Vejledende retningslinier for fagområdeuddannelse i klinisk neurofysiologi

Transkript

1 Vejledende retningslinier for fagområdeuddannelse i klinisk neurofysiologi Endelig version 8. december 2003 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund 2. Organisatorisk og strukturel placering 3. Forudgående speciallægeuddannelse 4. Uddannelsens sammensætning 5. Målet med uddannelsen 6. Uddannelsesprogram og kurser 7. Læringsstrategier og evaluering Appendiks: Checkliste Forord Disse retningslinier dækker indholdet af fagområdeuddannelsen i klinisk neurofysiologi. Klinisk neurofysiologi var indtil 1982 et selvstændigt speciale og har fra 1982 til 2003 været et grenspeciale til neurologi. Ifølge speciallægekommissionens betænkning nr.1384 af 2000 skal grenspecialet Klinisk Neurofysiologi lægges sammen med neurologi til et fælles speciale med basisuddannelse i neurofysiologi indenfor speciallægeuddannelsen i neurologi samt uddannelse til selvstændig neurofysiologisk funktion ved en fagområdeuddannelse. Det er pålagt Dansk Selskab for Klinisk Neurofysiologi at udarbejde vejledende retningslinier for denne fagområdeuddannelse. Arbejdet startede i foråret december 2003 Clarissa Crone, Rigshospitalet Martin Fabricius, KAS-Glostrup og DSKNs bestyrelse 1

2 1. Baggrund: Klinisk neurofysiologi omfatter elektrofysiologisk baseret diagnostik af organiske sygdomme i det centrale og perifere nervesystem samt sygdomme i muskler og i den neuromuskulære overgang. Klinisk neurofysiologi er i Europa anerkendt som selvstændigt speciale i Sverige, Norge, Finland, Storbritannien, Irland, Spanien og Italien og som grenspeciale i Island og Portugal. Neurofysiologiske teknikker har været under udvikling siden 1930 erne, i Danmark ikke mindst under ledelse af professor Fritz Buchthal på Rigshospitalet. Klinisk neurofysiologi var fra midten af 1960 erne indtil 1982 et selvstændigt speciale, og har fra 1982 til 2003 været et grenspeciale indenfor neurologi. Fra 2004 lægges klinisk neurofysiologi sammen med neurologi til et fælles speciale. Den nye speciallægeuddannelse i neurologi giver en begrænset uddannelse i neurofysiologi, men giver ikke kompetence til selvstændig varetagelse af klinisk neurofysiologiske undersøgelser. Klinisk neurofysiologi har både klinisk og teoretisk tæt relation til de øvrige neurofag: neurologi, neurokirurgi, psykiatri samt otologi, oftalmologi og diagnostiske fag som neuroradiologi og neuropatologi. Neurofysiologisk diagnostik udføres primært på patienter med neuromuskulære sygdomme, epilepsi og søvnforstyrrelser samt dissemineret sklerose, men også neurotraumatologi, neuroinfektioner, smertetilstande, bevægeforstyrrelser og sjældne arvelige sygdomme. En lang række neurologiske sygdomme lader sig kun endeligt diagnosticere ved hjælp af neurofysiologiske teknikker. Symptomer, som hyppigt fører til henvisning til neurofysiologisk undersøgelse omfatter bl.a. lammelser, føleforstyrrelser, besvimelse og anfaldsfænomener. Faget bygger på nøje gennemprøvede metoder med videnskabelig evidens for metodernes grundlag og diagnostiske værdi. Selvstændig anvendelse af disse metoder kræver årelang træning under supervision. En sådan kompetence lader sig ikke erhverve sideløbende med andet dagligt klinisk arbejde, hvorfor en selvstændig ansættelse, der indebærer fuldtidsarbejde med disse teknikker er nødvendig. Uddannelse til fagområde-kyndig i klinisk neurofysiologi kan føre til funktion som afdelingslæge eller overlæge ved klinisk neurofysiologiske afdelinger samt ved neurologiske afdelinger med neurofysiologisk laboratorium. 2. Organisatorisk og strukturel placering: Der er 5 klinisk neurofysiologiske afdelinger/laboratorier ved universitetssygehuse og 4 laboratorier med fuldtidsansat neurofysiolog ved centralsygehuse. Der er normeret 19 overlægestillinger og 2 afdelingslægestillinger. Der forventes etableret 5-6 uddannelsesstillinger indenfor fagområdet med en varighed på 2½ år. 2

