Ganeplader a.m. Castillo Morales. Hvad ved vi om deres effekt?

Transkript

1 Ganeplader a.m. Castillo Morales. Hvad ved vi om deres effekt? Tandlæge og Castillo Morales terapeut Dorthe Diederichsen Vejleder: Sven Kreiborg Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 1

2 Baggrund... 3 Formål... 4 Om Castillo Morales konceptet... 4 Typer af ganeplader... 5 Stimulationselementer... 5 Ganeplader... 5 Ganeplader til mund og læbelukke, tungen opad og bagud f.eks. til børn med Down syndrom (DS)... 5 Ganeplade til lateralisering af underkæbe og tunge, f.eks. til børn med cere-bral parese (CP)... 6 Ganeplade til at få tungen fremad og opad til papilla incisiva... 7 Undersøgelsesresultater baseret på litteratursøgning... 8 En longitudinel undersøgelse fra 2007 af Carlstedt et al En undersøgelse fra 2007 af Bäckman et al En 4- årig undersøgelse fra 2003 af Carlstedt et al En undersøgelse fra 1996 af Carlstedt et al En undersøgelse fra 1999 af Hohoff & Ehmer En undersøgelse fra 2001 af Carlstedt et al En undersøgelse fra 2004 af Korbmacher et al En undersøgelse fra 2004 af Limbrock et al Konklusion på resultaterne fra undersøgelserne Egne erfaringer med behandling med ganeplade Interview med far til dreng med Down syndrom Beskrivelse og fotografier af de 6 ganeplader, som Mads har haft Metode Litteratur Tak til vejleder og Mads og hans forældre Bilag Interviewskema Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 2

3 Baggrund Min baggrund for ønsket om at undersøge, hvad der findes af litteratur om og klinisk evidens for effekten af ganeplader er, at jeg i 2005 tog uddannelsen som Castillo Morales terapeut og siden har arbejdet med konceptet herunder orofacial regulationsterapi og ganeplader. Jeg har dels anvendt konceptet til børn med handicap, som jeg har behandlet i Greve Kommunes Tandpleje, dels i forbindelse med deltagelse i tværfaglige teams: Oralmotoriske Teams. Min erfaring er, at mange børn med oralmotoriske vanskeligheder har stor glæde af en ganeplade, men at kendskabet til anvendelsen af ganeplader ikke er så udbredt, og der er stor usikkerhed omkring effekten af dem og formentlig også derfor uklarhed om, hvem der skal betale for ganepladebehandlingen. Sammenfattende kan det siges, at i den nuværende situation kan det være meget vanskeligt at få en ganepladebehandling bevilliget af kommunen. Diskussionen går bl.a. på, om det er et hjælpemiddel eller et træningsredskab. Hvis det er et hjælpemiddel, så er det kommunen, der skal betale; hvis det er et træningsredskab, så er det hospitalet, der skal betale. I denne sammenhæng efterspørges naturligvis også klinisk evidens for effekten af behandlingen. Problematikken omkring klinisk evidens for effekten af ganeplader fremgår også af Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2006: Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje. I Sundhedsstyrelsens vejledning står der vedr. orofacial regulationsterapi: Orofacial regulationsterapi a.m. Castillo Morales (herefter omtalt som OR) er et tværfagligt behandlingskoncept, der - ud over fysioterapi med stimulation og træning af den orofaciale motorik - indbefatter neuromotorisk kropsterapi, orofacial regulationsterapi og brug af ganeplader/stimulationsapparatur. Det tværfaglige behandlingskoncept involverer flere sundhedsfaglige personalegrupper (ergoterapeuter, fysioterapeuter, logopæder og tandlæger). De tilstande, som OR retter sig imod, er dårlig motorisk funktion af især læber, kinder og tunge, som typisk ses hos patienter med cerebral parese, Down syndrom og andre tilstande med muskulær hypotoni eller anden neuromuskulær affektion. Den dårlige orofaciale motorik er således en orofacial manifestation af en generel lidelse, på samme måde som en række andre generelle medicinske lidelser giver sig udtryk i det orofaciale område. Det kan ikke afvises, at OR kan have en effekt, men den kliniske evidens for metodens effekt er ikke særlig høj. Tandlægen har speciel indsigt i den orofaciale muskulaturs anatomi og funktion. Om end mundmotorisk træning regnes for en opgave, der sædvanligvis udøves af logopæder og / eller fysio- / ergoterapeuter, er diagnostik og behandling af anomalier i munden en opgave, der ligger inden for det tandlægelige virksomhedsområde. Det er således Sundhedsstyrelsens opfattelse, at denne del af den behandling, der udføres ved OR, falder ind under tandlægens virksomhedsområde. Tandlægen kan således medvirke til vurdering af den orofaciale anatomi og funktion samt til at fremstille ganeplader / stimulations- Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 3

4 apparatur, når det ifølge behandlingskonceptet er påkrævet som et supplement til manuel stimulation. OR er efter Sundhedsstyrelsens opfattelse et tværfagligt behandlingskoncept, der, såfremt der er indikation herfor, kan indgå som led i den generelle tværfaglige indsats for det handikappede barn. Efter Sundhedsstyrelsens vurdering placeres eventuel mundmotorisk træning, herunder fremstilling af en ganeplade som led i fysio- /ergoterapibehandling, derfor naturligt inden for dette samlede regi, hvor det helhedsorienterede træningstilbud er centralt. Denne formulering tolkes i de fleste kommunale tandplejer på den måde, at det ikke er tandplejen, der skal betale for en ganeplade ifm. orofacial regulationsterapi. Formål Formålet med dette projekt er derfor at foretage et litteraturstudie mhp. at belyse effekten af ganeplader a.m. Castillo Morales til gavn for børn med oralmotoriske vanskeligheder, hvor en ganeplade vil være indiceret. Om Castillo Morales konceptet Castillo Morales konceptet er et helhedsorienteret behandlingskoncept baseret på et filosofisk grundlag. Konceptet er udviklet af den argentinske læge Dr. Rodolfo Castillo Morales i 1970 erne. Konceptet blev imidlertid først introduceret i Danmark i Dr. Castillo Morales var uddannet læge fra universitetet i Córdoba i Argentina og speciallæge i rehabilitering. I 1971 grundlagde han den neurologiske rehabiliteringsklinik Fundación Rayo de Sol i Córdoba Argentina. Han var cheflæge og leder for klinikken indtil Dr. Castillo Morales har også været tilknyttet det medicinske fakultet på universitetshospitalet i München i Tyskland og har her haft et tæt samarbejde med pædiateren Dr. Johannes Limbrock og hans medarbejdere. Det overordnede mål i konceptet er at styrke og udvikle de potentialer og færdigheder, som en person med handicap har for derved at opnå størst mulig selvstændighed og livskvalitet for den enkelte. Konceptet omfatter undersøgelse og behandling af børn og voksne med medfødte eller erhvervede neurologiske skader, herunder også personer med massive vanskeligheder til at oprette de basale livsfunktioner. Konceptet består af: (Castillo Morales et al. 1998) Neuromotorisk kropsterapi Orofacial regulationsterapi Ganeplader Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 4

