1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling... 4

Transkript

1

2 Resumé Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge hvordan patienten med akutte smerter oplever sygeplejerskens vurdering og håndtering af smerten, om patienten føler sig taget alvorligt, samt hvilken betydning håndteringen af smerten har for patienten. Designet er kvalitativt, og empirien er indsamlet via tre semistrukturerede interviews på en hjertemedicinsk afdeling i Region Hovedstaden med inspiration fra Steinar Kvale. Der blev fundet tre temaer: De er så søde og rare., Smerternes karakter og sygeplejerskens kompetencer og "Det betyder alt. Projektet konkluderer, at trods utilstrækkelig smertebehandling og manglende nærvær, oplever den autoritetstro patient at blive taget alvorligt, når sygeplejersken reagere på dennes smerteklager. Patienterne oplever stor forskel i den opmærksomhed og interesse, der er om deres smerter, og sygeplejersken kan være med til at skabe en større oplevelse af sammenhæng for patienten gennem forudsigelighed og medinddragelse, som skaber tryghed. Abstract The aim of this bachelor thesis is to study how the patient with acute pain experiences the pain assessment and management by the nurse, whether the patient feels that he is taken seriously, and the significance of the pain management to the patient. The design is qualitative and the empirical data collected through three semi-structured interviews inspired by Steinar Kvale. Three theme were found: They are so nice, The character of the pain and the competence of the nurse and It means everything. The thesis concludes, that despite insufficient pain management and lack of presence, the patients experience being taken seriously when the nurse acts on their complaints. The patients experience a big difference in the attention and interest in their pain by the nurses, and the nurse can contribute to create a larger sense of coherence in the patient through predictability and involvement, which creates a sense security.

3 Indholdsfortegnelse 1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling Baggrund for valg af problemstilling Den personlige dimension Sygeplejerskens vurdering af smerte i praksis Sygeplejersken pligt Hvad er smerter? Inddeling af smerter Standarder og retningslinjer Smertens konsekvenser Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Litteratursøgning - Proces og strategi Videnskabsteoretisk tilgang Design og metode til indsamling af empiri Etiske og juridiske overvejelser Analysemetode Teoretisk referenceramme Charlotte Delmar Patricia Benner Aaron Antonovsky Analyse Tema 1: De er så søde og rare Delkonklusion Tema Tema 2: Smerternes karakter og sygeplejerskens kompetencer Delkonklusion Tema Tema 3: Det betyder alt Delkonklusion Tema Diskussion Diskussion af metode Diskussion af fund Diskussion af den teoretiske referenceramme...28 Side 2 af 36

4 7. Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste...36 Side 3 af 36

5 1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling Baggrunden for dette bachelorprojekt er en undren over sygeplejerskens håndtering af patientens smerte samt en interesse for patientens oplevelse af smertevurderingen. Begrundelsen samt argumentationen for den kliniske relevans af problemstillingen er foretaget på baggrund af flere indledende litteratursøgninger. I det indledende afsnit vil forskellige aspekter i forhold til vurdering af smerte blive belyst. Herefter vil jeg afgrænse min problemstilling og fremstille den endelige problemformulering for projektet 1.1 Baggrund for valg af problemstilling Den personlige dimension Igennem størstedelen af mit studie har jeg arbejdet på en kardiologisk afdeling, hvor jeg har observeret, hvorledes det sundhedsfaglige personale, primært sygeplejersker, har håndteret smertevurderingen af smertepåvirkede patienter. Dette har i sagens natur været vurdering af smerte som følge af især iskæmisk hjertelidelse, men også andre andre former for smerter. Jeg har til min undren oplevet, at sundhedspersonalet handler hurtigt og konkret på kardielle smerter, men kan have tendens til at handle anderledes ved andre smertekategorier. Jeg har observeret, at patienter har ventet længe på deres analgetika, eller denne ligefrem helt glemmes, og patienten må bede om det flere gange. Dertil har jeg erfaret, at sygeplejerskerne ikke altid accepterer patientens egen vurdering af smertens intensitet, og at der her nogle gange ligefrem rystes på hovedet. Jeg har i min tid i den pågældende afdeling således oplevet store forskelle på, hvorledes smerter hos den enkelte patient vurderes og håndteres. Jeg mener, der i høj grad er plads til forbedring på dette område, og jeg er derfor interesseret i at undersøge problemstilling nærmere Sygeplejerskens vurdering af smerte i praksis Flere internationale studier viser både statistisk og klinisk relevant inkongruens mellem patient- og sygeplejevurdering af smerter. I det amerikanske studie af Puntillo et. al (2003), viste statistisk analyse, at i mellem 50-95% af tilfældene undervurderer sygeplejerskerne intensiteten af patienternes smerter afhængig af karakteren af smerten. Puntillu et. al peger i øvrigt på, at ca. 50% af de smertepåvirkede patienter ikke får deres smerte lindret, hvilket kan skyldes, at sygeplejerskerne ikke benytter patientens selvrapportering af smerten (Ibid.). Duignan et. al benytter termen oligoanalgesia, som betyder utilstrækkelig ordinering af analgetika til smertepåvirkede patienter (2008), og fremhæver, at patientens Side 4 af 36