3 Der er gennemgående lange ventetider (op til et år) på neurofysiologiske undersøgelser, hvorfor der er behov for udbygning af kapaciteten på landsplan. Der er således et betydeligt behov for læger med neurofysiologisk ekspertise. 3. Forudgående speciallægeuddannelse: Fagområdeuddannelsen er en overbygning til speciallægeuddannelsen i neurologi. Principielt er der også tilgang til fagområdet fra andre tilgrænsende specialer såsom neurokirurgi, klinisk fysiologi og pædiatri. Speciallæger i disse specialer må gennemgå et noget længere uddannelsesforløb inklusive supplerende ansættelse ved en neurologisk afdeling for at opnå den samlede kompetence indenfor fagområdet. Et uddannelsesudvalg under Dansk Selskab for Klinisk Neurofysiologi (DSKN) kan i hvert tilfælde være rådgivende med hensyn til hvilke kompetencer i den neurologiske speciallægeuddannelse det er nødvendigt at erhverve. Samlet uddannelsesvarighed ud over neurologisk speciallægeuddannelse: 2½ år. 4. Uddannelsens sammensætning Uddannelsen i fagområdet omfatter: 30 måneders ansættelse ved en klinisk neurofysiologisk afdeling/laboratorium med landslandsdels-funktion. Alternativt kan uddannelsen foregå ved to klinisk neurofysiologiske afdelinger/laboratorier hver med mindst en fuldtidsansat overlæge med speciallæge/fagområde-uddannelse i klinisk neurofysiologi (minimum varighed 6 måneder hvert sted). Mindst 18 måneder af uddannelsen skal foregå ved en afdeling med lands-landsdels- funktion med mindst to overlæger med speciallæge/fagområde-uddannelse i klinisk neurofysiologi. Uddannelsen vil da være forankret ved denne afdeling. Fagområdeuddannelsen tilrettelægges ved de enkelte klinisk neurofysiologiske afdelinger. Hvis uddannelsen sker på to afdelinger, tilrettelægges den i et samarbejde mellem disse. Uddannelsesprogrammet skal godkendes af et uddannelsesudvalg under DSKN. Hvis den uddannelsessøgende har specielle interesser indenfor faget, kan dette tilgodeses ved kortere ophold på afdelinger med speciel ekspertise indenfor området. Dette kan være såvel indensom udenlandske afdelinger. Der skal indgå et neurofysiologisk forskningsforløb hvis struktur fastsættes individuelt. Der indgår et teoretisk uddannelsesprogram med fagspecifikke kurser, eventuelt arrangeret i nordisk eller europæisk regi. 3

