Indholdsfortegnelse. Årsrapport 2

Transkript

1

2 Årsrapport 2 Indholdsfortegnelse Forord...3 Udredningsteam Odense Funktion og personale...4 Målgruppe for Udredningsteamet...4 Henvisninger...5 Diagnoser og visitation...5 Tidlig Interventions Team Teamet...6 Personale...6 Henvisninger...7 Status på patienter indvisiteret pr Ydelser...12 Afsluttede...13 Patient- og pårørendetilfredshedsundersøgelse...14 Patientforløb...15 Dokumentation...18 Kommentarer...18 Fokusområder i Distriktspsykiatrisk Team Personale...20 Status for indvisiterede patienter...20 Ydelser...22 Patientforløb...23 Fokusområder...24 Opsøgende Psykose Team Odense Personale og funktion...25 Henvisninger...25 Status for indvisiterede patienter...26 Afsluttede...27 Ydelser...27 Patientforløb...27 Fokusområder for Opsøgende Psykose Team...28

3 Årsrapport 3 Forord Herværende årsrapport er anden årsstatus fra den samlede distriktspsykiatri i Odense omfattende Udredningsteam, Tidlig Interventions Team, Distriktspsykiatrisk Team og Opsøgende Psykose Team. De nævnte teams blev etableret pr. 1. januar 2010 i forbindelse med omorganisering på Psykiatrisk Afdeling i Odense. Funktion og målgruppe for alle teams blev beskrevet i Ambulante tilbud til mennesker med svære sindslidelser og komplekse behov. Denne beskrivelse kan rekvireres hos lægesekretær Anette B. Thorup, Tidlig Interventions Team, tlf Information om de enkelte teams, herunder målgruppe, behandlingstilbud, informationspjecer m.v. kan ses på Psykiatrisk Afdelings hjemmeside: De fire teams udgør tilsammen Psykosefunktionen, som er en del af lokalpsykiatrien, der skal etableres i Odense. I 2011 har de 4 teams fokuseret på at etablere rutiner, som kan imødekomme et øget flow af patienter, stort caseload og samtidig nedsat tid pga. weekendvagter. Caseload for den enkelte behandler er fortsat højere end det er anbefalet i beskrivelsen af den kommende lokalpsykiatri. Den høje caseload betyder at personalet kontinuerligt må justere og prioritere konsultationsfrekvens. Derudover må især Distriktspsykiatrisk Team afholde mange forsamtaler uden kontaktpersons deltagelse. Pr. 1. september 2010 blev ledelsesstrukturen ændret, således at overlægen i Tidlig Interventions Team blev funktionsbærende overlæge for hele distriktspsykiatrien. Der er således nu en samlet ledelse for distriktspsykiatrien bestående af afdelingssygeplejerske og overlæge. Vi håber, at årsrapporten vil blive læst med interesse. Anne Sigsgaard Afdelingssygeplejerske Sonja Rasmussen Overlæge

4 Årsrapport 4 Årsrapport for Udredningsteam Odense 2011 Af overlæge Bent Nielsen Funktion og personale Udredningsteamet startede januar 2010 og har til opgave at foretage en omfattende udredning af patienternes psykopatologi og samlede ressourceprofil samt efterfølgende foreslå interventioner i samarbejde med behandlingspsykiatrien og primærsektoren (socialpsykiatrien i kommunerne og /eller de praktiserende læge). I teamet er ansat en overlæge, 4 psykiatriske specialsygeplejersker og en sekretær 2 dage om ugen. Herudover er ad hoc tilknyttet, socialrådgiver, ergoterapeut og psykolog. Teamets målgruppe er angivet i boks 1, og patienterne skal henvises af læge fra behandlingspsykiatrien, socialpsykiatrien, patientens egen læge eller praktiserende speciallæge i psykiatri. Målgruppe for Udredningsteamet Diagnosens karakter: I tilfælde, hvor den diagnostiske afklaring er meget vanskelig og kompliceret. Sygdommens karakter: I tilfælde, hvor patienten udviser betydelig funktionsnedsættelse/ svær selvdestruktivitet med hertil hørende svigtende evne til at mestre følgerne af sygdommen. Komorbiditet og nedsat sygdomsindsigt kan bidrage til funktionsnedsættelsen. Misbrug må ikke være en dominerende problemstilling. Behandlingens karakter: I tilfælde hvor behandlingen kræver en tværfaglig ambulant indsats. Bopæl: I den psykiatriske afdelings optageområde. Aldersgruppe: Fra år.

5 Årsrapport 5 Data Henvisninger I 2011 blev der henvist 111 patienter og 75 patienter (68 %) gennemførte udredningsforløbet. I tabel 1 er vist hoveddiagnosen for de 75 patienter udredt i 2011 sammenlignet med patienter udredt i I 2011 var der færre patienter med diagnoser indenfor det skizofrene spektrum, 37 % i 2011 versus 49 % i I 2011 var der enkelte patienter, der ikke fik stillet en psykiatrisk diagnose efter udredningen. Tabel 1: Tabel 1. Hoveddiagnoser 2010 N = 81 n % 2011 N = 75 n % Skizofrene spektrum: Skizofreni Skizotypisk sindslidelse Affektive sindslidelser: Misbrugsdiagnose Personlighedsforstyrrelser: Paranoid Skizoid Dyssocial Emotionel ustabil Blandet Andet Ingen diagnose Diagnoser og visitation Samtlige patienter med skizofrenidiagnosen blev visiteret til lokalpsykiatrien. Var patienterne mellem 18 og 30 år blev de visiteret til Tidlig Interventions Team. De øvrige blev visiteret til det almindelige Distriktspsykiatriske Team eller til Opsøgende Psykoseteam. Både i 2010 og 2011 havde over halvdelen af patienterne en mindre indgribende psykiatrisk lidelse, hvorfor de blev visiteret til egen læge. Der blev efterfølgende fremsendt et afslutningsnotat, hvor der typisk blev anbefalet videre psykiatrisk intervention i form af psykofarmakologisk behandling. Ofte blev det foreslået, at egen læge henviste patienterne til psykoterapi hos praktiserende psykiater eller psykolog.

