Postoperativ smertebehandling i sygeplejen

Transkript

1 University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen 9. januar 2014 Vejleder: Rikke Rishøj Mølgaard Anne-Sofie Sørensen Nadia Overgaard Lauridsen Hold H10S 7. semester Bachelorprojekt Postoperativ smertebehandling i sygeplejen Udfordringer i samarbejdet med patienten Postoperative pain management in nursing - challenges in cooperation with the patient Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum.

2 Resumé Baggrunden for dette bachelorprojekt bygger på egne oplevelser med smertebehandling. Vi har begge erfaret, at smertebehandling i nogle tilfælde kan være mangelfuld, udfordrende og kompleks. Derfor ønskede vi at skabe en dybere forståelse og en undersøgelse af, hvilke grunde, der hertil kunne være. For at opnå dette er der anvendt en hermeneutisk tilgang og kvalitativ forskningsmetode, hvor der er foretaget deltagerobservation samt efterfølgende interview af to sygeplejersker på en ortopædkirurgisk afdeling. Resultaterne viser, at der hos sygeplejersker kan opstå barrierer i smertebehandlingen i forhold til informationsformidling, smertevurdering, samarbejde med patienten, medicinadministration samt tilrettelæggelse. Endvidere, kan det være en udfordring for sygeplejersken at sætte egen holdning til side, når der opstår diskrepans mellem sygeplejerskens observationer og patientens vurdering af smerterne, eller andre former for usikkerhed i dele af smertebehandlingen. Abstract This bachelor project builds upon own experiences with pain management. We have both ascertained that pain management in some instances can be insufficient, challenging and complex. Consequently we wish to create a deeper understanding and a study of the reasons behind this. In order to be able to achieve this, a hermeneutical approach and a qualitative research method has been used by conducting an anthropologic field study and subsequent interview of two nurses from an orthopedic ward. The results show that, among nurses, barriers may arise in pain management in relation to communication of information, pain assessment, cooperation with the patient, drug administration and organization. Furthermore, it can be a challenge for the nurse to disregard own position when discrepancy between the nurses observations and the patients valuation of the pain or other uncertainty in parts of the pain management arises.

3 Indhold 1.INDLEDNING 1 2.PROBLEMBESKRIVELSE REDEGØRELSE VURDERING, VIDEN OG UNDERVISNING KOMMUNIKATION BEGRUNDET AFGRÆNSNING TIL PROBLEMFORMULERING PROBLEMFORMULERING 6 3.METODOLOGISKE OVERVEJELSER REDEGØRELSE FOR VIDENSKABSTEORETISK TILGANG OG ETISKE OVERVEJELSER HERMENEUTIK SOM VIDENSKABSTEORETISK TILGANG ETISKE OVERVEJELSER REDEGØRELSE FOR VALG AF EMPIRI DELTAGEROBSERVATION INTERVIEW REDEGØRELSE FOR VALG AF ANALYSEMETODE REDEGØRELSE FOR VALG AF TEORI PROJEKTETS OPBYGNING 11 4.PROBLEMBEARBEJDELSE FORTOLKNING OG ANALYSE AF EMPIRI INFORMATIONENS BETYDNING SMERTEVURDERINGENS UDFORDRINGER PERSONLIG HOLDNING OVER FAGLIGHED? DISKUSSION METODEDISKUSSION RESULTATERNES RELEVANS 23 5.KONKLUSION 23 6.PERSPEKTIVERING 24 REFERENCER 27 BILAGSLISTE 30

4 Ansvarsfordeling Anne-Sofie Sørensen er ansvarlig for 8257 tegn inklusiv mellemrum fordelt på: - Afsnit 3.3. Redegørelse for valg af analysemetode s Afsnit Smertevurderingens udfordring s. 14 l. 13 s. 15 l Afsnit Metodediskussion s. 21 s. 21 l. 22 Nadia Lauridsen er ansvarlig for 7933 tegn inklusiv mellemrum fordelt på: - Afsnit Hermeneutik som videnskabsteoretisk tilgang s. 6 - Afsnit Personlig holdning over faglighed? s. 18 s. 19 l Afsnit Metodediskussion s. 22 l. 7 s. 22 l. 23 Anne-Sofie Sørensen Nadia Lauridsen

5 1. Indledning Dette bachelorprojekt er udarbejdet på baggrund af en selvoplevet sygeplejefaglig problemstilling fra klinisk praksis, hvor vi har oplevet de udfordringer, der findes i smertebehandling i sygeplejen. I projektet har vi valgt at have fokus på ortopædkirurgiske patienter med postoperative smerter, som ikke er sufficient smertedækket. Senere skifter vi fokus til, hvilke overvejelser sygeplejersken gør sig i samarbejdet med denne patientgruppe omkring smertebehandlingen. 2. Problembeskrivelse Der udføres årligt ca operationer i Danmark. Omkring 75% af disse medfører postoperative smerter, hvoraf mindst 30% oplever moderate til svære smerter (Lunn, Mathiesen & Dahl 2013, s. 177). Gennem de seneste årtiers forskning på området er det veldokumenteret, via nationale og internationale undersøgelser, at kvaliteten af postoperativ smertebehandling er mangelfuld især på grund af uhensigtsmæssigheder på organisatorisk niveau. Eksisterende retningslinjer er ikke implementeret for postoperativ smertebehandling og smerteevaluering, og de steder, hvor retningslinjerne allerede er implementeret, følges de ikke konsekvent. Ofte hviler smertebehandling og smerteevaluering på holdninger og traditioner frem for evidensbaseret grundlag (ibid, s. 177). I Den Danske Kvalitetsmodel 1 (DDKM) findes der en standard inden for smertevurdering og - behandling. Heri fremgår det, at der på det enkelte sygehus skal foreligge retningslinjer, der beskriver håndtering af de smerter, der forekommer hos patienterne på sygehuset. Standarderne beskriver yderligere, hvad retningslinjerne som minimum skal indeholde. Denne standard kan ses i bilag 1. Smertemanualen 2 benyttes som retningslinje for smertevurdering og-behandling. Smertemanualen beskriver meget generelt smertevurdering og- behandling af patienter med smerte, og er ikke fyldestgørende i forhold til de minimumskrav, der er beskrevet i den ovenfor nævnte standard. Der kan derfor være situationer, hvor Smertemanualen ikke er retningsgivende nok. Ifølge DDKM ligger ansvaret for kvalitetsovervågning og -forbedringer hos sygehusledelsen. Disse kvalitetsforbedringer skal, ifølge standard , iværksættes når ny viden gør det muligt at øge kva- 1 DDKM er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. DDKM omfatter akkrediteringsstandarder, som de forskellige instanser i sundhedsvæsnet skal opfylde, for at opnå akkreditering og dermed nå målene for kvalitetskrav. 2 Smertemanualen kan ses via dette link: Side 1 af 43

6 litetskravene og ikke udelukkende på baggrund af kvalitetsbrist. Vores litteratursøgning peger alligevel på, at ny evidensbaseret viden ikke implementeres. Postoperative smerter kan have store konsekvenser, ikke kun for patienten, der oplever insufficient smertelindring, men også for samfundet. For patienten kan konsekvenserne være af fysisk karakter, se bilag 2, og herudover medfører insufficient smertelindring, unødvendig lidelse og udgør en risiko for udvikling af kroniske postoperative smerter (Nikolajsen & Aasvang 2013, s. 205). Patienten kan desuden opleve tab af autonomi og kontrol samt en følelse af ikke at blive hørt og set. I et samfundsmæssigt perspektiv kan forlænget indlæggelsestid, kroniske smerter og genindlæggelser medføre øgede udgifter for samfundet (Lindberg & Engström 2011). De eksempler, der fremlægges i vores fundne litteratur, stemmer godt overens med vores egne kliniske erfaringer med patienter med smerte. Essensen af litteratursøgningen med søgetermer og antal hits kan ses i bilag 3. Gennem sygeplejestudiet er vores erfaring, at plejen og behandlingen af patienten med smerter er en meget kompleks udfordring. Vi har begge oplevet situationer, hvor det var svært at opnå en sufficient smertedækning af patienten. Eksempler på problematikker vi har observeret i forbindelse med plejen af patienter med smerte er: - Sygeplejersken spørger ikke ind til smertens karakter - Patientens smerte vurderes ikke efter, der er givet smertestillende - Det giver ikke mening for patienten at score sin smerte ud fra en skala fra Mobilisering forsinkes og udskrivelse udsættes 2.1. Redegørelse Sygeplejersken har en central rolle i smertebehandlingen. Hun kan betragtes som smertekontrol repræsentant, da det er hende, patienterne henvender sig til ved smerter, hun drøfter ordinationerne med lægen og giver patienten smertestillende og observerer virkningen (Reiersdal 2011, s. 15). I redegørelsen vil vi komme ind på mulige årsager til, hvorfor kirurgiske patienter, på trods af dette, ikke er sufficient smertedækket Vurdering, viden og undervisning En årsag til, at kirurgiske patienter ikke er sufficient smertedækket, kan bunde i vurderingen af smerterne. Herunder vil vi se nærmere på brugen af scoringsredskaber og hvordan sygeplejersken anvender egne erfaringer og observationer i vurderingen af patientens smerte. Side 2 af 43

7 Scoringsredskaber Ved hjælp af scoringsredskaber kan man målrette behandlingen og effekten heraf i samarbejde med patienten. Da scoring er en måde, hvorpå patienten kan selvrapportere, hvilket er den mest valide angivelse af smerteintensiteten, er det vigtigt, at patienten informeres om, hvordan og hvad smertescoring anvendes til. For at scoring af smerter skal have nogen betydning for behandlingen, bør scoringen ske før og efter hver dosis, til der opnås sufficient smertelindring, hvorefter intervallet kan forlænges (Bache, Schmelling & Tei 2013, s ). Som netop beskrevet skal smerter vurderes systematisk ved hjælp af scoringsredskaber, hvilket i mange år også har været anbefalet. På trods af disse anbefalinger viser en norsk undersøgelse, at kun 10 % af de deltagende sygeplejersker i undersøgelsen arbejder ud fra anbefalingerne (Reiersdal 2011). Overordnet viser forskningen, at patientens smerter undervurderes, når sygeplejersken ikke anvender scoringsredskaber til at vurdere smertens intensitet (McCaffery, Ferrel & Pasero 2000). Ifølge Sjøveian og Leegaard har flere sygeplejersker givet udtryk for, at de er usikre på, om patienterne forstår at anvende et scoringsredskab og har derfor i nogle tilfælde svært ved at tro på patientens angivne score (2012). Et eksempel på, at sygeplejerskens og patientens forståelse af smertescore kan være langt fra hinanden, finder vi i en undersøgelse, hvor sygeplejersken tolker en score på over 6 på VAS 3 -skalaen, til at være svære smerter, mens patienten havde en forståelse af, at en score på over 4 svarede til svære smerter (Niemi-Murola et al. 2007). For at sygeplejersken og patienten har samme udgangspunkt, er det vigtigt, der bliver skabt en dialog omkring betydningen af de enkelte tal på skalaen (Sjøveian & Leegaard 2012). Undervisningen i anvendelse af scoringsredskaber bør ske præoperativt således, at patienterne er bedst muligt forberedt til den postoperative fase (Reiersdal 2011). Som en patient udtrykker det: De sa jo det at det kommer til å gjøre vondt OK, jeg spør etter mer smertestillende (Sjøveian & Leegaard 2012). I undervisningen af patienten er det vigtigt, at sygeplejersken giver en individuel tilrettelagt undervisning, som giver mening for den enkelte patient. For, at undervisningen kan blive individualiseret, kan de didaktiske overvejelser fra sygeplejerskens side give en virkningsfuld undervisning (Vedtofte 2013, s. 69). Der findes didaktiske modeller som sygeplejersken kan tilrettelægge sin undervisning ud fra (ibid, s. 73), se bilag 4. Ved at sygeplejersken gør sig overvejelser om de didaktiske metoder, har hun mulighed for at opnå den mest hensigtsmæssige undervisning af patienten i forhold til, hvad der kan forventes af postoperative smerter. Dette kan have en positiv indvirkning på smerteoplevelsen. 3 Visuel analog skala (VAS) er en af de mest almindelige anvendte scoringsredskab. VAS repræsenterer patientens subjektive oplevelse af smerte. Skalaen går fra 0 (ingen smerte) til 10 (værst tænkelig smerte) (Lindberg & Engström 2011). Side 3 af 43

