CESOIRS - Center for Seksuelt Overførte Infektioner og Reproduktiv Sundhed - November 2008 IDÉ & STRATEGI FOR

Transkript

1 Side 1 af 17 IDÉ & STRATEGI CESOIRS IDÉ & STRATEGI FOR V/ ÅRHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, SKEJBY INFEKTIONSMEDICINSK AFDELING Q BRENDSTRUPGAARDSVEJ 8200 ÅRHUS N TELEFON (+45) FAX (+45)

2 Side 2 af 17 INDHOLDSFORTEGNELSE CESOIRS INDHOLDSFORTEGNELSE FAKTA OM CESOIRS INDLEDNING... 4 PROBLEMETS OMFANG... 5 SÆRLIGE PROBLEMSTILLINGER I DANMARK... 6 Seksuelt overførte infektioner... 6 Særligt om HIV... 6 Særlige risikogrupper... 7 Forebyggelse i Danmark... 7 PROBLEMSTILLINGER UDENFOR DANMARK... 8 Grønland... 8 Afrika... 8 AKTIVITETER I CESOIRS... 9 Forskning... 9 Formidling og kommunikation ORGANISERING AF CESOIRS LITTERATUR/HENVISNINGER APPENDIX 1: BUD PÅ SUNDHEDSSTYRELSENS ØNSKER TIL CESOIRS APPENDIX 2: OPLÆG TIL CESOIRS V/ SEX & SAMFUND APPENDIX 3:FAKTA OM SEKSUELT OVERFØRTE INFEKTIONER I DANMARK APPENDIX 4: CESOIRS FORSKNINGSPROJEKTER... 17

3 Side 3 af 17 CESOIRS FAKTA CESOIRS CESOIRS FAKTA Forskningscentret CESOIRS vil sikre vidensbaseret og proaktiv tilgang til forebyggelse og behandling af seksuelt overførte infektioner og sikring af reproduktiv sundhed. HVORFOR ER CESOIRS EN GOD IDÉ Seksuelt overførte infektioner (SOI) er et stadig større problem i Danmark, f.eks. er der nye tilfælde af klamydia i 2007 Antallet af provokerede aborter i Danmark er samlet set faldende og svarer til ca /år, men antallet er stigende blandt indvandrere og unge. Herudover udstedes hvert år recepter på fortrydelsespiller i Danmark. Ansvaret for forebyggelse ligger nu fortrinsvis i kommuner og almen praksis, hvilket forstærker behovet for et sted, hvor der kan hentes forskningsbaseret viden om hvilke interventioner, der kan forventes at gøre en forskel Ved prioritering af forskningsaktivitet på forebyggelsesområdet i Danmark satses på KRAM-faktorerne seksuel og reproduktiv sundhed er røget ud Nuværende forskning relateret til patientbehandling er spredt på mange specialer og mangler en koordineret tilgang Bedre koordinering, højere evidensniveau og større udnyttelse af eksisterende viden vil betyde effektivisering og øget af kvalitet På verdensplan er SOI en væsentlig årsag til menneskelig lidelse og tidlig død. Der er behov for en koordination af den danske indsats i 3. verdenslande for at sikre en optimal udnyttelse af den givne bistand. Herudover bør erfaringer fra 3. verdenslande overføres til behandling af indvandrere i Danmark. HVAD VIL CESOIRS Forskningsemner er SOI (inkl. HIV), seksuel adfærd og reproduktiv sundhed (RS). CESOIRS vil bidrage med viden om, hvordan økonomiske og menneskelige ressourcer anvendes bedst muligt i forhold til området. Herunder skabe viden om, hvordan den seksuelle ansvarlighed i befolkningen øges, spredning af SOI mindskes og antallet af provokerede aborter begrænses. Fokus vil være både den generelle befolkning, patienter og særlige risikogrupper Geografien er Danmark, Grønland og udvalgte 3. verdenslande HVORDAN VIL CESOIRS GENNEMFØRE DET CESOIRS vil samarbejde med udøvende sundhedsprofessionelle, patientorganisationer og interesserede politikere om identifikation af relevante problemstillinger. Samarbejde med danske og internationale forskere om fælles projekter Koordinere samarbejdet mellem forskningsinstitutioner og igangsætte forskningsprojekter Yde støtte til implementering af nyeste viden på området gennem afholdelse af undervisning og konferencer for sundhedsprofessionelle Formidling af nyeste viden Synlig og aktiv medvirken til at sætte samfundets dagsorden på området HVEM VIL Initiativtagerne har bred klinisk erfaring kombineret med stor erfaring med igangsætning og ledelse af forskningsprojekter En bestyrelse bestående af erfarne ledere og sundhedsprofessionelle forestår strategisk vejledning af centerets retning Der etableres en styregruppe med repræsentanter fra en bred vifte af interessenterne HVOR SKAL DET GØRES Centeret forankres på Infektionsmedicinsk afdeling Q, Århus Universitetshospital Skejby. HVORNÅR SKAL DET SKE CESOIRS åbner januar 2009.

