Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom."

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Københavns Kommune, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektnr Delprojekt 1 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Koordination af kommunal implementering af de regionale forløbsprogrammer med fokus på rehabilitering Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Mette Ryle Sjællandsgade 40, byg. H, 2. sal, lok København N Tlf BF4E@suf.kk.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 18. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) 1

2 Projektet er afsluttet 31/ Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Københavns Kommune indgav i forbindelse med offentliggørelsen af puljen ansøgning om støtte til gennemførelse af i alt 5 projekter. Implementering af forløbsprogrammer for KOL og type II diabetes Tidlig opsporing Forløbskoordination Opfølgning og analyse Telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse med KOL Projekterne udgør i dag et væsentligt omdrejningspunkt for kommunens arbejde med styrkelse af den kommunale indsats for kronikere i det hele taget. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet er jf. projektansøgningen at implementere den del af de regionale forløbsprogrammer, som omhandler rehabilitering til borgere med kronisk sygdom startende med KOL og type 2 diabetes. Københavns Kommune har allerede udviklet et evidensbaseret rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, type 2 diabetes eller hjertesygdom2. Rehabiliteringsforløbet tilbydes i centre vedr. indsats for kronisk sygdom, og er beskrevet i diagnosespecifikke, tværsektorielle forløbsbeskrivelser 3. Rehabiliteringsforløbet skal med åbningen af flere centre vedr. indsats for kronisk sygdom udbredes til hele byen. En systematisk implementering af forløbet vil betyde, at kommunen har implementeret rehabiliteringsdelen i forløbsprogrammerne. Hidtil har kommunen skullet samarbejde med ét hospital og ca. 130 praktiserende læger omkring udvikling og implementering af rehabiliteringsforløb. Ved en bydækkende indsats skal kommunen samarbejde med 4 hospitaler og ca. 330 praktiserende læger. Implementeringen af forløbsbeskrivelserne for rehabilitering i hele Københavns Kommune bliver således en meget 2

3 kompleks opgave, som kræver central koordination og forankring. Formålet med projektet er: at koordinere samarbejdet med hospitaler og praktiserende læger på tværs af kommunens lokalområder at sikre koordination af udviklingen af forløbsbeskrivelser for rehabilitering på tværs af kommunens lokalområder at sikre ensartet implementering af rehabiliteringsforløbet på tværs af kommunens centre vedr. indsats for kronisk sygdom Målgruppe Rehabiliteringsforløbet i centrene er et tilbud til de patienter med kronisk sygdom, der ikke er så syge, at de har behov for en specialiseret rehabiliteringsindsats på hospitalet. Målgruppen befinder sig således i midten af stratificeringspyramiden. Projektets succeskriterier, blev defineret som: Forbedret klinisk kvalitet gennem måling af forbedringer i sygdomsspecifikke tests Forbedret organisatorisk kvalitet gennem måling af koordineringsgrad med almen praksis Forbedret patientoplevet kvalitet gennem måling af patienternes oplevelse af sammenhæng i rehabiliteringsforløbet Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Som led i projektet er der udarbejdet tværsektorielle forløbsbeskrivelser for rehabilitering ved KOL og type 2 diabetes. Disse er udrullet og implementeret i hele København med forankring i 5 forebyggelsescentre placeret i hvert sit lokalområde. I forlængelse af forløbsbeskrivelserne tilbydes borgere med KOL og type 2 diabetes et standardiseret rehabiliteringsforløb bestående af; sygdomsspecifik patientundervisning, fysisk træning, kostvejledning og/eller rygestopvejledning. Herudover er der ansat 3 ud af 5 kommunale praksis konsulenter med ansvar for dialog og information mellem de praktiserende læger og kommunens forebyggelsescentre om rehabiliteringen til borgere med KOL og type 2 diabetes. Der er opbygget en struktur på tværs af sektorer (kommune, almen praksis og hospitaler), der understøtter afholdelse af videndelingmøder mellem medarbejdere i de forskellige sektorer. Der er afholdes videndelingmøder ca. 2 gange årligt inden for begge diagnosegrupper. 3

4 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Det samlede antal henvisninger fra almen praksis og sygehusene steg med godt 20% fra 2011 til 2012, og det er realistisk at forvente, at man i løbet af 2013 når det administrativt fastsatte mål om årligt at modtage henvisninger til kommunal rehabilitering for KOL, type 2 diabetes og hjerte-kar sygdomme. Derfra kan man i samarbejde med almen praksis og sygehusene gøre sig overvejelser om at definere nye mål for antallet af henvisninger, der baserer sig på en stratificering af den samlede patientpopulation 3. Data viser, at både sygehuslægerne og de alment praktiserende læger er bedre til at udfylde henvisningsmaterialet i 2012, end de var i Interviews med centrale aktører viser, at der arbejdes på at udbrede kendskabet til indholdet i de forskellige tilbud til henvisningskriterierne, men også at der endnu ikke er opbygget et tilstrækkeligt solidt kendskab til hinanden og til den kliniske effekt og betydning af de tilbud, borgerne kan få i de kommunale rehabiliteringscentre. Evalueringen peger på, at en lang række borgere har god gavn af eksisterende tilbud om rehabilitering, og at en relativt stor del er i stand til at fastholde nye livsstilsvaner også efter 4-6 måneder. Andre falder imidlertid ud, fordi de ikke kan motiveres til at indgå i rehabiliteringsforløb, fordi de oplever, at der er for langt, eller fordi de, når de først kommer frem, synes, de er for syge og svage til at deltage i aktiviteter. Både i almen praksis og på sygehus lader man nogle gange disse sårbare borgere blive, hvor de er, selvom de efter henvisningskriterierne bør henvises videre til kommunal rehabilitering 4. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3 Evaluering af Københavns Kommunes forstærkede indsatser for borgere med kroniske sygdomme, delprojekt 1: Implementering af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes, s Do, s

