Tidlig Interventions Team

Transkript

1 Tidlig Interventions Team Introduktionsmappe Maj

2 2 Indholdsfortegnelse Del Tidlig Interventions Team på Fyn...3 Målgruppe...3 Henvisning...3 Behandlingen...3 Behandlingsvarighed...4 Samarbejdspartnere...4 Teamets personale...4 Behandlingsforløb...6 Behandling...6 Afslutning...6 Behandlingstilbud...7 Individuel kontakt til behandler...7 Medicinsk behandling...8 Kursus i Kost og Motion...9 Social færdighedstræning/kommunikationskursus...9 Psykoedukation af patienter...10 Livskvalitet og skizofreni Inddragelse af pårørende...11 Kognitiv terapi...13 Socialpsykiatriske tilbud...13 Del Oversigt over rating og kvalitetsmål...14 Vurderinger...14 Somatiske undersøgelser...14 Patienter i behandling med antipsykotika...14 Undersøgelse for ekstrapyramidale bivirkninger...15 Compliancesamtaler...15 Patienter, der deltager i social færdighedstræningsgruppe...15 Patienter, der deltager i psykoedukativ familieintervention...15 Pårørende, der deltager i psykoedukativ familieintervention...15

3 3 Del 1 Tidlig Interventions Team på Fyn Målgruppe Målgruppen for teamet er årige med nydiagnosticeret skizofreni, som sammenhængende ikke har været i antipsykotisk behandling i mere end 26 uger. Mentalt retarderede tilhører ikke målgruppen. Teamet modtager patienter fra det tidligere Fyns Amt. I fasen, hvor patienten indvisiteres, samarbejder behandleren i teamet med henviser. Henvisning Patienterne henvises skriftligt til teamet. Henvisningen stiles til visitator Psykiatrisk Afdeling Odense, universitetsfunktion. Henvisninger modtages fra alment praktiserende læger, psykiatriske afdelinger, Børne- og Ungdomspsykiatri Odense, Lokalpsykiatri og praktiserende speciallæger i psykiatri. Diagnostiske tvivlstilfælde diskuteres mellem henvisende læge og læge i Tidlig Interventions Team. Henvisningen skal indeholde henvisningsdiagnose, anamnese, symptomer og sociale oplysninger. Ved henvisningen skal diagnosen skizofreni være stillet, og patienten skal være orienteret herom. Behandlingen Behandlingen i teamet tager udgangspunkt i Referenceprogrammet for skizofreni, udgivet af Sundhedsstyrelsen Behandlingen er udviklet efter inspiration fra erfaringer fra OPUS projekterne i Århus og København samt fra Early Intervention team i Birmingham. Ved indvisitering får patienten tilknyttet en primærbehandler, som er udpeget af det tværfaglige team, og som fremover bruger teamets flerfaglighed. Primærbehandleren skal sikre kontinuiteten i patientens behandling og kan, efter behov, bistå patienten i kontakt til det øvrige social- og sundhedsvæsen. Behandlingen planlægges ud fra patientens individuelle behov og der udarbejdes behandlingsplaner, som løbende revideres. Behandlingen vil kunne omfatte: Individuelle samtaler Medicinsk behandling Social færdighedstræning, individuelt og i grupper Psykoedukation, individuelt og i gruppe for patienter Psykoedukation i gruppe for pårørende Psykoedukativ familieintervention Kognitiv terapi Kost og motion