5 Behandlingen består ikke kun af specifikke tidsbegrænsede træningsøvelser, men stimuleringen indgår i alle daglige aktiviteter som en integreret del af barnets/den voksnes sociale liv. Ganeplader anvendes i særlige tilfælde som et supplement til den orofaciale regulationsterapi og kan aldrig stå alene. Anvendelsen af ganeplade forudsætter altid neuromotorisk kropsterapi og/eller orofacial regulationsterapi. Et grundlæggende element i konceptet er tværfagligheden og det aktivt at inddrage forældre, pårørende og fagfolk i det terapeutiske arbejde for at sikre en koordineret indsats. Fagfolkene i de tværfaglige teams er så vidt muligt uddannede Castillo Morales terapeuter eller fagfolk med særlig interesse for neurologisk genoptræning. De primære fagfolk omfatter ergoterapeuter, fysioterapeuter, læger, talepædagoger og tandlæger. For nuværende er 40 ergoterapeuter, 22 fysioterapeuter, 22 talepædagoger og 8 tandlæger uddannede Castillo Morales terapeuter i Danmark. For nuværende findes der 9 Oralmotoriske Teams i Danmark. Oversigt over Oralmotoriske Teams i Danmark kan ses på NFH s hjemmeside: motorik/oversigt over Oralmotoriske Teams. For yderligere information om Castillo Morales konceptet henvises til Association Castillo Morales Danmarks hjemmeside: Typer af ganeplader Beskrivelse af forskellige typer stimulationselementer og de tre oftest anvendte typer ganeplader Stimulationselementer Rillede akrylvolde, vulster, kratere eller plasticperler til stimulation af tungens og underkæbens bevægelser. Vestibulumstimulatorer til stimulation af læbernes og kindernes bevægelser. Ganeplader Ganeplader til mund og læbelukke, tungen opad og bagud f.eks. til børn med Down syndrom (DS) Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 5

6 Formål Hele tungen hæves, går opad og bagud. Mandiblen hæves, og der kommer mund- og læbelukke. Overlæben aktiveres og flyttes fremad og nedad. Mundvigene løftes til horisontalt leje. Næseånding understøttes. Der opnås fysiologisk sutte- og synkemønster pga. forbedret læbe- og tungestilling. Der opnås formindsket mandibulær protrusion pga. tungens forbedrede placering opad og bagud. Der opnås formindsket savlen. Indikation Børn med generel hypotoni. Bred hypoton tunge med interdental eller interlabial lejring flere timer om dagen; ses ofte, når barnet sidder afslappet f.eks. foran Tv et. Tungediastase, hvor tungen protruderer hyppigt. Hypoton, bagudtrukket, tynd overlæbe med lille muskelmasse. Ganeplade til lateralisering af underkæbe og tunge, f.eks. til børn med cerebral parese (CP) Formål Lateralisering af tunge og underkæbe. Spænding af ganesejl. Stimulering af overlæbe. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 6

7 Indikation Manglende evne til lateralisering af tunge og underkæbe og dermed manglende tyggeevne. CP børn med spastisk, hyperton og ubevægelig tunge. Ganeplade til at få tungen fremad og opad til papilla incisiva Formål at tungen går fremad og opad i et højt leje ved papilla incisiva. Denne lejring af tungen er første trin i synkeprocessen. Indikation Manglende evne til at protrudere tungen pga. hypoton ubevægelig tunge, som ligger passivt trukket nedad og bagud i mundhulen med synkeproblemer til følge. Åbent bid i fronten pga. sutteuvane og infantilt synkemønster. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 7

8 Undersøgelsesresultater baseret på litteratursøgning En litteratursøgning på PubMed og Google med Castillo Morales R som søgekriterie viste, at der kun er registreret to artikler, hvor Rodolfo Castillo Morales er hhv. førsteog anden forfatter, nemlig Castillo Morales et al. (1985) og Limbrock et al. (1993). Begge artikler er udarbejdet i samarbejde med Dr. Limbrocks gruppe ved universitet i München. Den første artikel er en beskrivelse af behandlingsmetoden med en vejledning til pædiatere og tandlæger (Castillo Morales et al. 1985), mens den anden artikel (Limbrock et al. 1993) redegør for et retrospektivt studie af resultatet af behandling af 39 børn med Down syndrom (DS), som var blevet behandlet med manuel orofacial terapi og ganeplade i ca. 18 måneder. Undersøgelsesmetoden bestod i en klinisk vurdering af børnene ved behandlingens start og ved afsluttet behandling og fokuserede alene på mundstilling, tungeprotrusion og den direkte stimulerende effekt af ganepladen på tungeprotrusion; forfatterne rapporterede positive resultater vedrørende alle tre forhold. Udover disse to artikler er der publiceret godt 20 artikler vedrørende anvendelsen af ganeplader a.m. Castillo-Morales, hvoraf de fleste artikler omhandler ganeplader til børn med DS (Hoyer & Limbrock 1990; Limbrock et al. 1990a, 1991; 2004; Carlstedt et al. 1996, 2001, 2003, 2007; Hohoff & Ehmer 1997, 1999; Schuster & Giese 2001; Zavaglia et al. 2003; Korbmacher et al. 2004, 2005, 2006; Bäckman et al. 2007; Padró et al. 2010), mens enkelte vedrører behandling af børn med cerebral parese (CP) (Avalle et al. 1986; Fischer-Brandies et al. 1987; Limbrock et al. 1990b; Limbrock 2011); voksne med følger efter slagtilfælde (Hägg & Larsson 2004) og børn med orofacial hypotoni (Polásková et al. 1993). Jeg vil i det følgende fokusere på de undersøgelser, som vedrører børn med DS. De tre undersøgelser, der indeholder det største antal patienter, nemlig Hoyer & Limbrock (1990)(N=74); Limbrock et al. (N=67); og Zavaglia et al. (2003)(N=68) er alle kliniske vurderinger af det umiddelbare resultatet af behandling med ganeplade på orofacial funktion (tungeprotrusion, mundlukning, hypotoni af læberne samt savlen); alle tre undersøgelser konkluderer, at der er observeret en væsentlig forbedring af den orofaciale funktion umiddelbart efter behandlingen. Flere undersøgelser vedrører langtidseffekten på den orofaciale funktion (Hohoff & Ehmer 1997, 1999 (4 år); Carlstadt et al. 2001, 2007 (4 år); Korbmacher et al (12 år), Limbrock et al (12 år); Korbmacher et al (13,5 år) og Bäckman et al (4 år) peger på en god og stabil langtidseffekt af behandlingen på den orofaciale funktion og taleudviklingen (Hohoff & Ehmer 1997; Carlstedt et al. 2003; Bäckman et al. 2007). Korbmacher et al. (2004, 2006) peger på, at den største forbedring i funktionen ses hos de børn, som havde de største problemer initialt. Nedenfor vil jeg foretage en mere detaljeret gennemgang af de artikler, som jeg har fundet mest relevante til belysning af problemstillingen; herunder de artikler, som er udgået fra Karolinska Instituttet i Stockholm i perioden fra 1996 til 2007, og hvor der konsekvent er anvendt en kontrolgruppe i forskningsdesignet (Carlstadt et al. 1996, 2001,2003, 2007). Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 8