4 Side 4 af 17 INDLEDNING Usikker sex har altid været årsag til væsentlige sundhedsproblemer på tværs af landegrænser og sociale skel. Usikker sex kan føre til seksuelt overførte infektioner (SOI) og uønskede graviditeter. SOI giver et bredt spektrum af problemstillinger fra diskrete symptomer til fertilitetsproblemer og tidlig død. Uønskede graviditeter kan medføre psykiske problemer og fysiske gener. Håndtering af SOI, uønskede graviditeter og den patientrettede forebyggelse i Danmark finder sted i almen praksis samt på infektionsmedicinske, dermato-venerologiske og gynækologiske afdelinger. Ansvaret for den borgerrettede forebyggelse er med den nye kommunalreform i 2007 overgået til kommunerne. Her påtager bl.a. Sex & Samfund samt almen praksis sig et væsentligt ansvar. Laboratoriediagnostik varetages af de Klinisk mikrobiologiske afdelinger, Statens Serum Institut og i begrænset omfang almen praksis. Alt i alt er ansvaret spredt på mange enheder og for alle ansvarlige gælder, at seksuelt relaterede problemstillinger blot er en del af det enkelte speciales curriculum. Hvis området skal være præget af kvalitet og effektivitet er det nødvendigt at koordinere og have overblik over tilgængelig viden. Der er herudover behov for, at der skabes ny viden, som formidles til sundhedsprofessionelle til gavn for befolkning og patienter. På tilsvarende vis er der behov for forskning og kommunikation om håndtering af SOI og uønsket graviditet i 3. verdens lande. Danmarks bistand ydes via finansloven til internationale organisationer og enkeltstående projekter. Forskningsmidlerne gives typisk til enkelte institutioner eller forskere, der ønsker at belyse en isoleret problemstilling. Det vil øge kvaliteten og effektiviteten, hvis forskningsindsatserne koordineres, så de bliver sammenhængende og supplerer hinanden. I behandling og forebyggelse af seksuelt overførte infektioner og aborter blandt indvandrere i Danmark mangler behandlerne viden og grundlæggende forståelse for indvandrernes kultur og adfærd. Hvis disse forhold skal forbedres, er det nødvendigt at gøre brug af den dokumenterede viden fra 3. verdens lande i Danmark. Formålet med forskningscenteret CESOIRS er via proaktiv og målrettet indsats at nedbringe antallet af SOI og uønskede graviditeter via en mere optimal anvendelse af ressourcerne. CESOIRS vil koordinere samarbejdet mellem forskningsinstitutionernes og igangsætte nye forskningsprojekter samt sikre en effektiv vidensformidling og implementering af best clinical practice såvel i Danmark som i 3. verdens lande. FAKTA 1. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. 3. Regioner og kommuner er efter reglerne i denne lov ansvarlige for, at sundhedsvæsenet tilbyder en befolkningsrettet indsats vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme samt behandling af den enkelte patient. Kilde: Sundhedsloven

5 Side 5 af 17 PROBLEMETS OMFANG Udbredelsen af SOI og antallet af provokerede aborter er indikatorer for problemets omfang og den retning som problemet bevæger sig i. I Danmark er antallet af SOI steget de seneste år, hvilket er illustreret i figur 1: FIGUR 1 Antal anmeldte tilfælde af seksuelt overført klamydia, hiv, syfilis og gonoré erhvervet i Danmark Kilde: EPI-NYT Blandt unge steg abortkvotienten (antal aborter pr kvinder i den pågældende aldersgruppe) fra 2005 til 2006 selv om der samlet set var et fald i Danmark fra 12,3 til 12,2. For de årige steg kvotienten fra 15,9 til 16,3, og for årige steg den fra 21,2 til 21,8. Internationalt ses det af figur 2, at antallet af HIV-infektioner i verden er højt: Der er behov for en koordineret forebyggelesindsats med udgangspunkt i kommunernes opgaver, muligheder og behov. Seminar om seksuel og reproduktiv sundhed d. 11. oktober 2007 Afholdt af Sundhedsstyrelsen & Kommunernes Landsorganisation FIGUR årige der lever med HIV 2006

6 Side 6 af 17 SÆRLIGE PROBLEMSTILLINGER I DANMARK Seksuelt overførte infektioner SOI skyldes hyppigst virus eller bakterier, som overvejende smitter ved sex uden brug af kondom. Gruppen af infektioner er meget heterogen hvad angår udbredelse og symptomer (appendix 1). De hyppigst forekommende SOI i Danmark er herpes, kønsvorter, klamydia og Mycoplasma genitalium, efterfulgt af gonoré, hiv, syfilis og hepatitis B: FAKTA: Antallet af unge der smittes med klamydia er fordoblet på 10 år. Kilde: SSI.dk TABEL 1 Forekomst og nye tilfælde årligt af seksuelt overførte infektioner i Danmark Bakterier Hyppighed (%) Nye tilfælde årligt Klamydia (Chlamydia trachomatis) Mycoplasma (Mycoplasma genitalium) Gonoré (Neisseria gonorrheae) Ukendt Syfillis (Treponema pallidum) Ukendt LGV, Lymfogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis) Ukendt 8-10 Virus Herpes (Herpes Simplex I/II) Ukendt Kønsvorter, kondylomer (Human pailloma virus, HPV) Ukendt HIV (Human immunodefficiency virus) Leverbetændelse (Hepatitis B virus) Parasittter Trichomonas (Trichomonas vaginalis) Fladlus (krabbelus) Fnat (scabies) 1. Blandt unge i alderen år 2. Heraf seksuelt overført: Hiv (50-60%) og HBV (5-10%) Kilde: SSI.dk Ukendt Ukendt Symptomer ved SOI er varierende fra ingen symptomer til svært invaliderende symptomer og død (se appendix 1). Nogle infektioner indberettes til Statens Seruminstitut. Hiv, gonoré, hepatitis B og syfilis anmeldes enkeltvist af den læge/afdeling, der stiller diagnosen, mens klamydia anmeldes samlet fra de laboratorier, der udfører klamydiadiagnostik. Særligt om HIV Medicin til én patient med HIV Der lever aktuelt cirka 5000 mennesker med HIV i Danmark. Man regner med koster kr årligt Sex og Samfund at yderligere cirka 1000 personer kan være smittede uden af have fået stillet diagnosen. Der konstateres årligt nye HIV-tilfælde og personer dør af AIDS. Med den nye medicinske behandling HAART lever patienterne længere med færre fysiske problemer i det daglige og med en levealder tæt på normalbefolkningens. Det betyder et øget antal HIV-smittede med et aktivt sexliv og dermed en større potentiel smitterisiko.