6 egen vurdering af smerten er det mest præcise og pålidelige bevis for smerten. Studiet, der blev udført i Irland, er en nær replikation af Puntillus, og viste lignende resultater. Her vurderede sygeplejerskerne i ca. 45% af tilfældende anderledes end patienterne, hvoraf 90% undervurderede patienternes smerte (Duignan et. al 2008). I et dansk forskningsprojekt udført på Rigshospitalet, blev det undersøgt, hvilke basale sygeplejefaglige problemstillinger indlagte patienter oftest oplever. Fælles for de tre afdelinger, hvor empirien blev indsamlet, var, at smerte er det problem, der hyppigst forekommer. Patienterne rapporterede dog, at plejepersonalet ikke havde handlet på ca. ⅓ af deres samlede problemstillinger. Et interessant fund i undersøgelsen var, at jo flere problemstillinger den enkelte patient oplevede, desto mindre bevidste var personalet om disse problemer (Adamsen & Tewes 2000). Dermed er der altså yderligere risiko for, at der ikke er tilstrækkelig opmærksomhed på den komplekse patients smerter. Som disse forskningsartikler viser, har sygeplejersker i praksis tendens til at undervurdere patientens smerte, hvis denne ikke helt overses, hvilket kan have konsekvenser i form af insufficient smertelindring Sygeplejersken pligt Grundet sygeplejerskens hyppige kontakt med patienter, borgere eller beboere, har hun en unik rolle og ansvar overfor denne. Sygeplejersken møder mennesker med smerter i forskellige kontekster og situationer. Det er derfor op til hende at identificere den smertepåvirkede, foretage en grundig smerteanamnese samt handle herpå i form af at igangsætte smertelindring og evaluere denne (IASP 2014). Ifølge The International Association for the Study of Pain, beskrives dette sågar som en fundamental menneskerettighed for den smertepåvirkede. Mangel på rimelig behandling, herunder vurdering af smerter, anses som et brud på den enkelte patients menneskerettigheder (IASP 2010). At patienten får den retmæssige behandling indebærer tilstrækkelig viden og træning af de sundhedsprofessionelle, som patienten kommer i kontakt med, samt at der foreligger akkrediteringsstandarder på området (Ibid.). Sygeplejersken har ligeledes en etisk pligt overfor det enkelte menneske, hun møder. Ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer bør sygeplejersken i udførelsen af sin sygepleje altid handle med omtanke og respekt for det enkelte menneske. Sygeplejersken skal desuden vedkende sig sit faglige ansvar for egne vurderinger samt reflektere over egen praksis (Sygeplejeetisk Råd 2014). Det er i De Sygeplejeetiske Retningslinjer tydeligt Kants pligtetik, der er handlingsanvisende. Ifølge Kants kategoriske imperativ, er det en ubetinget pligt at respektere og værne om andre menneskers autonomi (Birkler 2013). Dette gælder også sygeplejerskens pligt i forhold til at tage vare om den smertepåvirkede og respektere dennes egen vurdering af smerten, da mennesket ud fra Side 5 af 36

7 et humanistisk syn må anses som et autonomt og rationelt individ (Ibid.). Hvis sygeplejersken i udførelsen af sin sygepleje ikke er opmærksom på patientens smerter og tager dennes udsagn for givet, kan det altså ses som et brud på patientens menneskerettigheder samt forsømmelse af de etiske retningslinjer, som bør stå i første række indenfor sygeplejerskens virksomhedsområde Hvad er smerter? Smerte er et komplekst sensorisk, emotionelt og kognitivt fænomen, som opleves subjektivt. Der findes ingen entydig definition af smerte, men ifølge The International Association for the Study of Pain beskrives smerte som: Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. (IASP 2014). Smerte kan altså identificeres som en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, uden der nødvendigvis er synlige tegn på vævsskade eller stimuli, eller en oplevelse der beskrives hersom. Det er en individuel og subjektiv oplevelse, hvor for eksempel angst som følelsesmæssig element også kan spille ind. Dog må manglende udtryk for smerte ikke stå i vejen for, at den enkelte får den rette behandling. Den amerikanske sygeplejerske Margo McCaffery, har gennem sit arbejde med smertevurdering og -håndtering haft stor indflydelse på området. Hendes definition på smerte er udbredt og anerkendt som: Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does. (McCaffery & Pasero 2011). Denne definition kan synes meget bred, men understreger i høj grad den subjektive dimension i perceptionen af smerte. Den gyldne standard indenfor vurdering af smerte er patientens egen oplevelse og dermed dennes selvrapportering heraf. Ingen anden vurdering af smerte er så præcis og pålidelig som patientens egen (Ibid.). Adfærd associeret med smerte er ofte tegn på ubehag, der kan vise sig som grimasser, anstrengt eller stiv kropsstilling, besværet bevægelse eller gråd. Fysiologiske tegn er ofte en øgning i de vitale værdier; blodtryk, hjertefrekvens og respirationsfrekvens (Skytt 2001, McCaffery & Pasero 2011). Men som McCaffery & Pasero påpeger, kan sundhedsfagligt personale have svært ved at vedkende sig, at smertepåvirkede patienter i perioder kan have adapteret til deres smerte. Når disse patienter ikke viser fysiske tegn på smerte, er der tilbøjelighed til at overse deres smerte og på baggrund af patientens udtryk for smerte undervurdere patientens behov for analgetika (McCaffery & Pasero 2011). Dette understreger vigtigheden af sygeplejerskens vurdering og revurdering af smerterne, hvor hun er nødsaget til at spørge patienten direkte, ikke blot vurdere ud fra synlige tegn. Side 6 af 36

8 1.1.5 Inddeling af smerter Klinisk inddeles smerter ofte på baggrund af deres varighed, det vil sige som akutte eller kroniske smerter. Derudover kan typen af smerte kategoriseres fysiologisk i form af nociceptive, viscerale eller neurogene smerter. Akutte nociceptive smerter er organismens respons på faretruende stimuli, som kan virke vævsskadelige. Smerten er her hensigtsmæssig, da den fungerer som en advarsel, som beskytter organismen mod skadelige stimuli. Der vil ses en stimulering af sympatikus, når organismen udsættes for stress, med symptomer på angst samt eventuelt nausea (Jensen 2013, Skytt 2011). Hvor de somatiske smerter stammer fra forskellige former for traumer, er de viscerale smerter karakteriseret ved af udgå fra de indre organer. Viscerale smerter kan fremstå som referred pain (refereret smerte), hvor smerten opleves at være lokaliseret andetsteds, end hvorfra de rent faktisk stammer, herunder skal nævnes hjerteiskæmi. Neurogene eller neuropatiske smerter skyldes en forstyrrelse i det afferente sensoriske nervesystem. Dette kan skyldes for eksempel beskadigelse eller kompression af nerver (Ibid.). Akutte smerter defineres som værende kortvarige og ophører, når skaden i det udsatte område er ophelet (Jensen et. al 2013). Kroniske smerter har ingen faresignalsfunktion, og de tjener altså ikke noget hensigstmæssigt formål. Smerten har her varet udover den normale helingstid (dog minimum 1-6 måneder) og anses for patologisk. Ved kroniske smerter har den smertepåvirkede opnået en form for adaption og vil i sin adfærd derfor ikke nødvendigvis fremstå påvirket i samme grad som ved akutte smerter (Skytt 2011) Standarder og retningslinjer For at sikre en national ensartet kvalitet blev Den Danske Kvalitetsmodel indført i Heri beskrives standarder indenfor forskellige aspekter for sundhedsvæsenets sektorer. Hvert tredje år gennemfører Institut for Akkreditering og Kvalitet i Sundhedsvæsenet en akkreditering på blandt andet de danske hospitaler, hvor disse vurderes i forhold til kvalitetsmodellens fastsatte standarder. Det er ifølge standard et krav, at alle afdelinger, der har ansvar for behandling af patienter skal have retningslinjer for smertevurdering og behandling (IKAS 2013). I Region Hovedstadens vejledning for vurdering og dokumentation af smerte, benyttes IASP s definition af smerte. Det beskrives udtrykkeligt, at det er patientens egen beskrivelse samt oplevelse af smerten, der skal accepteres (Regionens Smerteudvalg 2012). Der bør med inddragelse af patienten udføres en systematisk smertevurdering, hvor smertens lokalisation, intensitet, debut, karakter, mønster, forstærkende og lindrende faktorer samt tidligere erfaringer indgår. Side 7 af 36

