Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved KOL

Transkript

1 Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved for borgere i Københavns Kommune Gældende for: Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital samt: Almen praksis og forebyggelsescentre i Københavns Kommune Version: Oktober 2010

2 Indhold Indledning side 3 Opbygning af forløbsbeskrivelsen side 4 Del 1 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved side 5 Baggrund side 6 Evidens for rehabilitering side 6 Formål med rehabilitering ved side 7 Afgrænsning af patientgruppen side 7 Målgruppe for forløbsbeskrivelsen side 7 Stratificering til rehabilitering side 7 Anbefalet stratificeringsmodel side 8 Procedure for henvisning til rehabilitering side 9 Henvisning fra almen praksis til forebyggelsescenter side 9 Henvisning fra almen praksis til hospital side 9 Henvisning fra hospital til forebyggelsescenter side 9 Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb side 10 Flowchart side 11 Del 2 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital side 12 Rehabiliteringsindsatsen i København side 13 Almen praksis side 13 Forebyggelsescentre side 14 Hospitaler side 14 Oversigt over rehabiliteringsforløb i København side 14 Del 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen side 18 Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer side 19 Kompetencekrav side 19 Kompetenceudvikling side 20 Tværsektoriel videndeling og samarbejde side 20 Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen side 21 IT-understøttelse side 22 Forslag til indsatser, der styrker implementeringen side 22 Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen side 23 Formidling af forløbsbeskrivelsen side 23 Faglig følgegruppe for side 24 Referencer side 25 2

3 Indledning Alle borgere i Københavns Kommune med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom () tilbydes et fagligt koordineret rehabiliteringsforløb, der omfatter rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning, psykosocial støtte og opfølgning. Målet med rehabiliteringsindsatsen er at understøtte borgernes egenomsorg i hverdagen, så den enkeltes funktionsniveau og livskvalitet forbedres. Denne forløbsbeskrivelse er første tværsektorielle udmøntning af Region Hovedstadens forløbsprogram for borgere med (2009) og resultatet af et tæt samarbejde mellem Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler, almen praksis og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune. Formålet med forløbsbeskrivelsen er at redegøre for den sundhedsfaglige indsats og ansvarsfordeling mellem forebyggelsescentre og hospitaler. Forløbsbeskrivelsen udgør rammen for samarbejdet parterne imellem og er ikke en juridisk bindende aftale. Det er hensigten, at forløbsbeskrivelsen skal sikre koordinationen af rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer, så den enkelte borger uafhængig af bopæl får et ensartet rehabiliteringstilbud samt ikke tilbydes samme rehabiliteringstilbud i forskellige regier inden for det samme afgrænsede rehabiliteringsforløb. Forløbsbeskrivelsen fokuserer udelukkende på rehabiliteringsindsatsen ved. Diagnostik, lægelig kontrol og farmakologisk behandling er ikke omfattet, men er beskrevet i PKO-NYT for Region Hovedstaden (2010), DSAM s kliniske vejledning om (2008) og -vejledningen fra Institut for Rationel Farmakoterapi (2010). Udover det regionale forløbsprogram for er forløbsbeskrivelsen inspireret af projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS). Forløbsbeskrivelsen er udarbejdet i en faglig følgegruppe og herunder en arbejdsgruppe. Gruppernes deltagere ses side 24. Forløbsbeskrivelsen er trådt i kraft 1. august

4 Opbygning af forløbsbeskrivelsen Forløbsbeskrivelsen består af tre dele: D e l 1 beskriver det tværsektorielle samarbejde om rehabiliteringsindsatsen. Herunder hvordan ansvaret for rehabilitering til den enkelte borger fordeler sig. D e l 2 redegør for indholdet af rehabiliteringsindsatsen i henholdsvis almen praksis, forebyggelsescentre og på hospitaler i Københavns Kommune. Dette er illustreret i tabel 1 på side 15, der giver et overblik over hvilke indsatser, der tilbydes hvor. D e l 3 belyser implementeringen af forløbsbeskrivelsen som et udviklingsområde i og beskriver forudsætningerne for implementeringsstrategien. 4

5 D e l 1 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved Baggrund Stratificering til rehabilitering Procedure for henvisning til rehabilitering Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb Flowchart 5