6 Årsrapport 6 Årsrapport for Tidlig Interventions Team 2011 Af overlæge Sonja Rasmussen Dette er årsrapporten over Tidlig Interventions Teams (TIT) aktiviteter i perioden 1. januar december Det er den sjette årsrapport. Teamet TIT blev etableret i 2005 som følge af en beslutning i psykiatriplanen I løbet af sommeren 2005 blev teamet beskrevet, og der blev udarbejdet informationsfoldere til samarbejdspartnere og patienter (se også hjemmesiden) direkte link til TIT I forhold til beskrivelsen i 2005 er der i 2009 foretaget ændringer i forhold til teamet. Det er besluttet, at patienter, som henvises før det fyldte 18. år, fremover vil kunne behandles i teamet i 3 år fra det fyldte 18. år. Desuden har teamet udvidet tilbuddet således, at patienter, som er i medicinsk behandling og afsluttes til egen læge, vil blive indkaldt 1 gang årligt til vurdering af den medicinske behandling, kontrol af metaboliske faktorer og undersøgelse af bivirkninger. Personale Teamet er personalemæssigt fuldt udbygget. Teamets normering er: 2 lægesekretærer, 3 sygeplejersker, 1 psykolog, 2 socialrådgivere, 2 ergoterapeuter og 1 overlæge. I løbet af 2011 blev teamets overlæge ledende overlæge for Psykiatrisk Afdeling Odense, og der blev tilknyttet en afdelingslæge til teamet. Ergoterapeuterne og socialrådgiverne er ansat på nedsat tid og sygeplejerskernes tid i teamet er reduceret, idet de hver 5. weekend arbejder fredag søndag på sengeafsnittene. Personalet arbejder meget selvstændigt som primærbehandlere for patienterne. Der afholdes konference 1 gang ugentligt, hvor patienterne drøftes i tværfagligt forum. Ved konference vurderes patienter på GAF, HoNOS og CANSAS-skalaerne. Dette er indført for at sikre en ensartet brug af skalaerne. Derudover tilstræbes at der 2 gange årligt afholdes fællesrating, hvor patienter interviewes og alle behandlere rater på SANS- og SAPS-skalaerne. Der afholdes 1 times kollegial supervision om ugen og supervision 6 gange årligt ved ekstern kognitiv supervisor. Teamet har afholdt en temadag med fokus på afdelingens værdier og teamets overordnede holdning til såvel patienter som pårørende. Der har været afholdt fælles teamdag for personalet i URT, OPT, DPT og TIT med fokus på det kommende Lokalpsykiatri. Der er igen i år arrangeret en national temadag for OPUS og andre, som arbejder med tidlig intervention. Derudover har teamet sammen med DPT, OPT og URT i Odense afholdt et fyraftensmøde med undervisning i Sexuel dysfunktion. 2 medarbejdere i teamet er startet på en 1-årig videreuddannelse i kognitiv terapi og 1 medarbejder er startet på en 4-årig kognitiv uddannelse.

7 Årsrapport 7 Data Henvisninger I perioden er i alt 45 patienter henvist til teamet. (Fig.1) Dette er 6 færre end sidste år, hvor der blev henvist rekord mange, nemlig 51 patienter, i 2009 blev henvist 35 patienter. Fig. 1: Antal henviste og henvisende instans i 2009 og 2010 Efter et år hvor Middelfart næsten ingen henviste til TIT, er der igen i 2011 kommet henvisninger herfra. Samtidig ses at der er et stort fald i antallet af henvisninger fra Udredningsteamet i Odense, i stedet er der kommet henvisninger fra andre ambulante teams i Odense. Af de 45 henviste har 5 patienter tid til forsamtale i januar måned., dette er betydeligt færre end sidste år, hvor 12 patienter på samme tid afventede forsamtale. Aldersfordeling på henviste patienter Teamet behandler patienter i alderen år. Som det ses af Fig. 2 er 40 % af de henviste patienter i aldersgruppen år. I forhold til tidligere år er de henviste patienter ældre i 2009, således er 42 % af de henviste år mod kun 31 % i 2009 og 33 % i 2010.

8 Årsrapport 8 Fig. 2. Aldersfordeling af henviste patienter Bopælskommune Henvisningerne fordeler sig på 9 af de 10 kommuner i det tidligere Fyns Amt, som er TITs optageområde. Fordelingen fremgår af Fig. 3. På henvisningstidspunktet er 60 % af patienterne bosiddende i Odense, dette er en lille stigning i forhold til sidste år, hvor 56 % af de henviste kom fra Odense kommune. Vi har et tæt samarbejde med de kommunale sagsbehandlere og de socialpsykiatriske tilbud i bopælskommunerne, hvilket giver mange samarbejdspartnere spredt over hele Fyn. Fig. 3: Bopælskommune ved henvisning

9 Årsrapport 9 Status på patienter indvisiteret pr Pr er 108 patienter indvisiteret i teamet, hvilket er 22 flere patienter end pr Forsørgelsesgrundlag Fig. 4 viser en status over forsørgelsesgrundlaget for de 108 patienter, der er indvisiteret pr Heraf ses igen i år at godt 60 % modtager kontanthjælp. Patienterne modtager ofte kontanthjælp, når de indvisiteres i teamet. De modtager også kontanthjælp i den periode, hvor de afklares funktionsmæssigt, og der tages stilling til fremtidigt forsørgelsesgrundlag. Efter afklaring af funktionsevnen tilkendes nogle fleksjob, andre får tilkendt pension og andre tilknyttes uddannelsessystemet. 15 % af de patienter, der er indvisiteret pr modtager pension, dette er mindre end sidste år, hvor 20 % af alle indvisiterede pr modtog pension. I år er der flere, som er tilknyttet det ordinære uddannelsessystem eller arbejdsmarkedet, i alt 15 % af de patienter der er indvisiteret pr Andet omfatter patienter, som forsørges af forældre eller som lever af en formue. I forhold til 2010 er der sket en forskydning i forsørgelsesgrundlaget, således er der er færre som modtager pension. Teamet bruger den første tid i kontakten til at arbejde med afklaring. Når patienterne har været i teamet i de 3 år, det er muligt at være tilknyttet, skulle afklaringen gerne være afsluttet og forsørgelsesgrundlaget afklaret.. Fig. 4: Forsørgelsesgrundlag 108 patienter pr

10 Årsrapport 10 Boligstatus Teamets målgruppe er unge mellem 15 og 30 år, og som det ses af nedenstående figur er det en fjerdedel af patienterne, som fortsat er hjemmeboende hos forældre. I forhold til 2009 og 2010 er der ikke nogen forskydning i boligforholdene. De fleste har, på trods af at de er flyttet i egen bolig, en tæt kontakt til forældrene og en vigtig del af teamets arbejde er at inddrage netværket i behandlingen. Patienter, som bor på botilbud med støtte, hvor der ikke er tilknyttet speciallægekonsulent, følges fortsat i teamet i de 3 år teamets tilbud om behandling gælder. Fig. 5: Boligstatus 109 patienter i behandling pr Kønsfordeling Pr er der 108 patienter indvisiteret i teamet. Heraf er 33 % kvinder, dette er uændret i forhold til sidste år. Dobbeltdiagnoser 13 % af de patienter, der er indvisiteret pr , har dobbeltdiagnose i form af skizofreni og misbrug. Dette er uændret i forhold til sidste år. Misbruget er hovedsagligt cannabis og alkohol. Etnicitet I alt 21 af de 108 indvisiterede patienter har anden etnisk baggrund end dansk (svarende til 19 %). Heraf har 3 patienter brug for tolk i alle kontakter. I flere forløb er der behov for tolk i alle pårørendesamtaler. Erfaringen er dog at det ofte er sværere at få kontakt til de pårørende hos patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Medicin Der er i teamet meget opmærksomhed på medicinsk compliance. De patienter, som ikke ønsker at modtage medicinsk behandling, forsøges kontinuerligt motiveret hertil. Pr er 83 af de indvisiterede patienter i medicinsk behandling (77 %). Af de 25 patienter, som ikke modtager medicinsk behandling har flere diagnosen simpel skizofreni og har ikke haft effekt af medicinsk behandling, andre forsøges fortløbende motiveret til opstart med medicinsk behandling.