7 Side 7 af 17 Udbredelsen af HIV overvåges af Statens Serum Institut. Den Danske HIV-kohorte registrerer detaljer om patienternes behandling og sygdomstatus på baggrund af registreringer fra landets infektionsmedicinske afdelinger. Der eksisterer således et godt overvågningssystem for HIV i Danmark. Særlige risikogrupper SOI og uønsket graviditet er vidt udbredt i hele befolkningen, og indsatsen kan derfor ikke udelukkende koncentreres om udvalgte grupper. Der eksisterer dog en vis ulighed i udbredelsen, og det er nødvendigt at supplere den generelle indsats med interventioner rettet mod særlige risikogrupper. Uønskede graviditeter og i stort omfang SOI er mest udbredt i de yngre aldersgrupper, hvilket skyldes usikker sex (skiftende seksualpartnere uden brug af kondom). Generelle interventioner må derfor som hovedregel være rettet mod unge. Mænd der har sex med mænd (MSM) udgør en særlig risikogruppe, hvor der er behov for en særlig indsats. Ofte lever de med skjult seksualitet, hvilket kan være en barriere i forhold til effektiv forebyggelse. MSM udgør en stor del af de hiv-smittede i Danmark, og også syfilis, gonoré og LGV er særligt udbredt blandt MSM. Indvandrere har vist sig at have en særlig høj forekomst at uønsket graviditet og provokerede aborter. Indvandrere udgør også en stor del af de ny-diagnosticerede hivsmittede i Danmark, hvilket ofte skyldes at de har HIV-smitten med fra deres hjemland. Der synes også at være en særlig problemstilling i at indvandrere oftere end andre befolkningsgrupper får diagnosticeret deres HIV-infektion sent, hvorved de bl.a. forholdes relevant behandling og er i øget risiko for at smitte andre. Dette peger på, at der er behov for en særlig indsats overfor nogle grupper af indvandrere. Blandt 7000 unge fandt man at: Stort set alle 7000 adspurgte ved at kondomer beskytter De fleste afstår fra konsekvent brug af kondomer 23% unge mænd, mener at det er ok ikke at beskytte sig mod SOI. 10% unge kvinder mener det er ok ikke at beskytte sig mod SOI. Der skal skabes opmærksomhed om sygdomsforståelse Der skal mere fokus på kommunikation om seksualitet Påvirkning af tabuer & fordomme er nødvendig Kilde: Sundhedsstyrelsens undersøgelse i 2006 Forebyggelse i Danmark Der anvendes sjældnere kondom ved en ny partner i dag end tidligere. Det kan skyldes en opfattelse af, at HIV - ligesom andre SOI er - er en sygdom der kan behandles, og at graviditet kan undgås ved anvendelse af en fortrydelsespille eller i sidste ende en provokeret abort. Uanset årsagen er øget brug af kondom essentielt i forebyggelsen af SOI og uønsket graviditet. FAKTA Kommunerne overtog d. 1. januar 2007 det fulde ansvar for den borgerrettede forebyggelsesindsats herunder uønskede graviditeter og seksuelt overførbare infektioner. Kilde: Sundhedsstyrelsen

8 Side 8 af 17 Ansvaret for den borgerrettede forebyggelse ligger i kommunerne, hvor man har valgt at fokusere på KRAM- faktorerne (kost, rygning, alkohol, motion) hvad angår forskning og anbefalinger om indsatsområder. Dette er i modsætning til f.eks. Holland, hvor man arbejder med BRAVO, og det 5. bogstav står for forebyggelsen af usikker sex. Det er et forkert signal at nedprioritere den seksuelle sundhed økonomisk. Det er meget, meget vigtigt at blive ved med at have fokus og bekæmpe de seksuelt overførte sygdomme Bente Klarlund, profesor, dr.med Formand for det Nationale Råd for Folkesundhed PROBLEMSTILLINGER UDENFOR DANMARK Forekomst af SOI og uønsket graviditet, forebyggelse og adgang til behandling varierer væsentligt rundt omkring i verden. Det skyldes bl.a. faktorer af epidemiologisk, sundhedsøkonomisk, kulturel, politisk og organisatorisk karakter, men der er det fællestræk at det næsten universelt er et problem forbundet med ung alder, skiftende seksualpartnere og manglende seksualoplysning. Grønland I Grønland er klamydia og gonoré henholdsvis 15 og 300 gange hyppigere end i Danmark, men stadig hyppigst blandt årige. For HIV er forholdene derimod forskellige fra danske forhold. Ved udgangen af 2001 var der i alt kun anmeldt 113 hiv-positive personer i Grønland svarende til 0,2 % af befolkningen. Det er overvejende ældre grønlændere, der er hiv-smittede men der er latent risiko for spredning til de yngre aldersgrupper. Grønland har desuden høje forekomster af ufrivillige graviditeter og provokerede aborter. Afrika Den særdeles høje forekomst af HIV og Aids er ét af mange eksempler på den vanskelige sundheds- og sygdomssituation i Afrika, der herudover er tynget af krig, fattigdom, politisk ustabilitet, korruption og naturkatastrofer. Forebyggende foranstaltninger og familieplanlægningsstrategier er med få undtagelser mangelfulde. I Afrika dør man af HIV i en ung alder. Der er mangel på medicin og en overordnet struktur for, hvordan behandling kan finde sted. Befolkningen i Afrika er afhængig af, at der ydes bistand til bedring af sundhedstilstanden. Størstedelen af den danske bistand til sundhed i Afrika herunder seksuel og reproduktiv sundhed - gives via sundhedssektorprogrammer og betydelige generelle bidrag til de førende internationale organisationer på området. Folketinget finder, at det er nødvendigt med en langt stærkere indsats for at nå FN s 2015 mål, hvor især modstand mod præventionsmidler og legale aborter skal bekæmpes via integration i sundheds- og HIV/Aids programmer. FAKTA Folketinget vedtog d. 10. juni et forslag til regeringen om at øge indsatsen for at opfylde FN s 2015 mål opsat på Befolkningskonferencen i Kairo i Kilde: Sex & Samfund

