KOL / Ernæringsterapi. Ved: Margith Schiess Klinisk diætist og Master of Public Health

Transkript

1 TEMADAG OM SPISEVANER OG OPDATERING PÅ ANBEFALINGER FOR KOST TIL BORGERE MED KRONISK SYGDOM KOL / Ernæringsterapi Ved: Margith Schiess Klinisk diætist og Master of Public Health

2 DISPOSITION: Det skal I have med hjem BMI og KOL sygdom Retningslinjer og anbefalinger ved KOL Hvordan har KOL borgere det, og hvad vil de egentlig selv? Hvad kan vi?

3 KONKLUSION Vægttab og fald i BMI afspejler en af de vigtigste systemiske konsekvenser af KOL (Evidens A) Patienter med KOL bør, uanset sværhedsgraden af sygdommen, have registreret BMI mindst en gang årligt (Evidens B) Ernæringsdrikke bør/ skal tilbydes i forhold til patienternes individuelle præferencer (Evidens A) Ernæringsterapi bør overvejes til underernærede patienter og bør kombineres med rehabilitering (Evidens B) Ernæringsstøtte, som involvere ernæringsdrikke kan anvendes til indlagte patienter med KOL i ernæringsrisiko, med opfølgning af ernæringsplan efter udskrivelse (Evidens B) Kilde: Dansk register for KOL Udløbsdato: april 2020

4 DISPOSITION BMI og KOL sygdom

5 OBESITY (1654 PATIENTS)IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Kilde: COPD 2018, vol 15, nr.5, s

6 OBESITY (1654 PATIENTS)IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Kilde: COPD 2018, vol 15, nr.5, s

7 COMORBIDITIES (444 PATIENTS) IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Prævalens af sygdomme (N=444) POLEN: Forhøjet blodtryk (61,5%) Hjertekar sygdom (30,1%) Hjerte arytmi (25,2%) Mavesår (21,6%) Søvnapnø (21,6%) Diabetes (19,1%) Kræft (7,2%) Lungekræft (2,5%) Prævalens af sygdomme (N=1654) HOLLAND: Depression (13,2%) Angst (7,5%) Kilde: Adv Clin Exp Med 2019; 28(3):

8 HVORDAN HAR DU DET? 6,6% AF BORGERNE I THISTED, JAMMERBUGT OG MORSØ KOMMUNER HAR SELVOPLYST KRONISK BRONKITIS, FOR STORE LUNGER M.M. Kronisk bronkitis, for store lunger, rygelunger (KOL) MED KOL UDEN KOL Total Relativ Risiko CI (95%) Undervægt (CI 1,18;3,63) Normal-og overvægt Total ,6% af borgerne i Thisted, Jammerbugt og Morsø kommuner MED selvoplyst Kronisk bronkitis, for store lunger, rygerlunger er undervægtige mod 1,6% af borgerne i Thisted, Jammerbugt og Morsø kommuner UDEN selvoplyst Kronisk bronkitis, for store lunger, rygerlunger er undervægtige Kilde: Sundhedsprofil for RN 2017

9 PILOT UNDERSØGELSE PÅ THISTED SYGEHUS I UGE Alder: 72,9 år (SD; 7,8) BMI: 24,8 (SD; 5,3) BMI <18,5 18,5-24, , , GOLD A B C D Thisted Sygehus, Tina Petersen og Margith Schiess

10 PROBLEMSTILLING I KLINIKKEN Patienter med KOL er ældre, heterogene, flere konkurrerende sygdomme Halvdelen af patienterne har tabt i vægt før indlæggelse specielt tab af muskelmasse, fordi Almen forværring af sygdommen med åndenød Øget iltkrav til lungemuskulatur medfører iltmangel til organer og væv Infektioner og inflammation øger energiomsætning Høj koncentration af kuldioxid i blodet reduceret fysisk aktivitet, appetit, kostindtag og tab af muskelmasse Kroppens egen Kortisol, behandling med Prednisolon og Inhalationssteroider påvirker Nedbrydning af proteiner og dannelsen af proteinvæv Transport af aminosyrer til musklerne Reducere nydannelse af glukose fra laktat, aminosyrer eller glycerol Funktionsnedsættelse og tab af sundhedsrelateret livskvalitet Ændret smagsoplevelse, tidlig indsættende mæthed, mundtørhed, vanskeligheder ved at tygge og synke, måltidsdyspepsi, anorexia, oppustethed, ubehag, obstipation fejl- og underernæring Kilde: Espen 2017, module 38,1 Am J Clin Nutr 2012; 95: Udløbsdato: april 2020