11 Årsrapport 11 3 patienter er i behandling med Trilafon. En har graviditetsønske, en anden har ønsket at fortsætte behandlingen efter graviditet og en tredje har ikke haft effekt af 2. generations præparater og har ikke ønsket Leponex behandling. De øvrige patienter er i behandling med 2. generations antipsykotika. Teamet vil gerne undgå polyfarmaci (dvs. 2 eller flere antipsykotika i terapeutiske doser). Der er pr ingen patienter, som er i behandling med flere antipsykotika. Der er i alt 11 patienter, som er i behandling med Leponex. I løbet af det 3-årige behandlingsforløb skal patienterne have 2 compliancesamtaler med en sygeplejerske. Ved denne samtale interviewes patienterne om deres parathed til at tage medicin, tiltro til egen formåen, tilfredshed med medicinen, praktiske overvejelser omkring medicineringen, compliance og bivirkninger. Derudover undersøges der for bivirkninger. Interview og undersøgelse varer ca. en halv time. Graviditet 5 kvindelige patienter har, i den tid teamet har eksisteret, gennemført 6 graviditeter og født velskabte børn. I 2011 var der ikke nogen af de kvindelige patienter som fødte, men løbet af 2011er en af patienterne blevet far for anden gang. I alt har 11 af teamets patienter 1-2 børn. Af disse bor 8 patienter sammen med deres børn, heraf er 2 alene med børnene. Sengedage Forbruget af sengedage er hvert år beskrevet som det forbrug, de patienter, der er indvisiteret pr , har haft i det forløbne år. I 2011 har i alt 20 patienter af de 109 indvisiterede patienter været indlagt på Psykiatrisk Afdeling i hhv. Odense, Svendborg og Middelfart, dette svarer til, at 18 % af de indvisiterede har været indlagt. Dette er en lille stigning i forhold til sidste år, hvor 16 % af patienterne havde været indlagt. (Fig. 6) Varigheden af indlæggelserne varierer fra 1 til 129 dage, hvor de fleste indlæggelser er korte af 0 25 dages varighed. I alt har der været brugt 660 sengedage. Fælles for alle forløb er, at teamet samarbejder med afdelingerne, mens patienten er indlagt og primærbehandleren besøger fortsat patienten under indlæggelsen. Foruden disse indlæggelser fra teamet har der været enkelte patienter, som henvises og visiteres, mens de fortsat er indlagte og hvor kontakten opstartes under indlæggelse. Dette er ønskeligt, da det kan lette overgangen fra indlæggelse til ambulant behandling og indlæggelsen kan måske derved afkortes. Imidlertid har dette pga. venteliste kun været muligt at opnå i få tilfælde.

12 Årsrapport 12 Fig. 6: Forbruget af sengedage i 2009 og 2010 I nedenstående tabel ses hvorledes sengedagsforbruget har været gennem de sidste par år. Igen henledes opmærksomheden på, at det er en opgørelse over, hvilket forbrug af sengedage de patienter, der er indvisiteret pr det givne år, har haft. Tabel 1: Sengedagsforbrug År Antal patienter Sengedagsforbrug Ydelser I 2010 blev der i Tidlig Interventions Team registreret følgende ydelser: Ydelse Førstegangsbesøg Ambulante besøg Hjemmebesøg Telefonkonsultation Telefonkontakt Udebesøg Patienten udeblevet uden afbud

13 Årsrapport 13 Antallet af ambulante besøg er steget betydeligt i forhold til 2010, dette skyldes især at alle stillinger i teamet har været besatte det sidste år, men stigningen er også udtryk for et øget pres på teamet med flere patienter. Det ses at cirka 50 % af al kontakt til patienterne foregår udenfor teamets lokaler, oftest i patienternes hjem. Optageområdet er hele Fyn og øerne, så personalet bruger en del tid på landevejen. Foruden samtalerne er der ofte telefonisk kontakt til patienterne og deres nærmeste pårørende (telefonkonsultation). Telefonkontakt viser den kontakt, der er med patienter, pårørende og andre, hvor det drejer sig om korte meddelelser enten pr. tlf., sms eller mail. Teamet afholder ofte netværksmøder, disse registreres enten som ambulante besøg eller udebesøg. Teamet bruger megen tid på kontakt til pårørende og afholder samtaler med pårørende, hvor patienten ikke deltager. Dette kan imidlertid ikke registreres som en ydelse. Som det ses er antallet af udeblivelser uden afbud steget markant det sidste år, dette skyldes sandsynligvis at teamet pga. øget arbejdspres oftere kræver at patienterne møder frem i teamet, derved spares tid for behandlerne. Afsluttede I efteråret 2008 havde teamet eksisteret i 3 år og 2011 er således det tredje år, hvor vi løbende har udvisiteret patienter, som har været i behandling i 3 år. I 2011 blev 31 patienter afsluttet, dette er 7 færre end i af de 31 patienter blev afsluttet, før de havde været tilknyttet teamet i 3 år. 4 af disse blev afsluttet i forbindelse med flytning til anden landsdel og 5 afsluttedes i forbindelse med indflytning på boinstitution, hvor der er tilknyttet psykiatrisk speciallægekonsulent. 3 blev afsluttet til egen læge, da de ikke ønskede kontakt til det psykiatriske system, en enkelt blev afsluttet til Vista Balboa og en anden til praktiserende speciallæge (Fig. 7). I 2010 blev 25 afsluttet før de havde gennemført de 3 års behandling. Fig. 7 Behandlingsinstans patienter er afsluttet til i 2011 Andet er distriktspsykiatri uden for Fyn samt Vista Balboa.

14 Årsrapport 14 I alt 17 blev afsluttet efter de havde gennemført 3 års behandling og af disse havde 6 (35 %) ikke brug for den regionale behandlingspsykiatri, de blev afsluttet til hhv. egen læge og speciallæge i psykiatri. Fig. 8 Behandlingsinstans, patienter der har været i behandling 3 år afsluttes til Ved afslutning efter 3 år er der 5 patienter, som fortsat modtager kontanthjælp. Af disse har 3 ansøgt om pension og 2 er fortsat i gang med afklaring i forhold til uddannelse. 11 modtager ved afslutning pension og en enkelt er under uddannelse og modtager SU. Genindkaldelse til vurderingssamtaler Udover de 45 nyhenviste patienter til teamet, var der 5 patienter, som blev indkaldt til vurdering af deres medicinske behandling. Yderligere 2 patienter blev indkaldt, men de var ophørt den medicinske behandling. Det er besluttet, at de patienter, der afsluttes til egen læge, vil blive indkaldt til vurdering af effekt og bivirkninger ved den medicinske behandling med 1 års interval. Teamet vil efterfølgende komme med anbefaling om den fortsatte behandling. Patient- og pårørendetilfredshedsundersøgelse Som et led i behandlingen er det besluttet 1 gang årligt at gennemføre en undersøgelse af patient- og pårørendetilfredsheden. Alle patienter har tidligere fået udleveret eller tilsendt et spørgeskema pr 1. oktober samt ved afslutning. Imidlertid bliver der nu hvert andet år gennemført en national patientog pårørendetilfredshedsundersøgelse. Derfor er det besluttet fra 2010, at der kun sendes spørgeskemaer til de patienter, der afsluttes fra teamet og til deres pårørende. I 2011 er antallet af indkomne besvarelser kun 8 fra patienter og 11 fra de pårørende, dette er så få at det ikke giver mening at lave statistik på tilfredsheden.