9 Side 9 af 17 Forskning i forholdene udenfor Danmark, herunder Mellemøsten, har en dimension i forhold til indvandrere i Danmark. Større forståelse af de kulturelle forskelle og deres samspil med den danske kultur vil med stor sandsynlighed kunne benyttes i videre udvikling af forebyggende interventioner indenfor reproduktiv sundhed blandt indvandrere i Danmark. AKTIVITETER I CESOIRS CESOIRS overordnede aktiviteter er forskning og vidensformidling indenfor seksuelt overførte infektioner og reproduktiv sundhed. Området har behov for en multidisciplinær tilgang for, at vi kan yde den bedst mulige indsats. Det drejer sig således om at anvende forskellige discipliner som sociologi, antropologi, økonomi, epidemiologi, organisationsteori og forskellige sundhedsfaglige indgange til området. Forskning Emner for forskning defineres af: behov udsprunget fra sundhedsprofessionelle, befolkning, patienter eller politikere. henvendelser fra enkelte forskere eller forskergrupper om samarbejder interesser og særlige kompetencer hos igangsætterne af CESOIRS Væsentligste områder er ved starten: Kontrol og behandling af SOI i Danmark, HIVpartneropsporing i Danmark, forebyggelse af uønskede graviditeter i Danmark og international reproduktiv sundhed (i samarbejde med forskere på Grønland, i Mellemøsten og i Afrika). Flere detaljer om aktuelle forskningsprojekter er anført i appendix 2. CESOIRS vil tænke proaktivt ved planlægningen af forskningsprojekter. Det indebærer bl.a. at alle forskningsprojekter tænkes ind i databaser og en biobank, så der bliver et udgangspunkt, hvor man i fremtiden på forholdsvis kort tid kan iværksætte projekter til besvarelse af presserende forskningsspørgsmål. CESOIRS vil yde hjælp og støtte til forskere eller forskerspirer, der henvender sig med interesse for at udvikle området. Det gælder særligt sparring om nye emner, hjælp til at komme i gang og i nogle tilfælde hjælp hele vejen gennem processen. FAKTA: Kapitel 35 - Forebyggelse og sundhedsfremme 119. ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Stk. 3. Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren m.v. samt rådgivning m.v. i forhold til kommunernes indsats efter stk. 1 og 2. Kilde: Sundhedsloven CESOIRS vil aktivt tage initiativ til at uddanne ph.d.-studerende, forskningsårsstuderende og lignende med henblik på at udvikle området og fastholde viden i og omkring miljøet ligesom samarbejder i fx EU-regi, ECDC regi og lignende vil blive vægtet.

10 Side 10 af 17 Formidling og kommunikation Der vil 1-2 gange årligt blive holdt forskningskonferencer med deltagelse af forskere fra hele Danmark. Formålet med konferencerne er at dele viden, diskutere hvad konsekvenserne af den nye viden bør have for befolkningen og for den retning forskningen derefter bør tage, få nye idéer til forskningsprojekter og konkret indlede og koordinere forskningsprojekter blandt danske forskere. International formidling og samarbejde vil blive prioriteret højt. Forskningsresultater vil blive formidlet i internationale tidsskrifter og på internationale konferencer. Der vil blive oprettet en hjemmeside ( der skal fungere som ressourcested for sundhedsprofessionelle (praktiserende læger, sundhedsplejersker m.v.) hvor nyeste viden altid er tilgængelig. På denne side vil der også være oplysninger om igangværende forskningsprojekter og aktiviteter i CESOIRS. CESOIRS vil være aktiv i mere populær formidling af forskningsprojekter for på den måde at sætte dagsordenen på området i Danmark og medvirke til at indsatserne i landet bygger på den bedst mulige viden. På forespørgsel afholdes undervisning og foredrag om CESOIRS emner for interesserede sundhedsprofessionelle. Desuden vil CESOIRS tage initiativ til formidling af viden f.eks. implementering af specielle områder som HIVpartneropsporing. ORGANISERING AF CESOIRS De strategiske målsætninger i CESOIRS besluttes i en bestyrelse med organisatorisk og forskningsmæssig indsigt i området. Direktionen har ansvaret for, i tæt samarbejde med medarbejderne, at forvalte det operationelle ansvar, så de strategiske målsætninger opfyldes inden for de økonomiske rammer. Lederen står for den daglige drift med koordinering af aktiviteter og hun suppleres af en række personer, som får ansvaret for specifikke områder, der prioriteres i tæt samarbejde med styregruppen. CESOIRS indsatser skal i stort omfang prioriteres, så de fokuserer på aktuelle områder i overensstemmelse med interessenterne. Styregruppens medlemmer udpeges af direktionen så persongruppen dækker et bredt fagligt og professionelt område af CESOIRS virke. Her vil der blive kigget efter ildsjæle, som er interesseret i Seksuelt overførte infektioner samt reproduktiv sundhed og hvis faglige kompetencer supplerer hinanden. Strukturen for CESOIRS er illustreret i figur 3. FAKTA Kommunerne har det fulde myndigheds-, forsyningsog finansieringsansvar på det sociale område. Det betyder, at den enkelte kommunalbestyrelse har et samlet ansvar for at træffe afgørelse om borgernes visitation til et tilbud, ansvar for at sikre, at der er relevante sociale tilbud til borgerne, samt ansvar for finansiering af tilbuddene. Kommunerne har tillige ansvaret for at tilbyde såvel den almindelige som den specialiserede rådgivning af brugere og pårørende, som de efter loven har krav på. Kilde:

11 Side 11 af 17 FIGUR 3 Strukturel opbygning af CESOIRS Kommunikation om konkrete områder indenfor CESOIRS virke er i høj grad bestemt af samarbejde med centerets netværk. Der opbygges en række forskellige netværksgrupper, hvor det er intentionen at samle interessenter med meget specifikke interesser indenfor et givet område. Interessenter er personer/organisationer, der forsker på området eller er udøvere af andre aktiviteter og som er interesserede i at deltage i arbejdet og samarbejdet omkring CESOIRS. Interessenterne inviteres i første omgang ud fra de ansvarliges netværk. Kredsen skal udvides naturligt i kraft af, at der bliver større viden om CESOIRS aktiviteter og funktion. For at inspirere og koordinere aktiviteter afholdes løbende konferencer og netværksmøder. Det skal under disse seancer være muligt dels at skabe sig et overblik over igangværende forskningsprojekter, koordinere ideer til nye og samtidig få et dybdegående indblik i, hvor langt forskningen er kommet indenfor de givne områder. D. 12. november 2008 blev der holdt det første møde for interessenter i CESOIRS. I alt deltog 29 personer. Der blev udtrykt stor opbakning for idéerne og stor vilje til at bidrage med input og samarbejde. I appendix 1 og 2 er gengivet uddrag af henholdsvis indlæg holdt af Sundhedsstyrelsen og indlæg holdt af Sex & samfund.

12 Side 12 af 17 LITTERATUR/HENVISNINGER Andersen B, Olesen F, Møller JK, Østergaard L. Population-Based Strategies for Outreach Screening of urogenital Chlamydia trachomatis infections. A randomized Controlled Trial. J Infect Dis 2002,185: Andersen B, Sokolowski I, Østergaard L, Møller JK, Olesen F, Jensen JS. Mycoplasma genitalium. Prevalence and behavioural risk factors in the general population. Sex Transm Infect 2007, June; 83 (3): Bjerregaard P, Kristensen LM, Kiil-Nielsen J, Egelund B, Kollemorten IK. Provokeret abort i Grønland. Ugeskrift for Læger Oct 21;158(43): Breinholdt M. Reportager/Invandrere. Kollegial indsats for færre aborter blandt indvandrere. Ugeskrift for Læger 2005;167:3426 Cowan S, Smith E. Forekomsten af hiv/aids i Danmark i perioden Ugeskrift for Læger 2006;168:2247. Danida, Sex & Samfund: Seksualitet, fertilitet og sundhed: Hvad er seksuel og reproduktiv sundhed og rettigheder? Folketingets Tværpolitiske Netværk: Seksuel forebyggelse og sundhedsfremme i Danmark. Anbefalinger fra Høring om Seksuel Sundhed i Danmark afholdt på Christiansborg d. 19. april Gesink Law D, Rink E, Mulvad G, Koch A. Sexual health and sexually transmitted infections in the North American Arctic. Emerg Infect Dis Jan;14(1):4-9. Haller J. Tema/Abort. Abortprævention skæres til benet. Ugeskrift for Læger 2003;165:3700 HIV-Danmark: Mie Carstensen og Anders Dahl: HIV og levekår en undersøgelse af hiv-smittedes levekår og livskvalitet i Danmark. Kan læses på: Kangas I, Andersen B, McGarrigle MC, Østergaard L. Changes in sexual behavior of healthy Danish adolescents from 1982 to Popul Health Metr 2004; 23;2(1):5. Lancet series oct 2006: Sexual and Reproductive health Leutscher P, Jensen JS, Hoffmann S, Berthelsen L, Ramarakoto CE, Ramaniraka V, Randrianasolo B, Raharisolo C, Böttiger B, Rousset D, Grosjean P, McGrath MM, Christensen N, Migliani R. Sexually transmitted infections in rural Madagascar at an early stage of the HIV epidemic: a 6-month community-based follow-up study. Sex Transm Dis Mar;32(3): Low N, Cassell J, Spencer B, Bender N, Hilber AM, van Bergen J, Andersen B, Dubois-Arber F, Herrmann B, Stephenson J. Rewiev of Chlamdia control activities in EU countries. Project SCREen Final Report. May p Leutscher PD, Ramarakoto CE, Hoffmann S, Jensen JS, Ramaniraka V, Randrianasolo B, Raharisolo C, Migliani R, Christensen N. Coexistence of urogenital schistosomiasis and sexually transmitted infection in women and men living in an area where Schistosoma haematobium is endemic. Clin Infect Dis Sep 15;47(6): Lohse N, Eg Hansen AB, Pedersen G, Kronborg G, Gerstoft J, Toft Sørensen H, Væth M, Obel N. Levetiden blandt personer med og uden hiv-infektion i Danmark Ugeskrift for Læger 2007; 169:2529 Nationale råd for folkesundhed 2006: Giv borgerne et KRAM Rodkjær LØ, Østergaard LJ, Frydenberg M. Hiv og kontaktopsporing i Danmark. Ugeskrift for Læger 2008,170:2877 Sex & Samfund: Idékatalog for et nyt kommunalt indsatsområde: Seksuel sundhed. Statens Institut for Folkesundhed 2006: Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark Stevnhøj AL. Reportage og baggrund. Fremmedesprogede kvinder får flere aborter. Ugeskrift for Læger 2002;164:5976 Sundhedsstyrelsen 2006: Folkesundhed og risikofaktorer tal på sundhed til kommunen Sundhedsstyrelsen 2007: Kommunal forebyggelsesindsats for seksuel og reproduktiv sundhed Sundhedsstyrelden: Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 (2): Legalt provokerede aborter 2006 (foreløbig prognose). Udenrigsministeriet januar 2005: Baggrundspapir om seksuel og reproduktiv sundhed og rettigheder. Relevante hjemmesider

