Prækvalifikationsskema

Transkript

1 Prækvalifikationsskema til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Det Kriminalpræventive Råds begrænsede udbud af kontrakt om hælerikampagne, jf. udbudsbekendtgørelse nr. [ ]

2 Generelle oplysninger om ansøger Navn på ansøger Ansøgers CVR-nr. Ansøgers adresse Ansøgers kontaktperson: navn og

3 Tro og love-erklæring om gæld til det offentlige udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1) Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj , stk. 2, på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation udgør: Kr. Skal alene udfyldes, hvis gælden overstiger kr. (Sæt X) Der er stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der vil senest på tidspunktet for accept af tilbuddet blive stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der er med inddrivelsesmyndigheden den (dato) indgået aftale om en afdragsordning. Afdragsordningen er overholdt på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift

4 Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal denne erklæring udfyldes og vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen Erklæring om ansøgers samlede omsætning i hvert af de seneste tre (3) disponible regnskabsår udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2) Seneste tre (3) disponible regnskabsår Erklæring om tilbudsgivers samlede omsætning i hvert af de seneste tre (3) disponible regnskabsår. 201[]: DKK 201[]:DKK 201[]:DKK Til brug for vurdering af om mindstekravet er opfyldt, beregner Det Kriminalpræventive Råd ansøgers økonomiske kapacitet som følger: Såfremt tilbudsgiver baserer sig på andre enheders formåen, beregnes omsætningen som tilbudsgivers og disse andre enheders samlede omsætning i hvert af de seneste tre (3) disponible regnskabsår. (Husk i dette tilfælde støtteerklæring om andre enheders formåen, f.eks. ved anvendelse af erklæringen nedenfor). Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) beregnes omsætningen som virksomhedernes samlede omsætning i hvert af de seneste tre (3) disponible regnskabsår. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift

5 Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal denne erklæring udfyldes og vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen Erklæring om ansøgers egenkapital i det seneste disponible regnskabsår udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2) Seneste disponible regnskabsår Egenkapital 201[]: DKK Til brug for vurdering af om mindstekravet er opfyldt, beregner Det Kriminalpræventive Råd ansøgers økonomiske kapacitet som følger: Såfremt tilbudsgiver baserer sig på andre enheders formåen, beregnes egenkapitalen som tilbudsgivers og disse andre enheders samlede egenkapital i det seneste disponible regnskabsår. (Husk i dette tilfælde støtteerklæring om andre enheders formåen, f.eks. ved anvendelse af erklæringen nedenfor). Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium), beregnes egenkapitalen som virksomhedernes samlede egenkapital i det seneste disponible regnskabsår. Sted den Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift

6 Konsortieerklæring Nedenstående virksomheder erklærer hermed at udgøre et konsortium eller anden form for sammenslutning, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgave. Vi bekræfter samtidig, at vi hæfter solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave. Konsortiet er benævnet: [Indsæt navn på konsortium/sammenslutning] [virksomhed 1] [virksomhed 2] [virksomhed 3] [virksomhed 4] Undertegnede konsortiedeltager har fuld prokura til at repræsentere konsortiet: [virksomhedsnavn] Erklæringen skal kun udfyldes og vedlægges, hvis anmodningen om prækvalifikation afgives af en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Er der flere end fire deltagere i konsortiet, udvides antallet ovenfor

7 Støtteerklæring (Økonomisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn Adresse CVR-nr./VAT-no. Tlf.nr. erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr.], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 47, stk. 2, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2) anførte oplysninger. Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.2) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder de relevante skabeloner herfor.

8 Støtteerklæring (Teknisk formåen) Nedenstående virksomhed: Navn Adresse CVR-nr./VAT-no. Tlf.nr. erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr.], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 48, stk. 3, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.3) anførte oplysninger. Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.3) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder de relevante skabeloner herfor.