15 Årsrapport 15 På besvarelserne er der mulighed for at komme med kommentarer og patienterne har afgivet flg. kommentar: Det jeg har at sige om forløbet er, at jeg personligt godt kunne have brugt psykologhjælp, jeg føler dette kunne have hjulpet mig en hel del. Ellers kun gode oplevelser. Min kontaktperson er den bedste!!! De pårørende er kommet med 3 kommentarer: 1: Til spørgeskemaets bemærkning om skyld/ansvar, at det havde de da vi ikke var opmærksomme på, at professionel hjælp var nødvendigt. På spørgsmålet om, hvorvidt de var blevet respekteret/hørt, manglede de efter 3 år, mangler som pårørende en afsluttende samtale mhp. forløb/fremtid 2: synes at tilbuddet i TIT skulle strække sig over længere tid end 3 år og måske individuelt op til 5 år og Jeg har savnet et overlap fra TIT til psykoseteamet 3: konkluderer: Vi var rigtig godt tilfredse med forløbet og personalets professionalisme og indsats, og vi var meget kede af, at vores søn afbrød samarbejdet. Patientforløb Teamet modtager skriftlig henvisning og derefter indkaldes patienten til samtale. I brevet opfordres til, at patientens pårørende deltager i samtalen. Fra teamet deltager læge samt kommende primærbehandler. Efter samtalen planlægges fortsat kontakt til primærbehandler. Kontakten varieres efter behov, men er oftest 1 gang om ugen. Ved første samtale vurderes patientens medicinske behandling, som løbende justeres under behandlingsforløbet. Såfremt patienten ikke er i medicinsk behandling motiveres løbende til dette. Såfremt de pårørende ikke deltager i første samtale, aftales det med patienten, at de pårørende indkaldes til samtale i løbet af de første 3 måneder og der medgives tid til denne samtale. Ved denne første pårørendesamtale informeres om teamet, der gives oplysninger om sygdommen skizofreni og der spørges ind til de pårørendes oplevelse af denne. Ved samtalen aftales fortsatte samtaler, oftest med 3-6 måneders interval, afhængigt af de pårørendes behov. Primærbehandler arbejder ud fra forskellige faser i sygdommen, som beskrevet i introduktionsmappen (se hjemmesiden). Der arbejdes på kognitiv basis med patientens problemer. I den løbende kontakt med patienten har primærbehandleren ansvaret for at koordinere behandlingstiltagene og de sociale tiltag omkring patienten. Den kognitive undersøgelse, der skal foreligge ved henvisning, vurderes af teamets psykolog mhp. om der, pga. kognitive deficit, skal tages specielle hensyn til patienten. Ved indvisitering og med faste intervaller i forløbet foretager primærbehandler ved hjælp af ratingscales vurdering af patientens psykopatologi og funktionsevne (SANS, SAPS, HoNOS og CANSAS). Ligeledes får patienten ved indvisitering taget blodprøver mhp. en screening af lipider, kolesterol og fasteglukose samt vægt, BMI, livvidde og blodtryk måles. Hvis patienten er i behandling med antipsykotika foretages løbende kontrol af metaboliske faktorer som vægt, BMI, livvidde, blodtryk, lipider, kolesterol og fasteglukose. Før opstart af antipsykotisk behandling, subsidiært ved indvisitering, foretages ved hjælp af UKU-skalaen bedømmelse af bivirkninger. Dette gentages årligt under forløbet.

16 Årsrapport 16 Compliancesamtaler Primærbehandler taler løbende med patienten om den medicinske behandling og ved lægesamtaler er der fokus på denne del af behandlingen. Derudover er patienten 2 gange i forløbet til compliancesamtale ved en af teamets sygeplejersker. Her spørges systematisk ind til, hvorledes medicinen tages, hvor vigtig patienten synes medicin er samt til evt. bivirkninger. Derudover undersøges objektivt for evt. bivirkninger. Social udredning Patienten skal tale med en socialrådgiver fra teamet inden 6 mdr. efter opstart mhp. en social udredning, medmindre det skønnes irrelevant. Efterfølgende kan der være socialrådgiversamtale ad hoc, og via teamets flerfaglighed vil socialrådgiverne kunne rådgive og vejlede primærbehandleren. I de tilfælde, hvor det er aktuelt at forberede kommunen på et evt. kommende samarbejde, sendes ved indvisitering besked til sagsbehandler om, at patienten er indvisiteret i teamet. Erfaringen er, at der i de tilfælde, hvor der er flere instanser involveret, med fordel kan afholdes et netværksmøde for at koordinere indsatsen tidligt i forløbet. Ved gennemgang af første behandlingsplan tages stilling til, hvorvidt dette er relevant. Derudover indkaldes til netværksmøder ad hoc i forløbet. Øvrige behandlingstilbud De forskellige aktiviteters indhold er beskrevet i teamets introduktionsmappe (se hjemmesiden). Social færdighedstræning Kurset forløber over 10 lektioner á 1 ½ times varighed. Der afholdes forsamtaler mhp. motivation og drøftelse af forventninger og mål med kurset. Der arbejdes ud fra Bellack s metode, beskrevet i bogen Social Skills Training for Schizophrenia. Konkret arbejdes der med 4 færdighedsområder: At lytte til andre, at bede om noget, at give udtryk for positive følelser samt at give udtryk for uenighed/ ubehagelige følelser. Metoden er fokuseret på, at man lærer via rollespil og gentagelser. Der er således især fokus på kommunikative kompetencer. Desværre har det i 2011 ikke været muligt at etablere kurser i social færdighedstræning, men der er fokus på at dette kursus skal afholdes i Selvværdsgruppe I efteråret 2008 etablerede teamet en selvværdsgruppe, hvor der arbejdes ud fra kognitive principper. Der arbejdes primært ud fra 5-kolonneskemaer samt med fokus på ressourcer. Det er primærbehandleren, som henviser til gruppen og deltagelse drøftes på konference. Derefter indkaldes deltagerne til forsamtale, hvor der foretages vurdering af bestemte parametre ved interview og enkelte items fra COPM-undersøgelsen. Selve forløbet er planlagt til 12 gange og efter forløbet evalueres ud fra de samme parametre som ved forsamtalen. I 2011 besluttede teamet ikke at afholde selvværdsgruppen, idet det blev prioriteret at patienterne deltager i de andre gruppeforløb. Pårørendegruppe Pårørende henvises til undervisning i pårørendegruppe lokalt i Middelfart, Svendborg og Odense. I Odense foretager TIT undervisningen for de pårørende, der er henvist og indvisiteret i teamet. Dette giver en meget homogen gruppe. Der har i 2010 deltaget 29 pårørende.

