Værd at vide om fluor i tandplejen

Transkript

1 Værd at vide om fluor i tandplejen Jørn Døi Aut. Tandplejer, MIL

2 Fluor Fluor har, siden midten af 1950 erne, været brugt som middel i forbindelse med cariesprofylakse, og på trods af jævnlige og vedholdende angreb fra forskellige sider, må det konstateres, at der ikke er megen tvivl om, at fluor er vigtig både i forebyggelsen og behandlingen af caries. Fluor er således bredt, men ikke universelt, accepteret af tandlæger, tandplejere og andet sundhedspersonale, som værende nyttig i det cariesforebyggende arbejde. Som cariesforebyggende- og behandlende middel, er fluor nok et af de bedst dokumenterede midler (evidensniveau 1) vi, som behandlere, har til rådighed, og det er derfor forståeligt, at terapeutisk anvendelse af fluor gennemføres i vid udstrækning. Mange forskellige typer af fluoridbehandlinger findes og spænder vidt, fra brug af fluor tandpasta, skyllemidler mv. hjemme, til professionelt administrerede fluorider på tandklinikker og igen til offentligt iværksatte fluorideringsprogrammer af drikkevand eller andre almindeligt indtagne fødevarer som for eksempel salt. Hensigten med dette skrift er, i oversigtsform, at belyse brugen af de mest forekommende fluorider, primært de, som findes på detailmarkedet, deres anvendelse samt relevante faktorer forbundet med deres brug. 2

3 Kemi Fluor er et grundstof i det periodiske system med symbolet F og atomnummer 9. Et fluoratom har dermed ni protoner og ni elektroner, hvor elektronerne i den ydre skal er adskilt fra hinanden. Det er den letteste af halogenerne, og ved standard tryk og temperatur, er fluor en bleggul gas sammensat af toatomige molekyler, F 2. Fluor er det mest elektronegative element i spændingsrækken. Det er også det mest reaktive af alle elementer og elementært er fluor en stærk oxidant, og der kræves dermed stor omhu i håndteringen af fri fluor. Fluor reagerer hurtigt og kraftigt med de fleste stoffer, og dermed findes frit fluor ikke længe i naturen, men i stedet bundet til andre stoffer. Disse fluorforbindelser kaldes fluorider, som kendes fx fra saltene Natriumfluorid, Natriummonofluorfosfat, Calciumfluorid, samt Stannofluorid. Fluors kemi er domineret af dets stærke tendens til at optage en elektron. Fluor er meget lidt tilbøjeligt til at ionisere til en kation, men viser i stedet en meget stærk præference for at optage en ekstra elektron, for at opnå den meget stabile neon-lignende elektronkonfiguration. Fluors ioniseringsenergi (den energi, der kræves for at fjerne en elektron for at danne F + ) er højere end for ethvert element, undtagen neon og helium. Fjernelse af en elektron fra et fluoratom kræver altså så meget energi, at ingen reagenser oxiderer fluor til en positiv oxidationstilstand. Fluor ses derfor altid som den monovalente anion F -. Mens et individuelt fluoratom har en uparret elektron, har molekylært fluor alle elektroner parret. Fluor-fluor bindingen i difluormolekylet er relativt svag, og brydes derved let. Virkningsmekanisme Fluorid og forebyggelse af caries Fluor er, som ovenfor nævnt, det mest reaktive element i det periodiske system og dets tilstedeværelse i saliva og biofilmen er vigtig i forhold til at begrænse demineralisering og stimulere remineralisering af emaljens apatitkrystaller. Emaljen består hovedsageligt af krystaller, hvor hydroxylapatit udgør den største del, og carboneret hydroxylapatit og fluorapatit indgår i mindre omfang. De carbonerede hydroxylapatitkrystaller går gradvist i opløsning når ph i plakvæsken er omkring 5,5, hydroxylapatitkrystallerne gør det ved lidt lavere ph ca. ph 5,3, mens fluorapatitkrystallerne først går i opløsning ved ph omkring 4,5. Fluorapatitkrystallerne er således de mest tungtopløselige. Da den cariogene plaque indeholder mælkesyre, og har et ph-niveau på 6-4,2, vil fluorapatitkrystallerne kun opløses langsomt og i begrænset omfang. 3

4 Fluoridionerne reagerer med de delvist opløste emaljekrystaller og tiltrækker calcium- og fosfationer i saliva til den demineraliserede tandemalje. Dette øger remineraliseringen af hydroxylapatitkrystallerne, og derudover begunstiger tilstedeværelsen af fluorid dannelsen af emalje fluorapatit ved substitution af hydroxylmolekyler med fluor i de delvist opløste hydroxylapatitkrystaller. Saliva fungerer som mediet, der leverer tilgængelige fluoridioner til den demineraliserede emalje og de delvist opløste krystaller. De fremherskende emalje / fluorid reaktionsprodukter er Calciumfluorid (CaF 2 ) og Calciumhydrogenfosfat (CaHPO 4 ). Uden spyt, til langsomt at opløse CaF 2 og til at levere fluoridioner til den demineraliserede emalje, vil remineraliseringsprocessen ikke forekomme. Opløsning af emaljens hydroxylapatitkrystaller ved ph-fald: Ca 5 (PO 4 )3OH (s) + H + (aq) Ca 5 (PO 4 )3+ (aq) + H 2 O (l) Nedbrydningen af hydroxylapatit ved tab af OH - forårsager at emaljen opløses. Processen er reversibel, idet saliva leverer OH - tilbage, så apatit gendannes. Hvis fluoridioner er til stede i saliva, vil fluorapatit, Ca 5 (PO 4 ) 3 F, også dannes. Ca 5 (PO 4 ) 3 + (aq) + F (aq) Ca 5 (PO 4 ) 3 F (s) Tandemalje Saliva Fluorid Initial caries Calciumfosfater 4