11 FYSISK INAKTIVITETS INDVIRKNING PÅ MUSKELMASSE UDEN INFEKTION / INFLAMATION Fysisk aktivitet 11. August December 2016 Difference ½-1 time lufte hund dgl. 1½ times yoga ugentlig Kost 7,5 MJ 7,0 MJ 0-¼ time lufte hund dgl. 3½-6 times bilkørsel Vægt 68,7 kg 70,2 kg +1,5 kg Muskelmasse 48,6 kg 48,2 kg -0,4 kg Fedtmasse 17,5 kg 19,4 kg +1,9 kg knoglemasse 2,6 kg 2,6 kg BMI 22,7 BMR 6,238 kj 6,226 kj Tanita 2016, Viborg Sundhedscenter

12 FYSISK AKTIVITETS INDVIRKNING PÅ MUSKELMASSE UDEN INFLAMMATION OG INFEKTION Januar 2019 Maj 2019 Kropsvægt: 71,7 Kropsvægt: 71,0 Fedtmasse / FM: 20,6 kg (28,7%) Fedt fri masse /FFM: 51,2 kg Fedtmasse / FM: 19,7 kg (27,7%) Fedt fri masse /FFM: 51,3 kg BMI: 23 BMR: 6280 kj / 1500 kcal BMR: 6276 kj / 1500 kcal Ældre har et gradvist tab af muskelmasse og styrke med alder (sarkopi). Dette er anslået at være et daglig tab på 0,5 mg nitrogen pr. kg BW. Det er naturligt og skyldes ikke kun nedsat fysisk aktivitet. Højere protein indtagelse KAN være nødvendigt for at opretholde muskelmasse blandt de ældre. Kilde: NNR 2012 Nutrients 2015, 7, Tanita 2019, Thisted sygehus

13 DISPOSITION Retningslinjer og anbefalinger ved KOL

14 ERNÆRING (BMI) OG INDSATS FOR AT FORHINDRE UNDERERNÆRING Vægttab og tab af fedtfri masse (FFM) er hyppigt ved KOL og er et udtryk for den negative energibalance og negative proteinbalance Vægttab forekommer derfor også med en stigende prævalens ved tiltagende sværhedsgrad af sygdommen. Det anbefales årligt at beregne BMI. Grænserne mellem undervægt, normalvægt og overvægt er arbitrære: Undervægt og ernæringsmæssig intervention ved BMI på Overvægt defineres ved BMI> 25 Fedme ved BMI> 30 Et vægttab defineres som et vægttab >10 % indenfor 6 måneder eller > 5 % indenfor 1 måned Kilde: Dansk register for KOL 2017

15 KONSENSUS OG ANBEFALINGER Vægttab og fald i BMI afspejler en af de vigtigste systemiske konsekvenser af KOL, og klinisk betydningsfuld undervægt forekommer hos % af patienterne med moderat til svær KOL (Evidens A) BMI er en prognostisk faktor for overlevelse, uafhængigt af FEV1 og MRC. Vægtøgning er associeret med en forbedret overlevelse (Evidens A) Patienter med KOL bør, uanset sværhedsgraden af sygdommen, have registreret BMI mindst en gang årligt (Evidens B) Ernæringsterapi bør overvejes til underernærede patienter og bør kombineres med rehabilitering (Evidens B). Kilde: Dansk register for KOL 2017

16 B E G R Æ N S E T V I D E N S KAB L I G V I D E N V E D R ØRENDE E RNÆRING 10 af de 13 forsøg, blev gennemført før 2000 primært på ernæringsdrikke tilskud. Metaanalysen er svag og mangelfuld i forhold til ernæringsmæssig støtte (f.eks. Snacks), eller kostvejledning eller støtte. I henhold til Jadad graduering havde tre studier høj kvalitet. Det ene studie bygger på 10 KOL patienter med dårlig statistisk styrke Der opfordres til yderligere studier. Kilde: The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 95, Issue 6, June 2012

17 KOST ANBEFALINGER Ernæringsdrikke bør/ skal tilbydes i forhold til patienternes individuelle præferencer (A) Ernæringsstøtte, som involvere ernæringsdrikke kan anvendes til indlagte patienter med KOL i ernæringsrisiko, med opfølgning af ernæringsplan efter udskrivelse (B) 14,8 g protein og 236 kcal tilskud dagligt (25 E% protein) Øget behov for forgrenede aminosyrer specielt ved træning (leucin, isoleucin, valin) Kilde: Espen 2017, module 38,1 Am J Clin Nutr 2012; 95: Udløbsdato: april 2020