5 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det er det overordnede indtryk i den eksterne evaluering, at arbejdet med delprojekt 1 har styrket implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes, men at der er tale om et implementerings- og løbende arbejde, som også vil kræve en fokuseret indsats i de kommende år 5. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Spørgsmålet om, hvordan man i rehabiliteringsindsatsen fastholder og motiverer de allermest sårbare borgere, er et problem man slås med i hele landet. Implement peger i den forbindelse på, at en af de udfordringer, man i samarbejde mellem kommune, almen praksis og sygehuset bør fokusere på i det fremadrettede arbejde, er, hvilke muligheder der er for at reducere antallet af borgere, der falder fra, og sikre at de får et tilbud, hvor de kan honorere kravene og få et udbytte. De fremadrettede anbefalinger for arbejdet med at styrke koordination og sammenhæng i forløb for borgere med type 2 diabetes og KOL er gengivet her i kort form: Opstilling af fælles effektmål indikatorer for det samlede borgerforløb, og distribution af opfølgningsdata til de almen praksis og sygehuse Fremstilling af enkel og overskuelig lamineret illiustration af det typiske borgerforløb og sygehusets, almen praksis og forebyggelsescenterets rolle. Forbedret information om forebyggelsescenterets indsatser og resultater på forskellige operative niveauer Løbende opfølgning på data om frafald og årsager til frafald Praktik eller jobrotation for sygeplejersker, terapeuter Opstilling af mål for andelen af samtlige borgerforløb, der følger et standardforløb Årligt review mellem sygehus, almen praksis og kommunal rehabiliteringsenhed af udviklingen i variationen i borgernes forløb 6 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? De resultater og erfaringer som er erhvervet via delprojektet/delprojekterne vil blive sat på dagsordenen og drøftet internt i Københavns Kommune og eksternt med involverede og relevante samarbejdspartnere. Internt i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vil der foregå videndeling og opsamling på møder med direktion, driftsledere på alle organisatoriske niveauer og med involverede frontmedarbejdere. 5 Do, s Do, s

6 Eksternt vil der forgå videndeling og -opsamling i relevante fora, fx på tværsektorielle styregruppemøder, på temadage, konferencer og workshops målrettet patienter med kronisk sygdom og den ældre medicinske patient. 6

7 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Københavns Kommune, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektnr delprojekt 2 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Tidlig opsporing Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Kirsten Hansen Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade 40, bygning H, 2. sal 2200 København S Tlf kirsten.hansen@suf.kk.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg 1

8 Dato for udfyldelse af slutrapportering 18. marts 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Københavns Kommune indgav i forbindelse med offentliggørelsen af puljen ansøgning om støtte til gennemførelse af i alt 5 projekter. Implementering af forløbsprogrammer for KOL og type II diabetes Tidlig opsporing Forløbskoordination Opfølgning og analyse Telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse med KOL Projekterne udgør i dag et væsentligt omdrejningspunkt for kommunens arbejde med styrkelse af den kommunale indsats for kronikere i det hele taget. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål er at udvikle en model for nedbringelse af antallet af indlæggelser. Gennem en ændret og fokuseret indsats skal sammenhængende borgerforløb i hjemmeplejen fremmes for at forebygge to typer af indlæggelser: 1. Indlæggelser som kan forebygges i kommunalt regi ved inddragelse af flere sundhedsfaglige ressourcer. 2. Uhensigtsmæssige indlæggelser, som er defineret ved indlæggelser, hvor den ældre enten ikke er udrednings- eller behandlingskrævende, men i stedet er indlagt af sociale eller plejemæssige årsager. Projektets målgruppe er ældre, som modtager ydelser fra hjemmeplejen/sygeplejen. Ældre som ofte har en kronisk baggrundssygdom kombineret med plejemæssige og sociale problemstillinger, som gør dem mere udsatte, og hvor indlæggelsen fx skyldes faldende funktionsevne, dårlig 2

9 ernæringstilstand eller faldtendens. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektet omfatter konkret: En udviklingsfase med involvering af fem plejehjem Støttemateriale: Et redskab Tidlige tegn, udviklet i samarbejde med Genoptræning København, der visuelt beskriver hverdagsindikatorer inden for kategorierne kognitivt, fysisk, psykisk og hverdagsaktiviteter og som skal understøtte social- og sundhedshjælpernes observationer af tidlige tegn på ændringer i helbredstilstanden hos ældre borgere To blokke i henholdsvis A5 og A6, hvor observationer kan noteres under de samme fire kategorier, som ovennævnte redskab omfatter, og som plejepersonalet fx kan have med rundt hos borgerne Model for praksisnær læring Cases og undervisningsmateriale målrettet sosu-hjælperne (SSH) Hjælp til understøttelse af rollen som mødeleder målrettet sygeplejersker og sosu-assistenter (SSA) Instrukser, vejledninger og en håndbog til sygeplejepersonalet i, hvordan der skal reageres ved observation af de tidlige tegn, redskaberne beskriver. Disse er på evalueringstidspunktet ikke udarbejdet specifikt til projektet. En pilotafprøvningsfase, hvor fem plejehjem med forstanderne som ansvarlige og med støtte fra lokale udviklingskonsulenter skulle implementere og afprøve de ovenfor nævnte redskaber og lokalt arbejde med de konkrete arbejdsgange for tidlig opsporing Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Der er i forhold til målsætningen for projektet generelt få sygehusindlæggelser, herunder indlæggelser med forebyggelige diagnoser af beboere fra de fem plejehjem, men der er fortsat et potentiale i at forebygge indlæggelser, da indlæggelser med forebyggelige diagnoser pr. definition 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