6 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved D e l 1 Baggrund Patienter med er præget af en tiltagende invalidering med nedsat funktionsevne og livskvalitet. Da disse patienters mobilitet er reduceret, ledsages næsten altid af dårlig kondition, øget sygelighed og eventuelt øget social isolation. Det anslås, at ca danskere lider af, og at antallet af patienter med vil stige i de kommende årtier (Løkke et al., 2006). Sygdommen står for omkring 20% af samtlige akutte medicinske indlæggelser (Juel K & Døssing M, 2003). Genindlæggelser forekommer hyppigere end ved andre lidelser og patienter har den højeste genindlæggelsesfrekvens (29%) (Sundhedsstyrelsen, 2009). Akut indlæggelse for i forværring er en særdeles alvorlig tilstand og et dårligt prognostisk tegn både på kort og lang sigt. På baggrund af endnu upublicerede data fra Østerbro-undersøgelsen skønnes det, at knap borgere i Københavns Kommune har og åndenød med en sværhedsgrad svarende til 3-5 på MRC-skalaen. Disse patienter opfylder inklusionskriterierne for lungerehabilitering enten på hospital eller i forebyggelsescenter, men mange er ikke egnede pga. konkurrerende lidelser, manglende motivation eller selvbestaltet fysisk træning. Et groft skøn er, at borgere i Københavns Kommune er egnede til rehabilitering, og at ca. halvdelen af disse vil være interesserede i rehabilitering. Ligeledes skønnet vil borgere deltage i rehabiliteringsforløb på hospitalerne og 350 borgere vil deltage i rehabiliteringsforløb i forebyggelsescentrene i Evidens for rehabilitering Der er god evidens for, at 7-10 ugers lungerehabilitering, som omfatter individuelt tilpasset og superviseret fysisk træning medfører en signifikant bedre fysisk funktionsevne og bedre livskvalitet blandt patienter med svær og meget svær (Hill NS, 2006; Lacasse Y et al., 2007; Griffiths TL et al., 2000; Ries AL et al., 1995). er en progressiv sygdom, og for alle patienter gælder det, at yderligere udvikling af sygdommen hindres effektivt ved rygestopbehandling. Ved svær og meget svær har fysisk træning vist sig at være effektiv, da kondition og muskelstyrke forbedres. Fysisk træning medfører et forbedret fysisk funktionsniveau og bedre livskvalitet og nedsætter den sociale isolation, da den bedre fysiske form gør, at patienten bliver mere mobil. Evidensen for effekt af fysisk træning for patienter med moderat er mindre stærk. Det er velkendt, at effekten af rehabilitering aftager over tid og generelt er forsvundet 12 måneder efter et afsluttet rehabiliteringsforløb (Takiga- 6

7 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved D e l 1 wa N et al., 2007). Med superviseret vedligeholdelsestræning én gang ugentlig i et år kan effekten af rehabilitering imidlertid bevares (Ringbaek TJ et al., 2009). Sundhedsstyrelsens (2009) MTV-rapport om patientundervisning viste, at patientundervisning forbedrer patienters daglige aktiviteter, psykosociale problemer, self-efficacy, ængstelse og oplevelse af symptomer på kort sigt. Det er sandsynligt, at dette på længere sigt bidrager til færre lægebesøg, større behandlingstilfredshed og grad af selvbehandling ved alvorlig forværring af sygdommen. Evidensen for disse resultater er svag, da den bygger på fund fra små enkeltstående studier, og resultaterne ikke er entydige. Formål med rehabilitering ved Formålet med rehabilitering ved er at give den enkelte -patient mulighed for at opnå den højest mulige funktionsgrad, livskvalitet og livslængde. Samlet set understøtter et sammenhængende rehabiliteringsprogram: Forebyggelse af eksacerbationer og yderligere progression af sygdommen Patientens egenomsorg og handlekompetencer i hverdagen Patientens kompetencer, så mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres At forbruget af sundhedsydelser potentielt mindskes Afgrænsning af patientgruppen Forløbsbeskrivelsen vedrører borgere over 18 år bosiddende i Københavns Kommune med. Målgruppe for forløbsbeskrivelsen Denne forløbsbeskrivelse er målrettet det sundhedspersonale, der er inddraget i rehabiliteringsforløbet for patienter med. Det drejer sig primært om sundhedspersonale på Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler, i almen praksis i Københavns Kommune og i kommunens forebyggelsescentre. Stratificering til rehabilitering Patienter, som har fået stillet diagnosen og er i stabil fase af sygdommen, men har så svær åndenød, at de er hæmmet i deres daglige aktiviteter (MRC 3), bør tilbydes et sammenhængende rehabiliteringsforløb. Afhængig af sygdommens sværhedsgrad og patientens behov og motivation for rehabilitering er det ikke alle i denne gruppe, der modtager rehabilitering. Følgende kriterier er retningsgivende for hvilke patienter, som tilbydes et rehabiliteringsforløb. 7

8 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved D e l 1 Patienter, der tilbydes rehabilitering skal: være optimalt medicinsk behandlet have en dyspnøgrad på MRC 3-5 være motiveret for rehabilitering Patienter, kan ikke tilbyde rehabilitering, hvis de: Har svær pulmonal hypertension, ustabil angina pectoris eller nyelig myokardieinfarkt Har væsentlige sygdomme i bevægeapparatet, som begrænser funktionsniveauet i så stor en grad, at det er bevægeapparatet og ikke åndenød, som sætter begrænsningen Har udtalt svimmelhed, betydelige sensoriske eller motoriske handicaps, demens eller terminal malign sygdom Kognitivt ikke kan modtage råd og vejledning og stort set ikke er bevidst om egne behov Rehabilitering af den enkelte patient kan ifølge det regionale forløbsprogram foregå: I almen praksis I forebyggelsescenter På hospital Anbefalet stratificeringsmodel Patienter bør henvises til rehabilitering i et forebyggelsescenter, hvis: De har diagnosticeret, hvor 50% < FEV 1 < 80% af forventet værdi eller 30% FEV 1 50 % af forventet værdi uden væsentlig komorbiditet Patienter kan ikke henvises til rehabilitering i forebyggelsescenter, hvis de har moderat til svær demens, svær psykisk lidelse eller tilstande, som sidestilles hermed, og som medfører, at de ikke forventes selvstændigt at kunne følge et undervisnings- og træningsprogram. Patienter bør henvises til rehabilitering på hospital, hvis: De har diagnosticeret, hvor 30% FEV1 50% af forventet værdi med væsentlige komorbiditeter eller FEV 1 < 30% af forventet værdi De skal undersøges med henblik på nærmere karakterisation, tilstedeværelse af betydende komorbiditeter (fx osteoporose), vurdering af sygdommens sværhedsgrad, vurdering af aktuel medicinsk behandling eller behandlingsbehov og evt. behov for hjemmeilt eller behandling med forstøverapparat De patienter, som gennemgår rehabilitering hos deres praktiserende læge er dem, som ikke opfylder kriterierne for henvisning til rehabilitering i et forebyggelsescenter eller på hospital. Det kan også være patienter, som ikke ønsker rehabilitering på hospital 8

