HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET"

Transkript

1 HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet i redningsberedskabet. Da arbejdet i redningsberedskabet til tider er meget fysisk og psykisk krævende, har det betydning for dig, dine kollegaer og redningsberedskabet, at du er fysisk og psykisk rask. Eksempler på belastninger i arbejdet: Kraftig varmepåvirkning ved brandbekæmpelse. Kraftige belastninger af bevægeapparatet ved redning af personer og i forbindelse med dårlige adgangsforhold i katastrofesituationer. Forkerte vrid og tryk af ryggen på grund af dårlige pladsforhold ved redning af personer og dyr. Psykiske belastninger i arbejdet. Du bedes udfylde helbredsattestens første del og derefter gå til egen læge og få udfyldt anden del (Lægeundersøgelse). Helbredsattesten sendes derefter til rekvirenten. Attesten indhentes i medfør af lov nr. 912 af 2. oktober og bekendtgørelse nr. 41 af 21. januar , stk. 1.

2 DINE EGNE OPLYSNINGER OM DIT HELBRED Første del Spørgsmål NEJ JA Hvis ja - beskriv hvilken! Lider du af psykiske sygdomme som humørsvingninger, hallucinationer, angstanfald? Lider du af svimmelhed, besvimelse, lammelse eller epilepsi (krampeanfald)? Lider du af en øjensygdom? Bruger du briller/kontaktlinser Styrke: Højre: Venstre: (hvis du kender den) Lider du af hørenedsættelse? Bruger du høreapparat? Lider du af hjertesygdom som smerter i hjerteregionen? Lider du af blodtryksforhøjelse eller anden blodtrykssygdom? Lider du af astma, bronkitis eller anden form for vejrtrækningsbesvær? Lider du af allergi? Lider du af alvorlige infektionssygdomme som leverbetændelse, tuberkulose? Har du sukkersyge?

3 Spørgsmål NEJ JA Hvis ja - beskriv hvilken! Har du sygdomme i ryg eller nakke som diskuspolaps, iskias, lændehold, skæv eller stiv ryg? Har du sygdomme i muskler, led, lemmer eller knogler som leddegigt, slidgigt, bindevævssygdomme, muskellammelser, føleforstyrrelser? Mangler du nogen legemsdele? Nerveberoligende medicin, sovemedicin, angstdæmpende medicin, afslappende medicin eller stærkt smertestillende medicin? Amfetamin, heroin, kokain, morfin, extacy eller andre lignende stoffer? Trafikfarlig medicin (medicin mærket med en rød trekant)? Har du et overforbrug af alkohol? Lider du i øvrigt af sygdomme, som du mener kan have betydning for dit virke i redningsberedskabet? Ovenstående spørgsmål har jeg besvaret efter min bedste overbevisning. Underskrift Dato Til top

4 Lægeundersøgelse Anden del Til Lægen: Da arbejdet i redningsberedskabet til tider er meget fysisk og psykisk krævende, bedes du vurdere, om ansøgeren er fysisk og psykisk egnet til belastningerne i redningsberedskabet så som udsættelse for: Kraftig varmepåvirkning ved brandbekæmpelse. Kraftige belastninger af bevægeapparatet ved redning af personer og i forbindelse med dårlige adgangsforhold i katastrofesituationer. Forkert vrid og tryk af ryggen på grund af dårlige pladsforhold ved redning af personer og dyr. Psykiske belastninger i arbejdet. Er du ansøgerens sædvanlige læge? Ja Ansøgerens Nej navn: Hvor længe har du kendt ansøgeren? Ansøgerens legemsbygning (sæt x) Spinkel Middel Kraftig Højde Vægt Kan der påvises noget abnormt ved undersøgelse af følgende? NEJ JA Hvis ja - beskriv hvilken Hoved, hals og mund? Synsstyrke: Øjne? Uden korrektion: højre Med sædvanlig venstre korrektion: højre venstre Hørelsen? Talen? Brystkasse/lunger? Hjerte/kar? Puls Blodtryk /

5 Kan der påvises noget abnormt ved undersøgelse af følgende? NEJ JA Hvis ja - beskriv hvilken Underlivet (tegn på brok)? Bevægeapparatet? Huden? Nervesystemet? Urinprøven? Er der i øvrigt tegn på sygdom eller legemlig svaghed? Anser du undersøgte for egnet til opgaver i redningsberedskabet? Lægens stempel Lægens underskrift Dato OBS! Lægeerklæringen bedes udleveret til ansøgeren, som selv skal videresende den til rekvirenten.