17 Årsrapport 17 Netværksgruppe Der har tidligere været afholdt 2 undervisningsaftener for søskende, samlevere og andre netværkspersoner. Aftenerne startede kl. 17 og sluttede kl Der blev undervist i symptomer, årsager samt behandling, og der var en god diskussion. Der deltog i alt 34, som var søskende eller på anden måde tæt relateret til patienten. Familiesamarbejde I indkaldelsesbrevet som patienterne modtager, inviteres de til at tage pårørende med til første samtale. Hvis de pårørende ikke deltager i denne samtale, indkaldes de, som tidligere nævnt, til en samtale. Pårørendesamtaler afholdes løbende ved primærbehandler og læge. I flere forløb har der også været afholdt samtaler med søskende. Derudover har vi siden 2006 kunnet tilbyde enkelte familier familiesamarbejde. På konference foretages en vurdering af, hvilke familier tilbuddet er relevant for. Pga. vakante stillinger i teamet er det kun få familier der i 2010 har fået tilbuddet om familiesamarbejde. I løbet af 2011 har 4 familier deltaget i familiearbejde, en enkelt familie har derudover gennemført alt forberedende arbejde, men vurderede efterfølgende at de ikke ville deltage. Der er i starten af 2012 planlagt opstart af 2 familier. De teammedlemmer, der arbejder med familiearbejdet, mødes med medarbejder fra DPC, Odense mhp. erfaringsudveksling og supervision. Skizofreniskole Alle patienter tilbydes deltagelse i skizofreniskole i det lokalområde, hvor de bor. Der er samarbejde med Psykiatrisk Afdeling i Svendborg, Middelfart og Odense omkring undervisningen. I Odense afholder TIT i samarbejde med Afsnit P undervisningsforløb om året: et hold hhv. forår og efterår. I 2011 gennemførte i alt 23 patienter. Skizofreni og Livskvalitet Der havde længe været brug for en gruppe, hvor patienterne kunne mødes om emnerne: Stigmatisering, uddannelse, job, kærester, familie, venner og selvstændighed, derfor startede vi i 2011 gruppen, Livskvalitet og Skizofreni. I gruppen arbejdes med psykoedukation, og behandlerne holder et lille oplæg om dagens tema, men ellers er det gruppens medlemmer, som er aktive i gruppen. Der er 8 møder, som hver varer 2 timer. I 2011 deltog 7 patienter i gruppen. Kost og motion Foråret 2010 startede teamet en kost og motionsgruppe med formålet at give deltagerne indsigt i betydningen af sund kost og motion og give inspiration til overkommelige ændringer i forhold til kost og motion. Derudover var der i kurset et tilbud om motion sammen med andre og erfaringsudveksling. Gruppen mødtes 8 gange af 1 1/2 times varighed og hver lektion indledtes med et oplæg om vaner, ernæringslære, sundhed, velvære, indkøbsvejledning, måltider og motion. Herefter var der fælles fysisk aktivitet. Der var der hjemmearbejde til hver gruppe. Ved forsamtale og afslutning udfyldes COPM for at måle effekten. Gruppen startede med 6 medlemmer, men pga. flytning og forværring gennemførte kun 3 patienter.

18 Årsrapport 18 Åbent Hus arrangement Teamet afholder 2 gange om året Åbent Hus for patienter og pårørende. I 2011 er der afholdt 2 møder i hhv. maj og november. I maj deltog 58 i et møde med titlen: Samarbejde mellem den unge, de pårørende og professionelle omkring sygdommen skizofreni ved Knud Kristensen, formand for SIND. I november underviste John Teilmann Larsen om medicin og der var 52 deltagere. TITs hjemmeside Tidlig Interventions Team er beskrevet under Psykiatrisk Afdeling Odense - universitetsfunktion på psykiatriens adresse i regionen direkte link til Tidlig Interventions Team Her findes oplysninger om teamet samt pjecer om skizofreni og nogle af de tilbud, der er i teamet. Siderne opdateres hver 3. måned. Dokumentation Inden for de første 3 måneder efter indvisitering udarbejdes behandlingsplan ud fra skabelon, se hjemmesiden. Behandlingsplanen revideres løbende og udsendes til praktiserende læger. Patienten deltager i udfyldelse af behandlingsplaner og godkender disse. Ved hjælp af ratingscales dokumenteres patientens funktionsniveau og psykopatologi. Der indsamles data mhp. oprettelse af database, evt. i forskningsøjemed. Mhp. kvalitetsudvikling er arbejdet tilrettelagt ud fra, at standarderne i NIP opfyldes. Der er udarbejdet tjekliste for at sikre, at behandlingsaftaler/standarder overholdes. Kommentarer Teamet har mange samarbejdspartnere spredt over hele Fyn. Samarbejdspartnerne er også andre end de kendte samarbejdspartnere fra distriktspsykiatrien og Psykiatrisk Afdeling, idet mange af patienterne færdes i normalsystemet frem for det psykiatriske system. Teamet oplever et godt samarbejde med kommunerne, men mærker også, at kommunerne har en stram økonomi. Således kan det være svært at få bevilliget relevant støtte til aktivering og optimale forhold til træning i at kunne bo selvstændigt. Der er desværre fortsat en stor del af de unge patienter, som ved afslutning fra teamet modtager førtidspension. Derfor ses frem til at teamet bliver en del af et kommende Ph.d.-projekt, hvor det skal undersøges, om der kan etableres et system, så de psykiatriske patienter fortsat kan have tilknytning til arbejdsmarkedet. Der er fortsat i teamet ventetid på forsamtaler, og da der er sket en nednormering generelt i teamet, er det ikke altid muligt at vurdere og behandle patienterne så akut og intensivt som ønskeligt i de perioder, hvor de har det dårligere. Pga. weekendvagter og nedsat tid er primærbehandleren ikke som tidligere kontinuerligt til stede i teamet. Dette betyder, at patienterne ikke altid kan få kontakt til deres primærbehandler som tidligere, denne diskontinuitet forringer behandlingstilbuddet for den enkelte patient. Desuden har der været fokus på at øge tiden mellem samtalerne, således at den periode, hvor patienten tilbydes kontakt 1 gang ugentligt er reduceret.

19 Årsrapport 19 Ved indlæggelse samarbejder teamet med de psykiatriske afdelinger i Svendborg, Odense og Middelfart og det opleves, at dette samarbejde fungerer godt. Patienter tilknyttet TIT har et godt netværk, såvel familiært som socialt og derfor er inddragelsen af netværket af stor betydning. Samarbejdet med de pårørende er tidskrævende, men skønnes uundværligt, da de pårørende er en stor støtte for patienterne og gode samarbejdspartnere for teamet. Så på trods af at pårørendekontakten, uden patientens deltagelse, ikke er defineret som en ydelse fastholder teamet at arbejde med at inddrage de pårørende i behandlingen. I 2011 har vi på temadagen haft fokus på bl.a. pårørendeinddragelsen, dette som udløber af, at det daglige arbejdspres i teamet var blevet så stort, at det var svært at finde tid til at inddrage de pårørende. I 2011 er der færre, som har deltaget i Åbent Hus arrangementerne, hvilket kan skyldes, at kontakten til de pårørende har lidt under arbejdspresset i teamet. Sygeplejerskerne har i 2011 forbedret compliancesamtalerne, som har vist sig at være et godt supplement til den daglige kontakt til patienten. Fokusområder i Afslutning af patienter efter 3 år. Ud fra tjeklisten begynder planlægningen af afslutningen allerede, når patienten har været tilknyttet teamet i 2 ½ år med inddragelse af netværket og de pårørende. Det har dog vist sig at det pga. travlhed ofte ikke lykkes at få planlagt afslutningen indenfor 3 år, og derfor er patienterne ofte indvisiteret i længere tid end de planlagte 3 år. I 2012 skal der fokus på at få tilrettelagt afslutning, så patienten, som planlagt, kan afsluttes efter 3 år. 2. Reduktion af udeblivelser Siden 2010 er antallet af udeblivelser steget betydeligt. Der skal fokus på, hvorledes vi kan reducere dette tal i de kommende år.