8 Sygeplejerskens vurdering I artiklen af Lindberg og Engström henvises der til en undersøgelse, hvor VAS-scoren sygeplejerskerne havde dokumenteret, er sammenlignet med den score patienterne gav. Undersøgelsen viste, at patientens smerte ofte var undervurderet. Efter at sygeplejerskerne havde modtaget 2 års smerteundervisning blev den samme test lavet igen, men denne gang var sygeplejerskernes vurdering tættere på patientens vurdering af smerten. I forlængelse af undersøgelsen fremhæves det, at det vigtigste er, at sygeplejersken lærer at stole på patientens subjektive vurdering (2011). Manglende undervisning i smerte er en af hovedbarriererne, når sygeplejersker ikke kan udføre optimal smertelindring, da de ofte mangler viden om behandlingen af smerter, bivirkninger, tolerance og medicindosis (Grant et al. 2011). Sygeplejersker, der har modtaget undervisning, viser sig at have bedre forståelse for smerte og bedre færdigheder i forhold til vurdering og dokumentation af smerte (ibid). Positive sider ved at undervise sygeplejersker i smerter er bedre vurdering af patientens smerter, forbedret undervisning af patienten, forbedret kontrol af smerte og reduktion af patienters frygt for medicinafhængighed samt forøget patientinddragelse (Grant et al. 2011). Den internationale organisation af smerteforskere og behandlere (IASP) har beskrevet kompetencer og viden, der er nødvendig for sundhedspersoner, som behandler smertepatienter. Disse krav er udgivet i Core Curriculum for Professional Education In Pain (Højsted, Handberg & Jensen 2013, s. 389). Kravene for sygeplejersker kan ses i bilag 5. Formelle tilbud om uddannelse i smertebehandling er i Danmark stort set ikke eksisterende, bortset fra enkelte kurser (ibid, s. 387). En undersøgelse fortaget i 2011 viste, at forskningsbaseret undervisning om smerter og smertebehandling endnu ikke var obligatorisk på sygeplejeuddannelsen. Dette hænger ikke sammen med antallet af patienter, der opsøger sundhedsvæsenet på grund af smerter (Bache, Schmelling & Tei 2013, s. 386). Sygeplejerskens egen vurdering af smerterne bygger på tidligere erfaringer, vitale værdier og patientens adfærd. Smertebehandlingen kan ikke besluttes ud fra disse vurderinger, da hverken takykardi eller hypertension nødvendigvis er til stede (Lindberg & Engström 2011). Adfærden kan være misvisende i forhold til vurderingen, da smil og grin kan være patientens forsøg på distraktion fra smerten (McCaffery, Ferrel & Pasero 2000). Nogle sygeplejersker har ud fra tidligere erfaringer skabt et billede af, hvordan en patient med smerter ser ud samt intensiteten af smerterne, hvilket resulterer i, at hun ikke anerkender patientens egen vurdering (Berström & Onishi 2007). En vurdering, hvor den aktuelle patientsituation ikke er i fokus, kan resultere i en fejlagtig vurdering af smerterne og risiko for at der ikke opnås sufficient smertedækning. Side 4 af 43

9 Kommunikation En anden mulig årsag til, at kirurgiske patienter ikke er sufficient smertedækket, kan være, at sygeplejersken ikke anvender kommunikation som et redskab i smertebehandlingen. Dialog Forskning viser, at barrierer for effektiv smertebehandling kan være misforståelser og dårlig kommunikation mellem patient og sygeplejerske (Sjøveian & Leegaard 2012, Niemi-Murola et al. 2007). Samarbejdet mellem sygeplejerske og patient er en mellemmenneskelig relation, hvor dialog og fælles forståelse er vigtigt (Niemi-Murola et al. 2007). For at sygeplejersken, gennem dialogen, kan opnå det hun har til hensigt, må hendes input være fagligt baserede og til at forstå for patienten. Det er en metode til at opbygge relationen, som ligger til grund for et godt samarbejde med den smertepåvirkede patient omkring smertebehandlingen (Eide & Eide 2011, s. 70, 76). I dialogen er det muligt at inddrage, hvilken mening patienten tilskriver smerterne, herunder hvilke bekymringer han har og dermed se, hvilke interventioner patienten vil have gavn af. Dialogen om smertens mening øger muligheden for, at patienten deler ud af viden og erfaringer. Udelades dialogen er der risiko for, at patienten ikke forstås af sygeplejersken, hvilket kan betyde, at patientens behov overses og smerterne underbehandles (Bache, Schmelling & Tei 2013, s. 375) Begrundet afgrænsning til problemformulering I redegørelsen har vi gjort rede for mulige årsager til, at ortopædkirurgiske patienter ikke er sufficient smertedækket på trods af tilgængelige retningslinjer, instrukser samt veldokumenteret forskning inden for smertebehandling. Insufficient smertebehandling kan medføre store konsekvenser for patienten. Patienten kan opleve søvnmangel, øget sympaticusaktivitet der kan føre til fordøjelses- og hjertekarproblemer, nedsat mobilitet med risiko for sengelejekomplikationer og udsættelse af genoptræning og potentiel udvikling af kroniske smerter (Lunn, Mathiesen & Dahl 2013, s. 178, Nikolajsen & Aasvang 2013, s. 205). Herudover kan patienten opleve unødvendig lidelse med en følelse af ikke at blive hørt og set samt en oplevelse af at miste autonomi, værdighed og integritet. Disse konsekvenser kan betyde, at patienten livskvalitet nedsættes. Igennem redegørelsen har vi beskrevet enkelte aspekter i sygeplejerskens rolle i smertebehandlingen. Det er hende, der i et samarbejde med patienten laver den vurdering af smerten, som ligger til grund for behandlingen. Som argumenteret i afsnit har kommunikation og især dialogen be- Side 5 af 43

10 tydning for behandlingens udfald og samarbejdet mellem patienten og sygeplejersken. Derfor har vi i vores problemformulering valgt at se nærmere på de overvejelser som sygeplejersken gør sig i samarbejdet med patienten i tilrettelæggelse af smertebehandlingen Problemformulering Hvilke overvejelser gør sygeplejersken sig i samarbejdet med den smertepåvirkede ortopædkirurgiske patient i tilrettelæggelsen af behandlingen i relation til postoperative smerter? 3. Metodologiske overvejelser 3.1. Redegørelse for videnskabsteoretisk tilgang og etiske overvejelser Hermeneutik som videnskabsteoretisk tilgang Som videnskabsteoretisk tilgang har vi i vores projekt anvendt hermeneutik, da vi ønsker at opnå en forståelse af vores problemformulering. Grundlæggeren af hermeneutikken, som vi kender den i dag, er den tyske filosof Hans-Georg Gadamer (f ) (Dahlager & Fredslund 2012, s. 157). Et af de hermeneutiske principper er forforståelsen, som er det, vi på forhånd ved eller tror. Vi gjorde os bevidste om vores forforståelse forud for undersøgelsens start og har beskrevet denne i følgende afsnit. Ifølge Gadamer bliver alt fortolket ud fra den horisont, som forforståelsen skaber. For at man kan skabe en ny forståelse ud fra sin forståelseshorisont, bruger man et andet hermeneutisk princip den hermeneutiske cirkel, hvori man sætter sin forforståelse i spil. Dette gjorde vi gennem problembearbejdelsen, hvor vi analyserede og fortolkede citater ved hjælp af eksisterende empiri og teori, samt ved at holde citater og observationer op mod hinanden. På denne måde blev der skabt en dialog mellem vores forforståelse og empiri. Tanken er, at der er et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, som kun kan forstås i kraft af hinanden. Dette vil sige, at Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår (Birkler 2010b, s. 98). Dermed kommer vi frem til det sidste hermeneutiske princip horisontsammensmeltning. Dette sker ved at bruge dialogen for at opnå ny viden (ibid, s. 103). Horisontsammensmeltning opstår, ifølge Gadamer, når to horisonter mødes og man deler hinandens horisont, uden at underlægge sig hinandens forforståelse (Dahlager & Fredslund 2012, s. 163). Under problembearbejdelsen opnår vi for hvert afsnit en delforståelse i form af delkonklusioner. Projektets horisontsammensmeltning kommer til udtryk i konklusionen, der beskriver vores nye forståelse af problemformuleringen. Side 6 af 43

11 Forforståelse Vores forforståelse bygger især på vores erfaringer fra klinisk undervisning. Vores erfaringer har ført til, at vi begge er kritiske i relation til smertebehandlingen. Vi har oplevet, at smertebehandlingen generelt virkede ustruktureret og ikke planlægges i samarbejde med patienten, men at det er plejepersonalet og lægen, der tager beslutningerne i forhold til ændringer i behandlingen. Behandlingen virker ikke tilrettelagt ud fra den enkelte patient, da vi har erfaret, at der bliver anvendt standardpakker. Vi har selv oplevet, at smertebehandlingen er meget kompleks, og manglende viden inden for området kommer til udtryk ved, at de fleste sygeplejersker er tilbageholdende med at give PNmedicin, samt øge dosis ved manglende effekt. Vi er af den opfattelse, at vurdering af smerter næsten udelukkende bygger på VAS-score, hvilket vi underbygger med observationer af, at patienter f.eks. ikke bliver bedt om at uddybe smertens karakter. Ved hjælp af vores indsamlede empiri og valgte teorier samt forskningsartikler har vi bearbejdet vores forforståelse. Vi har altså sat vores forforståelse i spil og herefter opnået en horisontsammensmeltning Etiske overvejelser Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden beskriver retningslinjer for god etisk standard i forskning, der involverer mennesker ud fra følgende principper: - Princippet om autonomi omhandler værdighed, integritet, sårbarhed og at menneskets autonomi respekteres. Dette har vi sikret i vores undersøgelse ved at overholde krav som frivillighed, beskyttelse af privatliv, indhentning af informeret samtykke og oplyst om retten til at trække sig ud af forskningsprojektet, til enhver tid, uden konsekvenser. Yderligere omfatter autonomi diskretionspligt, hvilket vi har sikret ved anonymisering af data (Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003, s. 6). - Princippet om at gøre godt indebærer, at forskningen skal være til mulig nytte for de, den retter sig mod og de, der indgår i forskningen, skal kunne nyde godt af resultaterne. Hensynet til de, der deltager går forud for forskningen (ibid, s. 6). - Princippet om ikke at gøre skade indebærer, at de personer, der deltager, ikke må pådrages skadelig påvirkning eller negative konsekvenser på grund af forskningen. Det er forskerens opgave at minimere potentiel skade og oplyse om risici (ibid, s. 6). I forhold til vores undersøgelse indebærer dette, at vi sikrer os, at deltagerne er anonymiserede, hvormed der ikke skulle kunne forekomme negative konsekvenser som følge heraf, da deltagerne ikke kan drages til ansvar for deres handlinger eller udsagn. Side 7 af 43