9 En longitudinel undersøgelse fra 2007 af Carlstedt et al. Det primære formål med dette studie var at undersøge effekten af ganepladeterapi på den oralmotoriske funktion hos børn med DS i løbet af en 4-års behandlingsperiode. Det sekundære formål var at undersøge forældrenes opfattelse af behandlingsmetoden. Konklusion Resultaterne viste, at behandling med ganeplade i kombination med orofacial regulationsterapi så ud til at have en god langsigtet effekt på den oralmotoriske funktion hos børn med DS. Effekten var dog størst i løbet af det første år. En af styrkerne ved dette studie er, ar der er inkluderet en kontrolgruppe. Materiale og Metode Studiet omfattede 20 børn med DS med en gennemsnitsalder på 24 måneder. Ni børn (6 drenge, 3 piger) fik en ganeplade, og der var 11 børn (6 drenge, 5 piger) i en kontrolgruppe. Udvælgelsen af de børn, der fik en ganeplade, var randomiseret. Børnene blev udvalgt af en gruppe på oprindelig 50 børn, som blev behandlet på Karolinska Instituttet i Sverige. Forældrene blev tilbudt at deltage i undersøgelsen, og det skulle som nævnt være tilfældigt, hvilke børn, der blev tilbudt ganeplade straks, og hvilke børn, der først fik tilbudt ganeplade efter ét år. Ud af de 50 børn blev 11 børn udelukket, da forældrene ønskede behandling med ganeplade med det samme. Resten blev udelukket af andre grunde (udeblivelse, alvorlig sygdom m.m.) Det yngste barn, der fik ganeplade, var 3 måneder, og det ældste barn var 33 måneder gammelt. Fire børn var under 1 år, 3 børn var 1-2 år, og 2 børn var i deres 3. leveår. Alle børn havde ganepladen i minimum 4 år. Alle børn i kontrolgruppen fik ganeplade efter 1 år. Børnene, der fik ganeplade, blev behandlet med en ganeplade a.m. Castillo Morales med stimulationselementer i form af en akryl knop lige foran AH linjen og vestibulum stimulationselementer til stimulation af overlæben. Hvis børnene havde tænder, blev der sat retentionsklammer på pladen (se Fig. 1). Hvis børnene ikke havde tænder blev ganepladen fremstillet ligesom en helprotese (se Fig. 2). Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 9

10 Fig. 1 Fig. 2 Børnene brugte ganepladen ca. 1 time 2 gange dagligt. Alle børnene havde fået orofacial regulationsterapi lige fra fødslen. Alle børnene blev fulgt af talepædagog i undersøgelsesperioden. Den orofaciale muskelfunktion blev dokumenteret ved hjælp af videooptagelser ved behandlingens start og efter hhv. 3, 6, 9 samt 12 måneder og igen efter 4 år. Forældrenes opfattelse af behandlingsmetoden blev undersøgt ved hjælp af et spørgeskema, som blev udfyldt af forældrene til de bør, der blev behandlet med ganeplade i hele perioden. Skemaet blev udfyldt 4 år efter behandlingens start. Videoregistreringen viste efter 1 år, at der sås mundlukke i længere tid hos de børn, der havde haft ganeplade sammenlignet med kontrolgruppen, og den tid tungen var inaktiv og protruderet var kortere i forhold til kontrolgruppen. Disse ændringer var tydeligst efter det første år. I løbet af de efterfølgende 3 år var forskellen mindre mellem de to grupper. Efter 4 år var der ingen signifikant forskel mellem de to grupper, selvom børnene fra ganepladegruppen havde munden lukket i længere tid i forhold til kontrolgruppen, og tungen var heller ikke protruderet i så lang tid som i kontrolgruppen. Sammenlagt var den tid, munden var lukket, forøget med 50 % i begge grupper. Resultatet af forældrenes svar på spørgeskemaet var, at 8 ud af 9 oplevede en forbedring hos barnet i forhold til mimik og øget aktivitet i ansigtet. Fem af de 9 forældre oplevede mundlukke i længere tid og mere tale både med og uden ganeplade. Det gennemsnitlige antal ganeplader pr. barn var 6 (range: 4-7 ). Med hensyn til kooperation oplevede 6 ud af 9 forældre ingen eller få problemer med kooperationen. Kooperationsproblemer var ofte kombineret med tandfrembrud eller sygdom. Ingen af forældrene vurderede, at den tid, de havde brugt eller de problemer, der havde været, havde været for store i forhold til udbyttet. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 10

11 En undersøgelse fra 2007 af Bäckman et al. I denne undersøgelse var målet at beskrive antal frembrudte tænder, suttevaner, tungemorfologi, ansigtsudtryk og tale hos børn med DS; alder 48 +/- 6 måneder og behandlet med ganeplade i kombination med taleundervisning fra de var 6 måneder gamle. Ganepladerne var specielt designet til at stimulere artikulationssteder og tungebevægelser og læbebevægelser for lyddannelse. Derfor afviger designet fra den typiske Castillo Morales ganeplade. Konklusion Hos børn med DS, i alderen 6 måneder til 48 måneder, havde behandling med ganeplade i kombination med taleundervisning en positiv effekt på okklusion, oralmotoriske funktioner, ansigtsudtryk/mimik og tale. Der sås ingen skadelige virkninger. Man skal være opmærksom på, at behandling med ganeplade stiller krav både til børnene og dem, der tager sig af børnene. Undersøgelsen vil angiveligt blive fulgt op med en evaluering, når børnene er 8 år gamle. Materiale og Metode Undersøgelsen omfattede 37 børn med DS, som blev fulgt fra de var 6 måneder gamle. Ét barn kunne ikke samarbejde og blev derfor ekskluderet af undersøgelsen. I evalueringen blev børnene sammenlignet med to lignende aldersgrupper. Den ene var en gruppe børn med DS, som aldrig havde brugt ganeplader; den anden gruppe var en gruppe børn med normal udvikling. Evalueringen af orale parametre blev foretaget af tandlæger efter kalibrering. Registrering af ansigtsudtryk/mimik og tale blev foretaget af to talepædagoger og en foniater, som blev kalibreret via fælles diskussioner. Talepædagoger sørgede for taleundervisning, oralmotorisk stimulation og sensorisk stimulation i samarbejde med tandlægen. Tandlæger fremstillede ganepladerne. Ganepladerne blev brugt 2-3 gange dagligt i korte perioder (ikke længere end 30 minutter pr. gang) og i samarbejde med talepædagog. De ganeplader, som blev anvendt til børn mellem 18 og 30 måneder havde den udformning, som ses i Fig. 3. Ganepladerne til børn mellem 30 og 48 måneder er illustreret i Fig. 4. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 11