20 Årsrapport 20 Årsrapport for Distriktspsykiatrisk Team 2011 Af overlæge Oleg Trosko Personale Distriktspsykiatrisk Team (DPT) er etableret pr med følgende normering: 2 overlæger uden vagt, 3 1. reservelæger med vagt, 1 afdelingssygeplejerske (delt med URT, OPT og TIT), 5 sygeplejerskestillinger med vagt fordelt på 7 personer, 1 ergoterapeut (30 timer/uge) og 1 socialrådgiver på deltid (delt med OPT og URT), 1 psykolog (delt med URT og OPT) samt 2 sekretærer. Personalet arbejder meget selvstændigt som primærbehandlere for patienterne. Teamets sammensætning giver mulighed for at bruge hinandens faglige kompetencer på en dynamisk og rationel måde. Mødestrukturen med daglige morgenmøder og ugentlige behandlingskonferencer sikrer nem adgang til supervision og kollegial sparring. Teamet tager sig af årige bosat i Odense og Kerteminde Kommune: med psykotiske lidelser af længerevarende karakter med personlighedsforstyrrelse, som har behov for væsentlig medicinsk behandling og socialpsykiatrisk opfølgning med behov for særlig psykiatrisk ekspertbehandling Det er en patientgruppe, som har behov for den distriktspsykiatriske tilgang, hvor det sociale aspekt, netværket og behovet for koordination spiller en stor rolle for behandlingen. Behandlingsvarighed: Indtil stabilisering af tilstanden, derefter afsluttes til egen læge. Data Status for indvisiterede patienter Pr Pr I alt mænd kvinder Kønsfordeling Patientantal og kønssammensætning er uændret i forhold til sidste år.

21 Årsrapport 21 Aldersfordeling Der ses en marginalt stigende andel af ældre patienter (70+-årige) sammenlignet med året før. Stigningen er forventelig i forhold til den generelle demografiske udvikling i samfundet. Fig. 1: Aldersfordeling af indvisiterede patienter, angivet i procent. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Diagnosefordeling efter aktionsdiagnose Fig. 2: Diagnosefordeling for indvisiterede patienter. Diagnose N % af indvisiterede ptt. F F-1 4 1,1 F F ,6 F-4 8 2,1 F-5 1 0,3 F ,5 F F-8 1 0,3 F-9 3 0,8 Der er to diagnostiske hovedkategorier, som samlet står for næsten 90 % af indvisiterede i DPT. Patienter med psykotiske og affektive lidelser. De fleste patienter har komorbide psykiatriske tilstande, som komplicerer behandlingsforløbet og bidrager til funktionstab.

22 Årsrapport 22 Etnicitet Anden- og førstegenerationsindvandrere udgør en stor del af de indvisiterede patienter. Teamet har specialiseret sig og har regionsfunktion i forhold til behandling af etniske patienter Antal patienter Andel af indvisiterede patienter 16,4 % 15,7 % Ydelser I perioden er der i alt registreret: 2011 Nystartede forløb i alt 225 Forambulante ptt. 127 (inklusive forløb overtaget fra URT) Afsluttede forløb i alt 262 Afsluttede ptt. 150 Ambulante besøg 4311 DPT har afholdt 127 førstegangsbesøg og afsluttet 150 patienter, hvilket indikerer, at der er et stort flow i teamet. Patienter afsluttes til egen læge, når tilstanden er stabiliseret og det skønnes, at egen læge kan forestå den videre behandling. Enkelte patienter afsluttes til OPT. Dette sker, hvis det vurderes, at der er behov for en mere opsøgende indsats Ambulante ydelser Telefon konsultation Antallet af ambulante personlige kontakter i 2011 er faldet med ca.14 % i forhold til 2010, men til gengæld er antallet af telefonkonsultationer blevet næsten fordoblet. Tendensen er udtryk for rationalisering af arbejdsgange og omprioritering af arbejdsopgaver under stigende arbejdspres. Størstedelen af de ambulante kontakter varetages af sygeplejersker, hvis arbejdstidsnorm i teamet er reduceret til 0,88 pga. weekendvagtordning indført i juli Udeblivelser Særdeles mange patienter udebliver fra aftaler i DPT. Konsekvensen af patienternes udeblivelser er et betydeligt ressourcespild. 385 udeblivelser er registreret i Antallet er dog faldet med ca. 25 % sammenlignet med 2010, hvor der var registreret 508 udeblivelser. Antallet af aflysninger med mindre end 1 døgns varsel er også blevet reduceret fra 452(2010) til 353(2011) et fald på 22 %. Der arbejdes på nye tiltag med fokus på reduktion af udeblivelser og aflysninger som f.eks. mulighed for påmindelser via SMS service, udarbejdelse af skriftlige informationsmaterialer og motivationsskabende samtaler med fokus på at sikre fremmødet.