5 Ved høje koncentrationer af fluorid i saliva dannes calciumfluorid i porøsiteterne i carieslæsionen. Calciumfluorid udgør således et depot, som i forbindelse med demineralisering af emalje og dentin, opløses, og indgår som ovenfor beskrevet. Hyppig eksponering af tænderne for lave koncentrationer af fluorid, menes at frembringe den bedste virkning af fluorider, og dermed også mulighed for de optimale remineraliseringsbetingelser. Dette opnås visse steder i verden ved fluoridering af drikkevandet eller fødeemner, som fx salt, som dermed giver en daglig tilførsel af fluorid. Der er meget få videnskabeligt gode kliniske forsøg omhandlende brugen af systemisk indtag af fluor, og dem, der kan betragtes som metodisk tilstrækkelige, tyder på, at bidraget fra fluoridindtag til cariesforebyggelse er svag. Det synes, fra en gennemgang af litteraturen, at det udbytte ved systemisk indtag, der kan forventes i dag i befolkninger i lavfluorid områder, er lille. I Danmark har vandfluorideringen ikke været brugt, fordi en systematisk tilsætning af stoffer til drikkevandet er forbudt. I 1960 erne og 1970 erne anvendtes fluortabletter til mindre børn. Tabletterne blev bl.a. indtaget med det formål at påvirke selve tanddannelsen, således at der udvikledes en mere cariesmodstandsdygtig tandemalje. Pga. usikkerhed omkring doseringen forekom der lejlighedsvis tanddannelsesforstyrrelser, og der er betydelige beviser på, at systemisk indtagelse af fluorider forårsager dental fluorose. Men ikke mindst foranlediget af en dansk forskningsindsats, er opfattelsen af fluorids virkningsmåde nu ændret, og anvendelse af fluortabletter er forladt herhjemme. Desuden har den individuelle fluorbehandling i mange lande formindsket betydningen af den generelle vandfluoridering. Vigtigst synes det at være, at der er en vis koncentration af fluorid i det fugtige miljø omkring den færdigdannede tand. Fluorid fra fx tandpasta forhindrer den opløsning Sukrose Saliva Buffere Plak H + Tandemalje H 2 O OH HPO 4 2 PO 4 3 Ca 2+ Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 Ca 10 (PO 4 ) 6 F 2 F Tandsten Tandkød 5

6 og afkalkning af tanden, som ellers ville finde sted, når en cariogen plaque dannes på tandoverfladen. Det er således værd at bemærke, at effekten af generelt systemisk fluoridindtag er tvivlsom. Ligeledes har man opgivet tanken om, at Fluorids tilstedeværelse i væskefasen i plakken skulle hæmme mikroorganismernes metabolisme, hvilket ellers tidligere har været en accepteret forklaringsmodel i forhold til Fluorids carieshæmmende effekt dertil er fluoridkoncentrationen i plakken, under normale omstændigheder, for lille. Den carieshæmmede effekt tilskrives altovervejende den lokale virkning i mundhulen. Man kan således ikke én gang for alle forstærke tanden ved at indtage fluorid fluorid skal tilføres livslangt til det orale miljø for at virke carieshæmmende. Den absolut mest betydende tilførsel af fluorid til det orale miljø, opnås gennem den daglige brug af fluorholdig tandpasta, og der er høj evidens for, at tandbørstning med fluortandpasta to gange dagligt, er den mest kost-effektive måde at forebygge caries og begrænse cariesprogression. På markedet findes et utal af tandpastatyper, med mange forskellige stoffer tilsat for, blandt andet, at kunne forebygge og behandle misfarvning, hypersensitivitet, mindske dannelsen af calculus dentalis samt forebygge erosion og gingivitis. Ligeledes findes flere forskellige fluoridforbindelser som tilsættes tandpasta i varierende koncentration. I Danmark er det primært fluoridforbindelserne Natriumfluorid (NaF), Natriummonofluorfosfat(Na 2 PO 3 F) (forkortet SMFP eller bare MFP) samt tinfluorid/stannofluorid (SnF 2 ) og Aminfluorid, som findes i tandpasta. Monofluorfosfat var i en årrække det foretrukne valg, idet Monofluorfosfat har den fordel, at det er foreneligt med en bred vifte af slibemidler, men på grund af udviklingen af kompatible slibemidler, ses de øvrige fluoridforbindelser nu brugt i mindst lige så høj grad. Senest ses der markedsføring af tandpastaer indeholdende Titaniumtetrafluorid (TiF 4 ) i dele af verden, som dermed må forventes, med tiden, at dukke op i Danmark. De forskellige fluoridforbindelsers effektivitet i forhold til cariesforebyggelse, når de findes tilsat tandpasta, har været diskuteret meget gennem tiden, og der er også i nyere tid publiceret komparative studier omkring forskellige fluoriders ca- Dental fluorose 6