9 Udover patientens egen oplevelse af smerten samt en objektiv vurdering, anvendes et måleredskab til vurdering af smertens intensitet. Her anbefaler Region Hovedstaden at benytte Visual Analog Scale (herefter VAS) som førstevalg til patienter, der har mulighed for at samarbejde om smertevurderingen (Ibid.). Denne skala er en 10 cm horisontal linje med ordene Ingen smerter og Værst tænkelige smerter placeret i hver ende. Patienten markerer intensiteten af smerten, som så aflæses i centimetermål. Som alternativ til denne kan Numeric Rating Scale (herefter NRS) anvendes. På denne skala indikerer tallene 0 til 10 en graduering af intensiteten, med 0 værende ingen smerte og 10 værst tænkelige. Termerne VAS og NRS benyttes dog ofte i flæng og unøjagtigt, hvor NRS hyppigt benyttes i verbal form, men omtales som VAS (McCaffery & Pasero 2011). Der eksisterer ingen objektive mål for smerte (egen oversættelse, McCaffery & Pasero 2011). I sin essens er VAS/NRS en objektivisering af et fænomen, som netop beskrives som udelukkende subjektivt. Med konsekvent brug af samme skala er det dog muligt at vurdere smertens intensitet hos samme patient fra gang til gang, og dermed også evaluere effekten af en given smertelindring. VAS eller NRS er altså især et essentielt redskab for sygeplejersken, når hun skal revurdere patientens smerte. Benyttes disse redskaber efter hensigten, er de valide og pålidelige, da de er nøjagtige og simple (McCaffery & Pasero 2011). Ifølge Skiversen & Frandsen er anvendelsen af en smerteintensitetsskala det vigtigste redskab til at opnå den bedst mulige smertebehandling. De påpeger desuden, at smertescoring hos den smertepåvirkede patient bør indgå som komponent i behandlingen på lige fod med måling og kontrol af blodsukker hos diabetikeren og blodtryk hos patienten med hypertension (Skiversen & Frandsen 2001). Det er vigtigt at understrege, at smertevurdering handler om mere og andet end scoring af smertens intensitet ved den indledende anamnese og ved eventuel administration af analgetika som beskrevet i Region Hovedstadens vejledning (Regionens Smerteudvalg 2012). Opfølgning og revurdering af smerten er i lige så høj grad afgørende for kvaliteten af den udførte pleje Smertens konsekvenser Når smerten ikke behandles tilstrækkeligt, kan det have psykiske såvel som funktionelle konsekvenser for patienten. Angst kan blandt andet opstå på baggrund af usikkerhed eller frygt for årsagen til smerten, og især ved for eksempel diffuse brystsmerter, kan patienten opleve eksistentiel angst (Jensen et. al 2013). En del patienter oplever smerter som angstprovokerende, hvilket øger eller forlænger organismens stressreaktion. Det fysiologiske stressrespons er uhensigtsmæssigt, da det medfører unødig belastning af kroppen (Skytt 2011). Nedsat aktivitetsniveau ses ofte hos Side 8 af 36

10 den smertepåvirkede patient. Især hvis smerten intensiveres ved bevægelse, kan patienten benytte inaktivitet som undvigemanøvre. Immobilitet i sig selv kan forlænge en hospitalsindlæggelse, da patienten ved immobilitet er i øget risiko for pneumoni, dyb venetrombose, obstipation m.m. (Jensen et. al 2013). Derudover ses ofte forstyrrelser i patientens søvn, da patienten kan have svært ved at finde ro. Nedsat søvnkvalitet kan give udslag i koncentrationsbesvær, irritabilitet og nedstemthed (Ibid.). Identificeres, vurderes og behandles den smertepåvirkede patient ikke tilstrækkeligt, er der hermed risiko for unødig belastning af både organismen og psyken. Hermed pointeres igen, at smerte er et bio-psyko-socialt fænomen. 2. Afgrænsning Som beskrevet tidligere, er smerte det problem, indlagte patienter hyppigst oplever, men sygeplejersker undervurderer ofte denne smerte. Sygeplejersken har et fagligt ansvar over den smertepåvirkede patient, og har pligt til at handle. Herunder bør hun følge gældende retningslinjer og benytte det rette måleredskab så som VAS eller NRS. Smerte er et subjektivt fænomen, og det er derfor nødvendigt for sygeplejersken at involvere patienten og acceptere dennes selvrapportering af smerten. Det er problematisk, hvis patienten ikke tages alvorligt, da denne hermed er i risiko for ikke at få den nødvendige og retmæssige behandling. Konsekvensen er personlig for patienten, som rammes negativt både fysisk og psykisk, men også samfundsøkonomisk, da insufficient smertedækning kan medføre yderligere komplikationer og dermed forlænge indlæggelsen. Grundet sygeplejerskens hyppige og nære kontakt til patienten, har hun især et stort ansvar i forhold til identifikation og vurdering af patientens smerte. I dette projekt vil fokus være på patientens oplevelse af smertevurderingen. Målet er at opnå en større forståelse for, hvorledes patienten oplever sygeplejerskens håndtering af deres smerte. Jeg finder dette aspekt af problemstillingen relevant, da jeg gennem min litteratursøgning har erfaret, at patientperspektivet er sparsomt undersøgt. For at kunne udvikle sygeplejen og optimere smertebehandlingen er det nødvendigt at have en forståelse for patientens oplevelse heraf. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i førnævnte kardiologoske afdeling, som er en hjertemedicinsk afdeling på et hospital i Region Hovedstaden. Her plejes, behandles og observeres medicinske patienter i kardielt regi, men patientgruppen er samtidig alsidig ofte med andre problemstillinger såsom smerter af forskellig karakter. Fokus for min undersøgelse vil derfor være patienter med akutte smerter i forbindelse med iskæmisk hjertelidelse samt andre akutte smerter med baggrund i en interesse for, om smertehåndteringen opleves forskelligt af patienterne, og om de oplever deres smerte Side 9 af 36