18 KOST ANBEFALINGER Ernæringsscreeningsinstrument 2002 kan anvendes til vurdering af ernæringsrisiko hos indlagte patienter med KOL (C) SST bestemmelse af energi- og proteinbehov kan, ledsaget af systematisk opfølgning på effektplan, anvendes til indlagte patienter med KOL (D) Ernæringsscore på 3 har positiv effekt af ernæringsstøtte Harris & Benedict (BMR) underestimerer REE med 10-20% Fysisk aktivitets faktor (PAL) var for hjemmeboende; 1,15-1,80 svarende til et energibehov på 110 til 200 kj pr kg legemsvægt Kilde: Espen 2017, module 38,1 Am J Clin Nutr 2012; 95: Udløbsdato: april 2020 KU 2008: Ernæringsterapi ved rehabilitering af KOL patienter - et pilotstudie

19 BORGERE / PATIENTER MED KOL ESTIMERET NÆRINGSBEHOV Kvinder > 70 år Kropsvægt kj ved PAL 1,2 protein E% % ,5 19% % ,5 22% % ,5 25% % ,5 27% Mænd >70 år Kropsvægt kj ved PAL 1,2 protein E% ,5 26% % ,5 27% % ,5 28% % ,5 28% % 1,5 g protein per kg legemsvægt Vitamin og mineraltablet: kcal < 6300 kj Kilde: Nordic Nutrition Recommendations 2012 Rationel væske-, elektrolytbehandling og ernæring 2014 Praktisk væske- og elektrolytbehandling

20 DIÆTETISKE OVERVEJELSER Små hyppige måltider Mange patienter formår at drikke ½-1 liter flydende energidrikke dagligt (1/3 smagstræthed) Et højt protein giver et højt mæthedsindex og nedsætter hastigheden for mavesæk tømning Protein er det næringsstof, der har den højeste termiske effekt Nyrers koncentrationseffekt reduceres med ca. 50% hos ældre kombineret med nedsat appetit og tørst ml vand mere, hvis der gives en dagskost på kj og g protein Fysiologisk forventes en effekt af tilskud; D-vitamin, selen, magnan, zink, C-vitamin Fedtrig ernæringstilførsel: mere end 40 E% fra fedt Kilde: Espen 2017, module 38,1 Am J Clin Nutr 2012; 95: Udløbsdato: april 2020 KU 2008: Ernæringsterapi ved rehabilitering af KOL patienter - et pilotstudie

21 RESPEKTIVE RESPIRATORISKE KVOTIENTER (RQ) På baggrund af fysiologisk viden antages en reduktion af kulhydrater til fordel for fedt påvirker respirationen positivt (Fedtrig energitilførsel mere end 40 E% fedt) Energigivende næringsstoffer Energiækvivalenter for O 2 and CO 2 Kulhydrat 1,0 Protein 0,835 Fedt 0,71 Alkohol 0,667 Kilde: Ernæringsfysiologi af Jørgensen IM, Holmquist N Food and the Nutrition Care Process af Krause s

22 N3-FEDTSYRER HAR EN GAVNLIG EFFEKT PÅ INFLAMMATION Levnedsmidler Anbefalet 2½ g N3-fedtsyrer dagligt Røget makrel 60 Makrel i tomat 125 Marineret sild 80 Torskerogn, dåse 625 Laks, rå 115 Hellefisk, rå 325 Regnbue ørred, rå 145 Torskefilet, rå 1000 Rejer, dybfrost 850 Rapsolie 30 Olivenolie 450 Pikasol Primium 4½ kapsel Fiskeolie kapsler 5½ kapsel Møllers levertran 12 ml Kilde: Espen 2017, module 38,1 Nordic Nutrition Recommendations 2012

23 BILLIG OG HÅNDTERBARE PROTEIN- OG ENERGISUPPLEMENT Hjemmelavet Koldskål ¼ l ymer ¼ l kærnemælk ¼ -½ dl piskefløde 1 tsk sukker Vaniljesukker, citron-, appelsin- eller frugtsaft vidste du at

24 FØDEVARER MED HØJT PROTEIN OG LEUCIN 14,8 g protein og 236 kcal tilskud dagligt (25 E% protein) En Protino = Seks TUC kiks og 2 skv ost (50 g) Et glas kakaomælk med ½ bolle med smør En skv rugbrød med rigelig spegepølse To æg med bacon og ¼ skv rugbrød Kilde: frida.fooddata.dk