7 rieshæmmende effekt. Selvom visse af disse studier i forskellig grad peger på en lidt større carieshæmmende effekt af Natriumfluorid end Natriummonofluorfosfat, ligesom Aminfluorid og Stannofluorid i nogle undersøgelser demonstrerer en lidt bedre carieshæmmende effekt, er konklusionen, at evidensen for at hævde, at en fluoridforbindelse skulle være de øvrige overlegen i forhold til cariostatisk effekt, ikke er til stede. Der er således ringe eller ingen forskel i effektiviteten blandt tandpastaer indeholdende forskellige fluoridforbindelser, eller kombination af flere fluoridforbindelser. Derimod er der klar sammenhæng mellem fluoridkoncentration i tandpasta og den carieshæmmende effekt, hvor øget fluoridkoncentrationen styrker den carieshæmmende effekt (i den permanente dentition). Den relative cariesforebyggende virkning af fluoridholdig tandpasta i forskellige koncentrationer øges med højere fluoridkoncentration. Denne sammenhæng er dog bedst dokumenteret i det permanente tandsæt, og effekten er kun signifikant for tandpastaer med fluoridindhold på 1000 ppm (parts per million) og derover. Der er således målbar forskel i effekt mellem fluoridholdig tandpasta med henholdsvis 1000 ppm og 1500 ppm, ligesom markant højere effekt igen ses ved brug af højfluoridtandpastaer med 5000 ppm fluoridindhold, på både remineralisering af emalje og dentin. Der findes få studier, som i denne sammenhæng beskæftiger sig med det primære tandsæt, men disse synes at pege på samme dosis-respons sammenhæng. Grundet risiko for udvikling af dental fluorose, bør beslutningen om, hvad fluoridindholdet i tandpasta til brug for børn under 6 år være afstemt med cariesrisikoen og risiko for dental fluorose. Beskyttende faktorer Spytflow og komponenter i spyttet Proteiner, antobakterielle komponenter og egenskaber Fluorid, calcium og phosfat Kostrelaterede komponenter: forebyggende Sygdomsfremkaldende faktorer Nedsat spytfunktion Bakterier: streptokokko Mutans og laktobaciller Kostrelaterede komponenter: hyppigt indtag af sukkerholdige fødevarer Caries fri Caries Caries balancen: et skematisk diagram der viser balancen mellem sygdomsfremkaldende og beskyttende faktorer i cariesprocesssen. 7

8 Fluoridholdige skyllevæsker Et alternativ til fluortandpasta, eller supplement, kunne synes at være mundskyllevæske tilsat fluorid, og det kunne også umiddelbart synes som en god ide, at skylle med en fluoridholdig mundskyllevæske, evt. som supplement til tandbørstningen, og dermed få en eller måske to ekstra tilførsler af fluorid til det orale miljø. Mundskyllevæsker vil i givet fald være en enkel metode, hvormed patienter selvstændigt vil kunne tilføje ekstra fluorid. En række undersøgelser, der vurderer hvorvidt der kan dokumenteres en yderligere effekt af fluoridholdige mundskyllemidler, når de anvendes i kombination med fluortandpasta, giver ikke nogen entydig konklusion. Nogle studier viser fordele i form af reduktion af caries, mens andre studier ikke viser samme reduktion. En metaanalyse af effekten af fluoridholdige mundskyllevæsker anvendt i kombination med fluortandpasta producerede data til fordel for den kombinerede anvendelse, men forskellen var ikke statistisk signifikant. Visse studier peger på, at hyppigheden af eksponering af fluorid er af betydning for effektiviteten af den carieshæmmende virkning, og ved brug af mundskyllevæske vil man relativt let kunne øge frekvensen af eksponering af fluorid henover døgnet. Såfremt mundskyllevæsker anbefales som supplement til fluortandpasta i forbindelse med cariesforebyggelse, peger en række undersøgelser på, at de bør have en fluoridkoncentration på 226 ppm (svarende til 0,05% NaF) eller højere. Fluorid og Erosion Tanderosioner som følge af hyppig eksponering af lav ph synes at være en stadigt stigende problemstilling, og både nationalt og internationalt, bruges der store ressourcer på at fastslå problemets omfang, ætiologi og forebyggelse. Ligeledes er det nok også de fleste klinikeres oplevelse, at prævalensen af erosioner er stigende, ligesom alvorlighedsgraden i forhold til alder, i mange tilfælde opleves som et stigende problem. Den letteste, og mest indlysende løsning, der ville give en væsentlig reduktion af antallet af erosioner, ville unægtelig være, at folk minimerede indtagelsen af læskedrikke med lav ph, og i øvrigt undlod overdreven indtagelse af sure fødeemner, men desværre er dette nok ikke et sandsynligt scenarium i nærmere fremtid. Sunde fortænder, hvor emaljen har bevaret sin fine overflade Tanderosion, hvor noget af emaljen er ætset væk 8