4 5. Målet med uddannelsen: Målet med fagområdeuddannelsen i klinisk neurofysiologi er, at den neurologiske speciallæge tilegner sig selvstændig kompetence til at varetage neurofysiologisk diagnostik på en afdeling med basisfunktion. Man skal erhverve sig en bred viden om normale og patofysiologiske forhold vedrørende det centrale og perifere nervesystem, muskler og den neuromuskulære transmission og om fagets væsentligste diagnostiske procedurer: EMG og nerveledningsundersøgelse, EEG samt evoked potential-undersøgelser. Man skal erhverve sig omfattende rutine i de neurofysiologiske teknikker og selvstændigt kunne varetage tilrettelæggelse og tolkning af et neurofysiologisk undersøgelsesprogram på patienter med sygdomme i nervesystemet og det neuromuskulære apparat. Uddannelsen skal også gøre lægen i stand til selvstændigt at kunne rådgive om nødvendig neurofysiologisk diagnostik af andre specialers patienter og at kunne kommunikere professionelt med neurologiske afdelinger om fælles patienter. Man skal yderligere udbygge sin kompetence til selvstændigt at kunne arbejde med forskningsopgaver, kvalitetssikringsopgaver eller andet udviklingsarbejde, samt undervise og supervisere yngre kollegers kliniske uddannelse og varetage afdelingens undervisning af kollegaer og andre personalegrupper. Som et appendiks til disse retningslinier er vedføjet en checkliste over de færdigheder, der som et minimum må beherskes for at ovenstående mål er opfyldt. (Check-listen findes desuden på DSKNs hjemmeside Checklisten anvendes på den uddannelsesgivende afdeling i forbindelse med evaluering af den uddannelsessøgende. 6: Uddannelsesprogram og kurser Den uddannelsesgivende afdeling skal for hver enkelt uddannelsessøgende sammensætte et uddannelseprogram tilpasset dennes forudsætninger. Programmet skal godkendes af et uddannelsesudvalg under DSKN. Programmet skal indeholde en række kurser. Der kan være tale om nationale og nordiske kurser såvel som internationale kurser eller møder. Formålet med kurserne er at bibringe den uddannelsessøgende et teoretisk grundlag for neurofysiologisk diagnostik Kurserne skal omfatte neurofysiologisk teknik: elektronik, elektrisk registrering og signalanalyse, EMG og nerveledning, EEG, evoked potentials. Der kan endvidere etableres kurser om neuromuskulære sygdomme, dissemineret sklerose, epilepsi og søvnforstyrrelser Kurserne kan søges finansieret af arbejdsgiver. Der er ingen finansiel dækning fra Sundhedsstyrelsen eller videnskabeligt selskab. 4

5 7: Læringsstrategier og evaluering Læringsstrategier, der kan føre til erhvervelse af de ønskede færdigheder omfatter: Selvstudium, klinisk arbejde, vejledning og supervision, teoretiske kurser, kvalitetssikringsopgaver, undervisningsopgaver, afdelingsundervisning og konferencer, eventuelt fokuserede ophold. Til evaluering af den uddannelsessøgende anvende en række metoder. I checklisten er anført hvilke metoder der anvendes ved de enkelte færdigheder. Alle kompetencer skal testes, men der kræves ikke nødvendigvis testning af hver enkelt punkt i listen over minimumskrav. Audit: En struktureret gennemgang af udførte arbejder (f. eks.undersøgelser) evt. suppleret med en gennemgang af den teoretiske baggrund for de i arbejdet indeholdte områder. Man skal på forhånd gøre sig klart: a. Hvad skal bedømmes b. Hvad er kriteriet for at det er godt nok. Struktureret kollegial bedømmelse (SKB): En bedømmelse af den udddannelsessøgendes håndtering af f. eks. en klinisk situation. Herefter foretages en opfølgende samtale med vejleder/speciallægen, hvor detaljer vedrørende f. eks. Undersøgelsen, og evt. den teoretiske baggrund for det aktuelle emne, uddybes af den udddannelsessøgende. Man skal på forhånd gøre sig klart: a. Hvad skal bedømmes b. Hvad er kriteriet for at det er godt nok Tilbagemelding fra kolleger, andet personale: Kan anvendes i tilfælde, hvor det p.gr.a. opgavens art eller omfang ikke er muligt at foretage en eller SKB. Vejleder-gennemgang af afkrydsningsliste afkrydset af den uddannelsessøgende selv: Bruges, hvor der lægges vægt på, at man har udført et antal opgaver, men hvor yderligere kvalitativ evaluering ikke er påkrævet. Vurdering af gennemførte opgaver: Her tænkes på løsning af f.eks. administrative eller akademiske opgaver af afgrænset karakter. 5

6 Appendiks: Checkliste Efter afsluttet fagområdeuddannelse skal lægen kunne: Mål Minimumskrav Evalueringsmetoder Alment Anvende basale modstand, impedans Struktureret kollegial principper for jording registrering af differentialforstærkning elektriske signaler digitalisering Anvende basale statistiske metoder til vurdering af neurofysiologiske målinger Visitere patienter til neurofysiologisk undersøgelse filtrering principper for normalmaterialer Z-score Confidensintervaller Planlægge og strukturere et supplerende neurofysiologisk undersøgelsesprogram ved komplicerede tilfælde EEG Redegøre for aktuelle teorier om det fysiologiske grundlag for det normale EEG Redegøre i detaljer for metode og teknik ved EEG Selvstændigt udføre EEG-optagelser EEG EMG Nerveledningsundersøgelser EP Kvantitativ sensorisk testning Autonom testning Montager Artefakt-kilder Kalibrering Filtrering Fourier transformation Struktureret kollegial Afkrydsningsliste Kende indikationer for og bedømmelse af langtids EEG monitorering med og uden video Genkende og beskrive det normale EEG i de forskellige aldersklasser og bevidsthedsniveauer Neonatale Børn Voksen Vågen døs/søvn 6