4 4 Selvværdsgruppe Metakognitivt gruppeforløb Skizofreni og livskvalitet - gruppeforløb Vurderinger af socialt funktionsniveau og hjælp til aktivering, uddannelse og træning. Dette vil ske i samarbejde med tilbud i patientens lokalområde. Behandlingen kan finde sted i patientens hjem, i teamets lokaler eller på Psykiatrisk Afdeling i Middelfart eller Svendborg. Teamet er opsøgende i forhold til at etablere og fastholde kontakten til patienterne og de pårørende. Behandlingsvarighed Patienterne kan være tilknyttet teamet i 3 år. Der samarbejdes med Lokalpsykiatrien og andre relevante samarbejdspartnere omkring afslutning fra teamet. Samarbejdspartnere Teamets primære samarbejdspartnere vil være: Lokalpsykiatri Psykiatriske afdelinger Praktiserende speciallæger i psykiatri Børne- og Ungdomspsykiatri Odense Socialpsykiatrien i regionen og kommunerne Praktiserende læger Teamets personale I teamet er ansat: 1 overlæge (ledende overlæge) Afd.læge 1 psykolog 2 lægesekretærer 8 medarbejdere med sociale eller sundhedsfaglige uddannelser, eks. sygeplejersker, socialrådgivere og ergoterapeuter Teamet er således sammensat af forskellige relevante faggrupper, som hver bidrager med deres specialviden til teamets arbejde. Der er en lang række opgaver, som kan varetages af samtlige medarbejdere i teamet efter en introduktionsperiode. Dette er bl.a. at være primærbehandler og varetage gruppeforløb. Det er således teamets medarbejdere, som er primærbehandlere for patienterne og varetager de forskellige elementer af behandlingen. Dette stiller store krav til medarbejderne i teamet, og det er derfor vigtigt, at de har relevant grunduddannelse og erhvervserfaring samt relevant efteruddannelse. Hver medarbejder er primærbehandler for patienter. Derudover har hver faggruppe sit særlige ansvarsområde, som ligger i forlængelse af grunduddannelsen.

5 5 Psykiateren har ansvaret for at foretage en grundig vurdering af psykopatologiske symptomer og foretage diagnostiske vurderinger. Desuden har psykiateren det endelige ansvar for den medikamentelle behandling og for bedømmelse af effekt og eventuelle bivirkninger. Til dette har psykiateren hjælp af de øvrige medlemmer af teamet. Psykiateren er også ansvarlig for en vurdering af patientens fysiske status. Sygeplejerskerne er, sammen med lægen, ansvarlige for evt. opbevaring af medicin og hvis patienten skal have udleveret medicin fra teamet er sygeplejerskerne også ansvarlige herfor. Sygeplejerskerne er ansvarlige for at vejlede teamets øvrige medlemmer omkring medicinsk behandling, effekt og bivirkninger af medicin, fysiske sygdomme og andre sygeplejefaglige områder. Socialrådgiverne har ansvaret for at vejlede de øvrige teammedlemmer mht. patientens rettigheder og den sociale lovgivning. Ergoterapeuterne har en særlig forpligtigelse i forhold til vurdering af sociale færdigheder og færdigheder mht. daglige gøremål og træning på disse områder. Psykologen har ekspertisen i psykoterapi og vil varetage nogle af de individuelle kognitive forløb. Psykologen har ansvaret for udførelsen af kognitive og psykologiske tests. Lægesekretærerne varetager journalskrivning og registrering, den daglige korrespondance i teamet samt diverse ad hoc opgaver.

6 6 Behandlingsforløb Efter modtagelse af henvisning kontakter teamet evt. henviser mhp. aftale om, hvordan første kontakt til patienten etableres, og for at indhente yderligere oplysninger. Det tilstræbes, at den indvisiterende samtale afholdes af den kommende primærbehandler og psykiateren. Henviser kan inviteres med til den indvisiterende samtale og det aftales, hvorledes kontakten til patienten overgår fra henviser til teamets personale. I et brev til patienten opfordres denne til at invitere pårørende med til samtalen. Behandling Efter 1. samtale udarbejdes første behandlingsplan, som vil blive revideret ved behov og minimum efter 6 mdr., 1 år, 2 år og ved afslutningen efter 3 år. I planen skal beskrives, hvilken behandling patienten modtager aktuelt, om der er overvejelser om yderligere behandling og mål for behandlingen. Der skal løbende tages stilling til, om der skal ændres på behandling og behandlingsmålene. Behandlingsplanen sendes til egen læge efter patientens accept. Relevante samarbejdspartnere indkaldes ved behov til netværksmøder. Pårørende inviteres til pårørendesamtale efter patientens accept hvert ½ år og efter behov. Under forløbet kan der blive behov for indlæggelse. I sådanne tilfælde vil der blive lavet en aftale med den afdeling, hvor patienten indlægges om, hvilke opgaver teamet gerne vil have afdelingens hjælp til. Der kan afholdes behandlingsmøder med afdelingen og primærbehandleren holder kontakten til patienten under indlæggelsen. Det tilstræbes, at indlæggelserne bliver så korte som muligt. Netværksmøder Ved første behandlingsplan tages stilling til evt. indkaldelse til netværksmøde, hvor formålet er at skabe tydelighed omkring samarbejdspartneres funktion. Derudover afholdes netværksmøder efter behov. Afslutning Ca. ½ år før patienten ventes afsluttet fra teamet laves, sammen med patienten, evt. pårørende og andre samarbejdspartnere en behandlingsplan, hvor der gøres status over behandlingen, foretages vurdering af aktuelle funktionsniveau og psykopatologi samt tages stilling til, hvilket behandlingstilbud patienten evt. skal henvises til. Der udfærdiges henvisning og samarbejdes med de fremtidige behandlere om afslutning og overgang til andet behandlingssystem. Såfremt patienten afsluttes til praktiserende læge, og ved afslutning fra teamet er i antipsykotisk behandling, indkaldes patienten en gang årligt i max 3 år mhp. medicinsk opfølgning ved psykiater og sygeplejerske.