13 Side 13 af 17 APPENDIX CESOIRS APPENDIX 1: BUD PÅ SUNDHEDSSTYRELSENS ØNSKER TIL CESOIRS Indlæg holdt af Jan Fouchard, Sundhedsstyrelsen til CESOIRS første interessentmøde d. 12. november A. Overordnet 1. Træde ind på scenen, hvor der i dag ikke er andre aktører eller skabe orden i kaos, hvor der for mange aktører. Fx byde fagligt ind på praktiske forsknings- og udredningsopgaver, forskellige offentlige instanser måtte have brug for bliver løst. 2. Give forskningsmæssige input til praktikerne i forebyggelsen så fx Sundhedsstyrelsen og NGO erne kan omsætte videnskabelige data til evidensbaseret public health policy, fx ang tidligere og mere effektiv testning af hiv og soi blandt risikogrupper. B. Specifikke opgaver (i uprioriteret rækkefølge) 1. Tilvejebringe robuste videnskabelige bud på udbredelsen af de soi, hvor der ikke er indberetningspligt fra læger og laboratorier, fx herpes og kondylomer 2. Samarbejde med SSI, LMS og SST om at etablere et HPV-vaccinationsregister, der kan bruges i forskning. Fx monitorering af forekomsten af kondylomer i relation til HPV-vaccination. Vil vi se et fald i incidens og prævalens af kondylomer, og vil det være en indirekte indikator på vaccinens effekt mod HPV-relateret kræft? 3. Sammenskrivning af udenlandske erfaringer til en dansk kontekst, fx litteratursøgning om evidensbaserede forebyggelsestiltag 4. Karakteristik af best practice fx vedr kontaktopsporing 5. Løbende monitorering af befolkningen eller særlige gruppers seksualadfærd 6. Kampagners påvirkning af viden, holdning og adfærd 7. Undersøge effekten af forskellige typer af forebyggelsesindsatser fx i folkeskolen, udskolingsundersøgelser og hos praktiserende læge. Fx for at kvalitetssikre seksualundervisning 8. Modellering af scenarier om SOI-udbredelse ved hhv at implementere og undlade at implementere forskellige tiltag fx klamydiascreening eller mulighed for rekvisition af klamydiatest over nettet. 9. Evaluering af modelprojekter i forskellige kommuner vedr forskellige typer af oplysning og informationstiltag 10. Hvad er barriererne for implementering af en oplagt god ide, og hvilke bud, kunne der være på at overvinde disse barrierer? 11. Hvordan etableres holdbare samarbejdsmodeller mellem regioner og kommuner vedr fx klamydiascreening og rådgivning af særlige grupper? 12. Monitorering af udviklingen i sammensætningen vedr køn, alder og geografi for personer, der testes hhv negative og positive for klamydia og andre soi. 13. Undersøgelse af, hvilke faktorer der har indflydelse på brug hhv ikke-brug af forskellige præventionsmidler 14. Planlægning og afholdelse af efteruddannelseskurser for fx sygeplejerske i hiv- og soirådgivning og kontaktopsporing Jan Fouchard, Sundhedsstyrelsens Center for Forebyggelse 11. november 2008

14 Side 14 af 17 APPENDIX CESOIRS APPENDIX 2: OPLÆG TIL CESOIRS V/ SEX & SAMFUND Uddrag af indlæg holdt af Bjarne B. Christensen, Sex & Samfund til CESOIRS første interessentmøde d. 12. november Sex & Samfund byder hjerteligt dette initiativ velkommen. Vi har længe haft et behov for en seriøs, velfinansieret forskning i relation til arbejdet med seksuel og reproduktiv sundhed. Og vi håber at kunne bidrage til, at initiativet kommer godt fra start og løbende vil befinde sig i de spændende krydsfelter mellem grundforskning og praksis-nær forskning inden for seksuel og reproduktiv sundhed og soi. Vores nationale arbejde retter sig primært mod oplysning og forebyggelse til borgere i Danmark. Lige nu oplever vi, at området seksuel sundhed bliver klemt i prioriteringerne både på nationalt, regionalt og lokalt niveau. KRAM fylder klart det meste seksuel sundhed ligger i skyggen. Den nye kommunalstruktur skal finde sin rolle med mange nye opgaver. Der er grænseproblemer mellem borger- og patientrettet forebyggelse. Vi så gerne, at det nye center kan bidrage til at få politisk fokus på seksuel sundhed og dets betydning for såvel den enkelte som for samfundet.. Vi så gerne, at centeret kunne være med til at gå op imod samfundets (manglende) prioritering af ressourcer til seksuel sundhed. At få nedbrudt uheldige administrative barrierer i forebyggelsen, hvor forskellige instanser spiller bold mellem hinanden som det f.eks. sker i klamydia-forebyggelsen. Vi så gerne, at centeret havde tætte relationer til de faglige og politiske netværk, der har ambitioner for udvikling af dette område. Vi så gerne, at centeret kunne levere underbygget viden, der kan anvendes af disse netværk i deres arbejde med forebyggelse og politiks udvikling. Forskning inden for seksuel og reproduktiv sundhed og soi er en meget omfattende agenda. Vi har til i dag blot lavet en indledende brainstorm, der hurtigt affødte de første 20 forslag til emner, I kan kaste jer over. Bruger vi lidt længere tid, kan vi nemt udvide listen, ligesom vi også godt vil kunne prioritere den. Men lige nu lyder den således: Grundspørgsmål i relation til forebyggelse: o Hvordan nedbringes aborttallet? Hvorfor er nedgangen stagneret i de senere år? o Hvorfor stiger antallet af positive klamydiatest markant? Afspejler det en tilsvarende stigning i antallet smittede? Hvilke forebyggelsestiltag virker? o Hvilke barrierer er der i dag for brug af prævention? Hvad betyder pris? Hvad betyder tilgængelighed? Hvad betyder information? Hvad er afgørende for valget af prævention (eller at man undlader at bruge prævention)? o Hvad er effekten af seksualundervisning? Hvordan kan man måle kvaliteten af undervisningen? Derudover findes der jo et hav af mere fokuserede, specifikke spørgsmål: o Kortlægning og risikovurdering af andre smitteveje for sexsygdomme end skedesamleje især i forbindelse med oralsex og analsex o Virkningen af praktiserende lægers instruks ved indledende præventionsbrug er den effektiv? o Hvordan indvirker viden (eller mangle på viden) om sundhedspersonalets tavshedspligt på unges beslutninger om prævention og abort? o Erfaringer med adgangen til abort blandt mindreårige og forældresamtykket unges erfaringer og sundhedspersonalets erfaringer. o Hvilke klamydiatest tiltag virker bedst og kan bedst tilpasses de nuværende forebyggelsesstrukturer? Hvilke barrierer bør nedbrydes mellem kommuner, regioner og stat i klamydiaforebyggelsestiltag? o Hvilke særlige barrierer har forskellige indvandrergrupper for at modtage og forstå oplysning om soi, graviditet og abort? Så er der også mere specifik grundforskning i relation til seksualitetens betydning: o Hvad er seksualitetens betydning for generel sundhed og trivsel?