10 bør kunne undgås. På fire ud af fem plejehjem er antallet af forebyggelige indlæggelser reduceret fra 2011 til 2012, men tendensen gælder også alle ikke-interventionsplejehjem Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater I relation til det konkrete projekt er oplevelsen, at den lokalt baserede implementeringsmodel, har vist sig at have visse svagheder. Afstanden fra forvaltningsniveau til det udførende led synes herunder at være for stor til, at implementeringsansvaret uden betydelig styring og bistand kan løftes lokalt 4. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Ifølge den eksterne evaluering af projektet er det største potentiale i relation til en fremadrettet forstærket indsats på tidlig opsporing, at der fokuseres på arbejdsgange som det absolut primære værktøj til at opnå den nødvendige forandring af praksis, der er en forudsætning for at opnå de ønskede målsætninger. Dette kan hensigtsmæssigt suppleres med en klarere ansvarsfordeling blandt medarbejderne og faggrupper på det enkelte plejehjem for handling på tidlige tegn. Herunder vurderes det i den eksterne evaluering også, at projektets potentiale i højere grad kan realiseres, hvis de nuværende redskaber suppleres med mere visuelle overblik over de enkelte borgeres tilstand og udvikling. Evaluator har på den baggrund opstillet en række anbefalinger til det videre arbejde med tidlig opsporing. Mere styret og fastlagt ledelsesmæssigt engagement og synlighed Synliggørelse af effekter, herunder opfølgning. Udvikling, beskrivelse og etablering af arbejdsgange, der understøtter arbejdet med tidlig opsporing som supplement til de eksisterende redskaber og sygeplejefaglige instrukser Etablering af mundtlig rapport mellem alle vagter og præcisering af ansvar gennem udvikling af udførlige funktionsbeskrivelser specifikt relateret til tidlig opsporing Etablering af fælles overbliksmulighed for beboernes tilstand og udvikling Oplæring af det personale, der har sygeplejefagligt ansvar i vagterne i spørgeteknik, vejledning, feedback og refleksion. 5 Resultaterne og erfaringerne fra projektet vil blive brugt i udviklingen af en driftsmodel for tidlig opsporing i hjemmepleje og på plejehjem. 3 Evaluering af Københavns Kommunes forstærkede indsatser for borgere med kroniske sygdomme, delprojekt 2: tidlig opsporing: s Evaluering af Københavns Kommunes forstærkede indsatser for borgere med kroniske sygdomme, delprojekt 2: tidlig opsporing: s Do s

11 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? De resultater og erfaringer som er erhvervet via delprojektet vil blive sat på dagsordenen og drøftet internt i Københavns Kommune og eksternt med involverede og relevante samarbejdspartnere. Internt i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vil der foregå videndeling og opsamling på møder med direktion, driftsledere på alle organisatoriske niveauer og med involverede frontmedarbejdere. Eksternt vil der forgå videndeling og -opsamling i relevante fora, fx på tværsektorielle styregruppemøder, på temadage, konferencer og workshops målrettet patienter med kronisk sygdom og den ældre medicinske patient. 5

12 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Københavns Kommune, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektnr delprojekt 3 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbskoordination til ældre borgere med komplekse sundhedsproblemer Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Kirsten Hansen Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Sundhed Sjællandsgade 40, bygning H, 2. sal 2200 København S Tlf kirsten.hansen@suf.kk.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 18. marts

13 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Københavns Kommune indgav i forbindelse med offentliggørelsen af puljen ansøgning om støtte til gennemførelse af i alt 5 projekter. Implementering af forløbsprogrammer for KOL og type II diabetes Tidlig opsporing Forløbskoordination Opfølgning og analyse Telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse med KOL Projekterne udgør i dag et væsentligt omdrejningspunkt for kommunens arbejde med styrkelse af den kommunale indsats for kronikere i det hele taget. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er jf. projektansøgningen at understøtte effektive forløb for borgere med komplekse sundhedsproblemer, bl.a. mhp. at reducere senkomplikationer samt forebygge unødige indlæggelser. Forløbskoordination skal bidrage til: at sikre faglig sammenhæng i ydelser og aktiviteter på tværs af sektorer og aktiviteter at støtte og vejlede borgeren i kontakter til kommunale og regionale aktører at fastholde borgeren i forløbet og styrke motivation og egenomsorg at sikre systematisk opsamling og formidling af observationer vedr. borgernes sundhedstilstand. Målgruppe Den del af de ældre borgere med komplekse sundhedsproblemer, som har behov for en særlig 2