12 Fig. 3 Fig. 4 Resultater Børnene i undersøgelsesgruppen havde ligeså mange frembrudte tænder som børnene i den normale kontrolgruppe, og hyppigheden af suttevaner var ens i alle tre grupper, men kun børn med DS suttede på deres tunge, legetøj eller andre ting udover tommelfinger/sut. Hyppigheden af tungediastase var i samme størrelsesorden som i kontrolgrupperne i en alder af 18 +/- 3 måneder % af børnene brugte ganepladerne uden større problemer. I undersøgelsesgruppen var de mulige positive effekter af behandling med ganeplade mindre, når barnet havde krydsbid og/eller åbent bid, men lidt bedre, hvis barnet havde lige bid i fronten. Vurderingen af effekten på ansigtsudtryk/mimik og kommunikation var større i undersøgelsesgruppen end i kontrolgruppen med DS. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 12

13 En 4- årig undersøgelse fra 2003 af Carlstedt et al. Formålet med studiet var at undersøge effekten af behandling med ganeplade på den oralmotoriske funktion, artikulation og kommunikation hos 9 børn med DS. Målet med denne undersøgelse var yderligere at vurdere effekten af behandling med ganeplade på den oralmotoriske funktion, artikulation og de foretrukne kommunikationsmåder (tegn eller verbalt sprog) efter fire års behandling med ganeplade ved at sammenligne resultaterne fra en ekstra- og intraoral undersøgelse en sproglydstest og et spørgeskema udfyldt af forældrene. 18 af børnene havde forstørret tonsiller. Konklusion De børn, der havde anvendt ganeplade havde en forbedret oralmotorisk funktion; herunder mindre tungeprotrusion, bedre mundlukke, større læbeaktivitet, bedre læberunding, mere ansigtsmimik og snorkede mindre end DS børnene i kontrolgruppen. Der sås ingen ændring af okklusionen i undersøgelsesgruppen. Det skal dog bemærkes, at nogle af resultaterne er baseret på mindre end 5 børn, og det påvirker naturligvis resultaterne i forhold til, hvor repræsentative de er. Tretten ud af 20 børn havde stadig forstørrede tonsiller efter behandlingen; 5 børn havde fået fjernet tonsillerne. De børn, der havde fået fjernet tonsiller, snorkede mindre og var mindre hyppigt mundåndere end tidligere. Dette forhold er væsentligt, idet store tonsiller kan reducere effekten af en ganeplade. Den foretrukne kommunikationsform ændredes ikke som følge af behandling med ganeplade. De fleste forældre vurderede, at ganepladen havde været med til at facilitere spisning, øge ansigtsmimikken, og munden var oftere lukket i den periode, hvor børnene ikke anvendte ganepladen. Forfatterne bemærkede, at forældrenes kooperation er meget vigtig, og det er vigtigt at huske, at behandling med ganeplade kun er et supplement til den basale træning for hypotone børn med DS. Materiale og Metode 20 børn med DS deltog i undersøgelsen. Børnene blev fulgt på The Department of Pediastric Dentistry, Karolinska Institutet. Forældrene fik tilbudt, at deres barn kunne deltage i en undersøgelse, hvor barnet fik tilbudt behandling med ganeplade fra begyndelsen eller først efter 1 år. Ni børn blev behandlet med ganeplade a.m. Castillo Morales, og der var 11 børn i kontrolgruppen. Børnene var mellem 3 og 33 måneder Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 13

14 gamle; 4 børn begyndte behandling med ganeplade i deres 1. leveår, 3 i deres 2. leveår og 2 i deres 3. leveår. Alle børnene havde brugt ganepladen i mindst 4 år (range:49-58 måneder). Kun 4 børn i kontrolgruppen påbegyndte behandling med ganeplade efter 1-års alderen og blev derfor udelukket af kontrolgruppen. Gennemsnitsalderen ved follow-up var, for begge grupper, 5,6 år +/-1,5 år. Alle børn fik orofacial behandling af talepædagog. Der blev foretaget en klinisk undersøgelse både ekstraoralt og intraoralt indeholdende en undersøgelse af oralmotorikken, ansigtsmimik, tonsilstørrelse og okklusion. Forældrene besvarede et spørgeskema indeholdende spørgsmål om bl.a. barnets vejrtrækning, spisevanskeligheder, savlen og den foretrukne kommunikationsmåde. Børnene blev også undersøgt af talepædagog. Ganepladerne havde et vulkanlignende stimulationselement bagtil ved AH-linjen og vestibulære stimulationsknopper til stimulation af overlæben a.m. Castillo Morales. I en begrænset periode på 4-5 måneder fik 2 af børnene en ganeplade med stimulationselementer på alveolarkammen til stimulation af tungens siderand. De to ældste børn fik i 5-måneders alderen en ganeplade med et bevægeligt stimulationselement i ganens midtlinje for at træne tungespidsen. Forældrene blev instrueret i, at børnene skulle anvende ganepladerne mindst 1 time 2 gange dagligt. Hos 4 børn kunne ganepladen ikke anvendes i en kortere periode pga. tandfrembrud. Alle børnene i begge grupper havde fået orofacial stimulation siden fødslen. Børnene blev også fulgt af en børnetandlæge. Resultater De børn, der havde anvendt ganeplade, havde en tydelig forbedret oralmotorik. Tungen var i mindre grad ude af munden, og der sås forbedret læberunding. En undersøgelse fra 1996 af Carlstedt et al. Formålet med undersøgelsen var at vurdere effekten af behandling med ganeplade i 1 år hos børn med DS mht. orofacial funktion sammenlignet med en kontrolgruppe med DS, der ikke blev behandlet med ganeplade. Konklusion Undersøgelsen viste, at behandling af børn med DS med ganeplade i 1 år resulterede i, at munden var lukket i længere tid og omfanget af tungeprotrusion blev reduceret. Ganeplader blev vurderet som et værdifuldt supplement til træningsprogrammer for at forbedre den orofaciale muskelfunktion hos børn med DS, men yderligere undersøgelser er nødvendige for at kunne vurdere effekten på længere sigt. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 14