9 Fluorider Mens effekten af fluorid er veldokumenteret i forbindelse med cariesforebyggelse og behandling, er sammenhængen mellem fluorider og forebyggelse og behandling af tanderosion mindre godt belyst. Der har været, og bliver fortsat, diskuteret om fluorider har en effekt i forhold til at hæmme udviklingen af tanderosioner, og der har været fremsat en antagelse om, at fluorider ikke yder nogen beskyttelse i denne sammenhæng. Det vil dog næppe være korrekt, helt at fraskrive fluorid en effekt på tanderosioner. Effekten i denne sammenhæng er ikke den samme som i forbindelse med caries, idet syremængden i det orale miljø er mange gange større end ved caries og syrekoncentrationen i forbindelse med dentale erosioner ofte er over 1000 gange større end i cariesprocessen. Dermed vil en relativt lille forøgelse af fluoridindholdet i saliva på nogle få ppm ikke have nogen større virkning på disse tilstande. For at fluorider skal have en hæmmende virkning på substanstabet i forbindelse med tanderosioner, ser det ud til, at fluorid skal være bundet i større mængder til tandoverfladen, inden ph-faldet indtræder. For at denne binding kan ske, kræves det, at fluorid i relativt høje koncentrationer kommer i kontakt med tændernes overflader, hvilket kan ske ved brug af tandpasta med en fluoridkoncentration på de maksimalt tilladte 1500 ppm, højfluorid tandpasta med 5000 ppm fluorid eller professionel applicering af fluorider, i form af pensling, lakering eller lignende. En sådan tilførsel af fluorid vil inducere dannelsen af et beskyttende lag på de dentale hårde væv, oftest bestående af CaF 2, i de tilfælde hvor konventionelle fluorider såsom aminfluorid eller natriumfluorid anvendes. Vigtigt er dog at bemærke, at uanset hvordan udfældningen er opnået, kræves det at fluorudfældningen gentages hyppigt, fordi det udfældede calciumfluoridlag vil reduceres hver gang tandoverfladen udsættes for syrepåvirkning, og det tyder dermed på, at der sandsynligvis skal en næsten daglig eksponering af fluorid til for at opnå lang tids beskyttelse mod jævnlig indtagelse af fx læskedrikke med lav ph. I de senere år er tandpasta med metal-fluoridforbindelser, som for eksempel stannofluorid og titaniumtetrafluorid, blevet markedsført og testet i forbindelse med dental erosion. En af hypoteserne bag brugen af disse fluorider i forbindelse med dental erosion er, at forbindelsernes metalioner, som for eksempel tin, også bindes til tandoverfladerne, og dermed er med til at danne et beskyttende lag, som nedsætter påvirkningen af syre. Det er da også bevist, at blandt andet tinioner binder sig til tændernes overflade, hvilket i nogle tilfælde har givet anledning til rapporter om misfarvning af tænderne på grund af denne udfældning, men en række studier viser, at denne type fluoridforbindelser giver en god beskyttelse mod tanderosion. 9

10 Der er dog også studier, som ikke har kunnet påvise samme signifikant større effekt af stannofluorid, end for eksempel natriumfluorid, og nogle undersøgelser har givet samme beskyttende effekt af natriumfluorid, når det blev påført ved samme lave ph, som stannofluorid har, hvilket kunne tyde på at effekten kan skyldes en øget udfældning af calciumfluorid ved lavere ph. Det skal dog fremhæves, at der fortsat kommer modstridende rapporter vedrørende effekten af de fleste fluorider i forbindelse med tanderosion, og man kan dermed ikke konkludere endegyldigt på området. Meget tyder dog på, at natriummonofluorfosfat ikke har helt samme beskyttende virkning som de øvrige fluorider, hvilket ser ud til at kunne tilskrives at fluorid i denne forbindelse er bundet til fosfat i tandpastaens væskefase. Virkningen af fluorider i forbindelse med tanderosion synes at være mest effektiv på emalje. I dentin, er den beskyttende effekt af fluorider stærkt afhængig af tilstedeværelsen af den organiske matrix, og en række undersøgelser har vist en højere beskyttende effekt af fluor i emalje sammenlignet med dentin, sandsynligvis fordi den organiske matrix påvirkes af enzymatisk og kemisk nedbrydning samt af slibende påvirkninger ved tygning, tandbørstning mv. I forbindelse med brugen af fluorider som beskyttelse mod tanderosioner, tyder visse undersøgelser på, at brugen af skummemidlet natriumlaurylsulfat (SLS) i tandpasta kan hæmme udfældningen af flouridforbindelser på tændernes overflade, hvorfor det i denne forbindelse kunne synes vigtigt at undgå dette skummemiddel. Ydermere ser det ud til, at negativt ladede detergenter som natriumlaurylsulfat kan påvirke bindingen af proteiner på tandoverfladen, og dermed dannelsen af pellikel, hvilket kan være uheldigt, da meget tyder på, at en tyk proteinfilm giver bedre beskyttelse mod syrepåvirkning, hvilket kunne argumentere for brugen af proteiner i for eksempel tandpasta. Nogle af de mest anvendte proteiner er overvejende mælkeproteiner, der ligesom glykoproteinerne i saliva, også kan bindes til tændernes overflader, og dermed give en beskyttende effekt mod tanderosion. Sådanne proteinforbindelser findes i visse typer tandpasta, og det er således muligt at opnå en ekstra beskyttelse mod syrepåvirkning. Det bedste resultat opnås når tandpastaen således har tilsat proteiner, er fri for natriumlaurylsulfat og indeholder den maksimalt tilladte fluorid i en forbindelse, hvor fluorid ikke er bundet i tandpastaens væskefase. Samtidig er det vigtigt, at tandpastaen er lavt slibende, idet tandpastaens slibeeffekt har betydning, i de tilfælde hvor tænderne mod anbefaling børstes efter at de har været udsat for en syrepåvirkning, og en kraftigt slibende tandpasta vil kunne fjerne større dele af den delvist opløste tandsubstans. Da der er stor forskel på de enkelte tandpastaers slibende effekt, kan det være gavnligt at have viden herom, således at denne type skade kan minimeres. 10

