Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema

Transkript

1

2 Bachelorprojekt i Sygepleje d. 4. juni 2012 Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema Et empiri- og litteraturstudie Navn: Jeanette Davidoff Kristensen & Julie Skogemann Hold: Feb n Uddannelsessted: UCSJ Sygeplejerskeuddannelsen Næstved Vejleder: Susanne Rehn Opgavetype: Bachelor Anslag:

3 Bekræftelse for udfærdigelsen af opgaven Titel: Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema Hold: Feb n Uddannelsessted: University College Sjælland Næstved Undertegnede bekræfter hermed, at ovennævnte opgave er udfærdiget uden uretmæssig hjælp dato: 4. juni 2011 Studerende: Jeanette Davidoff Kristensen & Julie Skogemann 2

4 Tilladelse til udlån af opgave Titel: Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema Hold: Feb n Uddannelsessted: University College Sjælland Næstved Undertegnede giver hermed tilladelse til, at ovennævnte opgave må udlånes via uddannelsesstedets bibliotek dato: 4. juni 2012 Studerende: Jeanette Davidoff Kristensen & Julie Skogemann 3

5 Abstract This bachelor-degree project is about quality development. The foundation for the project is that Jeanette Davidoff Kristensen, in conjunction with Neurological Department on Næstved Sygehus during module 12, created a new instruction and schema for alcohol withdrawal. We have continued work on the instruction and schema for alcohol withdrawal because we feel that quality development is a very exciting practice. The bachelor degree project has the following problem definition: How can a nurse, utilizing the PDSA model as implementation-tool, improve the instruction and schema for alcohol withdrawal, including analyzing the group dynamics and interpersonal relations? Together with Neurological Department on Næstved Sygehus we have had the goal of analyzing how to improve a new instruction and schema for alcohol withdrawal. To this aim, we ve used the PDSA model to increase quality and systematize, as well as create contributory influence and dialogue in the betterment of the instruction and schema for alcohol withdrawal. In order to achieve the abovementioned, we have gathered knowledge and theories from Center for Kliniske Retningslinjer and Den Danske Kvalitetsmodel. Furthermore, we have studied and analyzed the group dynamics and interpersonal relations with the help of psychologist Margrethe Høst Poulsen s studies in this field. This has been coupled with nurse-theoretic Katie Eriksson s theory of The Suffering Human Being. We have used a phenomenological and hermeneutical approach. The project is fashioned through an empirical and literary study. In this, we have used a qualitative method and a semi-structured interview with roots in the PDSA model, during which we have singled out phenomena and analyzed these in regards to the problem definition. In light of this bachelor-degree project we are able to conclude that the implementation of instruction and schema with all likelihood will become a success. Search words: Systematic, Quality in health care, Quality assurance, Dialogue, Participation. 4

6 Resume Dette bachelorprojekt omhandler kvalitetsudvikling. Baggrunden for projektet er, at Jeanette Davidoff Kristensen på modul 12 har udarbejdet en ny alkoholabstinensinstruks og skema i samarbejde med Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus. Vi har arbejdet videre med alkoholabstinensinstruks og skema, da vi finder kvalitetsudvikling spændende. Bachelorprojektet har følgende problemformulering: Hvordan kan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer? Vi har sammen med Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus haft til formål, at undersøge hvordan vi kan forbedre ny alkoholsabstinensinstruks og skema. Vi har til dette brugt PDSA modellen til at kvalitetsudvikle og systematisere, samt skabe medindflydelse og dialog i forbedringen af alkoholabstinensinstruksen og skemaet. For at opnå ovenstående, har vi hentet viden og teori fra Center for Kliniske Retningslinjer og Den Danske Kvalitetsmodel. Ydermere har vi undersøgt og kvalificeret de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer, ved hjælp af psykolog Margrethe Høst Poulsens undersøgelser indenfor dette område. Dette kobler vi sammen med sygeplejeteoretiker Katie Erikssons teori om det lidende menneske. Vi har brugt en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Projektet er udarbejdet ud fra et empiri- og litteraturstudie. I dette har vi brugt en kvalitativ metode og et semistruktureret interview ud fra PDSA modellen, hvorved vi har udledt fænomener og analyseret disse i forhold til problemformuleringen. På baggrund af dette bachelorprojekt kan vi konkludere, at implementeringen af instruks og skema med al sandsynlighed bliver en succes. Søgeord: Kvalitetsudvikling, Systematisering, PDSA modellen, Medindflydelse, Dialog. 5

7 Indholdsfortegnelse BEKRÆFTELSE F UDFÆRDIGELSEN AF OPGAVEN... 2 TILLADELSE TIL UDLÅN AF OPGAVE... 3 ABSTRACT... 4 RESUME INDLEDNING PROBLEMBAGGRUND AFGRÆNSNING AF PROBLEMFELTET PROBLEMFMULERING FMÅL MED PROJEKTET METODE TYPE OG DISPOSITION VIDENSKABELIG TILGANG EMPIRI- OG LITTERATURSTUDIE UNDERSØGELSESMETODE OVERVEJELSER OG FREMGANGSMÅDE I FHOLD TIL EMPIRI Overvejelser i forbindelse med interview Før interviewet Under interviewet Efter interviewet Juridiske overvejelser i forbindelse med interviewet Etiske overvejelser i forbindelse med interviewet Transskription Meningskondensering Valg af teoretiker og ny litteratursøgning DATABEARBEJDNING PDSA MODELLEN TRANSSKRIPTION AF VES INTERVIEW MENINGSKONDENSERING AF VES INTERVIEW NY SØGESTRATEGI KRIGERET EFTER MENINGSKONDENSERING TEIVALG KATIE ERIKSSON SYSTEMATISERING OG KVALITETSUDVIKLINGSTEI MEDINDFLYDELSE OG DIALOG ANALYSE OG DISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERING JULIES PERSPEKTIVERING OMHANDLENDE DIALOG OG MEDINDFLYDELSE JEANETTES PERSPEKTIVERING OMHANDLENDE KVALITETSUDVIKLING AF RETNINGSLINJER I FREMTIDEN LITTERATURSØGNING Søgestrategi OVERVEJELSER AF KILDER

8 1. Indledning Vi har i dette projekt samarbejdet med Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus om den første forberedelse til implementering af en alkoholabstinensinstruks. Ifølge professor Morten N. Grønbæk er alkoholoverforbrug en af de væsentligste årsager til danskernes sygedage (1, s. 51). En MTV rapport udarbejdet af seniorforsker, ph.d. Anette Søgaard Nielsen m.fl. dokumenterer, at alkoholoverforbrug har mange psykiske, fysiske og sociale konsekvenser for den enkelte. Der nævnes blandt andet lavt selvværd, problemer med at passe sit arbejde, manglende kontrol over sit liv, depression, angst og frygt for stigmatisering (2, s. 73). Af direkte fysiske konsekvenser for alkoholbetingede abstinenser kan nævnes høj puls, tremor, hallucinationer, svedtendens og svækket bevidsthedsniveau. Ubehandlede abstinenssymptomer kan medføre, at fremtidige abstinenssymptomer bliver sværere, og i værste fald udvikler sig til abstinenskramper (2, s. 25). Sundhedsstyrelsen (2006) mener, at ca danskere har et alkoholforbrug der er større end de anbefalede genstandsgrænser på hhv. 21 for mænd og 14 for kvinder. De mener, at ca danskere er afhængige af alkohol, hvilket årligt anslås at koste ca liv (2, s. 15). KRAM-rapporten (2009) viser, at sundhedsvæsnet har en årlig nettoudgift på 597 mio. kr. alene grundet alkohol (1). I de fleste tilfælde opstår alkoholabstinenserne 6-24 timer efter sidste alkoholindtagelse og varer derefter i op til tre døgn. Delirium tremens udvikles efter 3-7 døgn. Ubehandlet delirium tremens har en mortalitet på 20 %, mens behandlet delirium tremens har 1 % mortalitet (2, s. 25). Med disse rapporter som grundlag må det formodes, at mange patienter får alkoholabstinenser under indlæggelsen. På denne baggrund udspringer interessen for udarbejdelse og implementering af specifik alkoholabstinensinstruks på Neurologisk Afdeling. Systemetisk, kvalificeret afprøvning i denne specifikke afdeling er nødvendigt med henblik på senere implementering. 7