12 - Princippet om retfærdighed indebærer, at forskeren ikke må medtage personer i forskningen, som ikke er i stand til at varetage egen selvbestemmelse, og dermed ikke kan indgå informeret samtykke (ibid, s. 7). Dette sikrede vi ved at opstille en række in- og ekslusionskriterier, der blandt andet indebar et kriterium om, at patienten ikke måtte være under 18 år eller være dement Redegørelse for valg af empiri Til bearbejdelse af vores problemformulering fandt vi det mest relevant at skabe vores egen empiri, da den eksisterende empiri fokuserer på manglerne, der findes i sygeplejerskens handlinger og observationer i forbindelse med smertebehandlingen og ikke inddrager de overvejelser, hun gør sig. Vi har valgt at anvende en kvalitativ metode til dette, da denne bruges til at opnå forståelse eller til at beskrive karaktertræk, egenskaber eller kvaliteter ved det, der undersøges. Den kvalitative metode kan vise mangfoldighed og nuancer idet forskerens perspektiv har stor betydning for, hvilket resultat der findes frem til ud fra det indsamlede empiri. Citaterne herfra kan altså overføres fra den kontekst, som undersøgelsen er gennemført i til en anden, hvor de kan belyse en ny problemstilling (Malterud 2011, s 26). Inden for den kvalitative metode har vi ud fra vores problemformulering valgt, at indsamle empiri ved hjælp af deltagerobservationer og interviews. Ved at indsamle empiri fra flere datakilder, altså en kombination af de to forskningsmetoder, kunne vi sammenflette sygeplejerskens tanker og overvejelser med hendes handlinger. Dette muliggjorde validering af tolkning i forhold til flere parametre, hvormed argumenternes gyldighed styrkes (Pedersen 2012, s. 122, 124). For at kunne svare på problemformuleringen kræves det, at der interviewes et relevant udvalg af informanter. Antallet af interviewpersoner afhænger af undersøgelsen formål og bør ikke fastlægges, men i stedet udføres indtil der opnås datamætning. Datamætning er et udtryk for, at man ikke længere får nyt fra informanterne (Kvale & Brinkmann 2009). Grundet de praktiske forhold i forbindelse med et bachelorprojekt var der hverken tid eller ressourcer til at fortsætte indtil datamætning. Vi besluttede derfor, at afgrænse antallet af deltagere til to. Vi sikrede, at de udvalgte var relevante for projektet ved at opsætte in-og eksklusionskriterier. Kriterier for patient: - Skulle kunne forstå og tale dansk - Ingen kognitive barrierer for samarbejdet (fx demens) - Over 18 år - Hoftenær fraktur dag 1-4 efter operation - Skulle kunne indgå informeret samtykke Kriterier for sygeplejersken: Side 8 af 43

13 En sygeplejerske med lidt erfaring (maks. 2 års erfaring) og en erfaren sygeplejerske (over 4 års erfaring på pågældende afdeling) Deltagerobservation Ved at anvende deltagerobservation fik vi adgang til informationer, som vi ellers ville være forhindret fra. Deltagerobservation defineres som: En undersøgelsesmetode, hvorved en forsker forstår en hændelse eller flere hændelsers mening gennem observation og deltagelse i den eller de kontekster, hvor personer sætter disse hændelser i værk. (Pedersen, Klitmøller & Nielsen 2012, s. 17). Der er flere måder at deltage som observatør, og det er nødvendigt forud for deltagerobservationen, at det gøres klart, hvor stor en grad af involvering observatøren skal have. Til vores undersøgelse valgte vi passiv deltagelse, som indebærer, at observatøren har en rolle som tilskuer og ikke interagerer med andre mennesker (Spradley 2012, s. 57). Observationerne fandt sted på afdelingen, hvor vi hver fulgte en sygeplejerske, fra hun mødte ind kl. 7, i plejen af en udvalgt patient indtil vi opnåede datamætning i forhold til vores fokus. Efterfølgende interviewede vi hver en af sygeplejerskerne. Samtykke blev indhentet på dagen for undersøgelsen før denne påbegyndte. Sygeplejerskerne indhentede samtykke hos patienterne Interview På baggrund af de observationer vi har indsamlet og vores problemformulering, udførte vi et kvalitativt forskningsinterview af de deltagende sygeplejersker. På denne måde opnåede vi en beskrivelse af de tanker og overvejelser, der lå bag handlingerne med henblik på at fortolke betydningen. Interviewet var opbygget som et semistruktureret interview, hvilket vil sige, at interviewet var planlagt i form af en interviewguide, der fokuserede på forudbestemte emner, men med plads til at bevæge sig udenfor guiden (Kvale & Brinkmann 2009, s. 45). De to interviews fandt sted tre dage efter observationerne i et lokale på afdelingen, hvor der ikke var forstyrrende elementer for interviewet, som støj fra gangen eller telefoner og klokker der ringer. Der var sat 45 min. af til hvert interview af hensyn til arbejdsgangen på afdelingen. Via deltagerobservationerne skabes der en fælles forståelse, som kan have indflydelse på sygeplejerskens følelse af tryghed i situationen og hendes åbenhed i svarene. Desuden øges muligheden for at stille kvalificeret spørgsmål, da der opnås indsigt i de udfordringer og dilemmaer, der er forbundet med sygeplejerskens arbejde. Det er en fordel, at observationerne kan danne baggrund for interviewene, da det kan involveres direkte i interviewet og både interviewer og interviewperson kan relatere spørgsmålene til konkrete situationer (Pedersen 2012, s. 126, 127). Et eksempel vi kan træk- Side 9 af 43

14 ke frem er et spørgsmål fra interviewguiden, der er lavet på baggrund af konkrete observationer: Du stillede spørgsmålstegn ved at patienten havde fået PN morfin som tbl og ikke iv. til morgen Kan du fortælle hvad dine tanker var omkring det?. Hvis ikke der var foretaget deltagerobservation ville vi muligvis ikke være kommet omkring dette meget relevante spørgsmål i forhold til vores problemformulering Redegørelse for valg af analysemetode For at få en fornemmelse af helheden af de to interviews, læste vi dem igennem, hvorefter vi sammenfattede vi de lange udsagn, til kortere sætninger, der beskriver essensen af udsagnet. Denne proces kalder Kvale og Brinkmann for meningskondensering. Efterfølgende sorterede vi udsagnene i kategorier, der blev udvalgt på baggrund af indhold. Dette gav et overblik over udsagnene. Ifølge Kvale og Brinkmann findes der tre fortolkningskontekster til brug ved fortolkning af empiri: Selvforståelse, kritisk commonsence-forståelse og teoretisk forståelse. Ved selvforståelse formulerer tolkeren interviewpersonens egen opfattelse af deres udsagn og rækker ikke udover informantens udtrykte mening og gengiver sin forståelse heraf (Kvale & Brinkmann 2009, s. 137). Dette gjorde vi ved at indsætte citatet og herefter gengive citatet med egne ord uden at fortolke. Kritisk commonsence-forståelse har en bredere forståelsesramme, et kritisk blik og overskrider informantens forståelse heraf. Tolkeren bruger her sin forforståelse, hvormed der bringes nye perspektiver til fortolkning af mening (ibid, s. 138). Efter gengivelse af citaternes mening fortolkede vi disse ud fra vores egen forståelse med en bevidsthed om ikke at overfortolke, men holde os til en sandsynlig, almen acceptabel tolkning. Ved teoretisk forståelse anvendes en teori til fortolkning, som led i en forståelse, hvormed informanternes beskrivelse sættes i en ny kontekst, hvilket medfører tekstudvidelse og en ny forståelse af meningen. Det rækker udover selvforståelsen og den kritiske commensenceforståelse (ibid, s. 139). Vi anvendte teori og forskningsresultater til analyse af fortolkningerne, hvormed vi opnåede en ny forståelse. Vores tilgang til empirien i analysen er induktiv, idet vi knytter teori eller forskningsresultater til citaterne og ikke omvendt Redegørelse for valg af teori Empirien var styrende for de valgte teorier, da vi havde en induktiv tilgang. På baggrund af observationer og citater anvendte vi blandt andet Katie Eriksson, Jacob Birkler samt Eide og Eides teorier til at underbyggende tolkningerne. Eriksson er sygeplejeteoretiker og uddannet sygeplejerske i Hun er i dag professor i omsorgsvidenskab og har udgivet flere bøger med sine teorier. Vi har i analysen anvendt hendes lidelsesteori Side 10 af 43

15 som vi fandt relevant i forhold til relationen og samarbejdet mellem sygeplejersken og patienten i smertebehandlingen. Birkler er cand. mag. i filosofi og psykologi og underviser i filosofi, etik og videnskabsteori på mellemlange sundhedsuddannelser. Vi har anvendt bogen Etik i sundhedsvæsenet i forbindelse med autonomibegrebet i relation til samarbejdet i tilrettelæggelsen af smertebehandling. I forhold til informationsformidling og dialog har vi anvendt bogen Kommunikasjon i relasjoner af Eide og Eide, som er en forskningsbaseret fagbog om kommunikation i sygeplejen. Øvrige fagbøger og forskningsbaserede artikler er trukket ind ad hoc, hvor vi fandt det relevant i forhold til citater og tolkning Projektets opbygning I de efterfølgende dele af projektet analyseres og fortolkes empirien ud fra relevante teorier og artikler. Vi kommer ind på emnerne formidling af information til patienten, udfordringer i smertevurdering og personlig holdning eller faglighed i plejen. Herefter er der udarbejdet et diskussionsafsnit, hvor valg af metode og resultaternes relevans diskuteres. I perspektiveringen giver vi et bud på indholdet i en patientspecifik retningslinje inden for smertebehandling, der har til formål at højne niveauet. 4. Problembearbejdelse I det følgende afsnit analyseres og fortolkes empirien på baggrund af teori i forhold til problemformuleringen. Analyseafsnittene vil tage udgangspunkt i citater, der relatere til vores problemformulering i form af samarbejdet med patienten og sygeplejerskens overvejelser. Til hvert citat anvendes teoretisk forståelse med inddragelse af de udvalgte teorier. Vi har valgt at anonymisere de to medvirkende sygeplejersker gennem problembearbejdelsen. sygeplejerskerne vil blive omtalt som henholdsvis Spl 1 og Spl 2, hvor spl 1 har et års erfaring som sygeplejerske og spl 2 har over ti års erfaring. De to patienter, der var en del af deltagerobservationerne er også anonymiserede. Side 11 af 43

16 4.1. Fortolkning og analyse af empiri Informationens betydning Gennem analyse af interviewene kommer det frem, at begge sygeplejersker vægter præoperativ information til patienterne. Det fremgår dog af citaterne, at målet med informationen er forskelligt for de to. Spl 1:... du vil have nogle smerter og forbereder dem sådan lidt hen ad vejen, så tror jeg også på at patienterne kan tage mere smerter end, hvis ikke de var forberedt på det. Sygeplejersken fortæller her, at ved at forberede patienterne på smerterne, vil de kunne udholde flere smerter. Vi tolker ud fra citatet, at målet med sygeplejerskens præoperative information er at få patienterne til at acceptere smerter, frem for at lindre. Målet for præoperativ information er at mindske patientens postoperative smerter ikke at gøre patienten i stand til at udholde smerter. Ved at forberede patienterne psykisk, ved hjælp af præoperativ information, på operationen og det postoperative forløb viser det sig desuden, at indlæggelsestiden kan forkortes, patienten oplever mindre angst og færre bekymringer og patienttilfredsheden øges (Garretson 2004). Ud fra citatet antager vi, at spl 1 har kendskab til, at der skal gives præoperativ information, men mangler indsigt i baggrunden herfor. Dette underbygger vi med, at sygeplejersken tror og ikke ved. Hendes argument bygger formentlig ikke på evidens og fremstår svagt. Vi antager endvidere, at overvejelserne om, hvad patienten skal vide og hvorfor, ikke er en integreret del af plejen, men mere er noget, der sker, når det giver sig i situationen. Ud fra citatet ser vi ingen overvejelser i forhold til tilrettelæggelsen af den præoperative information, som ifølge Eide og Eide bør gives på det rette tidspunkt og i god tid, så situationen bliver forudsigelig for patienten (2011, s. 292, 293). Sygeplejersken siger, at hun forbereder patienten sådan lidt hen ad vejen, hvilket underbygger antagelsen om, at hun ikke på forhånd har overvejelser om, hvornår patienten har behov for informationen, eller på hvilke betingelser og præmisser. Spl 2 har en anden opfattelse af målet og er mere velovervejet omkring den præoperative information: Jeg gør også lidt et nummer ud af at forklare patienterne at de skal ikke forvente og blive smertefri hvis de forventer det, så tror jeg de vil opleve at have rigtig meget ondt, og det mener jeg også der er noget forskning der har vist, at præoperativ information, det virker rigtig godt. I citatet beskriver sygeplejersken, at patienterne vil have mere ondt, hvis de forventer at være smertefri efter operationen, end hvis de præoperativt er forberedt på, at de vil have smerter. Hun henviser til forskning på området, men er dog usikker i sin udtalelse om dette. Det vidner dog om, at hun besidder en viden på området, men at det også er hendes erfaringer, der har ført hende til en tro på, at ved at korrigere patientens forventninger til postoperative smerter kan hun også korrigere smerteoplevelsen. Vi tolker på baggrund af Jeg gør også lidt et nummer ud af at forklare patienterne at spl 2 er mere struktureret og velovervejet i forhold til anvendelsen af præoperativ information. Hun priorite- Side 12 af 43