11 tages alvorligt. Patienter med kroniske smerter ekskluderes, da smertetilstanden her ofte er af mere kompleks art, og håndteringen heraf dermed forskellig fra akutte smerter. Formålet med dette projekt er altså at undersøge og opnå en større forståelse af den smertepåvirkede patients oplevelse i forbindelse med sygeplejerskens smertevurdering og håndtering af smerten. Målet er at øge fokus på området og forhåbentligt en forbedring af kvaliteten af den udførte sygepleje. 3. Problemformulering På baggrund af min afgrænsning af problemstillingen har jeg valgt at arbejde med følgende problemformulering: Hvorledes oplever patienten med akutte smerter sygeplejerskens vurdering og håndtering af smerten? Føler patienten sin egen smertevurdering accepteret og taget alvorligt, og hvilken betydning har sygeplejerskens håndtering af smerten for patienten? 4. Metode og teori I det følgende afsnit vil jeg først beskrive min litteratursøgningsproces, som har dannet baggrund for problemstillingen og samtidig er en del af min forforståelse. Herefter vil jeg redegøre for og begrunde valget af den videnskabsteoretiske tilgang samt design og metode til indsamling af empiri, herunder juridiske og etiske overvejelser. Sidst følger argumentation for den valgte analysemetode og teoretiske referenceramme. 4.1 Litteratursøgning - Proces og strategi Forud for uddybelsen af de forskellige aspekter i problemstillingen har jeg foretaget flere indledende litteratursøgninger. Den valgte litteratur er en blanding af faglitteratur vedrørende smerter samt resultaterne af systematiske litteratursøgninger og kædesøgning. For at få en grundlæggende forståelse for fænomenet smerte har jeg benyttet mig af forskellige fagbøger samt relevante internetkilder. Herunder er The International Association for the Study of Pain s og Margo McCafferys udsagn benyttet til at beskrive forskellige definitioner på smerte samt dennes patofysiologi. Jeg har desuden gjort brug af den gældende regionale vejledning for smertevurdering samt refereret til de nationale krav på området med henvisning til Den Danske Kvalitetsmodel. Dette blev gjort for at argumentere for, under hvilke betingelser sygeplejersken bør vurdere og håndtere patientens smerte. Databaserne CINAHL, PsycInfo og PubMed er benyttet til strukturerede systematiske litteratursøgninger efter relevante forskningsartikler i forhold til min Side 10 af 36

12 problemstilling. Dette blev gjort med anvendelse af blandt andet følgende søgeord: pain, pain measurement, pain evaluation, patient assessment, nursing assessment, self report, self assessment, nurse attitudes, priority, scales, numeric rating scale, patients experience, hospitalized. Søgeordene blev inddelt i forskellige kombinationer af aspekter med den boolske operator OR, og aspekter blev derefter kombineret med AND. Jeg søgte efter artikler med den nyeste viden indenfor problemstillingens rammer, og søgte dermed at begrænse mig til artikler vedrørende akutte smerter ved at benytte NOT chronic, cancer. De inkluderede artikler var primært udgivet indenfor de seneste ti år. Enkelte ældre artikler er dog også inkluderet, da det ikke var muligt at finde tilsvarerende artikler af nyere dato. Dertil søgte jeg både artikler af international samt skandinavisk oprindelse. Den elektroniske database CINAHL blev primært søgt i, da denne indeholder flest artikler indenfor sygeplejefaget. Dertil har jeg benyttet databasen PsycInfo, da den blandt andet indeholder artikler omhandlende de psykologiske aspekter indenfor sygeplejen. Både CINAHL og PsycInfo er især relevante, når der skal søges efter kvalitativ forskning (Hørmann 2013). PubMed blev også benyttet, da denne database indeholder artikler indenfor det biomedicinske område, herunder sygepleje og medicin. Alle artiklerne hér har været gennem et peer-review, hvilket garanterer en vis kvalitet (Ibid.). De tre databaser er benyttet, da de med hvert deres fokus, dog med et vis overlap, kan supplere hinanden i forhold til fremsøgte artikler. Herudover har jeg undervejs ikke mindst gjort brug af kædesøgning for at finde frem til eventuelt andet relevant materiale på området. Dette blev gjort ved at studere relevante artiklers referencelister nærmere (Hørmann 2013). 4.2 Videnskabsteoretisk tilgang Projektets problemformulering fordrer et humanvidenskabeligt perspektiv. Da jeg søger at belyse patientens oplevelse af sygeplejerskens smertevurdering, er det altså med en interesse for patientens livsverden og en forståelse for patientens erfaringer indenfor dette fænomen. Humanvidenskaben sætter det subjektive individ i centrum, hvor mennesket må anskues i sin helhed. Der findes her ikke én endegyldig sandhed, til forskel fra naturvidenskabens positivistiske tankegang, hvor viden anses for det, der objektivt kan måles og vejes (Birkler 2013). Da den viden, jeg opnår med mit projekt, er på baseret på enkelte patienters erfaringer, vil det ikke være muligt at genskabe de eksakt samme resultater. Selvom de fund jeg gør mig altså ikke kan generaliseres, er det dog min forhåbning, at de besidder en vis overførbarhed. Det vil sige, at den viden, der dannes, kan være anvendelig i situationer med lignende patienter (Malterud 2003). For at styrke Side 11 af 36