9 2. Problembaggrund Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus består af 28 sengepladser, hvor der bl.a. behandles patienter med apopleksi, epilepsi, tumor cerebri, ALS, sklerose. Afdelingen arbejder efter Region Sjællands fem værdier kendetegnet FRISK, som står for: fornyelse, resultater, indlevelse, sammenhæng og klarhed. Målet for afdelingen er, at yde sygepleje der tilgodeser den enkelte patients fysiske, psykiske, sociale og åndelige behov (3). Som på alle andre offentlige sygehuse, skal Neurologisk Afdeling leve op til Den Danske Kvalitets Model, der er udarbejdet af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) (4). IKAS blev dannet med det mål, at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. Den Danske Kvalitets Model, herefter kaldet DDKM i dette projekt, er den model der frembringer løbende kvalitetsudvikling i hele det danske sundhedsvæsen. Selve aftalen om samarbejdet trådte i kraft den 1. december 2004 (5, s. 5). Formålet med DDKM er, at fremme et godt patientforløb på landsplan, således at patienten oplever kvaliteten som værende forbedret. Dette formål opfyldes ved at fremme sammenhængende kliniske-, faglige- og organisatoriske patientforløb, samt ved at synliggøre kvaliteten (5, s. 6). DDKM omfatter som udgangspunkt alle offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. Der udarbejdes standarder som en del af DDKM for at ensarte og højne kvaliteten ved at synliggøre arbejdsgangen. Disse betragtes som hjælpeværktøjer og er kun beskrivende og vejledende. Standarderne skal ud fra evaluering og tilbagemelding fremme kvaliteten af den udførte procedure. Standarderne dækker over retningslinjer, instrukser, vejledninger og guidelines. Instrukser udarbejdes lokalt på bl.a. afdelingsniveau. Ansvar for indhold, implementering og opdatering af instrukserne ligger også lokalt. Det vil derfor ifølge DDKM være hensigtsmæssigt, at lave en databank hvori der er instrukser, guidelines mv. (5, s. 22). På baggrund af DDKM krav og da det på modul 12 var en del af eksamen, at deltage i kvalitets- og udviklingsarbejdet inden for sygeplejen (6) har Jeanette Davidoff Kristensen udarbejdet en instruks omhandlende alkoholabstinenser til Dokumentation 4, i daglig tale D4. Denne bruges til identificering og pleje af abstinente patienter på Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus (Bilag 1). Instruksen indeholder vejledning i sygeplejeobservationer af abstinenssymptomer med 8

10 dertilhørende scoringsskema til symptomerne. Der angives i instruksen ingen lægefaglige procedurer, da det er udenfor sygeplejerskens kompetenceområde. Region Sjælland, herunder Næstved Sygehus, har valgt at samle deres instrukser, guidelines mv. i systemet D4. Det er ikke udelukkende evidens- og forskningsbaseret viden der findes i dette system, der på nuværende tidspunkt er mere baseret på best practice på lokalt niveau. Disse guidelines kan altså ikke sammenlignes med retningslinjerne udarbejdet af Center for Kliniske Retningslinjer, som er et nationalt clearinghouse for sygepleje, der bygger på evidensbaseret viden. Vi anser Center for Kliniske Retningslinjer som værende eksperter på dette område i Danmark, hvorfor vi mener, at det er vigtigt at kende til hvordan de udarbejder deres retningslinjer. Centeret er blevet skabt, idet der på nuværende tidspunkt er stor fokus på dokumentation af de kliniske retningslinjer og sundhedsfaglige ydelser, der alle skal godkendes af sygehusledelsen (7, s. 1). Formålet med centeret er bl.a., at kvalitetsvurdere kliniske retningslinjer såvel metodisk som fagligt, og ydermere, at oprette og vedligeholde databasen med de godkendte sygeplejefaglige kliniske retningslinjer. Center for Kliniske Retningslinjer udpeger således også nye områder til fremtidig forskning, samt iværksætter og deltager i forskningsaktivitet på både nationalt og internationalt plan (7, s. 3). De kliniske retningslinier udarbejdes systematisk og baseres på den bedst tilgængelige evidens (7,1-3). Retningslinjen bedømmes på tre niveauer; internt, eksternt og offentligt. Hvis alle instanser godkender retningslinjen tages den i brug (9). Det interne niveau er særligt interessant for vores projekt, og beskrives nedenfor, da grundarbejdet finder sted her. Til godkendelsen af kliniske retningslinjer på internt niveau, bruges det internationale AGREE instrument som rammeværktøj til at bedømme kvaliteten (8, s. 3). Både nye og eksisterende retningslinjer bedømmes efter AGREE instrumentet, der består af 23 nøgleemner fordelt på seks områder. Disse områder har hver sin del af den kliniske retningslinje at fordybe sig i, for at vurdere kvaliteten. De seks områder er: afgrænsning og formål, inddragelse af interesser, stringens, klarhed og præsentation, anvendelighed og uafhængighed (8, s. 5). Vi mener, at kendskab til AGREE instrumentet er vigtigt, da dette er et internationalt anerkendt rammeværktøj til at bedømme kvaliteten i bl.a. instrukser, som vi arbejder med i dette projekt. I relation til at skabe kvalitetsudviklede retningslinjer, er der på modul 12 udviklet en instruks til abstinensscoring på baggrund af nyeste evidensbaserede viden. Dette 9

11 defineres som den viden der på nuværende tidspunkt er samlet nationalt samt internationalt inden for et klinisk problem, som er dokumenteret ved brug af videnskabelige metoder (10, s. 40). Den evidensbaserede viden der blev fundet i modul 12 beskrev observation af abstinente patienter. Tidsbegrænsningen i modul 12 på 14 dage gjorde det ikke muligt, at udvikle en klinisk retningslinje jf. Center for Kliniske Retningslinjer. Instruksen er derfor en samling af best practice, med viden fundet i bl.a. Sundhedsstyrelsens MTV rapport, PubMed, Cinal og Cochrane. De søgeord der blev brugt var; abstinenser, alkohol, symptomer, observationer, behandling, abstinensperiode, guidelines og retningslinjer. Søgeordene er blevet kombineret og oversat til engelsk (abstinence, alcohol, symptoms, observation, treatment, withdrawal period, guidelines). Instruksen indeholder således retningslinjer for hvordan alkoholabstinenser observeres og plejes. Instruksen afprøves på nuværende tidspunkt i afdelingen, som en del af dette bachelorprojekt, hvorefter instruksen sendes videre til høring hos andre udvalgte fagpersoner inden for pågældende område. Denne proces anvendes desuden også i Center for Kliniske Retningslinjers eksterne evaluering, hvorfor vi finder den troværdig. Efterfølgende kan instruksen godkendes hos afdelingsledelsen og tages i brug. På grund af de mange nye tiltag for dokumentation og kvalitetsudvikling i sygeplejen, kan det for sygeplejerskerne der skal benytte disse tiltag være en udfordring at holde sig orienteret om det hele. Det er vores personlige erfaring fra de afdelinger vi selv har haft klinisk uddannelsesforløb i eller arbejde på at implementering af nye tiltag er vanskeligt. Ifølge ph.d. og professor Suzanne Austin Boren, samt ph.d. og professor E. Andrew Balas, kan det tage op til 17 år fra man har skabt evidensbaseret viden til den er implementeret i praksis (11, s ). Ifølge pædagog Ruth Mach-Zegal og psykolog Magrethe Høst Poulsen, kan den sundhedsprofessionelle godt se relevansen af ny viden, men har brug for velkendte arbejdsrutiner (12, s. 9). Derfor skal man være opmærksom på gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer, når der skal implementeres nye instrukser. Med gruppedynamiske processer menes de aktiviteter i en arbejdsgruppe, hvor personen på den ene side gerne vil være en del af fællesskabet og alligevel frygter at miste sin egen identitet. Interpersonelle relationer fortolkes som de relationer man skaber når man indgår i en 10