7 Genkende og beskrive varianter af det normale EEG Redegøre for aktuelle teorier om det fysiologiske grundlag for det abnorme EEG Genkende og beskrive det abnorme EEG hos voksne (vågen, døs og søvn) Genkende og beskrive det abnorme EEG hos børn (vågen, døs og søvn) Genkende og beskrive EEG mønstre karakteristiske for bevidsthedssvækkelse Genkende og beskrive eeg-mønstre karakteristiske for følg. Epilepsisyndromer for elektrocorticografi Vurdere betydningen af abnorme fund ved EEG-undersøgelser i den aktuelle kliniske situation 6 og 14 Hz positive spikes 6 Hz spike-waves posterior slow waves of youth indkærvet alfa wicket spikes rytmisk theta i døs (psychomotor variant) indsovningsparoxysmer spikey vertex-sharp-waves positive sharp transients in sleep (POSTs) mitten pattern K-komplekser small sharp spikes frontal arousal rythm ændret baggrundsaktivitet lavfrekvent aktivitet fokalt og diffust paroxystiske forandringer ændret baggrundsaktivitet lavfrekvent aktivitet fokalt og diffust paroxystiske forandringer periodiske komplekser forandringernes relation til alder ændret baggrundsaktivitet lavfrekvent aktivitet fokalt og diffust paroxystiske forandringer i encephalopatier infektiøse / noninfektiøse locked-in syndrom alfa coma burst supression medicinpåvirkning infantile spasmer børne abscence-epilepsi Lennox-Gastaut syndrom rolandisk epilepsi juvenil myoklon epilepsi occipital epilepsi temporal epilepsi specificitet sensitivitet risiko for overfortolkning af EEG fokale og generaliserede forandringers diagnostiske relevans i forskellige aldersgrupper iktale mønstre Audit 7

8 EP Redegøre for det anatomiske og fysiologiske grundlag for evoked potentials Beskrive metode og teknik ved EP MEP SEP VEP BAEP Montager Stimulationsparametre artefakt-kilder filtrering averaging Beskrive og fortolke evoked potentialundersøgelser Vurdere betydningen af abnorme fund ved EP-undersøgelser i den aktuelle kliniske situation Tage stilling til kontraindikationer for MEP for ERGundersøgelsen for EP som intraoperativ monitorering EMG Redegøre for de fysiologiske mekanismer, som elektromyografi og nerveledningsundersøgelser er baseret på. Anvende tekniske principper for emgog nerveledningsundersøgelser Demonstrere kendskab til fejlkilder og mulighed for fejldiagnostik ved emg- og nerveledningsundersøgelse. genereringen af normale og abnorme muskelaktionspotentialer rekrutteringen af motoriske enheder genereringen af normale og abnorme nerveaktionspotentialer aktivering og impulsledning under demyelinisering stimulationsmetoder registreringsmetoder (filtrering, averaging etc) manglende supramaximal stimulation ledningsblok pgr af teknisk fejl for tidlig undersøgelse efter nervelæsion 8