25 DISPOSITION Hvordan har KOL borgere det, og hvad vil de egentlig selv?

26 SUNDHEDSVANER BORGERE (5,4%) I REGION NORDJYLLAND HAR KOL Prævalensen for undervægt med KOL er hos kvinder er 3,6% mod 0,64% hos mænd med KOL Kilde: Sundhedsprofil for RN 2017

27 DEN BRUGERE ORIENTERET BEHANDLING - FORANDRINGSPARATHED Udfordring: 46% har en dårlig selvvurderet helbred 43% har dårligt fysisk helbred 13% er ensomme Rehabiliteringsudfordring: Signifikant lavere andel af KOL borgere end i Region Nordjylland Ønsker ikke at spise sundere Ønsker ikke at være mere aktive Kilde: Sundhedsprofil for RN 2017

28 KOL BORGERE OPLEVER DET MEGET SVÆRT: AT FORSTÅ SUNDHEDSINFORMATION OG AT KOMMUNIKERE MED SUNDHEDSPERSONALE Kilde: Sundhedsprofil for RN 2017

29 DISPOSITION Hvad kan vi?

30 DEN BRUGERE ORIENTERET BEHANDLING PERSONCENTRERET BEHANDLING Omsorg og positiv agtelse accept Bekræftelse accept Anerkende og respektere selvbestemmelse Præcis empati Forståelse Aktiv interesse Den motiverende samtale 2014

31 PATIENTERNE AFMAGT I FORHOLD TIL REHABILITERING Selve sygdommen og behandlingen forværrer den fysisk og psykiske velbefindende Effekten af muskeltræning forsvinder efter end rehabilitering Samlet konklusion viste, at ernæringsstøtte hverken medfører relevante kliniske forbedringer i forhold til vægt- og muskelmasse, og heller ikke forbedrer lungefunktion eller muskelmasse Fysisk træning er nøglen til bevarelse af muskel styrke Inaktivitet Fysiks aktivitet (ADL) Og lødig kost Isolation og depression Muskelstyrke og daglig aktivitet Appetit og madlyst Cochrane Metanalyse,2005

32 . Alle ældre personer bør anses for at være i fare for lavt indtag dehydrering og opfordres til at forbruge tilstrækkelig UDEN MAD OG DRIKKE DUER HELTEN IKKE Konklusion Rehabilitering er en effektiv behandlingsindsats for KOL-patienter med vedvarende symptomer eller funktionsbegrænsning (Evidens A). Rehabilitering mindsker symptomer, og er helbredsstatus og forbedrer arbejdskapacitet og udholdenhed (Evidens A) Rehabilitering reducerer forbruget af sundhedsydelser såvel i sekundær som i primærsektoren (Evidens B) Vægttab anbefales kun ved overvægtige personer med vægtrelateret sundhedsproblemer kombineret med motion Alle ældre bør anses for at være i fare for dehydrering såvel som fejl- og underernæring Kilde: Dansk register for KOL 2017 ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics2018

33 SAMARBEJDE PÅ TVÆRS Kommunikation med primærsektor er central i forbindelse med afsluttet sygdomsbehandling og opfølgning af ernæringsplan At skabe mening den sociodynamiske samtale Det kompetence-, relationelle-, fysiske- og åndelige BORGER Lytte til borgerens behov og identificere mål Fysiske, sociale, kulturelle og psykologiske forhold Den mad og bevægelse - de kender og kan lide Konkret og handlingsorienteret løsninger Integrere hverdagslivet i behandling, rehabilitering og hjælp Hjælpe til at skabe overblik over behandling, hjælp til compliance og sundhedskompetencer Evig kamp mellem syg og rask Kilde: Den motiverende samtale 2014 Kostvejledning 2016

34 TUSIND TAK FOR I DAG

35 TUSIND TAK FOR I DAG Bevægelse Regelmæssige øvelser hjælper på opretholdelse af skeletmuskelstyrken og funktion hos ældre Styrketræning har begrænset, men positive virkninger på genopretning af musklerne hos ældre En kombination af styrketræning og god protein / aminosyre kost giver en sund aldring Nærende kost Ældre har et større proteinbehov for at kompensere for anabolisme og hypermetabolisk sygdom Ældre kan også have nedsat indtag på grund af aldersrelateret tab, medicinske forhold, psykosociale forhold m.m. Mindst 1,0 til 1,5 g protein / kg kropsvægt / dag anbefales. Margith Schiess Mail: c.schiess@rn.dk Kilde: Protein intake and exercise for optimal muscle function with Aging. ESPEN 2014