7 7 Behandlingstilbud Behandlingstilbuddet er opbygget efter den kognitive referenceramme. Individuel kontakt til behandler Det tilstræbes, at der under hele forløbet er kontakt til samme primærbehandler, som vil have en opsøgende tilgang til patienten og arbejde på at fastholde kontakten til patienten. Det er også primærbehandleren, som fastholder kontakten til patienten under evt. indlæggelse. Det er primærbehandlerens opgave at sikre kontinuitet i behandlingen på tværs af sektorerne. Primærbehandleren er koordinator i behandlingen (tovholder), medmindre andet aftales med samarbejdspartnere. Primærbehandleren er ansvarlig for, sammen med patienten, at udarbejde og revidere behandlingsplan med inddragelse af teamets flerfaglighed. Det er primærbehandleren, der sørger for, at journalen er ajourført og tjeklistens punkter opfyldt. Primærbehandleren vil i starten af behandlingsforløbet kunne se patienten ca. en gang ugentligt, oftere hvis der er risiko for eller tegn på forværring. Senere i forløbet ser primærbehandleren patienten sjældnere. Der vil altid blive foretaget en individuel vurdering af behovet. Derudover ses patienten sjældnere, hvis patienten samtidig deltager i andre af teamets behandlingstilbud eller modtager psykologsamtaler. Samtalernes varighed afhænger af patientens tilstand. Nogle magter kun korte samtaler, andre har brug for 45 minutters samtale. Primærbehandlerens opgaver vil være: Individuelle samtaler, hvor der tages hensyn til, hvilken fase af sygdommen patienten er i. Der kan beskrives 3 faser: o Akut fase første psykotiske gennembrud eller psykotisk tilbagefald Skabe kontakt og behandlingsalliance Støttende samtaler Psykoedukation tilpasset patientens tilstand Hjælp og støtte til at tage medicin og til praktiske gøremål o Restitutionsfase psykotiske symptomer er aftagende, tiltagende stabilisering. Støtte til at følge behandlingen Samtaler mhp. støtte til indsigt i og accept af sygdommen Psykoedukation Støtte og hjælpe til realistiske mål for uddannelse, beskæftigelse og aktiviteter Tilbagefaldsforebyggelse o Vedligeholdelsesfase psykotiske symptomer er minimale Støtte til fortsat at følge behandlingen Støtte til at opretholde bedst mulig social funktion Tilbagefaldsforebyggelse Vurdering af medicinsk behandling. Det er primærbehandleren, som oftest har kontakten til patienten og som derfor skal motivere patienten til medicinsk behandling, vurdere effekten og bivirkningerne af den medicinske behandling.