11 Hypersensitivitet Dentinhypersensibilitet er en almindeligt forekommende, smertefuld tilstand med en multi-faktoriel ætiologi. Den såkaldte hydrodynamiske teori, som overvejende anvendes til at forklare dentinhypersensibilitet, synes at være en plausibel model, idet dentinoverfladerne på ramte tænder, udviser et stort antal åbne dentinkanaler ved overfladen med kontakt til pulpa. Pr. definition kan dentinhypersensibilitet kun ske, når blottet dentin bliver udsat for en lokaliseret læsion og tubuli åbnes, hvilket tillader forøget væskestrøm i tubuli ved stimulering. Erosion, især fra syreholdige fødevarer og drikkevarer, synes at spille en dominerende rolle i processen, idet indgangen til tubuli afkalkes, og dermed holdes åbne, men også dårlig mundhygiejne kan have indvirkning. På denne dentinoverflade ses mange åbne dentintubuli. Tænder med symptomer har i gennemsnit flere åbne dentintubili med større diameter end tænder uden symptomer. 11

12 Behandling af dentinhypersensibilitet kan overordnet deles op i to grupper: Desensibilisering af nervefibre, typisk ved brug af kaliumsalte (kaliumnitrat, kaliumcitrat og kaliumklorid) som findes tilsat tandpasta, og har en depolariserende virkning på nerveenderne i tubuli, og dermed mindsker smerten. Disse forbindelser har i en lang række undersøgelser vist, at langtidsbrug reducerer følsomheden, men det er værd at bemærke, at ikke alle studier viser en signifikant effekt, og nogle studier viser ikke bedre effekt af kaliumsalte, end af almindelig fluortandpasta. Okklusion af dentintubuli, som bygger på principper om blokering af åbningerne i de eksponerede dentintubuli, hvorved væskestrømme reduceres og smerten mindskes. Der findes en lang række forskellige produkter på markedet til dette formål, som bygger på forskellige principper, som for eksempel resinbaserede desensitizers, glutaraldehyd-hema, strontiomsalte, kaliumoxalater og bioglas, for blot at nævne nogle (listen er ikke komplet). I samme kategori findes fluorider, som i en række studier også har vist sig effektive i forbindelse med behandling af dentinhypersensibilitet. Fluortandpasta har i nogle studier vist en effekt, men årsagen til effekten er ikke veldokumenteret. Effekten kan skyldes udfældning af calciumfluorid og fluoridholdige calciumfosfater i dentintubuli, men en væsentlig confounder i visse studier kan være forbedret mundhygiejne. Det anbefales at instruere patienter i, ikke at skylle munden med vand efter endt børstning, ligesom tandpasta kan appliceres på de følsomme områder efter endt børstning, og derved måske forøge virkningen. Tandpasta indeholdende både kaliumsalte og højt fluoridindhold har i nogle studier demonstreret en god effekt, ligesom tandpasta indeholdende stannofluorid i nogle undersøgelser kommer ud med en god effekt, men det er igen værd at bemærke, at der er modstridende resultater. Pensling i klinikken med 2% natriumfluoridopløsning ser ud til at have en vis effekt, omend forbigående, ligesom lakering med højfluorid lakker indeholdende natriumfluorid og natriumfluorid kombineret med calciumfluorid, i en række studier, giver både hurtig og langvarig lindring. Principperne bag virkningen af disse højfluoridprodukter bygger overvejende på udfældning af calciumfluorid på tandoverfladen, og i tubuli. Ingen af de nævnte metoder ser ud til at være ubetinget effektiv, og det kan være nødvendigt, i nogle tilfælde, at forsøge med en kombination af flere typer behandlinger inden et tilfredsstillende resultat opnås. 12