9 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved D e l 1 eller i et forebyggelsescenter eventuelt fordi de ikke kan overskue en ny kontakt med sundhedsvæsenet men godt kan overskue forløb via deres praktiserende læge. Procedure for henvisning til rehabilitering Henvisning fra almen praksis til forebyggelsescenter Henvisning fra almen praksis til rehabilitering i forebyggelsescenter skal ske på en standardiseret henvisningsblanket, som omfatter følgende oplysninger: Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer og andre væsentlige diagnoser Oplysninger om anvendelse af inhalationsmedicin MRC-grad Resultat af lungefunktionsundersøgelse (højst 1 år gammel) FEV 1 /FVC FEV 1 i procent af forventet værdi Henvisningsblanketten Henvisning til sygehus i Storkøbenhavn sendes elektronisk til forebyggelsescentrets lokationsnummer. Lokationsnumrene findes i visitationsguiden Visitationsguide til forebyggelsescentrene i Københavns Kommune, som er sendt til alle praktiserende læger i kommunen. De findes desuden på Sundheds- og Forebyggelsesportalen på Sundhed.dk (gældende for Region H) samt på forebyggelsescentrenes hjemmesider. Henvisning fra almen praksis til hospital Henvisning fra almen praksis til hospital skal ske via edi-fact. Almen praksis henviser patienten til lungemedicinsk/medicinsk afdeling, hvor der på baggrund af en lægefaglig vurdering/udredning tages stilling til, om patienten skal henvises til rehabilitering, og hvor dette skal foregå. Henvisning fra hospital til forebyggelsescenter Henvisning af borgere med moderat eller svær fra hospital til forebyggelsescenter sker ved at sende en genoptræningsplan til Genoptræning København (Københavns Kommunes centrale visitationsenhed for genoptræning efter sundhedsloven) påført oplysning om, at det drejer sig om en patient med til rehabilitering samt resultat af lungefunktionsundersøgelse. 9

10 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved D e l 1 Procedure ved afslutning af et rehabiliteringsforløb Når et afgrænset rehabiliteringsforløb er afsluttet sendes der en elektronisk epikrise til patientens egen læge. En vurdering af rehabiliteringsforløbet, dets effekt samt forslag til fremtidig rehabiliteringsindsats skal fremgå af epikrisen i forhold til nedenstående punkter: Hvilke aktiviteter har borgeren deltaget i? Hvordan har fremmøde og motivation været? Hvad har borgeren opnået vurderet ud fra den afsluttende samtale? Hvordan borgeren kan fastholde livsstilsændringer? Hvordan kan den praktiserende læge støtte op, når rehabiliteringsforløbet er afsluttet? 10

11 Retningslinier for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering ved D e l 1 Flowchart Figur 1. Tværsektorielt behandlings- og rehabiliteringsforløb ved Figur 1 illustrerer det tværsektorielle behandlingsog rehabiliteringsforløb ved. Borger med Rehabilitering Henvisning Læge på hospital Hospital: Individuelt samtaleforløb Rygestopvejledning Patientundervisning Kostvejledning Fysisk træning Opfølgning Forebyggelsescenter: Individuelt samtaleforløb Rygestopvejledning Patientundervisning Kostvejledning Fysisk træning Opfølgning af livsstilsændringer Læge i almen praksis Almen praksis: Individuelt samtaleforløb Rygestopvejledning Patientundervisning Kostvejledning Rådgivning om motion Opfølgning Patienter med har behov for differentieret behandlings- og rehabiliteringsforløb afhængig af sygdommens sværhedsgrad og patientens ressourcer og livssituation. Afhængig af behandlingsbehov vil den enkelte borger over tid både blive fulgt lægefagligt i almen praksis og på hospital. Den enkelte vil også kunne deltage i et afgrænset rehabiliteringsforløb flere gange afhængig af skift i motivation og rehabiliteringsbehov. 11

12 D e l 2 Rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital Rehabiliteringsindsatsen i København Oversigt over rehabiliteringsforløb i København 12