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By:

FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By: FP 100 Helbredsattest HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse:_Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets

Læs mere

Trafikfarlig medicin

Trafikfarlig medicin Trafikfarlig medicin Der er andet end alkohol, der kan påvirke din evne til at køre bil. Denne brochure handler om, hvordan du styrer uden om trafikproblemer i forbindelse med medicin. Hvad er trafikfarlig

Læs mere

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor.

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor. Navn: CPR-nr.: - Stilling: Aftalenr.: Adresse: Postnr.: By: Du skal henvende dig til egen læge for at få attesten udfyldt. Hvert af lægens spørgsmål skal besvares. Gennemlæs svarene og underskriv herefter

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet

Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet BEK nr 986 af 11/10/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 21. juni 2016 Ministerium: Transportministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. T691-000177 Senere ændringer til forskriften BEK

Læs mere

Trafikfarlig medicin

Trafikfarlig medicin Trafikfarlig medicin Der er andet end alkohol, der kan påvirke din evne til at køre bil. Denne brochure handler om, hvordan du styrer uden om trafikproblemer i forbindelse med medicin. Hvad er trafikfarlig

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA

ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA Borgerens navn: Borgerens CPR-nr.: Borgerens alder: Knirke - Dato for indskrivning (dd.mm.år): Dato for opfølgning (dd.mm.år):.... Generel information Hvis skemaet

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået?

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået? CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel:

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt)

TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET

Læs mere

Med venlig hilsen Hong

Med venlig hilsen Hong Kære læser Du sidder nu med materialet fra mit foredrag. Venligst kontakt mig, hvis du ønsker at kopiere eller gengive tekst og/eller billeder da alt materiale er beskyttet af lov om ophavsret og må ikke

Læs mere

Horsens kommunes sundhedsprofil. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Horsens kommunes sundhedsprofil. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Horsens kommunes sundhedsprofil Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Hvad er sundhed? WHO s definition af sundhed - Sundhed er en tilstand af fuldkommen fysisk, psykisk og social trivsel og ikke

Læs mere

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé

Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at sætte kryds i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Patientoplysningsskema

Patientoplysningsskema Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes

Læs mere

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads?

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads? Hvor gammel er du? år Er du kvinde...1 mand...2 Hvad er navnet på din nuværende arbejdsplads? Hvornår blev du ansat på din nuværende arbejdsplads? Måned år Hvad er din stillingsbetegnelse? Hvor mange timer

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Oxabenz hører til gruppen af benzodiazepiner. Det har en angstdæmpende virkning. Du kan bruge Oxabenz mod angst og uro.

Oxabenz hører til gruppen af benzodiazepiner. Det har en angstdæmpende virkning. Du kan bruge Oxabenz mod angst og uro. Indlægsseddel: Information til brugeren Oxabenz 15 mg tabletter Oxazepam Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den igen. Spørg

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Spørgeskema. Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej

Spørgeskema. Er du ansat ved en af Cryos afdelinger? ja nej. Er du dømt for en forbrydelse / har du siddet i fængsel? ja nej Cryos International Denmark ApS Vesterbro Torv 1-3, 5. 8000 Aarhus C Denmark Website: dk.cryosinternational.com E-mail: dk@cryosinternational.com Tel.: +45 8676 0699 Fax: +45 8676 0685 Spørgeskema Afleveres

Læs mere

Før du går til lægen

Før du går til lægen 1 Før du går til lægen Det er en god idé at tænke over, hvad du vil sige og spørge om, før du går til lægen. Det er en god idé at skrive de vigtigste ting ned på et stykke papir. Det er god idé at øve

Læs mere

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner

Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre?