13 projektets validitet, er det derfor vigtigt, at jeg forsøger at gøre metoden så gennemsigtig som mulig (Ibid.). Da formålet med projektet er at undersøge patientens oplevelse, har jeg valgt en fænomenologisk-hermeneutisk tilgang. Ønskes en større forståelse for, hvordan den enkelte patient oplever et fænomen, fordrer det, at man ikke tager for givet, at man kender til den andens tanker og følelser. Her bør man sætte sin forforståelse i parentes for at opnå en forståelse for patientens livsverden, den levede erfaring. Dette beskrev den tyske filosof Edmund Husserl som at gå til sagen selv (Birkler 2013, Kristensen 2012). Fænomenet er altså det, der fremtræder for vores bevidsthed, og metodologisk bør dette tale for sig selv, uden der lægges forhåndsantagelser eller teori ned over. Ifølge Dahlager og Fredslund (2012) var Hans-Georg Gadamer, tysk filosof, dog ikke af den mening, at det er muligt eller hensigtsmæssigt at se bort fra éns forforståelse. Forforståelse skal ikke ses som værende af negativ værdi, men er altid tilstede, og danner baggrund for nye forståelser og viden i et dialektisk forhold, den hermeneutiske cirkel. I den filosofiske hermeneutik anskues forståelse og forforståelse dermed som gensidigt betingede. Forforståelse og situation er bestemmende for den enkeltes horisont. Rækkevidden af vores horisont kan udvides, når vi for eksempel som hér forsøger at sætte os ind i patientens oplevelse og dennes forståelse (Dahlager & Fredslund 2012). I dette projekt kommer fænomenologien og hermeneutikken til udtryk gennem delfaser i min metode. Jeg har gjort mig min forforståelse bevidst gennem samtaler med kolleger, medstuderende og familie. Hermed har jeg italesat mine antagelser og faglige perspektiv i forhold til problemstillingen og tanker vedrørende den anvendte litteratur. At lade sig interviewe kan i sig selv medfører en udvidelse af éns forståelseshorisont, da dette muliggør en refleksion over egne erfaringer og viden om emnet (Dahlager & Fredslund 2012, Kristensen 2012). Som beskrevet i afsnit 1.1, har jeg en antagelse om, at sygeplejerskernes undervurdering af patientens smerte har konsekvenser i form af utilstrækkelig behandling. Min forforståelse har især været præget af de observationer, jeg har gjort mig i praksis, hvor jeg også har oplevet usystematisk og inkonsekvent smertevurdering og behandling med konsekvens for den enkelte patient. Hertil skal det nævnes, at min forforståelse jo også kommer til udtryk gennem selve problemformuleringen. Med dette projekt vil jeg dermed udforske min forforståelse og udvide min horisont ved at opnå en eventuelt ny og dybere forståelse for fænomenet. Under indsamlingen af empirien til dette projekt samt første del af analysen har jeg dog forsøgt at forholde mig til, hvad der umiddelbart viser sig, samt stille mig åben og fordomsfri, det vil sige med så vidt muligt fænomenologisk metode uden at fortolke. Den anden del af analysen indebærer en valgt teoretisk referenceramme, som resultaterne vil Side 12 af 36

14 fortolkes ud fra. Hermed træder hermeneutikken som metode frem igen, da jeg går fra at spørge hvordan til hvorfor, det vil sige fra forståelse til fortolkning (Birkler 2013). 4.3 Design og metode til indsamling af empiri Med en humanvidenskabelig tilgang til undersøgelse af problemformuleringens spørgsmål følger i dette projekt et kvalitativt eksplorativt design i form af semistrukturerede interviews med inspiration fra Steinar Kvale (2009). Der blev udført tre semistrukturerede interviews på en hjertemedicinsk afdeling i Region Hovedstaden. Kriterier for udvælgelse af informanter var, at de skulle have oplevet akutte smerter under deres indlæggelse på den pågældende afdeling, være over 18 år, habile og kompetente, samt kunne tale og forstå enten dansk eller engelsk. Ønsket var med udvælgelsen at opnå en maksimal variation i forhold til alder, køn og type af akut smerte, med det formål at få flest mulige nuancer i den empiriske data (Christensen et al. 2012). Udvælgelsen fandt sted i samarbejde med afdelingens sygeplejersker, som initielt kunne udpege indlagte patienter med akutte smerter. Da dette projekt ikke udgør en reel forskningsundersøgelse, fandt jeg, at tre informanter var rimeligt i forhold til rammerne for projektet. Til et egentligt forskningsprojekt ville dette dog ikke være tilstrækkeligt for at opnå datamætning. Der anbefales indenfor forskningen et sted mellem 5 og 30 informanter afhængig af blandt andet problemstilling, analysemetode samt ressourcer (Christensen et. al 2012, Kvale & Brinkmann 2009). En kort beskrivelse af informanternes karakteristika kan ses i Bilag 1. De tre interviews fandt sted i afdelingen på to forskellige dage med fire dages mellemrum. De to foregik på patientens stue og det tredje i et uforstyrret samtalerum, således at tavshedspligten kunne overholdes, og afbrydelser så vidt muligt kunne undgås. Patienterne blev informeret om en tidsramme på ca. 20 min, men det var samtidig vigtigt, at alle temaer fra interviewguiden blev belyst med hensyntagen til den enkelte informant, så denne ikke risikerede af blive overbelastet fysisk eller psykisk af interviewets længde. Interviewene varede derfor mellem 15 og 36 minutter. Med samtykke fra informanterne blev interviewene optaget på lydfil ved hjælp af en smartphone. Filerne blev senere lyttet igennem og transskriberet. Når der anvendes en optager, frigøres en del af interviewerens rolle under interviewet, hvilket gør det muligt at koncentrere sig om spørgsmålene og notere det vigtigste såsom observationer af den non-verbale kommunikation samt atmosfæren. Derudover kan udtalelserne transkriberes nøjagtigt uden risiko for, at interviewerens selektive errindring vil få indflydelse på disse (Kvale & Brinkmann 2009). Til brug under interviewene havde jeg udformet en interviewguide (se Bilag 2). Indledningsvis blev informanten briefet om formålet og rammen for interviewet. Et åbent spørgsmål omhandlende karakteren af informantens smerte var designet til at lette Side 13 af 36

15 stemningen og skabe tryghed og tillid i situationen, som er en forudsætning for et vellykket interview (Christensen et. al 2012). Ved blot at beskrive deres smerter var informanterne ikke nødsaget til at tale om følelser eller være kritisk over for deres behandling i afdelingen, som der først blev spurgt ind til senere i interviewet. Interviewguiden var bygget op omkring Kvales beskrivelse af, hvilke former for spørgsmål der bør stilles på hvilke tidspunkter i interviewet. Hermed forsøgte jeg at stille åbne indledende spørgsmål efterfulgt af mere specifikke og opfølgende spørgsmål gennem brug af aktiv lytning (Kvale & Brinkmann 2009). Jeg undgik at spørge hvorfor, da dette kan give anledning til at forcere opfundne forklaringer eller begrundelser fra informanterne, som de ikke ved eller har tænkt på før (Glasdam 2013). 4.4 Etiske og juridiske overvejelser Jeg har under udførelsen og håndteringen af den indsamlede empiri fulgt de fire overordnede etiske principper for forskning, der involverer mennesker som beskrevet i Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (SSN 2003); princippet om autonomi, om at gøre godt, om ikke at skade og om retfærdighed. Retningslinjerne er blandt andet baseret på Helsinkideklarationen, men er specifikt rettede mod forskning inden for sygeplejen. Det er mit ansvar, når jeg udfører dette projekt, at følge disse forud for projektets formål. Da empirien til dette projekt er indsamlet i forbindelse med udarbejdelse af et projekt som led i en professionsbacheloruddannelse, er projektet undtaget fra anmeldelsespligt til og godkendelse af protokol ved en videnskabsetisk komité, samt anmeldelsespligt til Datatilsynet jævnfør Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter (2011) og Bekendtgørelse nr. 410 (2012). Informanterne blev forud for hvert interview mundtligt og skriftligt informeret om formålet med projektet. De blev informeret om, at deltagelsen var anonym og frivillig, de kunne trække sig når som helst, samt at deres oplysninger ville behandles fortroligt, og der blev indhentet informeret samtykke (se Bilag 3 og 4). Hermed blev Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter efterlevet (PH Metropol 2013). 4.5 Analysemetode Som inspiration til analysen har jeg valgt at benytte mig af meningskondensering samt de tre fortolkningskontekster som beskrevet af Kvale og Brinkmann (2009); selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse. Det materiale, der analyseres, er en sammenholdning af lydfilerne fra de tre interviews, noter taget undervejs, samt transskriptionen af disse interviews. Side 14 af 36