12 dialog med et andet menneske og hvordan man opfatter og agerer på den andens verbale- og nonverbale sprog (12, s ). Ifølge Harvard Business School professor John Kotter, er der fire hovedårsager til gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer mod forandringer i organisationer. Disse beskrives nedenfor (13, s. 3-4). Egne interesser og tab : Denne årsag omfatter oftest omstrukturering i personalegruppe, eller omrokering i arbejdsområder. Personen kan blive bange for, at en arbejdsopgave hun har været glad for tages fra hende, eller at hun skal flyttes et andet sted hen som ikke er et vant miljø/lokalitet. De fleste har også mange kontakter på deres arbejdsplads, og kan derfor frygte, at få ændret status internt i personalegruppen, hvis hun flyttes. Alt dette kan medføre et tab af personens identitet, hvilket man sjældent giver afkald på uden kamp (12, s ). Misforståelser og mistillid : Mange af de forandringer der sker i sundhedssektoren kommer via politiske beslutninger, hvor personalet kan være bange for at beslutningstagerne ikke ved hvad der foregår på gangen hvor personalet arbejder. Dette giver mistillid og misforståelser, fordi man som medarbejder kan føle, at man ikke bliver hørt eller har indflydelse på det der skal forandres. Man forstår som personale ikke beslutningen, og ingen forklarer baggrunden for forandringen. Hvis den hidtidige situation efter personalets mening har fungeret godt, kan det være endnu sværere at skulle forandre noget især når man som personale ikke ved hvad baggrunden for ændringerne er (12, s ). Et andet perspektiv : Her har personalet en anden opfattelse af det der skal ændres. Problemet handler grundlæggende om forskellige virkelighedsopfattelser. Det kan være svært for personalet at forandre en arbejdsproces, især når man mener, at det man hele tiden har gjort var det rigtige. Et andet perspektiv kan også være den måde man ser patienten på, hvor den ene personale mener én ting og den anden personale en anden. Hvis der er lige god evidens for begge perspektiver, er det svært at vælge hvad der skal gøres som det rigtige. Det kan også være i forhold til livskvalitet, hvor der i personalegruppen er forskellige perspektiver på hvad god livskvalitet er for patienten (12, s ). Lav tolerancetærskel : Her er personalegruppen i forvejen så presset, at de har svært ved at skulle håndtere endnu en forandring. De har endnu ikke fået indarbejdet den sidste forandring og føler ikke de kan overskue endnu én (12, s ). 11

13 De fire hovedårsager til gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer viser sig ifølge lektor Dag Ingvar Jakobsen ofte ved fire forskellige modstandsytringer, der opstår som en reaktion på forandringerne. Disse beskrives nedenfor (14, s ). Indifferens eller apatisk tilkendegives ved, at personalet er ligeglad og har manglende interesse for forandringen. Personalet laver kun lige præcis det stykke arbejde der er nødvendigt for at opfylde arbejdsopgaven, uden at reflektere over resultatet. Dette er den sværeste modstandsytring at bearbejde, fordi det er svært at vække interesse når modstanden allerede er opstået. Indifferens eller apati bunder nogle gange i magtesløshed over for forandringen (12, s ). Passiv modstand karakteriseres ved, at personalet stiller spørgsmålstegn ved nødvendigheden af forandringen. Gang på gang udtrykker personalet, der skal indarbejde forandringen, at forandringen er effektueret, men de arbejder videre som før. Det sker typisk når forandringerne ikke umiddelbart er målbare. Personalet kan finde på at lave tomme trusler om at forlade arbejdspladsen hvis forandringen gennemføres, og udviser ofte problemer ved at lære det nye (12, s ). Aktiv modstand kendetegnes ved, at personalet aktivt og tydeligt udtrykker kritik for forandringen, inden beslutningen om forandring er vedtaget. Ofte opfattes denne modstandsytring ikke som en decideret modstand, men mere som uenighed. I politiske beslutninger bliver der ofte skrevet breve eller indkaldt til stormøde i håb om at ændre den forestående beslutning, f.eks. om et nyt super-sygehus. Som en del af denne modstandsytring kan der også forekomme arbejdsnedlæggelser. Det vigtigste for personen er ofte, at udtrykke sin protest, selvom de godt ved, at de formodentlig ikke bliver hørt (12, s. 141). Aggressiv modstand manifesteres ved at sprede rygter og usandfærdige historier om modpartens argumenter. Ulovlige metoder som sabotage kan i værste fald komme på tale. Dette forekommer oftest når der er politiske eller økonomiske interesser på spil. Aggressive modstandsytringer opstår når den aktive modstand ikke er nok og enighed ikke opnås (12, s. 141). For at give personalet ejerskab over den instruks de skal bruge i hverdagen, samt undgå overstående problematikker, bruges PDSA modellen Plan-Do-Study-Act som implementeringsværktøj (15). Modellen anbefales som implementeringsmodel af bl.a. 12

14 Center for Kvalitetsudvikling (15). PDSA modellen er en små-skala-test, hvor man i små iterationer en proces hvorved man gentager en funden løsning ved at bruge endnu en test af samme type igen og igen tilretter instruksen undervejs. Således bliver personalet stille og roligt introduceret, og får derved kendskab til, instruksen (15). PDSA modellen fungerer som forbedringsmodel af den udarbejdede instruks, ved at personalet giver input til arbejdets strukturering og deres erfaringer, der implementeres i instruksen. PDSA modellen er derved en metode som skaber en bottom-up effekt i en organisationsforandring, og forandringstiltagene sker således på personaleniveau (15). En udfordring ved PDSA modellen er, at det er en forudsætning, at autoriteten til at forandre arbejdsgangene uddelegeres til personalet. Det er derfor vigtigt, at den typisk lille arbejdsgruppe som arbejdet uddelegeres til, har tilstrækkelig anerkendelse og tillid hos kollegaerne (15). PDSA modellen fungerer som en iteration, som set i figur 1, og har følgende fire elementer. PLAN: Formål og hypotese opstilles. Herudover planlægges hvad der skal ske, samt hvem der skal udføre arbejdsopgaverne og hvornår. DO: Her gennemføres og dokumenteres det planlagte. STUDY: Analyse af de indsamlede data sammenlignes med forventninger. ACT: Til sidst vurderes hvilke justeringer der er nødvendige. Der vurderes om en ny iteration er nødvendig. figur 1. Baggrunden for interessen for ovenstående i relation til bachelorprojektets udfærdigelse udspringer af, at Jeanette Davidoff Kristensen har udviklet foreløbig instruks og skema på Neurologisk Afdeling, og Julie Skogemann har arbejdet med PDSA modellen på model 12. Det vil derfor være yderst interessant, netop i forlængelse af tidligere projekter, at arbejde videre med implementeringen ved hjælp af PDSA modellen. 13

15 2.1. Afgrænsning af problemfeltet Vores fokus fremover vil være på den første del af implementeringsfasen, hvor vi gennemfører én iteration i PDSA modellen, samt undersøger og analyserer de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer Problemformulering Ovenstående indledning, problembaggrund og afgrænsning henleder os til følgende problemformulering: Hvordan kan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer? 2.3. Formål med projektet Som beskrevet ovenfor har alkoholabstinenser personlige konsekvenser for den abstinente, og er en samfundsøkonomisk belastning, hvorfor vi finder emnet meget relevant (1). Formålet med projektet er, at lave de første undersøgelser til at kunne forbedre alkoholabstinensinstruks og skema ved hjælp af PDSA modellen. Herudover vil vi undersøge og analysere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer i forhold til implementering af ny instruks på Neurologisk Afdeling, da der er et stigende krav fra både samfundet og patienterne til dokumentation og kvalitetsforbedringer i sygeplejen. 14