13 Toksikologi Farmakokinetik Mængden af fluorid i mundhulen, mundhulens anatomi, salivasekretion samt fødeindtag bestemmer hastigheden hvormed fluorid elimineres fra mundhulen. Sunket fluorid absorberes næsten 100% fra mave-tarmkanalen. Fluoridionens halveringstid i plasma ligger i intervallet 4-10 timer. Udskillelsen sker renalt, og basisk ph og høj urinsekretion fremmer fluoridudskillelsen. I høje koncentrationer er opløselige fluoridsalte giftige og hud eller øjenkontakt med høje koncentrationer af mange fluoridsalte er farlig. Historisk set er de fleste tilfælde af akut fluoridforgiftning set som følge af utilsigtet indtagelse af natriumfluoridbaserede insekticider eller rodenticider. Indenfor odontologien er det dog primært ved langvarig indtagelse, at man har registreret skadevirkninger, men meget sjældent akutte forgiftninger, og de fleste tilfælde af skadevirkning som følge af eksponering af fluor, på grund af indtagelse af fluoridholdige dentalprodukter, ses i form af dental fluorose efter for høj fluoridindtagelse i tanddannelsesperioden. Forbrug af fluor på niveauer over dem, der anvendes i fluoriseret vand i en lang periode forårsager skeletal fluorose. På nogle områder, især asiatiske subkontinenter, er skeletal fluorose endemisk. Det er kendt for at forårsage irritabel-tarm symptomer og ledsmerter. Tidlige faser er ikke klinisk indlysende og kan være fejldiagnosticeret som (seronegative) reumatoid arthritis eller ankyloserende spondylitis. Akutte forgiftningssymptomer er blandt andet mavesmerter og opkastning, idet fluorid reagerer med saltsyren i ventriklen, hvorved der dannes flussyre, som er stærkt ætsende. Man kan opstille følgende vejledende sikkerhedsgrænser ved fluoridindtagelse hos mennesker: 0,04-0,1 mg F - /kg/dag kan ved længere tids indtag i tændernes mineraliseringsperiode medføre Dental Fluorose 0,2-0,4 mg F - /kg/dag kan ved meget lang tids indtagelse medføre kronisk skeletal fluorose Ca. 5 mg F - /kg kan medføre akut forgiftning, hvor en del vil få symptomer, primært i form af gastrointestinale symptomer. >30 mg F - /kg anses som letal dosis 13

14 Omregningsfaktorer Indeholder et tandplejeprodukt fluorid, skal type og mængde være deklareret på produktets indpakning eller beholder. Det er dog sådan, at fluoridindholdet enten kan opgives som den rene fluoridmængde, eller som mængden af en given fluoridforbindelse, som for eksempel natriumfluorid, og man har dermed ikke automatisk den egentlige fluor koncentration. Ydermere ses koncentration typisk opgivet i parts per million (ppm), eller milligram per liter (mg/l), og i andre tilfælde opgives mængden i procent. Det kan derfor nogle gange være en opgave, at gennemskue den egentlige fluoridkoncentration i et givent produkt. Nedenfor er de relevante atomvægte listet, og det er skitseret hvordan der regnes mellem enhederne. I nogle tilfælde opgives koncentrationen af fluoridforbindelsen i stedet, og man må så til at regne, såfremt man har brug for at kende koncentrationen af fluor. Relevante atomvægte Fluor (F): 19 Natrium (Na): 23 Fosfor (P): 31 Ilt (O): 16 Tin (Sn): 119 Calcium (Ca): 40 Dermed vil molekylevægten af de mest almindelige fluoridforbindelser være NaF: = 42 Na 2 PO 3 F: 2 x x = 144 SnF 2 : x 19 = 157 CaF 2 : x 19 = 78 14

15 Parts per million svarer til milligram per liter. Indeholder en tandpasta således 1000 mg F - per liter svarer det til 1000 ppm, som igen svarer til 0,1%. En tandpasta med 1450ppm F - har således et procentuelt indhold af F - på 0,145 %. I nogle tilfælde opgives koncentrationen af fluoridforbindelsen i stedet, og man må så til at regne, såfremt man har brug for at kende koncentrationen af fluor. Indeholder et produkt for eksempel 0,2% NaF, ser regnestykket således ud: 19 / 42 x 0,2% = 0,09% F - => 900 ppm Indeholder et produkt derimod 1,5 mg MFP per milliliter, ser regnestykket således ud: 1,5mg/ml => 1500 mg/l => 1500 ppm => 0,15% MFP 19 / 144 x 0,15% = 0,02% F - => 200 ppm F - 15