8 8 Primærbehandleren er ansvarlig for, at psykiateren løbende orienteres om ovenstående, og for at inddrage psykiateren, hvis der er mistanke om manglende effekt eller bivirkninger. Forebyggelse og behandling af psykotiske tilbagefald. Undervise i stress-sårbarheds hypotesen. Undersøge og beskrive tidlige advarselstegn, monitorere disse og udarbejde en plan for, hvorledes der skal reageres, hvis der kommer tegn på tilbagefald (kriseplan). Ved risiko for psykotisk tilbagefald intensiveres kontakten til patienten, psykiateren i teamet orienteres, og de pårørende og/eller andre behandlere orienteres og inddrages. Der tages stilling til, om indlæggelse er påkrævet. Udarbejdelse af kriseplan, hvor der detaljeret står beskrevet, hvad patienten skal gøre, og hvor denne skal henvende sig, hvis der opstår akutte problemer. Vurdere selvmordsrisiko. Primærbehandleren skal have et godt kendskab til lokale aktivitetsmuligheder og introducere samt motivere patienten til at deltage i disse. Undersøge og vurdere patientens sociale færdigheder. Ud fra disse vurderinger afgøres, hvorledes patienten støttes i færdigheder og får trænet sociale færdigheder. Derefter er primærbehandleren ansvarlig for, at patienten henvises til relevant behandlingstilbud som f.eks. bostøtte i lokalområdet eller social færdighedstræning i gruppe. Primærbehandleren forestår den individuelle psykoedukation af såvel patient som familie. Er desuden ansvarlig for henvisning til skizofrenikursus og pårørendegruppe. At inddrage familien i behandlingen hurtigst muligt. Primærbehandleren skal informere patienterne om kost og motion. Ud fra dette motiveres patienterne til sunde madvaner og motion samt evt. til at deltage i kursus om kost og motion. Ved samtidigt misbrug kortlægger og rådgiver primærbehandleren om misbruget. Primærbehandleren er opmærksom på at motivere patienten til ophør eller reduktion af misbruget samt at inddrage familien i dette arbejde. Primærbehandleren henviser til evt. misbrugsbehandling. Medicinsk behandling Det tilstræbes, at samtlige patienter er i behandling med antipsykotika. Teamets psykiater har ansvaret for denne behandling og vil, sammen med primærbehandleren, vurdere effekten og evt. bivirkninger af behandlingen. Nyere atypiske antipsykotika er primære præparatvalg, og behandlingen følger de anbefalinger, der er beskrevet i Kliniske retningslinjer for behandling af skizofrene patienter (Psykiatrien i Region Syddanmark).

9 9 Patienterne modtager information om psykofarmaka og primærbehandleren motiverer patienten til at modtage medicinsk behandling. De pårørende modtager undervisning om behandling med psykofarmaka, da det er vigtigt, at disse forstår nødvendigheden af medikamentel behandling. Hvis patienter, på trods af vedvarende motivation, ikke ønsker medikamentel behandling, forsøger teamet fortsat at opretholde kontakten til patienten og igen på et senere tidspunkt at introducere psykofarmakologisk behandling. Kursus i Kost og Motion Patienterne tilbydes og motiveres for deltagelse på kursus i forhold til kost og motion, som afvikles i Odense. Formålet med kurset er at give indsigt i betydningen af motion og sund kost i forhold til psykisk sygdom. På kurset kan findes inspiration til at ændre kost- og motionsvaner, herigennem opnå øget velvære og nedsætte risikoen for livsstilssygdomme. Kurset består af en teoretisk og en praktisk del (f.eks. gåture, indkøb m.m.) i alt 7-9 lektioner, hvor der undervises i følgende temaer: Vaner Ernæringslære Medicin Motion Måltider Evaluering/opsamling Social færdighedstræning/kommunikationskursus Social færdighedstræning tilbydes alle patienter, enten individuelt eller i gruppe. Træningen kan have forskellig intensivitet og tilrettelægges ud fra individuelle behov. De første måneder af primærbehandlerens kontakt til patienten bruges bl.a. til at vurdere patientens sociale færdigheder, og hvilken form for træning, der vil være relevant. Primærbehandler motiverer patienten til at deltage i gruppeforløbet, og forud for opstart gennemføres et interview for at afklare patientens færdigheder. Individuel social færdighedstræning udføres ofte af primærbehandleren, og hvis patienten har tilknyttet bostøtte inddrages denne i træningen. Der arbejdes ofte med træning i daglige færdigheder. o Der opstilles en træningsplan, målene nedskrives og træningsaktivitet vælges ud fra patientens behov og motivation. o Træningsforløbet tilrettelægges, hvor ofte, hvor længe og hvornår der skal evalueres. I hver gruppe deltager mindst 6 patienter. Patienterne indkaldes til forsamtale med de behandlere, der skal forestå gruppeforløbet. Formålet med forsamtalen er at informere om gruppeforløbet og udveksle gensidige forventninger. Gruppeforløbet gennemføres i samarbejde med Almenpsykiatrisk Team.