17 rer at give informationen som en integreret del af plejen af den smertepåvirkede patient. Hermed viser hun at have en vis forståelse for betydningen af præoperativ information. Allerede i 1958 viste forskning, at præoperativ information var gavnligt for patienterne (Garretson 2004) og sygeplejerskernes overvejelser bunder formodentligt i denne viden omkring præoperativ information til patienterne. Citaterne viser dog, at de begge har en begrænset viden i forhold til baggrunden herfor, hvilket også kommer til udtryk i form af de forskellige holdninger til, hvordan det er gavnligt for patienterne og manglen på overvejelser i forhold til at give præoperativ information. Når sygeplejersken tilrettelægger formidlingen af den præoperative information, bør hun have med i sine overvejelser, at formidle den viden patienten har behov for, på en sådan måde, at det opleves relevant for patienten (Eide & Eide 2011, s. 292). For at det kan ske i et samarbejde, bør informationen tilpasses den enkelte patient, så forberedelsen på en eventuel smerteproblematik ikke bliver for skræmmende (Bache, Schmelling & Tei 2013, s. 384). For at opnå dette bør informationen ske i en dialog og på patientens præmisser. Det kræver fra sygeplejerskens side omtanke i den enkelte situation, da informationen skal tilrettelægges, så patienten kan tage imod og huske informationen. Et vigtigt mål med informationen er, at patienten skal kunne mestre situationen bedre og blive så selvhjulpen som mulig (Eide & Eide 2011, s. 292, 293). Delkonklusion Som beskrevet kan anvendelsen af præoperativ information have en positiv effekt på postoperative smerter. Sygeplejerskerne viser, at de har en forståelse for, at det er gavnligt for patienten, men at de mangler en dybere forståelse for betingelser og præmisser for, hvordan det udføres for at opnå det bedste resultat for patienten. Spl 2 udviser en større forståelse for at udføre præoperativ information, hvilket kan hænge sammen med hendes erfaring med denne type patienter og formidlingen af information. Altså spiller både viden og erfaring ind i forhold til at give velovervejet præoperativ information ud fra patientens behov. For at opnå dette bør informationen tilrettelægges i et samarbejde med patienten i form af dialog. Hermed kan sygeplejersken få indsigt i de individuelle behov for information. Udelades dette, er der risiko for, at informationen ikke får den ønskede effekt på de postoperative smerter Smertevurderingens udfordringer Analyse af interviewene viser, at sygeplejerskerne gør sig overvejelser om vurderingen af patientens smerter. Det viser sig dog, at der er diskrepans mellem handlinger og udtalelser, når sygeplejersken sættes i en vanskelig situation i forhold til vægtningen af hendes egen smertevurdering mod patientens vurdering Side 13 af 43

18 Spl 2 svarer her på, hvad hun mener, det vigtigste er i smertebehandlingen: det er og lytte til patienten. Og se på dem. Se og lytte til patienten. Det må det være. Hun beskriver vigtigheden af at lytte til det, patienten siger. Hun trækker dog også frem, at man må se på patientens kropssprog. Smerte er en subjektiv og personlig oplevelse, og den eneste gyldige indikator for smerteintensiteten er, ifølge Margo McCafferys definition på smerte det, patienten selv beretter Smerte er hva patienten sier at det er og er til stede når pasienten sier det og i den grad pasienten selv opgir (Reiersdal 2011). Som nævnt i redegørelsen bør observationer af adfærd eller vitale værdier ikke bruges i stedet for patientens smerterapportering. Dette betyder dog ikke, at sygeplejersken skal lægge sine observationer til side, hun skal blot være bevidst om, hvordan hun anvender dem i vurderingen af smerten, så det altid vil være patientens vurdering af egen smerte, der vægter højest i den samlede vurdering. Vi kan dog ikke se ud fra citatet, hvilke overvejelser spl 2 har i forhold til at anvende observationerne i smertebehandlingen. I følgende citat har vi spurgt spl 2, om det er egne observationer eller patientens vurdering af smerten, hun vægter højest: Jamen det holder jeg lidt op imod hinanden det har jeg faktisk skulle gøre ved den patient du var med ind over, fordi, hun siger hun har meget ondt, ehm, men samtidig så går hun rundt og kan gå helt ned og ryge, selv klare toiletbesøg, selv samle ting op fra gulvet - og det det, det hænger ikke helt sammen. Sygeplejersken beskriver en situation, hvor patienten selv fortæller, at hun har meget ondt, men alligevel kan klare sig uden hjælp til mobilisering og aktiviteter. Hun mener, at eftersom patienten klarer sig selv og kan gå ned og ryge, kan hun ikke have så ondt, som hun siger. Det bliver her en udfordring for sygeplejersken at sammenholde patientens vurdering af smerten med sine egne observationer, da disse bevæger sig langt fra patientens beretning. Hun mener ikke, det hænger sammen, at patienten har så mange smerter og kan være så aktiv, som hun er. Sygeplejersken befinder sig nu i et dilemma, hvor hendes valg af tilrettelæggelsen af den videre smertebehandling kan få konsekvenser for tilliden og relationen mellem patienten og sygeplejersken. Sygeplejersken beskriver i følgende citat, hvordan hun valgte at tilrettelægge den videre behandling i samarbejde med lægen: så har vi jo været ved at skære ned på det i dag, selvom hun siger, at hun stadigvæk har meget ondt. Og det har vi gjort ud fra den vurdering, at hun går rundt og klarer sig selv. Sygeplejersken har i et samarbejde med lægen vurderet, at da patienten går rundt på afdelingen og ikke har brug for hjælp fra personalet, har hun ikke så ondt. På baggrund af den vurdering nedjusteres patientens dosis af smertestillende på trods af hendes beretning af smerter. Vi kan derfor se ud fra citatet, at sygeplejerskens holdning og erfaring vægter højest, og patienten er ikke længere en del af samarbejdet omkring den videre smertebehandling. Side 14 af 43

19 I forhold til relationen kan vi inddrage Kari Martinsen, som refererer til Løgstrup og de suveræne livsytringer. En af disse er tillid. Sygeplejersken oplever diskrepans mellem patientens vurdering og de observationer, hun selv har gjort sig og ender med at vægte sin egen vurdering højest. Dette kan medføre, at patienten oplever ikke at blive taget alvorligt af sygeplejersken, hvilet kan føre til mistillid. Det mest medmenneskelige, vi kan forestille os, er tillid, og det skaber tillid hos den, man viser tillid. Sammen med sandfærdighed skaber tillid et trygt rum omkring os (Martinsen 2010, s. 64). Tillid i relationen er yderst vigtigt i forhold til samarbejdet mellem den ortopædkirurgiske patient med postoperative smerter og sygeplejersken i vurderingen af smerter. I den pågældende situation er der risiko for, at relationen mellem de to parter bliver skrøbelig, og sygeplejerskens overvejelser i situationen kan afgøre om relationen består og der opretholdes et samarbejde med patienten. Vi ved, at behandlingen her gik videre uden et samarbejde med patienten, hvorfor der er mulighed for at relationen mellem patienten og sygeplejersken kompliceres. I det første citat viser sygeplejersken, at hun er klar over, at vurdering og behandling af smerter bør ske i et samarbejde med patienten. I pågældende situation udelukkes patienten dog fra samarbejdet, og tilrettelæggelsen af den fortsatte behandling af patientens smerter sker på baggrund af de observationer, sygeplejersken har gjort sig. I relation til dette kan vi fremhæve forskning, der viser, at sygeplejersker kan have svært ved at tro på patienter, der angiver svære smerter, men samtidig kan læse, spise, snakke, le, gå rundt på gangen eller have normalt blodtryk og puls (Sjøviean & Leegaard 2012). I de overvejelser sygeplejersken gør sig, mener hun, at hendes vurdering og patientens smerterapportering, bør stemme overens. På baggrund af citaterne og situationen deromkring samt førnævnt forskning på området, udleder vi, at samarbejdet i smertebehandlingen er betinget af, at patient og sygeplejerske er af samme opfattelse i forhold til vurderingen. Vi formoder derfor, at samarbejde er betinget af enighed og at samarbejdet mellem patienten og sygeplejersken hæmmes på grund af uoverensstemmelsen herom. Dette fører sygeplejersken til at vægte sin egen vurdering højest. Katie Eriksson beskriver, hvordan sygeplejersken kan udøve magt, hvorved patienten påføres plejelidelse. Plejelidelse sker, når sygeplejersken udsætter patienten for lidelse gennem pleje eller manglende pleje. Eriksson sammenfatter plejelidelse i fire overordnede kategorier: Krænkelse af patientens værdighed, fordømmelse og straf, magtudøvelse og manglende pleje (Eriksson 2010, s. 81). Ud fra vores antagelse om at uenigheden mellem patienten og sygeplejersken har ført til, at sygeplejersken tager beslutninger i forhold til den videre smertebehandling uden om et samarbejde med patienten, slutter vi, at hun her ender med at udøve magt. Magtudøvelse indebærer, at sygeplejersken Side 15 af 43

20 ikke tager patienten alvorligt og vedtager beslutninger, som patienten ikke er enig i (Eriksson 2010, s. 86). Magtudøvelse viser sig blandt andet i situationer, som den der beskrives i citatet, hvor sygeplejersken har svært ved at forstå patientens tanker og handlinger, da hun ikke mener, der er kongruens herimellem. I denne situation fører magtudøvelse til fordømmelse, hvilket er endnu en måde at påføre lidelse ifølge Eriksson. Sygeplejersken går uden om samarbejdet med patienten, og gør det til hendes opgave at beslutte, hvad der skal ske i den videre smertebehandling. Fordømmelse forekommer, når sygeplejersken er af den holdning, at det er hendes opgave at afgøre, hvad der er rigtigt og forkert for patienten. Sygeplejersken mener, at hun har en viden og en erfaring, der gør, at hun kan træffe et valg for patientens eget bedste. Patienten har dog altid ret til selv at vælge (ibid, s. 85). Alle former for plejelidelse fører til krænkelse af patienten (ibid, s. 81). Sygeplejersken står her i et etisk dilemma med en værdikonflikt mellem autonomi og paternalisme. Autonomi betyder selvstyre eller selvbestemmelse, det vil sige, at en autonom patient har ret til medindflydelse. For at patienterne kan få medindflydelse, skal de medinddrages i sygeplejen, hvilket sygeplejersken kan sikre ved at give patienten et grundlag at træffe valgene ud fra. Det grundlag skaber sygeplejersken ved at informere patienten ud fra hans behov, hvormed patienten vil have forudsætninger for at kunne træffe et valg (Birkler 2010a, s ). Autonomiens modstykke er paternalisme, som findes i forskellige former i praksis. Den første form er ren paternalisme, hvor sygeplejersken varetager patientens autonomi i situationer, hvor patienten ikke selv er i stand til det. En anden form er ønsket paternalisme, hvor patienten indvilger i, at sygeplejersken tager beslutningerne på patientens vegne. Uønsket paternalisme er den tredje form, hvor sygeplejersken handler mod patientens vilje. Sygeplejersken gør det, hun mener, er bedst for patienten, men uden patientens accept (ibid, s. 36, 37). Vi finder i citaterne et modsætningsforhold mellem, at respektere patientens autonomi og på den anden side at handle med paternalistisk bedrevidenhed, måske imod patientens vilje. Ser man på situationen som pligtetiker, vil man altid forsvare den enkeltes autonome valg, men modsat vil utilitaristerne i visse situationer handle mod patientens vilje, hvis det skaber gode konsekvenser (ibid, s. 35). Vi antager, at sygeplejersken i sine overvejelser vil argumentere for, at hun handler til patientens bedste. I det følgende citat ses der et eksempel på vægtning af patientens vurdering og sygeplejerskens observationer: Spl 1 det er rigtig rigtig svært at sætte smerter på en smerteskala fordi øh, hvis ikke du har noget at sammenligne med så synes jeg det kan være svært nogle gange og derfor øh, synes jeg stadigvæk det kliniske blik er rigtig vigtigt. Sygeplejersken finder det selv svært at bruge smertesco- Side 16 af 43