15 Materiale og Metode Undersøgelsen omfattede i alt 29 børn med DS med en gennemsnitsalder på 24 måneder. Testgruppen bestod af 14 børn (10 drenge og 4 piger); kontrolgruppen af 15 børn (6 drenge og 9 piger). Børnenes alder ved undersøgelsens start var mellem 3 måneder og 5 år med en gennemsnitsalder på 24 +/- 6 måneder. Børnene i testgruppen fik en ganeplade med stimulationselementer til tunge og overlæbe. Børn, der ikke havde fået tænder, fik en ganeplade med et vulkanlignende stimulationselement bagtil ved AH-linjen for at minimere tungeprotrusion og stimulere til mundlukke. Børn >18 måneder fik desuden en bevægelig perle bag fortænderne. Derudover var der knopper vestibulært til stimulation af overlæben. Ganepladerne blev udskiftet hver måned pga. vækstforandringer i kæben. Børnene brugte ganepladerne ½-1 time 2 gange dagligt. Alle børnene fik i forløbet orofacial stimulation (såvel intra som ekstraoral) af deres talepædagog. Der blev anvendt videooptagelser til dokumentation af den orofaciale funktion fra undersøgelsens start og derefter hver 3. måned i undersøgelsesperioden. Børnene, der havde ganeplade, blev filmet, uden at ganepladen var i munden. Den orofaciale funktion blev vurderet i forhold til: Lukket mund, tungespids synlig eller ej, åben mund, inaktiv tungeprotrusion og aktiv tungeprotrusion. Resultater Ved undersøgelsens start var der ingen signifikant forskel mellem de to grupper. Efter 9 måneder med ganeplade var varigheden af lukket mund længere og varigheden af inaktiv tungeprotrusion kortere i testgruppen end i kontrolgruppen. Efter 12 måneder var varigheden af inaktiv tungeprotrusion signifikant kortere i testgruppen end i kontrolgruppen. Efter 12 måneder sås desuden kortere varighed af inaktiv tungeprotrusion i testgruppen i forhold til i kontrolgruppen. For børnene i testgruppen blev varigheden af lukket mund øget kontinuerligt i testgruppen i modsætning til i kontrolgruppen. Efter ét år blev børnene i kontrolgrupppen også tilbudt behandling med ganeplade. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 15

16 En undersøgelse fra 1999 af Hohoff & Ehmer Formålet med denne undersøgelse var at evaluere kortsigtede og langsigtede ændringer i læbe- og tungestilling hos patienter med DS efter behandling med stimulationsplader a.m. Castillo Morales. Konklusion Det konkluderedes, at behandling med stimulationsplade i kombination med fysioterapi giver en langsigtet forbedring i mund- og tungeposition hos børn med DS. Materiale og Metode Syvogfyrre børn med DS (24 piger og 23 drenge med en gennemsnitsalder på 6,5 måneder) fik en forundersøgelse; 38 børn (20 piger og 18 drenge) deltog i den første follow-up undersøgelse efter behandling med stimulationsplade i en gennemsnitlig periode på 4 måneder. Den anden follow-up undersøgelse blev foretaget gennemsnitlig 53 måneder efter endt behandling og 18 patienter (8 piger og 10 drenge) deltog i denne undersøgelse. Børnene var blevet behandlet med stimulationsplade i gennemsnitlig 9,9 mdr. Der blev foretaget en klinisk undersøgelse og forældrene udfyldte et spørgeskema. Stimulationspladerne blev anbefalet anvendt i 1 time 4 gange dagligt. Efter 4 måneder med behandling med stimulationsplade sås en signifikant forbedring i det orofaciale udtryk. Dette blev også bekræftet ved forældreinterview. Hos 76,3 % sås en forbedring i mund- og tungestilling, når børnene havde stimulationspladen i munden, og hos 65,8 % forblev forbedringen stabil, selvom stimulationspladen ikke længere var i munden. Ved den sidste kontrol var værdierne for såvel munden mest åben som tungen protruderet ud over læberne formindskede. Forældrene vurderede også, at mundens stilling var stabil eller forbedret hos 88,9 %, og tungens position var stabil eller forbedret hos 77,7 % af børnene. En undersøgelse fra 2001 af Carlstedt et al. Denne undersøgelse havde til formål at vurdere langtidseffekten af behandling med ganeplade på oral motorisk funktion hos børn med DS vurderet ud fra videooptagelser. Forfatterne havde tidligere rapporteret resultaterne af en 1 års undersøgelse af den tilsvarende gruppe børn. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 16

17 Konklusion Undersøgelsen indikerede, at behandling med ganeplade har en positiv langsigtet effekt på oral motorisk funktion. Materiale og Metode I undersøgelsen deltog 20 børn med DS. Børnene der blev behandlet med ganeplader blev udvalgt tilfældigt. Testgruppen bestod af 9 børn med DS (6 drenge og 3 piger), og der var 11 børn med DS i kontrolgruppen. Børnene i kontrolgruppen blev tilbudt behandling med ganeplade efter 1 år. I testgruppen blev behandling med ganeplade påbegyndt i en alder af 3 måneder til 33 måneder; 4 børn var under 1 år, 3 børn 1-2 år, og 2 børn var i deres 3. leveår. Alle børnene i testgruppen havde brugt ganeplade i 4 år ved follow-up registreringen. Kontrolgruppen bestod som nævnt af 11 alderssvarende børn med DS (6 drenge og 5 piger). Ingen af børnene i kontrolgruppen tog imod tilbuddet om ganeplade efter 1 år, og de forblev derfor i kontrolgruppen. Gennemsnitsalderen for begge grupper var 5,6+/-1,5 år. Alle børnene i begge grupper havde fulgt et speciel orofacial stimulationsprogram fra fødslen. Hvis børnene ikke havde tænder, fik de en ganeplade med udformning som en helprotese, og hvis de have tænder, blev ganepladen forsynet med retentionselementer. Ganepladerne blev forsynet med stimulationselementer i form af knopper og skåle. Den første ganeplade havde et vulkanlignende stimulationselement lige foran AH linjen og vestibulære knopper til stimulering af overlæben (se Fig. 5-a). Hvis barnet havde fået tænder, blev der slebet ud i pladen til tænderne (se Fig. 5-b). Fig. 5a og 5b. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 17