10 10 Gruppeforløbet vil være: o Forløbet deles i 2 moduler á 12 gange. Det tilstræbes, at patienterne deltager i begge moduler. Behandlerne i gruppen samarbejder med primærbehandlerne om patienternes forløb i gruppen. o Til forsamtalen og efter hvert modul af gruppeforløbet udfærdiger behandlerne i gruppen spørgeskemaet Vurdering af sociale færdigheder og adfærd og/eller COPM. Der udarbejdes skriftlig evaluering fra alle deltagerne. Psykoedukation af patienter Psykoedukation indgår kontinuerligt i primærbehandlerens samtaler med patienten, hvor der formidles viden om sygdommen og behandlingen. Derudover skal patienterne tilbydes et mere formaliseret psykoedukativt forløb, som kan foregå individuelt eller i gruppe. Individuel psykoedukation forestås af primærbehandleren, og der kan tages hensyn til patientens individuelle behov. Forløbet kan strække sig over længere tid og selve undervisningssessionen kan være kortere end i gruppeforløbet. Ved individuel psykoedukation kan tages udgangspunkt i Videns interview til individuel psykoedukation. Psykoedukation i gruppe (skizofrenikursus) foregår lokalt, således at patienterne tilmeldes de grupper, der findes i hhv. Middelfart, Svendborg og Odense. Hvis det ikke er muligt at deltage lokalt, vil alle patienter blive tilbudt skizofrenikursus i Odense. Kursusforløbet indeholder følgende emner: o Præsentation o Hvad er skizofreni? o Årsagsforhold o Forebyggelse af tilbagefald o Medicinsk behandling og jura o Kost og motion o Samliv o Andre behandlingsformer o Socialpsykiatrisk behandling o Opsamling Livskvalitet og skizofreni Formålet er, at patienten i et fortroligt forum kan drøfte svære ting i livet og arbejde med copingstrategier. Kurset er målrettet patienter, som er i stabil behandling, ikke produktivt psykotiske eller aktivt misbrugende. Patienten skal kunne deltage aktivt, have stabilt fremmøde og have lyst til at arbejde med problemstillinger i gruppesammenhæng. Forløbet, der strækker sig over 8 gange med ca. 6 deltagere, består af oplæg og drøftelse i gruppen på baggrund af bl.a. hjemmearbejde.

11 11 Kursusforløbet indeholder følgende emner: o Hvad er skizofreni og hvordan oplever deltagerne sygdommen? o Erfaringer med egne og andres reaktioner på sygdommen o Drømme og ønsker for fremtiden i forhold til beskæftigelse o Udfordringer i forhold til nære relationer o Selvstændighed kontra afhængighed o Arbejde med copingstrategier o Hjemmearbejde Selvværdsgruppe Selvværdsgruppens formål er, at patienten lærer at handle og tænke anderledes i situationer, der aktiverer usikkert selvværd og derved bedrer sit selvværd og social funktion. Kurset er målrettet patienter, som er i stabil behandling, ikke produktivt psykotiske eller aktivt misbrugende, og som har deltaget i kurset Livskvalitet og skizofreni. Forløbet, der strækker sig over 10 gange med 4-6 deltagere, består af undervisning i emner som selvværd, selvtillid, positive kvaliteter, copingstrategier og der arbejdes med dele af det kognitive materiale, huskekort og samtidig arbejdes der med den enkeltes problemstillinger. Kursusforløbet indeholder følgende emner: o Hvad er lavt selvværd og hvilke erfaringer kan føre til lavt selvværd? o Hvad fastholder lavt selvværd og hvordan bedres dette? o At blive bevidst om konkrete situationer, der udløser lavt selvværd o At arbejde med kritiske situationer ud fra den kognitive grundmodel o At bekæmpe selvkritik og lære mere selvunderstøttende tænkning o At lære hensigtsmæssige strategier o Fokus på positive kvaliteter o At gøre gode ting for sig selv Metakognitiv gruppe Formålet med gruppen er at give patienterne viden om egne tankeprocesser, herunder ens egne stærke og svage sider i forhold til de tanker, man har om sig selv og de ting, man oplever. Forløbet strækker sig over 8 gange med 5-10 medlemmer i hver gruppe. Kursusforløbet indeholder følgende emner: o Årsagssammenhæng o At drage forhastede konklusioner o At ændre opfattelse o At vise empati o Hukommelse o Selvværd og sindsstemning Inddragelse af pårørende Patienten inviteres til at tage pårørende med til visitationssamtalen. Hvis de pårørende ikke deltager her, kontaktes de så snart patienten har givet tilladelse hertil. Det er patienten, der afgør, hvilke pårørende, der skal samarbejdes med. Derefter indkaldes de pårørende til en indledende samtale med primærbehandleren og evt. psykiateren. Patienten afgør, om han vil deltage i denne samtale eller ej.