15 Side 15 af 17 APPENDIX CESOIRS o o o o o o o Hvad er de afgørende faktorer for seksuel trivsel og udvikling? Hvad er seksualitetens betydning for rehabilitering og genoptræning? Hvad er forskellige sygdomsformers indvirkning på seksualitet og seksuel trivsel? Hvordan er sundhedsvæsenets håndtering af seksualitet og patienters behov? Betydningen af sex på plejehjem? Hvordan kan voksne respektere/grænsesætte sig i forhold til børns seksualitet? Hvordan spiller seksuel trivsel og social ulighed sammen? Endelig kan vi også åbne op for international forskningsfokus - så bliver listen af ønsker jo straks betydeligt større: o Hvilke faktorer er afgørende for de høje grønlandske aborttal og soi-tal? Og hvilke cost effektive forebyggelsestiltag kan tages i anvendelse? o Hvad er de økonomiske konsekvenser af manglende adgang til seksuel og reproduktiv sundhed i udviklingslandene? o Hvordan integreres SRSR og hiv-forebyggelse bedst i de værst ramte lande? o Hvordan omsættes den danske strategi for hiv-forebyggelse og SRSR i den danske udviklingspolitik til praksis i syd, i en tid hvor vi i mindre og mindre omfang kan øremærke vores bistandsmidler?. Lad mig afslutningsvis lige nævne mine sidste ønsker for det nye center: Vi kunne ønske, at centeret kunne bidrage til at få engageret flere unge studerende i dette område. Vi håber, centeret kan bidrage til at forene samspillet mellem forskere, praktikere og myndigheder. Vi håber, at der kan etableres gode internationale relationer og netværk så vi skaber synergi og ikke overlapning Vi håber at centeret vil sætte sit fokus på forskning for seksuel sundhed frem for på sundhedsforskning i sig selv. Dette burde vist være sagt: i det omfang Sex & Samfund kan vil vi gerne være med til at bakke dette vigtige initiativ op. Vi ser især vores rolle som værende med til at oversætte forskning for seksuel sundhed til handling for seksuel sundhed. Vi vil gerne være med til at sprede forskningsresultaterne til en bred gruppe af interessenter. Vi ser frem til et rigtigt godt samarbejde... Bjarne B. Christensen Generalsekretær, Sex & Samfund

16 Side 16 af 17 APPENDIX CESOIRS APPENDIX 3:FAKTA OM SEKSUELT OVERFØRTE INFEKTIONER I DANMARK Kønsvorter Human papilloma virus (HPV) er årsag til udvikling af kønsvorter (kondylomer) og medvirkende årsag til livmoderhalskræft. Infektionen er udbredt blandt unge. Der er netop indført vaccination mod HPV som en del af det danske børnevaccinationsprogram. Genital herpes Klamydia Mycoplasma genitalium Gonoré Syfilis Lymfogranuloma venereum (LGV) HIV Herpes simplex virus (HSV) giver ofte tilbagevendende tilfælde af små, men smertefulde, slimhinde læsioner på læber/mund og de ydre kønsorganer. Ca. 80% af voksne har antistoffer mod type 1 og 30 % mod type 2 hvilket betyder at de har virus i sig. Der er dog stor forskel på i hvilket omfang man er ramt mange mærker slet ikke noget, mens andre har hyppige udbrud. Det er ikke muligt at blive helbredt for herpes, da virus findes latent i nervebanerne, hvorfra virus ved aktivering kan vandre ud til huden og give fornyet udbrud. De enkelte udbrud kan dog lindres og behandles. Kondom beskytter kun delvist mod smitte. Klamydia infektioner er hyppigt forekommende blandt unge 5-10% i aldersgruppen er smittede. Tendensen har været stigende inden for det sidste årti. Der ofte kun få eller helt ingen symptomer. Ubehandlede infektioner menes at give risiko for ufrivillig barnløshed, kroniske underlivssmerter og graviditet uden for livmoderen. For klamydiainfektioner har det ikke i Danmark været muligt at definere risikofaktorer, der kan anvendes aktivt i forebyggelsen. Mycoplasma genitalium er en forholdsvis nyopdaget infektion der giver udflåd fra og svie ved urinrøret hos mænd og fra urinrør og vagina hos kvinder. Infektionen giver ikke altid symptomer og det vides ikke om det kan have nogen konsekvenser at have asymptomatisk infektion. Neisseria gonorrheae kan give et meget variende sygdomsbillede fra den klasssiske urinrørskatar med sviende vandladning og udflod til mere alvorlige udbredte manifestaioner i led og hjerte. Kvinder har ikke altid symptomer, men alligevel kan manglende behandling medføre udvikling af infertilitet på sigt. Behandling af gonoré er i de seneste årtier blevet besværlig gjort af en tiltagende forekomst af antibiotika resistens. Infektionen er forholdsvis sjælden i Danmark, men har været i betydelig fremgang i de seneste par år, særligt blandt MSM. Treponema pallidum, der forårsager syfillis, manifesterer sig i flere sygdomsstadier og kan give anledning til flere alvorlige sen-komplikationer i hjerte/kar og central nerve systemet. Initiel symptom er længerevarende uømt sår (chanker) på slimhinde, men lokalisation i vagina og endetarm kan medføre at dette første stadie af infektionen går upåagtet hen. Syfillis har igennem de seneste årtier været aftagende i Danmark, men har dog i de senere år igen været fremmarch, særligt blandt MSM. Visse undertyper af Chlamydia trachomatis kan forårsagde Lymfogranuloma venereum (LGV). Tilstanden ses nu i øget omfang, særligt blandt MSM, manifesterende sig med ano-rektale smerter og sekretion, der ofte først sent i forløbet diagnosticeres korrekt om LGV. Der inden for de sidste 5 år været påvist et stigende antal tilfælde af LGV blandt MSM i Europa og senest har dette også været tilfældet i Danmark. Den globale HIV epidemi har tilføjet mange problematiske aspekter til området indenfor seksuelt overførte infektioner. Ubehandlet vil Hiv-smittede indenfor en relativ kort årrække udvikle AIDS med dødlig udgang. Ved introduktion af kombinationsbehandling (highly active anti retroviral therapy, HAART) kan patienter i langt de fleste tilfælde sikres et relativt ukomliceret infektionsforløb med forventet lang levetid, om end de må leve med en kronisk sygdom med bivirkninger af medicin.