13 Rehabiliteringsforløbets elementer og opfølgning på rehabilitering D e l 2 Rehabiliteringsindsatsen i København Rehabiliteringsindsatsen for patienter med er på tværs af sektorer tilrettelagt som en kombination af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning, psykosocial støtte og opfølgning på livsstilsændringer. I de følgende afsnit er rehabiliteringsindsatsen i almen praksis, forebyggelsescentre og på hospital kort beskrevet. Indholdet af hospitalernes og forebyggelsescentrenes rehabiliteringstilbud fremgår af tabel 1 på side 15. Almen praksis indgår ikke i tabel 1, da der er stor forskel på, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte praksis kan tilbyde. Fx vil få praktiserende læger kunne tilbyde et sammenhængende rehabiliteringsforløb, der omfatter superviseret fysisk træning. Derimod vil de fleste praktiserende læger kunne tilbyde delelementer heraf afhængigt af, om den enkelte praksis er organiseret i praksisfællesskaber og har specialuddannet klinikpersonale. Forebyggelsescentrenes og hospitalernes rehabiliteringsindsats og sundhedspædagogiske ståsted er beskrevet og kan rekvireres. Almen praksis Rehabiliteringsindsatsen ved i almen praksis tager udgangspunkt i den enkelte patients ønsker og behov for rehabilitering. Det er den praktiserende læges ansvar, at: Vurdere (regelmæssigt) patientens egnethed til at indgå i rehabilitering Motivere for livsstilsforandringer Orientere om og motivere for rehabilitering Udarbejde en personlig rehabiliteringsplan, hvis patienten vurderes egnet Varetage rehabiliteringsindsatsen selv eller henvise til et sammenhængende rehabiliteringsforløb (eller dele heraf) i et forebyggelsescenter Sikre opfølgning af rehabiliteringsindsatsen Den enkelte almene praksis bør forholde sig til, hvorvidt eget tilbud fagligt set kan matche eksisterende tilbud på forebyggelsescentrene, og hvis dette ikke er tilfældet henvise til det standardiserede rehabiliteringsforløb i forebyggelsescentrene. Når patienten ikke henvises til rehabilitering i forebyggelsescentrene varetages indsatsen i almen praksis. Rehabilitering i forebyggelsescentrene eller på hospital vil umiddelbart være mere intensiv end det almen praksis kan tilbyde. 13

14 Rehabiliteringsforløbets elementer og opfølgning på rehabilitering D e l 2 Forebyggelsescentre Rehabiliteringsforløbet i forebyggelsescentrene består af rygestopvejledning, sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning og opfølgning. Tilbudene kan kombineres efter aftale. Alle forløb er understøttet af et individuelt samtaleforløb, så hele rehabiliteringsindsatsen systematisk tilpasses den enkeltes behov og ønsker med mulighed for at tage individuelle hensyn. Dette foregår ved indledende og afsluttende samtaler samt evt. en midtvejssamtale. Den enkelte patients rehabiliteringsforløb er tilrettelagt som en samarbejdsproces mellem patienten og det sundhedsprofessionelle personale. Målet er, at patienten opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv med kronisk sygdom. For at skabe sundhedsfremmende forandringer og påvirke betingelserne for en sund livsførelse, arbejdes der sundhedspædagogisk ud fra et mål om at give den enkelte patient mulighed for at udvikle sine handlekompetencer i hverdagen, dvs. selv udvikle idéer, træffe beslutninger og handle sundhedsfremmende. Hospitaler Rehabiliteringsforløbet på hospitalerne fokuserer primært på patienter med meget svær. Mange af patienterne har hyppige akutte forværringer, som kræver indlæggelse og en del behandles med ilt i hjemmet. Rehabiliteringsforløbet er på 7-12 uger og omfatter fysisk træning og sygdomsspecifik patientuddannelse med henblik på at fremme egenomsorg. Der er specielt fokus på kostvejledning og på håndtering af akutte forværringer. Herudover indgår psykolog samt patientens pårørende. Rehabiliteringsindsatsen varetages af specialuddannede fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og læger. Der anvendes generelle sundhedspædagogiske principper og man søger at skabe netværk mellem de deltagende patienter. Oversigt over rehabiliteringsforløb i København Tabel 1 giver et overblik over hospitalernes og forebyggelsescentrenes rehabiliteringstilbud forår

15 Tabel 1 (del 1). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og i forebyggelsescenter Forløb Når patienten ikke ønsker rehabilitering eller afbryder forløbet Forløb Indhold Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre Rehabilitering tilbydes ved nyhenvisning, alm. kontrol og optimering af behandling. Når plads haves sendes brev og program. Aftales en ny samtale mhp. plads på næste hold. 9 uger. 18 sessioner a 1 time. Hold: 8-10 personer. Respirationsteknikker, gangtræning, styrketræning, udholdenhedstræning (Borg skala 5 på skala til 10), mestringsteknik. Indledende- og afsluttende samtale samt tests. Sættes denne på venteliste og kontaktes igen afhængig af venteliste. Hvis forløbet afbrydes, tilbydes de resterende træningsgange på et senere hold. 7 uger. 14 sessioner a 1½ time. Hold: personer. Respirationsteknikker, gangtræning, styrketræning, udholdenhedstræning (Borg skala 5 på skala til 10). IndividuelLE samtaler Indledende- og afsluttende samtale med læge, sygeplejerske, fysioterapeut og ergoterapeut. 3 mdrs. opfølgning hos læge. Sættes denne på venteliste og kontaktes igen til næste hold. FYSISK TRÆNING 8 uger. 16 sessioner a 1 time. Hold: 8-12 personer. Gangtræning, styrketræning, respirationsteknikker, udholdenhedstræning (Borg skala 5 på skala til 10), mestringsteknik. Indledende og afsluttende samtale og tests. Sættes denne på venteliste og kontaktes igen afhængig af venteliste. 7 uger. 7 sessioner a 45 min. Derefter: 13 sessioner a 1 time Hold: 12 personer. Gangtræning, styrketræning, respirationsteknikker, cykeltræning (Borg skala 5 på skala til 10). 2-3 samtaler med kontaktperson. Indledende: 1½ time. Evt. midtvejs: ½ time Afsluttende: 1½ time. Aftales en ny samtale / henvendelse indenfor ca. 3 mdr. og der sendes epikrise til egen læge. 7 uger. 14 sessioner a 1½ time. Hold: 12 personer. Respirationsteknikker, gangtræning, styrketræning, udholdenhedstræning (Borg skala på skala til 20), mestringsteknik. Rehabiliteringsforløbets elementer og opfølgning på rehabilitering Hold med BMI < 20,5: Primært styrketræning. Hold med BMI 20,5: Alm. træning. Kliniske retningslinjer Danske Fysioterapeuters retningslinjer for fysisk træning ved. Danske Fysioterapeuters retningslinjer for fysisk træning ved. Danske Fysioterapeuters retningslinjer for fysisk træning ved. Danske Fysioterapeuters retningslinjer for fysisk træning ved. Egen manual. D e l 2 15

