Patientforløb i primærsektoren for patienter med lænderygsmerter. Formidlingsmøde Aalborg 20. november 2012

Transkript

1 Patientforløb i primærsektoren for patienter med lænderygsmerter Formidlingsmøde Aalborg 20. november 2012

2 NY AFTALE PÅ MUSKELSKELETOMRÅDET STIGENDE RYGKIRURGISK AKTIVITET => NYE NATIONALE RETNINGSLINJER DECEMBER 2010 FOR VISITATION OG HENVISNING AF PATIENTER MED RYGSYGDOMME Time to tackle unwarranted variations in practice Af John E. Wennberg, BMJ 2011;342:d1513 Region Syds forløbsbeskrivelse blev national Region Syd har en stor sekundærsektor til rygbehandling Region Nord har en lille sekundærsektor til rygbehandling UDFORDRING: Pt. uden bedring efter 8 uger SKAL henvises til tværfaglig udredning på sygehus!

3 De nye nationale retningslinjer -Retningslinjer for forløb i primærsektoren og hvornår der skal henvises -Specificerede krav til anamnese, undersøgelse, mv. Dette førte til en regional forløbsbeskrivelse: Patientforløb i primærsektoren - for patienter med lænderygsmerter

4 FORLØB FOR RYGPATIENTER T0 SES AF LÆGE (2/3)ELLER KIROPRAKTOR (1/3): TRIAGE OG PRIMÆR RISIKOSTRATIFICERING, EVT. SUPPL. BEHANDLING T2 OPFØLGNING OG RISIKOSTRATIFICERING, EVT. SUPPL. BEHANDLING / UDREDNING (FX. ULRUS) T4 OPFØLGNING, EVT SUPPL. BEHANDLING. RODTRYK: HENVISNING T8 OPFØLGNING IKKE I BEDRING: HENVISNING

5 FORLØB Course of pain over 12 months among primary care low back pain consulters, United Kingdom, The Back Pain Revolution by Gordon Waddell American Journal of Epidemiology Copyright 2006 by the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health All rights reserved; printed in U.S.A. Dunn K M et al. Am. J. Epidemiol. 2006;163:

6 FORLØB Overall responses (VAS for pain) up to 52-week follow-up in each treatment arm of included trials. Artus M et al. Rheumatology 2010;49:

7 SAMFUNDET Udgifter for den offentlige kasse (mia. kr.): Behand -ling Sygedagpenge Førtidspension TOTAL 5,6 2,3 8,9 16,8 Koch, Davidsen & Juel. SIF 2011

8 HUSK BIOMEDICINSK -smertebehandling, øvelsesterapi, mv. PSYKOLOGISK -sygdomsbekymring<->råd, forklaring, ordvalg<->kognitiv tilgang SOCIALT -arbejdsmæssige forhold, bekymring for jobsituationen? -arbejdsskade-/forsikrings-/pensionssager

9 SAMARBEJDET SYGEHUS FYSIOTERAEPEUT KOMMUNE PATIENT KIROPRAKTOR ALMEN PRAKSIS Den samlede kvalitet er afgørende

10 Den praktiserende læges rolle Formidlingsmøde Aalborg 20. november 2012

11 LÆNDESMERTER: BESKRIVELSE LÆNDESMERTER: Ribben til glutealfold UDSTRÅLING: -Ben (under ligamentum inguinale) -Over/under knæ TIDSFORLØB Akut < 6 uger Kronisk > 12 uger

12 DIAGNOSEKODNING L03: Lændesmerter uden udstråling og uden bevægeindskrænkning. L84: Lændesmerter uden udstråling og med bevægeindskrænkning bekræftet ved lægelig undersøgelse L86: Lændesmerter med udstråling til ben (nerverodspåvirkning) Se mere på kodning af lænderygsmerter udvidet.

13 FØRSTE KONSULTATON Anamnese + klinisk us => TRIAGE

14 ANAMNESEN Smertevarighed, -lokalisation, -intensitet. Tidligere episoder? Hvad tror patienten der er galt? Patientens forventninger Forbrug af analgetika Funktionsniveau i forhold til almindelig daglig aktivitet inkl. jobfunktion. Sygemeldt? Evt. uddybe ift. røde flag: Almen symptomer, natlige rygsmerter, morgenstivhed, mv.

15 BASAL KLINISK UNDERSØGELSE Inspektion: Almentilstand, holdning, asymmetri af muskler, scolioser. Bevægetest: Sidebøjning, bagudbøjning og foroverbøjning (10/15 cm). Perkussionstest: På processus spinosi Grov neurologisk test: Strakt benløft, reflekser, sensibilitetsundersøgelse, hæl- og tågang, samt knæbøjning.

16 DIAGNOSTISK TRIAGE ANAMNESE & KLINISK UNDERSØGELSE NEJ NEJ RØDE FLAG (1-5 %) skal udredes RODIRRITATION (5-10%) evt. tidlig henvisning USPECIFIKKE SMERTER (80-90 %)

17 RISIKOSTRATIFICERING Underopdeling af patienterne mhp. at forudsige forløb og identificere barrierer for helbredelse mhp. at målrette behandling mod disse!