16 3. Metode 3.1. Type og disposition Vi vil i bachelorprojektet benytte os af et empiri- og litteraturstudie med en humanvidenskabelig tilgang. I dette metodeafsnit vil vi beskæftige os med projektets type og videnskabelig tilgang. Derudover vil vi beskrive indsamling af empiri og vores overvejelser i forbindelse med at indsamle dette data, samt databearbejdning, herunder transskribering og meningskondensering Videnskabelig tilgang Den humanvidenskabelige tilgang er, at forstå den menneskelige adfærd eller den menneskelige verden, ved at have en fortolkende indgangsvinkel til det emne der søges viden om. Humanvidenskab er derfor en menneskevidenskab, hvor mennesker undersøger den menneskeskabte verden og prøver at forstå den (16, s. 48). I vores projekt prøver vi at forstå hvordan instruksen og skemaet forbedres, og hvordan vi bedst muligt kvalificerer gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Vi anvender den humanvidenskabelige tilgang, til bedst at forstå de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. En tilgang ved brug af fænomenologien og hermeneutikken benyttes, for bedst muligt at kunne forstå menneskelig oplevelse og adfærd (16, s. 48). Fænomenologi er den del af humanvidenskaben, der lægger vægt på det oplevelsesmæssige ved tingene. Det handler derfor om fænomenerne sådan som de opleves af mennesket med dets erfaringer (16, s ). Fænomenologien beskriver således handlinger og oplevelser som de tager sig ud, og beskriver hvordan fænomenerne viser sig for os, dvs. hvilken betydning de har for os i vores verdens- og livsforståelse (16, s ). I vores projekt vil vi bruge fænomenologien til at udlede fænomenerne fra vores semistrukturerede interview, ved brug af meningskondensering. Se afsnittet 4.3. Meningskondensering af vores interview. 15

17 Hermeneutik bruges til at fortolke den menneskelige bevidsthed og de genstande, der optræder i menneskers handlinger, hvor det ikke er tilstrækkeligt at iagttage og beskrive de ydre forhold. Derfor fortolkes de underliggende handlinger og udtryk (16, s ). Vi vil med den hermeneutiske tilgang fortolke de fænomener der forekommer, så vi er i stand til at analysere de handlinger og udtryk der fremkommer efter interviewet. Dette medfører, at vi kan kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer Empiri- og litteraturstudie Empirien vil blive indsamlet ved et semistruktureret interview. Intervieweren vil i forvejen have forberedt nogle fastlagte temaer eller spørgsmål, der skal berøres. Interviewet foregår som en dialog mellem de to parter (16, s. 184). Fordelen ved det semistrukturerede interview er, at der undervejs som det gennemføres kan tilføjes nye spørgsmål, eller rækkefølgen af spørgsmål kan ændres. Denne kvalitative undersøgelsesmetode betyder, at der kommer flere oplysninger som intervieweren ikke havde overvejet på forhånd. Ulempen kan være, at intervieweren ikke får helt så klare svar som hvis det hele bestod af fastdefinerede kvantitative svarmuligheder. I vores semistrukturerede interview vil vi bruge PDSA modellen som guideline for interviewet, som uddybes i afsnittet Etiske overvejelser i forbindelse med interviewet. Vi vil samtidig uddybe to nødvendige temaer, henholdsvis sygeplejerskens oplevelse af hvordan PDSA modellen kan forbedre vores alkoholabstinensinstruks og skema og hvordan sygeplejersken kan kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Overvejelserne før, under og efter interviewet, samt juridiske og etiske overvejelser findes i afsnittet 3.5. Overvejelser og fremgangsmåde i forhold til empiri". Et litteraturstudie er en metode til at undersøge og vurdere primære eller sekundære kilder. Når kilden er primær betyder det, at litteraturen stammer fra den oprindelige forfatter der har skrevet bogen eller artiklen. En sekundær kilde, derimod, er en anden persons fortolkning af primær litteratur, hvor vedkommende endvidere kun har anvendt hvad denne fandt relevant. I bachelorprojektet vil vi bestræbe os på hovedsageligt at 16

18 bruge primær litteratur, og kun have enkelte sekundære kilder, for at få så valide kilder som muligt (17, s. 238). I relation til vores bachelorprojekt vil vi bruge litteraturstudiet til at undersøge teori i forhold til forbedring af alkoholabstinensinstruks og skema ved hjælp af PDSA modellen. Ligeledes bruges studiet til at undersøge teori om de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer Undersøgelsesmetode Den kvalitative metode er en undersøgelsesform med det gennemgående træk, at forskeren benytter sig af et fortolkende perspektiv i sin behandling af emnet. Alle kvalitative projekter har en problemstilling, der rummer en fortolkning af de data, spørgsmål og resultater der er centrale i forhold til projektets formål (16, s. 168). Den kvalitative metode lægger op til, at forskeren prøver at forstå den menneskelige adfærd igennem f.eks. interviews. Det kvalitative forskningsinterview er metodisk set kendetegnet ved at være fleksibelt. Der bliver i interviewet ofte fundet problemstillinger som er relevante, at tage udgangspunkt i når man f.eks. ønsker at udarbejde instrukser. Det drejer sig om en forståelse af forskningsprocessen, og det er især tolkningen af den interviewede persons udtalelser der er i centrum (16, s. 177). Vi vælger at bruge den kvalitative metode, fordi vi ønsker at forstå og fortolke sygeplejerskens personlige oplevelse. Vi ønsker ligeledes at have fleksibiliteten som den kvalitative metode giver os, i form at et semistruktureret interview, fordi vi gerne vil have svar på nogle bestemte temaer, og ikke ønsker at stille lukkede spørgsmål med faste svarmuligheder Overvejelser og fremgangsmåde i forhold til empiri Inden selve interviewet er der nogle vigtige generelle, juridiske og etiske overvejelser vi skal have klargjort. Der er ligeledes overvejelser i forbindelse med transskribering, meningskondensering, samt videre arbejdsmetode. Disse overvejelser er beskrevet nedenfor. 17

19 Overvejelser i forbindelse med interview Før interviewet For at besvare problemformuleringen, der lyder således, Hvordan kan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer?, gør vi følgende: Vi vil undersøge og svare på, om PDSA modellen som implementeringsværktøj kan forbedre alkoholabstinensinstruksen og skemaet, ved at afdelingen finder en sygeplejerske, der ønsker at deltage i afprøvning af disse, og efterfølgende interviewes via et semistruktureret interview. Inklusionsanskuelser overdrages til afdelingen, der vælger en sygeplejerske ud som har været i afdelingen i minimum to år. Vi er derfor opmærksomme på bias i form af, at afdelingen kan have en interesse i at vælge en sygeplejerske der længe har efterspurgt, eller har en personlig interesse for, udvikling af alkoholabstinensinstruks og skema. Sygeplejersken bestemmer tid og sted for det semistrukturerede interview og vi sørger for, at vi har god tid til interviewet. Sygeplejersken får forinden instruks og skema med hjem, og gives mulighed for at læse denne igennem inden interviewet. Herved kan sygeplejersken reflektere over problemstillinger, samt fagligt at begrunde sine holdninger og erfaringer. Da det udelukkende drejer sig om, at sygeplejersken skal kunne forholde sig til forbedringer i alkoholabstinensinstruksen og skemaet, herunder layout og formulering, er det ikke nødvendigt at testpersonen har alkoholabstinenser Under interviewet Interviewet bliver optaget med diktafon, så vi sikrer, at vi har sygeplejerskens eksakte ord til rådighed i efterfølgende transskribering og meningskondensering. PDSA modellen udfyldes via vores semistrukturerede interview. Det vil foregå ved, at sygeplejersken læser instruksen igennem og tester på Julie Skogemann, som er projektets ene forfatter. PDSA modellen er ifølge vores samarbejdspartner allerede kendt af de ansatte, idet modellen i forvejen benyttes af Region Sjælland som implementeringsværktøj. Det er ikke nødvendigvis hele personalet på afdelingen der har stiftet bekendtskab med PDSA modellen i skrivende stund, hvorfor vi vælger at lave et semistruktureret interview. De 18