16 Referenceliste Addy M, West NX. The role of toothpaste in the aetiology and treatment of dentine hypersensitivity. Monogr Oral Sci. 2013;23: doi: / Epub 2013 Jun 28. Addy M. Tooth brushing, tooth wear and dentine hypersensitivity--are they associated? Int Dent J. 2005;55(4 Suppl 1): Austin RS, Stenhagen KS, Hove LH, Dunne S, Moazzez R, Bartlett DW, Tveit AB. A qualitative and quantitative investigation into the effect of fluoride formulations on enamel erosion and erosion-abrasion in vitro. J Dent Oct;39(10): doi: /j.jdent Epub 2011 Jul 28. Barlow AP, Sufi F, Mason SC. Evaluation of different fluoridated dentifrice formulations using an in situ erosion remineralization model. J Clin Dent. 2009;20(6): Beiswanger BB, Lehnhoff RW, Mallatt ME, Mau MS, Stookey GK. A clinical evaluation of the relative cariostatic effect of dentifrices containing sodium fluoride or sodium monofluorophosphate. ASDC J Dent Child Jul- Aug;56(4): Camilotti V, Zilly J, Busato Pdo M, Nassar CA, Nassar PO. Desensitizing treatments for dentin hypersensitivity: a randomized, split-mouth clinical trial. Braz Oral Res May-Jun;26(3): Comar LP, Gomes MF, Ito N, Salomão PA, Grizzo LT, Magalhães AC. Effect of NaF, SnF(2), and TiF(4) Toothpastes on Bovine Enamel and Dentin Erosion- Abrasion In Vitro. Int J Dent. 2012;2012: doi: /2012/ Epub 2012 Nov 8. Correia, Daniela Cavalcante SouzaI; Lina Naomi HashizumeI; Morjana EidelweinII; Marisa MaltzI Effect of different frequencies of fluoride dentifrice and mouthrinse administration: an in situ study Braz. oral res. vol.24 no.4 São Paulo Oct./ Dec. 2010http://dx.doi.org/ /S Dawes C, Weatherell JA. Kinetics of fluoride in the oral fluids. J Dent Res Feb;69 Spec No:638-44; discussion Duckworth RM, Maguire A, Omid N, Steen IN, McCracken GI, Zohoori FV. Effect of rinsing with mouthwashes after brushing with a fluoridated toothpaste on salivary fluoride concentration. Caries Res. 2009;43(5): doi: / Epub 2009 Sep 16. Einwag J, Hellwig E, Hotz P, Städtler P. The relative caries-inhibiting efficacy of amine fluoride and sodium fluoride in compatible dentifrices--results of a consensus conference. Quintessence Int Oct;26(10): Ekstrand J. Fluoride in plaque fluid and saliva after NaF or MFP rinses. Eur J Oral Sci Oct;105(5 Pt 2):

17 Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B, Twetman S, Qvist V, Ellwood RP. A Randomized Clinical Trial of the Anti- Caries Efficacy of 5,000 Compared to 1,450 ppm Fluoridated Toothpaste on Root Caries Lesions in Elderly Disabled Nursing Home Residents. Caries Res Apr 9;47(5): Epub ahead of print Faller RV, Eversole SL. Enamel protection from acid challenge- -benefits of marketed fluoride dentifrices. J Clin Dent. 2013;24(1): Ganss C, Lussi A, Grunau O, Klimek J, Schlueter N. Conventional and anti-erosion fluoride toothpastes: effect on enamel erosion and erosion-abrasion. Caries Res. 2011;45(6): doi: / Epub 2011 Dec 8. Ganss C, Schulze K, Schlueter N. Toothpaste and erosion. Monogr Oral Sci. 2013;23: doi: / Epub 2013 Jun 28. Isabel C. C. M. Porto, Ana K. M. Andrade and Marcos A. J. R. Montes Diagnosis and treatment of dentinal hypersensitivity a Review Journal of Oral Science, Vol. 51, No. 3, , 2009 Johnson MF. Comparative efficacy of NaF and SMFP dentifrices in caries prevention: a metaanalytic overview. Caries Res. 1993;27(4): Lee YE, Baek HJ, Choi YH, Jeong SH, Park YD, Song KB. Comparison of remineralization effect of three topical fluoride regimens on enamel initial carious lesions. J Dent Feb;38(2): doi: /j.jdent Epub 2009 Oct 9. Lussi A, Megert B, Eggenberger D, Jaeggi T Impact of different toothpastes on the prevention of erosion Caries Res. 2008;42,62-67 Magalhães AC, Wiegand A, Rios D, Buzalaf MA, Lussi A.Monogr Fluoride in dental erosion. Oral Sci. 2011;22: doi: / Epub 2011 Jun 23. Maggio B, Guibert RG, Mason SC, Karwal R, Rees GD, Kelly S, Zero DT. Evaluation of mouthrinse and dentifrice regimens in an in situ erosion remineralisation model. J Dent Nov;38 Suppl 3:S doi: /S (11) Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD Mohammed A, Dusara K. What is the role of topical fluoride application in preventing dental erosion? Evid Based Dent. 2013;14(2): doi: /sj.ebd