16 Tabel 1 (del 2). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og i forebyggelsescenter Forløb Indhold specifik rygestopvejledning Forløb Indhold Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre 9 uger. 9 sessioner a 1 time. Hold: 8-10 personer. Sygdomslære, medicin, ernæring, fysisk aktivitet, lungefysioterapi, angst, isolation, sex, færdigheder/ hjælpemidler, sociale rettigheder. Nej. Rygestopintervention tilbydes alle patienter, uafhængig af deltagelse på hold. 3 uger. 6 sessioner a 1½ time. Hold: personer. Sygdomslære, medicin, fysisk aktivitet, ernæring m.m. SYGDOMSSPECIFIK PATIENTUNDERVISNING Nej. Pt. henvises til rygestopklinik i Lunge amb. hvortil pt. kan henvises til individuel rygestopvejledning. Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning. 8 uger. 15 sessioner a 45 min. Hold: 8-12 personer. RYGESTOPVEJLEDNING Individuelt forløb. 8 uger. 8 sessioner a 45 min. Hold: personer. Sygdomslære, medicin, ernæring, fysisk aktivitet, lungefysioterapi, angst, isolation, sex, færdigheder/ hjælpemidler, sociale rettigheder. Foretrækker blandet/ uspecifikke hold. Rygestop-cafe. Individuelle forløb. Gruppeforløb. Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning. 7 uger. 7 sessioner a 1½ time. Hold: 8 personer. Væsentlige emner som har betydning for at forstå og leve med sygdommen og dens følgevirkninger. Individuelle forløb og -specifikke hold. Individuelle forløb: Aftales med patienten. Første gang: 1½ time. Efterfølgende gange: ½ time. Gruppeforløb: 6 uger. 5 sessioner a 1½-2 timer. Der tages udgangspunkt i Kræftens Bekæmpelses koncept for rygeafvænning. Rehabiliteringsforløbets elementer og opfølgning på rehabilitering KOSTVEJLEDNING VED KLINISK DIÆTIST (Fortsættes næste side) 16 Forløb Holdundervisning uafhængig af BMI. Indgår i patientundervisning. Ved særligt behov kan der bevilges individuelle samtaler med diætist. Teoretisk undervisning: 1 session a 45 min. Individuel rådgivning til patienter med BMI<21 eller utilsigtet vægttab>5% over 3 mdr. Holdundervisning til patienter med: BMI<21 eller BMI<25 inkl. utilsigtet vægttab (5% over sidste 3 mdr.) 5 sessioner a 1 time. 1 time fysisk træning. Individuelt forløb: Initial vejledning: 1 time. Opfølgende vejledning: 2 x ½ time. Vægtopfølgning hver 2. til 4. uge. Teoretisk undervisning som en del af patientundervisningen: 2 sessioner a 45 min. D e l 2

17 Tabel 1 (del 3). Oversigt over rehabiliteringstilbud på de forskellige hospitaler og i forebyggelsescenter Indhold Opfølgning af rehabilitering Evaluering af fysisk funktion Evaluering af livskvalitet Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Hvidovre Hospital Forebyggelsescentre BMI/ patienter. Tilskudsdrikke. Gode råd i hverdagen. Borg-skala, 6 minutters gangtest, rejse-sætte-sig-test over 30 sek. SWT under overvejelse. Fælles evaluering overvejes i forbindelse med ambulant forløb efter rehabilitering ved SGRQ. KOSTVEJLEDNING VED KLINISK DIÆTIST (fortsat) Rådgivning og evt. kosttilskud. Telefonisk opfølgning hvis pt. ikke ønsker at møde til opfølgning. 3, 9 og 18 mdr. med evaluering af fysisk formåen ved 6 min. gangtest, SWT, rejse-sætte-sigtest over 30 sekunder, test for håndgrebsstyrke. 3, 9 og 18 mdr. med evaluering af livskvalitet ved CCQ, SF-36. OPFØLGNING Klinisk kontrol efter 3 mdr. hos egen læge. EVALUERING SWT, rejse-sætte-sig-test. SGRQ Rådgivning og kosttilskud. Klinisk kontrol for de fleste patienters vedkommende. Information om kommunale tilbud. SWT Efter de 13 uger med ugentlig fysisk træning evalueres patienten med SGRQ, CCQ, CAT og SWT. Individuelt forløb: Kost der tager hensyn til symptomer, sygdomsgrad og almene ernæringstilstand. Telefonisk opfølgning efter 1 og 3 mdr. Der spørges til patientens opfyldelse og fastholdelse af mål. 6 min. gangtest, rejse-sætte-sigtest, 2,45 meter gangtest, 5 RM test, Borg 15 konditest ved alder < 60 år. CCQ Rehabiliteringsforløbets elementer og opfølgning på rehabilitering D e l 2 17