18 I undersøgelsen fik 2 børn i en begrænset periode på 4-5 måneder ganeplader med med stimulationselementer i form af knopper placeret på alveolarkammen for at stimulere tungens siderande (se Fig. 6). Fig. 6 De to ældste børn fik i de sidste 6 måneder af behandlingsforløbet en ganeplade med en bevægelig metalfirkant i midtlinjen for at træne placeringen af tungespidsen i forhold til artikulationssteder (se Fig. 7). Fig. 7 Alle børnene brugte ganepladerne ca. 1 time 2 gange dagligt og nogle gange 3 gange dagligt. I forbindelse med tandfrembrud var tilpasning af ganepladerne nødvendig, og nogle gange blev behandling med ganeplade afbrudt i nogle måneder pga. tandfrembrud. For at dokumentere den oralmotoriske funktion blev alle børnene videofilmet uden ganeplade. Resultater Effekten af behandling med ganeplade på den orofaciale muskelfunktion efter 4 år blev vurderet klinisk og ud fra videooptagelser. Undersøgelsen viste, at der var færre børn med inaktiv overlæbe i testgruppen sammenlignet med i kontrolgruppen. Læberunding sås hyppigere i testgruppen sammenlignet med kontrolgruppen. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 18

19 Der sås en statistisk signifikant forskel mellem de to grupper mht. inaktiv åben mund og inaktiv tungeprotrusion ud fra videoregistreringen. En undersøgelse fra 2004 af Korbmacher et al. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere orofacial udvikling hos børn med DS 12 år efter tidlig behandling med en stimulationsplade/ganeplade. Konklusion En vurdering af de orofaciale forhold inden start med behandling med ganeplade er afgørende for forventningerne til resultaterne af behandling med ganeplade. Hos alle børn med udtalte orofaciale dysfunktioner sås en langsigtet forbedring i mundstillingen efter behandling med ganeplade og hos 81,8 % af børnene sås en forbedring af tungens position. Hvis udgangspunktet var orofaciale dysfunktioner i moderat grad sås kun forbedring af mundstillingen hos 25 % af børnene og forbedring af tungens position hos 66,7 %. Man bør derfor gøre forældre til børn med moderate orofaciale dysfunktioner opmærksomme på den begrænsede effekt af behandling med ganeplade, men det betyder dog ikke, at man ikke bør forsøge at behandle med ganeplade. Der indgik imidlertid ikke en kontrolgruppe i denne undersøgelse, hvilket skal tages med i vurderingen af resultatet. Der sker nemlig også en naturlig udvikling over tid, og dette skal tages med i vurderingen af effekten af den orofaciale regulationsterapi. Behandling med ganeplade har ikke stået alene, da der også er udført orofacial regulationsterapi; men behandling alene med ganeplade er iht. forfatterne kontraindiceret, og derfor har de ikke forholdt sig til denne situation i undersøgelsen. Materiale og Metode Et hundrede og to børn med DS, som havde haft en ganeplade a.m. Castillo Morales i deres tidlige leveår i forbindelse med behandling i rehabilitationscentret The Werner Otto Institute i Hamburg fra , var blevet inviteret til at deltage i undersøgelsen. Ud af de 102 børn mødte 20 børn op til kontrolundersøgelsen på Department of Orthodontics, University of Hamburg, hvor de blev undersøgt af den neuropædiater, der oprindeligt havde undersøgt dem. Da børnene var små, var der blevet foretaget en vurdering af det orofaciale område af en neuropædiater, en tandlæge og en ortodontist. Spisevaner, sproglig udvikling, åben mund/lukket mund og tungestillingen var blevet registreret ved hjælp af et standardiseret spørgeskema til forældrene. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 19

20 Hvis der var behov for ganeplade skulle ganepladen anvendes 1 time 3 x gange dagligt. Tandlægen undersøgte og fulgte den orofaciale udvikling. Udover behandling med ganeplade fik børnene orofacial regulationsterapi a.m. Castillo Morales. Efter endt behandling med ganeplade blev børnenes orofaciale forhold vurderet af en neuropædiater. Gennemsnitsalderen for de børn, der fik ganeplade var 16 måneder. Det yngste barn var 1 måned og det ældste 60 måneder. Den gennemsnitlige behandlingstid med ganeplade 11,5 måneder +/-4 måneder. Den næste undersøgelse (followup undersøgelsen) blev foretaget, da børnene i gennemsnit var 14 år og 1 måned (+/- 38 måneder) gamle. Børnene blev, i gennemsnit, undersøgt 12 år og 9 måneder efter start med ganeplade. Den korteste followup periode var 10 år og 5 måneder, og den længste var 16 år og 4 måneder. Ved alle tre undersøgelser blev tungens position og mundstilling : åben mund/lukket mund vurderet af den samme neuropædiater. Vurderingen blev foretaget ud fra følgende parametre: Habituel mundstilling Åben mund med en afstand mellem læberne >10 mm Åben mund med en afstand mellem læberne <10 mm Insufficient læbelukke Sufficient læbelukke Habituel tungestilling: Tungen ude af munden Tungen placeret interdentalt Tungen tilbage i munden Som supplement til den kliniske undersøgelse blev forældrene bedt om at udfylde et spørgeskema. Resultater Der var stort sammenfald mellem den kliniske undersøgelse og forældrenes vurdering i 18 tilfælde. Efter behandling med ganeplade forbedrede mundstillingen sig hos 75 % af børnene, hos 10 % var den uforandret hos 10 % kunne den ikke vurderes. Ved follow-up undersøgelsen var mundstillingen forbedret hos 30 % af børnene, stabil hos 10 % og forværret hos 45 %. Hos 15 % kunne det ikke vurderes ud fra materialet. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 20

21 Fra start til follow-up undersøgelsen sås en forbedring i mundstilling hos 55 % af børnene, uforandret hos 40 % og forværret hos 5 %. Resultaterne viste også, at hos de børn, der havde en afstand mellem læberne på >10 mm, kunne der konstateres en ændring til sufficient læbelukke hos 37 %, en reducering af afstanden mellem læberne til insufficient læbelukke hos 27,5 % og en ændring til en afstand mellem læberne på < 10 mm hos 25 %. Hos 65 % af børnene havde tungens position forbedret sig efter behandling med ganeplade. Hos 20 % var den uændret, og hos 15 % kunne det ikke vurderes ud fra materialet. Fra stop med ganeplade og til follow-up undersøgelsen forbedrede tungens position sig hos 20 % af børnene. Hos 60 % forblev den uforandret, og den blev forværret hos 5 %. Hos 15 % kunne dette forhold ikke vurderes ud fra materialet. Fra start med ganeplade og til follow-up undersøgelsen forbedrede tungens position sig hos 75 % af børnene og forblev uforandret hos 25 %. Der sås ingen tilfælde med forværring af tungens position. Der sås generelt størst effekt hos de børn, der initialt havde haft tungen længst ude af munden. En undersøgelse fra 2004 af Limbrock et al. Formålet med undersøgelsen var at vurdere mund- og sprogudvikling hos børn med DS 12 år efter Castillo Morales terapi. I undersøgelsen indgik 20 børn med DS, som blev vurderet 12 år efter behandling med orofacial regulationsterapi og stimulationsplader a.m. Castillo Morales i den tidlige barndom. Børnene var i perioden 1984 til 1991 i behandling på Wener-Otto-Instituttet i Hamburg. Konklusion Undersøgelsen viste, at den opnåede effekt af behandling med orofacial regulationsterapi og stimulationsplade i den tidlige barndom var stabil 12 år efter behandlingens afslutning, og hos børnene sås en fortsat forbedring af tungestilling og læbelukke. Artikulation og fonation udviklede sig tydeligt bedre efter effektiv gennemført orofacial regulationsterapi. Effekten var bedre, når børnene havde brugt stimulationsplade regelmæssig i 1-3 år i forhold til kortere og mere uregelmæssig brug. Der sås størst effekt hos børn med udtalte initiale orofaciale symptomer. Materiale og Metode Børnene var i gennemsnit 16 måneder gamle ved undersøgelsens start. Børnene blev i gennemsnit behandlet med stimulationsplade i 11,5 måneder. Ved efterundersøgelsen Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 21