16 Til håndtering af materialet har jeg benyttet meningskondensering, som ifølge Kvale og Brinkmann vil sige en kort omformulering af hovedbetydningen af det, det bliver sagt. Her er grundlaget dermed fænomenologisk. Meningskondenseringen består af fem trin: 1) Hele interviewet læses igennem, 2) Bestemmelse af meningsenheder, 3) Omformulering til temaer, 4) Stille spørgsmål i forhold til undersøgelsens formål, 5) Sammenknytning af temaer i et deskriptivt udsagn (Kvale & Brinkmann 2009). Det er disse temaer, der danner overskrifterne og grundlaget for selve analysen. Første niveau i analysen og fortolkningen af resultaterne indebærer informanternes selvforståelse. Dette ses i form af citater fra informanterne samt kondenserede formuleringer af disse udsagn. Andet niveau i fortolkningen af interviews er kritisk commonsense-forståelse. Her går analysen ud over informanternes egne oplevelser og selvforståelse, og jeg vil i stedet se mere kritisk på enten indholdet af udsagnene eller hvad et udsagn eksempelvis siger om den interviewede. Processen i denne bredere og dybere forståelsesramme vil til en vis grad være præget af min egen forforståelse som interviewer, da jeg i højere grad fortolker på det implicitte såvel som det eksplicitte i teksten. På sidste niveau vil jeg analysere og fortolke mit materiale ud fra en bestemt teoretisk forståelse. Den teoretiske referenceramme vælges på baggrund af de fund og resultater, jeg er kommet frem til gennem min analyse indtil dette punkt. Her har jeg valgt teorier med baggrund i min egen forforståelse og i forhold til, hvad der for mig giver mening og fremstår relevant. De tre niveauer, eller kontekster, vil i analysen ikke nødvendigvis fremstå i fastlagt rækkefølge, men der vil i stedet være en vekselvirkning mellem dem af hensyn til analysens dynamik. 4.6 Teoretisk referenceramme Ved hjælp en meningskondensering og med udgangspunkt i min problemformulering fandt jeg frem til følgende temaer: Tema 1: "De er så søde og rare", Tema 2: Smerternes karakter og sygeplejerskens kompetencer, og Tema 3 "Det betyder alt. Herunder følger en argumentation for den valgte teoretiske referenceramme for hver af de tre temaer Charlotte Delmar Sygeplejerske og professor Charlotte Delmar har med sin ph.d.-afhandling Tillid og Magt - en moralsk udfordring (1999) problematiseret relationen mellem den autoritetstro patient og sygeplejersken i praksis. Tema 1 omhandler den autoritetstro patients oplevelse, hvor især tid og travlhed havde betydning. Jeg vil i min analyse af Tema 1 benytte mig af Charlotte Delmars forståelse for tilpasningsmanøvrerne venlighed Side 15 af 36

17 og høflighed, som især denne type patient gør brug af, da de ikke vil være til ulejlighed (Delmar 1999). Anvendelsen af kapitlet Magtens ansigt i Charlotte Delmars afhandling er oplagt, da hun her meget konkret beskriver nogle af de samme fund, som jeg har gjort mig i dette projekt Patricia Benner Under Tema 2 vil jeg gøre brug af Patricia Benners forståelse for sygeplejerskens kompetenceniveau. I Fra Novice til Ekspert først udgivet på engelsk i 1984 beskriver den amerikanske sygeplejerske og teoretiker Patricia Benner ved hjælp af Dreyfusmodellen, fem forskellige niveauer en sygeplejerske gennemgår i forhold til faglige kompetencer og erfaring fra hun er helt ny i faget, novice, til hun eventuelt opnår ekspertniveau. Hun mener, at den kliniske viden ikke blot erhverves over tid, men også inden for en bestemt klinisk kontekst (Benner 2013). Jeg vil benytte denne tolkning til at analysere den forskel, patienterne i dette projekt oplever vedrørende opmærksomheden og interessen for deres smerter fra sygeplejerskens side Aaron Antonovsky På et kontinuum mellem sundhed og sygdom sætter Aaron Antonovsky fokus på den sunde pol med sin salutogenetiske idé. Den israelsk-amerikanske medicinske professor var optaget af den bagvedliggende årsag til, at nogle mennesker i højere grad synes at besidde en større modstandskraft end andre, når de udsættes for stressorer, såsom sygdom, konflikter og kriser (Antonovsky 2000, Kristoffersen 2005). Antonovsky beskriver denne modstandskraft, kaldet oplevelse af sammenhæng ( sense of coherence, herefter OAS) som en grundstilling, og besidder man en høj grad af OAS, har man en gennemgående blivende men dynamisk tillid til, at alting nok skal gå godt (Antonovsky 2000). Jeg vil i min analyse i Tema 3 fokusere på, hvorledes sygeplejerskens vurdering og håndtering af patientens smerter har betydning for og kan have indflydelse på patientens OAS og deres samlede oplevelse af deres forløb. 5. Analyse I det følgende afsnit vil jeg analysere den indsamlede empiri og de tre temaer med baggrund i Kvale og Brinkmanns (2009) tre fortolkningskontekster som beskrevet i afsnit 4.5 og fortolke ud fra den teoretiske referenceramme som beskrevet ovenfor i afsnit 4.6. De tre fundne temaer danner overskrifterne for analysens afsnit. Undervejs vil jeg gøre brug af citater fra de tre udførte interviews, hvor informanterne betegnes henholdsvis P1, P2 og P3. Side 16 af 36