18 D e l 3 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer Tværsektoriel videndeling og samarbejde Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen IT-understøttelse Forslag til indsatser, der styrker implementeringen Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen Formidling af forløbsbeskrivelsen Faglig følgegruppe for Referencer 18

19 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Da forløbsbeskrivelsen går på tværs af almen praksis, forebyggelsescentre og hospitaler er implementeringsstrategierne både rettet mod den interne faglige udvikling og organiseringen af det tværgående samarbejde mellem parterne. Implementeringen af forløbsbeskrivelser for rehabilitering af kronisk syge er et udviklingsområde I det følgende beskrives de indsatsområder, som implementeringen af forløbsbeskrivelsen som minimum bør indeholde. Der er fokus på: Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer Tværsektoriel videndeling og samarbejde Evaluering og monitorering IT-understøttelse Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer Udvikling af personalets rehabiliteringskompetencer indgår både i Region Hovedstadens og Københavns Kommunes ansøgninger til Sundhedsministeriets pulje til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom For at styrke den samlede sundhedsfaglige indsats vil der i regi af regionen i den nævnte periode bl.a. blive udviklet en fælles regional model (fælles skolebænk) for kompetenceudvikling på tværs af hospitaler, almen praksis og kommuner. Kompetencekrav Opfyldelsen af de sundhedsfaglige anbefalinger i det regionale forløbsprogram for stiller krav om nye kompetencer hos det sundhedspersonale, der skal varetage den tværsektorielle rehabilitering. Det betyder, at de sundhedsprofessionelle, der varetager rehabiliteringsindsatsen udover generelle faglige kompetencer i forhold til kroniske sygdomme og deres behandling samt betydningen af at leve med en kronisk sygdom, skal have: En tværsektoriel forståelse og tilgang i opgaveløsningen Specifikke sundhedspædagogiske kompetencer til at skabe læringsmiljøer, hvor patientens egenomsorg og handlekompetence i hverdagen styrkes Sygdomsspecifik viden, så indsatsen er evidensbaseret Et led i implementeringsprocessen vil fremover være at udarbejde fagspecifikke krav til det sundhedspersonale, der indgår i rehabiliteringsindsatsen af patienter med. 19

20 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Kompetenceudvikling Rammerne for udvikling og implementering af personalets tværsektorielle og sundhedspædagogiske kompetencer er beskrevet i det følgende. Regionens ansvarsområde Region Hovedstaden vil, når den fælles skolebænk er udviklet og afprøvet, varetage kursusafvikling. Målgruppen for programmet er primært fysio- og ergoterapeuter, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der arbejder med kronisk syge indenfor rammerne af et forløbsprogram. Regionen vil desuden oprette et facilitatorkorps til implementering af forløbsprogrammer i almen praksis. Et facilitatorbesøg er et praksisbesøg, hvor en trænet person mødes og coacher praktiserende læger og klinikpersonale med henblik på kompetenceudvikling og støtte til implementering af nye tiltag. Kommunens ansvarsområde Vedrørende den fælles skolebænk sørger kommunen for at frikøbe medarbejdere fra forebyggelsescentrene til deltagelse i kompetenceudviklingsprogrammet. Internt i kommunen sikres løbende kompetenceudvikling i relation til rehabiliteringsindsatsen i forebyggelsescentrene. På tværs af lokalområder vil nøglepersoner i forebyggelsescentrene i samarbejde med Sundheds- og Omsorgsforvaltningen udvikle, kvalitetssikre og ensarte kommunens rehabiliteringstilbud. Tværsektoriel videndeling og samarbejde Gennemførelsen af tværsektorielle rehabiliteringsforløb kræver et nyt tværsektorielt samarbejde. Videndelingsmøder på tværs af sektorer foreslås som en metode til at styrke den tværsektorielle opgaveløsning omkring rehabilitering af patienter med. Erfaringerne fra SIKS projektet viser, at videndelingsmøder kan fremme de sundhedsprofessionelles forståelse for hinandens arbejdsområder og fungere som forum for opsamling af konkrete erfaringer i implementeringsfasen. Formålet med videndelingsmøderne: At vedligeholde de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer At udvikle en koordineret og sammenhængende rehabiliteringsindsats At kvalitetssikre rehabiliteringsindsatsen At styrke det lokale tværsektorielle samarbejde og netværk 20