21 re i vurderingen af smerter og mener, at hendes faglige skøn i vurdering er det vigtigste. Det samme kunne vi se i vores observationer: Inden morgentoilette spørger sygeplejersken, om patienten stadigvæk har ondt, efter hun har fået PN-medicin tidligere på morgenen. Sygeplejersken VAS-scorer patienten, men hun har meget svært ved at give udtryk for sin smerte og kan ikke placere smerten på skalaen. Sygeplejersken spørger da, om det ligger i den lave eller høje ende af skalaen, hvortil patienten svarer, at det er i den lave ende. Hertil spørger sygeplejersken, om det ligger på 4-5 stykker, hvilket patienten svarer ja til, hvorefter sygeplejersken ikke handler på denne information. Det er tydeligt, at patienten ikke forstår at anvende VAS, men sygeplejersken forsøger dog alligevel at få en vurdering fra patienten. Vurderingen ender med at blive et tal, sygeplejersken forslår, som patienten godtager. Vi tolker ud fra observationen, at sygeplejersken selv har svært ved at anvende VAS. Dette begrunder vi med, at hun spørger patienten om smerten er i den lave ende af skalaen, men i sit eksempel nævner 4-5, der ikke hører til i den lave ende af skalaen, men henviser til moderate smerter. Ved moderate smerter bør man tilbyde smertestillende, hvilket patienten ikke bliver tilbudt (Bache, Schmelling & Tei 2013, s. 379). I citatet siger sygeplejersken, at hun synes, det er svært at smertescore, og hun viser i observationen at have en grundlæggende viden om brugen af VAS, men mangler forståelse for, hvordan den anvendes i praksis og hvad de forskellige tal indikerer af smerteintensitet. Herudfra antager vi at sygeplejersken, i hendes overvejelser, vil anvende VAS som scoringsredskab til indsamling af patientens subjektive vurdering af smerten. Vi ser dog, at hendes manglende forståelse fører, til at hun ikke formår at anvende vurderingen i tilrettelæggelsen af smertebehandlingen. Smertevurderingen er ikke længere en subjektiv vurdering fra patientens side, men en vurdering ud fra sygeplejerskens opfattelse af patientens smerte, der ikke nødvendigvis er dækkende i forhold til patientens reelle smerter. Da sygeplejersken ikke har den fornødne viden og dermed forståelse for VAS-scorens indikation, forstår hun nødvendigvis heller ikke, hvordan scoren anvendes i smertebehandlingen, hvilket kan være grunden til, at hun ikke handler på den vurdering, hun når frem til. Det er muligt, at hun ikke anvender VAS som et redskab i smertebehandlingen, men som indikator for om patienten har smerter eller ej. Da sygeplejersken ikke formår at anvende VAS i smertebehandlingen bliver patientens vurdering af egen smerte ikke en del af tilrettelæggelsen af behandlingen, som dermed ikke sker i et samarbejde. Vi kan igen inddrage Eriksson og plejelidelse i form af manglende pleje. Manglende pleje kan skyldes manglende evne til at se og bedømme, hvad patienten har brug for (Eriksson 2010, s. 86). Vi ser i observationen, at sygeplejersken har svært ved at bedømme patientens smerter, hvilket medfører, at patientens smerter ikke behandles. Hermed kan vi formode, at smertebehandlingen ikke er sufficient, hvormed den manglende pleje også medfører lidelse i form af unødvendig smerte. Side 17 af 43

22 Delkonklusion Vi ser, at sygeplejerskerne har overvejelser, der viser intentionen om at inddrage patientens smerteoplevelse i vurderingen, men vidensniveauet på området viser sig som en barriere for samarbejdet. I forhold til spl 2 viser dette sig, da patientens vurdering af egen smerte ligger for langt fra sygeplejerskens, og hun ikke formår at bevare samarbejdet i smertebehandlingen. På trods af de gode intentioner ender sygeplejersken, ifølge Eriksson, med magtudøvelse i situationen og en mere paternalistisk tilgang. Der er mulighed for, at sygeplejersken, via undervisning i håndtering af lignende situationer, vil kunne indgå i en dialog med patienten om uoverensstemmelsen og dermed bevare samarbejde, autonomi, tillid og relationen. Hos spl 1 viser det sig i form af manglende forståelse af scoringsredskabet, hvilket fører til tilrettelæggelse af smertebehandling uden inddragelse af patientens oplevelse og indflydelse. Vi konkluderer herudfra, at manglende viden kan føre til, at smertebehandlingen sker uden et samarbejde mellem patient og sygeplejerske, hvilket kan medføre insufficient behandling af de postoperative smerter Personlig holdning over faglighed? Ved at analysere de to interview kan vi se, at de to sygeplejersker har meget forskellige overvejelser i forhold til medicinadministration og patientinddragelse i relation hertil. Som det fremgår af forrige afsnit, ved sygeplejersken nu, at patienten har smerte, men vælger altså ikke at handle på det. I følgende citat beskriver hun en del af hendes overvejelser i relation hertil: Så tænker jeg i stedet for at give hende noget PN, så er det bedre, at vi giver hende ekstra fast smertestillende og så ikke giver hende det morfin. Hun mener, det er bedre, at patienten får mere fast smertestillende frem for at give hende smertestillende her og nu. Følgende citat viser, hvordan sygeplejerskens personlige holdning påvirker hendes valg i forbindelse med smertebehandling: jeg smider ikke omkring mig med PN medicin og det gør jeg ikke fordi, at jeg mener stadigvæk at, hvis ikke man er vant til at få noget smertestillende, så mener jeg ikke man skal begynde bare at dynge på, men samtidig skal man også være smertedækket Vi kan tolke ud fra citatet, at sygeplejersken smertebehandler på baggrund af patientens vanlige brug af analgetika og ikke ud fra den aktuelle situation med akutte smerter. Hvis ikke patienten er vant til at få analgetika, mener hun ikke, at der under indlæggelsen bør gives for meget. Hun tager altså udgangspunkt i patientens habituelle status og ikke i den aktuelle situation, som kræver handling i forhold til smertebehandling med udgangspunkt i de smerter, patienten aktuelt oplever. Sygeplejersken nævner i et citat, at: det kliniske blik er rigtig vigtigt. Hun mener altså på den ene side, at vurderingen skal ske ved hjælp af det faglige skøn, men i forhold til vurderingen af patientens behov for PN- Side 18 af 43

23 medicin, vælger hun ikke at tage udgangspunkt i situationen og bruge skønnet, men tager derimod udgangspunkt i en ikke aktuel situation for patienten. Altså modsiger hun sig selv i de to citater. Det fremgår af citatet, at sygeplejerskens overvejelser ikke er fagligt funderet, men bygger på personlige holdninger. Dette begrunder vi med, at hun bruger vendingerne fordi at jeg mener og så mener jeg ikke, hvilket viser, at det er hendes egen holdning og den ikke bygger på faglig viden. Vi kommer senere i afsnittet ind på betydningen af pleje funderet på overvejelser, der bygger på sygeplejerskens personlige holdning. Som vi ser i ovenstående citater og observationer viser forskning, at en årsag til, at patienterne ikke er sufficient smertedækket, er sygeplejerskernes manglende viden om smertebehandling og vurdering (McCaffery, Ferrel & Pasero 2000). Det er altså et generelt problem, at sygeplejerskernes viden på området er ufuldkommen. Undersøgelser viser desuden, at sygeplejerskerne kan være usikre på, om patienterne forstår at anvende VAS, samt hvordan de skal tolke vurderingen, der angives (Sjøveian & Leegaard 2012). Disse overvejelser giver spl 1 udtryk for at have, når hun VAS-scorer patienter, hvormed der er en risiko for at vurderingen af patientens smerter, der ligger til grund for den videre smertebehandling, ikke sker i et samarbejde. Hvis sygeplejersken ikke forstår at anvende scoringsredskaber, kan hun heller ikke anvende denne data i planlægning af smertebehandlingen. For at patientens smerteoplevelse derfor kan være en del af tilrettelæggelsen, må hun indsamle data herom på en måde, der giver mening for hende og patienten, så der kan opnås et samarbejde i smertebehandlingen, der tager udgangspunkt i patienten. Et eksempel på, hvordan sygeplejerskerne administrerer PN-medicin er de følgende to citater: Spl 2: så ser man hvor meget PN der har været behov og så vurderer man ud fra det hvor meget det faste smertestillende skal, skal være. Sygeplejersken beskriver, at mængden af PN-medicin, der er givet, ligger til grund for ordinationen af patientens faste smertestillende. Ved at lade PN-medicin gå forud for ordinationen af fast smertestillende, opnår man at ordinationen laves på baggrund af den enkelte patients behov. Patienter håndterer smerter på forskellig vis og har ikke den samme smertetærskel, hvorfor smertebehandlingen må tilrettelægges individuelt. Når smertebehandlingen tilrettelægges på denne måde, må vi gå ud fra, at sygeplejerskens overvejelser har fokus på patientens oplevelse af smerten, hvorfor det må ske i et samarbejde med patienten ud fra det individuelle behov. Modsat spl 2 er spl 1 mere tilbageholdende med administration af PN-medicin: Spl 1: hun fik noget fast smertestillende min kollega havde givet PN og det var ikke sufficient ifølge min kollega kunne hun ikke gøre de ting, som hun gerne ville have og hun har haft mange smerter i løbet af natten øhh. Men så tænker jeg i stedet for at give Side 19 af 43

24 hende noget PN, så er det bedre, at vi giver hende ekstra fast smertestillende og så ikke giver hende det morfin. Sygeplejersken refererer her til en situation under observationerne, hvor hun om formiddagen vurderede, at patienten ikke var smertedækket på trods af, at der var givet PN-medicin. Hun vælger dog at tilbageholde yderligere PN-medicin, og i stedet få ordineret mere fast smertestillende ved stuegang om eftermiddagen. Det fremgår af sygeplejerskens overvejelser i citatet, at hun anerkender, at patienten har smerter, men vælger, uden indflydelse af patienten eller andre, at undlade at give mere smertestillende, før der har været stuegang. I relation til den pågældende situation kan vi igen inddrage Eriksson og plejelidelse, da sygeplejerskens valg om ikke at smertelindre, er det samme som ikke-pleje. Eriksson beskriver videre, at plejeforsømmelse altid er en krænkelse af patientens værdighed og en måde at udøve magt over for den magtesløse patient (2010, s. 87). Der indgår altså ikke nogen form for samarbejde med patienten i sygeplejerskens overvejelser omkring smertebehandlingen. Hertil kan vi fremhæve McCaffery og Ferrel, der beskriver, at sygeplejerskens personlige mening og holdning kan have større indflydelse på deres overvejelser i forhold til smertebehandling, end patientens smertevurdering (Burns et al. 2010). Ud fra citaterne er det tydeligt, at sygeplejerskerne har meget forskellig tilgang til administration af PN-medicin. Som MacCaffery og Ferrel beskriver, kan det skyldes, at spl 1 s holdning overskygger hendes faglige viden i overvejelserne om smertebehandling (ibid). En anden mulighed kan være forskellen i sygeplejerskernes erfaringsniveau, både som sygeplejerske og på afdelingen. Vi antager, at den erfarne sygeplejerske gennem tiden har opnået en større viden og ekspertise på området. Dette gør vi på baggrund af Patricia Benners teori, hvor hun beskriver, at ekspertise udvikles, når sygeplejersken afprøver, afklarer og udfordrer forventninger og formodninger gennem sit praktiske arbejde. Herigennem opnår sygeplejersken erfaring, som er en forudsætning for ekspertise (Benner 1995,s. 21). Erfaring kan altså kun opnås over tid. Spl 2 har haft tiden til at udfordre egne forventninger og formodninger, mens spl 1 på dette tidspunkt i sin karriere, først lige er gået i gang med at udvikle erfaring. Delkonklusion Afsnittet her viser, at personlige holdninger har stor betydning for overvejelserne i tilrettelæggelsen af smertebehandlingen for den uerfarne sygeplejerske. Vi ser et eksempel på, at personlig holdning går forud for faglighed og udgør en barriere for et samarbejde med patienten og medfører en risiko, for at smertebehandlingen ikke tilrettelægges ud fra patientens behov. Det kommer frem gennem tolkningen, at hendes brug af personlig holdning i ple- Side 20 af 43