20 vil eventuelt ikke kunne udfylde PDSA modellen fyldestgørende uden dette supplerende interview Efter interviewet Vores interne validitet af det semistrukturerede interview vil være begrundet, da sygeplejersken der skal bruge instruksen, har været en del af afdelingen i flere år. Sygeplejersken kender derfor kulturen i afdelingen, og er blevet en del af denne. Da vi i dette bachelorprojekt kun bruger én sygeplejerske som undersøgelsesbaggrund, mener vi ikke at vores undersøgelse kan generaliseres eller bruges direkte af andre afdelinger, da kulturen på andre afdelinger kan være meget anderledes. For at kvalificere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer, svarer sygeplejersken efter udfyldelse af PDSA modellen på spørgsmål indenfor områderne der blev gennemgået sidst i afsnittet 4.1. PDSA modellen Juridiske overvejelser i forbindelse med interviewet Vi er opmærksomme på, at interviewet er fortroligt og oplysninger skal beskyttes. Alt materiale vil blive anonymiseret idet vi samtidig er opmærksomme på, at sygeplejerskens mening og holdning kan have konsekvenser for hende. Sygeplejersken vil kun give tilladelse til, at vi meningskondenserer og citerer, hvorfor transskriberingen ikke er at finde som bilag. Desuden vil sygeplejerskens navn blive pikseleret i alle bilag. Dette betyder, at vores kilde bliver helt anonym i projektet. Vi er endvidere opmærksomme på, at den sygeplejerske vi interviewer, skal have mulighed for at sige fra under hele interviewet, skal vide hvad undersøgelsen vil blive brugt til, samt give informeret samtykke (18, s. 89 og 19). Vi vil være opmærksomme på, at dataindsamling ifølge persondatalovens 5 og 6 stk. 1 er opfyldt. Disse beskriver hhv., at data fra interviewede behandles i overensstemmelse med god databehandlings-skik, og at syv lovmæssige punkter er opfyldt (19). Disse punkter omfatter bl.a., at vi er opmærksomme på ikke at indsamle oplysninger der ikke konkret skal bruges i forbindelse med projektets hensigt, samt at vi ikke må bruge oplysningerne til andre formål end det oplyste (19). I forbindelse med overholdelse af UCSJ Næstveds juridiske retningslinjer, er bilag 1-19

21 3 fra dokumentet Juridiske retningslinjer udfyldt (bilag 2) Etiske overvejelser i forbindelse med interviewet Ifølge professor Steiner Kvale er der forskel på hvornår noget er etisk rigtigt og forkert (18, s 88-89). Når vi i dette projekt skal lave et semistruktureret interview, er vi opmærksomme på, at det kun er til dette projekt vi skal bruge sygeplejerskens udtalelser. Det er en almindelig etisk opfattelse, at når man udtaler sig til en bestemt undersøgelse bliver det kun brugt til den specifikke undersøgelse. Dialog mellem os og sygeplejersken, hvor vi optager sygeplejerskens udtalelser på diktafonen gør, at vi får hendes eksakte ord. Vi er derfor opmærksomme på, at en fortolkning er personlig og bærer præg af os som fortolker det den interviewede har udtalt, i form af f.eks. forforståelse og livsverden; der kan opstå forskellige meningsopfattelser. Det er derfor vores fornemmeste opgave at sikre, at vores analyse bliver velunderbygget, og at vi er loyale over for den interviewedes udtalelser Transskription Når det semistrukturerede interview er gennemført, skal det transskriberes. Transskriberingen går ud på at skrive alting der bliver sagt ned. Når man skal nedfælde en tekst fra det talte sprog til det skrevne, er det vigtigt at være opmærksom på hvem der forfatter teksten. Hvis det er forskeren selv, kan vedkommende måske huske kropssproget og ansigtsudtrykkene fra den person der blev interviewet, hvorimod en sekretær formodentlig kun vil skrive det hun hører. Sekretæren kan således ikke få nuancerne med ligeså godt som forskeren kan (18, s ). Når man læser et transskriberet interview skal man være opmærksom på hvilke markører transskribenten bruger til at opmærksomgøre sprogmæssige ting som pauser i dialogen, tryk på bestemte ord, eller hvis der er dele af det talte der ikke kan høres på optagelsen (18, s ). Da det kan være et problem at andre transskriberer forskerens materiale vælger vi selv at udarbejde vores transskribering. Denne omtales i afsnittet 4.2. Transskription af vores interview. 20

22 Meningskondensering Når det semistrukturerede interview er udført skal det omdannes til brugbar data. Idet vi gerne vil undersøge sygeplejerskens mening og udlede fænomener derfra, vil vi bruge meningskondensering. Det er en metode hvorved man tager lange udsagn og omdanner dem til få ord, hvor meningen bevares (18, s ). Meningskondenseringen deles i fem trin, som er beskrevet nedenfor (18, s. 228): 1. Først læses hele interviewet igennem, så forskeren får et overblik over helheden. 2. Derefter finder forskeren de forskellige meninger, der efter dennes synspunkt er i teksten. 3. Efterfølgende udarbejdes meningskondenseringen ved at omformulere de fundne udsagn til korte sætninger, så selve meningen fremstår så tydeligt som muligt. 4. Meningerne sorteres, så dem med relevans for emnet fremstår alene tilbage. 5. Til sidst udarbejdes det deskriptive udsagn, som beskriver meningskondenseringen som den er fortolket. Meningskondensering af vores semistrukturerede interview omtales i afsnittet 4.3. Meningskondensering af vores interview Valg af teoretiker og ny litteratursøgning Efter meningskondensering, laves ny søgning. Herigennem vil vi udvælge ny litteratur og teoretiker for bedst muligt at kunne analysere de fundne temaer, og derved besvare problemformulering og gå i gang med selve analysen. Dette uddybes i afsnit 5. Teorivalg og i afsnit 6. Analyse og diskussion. 21

23 4. Databearbejdning 4.1. PDSA modellen Efter ovenstående overvejelser af vores semistrukturerede interview, har vi udfyldt PDSA modellen, som vist i figur 2 nedenfor. Udover PDSA modellen vil vi i interviewet komme ind på emnerne, som defineres: sygeplejerskens oplevelse af hvordan PDSA modellen kan forbedre vores instruks og hvordan sygeplejersken har det med nye instrukser generelt. PLAN: Planlægge DO: Afprøve Formål Hypotese Hvem, hvad, hvornår Plan for vurdering af test Gennemføre testen At undersøge hvordan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj kan forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer? At sygeplejersken ved brug af PDSA modellen som implementeringsværktøj kan forbedre alkoholabstinensinstruks og skemaet, samt at vi kan kvalificere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer ved implementering af instruksen og skemaet. Afdelingsledelsen vælger på forhånd en frivillig sygeplejerske med minimum to års erfaring, der ønsker at deltage. Sygeplejersken bestemmer hvornår hun har tid. Jeanette Davidoff Kristensen og Julie Skogemann (herefter omtalt projektlederne) analyserer og kvalificerer svar ud fra det semistrukturerede interview med sygeplejersken. Afdelingsledelsen finder sygeplejersken, der ønsker at deltage. Sygeplejersken tager 22

24 STUDY: Vurdere ACT: Handle udgangspunkt i instruks og skema og læser det igennem derhjemme. PDSA skemaet udfyldes gennem et semistruktureret interview. Herefter analyserer og kvalificeres eventuelle ændringer i forhold til instruks og skema, samt de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Dokumentere testen Projektlederne analyserer og kvalificerer svarene Hvad skete der? fra det semistrukturerede interview med sygeplejersken. Analyse af data Projektlederne analyserer og kvalificerer svarene Sammenligne data fra det semistrukturerede interview med med forventninger sygeplejersken. Sammenfatte erfaringer Hvilke justeringer Projektlederne analyserer og kvalificerer svarene er nødvendige? fra det semistrukturerede interview med Næste PDSA sygeplejersken. cirkel? Figur Transskription af vores interview Vi har valgt, at det er Julie Skogemann der transskriberer vores semistrukturerede interview, da hun har mest erfaring på dette område fra modul 12. Transskriptionen er ordret fra interviewet og markørerne er farvekodet, som beskrevet først i transskriptionen. Efter Julie har transskriberet interviewet har vi i fællesskab læst det igennem for at sikre, at vi begge var enige og tilfredse med transskriptionen. Transskriptionen er, af hensyn til anonymiseringen af sygeplejersken, ikke at finde i projektet Meningskondensering af vores interview For at kunne analysere og vurdere vores semistrukturerede interview udfærdiger vi en meningskondensering for at udlede fænomenerne. Herefter udtager vi de to 23