18 5.1 Tema 1: De er så søde og rare Dette tema var især fremtrædende, og indeholder en problematisering af, hvorledes patienterne oplevede sygeplejerskens vurdering og håndtering af deres smerte i forhold til, hvor aktivt de selv deltog og gav udtryk for deres smerte. For den autoritetstro ældre synes især tid og travlhed at have betydning for, hvorledes sygeplejersken tager hånd om den smertepåvirkede patient. Fælles for alle tre informanters oplevelser var, at de var meget tilfredse med den måde, hvorpå sygeplejerskerne havde håndteret deres smerter: De er fantastisk søde og rare. Det er de altså. Det er noget jeg kan skrive hjem om. (P1). De vil hjælpe, og de vil hjælpe mig, og jeg skal bare sige til, og så videre Og de er usandsynligt høflige og søde. Der er intet at sætte en finger på. Jeg er simpelthen så opløftet over det. (P2) Jeg har ikke noget at klage over. Overhovedet. Det har jeg ikke. (P3) Disse citater kan give udtryk for oprigtigt tilfredse patienter, der har haft positive oplevelser i forhold til sygeplejerskernes håndtering af deres smerter. Undervejs gennem interviewene bliver det dog med kritisk common-sense tydeligt, at der ligger mere i disse udtalelser og patienternes selvforståelse. Inddirekte gennem patienternes fortællinger viser sig mere nuancerede oplevelser: Jeg har ikke talt med nogen sygeplejerske her i afdelingen om smerter. De kommer pænt og sødt og giver mig de der.. portion piller (P2) Til spørgsmålet, om patienterne selv havde kontaktet sygeplejersken, når de havde smerter, svarede den ene patient: Nej, men... Jeg havde ondt Og hun havde sagt, at hun ville hjælpe mig, så jeg tænkte, det.. Der er nogle rutiner hér vi må ind i, og dérved blev det. (P1) Nej, det har jeg altså ikke. For hun havde jo givet mig det dér, og så forstod jeg faktisk på hende, at det var dét. (P2). Charlotte Delmar beskriver, at sygeplejersken har et fagligt ansvar overfor patienten, og må gøre sig dette ansvar bevidst for at møde og se patienten i, hvad Delmar kalder en begrænsende selvudfoldelse og finde det asymmetriske mødepunkt (Delmar Side 17 af 36

19 1999). I de to citater herover giver de to patienter udtryk for, at de må indordne sig de givne forhold på afdelingen. I relationen med sygeplejersken affinder de sig med, at hun ved bedst, og de accepterer stiltiende ubalancen i magtforholdet, som de oplever er angivet af sygeplejersken. Begge patienter (P1 og P2) beskriver oplevelser, hvor sygeplejersken har sagt eller gjort noget i forhold til deres smertebehandling, og dette affinder de sig herefter med. Den ene patient fortæller samtidig, at hun har haft meget kraftige smerter i løbet af natten: Spørger jeg om noget, så får jeg det. Undtaget, fra i går aftes og her til morgenstunden. Der fik jeg det ikke. Der tror jeg nok, at de ville prøve, om jeg kunne undvære det og så nøjes med de der almindelige [piller]. Men de kunne altså ikke klare det. Jeg havde ondt hele natten. Jeg har næsten ikke sovet. Og de kom ikke og spurgte. Men det er måske min egen fejl, for så gemmer jeg mig lidt. Så gemmer jeg mig jo lidt, ikke Men så måtte jeg jo tilstå til morgen, at nu kunne jeg ikke mere. Så var jeg så udkørt, at jeg måtte beklage mig. Så fik jeg det andet igen. (P2) I forhold til patientens selvforståelse ses det, hvorledes P2 på trods af kraftige smerter i løbet af natten ikke gør sygeplejersken opmærksom på sine smerter. Patienten har ikke sovet grundet smerterne, og først da hun om morgenen når en intensitet på 10 (patientens egen scoring), kontakter hun sygeplejersken. Charlotte Delmar beskriver høflighed og venlighed som en af de tilpasningsmanøvrer den autoritetstro patient benytter sig af. Når den ældre generation af patienter ikke stiller krav og verbaliserer deres behov og samtidig tænker, at sygeplejersken ved bedst, er der dog en risiko for, at de helt fralægger sig ansvaret deres sygdomsforløb (Delmar 1999). Mellem patient og sygeplejerske er der utvivlsomt et asymmetrisk magtforhold, da patienten er afhængig af sygeplejersken og dennes kunnen, viden og ikke mindst omsorg. I P2s udtalelse ovenfor ses hendes tro på autoriteter tydeligt ved, at hun ikke stiller spørgsmålstegn ved den manglende medicin. I stedet for at stille sig kritisk og tale med en sygeplejerske, opdigter hun sin egen forklaring på, hvorfor hun ikke har fået medicinen. Hendes tiltro til sygeplejersken som autoritet er så stærk, at hun bider smerterne i sig og skjuler sit sande jeg, da der jo må være en mening med den manglende smertestillende medicin. Når patienten på denne måde fralægger sig ansvaret for forløbet, og sygeplejersken ikke er opmærksom og følger op på patientens smerter i løbet at natten, er konsekvensen betydelig. Den nemme patient er ifølge Charlotte Delmar den patient, der høfligt og venligt tilpasser sig sygeplejersken, og ikke ønsker at klage over noget (Delmar Side 18 af 36

20 1999). Sygeplejersken må have øje for denne type patient og optimere smertevurderingen, herunder revurdering og opfølgning, for at sikre, at patienten er sufficient smertedækket. For at kunne genkende fænomener såsom smerte hos patienten skriver Delmar, at opfordringen til sygeplejersken er nærvær og opmærksomhed, når patienten ikke selv beder om omsorg. Ikke at bede om omsorg kan i følge Delmar nemlig handle om, at patienten ikke vil være til mere ulejlighed end nødvendigt, og at de ikke ønsker at udlevere sig selv (Delmar 1999). Opfølgning og revurdering af patientens smerter er essentiel uanset, om patienten er sat i fast smertestillende behandling eller ej. Der kan opstå fejl, hvor patienten ikke modtager sin medicin, eller måske er den faste medicin ikke tilstrækkelig. Et problem, som P1 ligeledes giver udtryk for: Når jeg vågner om morgenen, så har jeg jo ligget hele natten uden, og så har jeg virkelig ondt i hånden. (P1) Vedrørende spørgsmålet om, hvorvidt patienterne oplevede, at deres egen vurdering af smerten blev taget alvorligt, var svaret for så vidt ja. Patienterne lagde vægt på ventetiden frem for en vurdering ud fra en smerteskala, som værende af betydning for, om de følte sig anerkendt og taget alvorligt. Her vægtede patienterne højt, at når de rent faktisk gjorde sygeplejersken opmærksom på deres smerter, så var hun ikke længe om at administrere analgetika: Så sagde hun, at det skulle vi nok få styr på dét dér. [...] Og i løbet af en halv time til en time, så var jeg virkelig blevet hjulpet. Altså ret hurtigt, da kommer hun med at væld af piller (P1) Tiden er altså en faktor her. Men samtidig kommer den autoritetstro nemme patient frem igen: Altså selvfølgelig venter man, de har jo andre end mig. Altså man skal jo også være klar over, hvor man er, og hvad man er, ikke. De har nok at se til, synes jeg. (P2) Den autoritetstro patient accepterer, at der kan forekomme ventetid, og indordner sig herefter. De værdsætter dog, når sygeplejersken relativt hurtigt formår at dække deres Side 19 af 36