23 Årsrapport 23 Patientforløb DPT modtager skriftlige henvisninger. Der vurderes ud fra henvisningen, om patienten tilhører målgruppen. Hvis der opstår tvivl, kontaktes henviser mhp. afklaring. Derefter indkaldes patienten til samtale med en læge og så vidt muligt kommende primærbehandler. Hvis patienten har været indvisiteret tidligere tilstræbes det, at det er de samme behandlere som tidligere, der indkalder patienten til samtale. Forløbet i DPT tilrettelægges individuelt ud fra patientens behov. Alle patienter er tilknyttet en af teamets læger, og de fleste har derudover en primærbehandler, som er patientens primære kontakt til teamet. Alle patienter har således individuelle samtaler hos primærbehandler og læge. Hyppigheden af samtaler kan variere og afhænger af patientens behov. Mange af patienterne har kontakt til kommunens socialpsykiatri, og der er i de enkelte patientforløb løbende samarbejde med bostøtte og andre støttepersoner. Patienterne motiveres til at inddrage de pårørende i behandlingen. Andre behandlingstilbud Foruden den individuelle kontakt til primærbehandler har DPT forskellige gruppetilbud. Livshistoriefortælling set i et kost og motionsperspektiv I flere år har DPT sammen med Odense Kommune haft et gruppeterapeutisk forløb, som henvender sig til patienter, der ønsker at arbejde med nuværende og tidligere kost- og motionsvaner mhp. blivende ændringer. Gruppen mødes 1 gang ugentligt i 1 time og 45 minutter, i alt 8 gange. Der er opfølgende møde efter et halvt år. I 2011 er der gennemført 2 forløb. I hvert forløb har deltaget 4 patienter fra DPC. Der er i alt afholdt 20 gruppemøder. Kost og motionsgruppe En gruppe for patienter tilknyttet DPT, OPT og URT, som gerne vil ændre livsstil med hensyn til kost og motion. Formålet er at give indsigt i betydningen af sund kost og motion med udgangspunkt i psykiatrisk sygdom. Kurset består af fem lektioner af 1,5 times varighed og omhandler følgende emner: vaner, kostvejledning, indkøbsvejledning, måltider og motion. I 2011 er der gennemført 3 forløb, og i alt 14 patienter har deltaget. Pårørendegruppe DPT afholder løbende undervisning for pårørende. De pårørende inviteres til et undervisningsforløb, som foregår i gruppe. Gruppen mødes om aftenen, i alt 4 gange i 2,5 time og hver gang deltager 2 undervisere. Der har i 2011 været afholdt 2 gruppeforløb med i alt 20 deltagere. Skizofreniskole I 2011 har der været afholdt et undervisningsforløb for patienter. Man mødes i alt 6 gange, og hver gang deltager 2 undervisere. Der har i 2011 deltaget 6 patienter fra DPT i forløbet.

24 Årsrapport 24 Fokusområder Der vil også i 2012 blive fokuseret på at nedbringe antallet af udeblivelser. Et andet fokusområde der fortsat skal arbejdes med er afslutninger, flow og udarbejdelse af behandlingsplaner.

25 Årsrapport 25 Årsrapport for Opsøgende Psykose Team Odense 2011 Af overlæge Kristian Øllegaard Andersen Personale og funktion Opsøgende Psykose Team startede januar 2010 som et nydannet team. Normeringen i teamet er en overlæge, fem sygeplejersker (med tilstedeværelse 86 % i teamet) og en sekretær samt ad hoc psykolog-, socialrådgiver-, ergoterapeutbistand fra Distriktspsykiatrisk Team. Der stiles imod et caseload på 20. Teamet er således normeret til varetagelse af behandling for ca.100 patienter i Odense og Kerteminde Kommune (ca indbyggere). På grund af lavere caseload vil der være større tilgængelighed og fleksibilitet i forhold til ambulant kontakt. Patienterne der tilknyttes Opsøgende Psykose Team (OPT) kan have et sygdomsbillede præget af mange indlæggelser/tvangsindlæggelser og/eller problemer med at etablere behandlingsalliance til det etablerede behandlingssystem. Der er derfor et større behov for koordinering for eksempel netværksmøder om opgavefordeling. For indvisiterede patienter vil der være mulighed for akutte og subakutte kontakter samt en opsøgende og fastholdende indsats. Teamet arbejder med et fælles ansvar og kendskab til alle indvisiterede patienter således at der er større tilgængelighed og hurtigere reaktionstid. Ved forløb, hvor ambulant kontakt kan planlægges, vil der oftest være primær kontaktperson. Det tilstræbes at patienterne modtager den samme vifte af behandlingstilbud, som tilbydes i ambulantregi til patienter uden for teamet. Det Opsøgende Psykose Team samarbejder med og er integreret i Distriktspsykiatrisk Center Odense. Der samarbejdes tæt med Psykiatrisk Skadestue, de intensive psykiatriske afdelinger (lukkede afsnit) og det specialiserede skizofreniafsnit (åbent afsnit) og Tidlig Interventions Team. Derudover arbejdes tæt med socialpsykiatriske behandlingstilbud i Odense og Kerteminde Kommune, dvs. støttecentre, bostøtteordning, støttekontaktpersonordning, rehabiliteringsteam og andre relevante instanser. Data Henvisninger I år 2011 er der henvist 45 patienter, størsteparten (29 patienter) er interne henvisninger fra behandlingsenheder ved Psykiatrisk Afdeling Odense (sengeafd. 15, DPT 9, URT 2 og TIT 3). Der er 15 patienter henvist fra eksterne samarbejdspartnere (egen læge 6, Vista Balboa 3, botilbud 2, retspsykiatri 1 og anden psykiatrisk enhed 3). Henvisninger I alt Interne Eksterne 15 12

26 Årsrapport 26 Status for indvisiterede patienter Der er i alt registreret omkring 135 patienter i Opsøgende Psykose Team. Cirka 35 af patienterne er tilknyttet læge alene, disse har kontakt, der minder om et ambulatorium tilbud og medtages ikke i følgende beskrivelse. Ved statusdato den var der 98 patienter i Opsøgende Psykose Team, disse havde kontakt til både sygeplejerske og læge. Patienternes alder var mellem år, der var følgende diagnostiske fordeling: Diagnose 2011 Antal (%) 2010 Antal (%) F Skizofreniforme sindslidelser 91(93) 77 (86) F Affektive sindslidelser 5(5) 8 (9) Anden hoveddiagnose 2(2) 5 (6) Bidiagnose misbrug 21(21) 22 (25) Kontakt Der var ugentlig kontakt til 17 af patienterne, 4 havde hyppigere kontakt. Hver 14. dag var der kontakt til 38 patienter, 32 havde færre kontakter. Det blev vurderet at teamet ikke havde kontakt til 7 patienter (ansigt til ansigt). Kun 33(34 %) patienter havde fremmøde i teamets lokaler, resten havde kontakt med behandler i hjemmet. Der var mange afbud eller udeblivelser, således havde 40 (41 %) patienter udeblivelse eller afbud indenfor de seneste tre måneder før statusdato. Blandt behandlerne blev det vurderet at 48 (49 %) af patienterne ville stoppe forløbet, hvis der ikke blev ydet en opsøgende indsats. Der blev lavet en opsøgende indsats ved 5 (5 %) patienter uden opnåelse af kontakt og 4 (4 %) patienter var på stand by (blev tilbudt kontakt hver måned, men ønskede den ikke). Indlæggelser Ved statusdato var 5 (5 %) patienter indlagt på Psykiatrisk Afdeling. Mange af patienterne 45 (46 %) havde været indlagt det seneste år, 15 (15 %) blev indlagt med tvang. I forbindelse med indlæggelse blev det vurderet at halvdelen af patienterne havde manglende medicinindtag. Gennem året var 17 (17 %) patienter berørt af udarbejdet udskrivningsaftale/koordinationsplan. Seks patienter havde tidligere behandlingsdom. Medicin Ca. 27 % af patienterne var det sidste år blevet indlagt på grund af manglende medicinindtag. Teamet varetog medicinadministration for 21 (21 %) patienter, i alt 40 (41 %) patienter fik hjælp til medicinadministration. Socialpsykiatrisk støtte Alle patienter var på overførselsindkomst. Ca. halvdelen var tilknyttet kommunalt socialpsykiatrisk støttetilbud, 3(3 %) patienter boede på døgninstitution, 13(13 %) i støttecenter, 7(7 %) havde flexbostøtte, 25(26 %) bostøtte og 5(5 %) patienter havde kontakt til Støtte Kontakt Personordning. Blandt patienterne var 16(16 %) visiteret til aktivitetstilbud.