25 jen kan skyldes utilstrækkelig viden, men også at den korte karriere ikke har givet mulighed for at udfordre den personlige holdning gennem det praktiske arbejde og dermed opbygge erfaring og ekspertise Diskussion I følgende afsnit vil vi diskutere resultaternes validitet (gyldighed) og relevans. Kriterier for gyldighed indebærer blandt andet, at man undersøger om metodevalget er velegnet til at beskrive det man ønsker altså om metoden kan bruges til at undersøge det man undersøger. Man undersøger om systematiske fejl er undgået, herunder om de udvalgte deltagere kan belyse spørgsmålene der ønskes svar på Metodediskussion Den videnskabsteoretiske tilgang i projektet var hermeneutisk. Vi anvendte tilgangen til at opnå en ny forståelse af vores problemformulering ved at sætte vores forforståelse i spil med den indsamlede empiri. Det har været vanskeligt ikke at lægge vores forforståelse ned over empirien og blot forsøge at bekræfte denne, da den var præget af vores teoretiske viden og egne erfaringer. For at undgå dette har vi efterstræbt at forholde os til vores forforståelse, og lade denne gå i dialog med empirien, for at lade citaterne komme til orde, og fortolke disse ud fra commonsense-forståelse for, at få en alment gældende og nuanceret forståelse af sygeplejerskens overvejelser. Vi har været bevidste om vores forforståelse gennem arbejdet med analysen. Det har desuden været en fordel, at vi har været to personer, da vi dermed har haft nemmere ved at sikre, at vi sætter forforståelsen i spil og ikke finder belæg for denne, men svarer på problemformuleringen. Projektets gyldighed styrkes ved, at der er anvendt triangulering af to kvalitative metoder til indsamling af empiri, gennem to deltagerobservationer, samt to individuelle semistruktureret interviews. Gyldigheden af vores interview styrkes, da interviewguiden blev dannet på baggrund af observationerne, hvormed sygeplejerskernes udsagn kan valideres. På denne måde kommer man udover en af udfordringerne ved interviewforskning, hvor man oftest kun har fokus på tanker og oplevelser og dermed forhindrer deltagernes adfærd og handlinger, i gældende situationer, i at være en del af undersøgelsen. (Pedersen 2012, s. 127). Begrundelse for den valgte metode var, at den var relevant i forhold til at besvare problemformuleringen, da vi ønskede at undersøge, hvilke overvejelser sygeplejersken gjorde sig i forbindelse med smertebehandling i samarbejde med den ortopædkirurgiske patient. Ved at lave interviewspørgsmål på baggrund af deltagerobservationerne fik vi muligheden for at spørge ind til overvejelserne i en konkret situation, hvormed vi kunne opfange nuancer og selvmodsigelser mellem handlinger og interviewudtalelser. Side 21 af 43

26 Anvendelse af interviewguide var med til at sikre, at der blev stillet spørgsmål, som førte til udtalelser med relevans i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Interviewguiden gav tryghed i interviewsituationen, da vi ikke havde erfaring med udførelse af interview. På grund af manglen på erfaring blev denne dog mere styrende end forventet, da vi ikke formåede at stille uddybende spørgsmål. Den indsamlede empiri kunne dog svare på problemformuleringen, hvormed resultaterne er gyldige. Forud for de to interviews blev guiden godkendt af vejleder. Gyldigheden kunne dog have været styrket ved at udføre pilotinterview før undersøgelsen for at afprøve interviewfunktionen, undersøge forståelsen af spørgsmålene og foretage eventuelle ændringer. Når der anvendes deltagerobservation som forskningsmetode, er den første tid i felten en periode, hvor der er mulighed for at identificere forventede, men også uventede emner og problemstillinger. På grund af tidspres, var dette ikke muligt for os, men ved at indsamle mest mulig baggrundsviden om undersøgelsens emne og benytte os af en observationsguide, kunne vi alligevel foretage systematiske deltagerobservationer (Pedersen 2012, s. 127). Umiddelbart efter observationerne havde vi en tendens til at sympatisere med deltagerne, hvilket medførte, at den hermeneutiske tilgang blev sat på prøve og vi havde svært ved at forholde os neutrale og objektive. Dette blev vi gjort opmærksomme på, hvormed vi undgik at udelukke relevante elementer fra den indsamlede empiri. For at minimere vores indflydelse på situationen valgte vi passiv deltagelse, hvor vi kun observerede og ikke interagerede med andre personer. Det er dog relevant at påpege, at sygeplejerskerne lod sig påvirke af vores tilstedeværelse i mere eller mindre grad, og deres adfærd formentlig ikke var fuldstændig repræsentativ for deres normale virke som sygeplejersker. Et eksempel vi kan give herpå er den ene sygeplejerske, der havde svært ved ikke at henvende sig til observatøren og forklare sine handlinger, hvilket tydeligt viser, at hun var påvirket af vores tilstedeværelse. Vi valgte kun at interviewe og observere to sygeplejersker på grund af projektets tidsramme. Havde vi haft mere erfaring med dataindsamling i forbindelse med kvalitativ forskning, er det muligt, at vi kunne have opnået en større grad af datamætning, blandt andet ved at få uddybet svarene. Da vi har anvendt triangulering har vi opnået en større mængde data end, hvis vi kun havde interviewet deltagerne. Desuden kunne vi opnå en nuanceret forståelse af sygeplejerskens overvejelser. Ud fra sygeplejerskernes handlinger og udtalelser kunne vi svare på problemformuleringen, hvormed valget af metode har kunnet undersøge det, vi havde til formål at undersøge. Derfor er projektet gyldigt. Side 22 af 43

27 Resultaternes relevans Vi finder resultaterne relevante for os, da vi som kommende sygeplejersker vil få stor indflydelse på smertebehandlingen og kan anvende resultaterne i vores fremtidige overvejelser i forhold til tilrettelæggelse heraf. Ved, at vi er blevet bevidste om barrierernes betydning har vi mulighed for, at udføre smertebehandling bedst muligt. Resultaterne er ikke kun relevante for sygeplejerker på pågældende afdeling, da nogle af de barrierer og dilemmaer, der synliggøres i resultaterne, ikke kun forekommer i forbindelse med smertebehandling, men generelt i plejen. Her kan vi pege på udfordringen i at sætte egen holdning til side og arbejde ud fra evidensbaseret viden i plejen af patienten. Resultaterne kan gøre sygeplejerskerne bevidste om, hvordan deres håndtering af patientsituationen kan have konsekvenser for samarbejdet, behandlingen og dermed patienten. Resultaterne kan ledelsen anvende til udarbejdelse af instrukser og retningslinjer til implementering i forbindelse med kvalitetssikring og forbedring i relation til smertebehandling. Resultaterne kan benyttes til planlægning af kurser og undervisning af personalet. Dette vil være med til skabe et fælles grundlag for smertebehandlingen, hvormed patientens oplevelse af kvalitet under indlæggelsesforløbet højnes og kontinuiteten i plejen øges. 5. Konklusion Vi besvarer i dette afsnit problemformuleringen, på baggrund af de resultater projektet har frembragt. Problemformuleringen lyder: Hvilke overvejelser gør sygeplejersken sig i samarbejdet med den smertepåvirkede ortopædkirurgiske patient i tilrettelæggelsen af behandlingen i relation til postoperative smerter? Det tyder på, at sygeplejersken kan støde på følgende barrierer i forhold til at arbejde ud fra deres overvejelser, men også i relation til at kunne gøre sig velfunderede overvejelser: Generelt manglende viden indenfor de forskellige faser af smertebehandling, som vi gennem problembearbejdelsen er stødt på i forhold til informationsformidling, smertevurdering, samarbejde med patienten, medicinadministration og tilrettelæggelse eller planlægning af smertebehandlingen. Desuden tyder det på, at manglende erfaring og personlige holdninger til smertebehandling kan være en barriere for samarbejdet, med den ortopædkirurgiske patient, i tilrettelæggelse af behandlingen. Manglende faglighed i Side 23 af 43

28 plejen, der baseres på personlige holdninger ser ud til, at kunne resultere i, at smertebehandlingen tilrettelægges uden hensyn til patientens behov. Vi ser, at sygeplejersken har intention om at tilrettelægge smertebehandlingen i et samarbejde med patienten, men at barrierene medfører, at dette ikke bliver en del af overvejelserne, hvormed patientens indflydelse på egen behandling begrænses. Dette ser vi blandt andet, da patientens vurdering af smerten ligger for langt fra sygeplejersken og hun ikke formår at gå i dialog med patienten, hvilket får betydning for samarbejdet i den videre behandling. Det tyder endvidere på, at manglende viden eller forståelse indenfor områder af smertebehandlingen, såsom smertevurdering og medicinadministration, kan have konsekvenser for behandlingen og medfører, at sygeplejersken ikke er i stand til at gennemføre denne i et samarbejde med patienten. Vi ved, at præoperativ information har en gavnlig effekt på det postoperative forløb, men det tyder på, at sygeplejerskerne har behov for undervisning i informationsformidling for, i samarbejde med patienten, at opnå det bedste resultat. 6. Perspektivering I det følgende vil vi perspektivere vores resultater i forhold til sygeplejepraksis. Det er betydningsfuldt, at sygeplejersker anvender den nyeste evidensbaserede viden i praksis, for at sikre det bedste pleje- og behandlingsforløb for patienten (Willman, Stoltz & Bathsevani 2007, s. 36). Retningslinjer er et redskab til at sikre, at evidensbaseret viden i praksis anvendes. Som beskrevet i redegørelsen, er Smertemanualen retningslinje i forhold til smertebehandling på pågældende afdeling, men vi mener, at en retningslinje specifikt rettet mod smertebehandling af den ortopædkirurgiske patient, vil være til større nytte for sygeplejerskerne i deres pleje. En retningslinje tilpasset en bestemt patientgruppe, vil indeholde afvigelser fra den generelle smertebehandling som kan findes hos ortopædkirurgiske patienter, f.eks. smertebehandling af ældre. Til udarbejdelse af en sådan retningslinje, kan standarden smertevurdering og behandling fra DDKM anvendes som skabelon for indholdet, hvilket er væsentlig da man dermed opfylder kvalitetskravene for smertebehandling og - vurdering. Smertemanualen lever stort set op til standarden, den mest markante forskel vil være, at metoder til vurdering og behandling af smerter bliver målrettet til ortopædkirurgiske patienter i denne type retningslinje. Ud fra standarden og undersøgelsens resultater vil retningslinjen indeholde metoder til smertevurdering af den ortopædkirurgiske patient, samt en beskrivelse af, hvordan disse anvendes og i, hvilke situationer, da vi ud fra resultaterne kan se et behov for dette. Der vil være et krav om fastsættelse af behandlingsplan og- mål for smertebehandling og, hvornår dette skal være udarbejdet. I retningslinjen vil der beskrives metoder til smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter og vejledning i anvendelse og administration af lægemidler, herunder hvornår der gives medi- Side 24 af 43