21 behov for smertelindring. Her har sygeplejerskens fremtræden også betydning for den autoritetstro patients oplevelse: De er søde og komme med pillerne, når jeg har sagt Det er de. Meget søde. Selvfølgelig tager det sin tid. De har jo andre end mig. Altså sådan skal man jo også tænke, ikke. Der ligger andre end mig. Nogen gange har jeg ventet længe. Det er da også i orden. Det kan jeg sagtens respektere. Og jeg tror, de gør, hvad de kan. Det tror jeg. For jeg kan høre, de kommer sådan næsten småløbende, når det er, ikke. (P2) Når sygeplejersken her udviser travlhed ved at komme småløbende, er patienterne ifølge Charlotte Delmar i større omfang villige til strække sig vidt (Delmar 1999). Travlhed er indlejret i sygeplejekulturen, men sygeplejersken må altså være mere opmærksom på hendes fremtræden, for ikke at den autoritetstro ældre patient bliver overset. Som citaterne, der i dette afsnit blev lagt ud med, fortæller os, oplever patienterne sygeplejerskerne som værende søde og rare. Travlhed kan periodevist præge en afdeling, men Delmar pointerer, at det ikke nødvendigvis handler om at være længe inde hos patienten, men snarere om sygeplejerskens væremåde og kvalifikationer (Delmar 1999). Her er det vigtigt at pointere, at et venligt smil og kærlig hånd ikke er tilstrækkelig. Meget kan patienterne tolerere indenfor rammerne af den søde sygeplejerske, men der er ikke tale om omsorg, hvis sygeplejersken legitimere magtudøvelsen overfor patienten ved at være sød og rar og herved undvige sig sit ansvar (Delmar 1999) Delkonklusion Tema 1 At bede om omsorg er at udlevere sig selv. Sygeplejersken må være særlig opmærksom på den autoritetstro patient, da denne stiltiende accepterer, at sygeplejersken ved bedst, og derfor heller ikke stiller sig kritisk overfor den måde, hvorpå sygeplejersken håndterer patientens smerter. Patienterne oplever sygeplejerskerne som værende søde og rare, men når patienten fralægger sig ansvaret, og sygeplejersken ikke er nærværende eller udviser travlhed, bliver konsekvensen blandt andet, at revurderingen af patientens smerter udebliver, og patienten ikke er tilstrækkeligt smertedækket. På trods af, at patienterne ikke er tilstrækkeligt smertedækkede, oplever de, at blive taget alvorligt, når sygeplejersken reagerer på deres smerteklager. Dette kræver dog en aktiv indsats fra patientens side, når sygeplejersken ikke selv er opmærksom på patientens smerte. Travlhed er en barrierer for de autoritetstro patienter for at opnå den nærvær og opmærksomhed, der er nødvendig for den pleje og behandling, de har behov for, da de formår at strække langt og accepterer vilkårene. Side 20 af 36

22 5.2 Tema 2: Smerternes karakter og sygeplejerskens kompetencer Patienterne i dette projekt oplevede stor forskel i den opmærksomhed, de fik fra sygeplejerskerne, alt efter hvilken karakter deres smerter havde. P3 var indlagt på grund af brystsmerter: De har jo hele tiden spurgt mig. Altså hvordan jeg havde det og kom virkelig mange gange igår, og så noget. Jeg fik ikke lov at være alene i en halv time, du ved. Så kom de og spurgte, ikke. [...] De har hele tiden været der. Også når jeg har spurgt dem om noget. Der har ikke været noget. [...] Altså denne her gang jeg har været indlagt her, føler jeg virkelig, der har været meget tid. Men denne her gang, der er det jo anderledes, fordi det er med smerter. (P3) Som det ses ud fra disse udsagn, oplevede den ene af de interviewede patienter, at der hele tiden var fokus på hendes smerter. Ud fra henden selvforståelse, blev der systematisk spurgt ind til udviklingen af hendes smerter. Hun oplevede, at sygeplejerskerne havde fokus på hendes brystsmerter, og det var ikke på noget tidspunkt nødvendigt for hende at kontakte en sygeplejerske, da smerterne kontinuerligt blev revurderet. I et citat fra en anden patient lyder det: Efterhånden som bedøvelsen blev hævet, steg smerten jo. Og den var rigtig grim. Så sagde hun, at du skal nok få noget, så vi får styr på det. Sådan noget lignende sagde hun. Men hun var jo selvfølgelig mest interesseret i hjertet. [...] Det der bekymrer mig mest, og som skal bekymre mig mindst, det er den satans hånd, for den har jeg haft ondt i. (P1) At sygeplejerskerne er mere opmærksomme på patienter med brystsmerter frem for andre former for smerter, oplevede P1, som havde brækket to fingre samt erhvervet sig en flænge i hånden efter et fald. I citatet ligger på den ene side en accept fra patientens side om, at problemer relateret til hjertet er mere vigtige end de smerter, han har i hånden. Han oplever, at sygeplejersken fokuserer på hans kardielle problematik og nedprioriterer dét, der faktisk er af betydning for ham lige nu. Ud fra en kritisk commonsense-forståelse synes det, at der i afdelingen, som jo er en hjertemedicinsk afdeling, er større interesse for og mere opmærksomhed på kardielle problematikker og smerter frem for andre former for smerter. Dette kan eventuelt hænge sammen med den specialiserede viden, sygeplejerskerne har vedrørende kardielle smerter. P2s selvforståelse viser hendes uvished, om sygeplejerskerne egentlig vidste, hvor hun havde ondt, da hun mange gange havde måtte forklare sig: Side 21 af 36