14 koordinerende indsats, er placeret øverst i stratificeringstrekanten. De er karakteriseret ved: at de har én eller flere sygdomme, som ofte er kroniske at de har nedsat funktionsevne at de har svage sociale netværk. at de har en sundhedstilstand, som er præget af ustabilitet at de har mange indlæggelser at de har ofte kontakt til mange sundhedsaktører at de har vanskeligt ved at indgå i behandlingsforløb at de har en lav egenomsorgskapacitet Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forløbskoordination er i Københavns Kommune udmøntet som en ydelse i kommunens Ydelseskatalog for Sygepleje pr. 1. januar Ydelsen udløser otte timer til sygeplejen inden for en maksimal tidsramme på tre måneder samt to timer til hjemmeplejen/privat leverandør, som anvendes til koordinering mellem hjemmesygeplejerske og hjemmepleje. Sygeplejersken planlægger selv, hvornår og hvordan de otte timer skal fordeles. Af de otte timer er der formelt afsat en time til dokumentation. Ydelsesformen frem for en selvstændig forløbskoordinator er i Københavns Kommune også valgt med henblik på at øge opmærksomheden på koordinationsopgaven hos de hjemmesygeplejersker og medarbejdere i hjemmeplejen, som i forvejen ofte er i løbende kontakt med borgeren. Det er derfor omfattet af projektet, at alle hjemmesygeplejersker potentielt kan og skal levere forløbskoordineringsydelsen. Af sygeplejekataloget 2012 fremgår, at følgende obligatoriske opgaver er forudsat som en del af forløbskoordineringsindsatsen: Opdatering af medicinstatus Koordinering af ambulante besøg og lægeaftaler Samarbejde med hjemmeplejen, hvis borgeren modtager praktisk og/eller personlig hjælp Besked til udskrivningskoordinator, hvis borgeren indlægges Forløbskoordination visiteredes i 2011 af den kommunale visitator, men fra 1. januar 2012 visiteres forløbskoordination på lige fod med de øvrige sygeplejeydelser af sygeplejekoordinatorerne. I 2012 er der gennemført 322 forløb. Målopfyldelse og erfaringer 3

15 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Den eksterne evaluering af projektet peger på baggrund af projektansøgningens formulerede målsætninger på følgende resultater: Ift. effektspørgsmålet er det oplevelsen hos de i evalueringen involverede hjemmesygeplejersker, at den forløbskoordinerende indsats, har stor værdi. Den sygeplejefaglige vurdering er grundlæggende entydig i relation til oplevelsen af ydelsens værdi og effekt. Resultaterne af en kvantitativ analyse og vurdering af forløbskoordineringens effekt, tyder på, at borgere, som modtager forløbskoordineringen, visiteres til et højere niveau af pleje, men at forløbskoordinationen og den øgede plejetyngde samtidig bidrager til at øge borgernes funktionsevne og generelle tilstand, således at længden på efterfølgende sygehusindlæggelser (sengedage) reduceres Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Delprojekt 3 er på mange måder unikt i dansk sammenhæng. Kun få andre eksempler kan findes på en driftsintegreret ydelse til forløbskoordinering. Det er vurderingen i den eksterne evaluering, at Københavns Kommune med projektet er lykkedes med at afprøve en løsning på sammenhængsudfordringerne, som grundet den nævnte driftsintegration løser nogle af de udfordringer, som andre projekter har oplevet med individorienteret forløbskoordination. 4 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Erfaringerne fra projektet vil blive brugt i den nærmere tilrettelæggelse af forløbskoordination fremadrettet. De fremadrettede anbefalinger relaterer sig især til en fokusering og yderligere klarhed om ydelsens særegne natur sammenlignet med andre sygeplejeydelser og herunder, at ydelsen må ses som specialiseret og derfor samles på færre hjemmesygeplejersker. Derudover ses der et potentiale i at sikre, at ydelsen ikke sættes på stand by under sygehusindlæggelse, da det er i sådanne situationer, at hjemmesygeplejersken har en særlig mulighed for at understøtte sammenhæng i borgerforløbet. Implement anbefaler også, at der ydes en forstærket indsats på at sikre dokumentation af indsatser og resultater af ydelsen, ligesom der med fordel kan arbejdes på at understøtte, at ydelsen iværksættes (og at behovet for ydelsen identificeres) på et tidligere 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3 Evaluering af Københavns Kommunes forstærkede indsatser for borgere med kroniske sygdomme, delprojekt 3: Forløbskoordinering, s Do, s. 27 4

16 tidspunkt i borgerens forløb. Anbefalingerne i kort form er 5 : Leveringen af forløbskoordinationsydelsen samles indledningsvis på færre hjemmesygeplejersker Kontinuerlig kompetenceudvikling og implementeringsaktiviteter Fast fælles opstartsmøde (hjemmesygepleje og hjemmepleje) Forløbskoordinationsydelsen forbliver aktiv under indlæggelse, aflastningsophold mv. Implementering af en fast procedure for afslutning på ydelsen Ledelsesmæssig opfølgning og styring, heruder bedre overensstemmelse mellem målgrupper og modtagergrupper Indhold og længde af ydelsen specificeres på baggrund af behov og obligatoriske opgaver fjernes Databaseret identifikation af potentielle modtagere ift. målgruppe Tidligere igangsættelse af ydelsen ved behov bla. ved akutte indlæggelser 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? De resultater og erfaringer som er erhvervet via delprojektet vil blive sat på dagsordenen og drøftet internt i Københavns Kommune og eksternt med involverede og relevante samarbejdspartnere. Internt i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vil der foregå videndeling og opsamling på møder med direktion, driftsledere på alle organisatoriske niveauer og med involverede frontmedarbejdere. Eksternt vil der forgå videndeling og -opsamling i relevante fora, fx på tværsektorielle styregruppemøder, på temadage, konferencer og workshops målrettet patienter med kronisk sygdom og den ældre medicinske patient. 5 Do, s

17 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Københavns Kommune, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektnr delprojekt 4 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Opfølgning og analyse (Oprindelig titel: Opfølgning efter udskrivning analyse og udvikling af sammenhængende kommunal indsats) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Jens Egsgaard Sjællandsgade 40, bygn. H, 2. sal 2200 København N Tlf M743@suf.kk.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering

18 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Københavns Kommune indgav i forbindelse med offentliggørelsen af puljen ansøgning om støtte til gennemførelse af i alt 5 projekter. Implementering af forløbsprogrammer for KOL og type II diabetes Tidlig opsporing Forløbskoordination Opfølgning og analyse Telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse med KOL Projekterne udgør i dag et væsentligt omdrejningspunkt for kommunens arbejde med styrkelse af den kommunale indsats for kronikere i det hele taget. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet er jf. projektbeskrivelsen: at udvikle kommunens analysemuligheder i forhold til at sikre en målrettet opfølgning efter udskrivning. at udvikle og tilpasse kommunale værktøjer som fx forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg til indsatsen efter en indlæggelse. Målgruppe Det der særligt kendetegner den kommunale indsats efter en indlæggelse er, at kendskabet til målgruppen øges markant, i det øjeblik der knyttes en diagnose til borgeren. Det betyder at opfølgningen kan tilrettelægges mere systematisk og fokuseret. F.eks. viser nye tal fra Sundhedsstyrelsen at 29 % af de patienter, der udskrives med aktionsdiagnosen KOL genindlægges inden for 30 dage efter udskrivelse fra hospital7. Med den rette adgang til data betyder det, at kommunen har mulighed for at tilrettelægge særligt fokuserede opfølgningsforløb for bestemte grupper af borgere. 2

19 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Projektets overordnede formål har været at udvikle kommunens analysemuligheder i forhold til at sikre en målrettet opfølgning efter udskrivning. Sekundært udvikles og tilpasses kommunale værktøjer som fx forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg til indsatsen efter indlæggelse. Dette foregår primært via udvikling af metoder, der kobler data på institutionsniveau med data fra sygehusniveau (indlæggelsesdata) og derfor indgår et konkret tilbud til patienter ikke som en del af projektet Delprojekt 4 skal på den baggrund forbedre grundlaget for at styrke sammenhæng og kvalitet for ældre borgere, som efter indlæggelse på sygehus, har behov for en sammenhængende kommunal indsats, bl.a. for at undgå forebyggelige (gen)indlæggelser. Projektets fokus er specifikt på, hvordan der kan genereres data og gennemføres analyser, der giver kommunen information om, i hvilken udstrækning det lykkes at skabe en sammenhængende indsats for borgerne, og hvordan kommunen bliver i stand til at agere på grundlag af disse data og foretage de nødvendige justeringer af indsatsen for netop denne målgruppe. Projektets aktiviteter har konkret omfattet: Udtræk og sammenkobling af omsorgsdata fra Københavns Kommunes omsorgssystem (KOS) med data fra esundhed og KØS-data. Overordnet analyse og fremstilling af data i rapportform og som grundlag for ledelsesinformation Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Den eksterne evaluering peger på, at Københavns Kommune har etableret et godt analysegrundlag som udgangspunkt for at træffe veloplyste beslutninger om indsatserne til borgere med kronisk sygdom. 3 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3 Evaluering af Københavns Kommunes forstærkede indsatser for borgere med kroniske sygdomme, delprojekt 4: Opfølgning og analyse, s. 9. 3

20 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater De forskellige udarbejdede rapporter og bagvedliggende dataanalyser viser, at en kommune har mulighed for at opnå stor og dyb viden om borgernes behov, de typiske forløb og de tilknyttede omkostninger. 4 Den eksterne evaluering peger på, at udviklingspotentialet primært ligger i at gøre data umiddelbart handlingsorienteret, således at beslutningsprocesser og opfølgning kan understøttes med relevante og tidssvarende men helt enkle og afgrænsede overblik over uviklingen på få udvalgte indikatorer eller mål. En bevægelse, som man i forvaltningen allerede har igangsat. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Resultater og erfaringer, dvs. udtræk og kobling af omsorgsdata med data fra esundhed og KØSdata fra delprojektet, vil blive anvendt som overordnet analyse og fremstilling af data i rapportform - og som grundlag for ledelsesinformation i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? De resultater og erfaringer som er erhvervet via delprojektet/delprojekterne vil blive sat på dagsordenen og drøftet internt i Københavns Kommune og eksternt med involverede og relevante samarbejdspartnere Internt i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen vil der foregå videndeling og opsamling på møder med direktion, driftsledere på alle organisatoriske niveauer og med relevante frontmedarbejdere. Eksternt vil der forgå videndeling og -opsamling i relevante fora, fx på temadage, konferencer og workshops målrettet patienter med kronisk sygdom og den ældre medicinske patient 4 Do. 4

21 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Københavns Kommune, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektnr Delprojekt 5 Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Optimering af den tværsektorielle indsats for mennesker med kronisk obstruktiv lungesygdom via telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse (Oprindelig titel: Brug af telemedicin i hjemmeplejen for KOL-patienter) Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Pernille Faurschou Sjællandsagde 40,bygn. H, 2. Sal 2200 København N Tlf AN12@suf.kk.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering

22 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Københavns Kommune indgav i forbindelse med offentliggørelsen af puljen ansøgning om støtte til gennemførelse af i alt 5 projekter. Implementering af forløbsprogrammer for KOL og type II diabetes Tidlig opsporing Forløbskoordination Opfølgning og analyse Telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse med KOL Projekterne udgør i dag et væsentligt omdrejningspunkt for kommunens arbejde med styrkelse af den kommunale indsats for kronikere i det hele taget. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektet har jf. projektansøgningen til formål at undersøge potentialet ved anvendelse af telemedicin i hjemmeplejen med fokus på KOL-patienter. Projektet fokuserer på opfølgning efter udskrivelse ved at: Sikre hurtig udskrivning og undgå genindlæggelser Sikre adgang til hurtig klinisk vejledning Sikre videndeling mellem hospital og kommunal sygepleje Patienten er tryg i eget hjem efter udskrivning Sikre patientens kommunikation med hjemmepleje og hospital Målgruppen for projektet er KOL patienter, der udskrives fra hospitalet. Ud fra stratificeringstrekanten er der tale om borgere i midten og i toppen. For den gruppe af patienter, der ligger i midten af pyramiden, er teknologier, der understøtter patientens egenomsorg i fokus. For den mest syge gruppe af patienter er det primært teknologier, der kan sikre det faglige niveau i den kommunale indsats, der er i 2

23 højsædet. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Som opfølgning efter udskrivelse tilbydes KOL-patienter videokonferencer med sundhedsfagligt personale i Forebyggelsescenter Østerbro i en periode på to uger. Tilbuddet omfatter seks videosamtaler a ca. 30 minutter. Intervallet mellem samtalerne planlægges individuelt, og ved behov vil der være mulighed for at udvide antallet af samtaler. Man har i projektet valgt at afprøve en model for virtuel konsultation med måling og videokonference. Rent teknisk består løsningen af en skærm, hvortil der er tilkoblet et apparat, der kan måle borgerens puls og iltmætningsniveau. Værdierne for iltmætning og puls vises på skærmen. De sundhedsfaglige opgaver under videokonferencen omfatter: 1) vurdering af KOL-patientens funktionsniveau og vurdering af vitale værdier (iltmætning, puls), 2) supervision af patienternes hjemmemonitorering af værdier, 3) medicinvejledning, herunder vejledning i inhalationsteknik samt 4) rygestop- og kostvejledning. Personalet arbejder endvidere systematisk på at understøtte og styrke patienternes egenomsorg og egenbehandling. I 2012 er der inkluderet 68 borgere til telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse med KOL. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har en eksplorativ karakter og har i høj grad haft sin værdi som en måde, hvorpå man i kommunen kunne gøre sig sine første erfaringer med arbejdet med telemedicinske løsninger. Projektet har på den måde kunnet danne grundlag for, at man i kommunen er blevet langt mere bevidst om behovet for at indtænke den telemedicinske løsning i både faglige og organisatoriske sammenhænge; hvordan man foretager en vurdering af den anvendte teknologi mv. I den eksterne evaluering af projektet peges der på, at der er tale om et innovativt projektdesign, og at det er nytænkende og interessant, at den telemedicinske intervention har et klart tværsektorielt perspektiv og søger at skabe forbedrede borger forløb på tværs af sygehus og kommune. Samtidig vurderes det, at den telemedicinske intervention i det nuværende organisatoriske set-up formentlig skal justeres på flere parametre, hvis de opstillede mål, skal kunne opfyldes. Evalueringen tyder dog på, at der hos de borgere, der har gennemført hele forløbet, ses en tendens til, at deres fysiske funktionalitet styrkes, ligesom deres tryghed forbedres. Borgerne har været 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

24 glade for at deltage, og der er flere der rapporterer, at de efter den telemedicinske intervention er blevet opmærksomme på situationer, hvor de tidligere havde været tilbøjelige til at ringe 112, men i dag er i stand til at berolige sig selv og tage kontakt til egen læge. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Evalueringen viser på baggrund af journalgennemgang, at tilbuddet er blevet givet til tre forskellige typer af borgere: 1. En gruppe ældre borgere med meget svær KOL og komorbiditet med mange indlæggelser og relativt stort forbrug af andre sundhedsydelser 2. En gruppe af ældre borgere med moderat KOL og komorbiditet, eller svær KOL uden komorbiditet, der modtager ingen eller meget få kommunale ydelser 3. En gruppe af ældre borgere med moderat KOL uden komorbiditet, som indlægges undtagelsesvis med lungebetændelse og er ikke kendt i det kommunale system forud for interventionen. Det er vurderingen, at heterogeniteten i målgruppen i nogen grad har gjort det vanskeligt navnlig for samarbejdspartnere at få et præcist billede af indholdet i og formålet med den telemedicinske intervention og formentlig derfor ikke endnu ikke er integreret i det samlede behandlings- og rehabiliteringsforløb. Der er som led i den eksterne evaluering af projektet gennemført en analyse af rentabiliteten. Der må tages betydelige forbehold for resultaterne af denne, men der peges på, at tilbuddet næppe er rentabelt i den nuværende udformning. Det er særligt høje omkostninger til den tekniske løsning, der er udslagsgivende. Der er imidlertid tale om et fagligt relevant bud på en løsning af et meget reelt problem for borgere med KOL, og det er efter de beregninger, der er foretaget, inden for mulighedernes rammer at skabe en løsning, der vil vise sig rentabel over en fem års periode. 3 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektet forventes videreført i justeret form, dvs. i henhold til de resultater og erfaringer der er opnået i projektperioden. De af evaluator fremsatte forslag og anbefalinger til det videre arbejde med telemedicinsk støtte til udvalgte grupper af borgere med KOL er gengivet her i kort form 4 : Opstilling af tværsektorielt fælles effektmål for det samlede borgerforløb Udformning af tværsektorielt fælles beskrivelse af indsatsens indhold og kliniske fokus 3 Evaluering af Københavns Kommunes forstærkede indsatser for borgere med kroniske sygdomme, delprojekt 5: Telemedicinsk opfølgning efter indlæggelse med KOL, s Do, s