22 var børnene i gennemsnit 14 og 1 måned gamle. Dvs. at de i gennemsnit blev undersøgt 12 år og 9 måneder efter behandling med stimulationsplade. Resultater Mundens stilling blev vurderet ift. en gradopdeling: Grad 3: Grad 2: Grad 1: Grad 0: Åben mund hele tiden. Mindre end 10 mm mellem læberne. Insufficient læbelukke. Sufficient læbelukke. Der var ingen børn, der havde lukket mund, hverken ved start eller efter tidlig behandling med stimulationsplade. Alle børn med en meget åben mund initialt forbedrede sig imidlertid. I starten havde 8 børn Grad 3, mens efter 12 år havde kun 1 barn Grad 3. Tungens stilling blev vurderet ift. en gradopdeling: Grad 3: Grad 2: Grad 1: Grad 0: Tungen mellem læberne eller udover læberne. Tungen mellem tandrækken. Tungen inde i munden uden kontakt med ganen. Korrekt tungeposition. Tungens position ændrede sig mere end mundens stilling. I begyndelsen havde alle børnene tungen mere eller mindre ude af munden. Efter 12 år havde 12 børn tungen inde i munden. Den største forbedring sås hos de børn, der initialt havde haft tungen længst ude af munden. Af etiske grunde blev ingen børn nægtet behandling, og dermed har det heller ikke været muligt at inkludere en kontrolgruppe i denne undersøgelse. Konklusion på resultaterne fra undersøgelserne Resultaterne fra de forskellige undersøgelser viser generelt, at det umiddelbare resultat af tidlig behandling med ganeplade på orofacial funktion (tungeprotrusion, mundlukning, hypotoni af læberne og savlen) viser en væsentlig forbedring af den orofaciale funktion hos børn med DS. Flere undersøgelser har vurderet langtidseffekten af tidlig behandling med ganeplade, og de peger samstemmende på, at der er en god og stabil langtidseffekt af den tidlige behandling på den orofaciale funktion og taleudviklingen, og at den største forbedring i funktionen ses hos de børn med DS, som havde de største problemer initialt. Det er ligeledes af afgørende betydning for effekten, at behandling med ganeplade udføres i kombination med orofacial regulationsterapi. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 22

23 Egne erfaringer med behandling med ganeplade Interview med far til dreng med Down syndrom. Mads er født den , og jeg har været hans tandlæge siden efteråret Jeg har interviewet Mads far på baggrund af vedhæftede interviewskema (se bilag). Oplysninger baseret på interview med Mads far Mads har gået i specialbørnehave (Lærkereden i Kalundborg) og går nu i specialskole Sigrid Undset i Kalundborg samt i special SFO (Tulla). Mads lider ikke af alvorlige sygdomme og har ikke været mere modtagelig for infektioner såsom forkølelser end andre børn. Mads har normal hørelse. Mads har haft dræn i ørerne 12 gange og en del af gangene, har det været forbyggende pga. snævre øregange. Mads lider muligvis af høfeber, men det er uafklaret. Mads har nedsat syn og bruger derfor briller. Mads har fået fjernet polypper og mandler. Mads var dårlig til at sutte og fik derfor udelukkende sondeernæring i den første måned. Efter en måned blev sondeernæringen suppleret med sutteflaske med et lidt større hul end normalt. I 6 mdrs. alderen begyndte Mads at få mere fast føde i form af grød og i 9 mdrs. alderen moset mad. Da Mads var 12 mdr. gammel fik han halvfast føde. I mdrs. alderen fast føde. Der var problemer i forbindelse med overgangen til fast føde, idet maven gik i stå, og Mads fik behov for afføringsmiddel. Mads sagde de første lyde i 4-5 mdrs. alderen og de første ord, da han var mdr. gammel. I 24 mdrs. alderen kunne Mads sige 2-ords sætninger; f.eks. jeg kan. I 36 mdrs. alderen kunne Mads sige mere end 2-ords sætninger. Mads har kommunikationsvanskeligheder og kommunikerer nu ved hjælp af talesprog (kan sige 4-5-ords sætninger), Tegn-Til-Tale (TTT), Minspeaker og Piktogrammer. Hvis Mads er blandt fremmede, foretrækker han TTT. Mads har bl.a. vanskeligt ved g-lyd og k-lyd. Mads var og er stadig ikke glad for tandbørstning, pga. taktil skyhed, men har altid fået børstet tænder dagligt. Mads børster selv tænder, men får også voksenhjælp. Der anvendes almindelig tandbørste og elektrisk tandbørste. Mads har aldrig brugt sut, men har haft en nusseklud. Mads har kun savlet, hvis han var forkølet. Mads har aldrig bidt negle. Mads skar tænder om natten som lille, men nu gør han det kun lidt en gang imellem om natten. Mads har altid snorket om natten og sover med åben mund. Mads kunne komme til at fejlsynke, da han var lille. Nu fejlsynker han kun, hvis det går for stærkt med at spise. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 23