25 hovedtemaer der har relevans for vores problemformulering. Vi har først fundet de væsentlige udsagn i vores semistrukturerede interview, hvorefter vi har diskuteret hvad der kan ligge til grund for disse citater. Meningen fra citaterne er herefter beskrevet med færre ord, for at få fænomenerne tydeliggjort, hvilket muliggør udledningen af de to hovedtemaer. Meningskondenseringen ses i figur 3 nedenfor: Meningskondensering af det semistrukturerede interview. Citater i forhold til skemaet der mangler jeg et punkt hvor der står, hva hedder det medicin, og hvor meget jeg har givet patienten evt. et lille felt hvor man krydsede af i, at medicin var givet. der kunne jeg rigtigt godt tænke mig at får tilføjet vågen.. vågen, klar og orienteret se nu bliver jeg i tvivl om jeg skal skrive vågen eller V eller S eller kunne man ikke fremhæve de her to med noget fede streger..de her to øverste..ja for ellers bliver det sådan noget lidt svært at se altså det ville være nemmere og mere overskueligt. Periodisk, ustruktureret oplevelse af illusioner eller karakterer, er det hvis man sådan lige pludseligt.. ser en kat der.. løber forbi ned i fodenden, er det sådan det skal forstås? under formål.. få patienten til at falde til ro eller i søvn er det nok bare at få patienten til at falde til ro? alle voksne patienter der indlægges med abstinenser eller med mistanke om et dagligt alkoholforbrug.. altså jeg kunne jo reelt godt drikke en genstand hver dag.. uden at behøve.. at få B-vitamin og komme i søgelyset, tænker jeg hvor lang tid skal søvnen vare, altså det kunne også være rart at have en helt fast retningslinie på det Meningskondensering Tilføjelser til skema. Tydeliggørelse af hvordan der skal noteres i skema. Tydeliggørelse af definition af begreber. Hovedtemaer Systematisering og kvalitetsudvikling. 24

26 det er jo nok fordi det er ikke noget vi er vant til at arbejde meget med. jeg syntes at den er lidt vildledende.. den syntes jeg er lidt mærkelig. så står det lige pludseligt abstinenskramper og det virkede helt sjovt at det stod der jeg tænker også og om kunne gå ind og bruge abstinensscoreskemaet i stedet for BOS fordi du faktisk har det hele med på.. Ja jo helt bestemt, fordi så er vi jo også medbestemmende til om vi synes den kan bruges. når det er til det bedre så synes jeg det er fantastisk. så synes jeg det kan godt være lidt irriterende hvis der hele tiden kommer nye instrukser på på ting som ikke altid lige fungere lige godt. Har brug for undervisning til instruks. Tydeliggørelse. Instruks opbygning. Kvalitetsudvikling. Vil gerne have medbestemmelse. Relevante instrukser er godt. Urelevante instrukser er irriterende. Medindflydelse og dialog. Figur 3. De to temaer vi har fundet frem til fra det semistrukturerede interview er således: 1) Systematisering og kvalitetsudvikling. 2) Medindflydelse og dialog. De deskriptive udsagn ender som: 1) Kan vi ved hjælp af PDSA modellen som implementeringsværktøj systematisere og kvalitetsudvikle vores alkoholabstinens-instruks og skema? 2) Kan dette gøres, ved at inddrage sygeplejerskens best practice og erfaringer, hvor vi samtidig bruger vores teoretiske baggrund med udgangspunkt i medindflydelse og dialog? Heraf udledes følgende nøgleord: Systematik, Kvalitetsudvikling, Medindflydelse og Dialog. En ny søgestrategi kan nu udarbejdes og påbegyndes. 25

27 4.4. Ny søgestrategi korrigeret efter meningskondensering For at undersøge hvilken viden der er tilgængelig for de to temaer er ordene oversat til engelsk, og herefter er der udarbejdet en ny søgestrategi i PubMed og Cinal. Der er ikke søgt i Cochrane, da artikler fra denne søgedatabase allerede er at finde i PubMed ifølge skolebibliotekaren på UCSJ. I søgestrategien blev følgende søgematrix brugt: Søgeord: (på engelsk) Systematic Quality in health care Quality Assurance Synonymer: Søgeord(ene) kombineres via og/eller AND Standards Classifications Systematics Taxonomy Taxonomies A N D Health Care Quality Quality of Healthcare Healthcare Quality A N D Healthcare Quality Assurance Assurance, Healthcare Quality Assurances, Healthcare Quality Healthcare Quality Assurances Quality Assurances, Healthcare Quality Assurance, Healthcare Health Care Quality Assurance Healthcare Quality Assessment Assessment, Healthcare Quality Assessments, Healthcare Quality Healthcare Quality Assessments Quality Assessments, Healthcare Quality Assessment, Health Care 26

28 Health Care Quality Assessment Quality Assessment, Healthcare Resultaterne af søgningerne i databaserne havde følgende inklusionskriterier: full text, publication from 2009 to 2012, humans, meta-analysis, English. Database Systematic (1) Quality in health care (2) Quality development (3) Søgeresultat Artikler til gennemsyn PubMed (1)+(2)+(3) 0 X (1)+(2) 0 X (1)+(3) 0 X (2)+(3) 47 1 Cinahl (1)+(2)+(3) 4 1 Søgeord: Dialogue Participation (på engelsk) Synonymer: Søgeord(ene) kombineres via og/eller AND Personal Communication Communication, Personal Communications Personnel Personnel, Communications Communication Programs Communication Program Program, Communication A N D Participation, Consumer Consumer Involvement Consumer Involvements Involvement, Consumer Community Participation Participation, Community Participation, Community Participation, Public 27

29 Programs, Communication Misinformation Community Action Action, Community Actions, Community Community Actions Resultaterne af søgningerne i databaserne havde følgende inklusionskriterier: full text, publication from 2009 to 2012, humans, meta-analysis, English. Database Dialogue (1) Participation (2) Søgeresultat Artikler til gennemsyn PubMed 35 5 (1)+(2) 1 1 Cinahl (1)+(2) 7 X Der er fundet tre artikler, som er læst igennem. Disse er ikke fundet relevante for vores fundne temaer. Der er ydermere lavet en håndsøgning i de bøger vi anskaffede fra første søgning, hvor vi har fundet brugbare kilder, som dokumenteres i afsnit 9. Litteratursøgning. 28

30 5. Teorivalg I forbindelse med vores to fundne temaer og efterfølgende søgninger i forhold til meningskondenseringen, er der udvalgt litteratur vedr. sygeplejeteoretiker, samt om hvordan man kvalitetsudvikler og systematiserer den viden der er fundet. Der er ligeledes fundet litteratur omhandlende medindflydelse og dialog. Dette er sidste forarbejde inden analysen Katie Eriksson Katie Eriksson har igennem flere år arbejdet inden for forskning og undervisning i forhold til sygepleje. Hun er uddannet ved Helsinki Swedish School of Nursing i 1965, og blev master i filosofi i 1974 (20). Eriksson har gennem tiden skrevet meget anerkendt litteratur om bl.a. omsorg. Erikssons menneskesyn er, at mennesket har et eksistentielt stort problem. Dette beskrives som forholdet mellem mennesket selv og Gud, samt relationen mellem mennesket selv og den anden, der beskrives som pårørende, professionelle sundhedsudøvere og andre. Eriksson skriver om omsorgen bl.a. at denne har en sundhedsfremmende hensigt, samt at den lindrer lidelse. Derudover skriver hun også, at sygeplejerskens mål er at lindre lidelse (21, s ). Katie Eriksson har primært udfærdiget sin sygeplejeteori om omsorg på baggrund af sygeplejerske/patient relationen. Efter at have arbejdet med de udfordringer der kan være i forbindelse med implementeringen af en ny instruks og skema, mener vi, at kunne overføre denne teori til en ledelse/sygeplejerske-, samt sygeplejerske/sygeplejerske relation. Katie Eriksson har defineret lidelse og har delt begrebet lidelse i tre: plejelidelse, livslidelse og sygdomslidelse. Herunder beskrives plejelidelse og livslidelse, da det er dem vi tager udgangspunkt i. Plejelidelse er defineret som krænkelse af værdighed, fordømmelse og staf, og udøvelse af magt, samt mangel på omsorg. Plejelidelser kan medføre mange forskellige følelser, da hver person oplever plejelidelsen individuelt (22, s ). Livslidelse kan indeholde mange aspekter, og er defineret som den lidelse, der 29