21 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Det foreslås, at det koncept for videndelingsmøder, som er udviklet i forbindelse med SIKS-projektet, videreføres og udrulles til de øvrige forebyggelsescentre og hospitaler. Videndelingsmøderne vil organisatorisk relatere sig til områderne under de lokale samordningsudvalg i København. Rammerne for konceptet er kort beskrevet nedenfor. En detaljeret beskrivelse af det pædagogiske koncept vil være udarbejdet inden afholdelsen af de første videndelingsmøder. I den sammenhæng vil fordele og ulemper ved henholdsvis diagnosespecifikke og tværdiagnostiske møder blive overvejet. Metode: Praksisudvikling med udgangspunkt i konkrete problemstillinger/cases suppleret med fx gennemgang af artikler, forløbsbeskrivelser, audit på fælles patientforløb samt løbende vurdering af og opfølgning på kvalitetsdata. Målgruppe: Rehabiliteringspersonalet på hospitaler og i forebyggelsescentre samt praksiskonsulenter fra hospitaler og kommuner. Antal og varighed: Videndelingsmøderne afholdes 2 gange/år a 2 timers varighed. Det første møde skal være afholdt efteråret Ansvar: Forebyggelsescenterchefen, praksiskonsulenter og en ledende medarbejder fra hospitalets lungemedicinske afdeling/ambulatorium er ansvarlige for planlægning og afholdelse af videndelingsmøder, herunder udarbejdelse af dagsordener og eventuelle beslutningsreferater. Evaluering og monitorering af rehabiliteringsindsatsen Da den enkelte patients rehabiliteringsforløb kan bestå af en kombination af tilbud fra almen praksis, forebyggelsescentre og hospitaler, er det nødvendigt at registrere, hvilke rehabiliteringstilbud den enkelte patient tilbydes samt, hvor dette foregår. Disse data vil være udgangspunktet for planlægning og evaluering af den fremtidige rehabiliteringsindsats og kan indgå som en del af de data, der indberettes til NIP fra hospitalerne og de praktiserende læger. For at monitorere den faglige kvalitet bør man for den enkelte patient registrere livsstils- og kliniske parametre samt data om livskvalitet, selvvurderet helbred, funktionsevne, egenomsorg og ændrede handlekompetencer. 21

22 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Herudover bør antallet af påbegyndte og gennemførte forløb opgøres og registreres og organisatoriske implementerings- og samarbejdserfaringer evalueres i forhold til opgavedeling, koordinering af og sammenhæng i rehabiliteringsindsatsen. Det er et fælles mål, at parterne i rehabiliteringsindsatsen arbejder hen mod en løbende monitorering af den sundhedsfaglige praksis samt effekten af de enkelte rehabiliteringstilbud. Hensigten er, at der på sigt udvikles fælles indikatorer for rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer. Den faglige følgegruppe foreslås som styregruppe af dette udviklingsområde i Dette arbejde videreføres i efteråret IT-understøttelse Et særligt udviklingspotentiale er fælles IT-understøttelse af indsatsen. Implementering og evaluering af forløbsbeskrivelsen lader sig ikke gøre uden IT-understøttelse, der binder informationsudveksling, videndeling, kvalitetsmonitorering og koordination af rehabiliteringsforløb sammen. Dette gælder særligt understøttelse af information mellem sundhedsprofessionelle. Det fælles mål er at implementere kommunikations- og registreringssystemer, der afspejler, hvor hvilke patienter modtager forskellige rehabiliteringstilbud. De praktiserende lægers tilslutning til det almen medicinske datafangstmodul vil være centralt for at afdække, hvilke praktiserende læger, der varetager hvilke dele af rehabiliteringsindsatsen samt, hvilke dele af rehabiliteringstilbudene, der henvises til og gennemføres i forebyggelsescenter og på hospital. Forslag til indsatser, der styrker implementeringen Som led i udarbejdelsen af forløbsbeskrivelsen er der fremkommet forslag til indsatser, der kan styrke og igangsætte implementeringen af den tværsektorielle rehabiliteringsindsats. Følgende indsatsområder har været centrale for den faglige følgegruppe. Kick-start af forløbsbeskrivelsens implementering så der skabes opmærksomhed omkring fordeling af arbejdsopgaver og samarbejdsflader i rehabiliteringsindsatsen. Dette kan enten foregå lokalt som opgave for de lokale samordningsudvalg, eller fælles på tværs af lokalområder og koordineret af den faglige følgegruppe. Ansættelse af en kommunal praksiskonsulent med ansvar for kommunikation og samarbejde mellem de praktiserende læger, forebyggelsescentre og hospitaler. Prak- 22

23 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 siskonsulenten ville kunne deltage i videndelingsmøder og koordinere information og kommunikation mellem alle parter i den tværsektorielle rehabiliteringsindsats. Anvendelse af forebyggelsescentrenes lokaler til aktiviteter, der vedrører de lokale samarbejdsparter, der indgår i rehabiliteringen af -patienter. Erfaring fra de eksisterende forebyggelsescentre viser, at det er muligt at styrke det lokale netværk og kendskabet til forebyggelsescentrenes tilbud, når lægelaug eller 12-mandsgrupper benytter forebyggelsescentrenes lokaler til interne møder. En afklaring af hvordan Københavns Kommunes lægelaug er organiseret og knytter sig til lokalområderne vil kunne styrke det lokale netværk og målrette kommunikationen mellem almen praksis og kommunen. Dette afklaringsarbejde bør foregå i samarbejde med det regionale praksisudvalg og vil blive fulgt af den faglige følgegruppe. Opfølgning og revision af forløbsbeskrivelsen Implementering af forløbsbeskrivelsen er igangsat 1. august Når der foreligger ny viden og/eller nye vejledninger i forhold til indsatsen ved, skal forløbsbeskrivelsen revideres. En gang om året gennemgår arbejdsgruppen under den faglige følgegruppe forløbsbeskrivelsens indhold med henblik på opdatering. I den sammenhæng drøftes praksiserfaringer fra de lokale videndelingmøder mhp. justering og tilpasning af forløbsbeskrivelsen i udviklingsfasen. Forløbsbeskrivelsen revideres grundigt hvert 4. år svarende til forløbsprogrammets revision. Formidling af forløbsbeskrivelsen Når forløbsbeskrivelsen er godkendt og igangsat formidles den udelukkende elektronisk på forebyggelsescentrenes og Københavns Kommunes hjemmesider samt sundhed.dk. Det er de lokale samordningsudvalgs opgave at informere relevante lokale interessenter såvel borgere som sundhedsprofessionelle om de diagnosespecifikke rehabiliteringstilbud. De lokale samordningsudvalg afgør selv, hvordan de vil løse denne opgave. Den faglige følgegruppe vil, hvis det i efteråret 2010 skønnes nødvendigt, koordinere et fælles kick-of arrangement af forløbsbeskrivelserne for henholdsvis og type 2 diabetes. Herudover vil de praktiserende læger blive informeret om forløbsbeskrivelsens ikrafttrædelse via PKO-NYT. 23