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Slutafrapportering fra Herlev Kommune - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Helsingør Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse)

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

centre vedr. indsats for kronisk sygdom sundhedshuse KOL type 2 diabetes hjerte-kar sygdomme muskel-skelet lidelser

centre vedr. indsats for kronisk sygdom sundhedshuse KOL type 2 diabetes hjerte-kar sygdomme muskel-skelet lidelser Fejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. Bilag 1A projektbeskrivelse Fejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. Til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 10. februar 2012 Sagsnr. 2011-177589

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune

Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune 2008-2013 0 For yderligere information Økonomikonsulent Inga Schmidt

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør

Læs mere

BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA

BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA Oversigtsskemaet indeholder 8 kolonner. Herunder følger en forklaring af de enkelte kolonner. De grå rækker i skemaet er opgaver, som skal afrapporteres i den samlede evalueringsrapport,

Læs mere

Strategi for Hjemmesygeplejen

Strategi for Hjemmesygeplejen Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T FINANSLOVSAFTALEN 2014 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015

Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2015 Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666111 Mail planogudvikling@r egionh.dk Dato: 23. april 2014 Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen

Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen Kommunerne har i en årrække haft en væsentlig rolle på sundhedsområdet, en rolle som ikke bliver mindre i fremtiden. I den fortsatte udvikling

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,

Læs mere

Herunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre.

Herunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre. Status på indsatsen til småtspisende ældre i Frederiksberg Kommune Baggrund Vægttab og lav vægt har alvorlige konsekvenser for ældres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Forekomsten af dårlig ernæringstilstand

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Resultatrapport 2/2012

Resultatrapport 2/2012 Resultatrapport 2/2012 Resultater på ældreområdet Denne resultatrapport giver en status på udviklingen i udgifter og indsatser på området samt de effekter, der kommer ud af indsatserne og udgifterne. Rapporten

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

Business case model. for. Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune

Business case model. for. Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune Dato: Maj 2014 1/8 Business case model for Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune Projektets navn: Akutfunktion Projektets ejer: Projektleder: Afdelingsleder Mariann Mikkelsen

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

Udmøntningsinitiativer om Værdighed (Høring)

Udmøntningsinitiativer om Værdighed (Høring) Indledning I dette bilag findes de initiativer, som Social- og Sundhedsudvalget har peget på skal igangsættes via Værdighedspuljen for 2016. Forslagene styrker/understøtter dels igangværende indsatser,

Læs mere

Implementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune

Implementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune Implementering af Tidlig Opsporing i Hedensted Kommune Projektgruppen: Distriktsleder Christina Bjerking Områdeleder Birthe T. Larsen Udviklingssygeplejerske Gunnel Pedersen Koordinerende akutsygeplejerske

Læs mere

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Læs mere

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme. 4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/

Læs mere

Rudersdal Kommunes ældrepolitik understøtter denne antagelse i sin beskrivelse:

Rudersdal Kommunes ældrepolitik understøtter denne antagelse i sin beskrivelse: Fælles sprog II hjemmerehabilitering Foreløbig projektbeskrivelse. Baggrund Fælles sprog II tager udgangspunkt i en dialog med borgeren om dennes hverdagsliv, herunder personlige fysiske, psykiske og sociale

Læs mere

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom

Læs mere

Generelle oplysninger

Generelle oplysninger Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen, https://tilskudsportal.sm.dk. For yderligere information om brug af puljeportalen

Læs mere

Telemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse

Telemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse Telemedicinsk opfølgning efter KOL-indlæggelse Et projektsamarbejde mellem og Københavns Kommune Klinisk oversygeplejerske Grisja Vorre Strømstad Specialkonsulent Pernille Faurschou www.kk.dk Side 2 /

Læs mere

Uanmeldte tilsyn med den kommunale Hjemmepleje og private leverandører

Uanmeldte tilsyn med den kommunale Hjemmepleje og private leverandører INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Indholdsfortegnelse Årsrapport 1 Oplysninger... 2 2 Tilsynsresultat... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 3 Anbefalinger... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 4 Observationer

Læs mere

Generel information om projektet

Generel information om projektet Slutrapportskema - for pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 delprojekt: Håndtering af neurogen dysfagi i de midtjyske kommuner Tilskudsmodtageren

Læs mere

Rehabilitering til patienter med kræft 2015-2017. Implementeringsplan. - En vigtig brik

Rehabilitering til patienter med kræft 2015-2017. Implementeringsplan. - En vigtig brik Rehabilitering til patienter med kræft 2015-2017 Implementeringsplan - En vigtig brik Rikke Bagge Skou, Cand.scient.san.publ. Godkendt i december 2014 Forord I november 2014 påbegyndte arbejdet med at

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE

MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med Danske Regioner/regioner, KL/kommuner, PLO og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udviklet en række indikatorer, der kan bruges

Læs mere

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

#split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET

#split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET #split# KVALITETSMÅL OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET #split# 1. BAGGRUND I forbindelse med de udarbejdede kvalitetsstandarder på træningsområdet, er der som underliggende dokument udarbejdet følgende

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital, ekstern lektor, Københavns Universitet

Læs mere

Samarbejdsaftale vedr. udbredelse af Telesår projektet

Samarbejdsaftale vedr. udbredelse af Telesår projektet Odense d. 29 januar 2010 Samarbejdsaftale vedr. udbredelse af Telesår projektet Aftaleparter: Der er dags dato indgået samarbejdsaftale om deltagelse i: Mellem: MedCom det danske sundhedsdatanet Rugårdsvej