18 RISIKOSTRATIFICERING: FLAG Grønne flag: Ukompliceret patient Røde flag: Alvorlig specifik sygdom Orange flag: Psykiatrisk sygdom Gule: Psykologiske barrier-katastrofe-tænkning, fearavoidance adfærd Blå flag: Psykiske arbejdsmiljø Sorte flag: Systemmæssige barrierer som fysiske arbejdsmiljø, social lovgivning, forsikringsforhold, mv. MK Nicholas, SJ Linton, PJ Watson and CJ Main The Decade of the Flags Working Group, Physical Therapy 2011

19 RISIKOSTRATIFICERING: SOCIALMEDICINSKE FORHOLD Usikkerhed omkring jobsituation Forsikrings-/arbejdsskade/pensionssager Andre forhold (misbrug, depression, økonomiske forhold, personlige forhold, osv.)

20 RISIKOSTRATIFICERING: Start Back Skema

21 BEHANDLING PÅ BAGGRUND AF RISIKOSTRATIFICERING Start Back Skema Risiko for langvarigt forløb LAV MIDDEL HØJ Supplerende behandling Ingen Fysisk (øvelser, manuel terapi) +Kognitiv terapi / tilgang Morsø L, Albert H, Kent P, Manniche, C, and Hill J. Eur Spine J, 2011: Translation and discriminative validation of the STarT Back Screening Tool into Danish.

22 Patientinformation Rådgiv om: Det sædvanligvis godartede forløb Så vidt muligt at fortsætte med sædvanlige aktivitetsniveau inkl. arbejde. Smertestillende iht. vejledning for non-maligne smerter Sengeleje kan være nødvendigt i få dage på grund af meget voldsomme smerter, men frarådes generelt da det har en række negative følgevirkninger f.eks. vævssvækkelse. Ved svære tilfælde af diskusprolaps kan behovet for hvile være større. At fysisk aktivitet har mange positive helbredseffekter og der anbefales mindst 30 minutters daglig motion Undgå sygeliggørende information!

23 FØRSTE KONSULTATON Anamnese & klinisk undersøgelse Triage Risikovurdering evt. supplerende behandling Patientinformation Er der behov for revurdering før, der er gået 2 uger?

24 OPFØLGNING EFTER 2 & 4 UGER Revurdering: Bedring? Suppl. anamnese & objektiv undersøgelse ved behov Ved manglende bedring: risikostratificering & overvej henvisning til suppl. behandling i primærsektoren

25 OPFØLGNING EFTER 8 UGER Ingen bedring: Henvisning til reumatologisk afdeling I hele forløbet: Henvis ved invaliderende smerter som gør pt. plejekrævende til trods for relevant smertebehandling.

26 SEKUNDÆR SEKTOR NON-OPERATIVT FORLØB Arbejdsgruppe i sygehusregi Varighed op til 12 uger Sandsynlige aspekter (jf. retningslinjerne fra ): -Reumatologisk forankret -Tværfaglig, f.eks. sygeplejerske & fysioterapeut -Kognitiv tilgang -Samarbejde med arbejdsgiver og kommune? -MR scanning Udvidet frit sygehusvalg til private sygehuse/klinikker ved ventetid ud over 4 uger

27 KIRURGI Kirurgi kan være indiceret ved: 1. Discusprolapser 2. Isolerede lændesmerter på baggrund af deg. forandringer 3. Spinalstenose 4. Akut nerverodspåvirkning (cauda equina) Forud for kirurgi altid non-operativt forløb i primær- og sekundærsektoren (fraset cauda equina)

28 FLOWDIAGRAM Første konsultation Anamnese & Objektiv undersøgelse Diagnostisk triage: Røde Flag, Rodpåvirkning. Uspecifikke lændesmerter Vurdering af risiko for langvarigt forløb (Risikostratificering) og evt. suppl. behandling Patientinformation Er der behov for revurdering før, der er gået 2 uger? Efter 2 og 4 uger Revurdering: Bedring/ Ingen bedring/ Invaliderende symptomer? Suppl. anamnese og objektiv undersøgelse Vurdering af risiko for langvarigt forløb (Risikostratificering) og evt. supl. behandling Henvisning til Reumatologisk afd.: Pt. med rodpåvirkning uden bedring efter 4 uger Efter 8 uger Revurdering: Bedring/ Ingen bedring/ Invaliderende symptomer? Suppl. anamnese og objektiv undersøgelse Henvisning til reumatologisk rygambulatorium: Pt. som ikke er i bedring