31 opleves og påvirker individets egen livssituation. Livslidelsen har relation til alt det der indebærer, at man lever og udspringer af alt hvad der har med menneskelige relationer eller mangel på samme at gøre (22, s ) Systematisering og kvalitetsudviklingsteori I forhold til vores ene tema, systematisering og kvalitetsudvikling, skriver master i public health chefsygeplejerske Vibeke Krøll, at når der skal udarbejdes systematiske retningslinjer skal arbejdet udføres efter en skabelon. Herigennem lever alle retningslinjerne op til de standarder og indikatorer, der er en del af kvalitetsmålet. Dette indebærer, at alt den evidensbaserede viden der findes organiseret, og derefter bruges til at systematisere den kliniske praksis. Formålet med dette er, at gøre personalet mere trygt ved at skabe kontinuitet og tydelighed i plejen (10, s ). Når den evidensbaserede viden er samlet til en klinisk retningslinje, er der samtidig sket en kvalitetsudvikling. Når retningslinjen udarbejdes ud fra en systematisk tilgang bliver det nemmere at overskue ny evidensbaseret viden, hvorfor det også efterfølgende er lettere at få det hele inkluderet i retningslinjen (10, s. 19). Det fagpersonale og de patienter der før var i tvivl om hvad der er den bedste behandling, kan herefter læse den kliniske retningslinje (10 s ). Krøll skriver ydermere, at al kvalitetsudvikling starter og slutter i klinisk praksis, da det er her ideerne opstår til nye kliniske retningslinjer. Retningslinjen skal ligeledes godkendes i et clearinghouse, og til sidst skal den nye integreres i afdelingen (10, s. 20) Medindflydelse og dialog Ydmyghed og oprigtig interesse er et godt udgangspunkt når den interpersonelle relation skal bevares, uanset hvem denne er imellem. Dette mener psykolog Margrethe Høst Poulsen (12, s ), der herudover beskriver de relationelle kompetencer. Ifølge hende handler de om hvordan man taler til og med andre mennesker, hvordan man lytter, og med hvilken etik og moral man møder andre mennesker (12, s ). Derudover kommunikeres der nonverbalt i relationen med kropssproget og den fremtoningen der bliver brugt. Det nonverbale kropssprog kan både bevidst og ubevidst understøtte eller modsige det verbale (12, s. 71). Man reagerer derfor også på hinanden 30

32 ved f.eks. at tolke det verbale og nonverbale som modstandsadfærd (12, s ). Poulsen mener, at man som deltager i dialogen har ansvar for at beholde den gode forbindelse i den interpersonelle relation (12, s ). De interpersonelle relationer handler ligeledes om hvilke faglige kompetencer og kvalifikationer man besidder. De faglige kompetencer udvikles gennem de handlinger man udfører, mens de faglige kvalifikationer er dem man har på papir (12, s. 70). Når man skal prøve at opretholde den gode relation, er det vigtigt at der er klare rammer tilstede. F.eks. bør indholdet der videregives i et undervisningsforløb give mening for den der skal lære noget nyt. Derudover skal rammerne være gode, hvilket betyder, at der er tid til rådighed, et sted at være, og nogle regler for hvordan f.eks. undervisningen forløber. Ydermere skal metoderne være forklaret, såsom hvad underviser og den underviste kan forvente af hinanden, hvem har ansvaret for hvad, og hvordan der bliver arbejdet med det indhold der skal undervises i (12, s. 94). Ifølge Poulsen er der også de gruppedynamiske processer, at tage hensyn til. Det nytter ikke noget, at man selv vil bestemme alting, da man er en del af holdet og skal leve op til den fælles strategi der er på arbejdspladsen (12, s. 100). Mennesket identificerer sig med fællesskabet men er alligevel altid klar til at yde modstand hvis presset mod egen identitet bliver for stor fra fællesskabet (12, s ). Som individ i et fællesskab vil man gerne have anerkendelse for det arbejde man laver, som en del af selvrealiseringen. Med andre ord vil individet gerne vil være en del af fællesskabet og samtidig vise, at det selvvalgt kan adskille sig fra resten af flokken, hvilket er det modsatte af når fællesskabet vælger at adskille sig fra individet. Man skal dog være opmærksom på, at der ved at gives anerkendelse også kan skabes splid i gruppen, fordi andre gruppemedlemmer synes de havde fortjent roserne i stedet (12, s ). 31

33 6. Analyse og diskussion I forhold til vores problemformulering Hvordan kan sygeplejersken med PDSA modellen som implementeringsværktøj forbedre alkoholabstinensinstruks og skema, herunder at kvalificere gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer?, samt vores to fundne temaer, systematisering og kvalitetsudvikling og medindflydelse og dialog, analyseres og diskuteres om PDSA modellen som implementeringsværktøj kan forbedre alkoholabstinensinstruks og skema. Valget af teoretiker vil blive analyseret først, hvorefter ovennævnte temaer undersøges og diskuteres. Ifølge Katie Eriksson er lindring af lidelse et mål for sygeplejen. Dette mål mener vi, at sygeplejersker kan leve op til ved at systematisere og kvalitetsudvikle deres sygepleje. Ved at udvikle instrukser på sygeplejerskens arbejdsområder kan det være med til at lindre lidelsen hos både patienterne og hos sygeplejersken: Patienten fordi han nu skulle få den bedst mulige evidensbaserede behandling, og sygeplejersken fordi hun nu har mulighed for at yde pleje så godt som muligt i forhold til evidensbaseret viden. Vi håber, at sygeplejersken kan styrke sine faglige kompetencer, som derved øger hendes følelse af selvværd, der i sidste ende vil bidrage positivt til hele afdelingen. Vores ene tema systematisering og kvalitetsudvikling stemmer godt overens med de krav DDKM lægger op til, der forskriver at der skal anvendes retningslinjer, som er en systematisk udarbejdet anvisning i hvordan man som personale skal agere i praksis. Disse må desuden ikke gå på kompromis med den evidensbaserede viden. Paralleller mellem vores tema og DDKM ses tydeligt, hvilket vi er yderst tilfredse med. Forarbejdet til bachelorprojektet blev påbegyndt, som Vibeke Krøll skriver, fordi vi manglede en instruks og skema i kliniks praksis. Der blev til dette formål udarbejdet en rent teoretisk instruks og skema på tidligere modul. I herværende projekt læste den interviewede sygeplejerske den rent teoretiske instruks og skema igennem, så hun kunne tilføre sin erfaring til disse om hvorledes alkoholabstinensscoring foregår i praksis. Vi redigerede herefter instruksen efter hendes input nok engang uden at gå på kompromis med evidensen. Derved endte vi tilbage i den kliniske praksis. Dette mener 32

34 vi skaber en systematisk udarbejdet instruks og skema, som således lever rimeligt op til DDKM. Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt for os, at udarbejde en så systematisk og gennemarbejdet instruks som Center for Kliniske Retningslinjer forlanger, da dette er meget ressourcekrævende, såvel tidsmæssigt som økonomisk. Den instruks vi er i gang med at forbedre er derfor et forstudie til at leve op til DDKM. Alkoholabstinens-instruksen og skemaet lever ligeledes op til Region Sjællands værdier om fornyelse, sammenhæng og klarhed. Resultater og indlevelse, som er de sidste to kerneværdier i FRISK, regner vi også med instruks og skema vil opfylde efter de tages i brug. Vi har lavet en alkoholabstinensinstruks og skema, og brugt PDSA modellen til at arbejde ud fra i forhold til at forbedre disse. Vi har gennemarbejdet en iteration af PDSA modellen, hvor instruksen afprøves i praksis af én sygeplejerske og derefter redigeres. Herved forventede vi, at alkoholabstinensinstruksen blev systematiseret på tilfredsstillende vis. Derudover kvalitetsudvikles alkoholabstinensinstruksen; hvor der før kun var et skema der skulle udfyldes er der nu også en instruks som kan følges. Det betyder, at arbejdet med abstinente patienter kvalitetsudvikles og ensartes. Da alle på afdelingen bør følge alkoholabstinensinstruksen, bør der ikke opstå tvivl om hvordan tilhørende forbedrede skema skal udfyldes, og pleje af patienten skal foregå. I forhold til DDKM, er det meningen at der skal ligge instrukser på det arbejde der skal udføres. Disse instrukser skal redigeres/gennemarbejdes minimum hvert tredje år med henblik på at finde og bruge ny evidensbaseret viden. Ved at bruge en anden skabelon i stedet for PDSA modellen til udviklingen af instruks og skema kunne man have fået et andet resultat og andre input. Vi mener dog, at PDSA modellen var optimal ud fra de positive resultater vi har opnået. Derfor regner vi med, at vores instruks og skema, der er forbedrede ved brug af PDSA modellen, er bedre end det gamle materiale der lå i forvejen. Udover at få kvalitetsudviklet alkoholabstinensinstruks og skema, tilpasser vi dem så de passer til afdelingens interne kultur. Da instruksen og skemaet nu passer bedre ind og bliver en integreret del af afdelingen, vil den i fremtiden blive nemmere at bruge for personalet. For at kvalificere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer i forhold 33