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre? Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. På den sidste side skal du

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her:

Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her: HELBREDSERKLÆRING Navn: Cpr-nr... Adresse:.. Postnr.: By:.. Evt. e-mail :.. Stilling:. Beskriv dit arbejde:.. Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt,

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Nitrazepam DAK tabletter 5 mg Nitrazepam

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Nitrazepam DAK tabletter 5 mg Nitrazepam INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Nitrazepam DAK tabletter 5 mg Nitrazepam Læs denne indlægsseddel grundigt inden du begynder at tage medicinen Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den igen.

Læs mere

Tabel 9.1 Borgere med hjertesygdom, som har uhensigtsmæssig sundhedsadfærd i forhold til rygning og alkohol

Tabel 9.1 Borgere med hjertesygdom, som har uhensigtsmæssig sundhedsadfærd i forhold til rygning og alkohol Tabel. Borgere med hjertesygdom, som har uhensigtsmæssig sundhedsadfærd i forhold til rygning og alkohol Dagligrygning siden % Storforbrug af alkohol siden Region Hovedstaden.6 6..4. 6. 4 6.... 4 4 4.

Læs mere

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Undervisning i varmtvandsbassin. Med øvelser

Undervisning i varmtvandsbassin. Med øvelser Undervisning i varmtvandsbassin Med øvelser 2 Undervisning i varmtvandsbassin Undervisning i varmtvandsbassin Mange mennesker med gigt har stor gavn og glæde af undervisning i varmt vand. Det styrker muskler,

Læs mere

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Opgave. 1. Hvad er kendetegnende for chaufførjobbet?

Opgave. 1. Hvad er kendetegnende for chaufførjobbet? Opgave 1. Hvad er kendetegnende for chaufførjobbet? 1. man bliver meget sund af jobbet 2. man spiser ofte meget usundt og er i risiko for stress 3. man taber sig hurtigt i vægt 4. man lever lige så sundt

Læs mere

Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet

Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet Kvalitetsjusterede leveår (QALY) v/ Lars Ehlers, Professor, Danish Center for Healthcare Improvements, Aalborg Universitet Spørgsmål Hvordan kan regioner og kommuner tænkes at bruge QALY scorer som prioriterings-,

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Tabel 7.1 Borgere i kommunerne, som har diabetes

Tabel 7.1 Borgere i kommunerne, som har diabetes Tabel 7.1 Borgere i kommunerne, som har diabetes Region Hovedstaden 6, 5. 7,4 1.6 9, 3.4 9,3 2.6 7,6 2.9 9,1 1.5 5,2 2.3 6,6 2.2 4,3 2. 5,7 2.3 Kbh Vesterbro/Kongens Enghave 4,1 2. 7,1 2.7 7, 1.3,6 2.2

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Serenase 2 mg/ml orale dråber. Haloperidol

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Serenase 2 mg/ml orale dråber. Haloperidol INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Serenase 2 mg/ml orale dråber Haloperidol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. - Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse

Læs mere

Information om operation for grå stær.

Information om operation for grå stær. Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet

Læs mere

FOA-medlemmernes sundhed

FOA-medlemmernes sundhed FOA Kampagne og Analyse 9. juni 2015 FOA-medlemmernes sundhed Statens Institut for Folkesundhed (SIF) har for FOA foretaget en undersøgelse af FOAmedlemmernes sundhed. Den bygger på den store nationale

Læs mere

OPERATION FOR SLIDGIGT I ANKELLEDDET

OPERATION FOR SLIDGIGT I ANKELLEDDET OPERATION FOR SLIDGIGT I ANKELLEDDET Hans Bekkevolds Allé 2B, 2900 Hellerup Telefon: 3977 7070 Telefax: 3977 7071 www.cfrhospitaler.dk De indledende undersøgelser på CFR Hospitaler har vist, at du har

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Til patienter opereret for Tethered Cord

Til patienter opereret for Tethered Cord Tlf. 8949 3390 Til patienter opereret for Tethered Cord Ophavsretten tilhører Kommunikationsafdelingen, AS, 1/2009-0935 patientinformation NeuroKIRURgisk afdeling nk ÅRHUS SYGEHUS, NØRREBROGADE patientinformation