18 Moron BM, Miyazaki SS, Ito N, Wiegand A, Vilhena F, Buzalaf MA, Magalhães AC. Impact of different fluoride concentrations and ph of dentifrices on tooth erosion/ abrasion in vitro. Aust Dent J Mar;58(1): doi: /adj Epub 2013 Jan 30. Mystikos C, Yoshino T, Ramberg P, Birkhed D. Effect of post-brushing mouthrinse solutions on salivary fluoride retention. Swed Dent J. 2011;35(1): Naumova EA, Niemann N, Aretz L, Arnold WH. Effects of different amine fluoride concentrations on enamel remineralization. J Dent Sep;40(9): doi: /j.jdent Epub 2012 Jun 5. Oganessian E, Lencová E, Broukal Z. Is systemic fluoride supplementation for dental caries prevention in children still justifiable? Prague Med Rep. 2007;108(4): Review Paraskevas S, van der Weijden GA. A review of the effects of stannous fluoride on gingivitis. J Clin Periodontol Jan;33(1):1-13. Petersson LG, Twetman S, Dahlgren H, Norlund A, Holm AK, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Källestål C, Mejàre I, Axelsson S, Lingström P Professional fluoride varnish treatment for caries control: a systematic review of clinical trials. Acta Odontol Scand Jun;62(3): Rakhmatullina E, Beyeler B, Lussi A. Inhibition of enamel erosion by stannous fluoride containing rinsing solutions. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2013;123(4): Riordan PJ. The place of fluoride supplements in caries prevention today. Aust Dent J Oct;41(5): Rios D, Magalhães AC, Polo RO, Wiegand A, Attin T, Buzalaf MA. The efficacy of a highly concentrated fluoride dentifrice on bovine enamel subjected to erosion and abrasion. J Am Dent Assoc Dec;139(12): Ripa LW. Clinical studies of high-potency fluoride dentifrices: a review. J Am Dent Assoc Jan;118(1):85-91 Rölla G, Jonski G, Saxegaard E. On inhibition of dental erosion. Acta Odontol Scand Jul 8. [Epub ahead of print] Scaramucci T, Borges AB, Lippert F, Frank NE, Hara AT. Sodium fluoride effect on erosion-abrasion under hyposalivatory simulating conditions. Arch Oral Biol Jul 3. pii: S (13) doi: /j.archoralbio Epub ahead of print Sh P, Raghu R, Shetty A, Gautham P, Reddy S, Srinivasan R. Effect of organic versus inorganic fluoride on enamel microhardness: An in vitro study. J Conserv Dent May;16(3): doi: / Stenhagen KR, Hove LH, Holme B, Tveit AB. The effect of daily fluoride mouth rinsing on enamel erosive/abrasive wear in situ. Caries Res. 2013;47(1):2-8. doi: / Epub 2012 Sep

19 Stookey GK, DePaola PF, Featherstone JD, Fejerskov O, Möller IJ, Rotberg S, Stephen KW, Wefel JS. A critical review of the relative anticaries efficacy of sodium fluoride and sodium monofluorophosphate dentifrices. Caries Res. 1993;27(4): ten Cate JM. Review on fluoride, with special emphasis on calcium fluoride mechanisms in caries prevention. Eur J Oral Sci Oct;105(5 Pt 2): Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand Dec;61(6): Twetman S, Ekstrand K, Qvist V. Dental caries in an ecological perspective. Ugeskrift for Læger Nov 1;172(44): Topping G, Assaf A. Strong evidence that daily use of fluoride toothpaste prevents caries. Evid Based Dent. 2005;6(2):32. Volpe AR, Petrone ME, Davies R, Proskin HM. Clinical anticaries efficacy of NaF and SMFP dentifrices: overview and resolution of the scientific controversy. J Clin Dent. 1995;6 Spec No:1-28. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X.Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD doi: / CD pub2. White AJ, Gracia LH, Barbour ME. Inhibition of dental erosion by casein and casein-derived proteins. Caries Res. 2011;45(1): doi: / Epub 2010 Dec 11. Wiegand A, Attin T. Influence of fluoride on the prevention of erosive lesions--a review. Oral Health Prev Dent. 2003;1(4): Wiegand A, Magalhães AC, Attin T. Is titanium tetrafluoride (TiF4) effective to prevent carious and erosive lesions? A review of the literature. Oral Health Prev Dent. 2010;8(2): Yu H, Attin T, Wiegand A, Buchalla W. Effects of various fluoride solutions on enamel erosion in vitro. Caries Res. 2010;44(4): doi: / Epub 2010 Aug 10. Zero DT, Lussi A. Erosion--chemical and biological factors of importance to the dental practitioner. Int Dent J. 2005;55(4 Suppl 1): Zimmer S, Jahn KR, Barthel CR. Recommendations for the use of fluoride in caries prevention. Oral Health Prev Dent. 2003;1(1): Zini A, Krivoroutski Y, Vered Y. Primary prevention of dental erosion by calcium and fluoride: a systematic review. Int J Dent Hyg Jul 29. doi: / idh Epub ahead of print Billeder er venligst udlånt af: Caroline Hørsted, Bo Danielsen, Ulla Pallesen og Jørn Døi, Aarhus Universitet og Københavns Universitet. 19

20 Yderligere information kan findes på Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: , kl Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via dentalgrossister