Læs mere

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst

Læs mere

Audit af KOL-rehabilitering

Audit af KOL-rehabilitering Audit af KOL-rehabilitering Delrapport, februar 2014 Center for Kvalitet og Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Delrapport Audit af KOL-rehabilitering OUH, Lungemedicinsk Afdeling OUH Svendborg,

Læs mere

KULTUR OG SUNDHED SYGEPLEJERSKE- PROFIL

KULTUR OG SUNDHED SYGEPLEJERSKE- PROFIL KULTUR OG SUNDHED SYGEPLEJERSKE- PROFIL Sygeplejerskens unikke funktion er at bistå den enkelte, syg eller rask, med at udføre aktiviteter til fremme eller genvindelse af sundheden eller til en fredelig

Læs mere

27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU

27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU Status på pulje til løft af ældreområdet 27.00.00.Ø34 15/5016 Åben sag Sagsgang: VPU Sagsfremstilling Norddjurs Kommune har modtaget midler fra den statslige pulje til løft af ældreområdet på 8,1 mio.

Læs mere

Kræftens Bekæmpelses høringssvar på Region Sjællands udkast til Sundhedsaftale 2015-18

Kræftens Bekæmpelses høringssvar på Region Sjællands udkast til Sundhedsaftale 2015-18 14. september 2014 Region Sjælland Alleen 15 4180 Sorø Att.: Kvalitet og Udvikling Område Sjælland Område Sjælland Ringstedgade 71 4700 Næstved Tel +45 +45 2646 www.cancer.dk UNDER PROTEKTION AF HENDES

Læs mere

Udviklingen indenfor sygeplejeydelser:

Udviklingen indenfor sygeplejeydelser: Udviklingen indenfor sygeplejeydelser: Den kommunale sygepleje i disse år får nye og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver, og som det fremgår af Læringsinformationen fra opfølgningen på kerneopgaven,

Læs mere

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 BRØNDBY KOMMUNE 2016 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Lovgrundlag... 3 Visitationskriterier... 4 Serviceniveau og

Læs mere

Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv

Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv Jens Egsgaard, sundhedschef Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Agenda > Udfordringer for læger og plejehjem > Ønsker til samarbejdet >

Læs mere

Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010

Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Oversigt over egne indsatsområder 2010 1. Rehabiliteringsafdelingen 1.1 Hjælpemidler - Samarbejde og dialogmøder med offentlige og private leverandører af høreapparater.

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Evaluering Slutrapport

Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Evaluering Slutrapport Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Evaluering Slutrapport Marts 2015/ Projektnummer: 62151 Journalnummer: 29.00.00-A00-11965 1. GENEREL INFORMATION

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Kommunerne Dato: i den midtjyske region:

Kommunerne Dato: i den midtjyske region: Kommunerne Dato: i den midtjyske region: - fælles ansøgning til pulje vedr. styrket genoptræning og rehabilitering for personer med erhvervet hjerneskade. Nytorv 6 DK-8800 Viborg Tlf.: 87 87 87 87 Kommunerne

Læs mere

Ældreområdet. Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12

Ældreområdet. Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12 Ældreområdet Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12 Klinisk undervisningssted Ældreområdet Hjemme Sygeplejen Billund Kommune Adresse Nygade 29 7200 Grindsted Telefon Teamleder Ann

Læs mere

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker

Læs mere

Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne. Chefkonsulent Steen Rank Petersen

Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne. Chefkonsulent Steen Rank Petersen Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne Chefkonsulent Steen Rank Petersen 15-11-2012 Kommunernes første fælles sundhedspolitiske udspil Med udspillet melder

Læs mere

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg Aktiv Pleje type: Fagsekretariat/Stab Kommunen har en stor udfordring i forhold til, at antallet af ældre borgere er stigende, og der bliver flere ældre med behov for hjælp samtidig med, at der bliver

Læs mere

UDREDNING OG FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE

UDREDNING OG FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE EVIDENSBASERET INSTRUKS UDREDNING OG FOREBYGGELSE AF INDLÆGGELSE FORMÅL Systematisk identifikation af pludselig nedsat funktionsevne hos ældre medicinske patienter/borgere med risiko for indlæggelse på

Læs mere

Kombinationsstillinger

Kombinationsstillinger Kombinationsstillinger -et eksempel fra Viborg-klyngen på et konkret samarbejde mellem hospital og kommuner fra projekt til permanent ordning Forløbskoordinator, sygeplejerske Else Holm Regionshospitalet

Læs mere

Bornholms Regionskommune, 11.marts Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Bornholms Regionskommune

Bornholms Regionskommune, 11.marts Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Bornholms Regionskommune Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål

Læs mere

Rettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet

Rettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet Rettigheder til den medicinske patient For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet September 2010 Redaktion: Fra Danske Patienter: Annette Wandel og Charlotte Rulffs Klausen (Diabetesforeningen);

Læs mere

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet

Læs mere

Værdighedspolitik - Fanø Kommune.

Værdighedspolitik - Fanø Kommune. Værdighedspolitik - Fanø Kommune. I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset hvor i livet de befinder sig. I Fanø Kommune understøtter vi den enkelte borger i det liv vedkommende ønsker

Læs mere

Projekt Kronikerkoordinator.

Projekt Kronikerkoordinator. Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.

Læs mere

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk

Læs mere

Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden 2010-2012

Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden 2010-2012 Bilag til slutevaluering og status på kronikerpuljeprojekterne i Region Nordjylland for perioden 2010-2012 Bilag 1: Administrativ koordinering af kronikerprojekterne i Region Nordjylland (s.2) Bilag 2:

Læs mere

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred

TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig

Læs mere

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015

Læs mere