejeske i forbindelse med konsultationen, som i dag. 4. Personale Etableringen af sammedagsscreening omfatter en udvidelse af screeningskapaciteten ved de medicinske afdelinger og ved SDCA. I forbindelse med projektet tilknyttes der således ekstra sygeplejeressourcer til alle afdelinger i regionen. Baseret på det estimerede tidsforbrug og patientunderlag skal der sammenlagt tilknyttes sygeplejersker svarende til 5 fuldtidsstillinger til at varetage hhv. øjenundersøgelse og fodscreening. 7 Der vil ikke ske en ændring i kapaciteten i forhold til blodprøvetagning, analyse af blod- og urinprøver samt den afsluttende konsultation, idet disse allerede finder sted som en del af standardbehandlingen. 7 Det er op til den enkelte afdeling om man ønsker at fodscreenings skal varetages af specialuddannede sygeplejersker eller hos fodterapeuter, som tilknyttes ambulatoriet. Omkostningerne forbundet med de to faggrupper er i samme størrelsesorden. 6

7 I implementeringsfasen afsættes der lægesekretærressourcer til etablering af set-up i forhold til booking af sammedagsforløb i Midt-EPJ samt lægesekretærressourcer til håndtering af epikriser fra de private fodterapeuter i hele projektperioden. Etableringen af sammedagsscreening kræver desuden en udvidelse af kapaciteten ved øjenafdelingerne, dels som følge af det forventede øgede antal patienter, der screenes ved hospitalerne, og dels som følge af kravet om at størstedelen af billederne vurderes inden for maksimalt 90 min. Derfor forslås det, at kapaciteten ved øjenafdelingerne udvides med hhv. 2 sygeplejersker til gradering af fundusfotos og 0,5 speciallæge til vurdering af billeder med evt. komplikationer. Udover de ovenstående personaleressourcer afsættes der 20 pct. af en speciallægestilling til koordination og projektledelse af initiativet på tværs af regionen. Der tilknyttes desuden koordinerende administrativ projektledelse fra staben ved SDCA. 5. Udstyr og lokaler Der etableres mulighed for sammedagsscreening i diabetesambulatorierne i Herning, Viborg, Silkeborg, Randers, Horsens og Aarhus. I Aarhus etableres der som udgangspunkt 2 screeningsenheder af hensyn til det større patientunderlag. Sammenlagt planlægges der således etableret i alt 7 screeningsenheder. Etablering af en screeningsenhed omfatter følgende: Funduskamera med en billedbredde på 50 grader (inkl. højdejusterbart bord) Personalestol til kamera Patientstol til kamera Skrivebord og skærm til indtastning Visustavle med ETDRS Snellen tavle Prøvebrille til afskærmining af øje/ skjold til afskærmning af egen brille Model af øjet og foto af nethinde Lokaler hvor fod- og øjenundersøgelsen kan foregå Stol for fodscreening Biothesiometer (2 stk.) Monofilamenter (2 stk.) 6. Tidsplan Den overordnede tidsplan for projektet fremgår af nedenstående figur. 7

8 Figur 2. Overordnet tidsplan 7. Proces Initiativbeskrivelsen er udarbejdet af projektorganisationen ved SDCA på baggrund af input fra to regionale arbejdsgrupper vedrørende henholdsvis øjenscreening og fodscreening (se nedenfor). Initiativbeskrivelsen har været i høring i de to arbejdsgrupper. Der er i den sammenhæng kommet enkelte bemærkninger, som relaterer sig til implementeringen af projektet, og som SDCA vurderer kan håndteres i dialog med de relevante parter i den efterfølgende implementeringsfase. Arbejdsgruppe vedr. øjenscreening: Klinikchef Liselotte Fisker, SDCA (formand) Oversygeplejerske Mette Holsting, SDCA Overlæge Søren Tang, SDCA, AUH Overlæge Jens Meldgaard Bruun, Medicinsk Afd., RH Randers Overlæge Marius Carstensen Overlæge Jens Juel Christiansen, Medicinsk Afd., HE Vest Oftalmologiassistent Marianne Kirk-Thomsen, Øjenafdelingen, HE Vest Led. overlæge Torben Autzen, Øjenafdelingen, HE Vest Afdelingssygeplejerske Alice Stamp Kristensen, Medicinsk Afd., HE Vest Overlæge Klavs Würgler, Diagnostisk Center, HE Midt Professor, overlæge Toke Bek, Øjenafdelingen, AUH Sygeplejerske Helle Hedegaard, Øjenafdelingen, AUH 8

9 Arbejdsgruppe vedr. fodscreening: Oversygeplejerske Mette Holsting, SDCA (formand) Klinikchef Listelotte Fisker, SDCA Specialeansvarlig sygeplejerske Jeanett Thingmann Brændstrup, SDCA Fodterapeut Kirsten Johnsen, SDCA Afdelingslæge Lene Sundahl Mortensen, Medicinsk Afd., RH Horsens Overlæge Asmus Overbeck Petersen, Ortopædkirurgi, RH Horsens Fodterapeut Lisbeth Sanggaard Nielsen, Ortopædkirurgisk Afd., HE Vest Specialeansvarlig overlæge Jens Juel Christiansen, Medicinsk Afd., HE Vest Overlæge Annette Høgh, Sårcenter Viborg, Karkirugisk Afd., HE Midt Sårsygeplejerske Helle Lauritsen, Sårklinikken, Center for Planlagt Kirurgi, HE Midt Sygeplejerske Jette Sejer Jakobsen, Medicinsk Afd., RH Randers 9

10 Bilag 1: Kortlægning af den gældende organisering af øjen- og fodscreening 10