24 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Faglig følgegruppe for Den faglige følgegruppe bestod af: Sundhedschef Jens Egsgaard, Københavns Kommune (formand) Praktiserende læge Niels Mosbæk (formand) Ledende overlæge Peter Lange, Hjerte-Lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital (formand) Overlæge Bernard Enk, Amager Hospital Ledende oversygeplejerske Ellen Fogh-Andersen, Medicinsk Afdeling, Amager Hospital Ledende overlæge Birgitte Nybo, Lungemedicinsk Afdeling L, Bispebjerg Hospital Ledende oversygeplejerske Hanne Lund Pedersen, Lungemedicinsk Afdeling L, Bispebjerg Hospital Ledende terapeut Tove Christensen, Frederiksberg Hospital Ledende oversygeplejerske Ingelise Aarøe, Frederiksberg Hospital Ledende overlæge Allan Koefoed Enevoldsen, Frederiksberg Hospital Afdelingssygeplejerske Jane Thøgersen, Hjerte-Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital Ledende overfysioterapeut Jette Christensen, Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling/ Projektfysioterapeut Gerd Martinez, Hvidovre Hospital Praktiserende læge Anne Højte Sundheds- og omsorgschef Ane Friis Bendix, Frederiksberg Kommune Leder af myndighedsfunktion på sundhedslovens genoptræning Pia Hansen, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Birgitte Gade Koefoed, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Hanne Morthorst, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Susanne Westergren, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Anette Maj Billesbølle, Københavns Kommune Specialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune, sekretariat Fuldmægtig Cecilia Ravn Jensen, Københavns Kommune, sekretariat Projektkoordinator Mette Ryle, Københavns Kommune, sekretariat Specialkonsulent Pernille Faurschou, Københavns Kommune, sekretariat 24

25 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l 3 Arbejdsgruppen for bestod af: Praktiserende læge Niels Mosbæk Praktiserende læge Anne Højte Overlæge Thomas Ringbæk, Hvidovre Hospital Overlæge Nina Godtfredsen, Bispebjerg Hospital Overlæge Bernard Enk, Amager Hospital Ledende terapeut Tove Christensen, Frederiksberg Hospital Forebyggelsescenterchef Susanne Westergren, Københavns Kommune Forebyggelsescenterchef Hanne Morthorst, Københavns Kommune Specialkonsulent Mette Vestergaard, Københavns Kommune, sekretariat Fuldmægtig Cecilia Ravn Jensen, Københavns Kommune, sekretariat Projektkoordinator Mette Ryle, Københavns Kommune, sekretariat Specialkonsulent Pernille Faurschou, Københavns Kommune, sekretariat Referencer 1. DSAM (2008): i almen praksis. Diagnostik, behandling, opfølgning, rehabilitering Griffiths TL et al. (2000). Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355(9201): Hill NS. (2006). Pulmonary Rehabilitation. Proc Am Thorac Soc 2006;3: Institut for Rationel Farmakoterapi (2008). Diagnostik og behandling af i almen praksis Juel K & Døssing M (2003). i Danmark. Sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet. Statens Institut for Folkesundhed, Lacasse Y et al. (2007). Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Review). The Cochrane Database of systematic review Library 2007;(2). 7. Løkke A, Lange P, Vestbo J, Fabricius PG. Developing COPD--25 years follow-up study of the general population. Ugeskr Laeger. 2006;168(50): PKO-NYT Region Hovedstaden (2009): Forløbsprogram for 10. Ries AL et al. (1995). Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995; 122(11):

26 Strategi for implementering af forløbsbeskrivelsen D e l Ringbaek T, Brondum E, Martinez G, Thogersen J, Lange P. Long-term effects of 1-year maintenance training on physical functioning and health status in patients with COPD: A randomized controlled study. J Cardiopulm Rehabil Prev Jan-Feb;30(1): Sundhedsstyrelsen (2009): Patientundervisning en medicinsk teknologivurdering. 13. Sundhedsstyrelsen (2009): Genindlæggelser af ældre i Danmark Takigawa N et al. (2007). Comprehensive pulmonary rehabilitation according to severity of COPD. Resp Med 2007;101: Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved for borgere i Københavns Kommune Udgivere Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Amager, Bispebjerg, Frederiksberg og Hvidovre Hospitaler Region Hovedstaden Hovedstadens praktiserende læger Redaktion Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Spørgsmål vedrørende forløbsbeskrivelsen kan rettes til medlemmerne af den faglige følgegruppe (se side 24) eller til: Mette Ryle Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune på: bf4e@suf.kk.dk eller: Layout og opsætning: Bjørn Rasmussen Grafik 26