24 Mads har normal tyggeevne og ingen spisevanskeligheder. Mads kan dog ikke lide at spise fødeemner, der knaser; som f.eks. kiks, rå hele gulerødder og skorper. Mads spiser gerne revne gulerødder og æbler. Mads smasker ikke. Mads fik sin første ganeplade a.m. Castillo Morales i januar 2006, da han var 2 år gammel. Kalundborg Kommune havde bevilliget ganepladen. De efterfølgende ganeplader er betalt af Greve Kommunes Tandpleje, hvor Mads har gået til tandlæge siden efteråret Mads er generelt hypoton, og formålet med ganepladen var, at få tungen ind i munden og etablere et læbelukke. Den første ganeplade var udformet med kraterformet vulst bagtil ved AH-linjen og facialslynge. Aftrykket omfattede ikke omslagsfolden regio 02+ til +02, og det var derfor ikke muligt at fremstille en ganeplade med højlabiale læbestimulatorer. Ganepladen var til passivt brug hjemme og i institutionen. Pga. taktil skyhed var det nødvendigt med tilvænning til ganepladen, og i starten blev ganepladen kun anvendt i meget korte intervaller. Mads forældre var indstillet på, at der skulle tages aftryk, selvom det ikke var muligt at forklare Mads, hvad der skulle ske, og Mads ikke kunne lide det. Ifølge far har det ikke påvirket Mads psykisk, at han har fået taget aftryk til ganeplader. Mads har haft i alt 6 ganeplader. Det har været nødvendigt at udskifte ganepladerne pga. tandfrembrud og vækst. Én gang er ganepladen gået i stykker og måtte derfor udskiftes. Mads har, som supplement til behandling med ganeplade, modtaget kropsterapi og orofacial regulationsterapi a.m. Castillo Morales af Castillo Morales terapeuter i den institution (Specialbørnehave) han gik i, da han var lille, og Mads får fortsat Castillo Morales terapi i skolen. Mads har anvendt ganeplader fra han var 2 år til nu med undtagelse af en periode på 8-9 mdr. i forbindelse med skolestart i Der blev i oktober 2011 fremstillet en ganeplade i form af en møtrikplade med aftagelig højlabial slynge til stimulation af overlæbe. Møtrikpladen skulle både anvendes passivt og aktivt i forbindelse med taleundervisning. Talepædagogen kom aldrig rigtig i gang med at arbejde med møtrikpladen efter hensigten, så det var begrænset, hvor meget denne ganeplade blev brugt. Mads har nu en ganeplade a.m. Castillo Morales med kraterformet vulst bagtil og akrylplader til stimulation af læber samt en møtrik (hvor der kan isættes en skrue med rund akrylknop til stimulation til løft af tungespids) ved papilla incisiva. Muligheden for stimulation til løft af tungespids bliver ikke anvendt i øjeblikket. Ganepladen anvendes passivt hjemme 1 gang dagligt i ca. 15 min. og også passivt 1 gang dagligt i skolen i ca. 15 min. Far oplyser, at det giver Mads ro at have ganepladen i munden også efter, at han har taget den ud. Hvis Mads ikke bruger sin ganeplade, bliver tungen urolig. Far er blevet informeret om, at ganepladen fremover gerne må anvendes op til en time ad gangen. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 24

25 Mads modtager taleundervisning 2 gange ugentlig i skolen, og Mads får ganepladen i munden (passivt brug) inden taleundervisning. Mads har modtaget/modtager talepædagogisk undervisning efter Karlstadmodellen. Den største udfordring for Mads, i forbindelse med ganepladerne, har været det taktile, og faderens vurdering er, at grænsen nok blev overskredet i starten. For forældrene har den største udfordring været at få Mads til at beholde ganepladen i munden. I starten kunne Mads skubbe ganepladen ned med læberne. Mads har i mange år været i stand til selv at sætte ganepladen i munden og også selv at tage den ud. Mads har modtaget fysioterapeutisk behandling både i specialbørnehaven og i skolen herunder kropsterapi og orofacial regulationsterapi a.m. Castillo Morales. Fysioterapeutens seneste test viser, at Mads er alderssvarende grovmotorisk, men finmotorisk har han vanskeligheder. Han kan f.eks. ikke gribe en bold. Mads er let afledelig, og derfor har det stor betydning for ham, at han får Castillo Morales terapi i skolen, idet det giver ham mere ro. Mads har modtaget ergoterapeutisk behandling indtil december Mads elsker musik og teater, og han elsker at klæde sig ud og lege cirkus. Mads går til gymnastik. Det betyder meget for familien, at Mads har en pæn tandstilling (Mads har agenesi 2+,+2 og har derfor fået extraheret 02+ og +02, så 3+3 kan eruptere i regio 2+2). Overordnet er det familiens oplevelse, at de har været meget heldige med de behandlingstilbud Mads har fået og de terapeuter/lærere, Mads har haft og fortsat har. Derudover har forældrene også selv arbejdet med Karlstadmodellen i forhold til tale/sprog. Konklusion Det er forældrenes oplevelse, at behandling med ganeplader har betydet, at Mads har fået mere styr på sin tunge, tungen er inde i munden og tilbagetrukket i længere tid ad gangen, og der ses hyppigere læbelukke. Effekten varer ved efter, at Mads har taget ganepladen ud; i minimum dobbelt så lang tid som tidligere. Desuden har ganepladerne, ifølge forældrene, været med til at styrke den sproglige udvikling. Ganepladen giver også Mads ro i og omkring munden, og det er vigtigt for Mads. I den periode, hvor Mads ikke anvendte ganeplade, var det tydeligt, at tungen kom mere ud af munden, og Mads blev rød omkring munden. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 25

26 Beskrivelse og fotografier af de 6 ganeplader, som Mads har haft Nr. 1: Januar 2006 Ganeplade a.m. Castillo Morales med kraterformet vulst bagtil for at få tungen til at gå opad og bagud og facialslynge til stimulation af overlæbe til læbelukke. Nr. 2: September 2006 Ganeplade a.m. Castillo Morales med kraterformet vulst bagtil for at få tungen til at gå opad og bagud og højlabiale akrylplader til stimulation af overlæbe til læbelukke. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 26

27 Her har Mads ganepladen i munden i september måned Nr. 3: Maj 2008 Ganeplade a. m. Castillo Morales med kraterformet vulst bagtil for at få tungen til at gå opad og bagud og højlabiale akrylplader til stimulation af overlæbe til læbelukke. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 27

28 Nr. 4: Februar 2011 Ganeplade a.m. Castillo Morales med kraterformet vulst bagtil for at få tungen til at gå opad og bagud og højlabiale akrylplader til stimulation af overlæbe til læbelukke og møtrik ved papilla incisiva med mulighed for aktiv brug af ganepladen (i forbindelse med taleundervisning) ved isættelse af skrue med rund akrylknop til stimulation til løft af tungespids. Nr. 5: Oktober 2011 Møtrikplade/flexiplade med aftagelig højlabial slynge med akrylplader til stimulation af overlæbe og forskellige stimulationselementer i form af nøgne skruer, skruer med rund akrylknop samt skrue med dinglende knop til guidning af tungen i forbindelse med taleundervisning. Formålet med denne ganeplade var at fremstille en ganeplade, der både kunne anvendes aktivt i forbindelse med taleundervisning, hvor talepædagogen skulle placere stimulationselementerne afhængig af hvilke lyde, der skulle trænes, og passivt hjemme. Hjemme skulle 2-3 skruer med akrylknop placeres bagtil ved AH-linjen for at få tungen til at gå opad og bagud, og den højlabiale slynge skulle også være på for at stimulere overlæben til læbelukke. Den Kommunale Tandplejes Efteruddannelse Side 28