29 cin og hvor store doser, der bør gives. For blandt andet at sikre kontinuitet i plejen og smertebehandlingen vil der være krav til at smertevurdering, information til patient, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen dokumenteres i patientjournalen (IKAS 2013, s. 111). Der kan altså tages udgangspunkt i Smertemanualen, men tilføje ovenstående for at forbedre brugervenligheden for sygeplejersken på ortopædkirurgisk afdeling. På baggrund af forskning på området vil retningslinjen desuden skulle indeholde et krav om, at der indhentes smerteanamnese fra patienten ved indlæggelse. Herunder blandt andet patientens erfaring med analgetika og smertehistorie. Se bilag 6 for eksempel på smerteanamnese. Herudover vil der stilles krav til, at patienterne modtager undervisning i brugen af scoringsredskaber og informeres om vigtigheden af smerterapportering, både præ- og postoperativt (Sjøveian & Leegaard 2012). I forhold til punktet omhandlende smertevurdering bør det tilføjes, at patienten skal smertevurderes mindst tre gange i døgnet og efter der er givet PN-medicin, som skal tilbydes ved en score over 3 (Fredheim 2011). Ved, at der findes en retningslinje for medicinadministration, er det muligt at opnå et fælles udgangspunkt for behandlingen og dermed kontinuitet i forløbet. Ved at indføre en standard for smertebehandling, er der chance for, at sygeplejerskerne retter sig efter denne og sætter egne holdninger til side, hvilket resultaterne viser kan være en barriere. Retningslinjer kan anvendes som grundlag for de beslutninger, der træffes i sygeplejen. De kan bruges til at mindske variationer i behandlingen og fremme evidensbaseret pleje. En retningslinje kan gøre den komplekse og til tider uoverskuelige smertebehandling let tilgængelig for sygeplejerskerne (Willman, Stoltz & Bathsevani 2007, s. 125). Det kræver nøje planlægning, at gennemføre implementering af en klinisk retningslinje (ibid, s. 133). For at opnå en vellykket implementering, bør man på forhånd vurdere, hvilke forhindringer og muligheder, der vil spille ind på implementeringsprocessen (ibid, s. 135). Som et led i effektiv implementering vil det være udbytterigt, at finde frem til de enkelte personer eller grupper, som vil blive berørt af implementeringen. De, som har stor vilje til opbakning vil påvirke processen positivt, og har derfor brug for opmærksomhed og information for at kunne være med til, at føre implementeringen igennem. De som mangler viljen til opbakning kan påvirke processen negativt og skal imødekommes på en måde, som neutraliserer de negative holdninger (ibid, s. 136). Det er herudover vigtigt at undersøge de forudsætninger, der kan påvirke processen som forandringsparatheden, ledelsens opbakning, personalet viden, færdigheder og attituder samt ressourcerne, der er til rådighed. Udover en retningslinje vil det være relevant at se nærmere på følgende i forhold til kompetenceudvikling, der vil gøre sygeplejerskerne i stand til at være velovervejede i samarbejdet om smertebehandling. Kompetenceudvikling defineres som organisations- og personaleudvikling. Forudsætningen Side 25 af 43

30 for, at kompetenceudvikling kan finde sted er, at afdelingen er positivt indstillet, hvilket afspejles i afdelingens målsætning, medarbejder samtaler, undervisning og det daglige arbejde, hvor det er vigtigt, at kulturen på afdelingen er præget af åbenhed, accept og nytænkning (Engelund 2003, s ). Forskning viser, at der er behov for mere uddannelse og undervisning af sygeplejersker på smerteområdet. Herunder konsekvenserne af insufficient smertebehandling, kontinuerlig teoretisk undervisning og undervisning i grundlæggende principper i forhold til medicinadministration (Grant et al. 2011, Niemi-Murola et al. 2007, Sjøveian & Leegaard 2012). Der har i mange år været evidens for den positive effekt af præoperativ information, hvormed der kan argumenteres for implementering af en systematisk formidling heraf. Dette vil kræve, at sygeplejerskerne modtager undervisning og er villige til at arbejde for at nå en højere standard. Det vil være en opgave sygeplejerskerne på afdelingen vil kunne tage på sig, da informationen f.eks. kan gives under et sengebad eller anden form for kontakt med patienten. Skriftlig information kan supplere den mundtlige. Ifølge Fredheim et al. bør alle sygehuse have et smerteteam, som kan vejlede i behandlingen af patienter i vanskelige smertetilstande, gennemføre oplæring, udarbejde rutiner og bidrage til gode holdninger overfor patienter, som lider af smerter (2011). Yderligere vil det være relevant at uddanne flere smertesygeplejersker, da ikke alle sygeplejersker kan være eksperter i alle aspekter af sygeplejen. Smertesygeplejersken skal udvikle og optimere ekspertisen på smerteområdet, og være tilgængelig for de andre sygeplejersker når de står i en vanskelig situation, så denne bliver løst mest hensigtsmæssigt for patienten (Quinn-O Neil, Kilgallen, Terlizzi 2011). Side 26 af 43

31 Referencer Bache, N., Schmelling, W. & Tei, R., Smerter og sygepleje. I T. Jensen, J. Dahl & L. Arendt-Nielsen red Smerter baggrund, evidens og behandling. 3. udgave. Kbh.: FADL s Forlag, s Benner, P., Fra novice til ekspert. Kbh.: Munksgaard Berström, S. & Onishi, M., Sjuksköterskan underskatter ofta patientens smärta. Dialäsen. nr. 5, s Birkler, J., Videnskabsteori en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark Birkler, J., Etik i sundhedsvæsnet. Kbh.: Munksgaard Danmark Burns, J., et al I Feel Your Pain : a Research Study Addressing Perianesthesia Health Care Providers Knowledge and Attitudes Toward Pain. Journal of PeriAnesthesia Nursing. Årg. 25, nr. 1, s Dahlager, L. & Fredslund, H. Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. I S. Vallgårda & L. Koch red Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark Eide, H. & Eide, T., kommunikasjon i relasjoner samhandling, konfliktløsning, etikk. 2. udgave. Oslo: Gyldendal Akademisk Engelund, C. Kompetenceudvilking. I J. Hertz, B. Scharff-Smith & E. Zäll red Organisering og ledelse af sygeplejen. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busch Fredheim, O. et al., Postoperativ smerte hos pasienter innlagt i norske sykehus. Tidsskrift for den norske læegeforening. Årg. 131, nr. 18, s Garretson, S., Benefits of pre-operative information programmes. Nursing standard. Årg. 18, nr. 47, s IKAS, Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 2. udgave. Aarhus: IKAS Side 27 af 43

32 Kvale, S. & Brinkmann, S., Interview. 2. Udgave. Kbh.: Hans Reitzels Forlag Lindberg, J. & Engström, Å., Critical Care Nurses Experiences: A Good Relationship with the Patient is a Prerequisite for Successful Pain Relief Management. Pain Management Nursing. Årg. 12, nr. 3, s Lunn, t., Mathiesen, O. & Dahl, J., Postoperative smerter. I T. Jensen, J. Dahl & L. Arendt-Nielsen red Smerter baggrund, evidens og behandling. 3. udgave. Kbh.: FADL s Forlag, s Malterud, K., Kvalitative metoder i medisinsk forskning. 3. udgave. Oslo: Universitetsforlaget Martinsen, K., Fra Marx til Løgstrup. Kbh.: Munksgaard Danmark Martinsen, K., Øjet og kaldet. Kbh.: Munksgaard Danmark McCaffery, M., Ferrel, B. & Pasero, C., Nurses Personal Opinions About Patients Pain and Their Effect on Recorded Assesments and Titration of Opioid Doses. Pain Management Nursing. Årg. 1, nr. 3, s Niemi-Murola, L. et al., Patient Satisfaction with Postoperative Pain Management Effect of Preoperative Factors. Pain Management Nursing. Årg. 8, nr. 3, Nikolajsen, L. & Aasvang, E., Kroniske postoperative smerter. I T. Jensen, J. Dahl & L. Arendt-Nielsen red Smerter baggrund, evidens og behandling. 3. udgave. Kbh.: FADL s Forlag, s Pedersen, M. Triangulær validering samspillet mellem deltagerobservationer og kvalitative interview. I M. Pedersen, J. Klitmøller & K. Nielsen red Deltagerobservation. Kbh.: Hans Reitzels Forlag, s Pedersen, M., Klitmøller, J. & Nielsen, K. En rehabilitering af deltagerobservation i psykologien. I M. Pedersen, J. Klitmøller & K. Nielsen red Deltagerobservation. Kbh.: Hans Reitzels Forlag, s Side 28 af 43

33 Quinn-O Niel, B., Kilgallen, M. & Terlizzi, J., Creating a Unit-Based Ressource Nurse Programme. The American Journal of Nursing. Årg. 111, nr. 9, s Reiersdal, O., Utfører sykepleiere på intensiv- og postooperativ avdeling smertebehandling ved hjelp av smertescore? Inspira. Årg. X, nr. 2, s Sjøveian, A. & Leegaard, M., Hvordan kan sykepleieren fremme pasientmedvirkning i postoperativ smertebehandling. Forskning. Årg. 7, nr. 4, s Spradley, J. James P. Spradley Deltagerobservation. I M. Pedersen, J. Klitmøller & K. Nielsen red Deltagerobservation. Kbh.: Hans Reitzels Forlag, s Sykepleiernes Samarbeid i Norden, Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Oslo. Vedtofte, D., Didaktik tilrettelæggelse af undervisning. I D. Vedtofte red Pædagogik for sundhedsprofessionelle. 2. udgave. Kbh.: Gads Forlag, s Walker, J., What is the effect of preoperative information on patient satisfaction? British Journal of Nuring. Årg. 16, nr. 1, s Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C., Evidensbaseret sygepleje En bro mellem forskning og den kliniske vikrsomhed. Kbh.: Gads Forlag Side 29 af 43

34 Bilagsliste Bilag 1: Akkrediteringsstandard Smertevurdering og behandling Bilag 2: Fysiske konsekvenser af smerte Bilag 3: Litteratursøgning Bilag 4: Didaktisk model Bilag 5: IASP Curriculum Outline on Pain for Nursing Bilag 6: Smerteanamnese Side 30 af 43

35 Bilag 1: Akkrediteringsstandard Smertevurdering og behandling Titel Smertevurdering og -behandling (3/5) Sektor Sygehuse Version 2 Udgave 2 Kategori Generelle patientforløbsstandarder Tema Modtagelse, vurdering og planlægning Standard Formål Patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan. At sikre, at patienter med smerter: vurderes ved hjælp af fastlagt(e) metode(r) får lagt en plan for smertebehandling bliver revurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandlingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås Indhold Smerter omfatter akutte og kroniske smerter med forskellig grundmorbus, fx postoperative smerter, diabetiker med neuropatiske smerter eller cancersmerter. Alle sygehuse skal have retningslinjer, der beskriver håndtering af de typer af smerter, der forekommer på sygehuset. Fx skal psykiatriske sygehuse kunne håndtere somatiske smerter hos deres patienter. Retningslinjer om smertebehandling kan i nogle tilfælde integreres i mere generelle retningslinjer vedrørende behandling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Metode(r) til vurdering/screening af smerter afhængig af patientkategori, samt i hvilke situationer disse anvendes b. Krav om fastsættelse af behandlingsmål for den planlagte smertebehandling c. Hvornår der skal udarbejdes en plan for smertebehandling d. Metode(r) til behandling af smerter afhængig af patientkategori e. Vejledning i anvendelse og administration af lægemidler til smertebehandling f. Krav til patientjournaldokumentation af smertevurdering/screening, information, behandlingsplan og effekt af smertebehandlingen Punkterne a), b) og c) er kun relevante på sygehuse, der modtager patienter, hvor smerter er en del af patientens problem, eller en forventet følge af Side 31 af 43

36 patientens behandling. Krydsreferencer Standard Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Anvendelsesområde Alle afdelinger, der har ansvar for behandling af patienter Trin 1 Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for smertevurdering og -behandling. Trin 2 Indikator 2 * Når sygehusets retningslinjer kræver en smertevurdering eller en plan for smertebehandling, dokumenteres disse i patientjournalen. Trin 2 Indikator 3 * Effekt og revurdering af smertebehandling dokumenteres i patientjournalen. Trin 3 Indikator 4 Sygehuset har mål for kvaliteten af smertebehandlingen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Trin 4 Indikator 5 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af smertebehandlingen. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Side 32 af 43

37 Bilag 2: Fysiske konsekvenser af smerte Side 33 af 43

38 Bilag 3: Litteratursøgning Til redegørelse for problemstilling og besvarelse af problemformuleringen søges systematisk efter eksisterende empiri. Sideløbende søgte vi om der fandtes artikler, der havde besvaret vores problemformulering. Vi søgte i databaserne: Cinahl, PubMed og SveMed+. Søgedatabasen Cinahl anvendtes, da den indeholder sundheds- og sygeplejefaglige artikler (EBSCO, 2012). Derudover søgte vi i den sundhedsfaglige database PubMed, der bl.a. indeholder referencer fra internationale biomedicinske og lignende tidsskrifter (National Center for Biotechnology Information, 2009). Desuden søgte vi i databasen SveMed+ en database, der indeholder skandinaviske artikler indenfor blandt andet sygepleje (Karolinska Instituttet, 2012). Ud fra vores sygeplejefaglige problemstilling søgte vi i søgedatabaserne på centrale termer med henblik på en afgrænsning af litteratursøgningen. Vi har benyttet os af en systematisk opbygget søgestrategi, hvor vi har kombineret synonyme søgetermer med OR, hvorefter vi har kombineret de forskellige søgetermer med AND for at finde relevante artikler for vores problemstilling. Vi søgte blandt andet på termerne: pain measurement, nurses role, surgical patients, pain, sugical, postoperative care, patient compliance, nurse-patient relations, preoperative care, postoperative pain, preoperative period. Søgetermerne kombinerede vi på forskellige måder, som det blandt andet ses i nedstående screenshot af søgning i PubMed Side 34 af 43