12 12 Den indledende samtale har følgende indhold: De pårørendes oplevelse af, hvordan sygdommen har udviklet sig Beskrivelse af tidlige advarselstegn, som noteres mhp. senere monitorering Introduktion af Stress-sårbarhedsmodellen Beskrivelse af de pårørendes netværk og ressourcer Information om sygdommen, symptomer og behandling Hvis kriseplan er udarbejdet sammen med patienten præsenteres denne Orientering om pårørendegrupper og pårørendeforeninger Derefter tilbydes de pårørende løbende kontakt med behandlerne. Der afholdes pårørendesamtale mindst hver 6. måned. Ved afslutning af behandlingsforløbet inviteres de pårørende sammen med patienten til en samtale, hvor der gøres status og fremtidig behandling introduceres. Primærbehandleren introducerer pårørendegrupperne for de pårørende, og motiverer dem til at deltage. På lignende måde er det primærbehandleren og psykiateren, der vurderer, om og i givet fald hvornår familien skal orienteres om psykoedukativ familieintervention. Pårørendegruppe Pårørende henvises til deltagelse i pårørendegruppe lokalt i Middelfart, Svendborg og Odense. Grupperne afholdes om aftenen eller sidst på eftermiddagen, og indholdet er undervisning og information om skizofreni. Via grupperne har de pårørende mulighed for at møde andre pårørende til psykisk syge. Hvis det ikke er muligt at de pårørende kan blive tilmeldt lokalt, vil de pårørende blive henvist til pårørendegrupper i Odense, hvor gruppen mødes 6 gange med 1-2 ugers interval. Hvert møde vil være af 2 ½ times varighed inkl. ½ times pause. Der vil ved hvert møde være en gennemgang af teori og mulighed for diskussion. De emner, der vil blive gennemgået er bl.a.: o Præsentation o Skizofreni, symptomer o Årsager, stress-sårbarhedsmodellen o Tidlige advarselstegn o Misbrug o Behandling, medicinsk, psykologisk og socialpsykiatrisk o Sygdomsforløb o Jura Psykoedukativ familieintervention Familien og 2 behandlere mødes primært ugentligt i 1 time, senere med længere interval mellem sessionerne. Interventionen varer så længe familien og behandlerne vurderer, at der er behov herfor. Forløbet er: o 2-3 sessioner med interview, hvor de pårørende mødes alene. Sideløbende interviewes patienten. o 1-2 sessioner med psykoedukation. Der tages udgangspunkt i interviewet om familiens viden om skizofreni. o 1 session, hvor der opstilles problemliste/ønske til ændringsliste.