9 Planlægge et undersøgelsesprogram og angive sandsynlig lokalisation af læsioner udfra detaljeret kendskab til anatomien af det perifere nervesystem og muskler, samt sygehistorie og objektiv undersøgelse Udføre undersøgelse af motoriske og sensoriske ledningsforhold i kranienerver og perifere nerver med anvendelse af nearnerve teknik og overflade-teknik Udføre EMGundersøgelse Udfra EMG og nerveledningsundersø gelsen diagnosticere Kende indikationer og principperne for EMG og nerveledningsundersøgelse på børn Påvise forhornscelleaffektion/als Påvise cervicale og lumbosacrale plexusog rodaffektioner de enkelte nerverødder de enkelte dele af nerveplexer de enkelte perifere nerver den neuromuskulære overgang muskler overflade teknik: n. facialis, n.accesorius, n. thoracicus longus, n. suprascapularis, n. axillaris, n. musculocutaneus, overflade teknik samt near-nerve teknik: n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. femoralis, n. peroneus, n. tibialis, n. suralis Hoffmann-refleks F-waves Kontraindikationer for near-nerve undersøgelse fordele og ulemper ved near-nerve teknikken og overfladeteknikken bedømme spontan muskelaktivitet bedømme maksimalt rekrutteringsmønster foretage kvantitativ analyse af motoriske enhedspotentialer myogen/neurogen affektion axonalt degenererende /demyeliniserende læsion ledningsblok diagnostiske kriterier for ALS og spinale muskelatrofier supplerende undersøgelse (MEP) Afgrænse læsionen ved hjælp af EMG og nerveledningsundersøgelse bedømmelse og bedømmelse bedømmelse bedømmelse og bedømmelse 9

10 Kende neurofysiologiske karakteristika ved specielle neuropatier Diagnosticere kompressionsneuropatier for elektrofysiologisk undersøgelse for myotoni Kunne udføre repetitiv stimulation og viderevisitere til yderligere neurofysiologisk undersøgelse for neuromuskulær transmissionsdefekt for neurofysiologisk undersøgelse for dystoni og muskelspasmer for: for EMG som intraoperativ monitorering Andre teknikker for kvantitativ sensorisk samt autonom testning Mononeuritis multiplex Multifokal motorisk neuropati (MMN), Akut /kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (AIDP/CIDP) Akut motorisk aksonal neuropati (AMAN) Subakut sensorisk neuropati (SSN) Hereditær sensorimotorisk neuropati HSMN type 1-5, Hereditær neuropati with liability to palsy pressure (HNPP) anti-mag-neuropati n. medianus n. ulnaris n. radialis n. suprascapularis n. peroneus n. tibialis Afkrydsningsliste og Struktureret kollegial repetitiv stimulation Struktureret klinisk Agonist/antagonist aktivering Turns-amplitude analyse single-fiber EMG makro EMG motor unit number estimation (MUNE) direkte muskelstimulation blink-refleks termotest biothesiometri sympatisk skin response R-R interval Vippeleje test. Struktureret klinisk 10

11 Søvn-undersøgelser Beskrive og fortolke Multiple sleep latency test Polysomnografi Cardiorespiratorisk monitorering Kommunikator og samarbejder Kommunikere med patienter under undersøgelsen, så denne forløber mest hensigtsmæssigt forklare proceduren på forhånd etablere et tillidsforhold med patienten udvise empati ved ubehagelige procedurer vide hvornår man kan /ikke kan informere om resultatet af undersøgelsen udvise respekt for patienten ved konference med tredjepart i undersøgelsesrummet Struktureret klinisk bedømmelse og tilbagemelding fra personale Formulere rapporter om neurofysiologiske undersøgelser med klare og entydige konklusioner Supervisere yngre læger og assistenter Audit Tilbagemelding fra kolleger o.a. personale Lede interne og eksterne konferencer Samarbejde med henvisende afdelinger signalere åbenhed og beredvillighed overfor henvisende læger Struktureret klinisk bedømmelse og tilbagemelding fra kolleger o.a. personale Tilbagemelding fra kolleger o.a. personale Sundhedsfremmer Medvirke til opretholdelse af sikkert arbejdsmiljø i laboratoriet Akademiker Udføre neurovidenskabeligt arbejde og deltage i neurofysiologiske udviklingsprojekter håndtering af nåle og kabler ergonomiske forhold håndtering af kemiske stoffer hygiejne /sterilitet formulere et videnskabeligt spørgsmål (klinisk eller basalvidenskabeligt) udarbejde en projektbeskrivelse til besvarelse af det videnskabelige spørgsmål gennemføre undersøgelsen forsvare og udbrede resultaterne af undersøgelsen Tilbagemelding fra kolleger o.a. personale Vurdering af gennemførte opgaver 11