39 Søgning i Cinahl: Søgning i SweMed: Side 35 af 43

40 Bilag 4: Didaktisk model Den didaktiske model, som er særlig relevant at anvende i forbindelse med patientundervisning, er den klassiske didaktiske model i et bredere perspektiv. Den er særlig relevant da den indeholder både relationens betydning og praktiske forhold. Modellen indeholder: Formål Mål Deltagerforudsætninger Relationen Indhold Undervisningsmetode el. undervisningsform Praktiske forhold Evaluering Formål: Den overordnede hensigt med underisningen. Formålet retter sig oftest mod en stor gruppe mennesker, som skal kunne efterleve formålet, fx at kunne tage medansvar for egen sygdom. I den daglige undervisning bliver der ikke konkret taget udgangspunkt i formålet. Mål: Det, der stiles mod, at en person eller gruppe skal lære indenfor et tidsperspektiv. Deltagerforudsætninger: Er det patienten har med sig af personlig, faglig, emotionel, social og mental bagage. Bruges til at tilrettelægge undervisningen konkret og præcist i forhold til den enkelte. Relationen: Relationen er helt central i undervisningen af patienter. Nogle mener den er det vigtigste i læringen, da en god relation giver en tillidsfuld og tryg stemning, som kan bidrage til læring og refleksion hos patienten. Indhold: Indholdet i undervisningen er det stof, sygeplejersken har planlagt, der skal tematiseres i undervisningen for at patienten opnår målet. Indholdet kan være både konkret bogligt, men kan også være personligt og erfaringsbaseret. Ofte sker der ændringer i indholdet løbende i undervisningen, da samspillet mellem patient og sygeplejerske er dynamisk. Undervisningsmetode el. undervisningsform: Dette punkt handler om, hvordan undervisningen konkret skal foregå og, hvordan det skal formidles. Undervisningen kan tilrettelægges ud fra en dialog- og erfaringsbaseret tænkning, hvor både patient Side 36 af 43

41 og sygeplejersken byder ind. Det kan også tilrettelægges til flere fx patient og pårørende. Det er også her der gøres overvejelser omkring, hvor aktiv patienten skal være. Jo mere deltagende og aktiv patienten kan være, jo mere aktiv bliver patienten i sin læringsproces. Praktiske forhold: Når undervisningen foregår på uddannelsesinstitutioner må det forventes, at de fysiske rammer er tilegnet undervisning. Det forholder sig anderledes i en undervisningssituation mellem patient og sygeplejerske. Her skal overvejes under, hvilke fysiske rammer undervisningen skal foregå. Er der det rigtige udstyr? Hvad er den tidsmæssige ramme? Evaluering: Evaluering af undervisningen forgår i forhold til de opstillede mål. Målene skal evalueres ud fra præmisser som er subjektive og dermed muligvis forskellige opfattelser af, om målet er nået. Selve processen i undervisningen kan også evalueres. Side 37 af 43

42 Bilag 5: IASP Curriculum Outline on Pain for Nursing Task Force Members: Huda Abu-Saad Huijer, Christine Miaskowski (Chair), Robyn Quinn, Alison Twycross Every nurse should be able to assess and manage pain. This curriculum is intended to be used to provide the optimal level of education on pain and its management for entry level nurses throughout the world. Outline Summary Introduction, principles, objectives, curriculum Content Outline (I. Multidimensional Nature of Pain, II. Pain Assessment and Measurement, III. Management of Pain, IV. Clinical Conditions), References Introduction Pain is a multidimensional and complex phenomenon that requires comprehensive and ongoing assessment and effective management. The multidimensional nature of pain requires an interprofessional approach to assessment and management. All professionals need to serve as advocates for the person in pain and ensure that pain treatment is based on ethical principles and evidence-based standards and guidelines. Nurses play a critical role in effective pain management because they have frequent contact with patients in a variety of settings (e.g., home, hospital, outpatient clinic, community). This frequent contact places the nurse in a unique position to: Identify patients who have pain. Perform a comprehensive pain assessment including its impact on the patient and the patient's family members. Initiate actions to manage the pain and evaluate the effectiveness of those actions. Nurses' central role and responsibility in the assessment and management of pain means that they are required to be knowledgeable about pain mechanisms, the epidemiology of pain, barriers to effective pain control, frequently encountered pain conditions, variables which influence the patients' perception of and response to pain, valid and reliable methods of clinical pain assessment, and a range of available methods for the alleviation of pain. Principles The following principles guide the pain curriculum for entry level nurses: Pain is viewed as a biopsychosocial phenomenon that includes sensory, emotional, cognitive, developmental, behavioral, spiritual and cultural components. Pain may be acute, persistent, or a combination of acute on chronic. The etiology of the pain will guide the development of the pain management plan. Pain must be assessed in a comprehensive and consistent manner using valid and reliable assessment tools. Side 38 af 43

43 Patients have a right to the best possible pain management. Pain assessment and management are integral aspects of nursing care and should involve patients and their family members. Pain assessment and management should be recorded in a clear and readily accessible manner. Patient and family education about pain and its management are essential components of nursing care. Nurses are essential members of the pain management team. Objectives Upon completion of this pain curriculum, the entry-level nurse will be able to: Apply current knowledge of anatomy, physiology, pharmacology, psychology and sociology to the assessment and management of people with pain. Distinguish between different types of acute, recurrent, and persistent (chronic) pain in terms of mechanisms, assessment, and management and understand the consequences of unrelieved pain. Engage in regular evidence-based pain assessment and care planning that takes into account the sensory, cognitive, affective, behavioral, social, cultural, spiritual, and political components of the pain condition. Identify professional, system, patients, family and community barriers to effective pain assessment and management. Recognize individuals who are at risk for undertreatment of their pain (e.g., individuals who are unable to self-report pain, neonates, cognitively impaired). Use valid and reliable pain assessment tools that are appropriate to the needs of the individual patient and the demands of the care situation. Administer prescribed analgesics and evaluate their effects on patients' pain and function. Prevent and manage common adverse effects associated with pain treatment. Describe the differences between physical dependence, psychological dependence (addiction), tolerance, and pseudoaddiction. Identify and deliver a range of basic physical and psychological comfort measures (e.g.,positioning, information, distraction) to decrease patients' pain. Provide patients and family members with information about a variety of pain management interventions. Demonstrate effective collaboration as a nurse-member of the interprofessional team that may include patients and family caregivers, to identify clearly defined, realistic and agreed upon goals for pain management. Ensure accurate record-keeping and communication with patients, family caregivers, and members of the interprofessional team. Side 39 af 43

44 Practice in accordance with an ethical code that recognizes human rights, diversity, and the requirement to "do no harm." Reflect critically on effective ways to work with and improve care for people with pain. Regularly update personal knowledge on pain and its management. Curriculum Content Outline I. Multidimensional Nature of Pain A. Magnitude of problem epidemiology B. Impact of unrelieved pain Impact of acute pain on recovery and on the development of persistent (chronic) pain Impact of persistent cancer and noncancer pain on: The individual (e.g., physical, psychosocial, spiritual, vocational, socioeconomic) The family (e.g., roles, relationships, psychological concerns, socioeconomic factors) Society (e.g., cost, lost productivity) C. Definitions of pain Types of pain based on duration (Acute pain, persistent (chronic) pain, breakthrough pain) Types of pain based on mechanism (Nociceptive pain (somatic, visceral), neuropathic pain) D. Multiple dimensions of Pain Physiological dimension neural mechanisms of pain (Transduction, transmission, modulation, perception) Sensory dimension (Location, intensity, quality, temporal pattern, relieving and exacerbating factors) Affective dimension (Influence of negative and positive emotions, affective consequences of pain, including suffering, impact of pain on mood, sleep, socialization) Cognitive dimension (Personal beliefs, attitudes, and meanings attached to the pain experience and/or the disease condition associated with pain, spiritual beliefs, community, culture, family, and social networks related to cognitive responses to pain) Behavioral dimension (Response to stressors (e.g., situational, developmental), pain expression behaviors, pain control behaviors, usual behaviors prevented by pain) Social, cultural, ethical and political dimensions (Social and cultural variations in conceptualizing pain, its meaning, and management, access to resources, including availability and costs of treatment) II. Pain Assessment and Measurement Side 40 af 43

45 A. Evaluate the feasibility, validity, reliability, sensitivity, and clinical utility of different pain assessment methods for specific groups (e.g., age groups, cognitively impaired, diagnostic groups) and clinical settings B. Conduct an initial comprehensive pain assessment using valid and reliable comprehensive multidimensional pain assessment tools C. Perform ongoing pain assessments using valid and reliable unidimensional measures Intensity/severity Pain relief Impact of pain on function Improvement in pain intensity D. Identify patients at risk for inadequate pain assessments and effective pain management and use valid and reliable tools to assess pain in these high risk patients Infants and children Older adults Cognitively impaired or developmentally disabled individuals Individuals with a history of addictive disease or current use of illicit substances Individuals who speak a language other than that spoken by the healthcare professionals Patients who are unable to communicate effectively due to disease or treatment E. Communicate verbally and record initial and ongoing pain assessments in the patient's health care record so that these assessments are accessible to all members of the pain management team III. Management of Pain A. Establish the goals of pain management with the patient and their family caregivers B. Identify patient, family caregiver, system, and clinician barriers to effective pain management C. Utilize appropriate pharmacologic interventions for pain management (Nonopioid analgesics, mechanisms of action, indications, onset and peak duration of action, adverse effects, interactions with other drugs, opioid analgesics, types of opioid analgesics, short-acting, long-acting, mechanisms of action, indications, onset and peak duration of action, equianalgesic dosing, adverse effects, interactions with other drugs, definitions of tolerance, physical dependence, and psychological addiction, adjuvants, mechanisms of action, indications, onset of action, titration, and duration of an adequate analgesic trial, adverse effects, specific drugs, anticonvulsants, antidepressants, local anesthetics, corticosteroids, other agents, interactions with other drugs, methods of drug delivery, oral/enteric, parenteral (intravenous or subcutaneous, infusion devices, patient-controlled analgesia), transdermal, transmucosal, topical, spinal (epidural or intrathecal), regional, age-specific issues, disease-specific therapies (e.g., anticancer therapies) Side 41 af 43

46 D. Utilize appropriate nonpharmacologic interventions for pain management Therapeutic use of oneself (e.g., active listening, acknowledging and valuing the individual's and/or family's perspective, being empathic) Physical strategies (e.g., exercise, turning and positioning, wound support, massage, heat, cold, hydrotherapy) Psychological and behavioral strategies (e.g., cognitive-behavioral strategies, stress management, patient and family education and counseling) Neurostimulation (transcutaneous nerve stimulation, acupuncture, epidural stimulation, brain and spinal cord stimulation) Neuroablative strategies (neurolytic nerve blocks, neurosurgical techniques) Palliative radiotherapy (cancer pain) E. Multimodal and interprofessional pain management Role of each profession Unique contribution of nursing Patient and family members as integral members of the pain management team Palliative care, including hospice, home care, and long-term care Patient and family education Integration and coordination of care; discharge planning Health promotion to prevent persistent pain (e.g., back pain) F. Monitoring of pain relief and improvements in function and prevention and management of adverse effects Follow-up evaluation of therapeutic effects Follow-up evaluation of patients' and family members' responses to the pain management plan IV. Clinical Conditions A. Acute pain associated with trauma, surgery, or acute medical conditions B. Common chronic pain conditions Low back pain Arthritis Headache Cancer pain Pain associated with HIV disease Neuropathic pain conditions Side 42 af 43

47 Bilag 6: Smerteanamnese Side 43 af 43