13 13 o I de efterfølgende sessioner arbejdes der med problemløsning ud fra følgende dagsorden: Hvorledes er det gået med hjemmeopgaven fra sidst? Problemet/ønsket man ønsker at arbejde med identificeres og beskrives detaljeret Løsningsforslag fremsættes Fordele og ulemper ved de enkelte løsningsforslag beskrives Bedste løsningsforslag vælges af familien Løsningsforslaget beskrives detaljeret, og familien har dette som hjemmeopgave til næste gang Ved afslutning af forløbet foretages en evaluering, hvor familien subjektivt beskriver forløbet og nogle af interviewene gentages. Kognitiv terapi Behandlingsarbejdet i Tidlig Interventions Team er baseret på anvendelse af kognitive behandlingsmetoder. Der arbejdes i teamet med forskellige interventionsniveauer, idet nogle patienter modtager psykoedukation og arbejder med at strukturere hverdagen. Et andet niveau er deltagelse i social færdighedstræning og et tredje niveau er et individuelt kognitivt terapiforløb ved primærbehandler eller psykolog. Primærbehandleren vurderer sammen med teamet kontinuerligt, hvilket interventionsniveau behandling skal foregå på, her bl.a. på hvilket tidspunkt det synes hensigtsmæssigt at anvende kognitiv terapi. Et kognitivt terapiforløb kan som nævnt foregå ved primærbehandleren eller ved teamets psykolog. I sidstnævnte tilfælde vil det foregå i tæt samarbejde med primærbehandleren, og psykologen vil primært tilbyde 1-3 afklarende samtaler for at afgøre, om kognitiv terapi vil være et relevant tilbud. Det kognitive terapiforløb ved psykolog er som udgangspunkt et afgrænset forløb på max. 12 samtaler. Socialpsykiatriske tilbud Primærbehandleren vil evt. sammen med socialrådgiveren vurdere, hvilke lokale uddannelses-, undervisnings- eller aktivitetsmuligheder, der vil være relevante for patienten og motivere patienten for deltagelse heri. Der vil løbende blive taget stilling til, om patienten har den relevante støtte i hverdagen, om der er behov for mere intensiv støtte, som f.eks. bostøtte eller socialpsykiatrisk botilbud.

14 14 Del 2 Oversigt over rating og kvalitetsmål Alle indvisiterede Vurderinger GAF (Global Assessment of Functioning Scale), funktionsscore. Måler funktionsniveau. Udfyldes ved opstart, efter ½ år, efter 1 år, efter 2 år og ved afslutning af behandling (indgår i NIP). SANS/SAPS (Scale for the Assessment of Negative/Positive Symptoms). Måler psykopatologi. Udfyldes ved opstart og afslutning af behandling samt 1 gang årligt. Kognitive tests. Det tilstræbes, at alle patienter vurderes af psykolog med test til bedømmelse af kognitivt funktionsniveau. Hvis patienten henvises fra psykiatrisk afdeling skal kognitiv undersøgelse være foretaget af psykologer fra henvisende afdeling. For øvrige patienter vil denne undersøgelse vil ske i løbet af de første 6 mdr., patienten er tilknyttet teamet (indgår i NIP). Somatiske undersøgelser Vægt, højde, BMI, BT og livvidde måles ved indvisiteringen og kontrolleres iht. tjekliste. Patienter i behandling med antipsykotika Før opstart: Vægt BMI Livvidde BT F-glukose Lipidstatus Evt. prolactin Hver måned de første 6 mdr., derefter 9, 12, 18, 24, 30 mdr. og ved afslutning: Vægt/BMI Efter 3 og 12 mdr. og derefter årligt: Livvidde BT F-glukose Lipidstatus

15 15 Undersøgelse for ekstrapyramidale bivirkninger Uddrag fra UKU skalaen. Der undersøges for: Dystoni Rigiditet Akinesi Hyperkinesi (tardive dyskinesier) Tremor Akatasi Derudover rates for: Sedation Seksuelle bivirkninger Vægtøgning Udføres ved opstart,1 gang årligt og ved afslutning. Compliancesamtaler Udføres 1 gang årligt af sygeplejerske. Patienter, der deltager i social færdighedstræningsgruppe Spørgeskema om sociale færdigheder udviklet af sygeplejerske Peter Jezek eller COPM. Patienter, der deltager i psykoedukativ familieintervention Før og efter forløbet: Social Funktionsskala, oversat fra Max Birchwood. Selvvurderingsskema. Pårørende, der deltager i psykoedukativ familieintervention Før forløbet: Pårørendeinterview. Oversat fra Relatives Assessment Interview, som er baseret på Camberwell Family Interview. Det er et semistruktureret interview, som indhenter oplysninger om familiens baggrund, patientens sygdomsforløb, patientens symptomatologi, familiedynamikken, de pårørende styrker og ressourcer. Familiespørgeskema. Beskriver symptomer og adfærd og hvorledes de pårørende belastes heraf samt hvordan de pårørende tackler disse. Viden om skizofreni. Belyser hvilken viden de pårørende har om skizofreni. Efter forløbet: Familiespørgeskema Viden om skizofreni