17 Side 17 af 17 APPENDIX CESOIRS APPENDIX 4: CESOIRS FORSKNINGSPROJEKTER Monitorering af den seksuelle sundhed i Danmark Der arbejdes på at etablere et system med relevante spørgsmål vedr. seksuel adfærd der stilles til et tilfældigt udtræk af den danske befolkning sammen med opfordring til at aflevere prøver til forskning. Dette gennemføres i en størrelse, så det er muligt at se forskelle mellem kommuner. Spørgeskema-undersøgelsen gennemføres med passende mellemrum (3-5 år) så det er muligt at notere ændringer over tid. Forebyggende interventioner vedr. seksuel sundhed Der arbejdes på udvikling af forebyggende interventioner med fokus på at øge brugen af kondom hos unge. Disse interventioner implementeres i første omgang i clusterrandomiseret design (fx på kommuneniveau) så det er muligt at måle på effekten af interventionerne. Der er igangsat et samarbejde med forskere på Coventry Universitet, UK, om at udvikle, afprøve og sammenligne effekten af interventioner på tværs af europæiske og afrikanske lande. Sammenhæng mellem klamydia og underlivsinfektioner Der er iværksat et samarbejdsstudie i de skandinaviske lande, hvor der laves en opgørelse over udviklingen i antal indlagte patienter med underlivsinfektion over tid sammenholdt med antal konstaterede klamydia infektioner. Hypotesen er at antallet af underlivsinfektioner er blevet lavere mens antallet af klamydia infektioner er blevet højere, hvilket kan være et udtryk for at klamydia infektioner ændrer sig over tid, og at man derfor ikke behøver at være så bekymret for udviklingen i antallet af klamydia infektioner som tidligere antaget. Udbredelse og betydning af Mycoplasma genitalium infektioner Det arbejdes på projekter der skal belyste udbredelsen og betydningen af Mycoplasma genitalium i Danmark. Projekterne dækker sammenhængen mellem infektionen og infertilitet hos kvinder, udbredelsen af infektionen og formidling af viden til sundhedsprofessionelle (almen praksis). Opbygning af epidemiologisk prædiktionsmodel Med udgangspunkt i danske seksual adfærdsdata fremstilles en epidemiologisk fremadrettet prædiktionsmodel, der kan anvendes til at forudsige hvilken effekt der vil være af forebyggende interventioner fx vaccinationer, screeninger mv. i forhold til hvordan det gribes an fx aldersgrupper for vaccinationer mv. EURO-PN - Partneropsporing ved seksuelt overførte infektioner i Europa CESOIRS deltager i et projekt efterspurgt og finansieret af European CDC vedr. partneropsporing ved seksuelt overførte infektioner (klamydia, HIV, hepatitis) i europæiske lande. Projektgruppen ledes af Nicola Low, Bern Universitet. Schweitz. EPIgenChlamydia (se CESOIRS deltager i et EU projekt, hvor man er ved at lave et samarbejde om humangenetiske forhold af betydning for klamydia infektioners patogenicitet. Samarbejdet tager udgangspunkt i en hollandsk gruppe med speciale i immunogenetik v/servaas Morré, Amsterdam Universitet. Årsager til sen diagnose af HIV-infektioner Ved gennemgang af journalmateriale ses på årsager til sen diagnose af HIV infektioner. Dette udføres med henblik på at kunne målrette interventioner for at få de rigtige personer til at lade sig teste så de kan komme i behandling og dermed forlænge levetiden, øge livskvaliteten og undgå at smitte andre. Partneropsporing ved SOI i Danmark Der arbejdes på projekter, der skal bedre partneropsporingeen ved SOI i Danmark herunder bedre partneropsporingen ved HIV smittede. Seksuelt overførte infektioner og genital bilharziose i Schistosoma haematobium endemiske områder I differential-diagnostisk øjemed undersøges symptombilledet særskilt for seksuelt overførte infektioner henholdsvis genital bilharziose og ved co-infektioner. Der anvendes standardiseret spørgeskema og objektiv undersøgelse (herunder ultralyd). Desuden undersøges effekt af anti-soi og anti-schistiosomal behandling i syndrom kit format versus separat behandling. Endelig undersøges hiv koncentration i sædvæske før og efter behandling for at afprøve hypotesen om at genital bilharziose hos mænd er en risiko faktor for hiv smitte. Reproduktiv sundhed i Yemen Undersøge for forekomst af tidlig ægteskab og graviditet blandt unge yemenitiske kvinder. Endvidere at undersøge for forekomst SOI og hiv blandt indrejste etiopiske og somaliske prostituerede.