Læs mere

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato:

SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING. Dato: SPØRGESKEMA TIL KOSTVEJLEDNING Dato: Navn: Fødselsdato: Alder: Stilling: Mobil: Adresse: Postnummer og by: Email: Arbejdstider: Egen læge: Seneste kontakt: Vægt: Højde: Blodtryk: Hvilken problemstilling

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

Ingenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige

Ingenting 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Værst tænkelige 1 Spørgeskemaer vid Yrsel-Tinnitus-Smärta YTS-kliniken Navn Alder Adresse Telefon Mobiltelefon E-mailadresse Dato Stilling Studerende Pensionist Sygefravær Har du en av følgende sygdomme? Ja Nej Hjerte-/karsygdom

Læs mere

Slidgigt GIGT. samt udtalt hypermobilitet kan også være medvirkende årsager til, at du får slidgigt.

Slidgigt GIGT. samt udtalt hypermobilitet kan også være medvirkende årsager til, at du får slidgigt. Gigt Slidgigt Slidgigt er den hyppigste form for gigt. Omkring halvdelen af den voksne befolkning over 40 år har tegn på slidgigt i et eller flere led og alle får det, hvis de lever længe nok. Slidgigt

Læs mere

Hypotermi. Hypotermiens faser. Kilde: Fiskeriets Arbejdsmiljøråd

Hypotermi. Hypotermiens faser. Kilde: Fiskeriets Arbejdsmiljøråd Hypotermi Under minutter så hurtigt synker mange skibe. Med så kort varsel skal du på forhånd vide, hvad du skal gøre i en nødsituation. Her følger nogle gode råd om, hvordan du holder varmen, hvis du

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Angst. Er en følelse

Angst. Er en følelse Angst Er en følelse 350.000 danskere lider af angst Indenfor 12 mdr. Livstid Panikangst 2,6% 4,5% Agorafobi 3,1% 6,1% Enkelfobi 11,1% 14,4% Socialfobi 7,9% 13,7% Generaliseret angst 1,9% 4,5% OCD 0,7%

Læs mere

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND

Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:

Læs mere

Spørgeskema. vedrørende indeklima

Spørgeskema. vedrørende indeklima Navn eller initialer. Spørgeskema vedrørende indeklima Virksomhed Dato år Sådan udfyldes skemaet Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved at sætte

Læs mere

Rehnés. of Denmark. Smykker med effekt

Rehnés. of Denmark. Smykker med effekt Rehnés of Denmark Smykker med effekt Alle smykker er magnetsmykker udført i kirugisk rustfrit stål og er 100% nikkelfri, de er enten rhodineret eller forgyldt med 24 karat guld og kan tåles af alle dog

Læs mere

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder)

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder) Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Oplysningsskema, Del II Bilag 1 (start, 6, 12, 18 måneder) Patienternes viden om sundhed og sygdom Hypertension - For højt

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

0 Har aldrig eller næsten aldrig symptomet; døjer aldrig eller næsten aldrig med dette

0 Har aldrig eller næsten aldrig symptomet; døjer aldrig eller næsten aldrig med dette Hvordan har du det? side 1 af 8 Brug dette spørgeskema til at identificere dine problemområder samt at følge hvordan de forbedres uge for uge, mens du følger et program. Start med at gøre status, inden

Læs mere

SLIDGIGT GIGT. samt udtalt hypermobilitet kan også være medvirkende årsager til, at du får slidgigt.

SLIDGIGT GIGT. samt udtalt hypermobilitet kan også være medvirkende årsager til, at du får slidgigt. Gigt SLIDGIGT Slidgigt er den hyppigste form for gigt. Omkring halvdelen af den voksne befolkning over 40 år har tegn på slidgigt i et eller flere led og alle får det, hvis de lever længe nok. Slidgigt

Læs mere

Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre?

Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre? Tekst 1. De næste spørgsmål drejer sig om dit helbred. 1. Føler du dig frisk nok til at gennemføre det, som du har lyst til at gøre? Ja, for det meste 1 Ja, af og til 2 Nej (næsten aldrig) 3 Ved ikke 8

Læs mere

OPERATION VED HULFOD

OPERATION VED HULFOD OPERATION VED HULFOD Hans Bekkevolds Allé 2B, 2900 Hellerup Telefon: 3977 7070 Telefax: 3977 7071 www.cfrhospitaler.dk De indledende undersøgelser på CFR Hospitaler har vist, at du har hulfod i en grad,

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Kan du hjælpe mig? Kan du hjælpe mig?

Kan du hjælpe mig? Kan du hjælpe mig? Hvis jeg besvimer, så ring og Hvis jeg besvimer, så ring og Hvis jeg besvimer, så ring og Hvis jeg besvimer, så ring og Hvis jeg besvimer, så ring og Hvis jeg besvimer, så ring og Hvis jeg besvimer, så

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Diazepam DAK 2 mg og 5 mg tabletter Diazepam

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Diazepam DAK 2 mg og 5 mg tabletter Diazepam INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Diazepam DAK 2 mg og 5 mg tabletter Diazepam Læs denne indlægsseddel grundigt inden du begynder at tage medicinen Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den

Læs mere

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr

Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens

Læs mere

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?

Oplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer

Læs mere

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Manchester Livskvalitetsskala (MANSA)

Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) Navn: Cpr.: Dato: BT: Vægt: Højde: Taljemål: 1. Hvor tilfreds er du i dag med dit liv som helhed? 2. Hvor tilfreds er du med dit arbejde? (eller beskyttede arbejde

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Førstehjælp. - på SOSU-Syd

Førstehjælp. - på SOSU-Syd Førstehjælp - på SOSU-Syd Undervisning i førstehjælp Førstehjælpsmodulerne er udarbejdet af Dansk Førstehjælpsråd i samarbejde med bl.a. Beredskabsstyrelsen, Falck og Røde Kors. Maximum deltagerantal på

Læs mere

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78

Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Oplysningsskema for aflastning og familiepleje efter lov om social service 142 stk. 1 og 2 samt 78 Giv jer god tid til at udfylde dette skema sammen. Jeres oplysninger behandles selvfølgelig fortroligt

Læs mere

4. Opfølgning Er der ændringer i arbejdsfunktionen og arbejdsbelastninger for medarbejderne skal I foretage en ny vurdering.

4. Opfølgning Er der ændringer i arbejdsfunktionen og arbejdsbelastninger for medarbejderne skal I foretage en ny vurdering. Vurdering af arbejdsfunktioner og belastninger ved liftning Redskabet er Arbejdsmiljø Københavns anbefaling til vurdering af belastninger ved liftning. Ud fra vurderingen bliver det synligt hvilke tiltag

Læs mere

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

OPERATION FOR SLIDGIGT I STORETÅEN

OPERATION FOR SLIDGIGT I STORETÅEN OPERATION FOR SLIDGIGT I STORETÅEN Jægersborgvej 64-66B, 2800 Lyngby Telefon: 45 933 933 Telefax: 45 935 550 www.kbhprivat.dk SPØRG HVIS DU ER I TVIVL Fødder er forskellige fra person til person, og derfor

Læs mere

Indlægsseddel: Information til brugeren

Indlægsseddel: Information til brugeren Indlægsseddel: Information til brugeren OxyContin 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 120 mg, 160 mg depottabletter oxycodonhydrochlorid Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder

Læs mere

Erhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske.

Erhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske. Bevis på sundheden : DE MÅSKE EGNEDE Erhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske. Absolut kassation! Med den dom er fisk noget,

Læs mere

Cibernetic metode; Selvbehandling af forskellige lidelser via ansigtet. Af Lone Sorensen

Cibernetic metode; Selvbehandling af forskellige lidelser via ansigtet. Af Lone Sorensen Cibernetic metode; Selvbehandling af forskellige lidelser via ansigtet. Af Lone Sorensen copyright sorensensistem copyright sorensensistem Alle rettigheder tihøre Lone Sorensen og det Internationale Institut

Læs mere