29 Der kommer forløbsbeskrivelse på /praksisinformation/almenpraksis/nordjylland/patientforloeb/

30 SUPPLERENDE DIAS OM TRIAGE

31 RØDE FLAG: ALVORLIG SPECIFIK SYGDOM Fraktur Cancer el. Inflam. Svært neurologisk udfald Anamnese Objektivt Traume Osteoporose Perkussionssmerter Alder>50 Cancerdiagnose Almen sympt. Perkussionssmerter Abnorm biokemi Progredierende pareser Ridebukse anæstesi Urinretention Flatusinkont. Sphinctertonus Sens. forstyr. i ridebukseområdet Pareser Konsekvens Udredes Rygkirurg Efter DSAM 2006

32 CASE 1- RØDE FLAG Tom, 38 år. Lændesmerter ca. 1 md. (uspecifikke) Kl 15 vrid =>sovende fornemmelse i ben Kl 19 ses af vagtlæge, udstrålende smerter hø ue, analgetika. Kl 21 UE følelsesløse & paretiske. Ingen vand-ladning i 8 timer. Kalder vagtlæge, rykker x 2. Kl Kørelæge. Kan ikke stå, følelsesløse ue. Analgetika & madras på gulvet. Derefter 112 -> centralsygehus. 12 timer efter cauda equina ankomst til sygehus med rygkirurgisk ekspertise (L1/L2 prolaps)

33 MISTANKE OM RODIRRITATION DSAM Klinisk vejledning 2006

34 RODIRRITATION DSAM, klinisk vejledning 2006

35 Number of days on sick leave during the first month after onset of LBP stratified by outcome of straight leg raising test; patients having a positive test had more days on sick leave than others during the first month, but at the end of the first month no obvious difference was found. Oxford University Press 1999 Schiøttz-Christensen B et al. Family Practice 1999;16:

36 USPECIFIKKE LÆNDESMERTER DISKOGENE PROBLEMER FACETLEDSPROBLEMER SACROILIACALEDSPROBLEMER OSV.

37 FORSKNINGSPROJEKT: BEDRE BEHANDLING AF RYGPATIENTER I PRIMÆRSEKTOREN Formidlingsmøde Aalborg 20. november 2012

38 Baggrund Ny ryg forløbsbeskrivelse - Ingen bedring efter 8 uger -> Rygcenter Problem Mangler Rygcenter kapacitet - Dyrt Løsning Bedre behandling i primærsektoren Implementeringsstudie i almen praksis

39 BEDRE BEHANDLING AF PATIENTER MED LÆNDESMERTER Et implementeringsstudie

40 Projektets indsatsområder Kompetence (middel) (Viden / Færdighed) Handlemuligheder PL Motiv Bedre rygbehandling

41 PL Information & smertestillende Reumatologisk afdeling Sundhedscenter PL handlemuligheder Socialmedicinsk enhed Supplerende behandling (fysioterapeut / kiropraktor) Projektmulighed Arbejdsgiver, fagforening, Jobcenter

42 Henvisning socialmedicin Hvis patienten er sygemeldt og ikke umiddelbart står overfor en raskmelding, og der ikke er en umiddelbar biomedicinsk grund til dette, kan patienten henvises til en fokuseret socialmedicinsk samtale på Socialmedicinsk Enhed, Aalborg Sygehus.

43 PL Kompetencer Skriftlig information Beslutningsværktøj Informationsmøder PL kompetencer Opfølgning Besøgskonsulent

44 MBJ/LLV Jens Erik Laila NordKAP Anne Marie Marit Karen BESØGSKONSULENTER

45 Besøg af konsulent: Gennemgang af retningslinjer a. Anamneseoptagning b. Klinisk undersøgelse c. Triage d. Diagnosekodning e. Opfølgning f. Almindelige råd til patienten g. Start Back Skema h. SOS skema i. Supplerende behandling j. Henvisning

46 INTERVENTIONSGRUPPE 2. KONS -manglende fremgang-

47 INTERVENTIONSGRUPPE 2. KONS -manglende fremgang-

48 OPFØLGNING BESØGSKONSULENT AFTALE OM OPFØLGNING: Efter 4 uger Efter 12 uger DAK-E Evt diskutere cases

49 DELTAGELSE I FORSKNINGSPROJEKT Patienter år som henvender sig med lændesmerter. Ikke gravide, skal forstå dansk. Datafangst pop-up koblet på, som udløses af en rygdiagnose (L02, L03, L84, L86) Udlevering af konvolut til patienterne Randomisering efter ydernummer til kontrolgruppe eller interventionsgruppe Interventionsgruppe: besøgskonsulent, beslutningsværktøj, opfølgning.

50 DELTAGELSE I FORSKNINGSPROJEKT BETALING: Kontrol: 1500 kr. for 14 pt. Intervention: 2500 kr. for 14 pt. FORHÅBENLIGT VIL MANGE DELTAGE I DETTE PROJEKT OG FREMTIDIGE PROJEKTER. ØNSKER MAN AT DISKUTERE DET NÆRMERE ER MAN VELKOMMEN TIL AT RINGE PÅ

51 VI HAR BRUG FOR DIG!