27 Årsrapport 27 Afsluttede I 2011 blev der afsluttet 35 patienter. Blandt disse blev 22 afsluttet til alment praktiserende læge, 2 til retspsykiatrisk behandling og 2 til Vista Balboa. Der skete ikke som forrige år afslutning til døgninstitution eller på grund af død. Ydelser På grund af Opsøgende Psykose Teams målgruppe og funktionsbeskrivelse vil balancen mellem indtægtsgivende og ikke indtægtsgivende ydelser være præget af forholdsvis mange ikke indtægtsgivende ydelser. Møder og besøg ved indlagte patienter, registreres ikke som ambulant kontakt. Mange patienter har udeblivelser eller afbud. Hjemmebesøg tager længere tid. Telefonkonsultationer, koordinerende telefonsamtaler og receptudskrivelse er ikke indtægtsgivende Teamet havde i ambulante kontakter og 853 telefonkonsultationer. Derudover var der 524 vurderinger uden patientbesøg. Der var 216 udeblivelser (aflysninger er ikke medtaget) Ambulante kontakter Telefonkonsultationer Vurderinger uden patient Udeblivelser Patientforløb For yderligere at beskrive målgruppen for Opsøgende Psykose Team beskrives 6 typiske patientforløb: 1. Kronisk syge uden sygdomsindsigt, med adhærens og/eller misbrugsproblemer og mange indlæggelser. 2. Psykotiske patienter med tvangsindlæggelse, tidligere behandlingsdom eller udslusning fra døgninstitution. 3. Svært psykisk syge bundet til hjemmet på grund af isolation eller somatisk tilstand (ikke patienter på døgninstitution). Med behov for opsøgende kontakt. 4. Muligvis svært psykotiske patienter, hvor det ikke har været muligt at etablere kontakt mhp. udredning og behandling. 5. Psykotiske patienter, der ikke mener de har brug for hjælp, men hvor omgivelserne er bekymrede. 6. Kroniske patienter med meget fluktuerende psykotiske symptomer, med meget svingende, men tilbagevendende behov for behandling/opfølgning.

28 Årsrapport 28 Fokusområder for Opsøgende Psykose Team Arbejdstilrettelæggelse Som nystartet team har der været fokus på at finde en god arbejdsrytme med en tilpasset konferencestruktur, der tillader såvel planlagte aktiviteter i patienternes hjem som mere akutte opgaver, især i forbindelse med behov for indlæggelse eller udskrivelse. Indlæggelsesmønstre og samarbejde Et af kriterierne for tilknytning til Opsøgende Psykose Team er, at patienterne tidligere har haft en del indlæggelser og evt. frihedsberøvelser. Dette billede ændrer sig ikke nødvendigvis fordi patienterne tilknyttes teamet, således er der omkring 5-10 % af patienterne, der er indlagte. Dette medfører behov for et godt samarbejde og klar kommunikation til og fra de psykiatriske sengeafdelinger. I teamet er der behov for løbende vurdering af, om indlæggelse vil være formålstjenstlig i forhold til patientens tidligere og aktuelle forløb. En vigtig opgave kan f.eks. være at sikre at der sker rettidig tvangsindlæggelse. Dette kræver samarbejde med alment praktiserende læge eller politi. En anden opgave kan være en vurdering af, om tidligere indlæggelser har ændret væsentligt på patientforløbet og de problemstillinger der er eksisterende for patienten, og ud fra denne vurdering undlade indlæggelse, dette kræver samarbejde med kommune, pårørende og f.eks. boligforening. Fastholdelse i behandlingsforløb Teamet prøver at fastholde patienter i videre behandlingsforløb. En del patienter har talrige indlæggelser og forsøg på ambulant opfølgning, der ikke har opnået de behandlingsmål, man håbede, eller patienten er behandlingsresistent. Forløbet og patientens situation kan være præget af manglende sygdomsindsigt og personlige valg, påvirket af psykotiske symptomer og ambivalens. Dette kræver overvejelser om patienternes autonomi, hvor patientens selvbestemmelsesret opvejes i forhold til uhensigtsmæssig forløb og outcome. Disse overvejelser kan medføre etiske dilemmaer. Anvendelse af psykiatriloven I 2010 blev det vurderet at halvdelen af patienterne tidligere har haft tvangsindlæggelse, vi har ikke overblik over, hvor mange der har været tvangstilbageholdt under indlæggelse. Det seneste år (2011) har 15 % af patienterne haft mindst en tvangsindlæggelse. Halvdelen af patienterne får socialpsykiatrisk støtte og 41 % får hjælp til medicinadministration. Dette kræver et godt samarbejde, hvilket patienten ikke altid har forståelse for. Derfor ønsker Opsøgende Psykose Team, at der i højere grad laves udskrivningsaftale/koordinationsplan ifølge psykiatriloven for patienter, der oplever frihedsberøvelse ved indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Dette ville bedre mulighederne for samarbejde med patient og professionelle, medinddrage den privatpraktiserende læge, socialpsykiatrien og mindske risiko for fremtidige tvangsforanstaltninger. I 2011 var der for 17 % af patienterne udarbejdet udskrivningsaftale/koordinationsplan ifølge psykiatriloven. Sociale støtteforanstaltninger Opsøgende Psykose Team har sparsomme socialrådgiverressourcer (ad hoc socialrådgiverbistand fra Distriktspsykiatrisk Team). Der er behov for, at patienterne hjælpes med kontakt til deres primære sagsbehandler i kommunen og denne sagsbehandler har ofte behov for sparring med socialrådgiver med kendskab til det psykiatriske område. Flere patienter vurderes med behov for en opdateret social udredning. Ved status 2011 blev det vurderet at 21 % af patienterne havde sociale problemstillinger, der ville kunne afhjælpes ved socialrådgiver ansat i teamet. Teamet ønsker større

29 Årsrapport 29 fokus på patienternes sociale situation, behov og rettigheder. Derfor prioriteres det højt at Opsøgende Psykose Team får socialrådgiver, der arbejder som kontaktperson i teamet. Pårørende En stor del af patienterne har haft et længerevarende sygdomsforløb med væsentlig påvirkning af deres sociale netværk og funktionsniveau. Teamets kontaktpersoner havde i 2011 kontakt til pårørende til 42 % af patienterne. Social isolation medfører ofte, at der kun er kontakt til den nærmeste familie og det professionelle netværk. Der kan være tendens til at patienterne passer på at pårørende ikke inddrages og samtidig er meget afhængige af disse. Har patienten manglende sygdomsindsigt kan det være svært at modtage professionel kontakt. Derfor er det af stor vigtighed at de pårørende kan få relevant information og hjælp. I hvert enkelt behandlingsforløb vurderes patientens behov for medinddragelse og information, og de pårørendes behov for information og undervisning. Teamet vil i 2012 arbejde mere målrettet med kontakt til pårørende og netværksmøder.

30 Årsrapport 30 Lægesekretær Anette B. Thorup Marts 2011 Lægesekretær Tanja Richter Broesby