35 til temaet medindflydelse og dialog undersøges det, om implementerings-processen fremmes af, at sygeplejerskerne på afdelingen deltager i skabelsen af ny alkoholabstinensinstruks og skema. Når man skal lære andre noget, næsten uanset hvad det er, mener psykolog Margrethe Høst Poulsen, at ydmyghed er et godt udgangspunkt når den interpersonelle relation skal bevares. Der ses bedre resultater når man i implementering er ydmyg. Vi forsøger at være ydmyge i både tale og kropssprog, for at bevare den gode relation til vores samarbejdspartner når vi kommer med instruks og skema, da vi ønsker at videregive ny evidensbaseret viden, og forene det med den best practice som personalet er ekspert på. Det nytter ikke at tvinge noget ned over hovedet på personalet da det kan føre til modstandsytringer, hvorfor vi mener ydmyghed og samarbejde er den bedste fremgangsmåde. For at forbedre de interpersonelle relationer, forsøgte vi at få de optimale rammer til at være til stede. Der skulle være tid til, at sygeplejersken kunne arbejde instruksen og skemaet igennem, samt have mulighed for, at reflektere over problemstillinger undervejs. Dette giver efter vores mening sygeplejersken en følelse af medindflydelse og dialog, fordi når hun gives mulighed for at reflektere over problemstillinger har hun bedre mulighed for fagligt at begrunde sine synspunkter, holdninger og erfaringer. Det var bl.a. dette vi ønskede at undersøge i forhold til PDSA modellen som implementeringsværktøj, og det er lykkedes idet hun tilkendegav, at det var rart at have medindflydelse. Indholdet af instruksen skal give mening for sygeplejersken og være relevant for afdelingen. Da vi ønskede at teste PDSA modellen som implementeringsværktøj og sygeplejersken ikke var bekendt med denne valgte vi at benytte et semistruktureret interview, som skabte trygge rammer for hende. Vi lavede det semistrukturerede interview, så sygeplejersken skulle føle sig set, hørt og respekteret. Dette opnåede vi ved, at vi ikke afbrød sygeplejersken når hun talte under interviewet, og spurgte ind til hendes forslag til ændringer i instruksen og skemaet. Dette håber vi sygeplejersken tolkede som ydmyghed, samt en oprigtig interesse for hendes faglige og personlige holdninger og meninger. Vi lod sygeplejersken bestemme tidspunktet for det semistrukturerede interview og sørgede for at have god tid til hende. Derfor var vi afslappede, hvilket gav os et roligt kropssprog, der skaber en følelse af dialog. Dette viste sig, at føre til en effektiv dialog. Det kan her diskuteres om det er en god ide at 34

36 give sygeplejersken så meget frihed under interviewet, da der er risiko for at miste kontrol over processen. Dog mener vi ikke det blev et problem, da det semistrukturerede interview netop er klargjort til de bestemte forberedte temaer vi berørte. Ifølge psykolog Margrethe Høst Poulsen er det vigtigt, at man kan opretholde den gode relation når man som professionel skal lære fra sig. Den gode relation indebærer bl.a., at de professionelle kan tale ordentligt, dvs. har respekt og empati for hinanden. Det er vigtigt, at den gode relation bevares, da det er svært at udveksle erfaringer med kollegaer man ikke har respekt for eller føler empati med. Vi mener, at vi opnåde dette ved ovenstående fremgangsmåde, da der var gode resultater til følge. Igennem de senere år er der blevet sat større fokus på samarbejde i organisatoriske henseender. Det forventes at medarbejdere er holdspillere, og derfor sætter vi også fokus på de gruppedynamiske processer der kan opstå, når man er en del af et team. Poulsen beskriver, at mennesket er afhængig af fællesskabet for sin overlevelse og identitet. Der er andre teorier om dette, ikke mindst Maslow, der diskuterer, at basale fysiske behov i princippet er det eneste mennesket behøver for at overleve (23, s. 19). Vi mener dog, at i en moderne verden og i vores fag hænger identiteten unægteligt sammen med et socialt fællesskab, hvorfor vi anerkender Poulsens tese. Mennesket har et behov for at være en del af flokken, og samtidig kunne skille sig ud, og vil gerne anerkendes såvel fagligt som personligt for deres måde at være på. I forhold til temaet medindflydelse og dialog mener vi, at når vi interviewer en sygeplejerske for at forbedre vores alkoholabstinensinstruks og skema, vil det give sygeplejersken anerkendelse ved at blive valgt ud til interviewet. Da det var afdelingen der valgte personen, formoder vi at de valgte en sygeplejerske med stor faglig kompetence, samt at denne sygeplejerske har en vis respekt på afdelingen og har arbejdet der i en årrække. Det giver hende ydermere anerkendelse, at vi tilpasser og redigerer vores alkoholabstinensinstruks efter hendes erfaringer og faglige argumenter. Der kan dog ifølge Poulsen opstå splid i gruppen eller teamet, hvis den udvalgte sygeplejerske er ny i afdelingen. Da vil hun endnu ikke have fundet sin plads i gruppen, og de mere erfarne sygeplejersker vil føle det som en afvisning af ledelsen, som kan medføre en følelse af mindreværd og frygt for manglende faglige kompetencer. Dette beskriver Katie Eriksson som en plejelidelse, da det er lidelse opstået på baggrund af krænkelse af værdighed, samt en livslidelse, da den mere erfarne sygeplejerske kan frygte, at hun er blevet overflødiggjort. Ud fra vores viden om gruppedynamiske 35

37 processer mener vi, at valget af en erfaren sygeplejerske, truffet af afdelingen gav færrest komplikationer. Derved interviewede vi samtidig en ansat med bred best practice erfaring. Da vores sygeplejerske har været på afdelingen i mere end 5 år formoder vi, at afdelingen enten bevidst eller ubevidst har tænkt over denne problematik, eller de simpelthen har valgt den sygeplejerske med størst faglig kompetence indenfor dette område. Andre sygeplejersker kan opleve livslidelse ved at være den fagperson der ikke blev valgt. Livslidelsen opstår når der er menneskelige relationer, som der vil være i et ledelse/sygepleje- og sygepleje/sygepleje forhold. Der er svært at sige hvordan de kommer til udtryk, men der er mulighed for at de opstår. 36

38 7. Konklusion Vi påbegyndte dette bachelorprojekt efter udarbejdelsen af alkoholabstinensinstruksen på modul 12. Alkoholabstinensinstruksen blev dengang lavet, fordi det hidtidige skema i afdelingen var gammelt og skulle opdateres. Instruksen blev ligeledes udarbejdet for at leve op til DDKM krav. Vi har ikke haft mulighed for at udarbejde en instruks på linje med dem fra Center for Kliniske Retningslinjer, men instruksen lever op til de foreløbige krav fra DDKM om kvalitetsudvikling og systematisering for at kunne forbedre kvaliteten for patienterne. Der er ligeledes taget højde for de etiske retningslinjer der understøttes af DDKM krav, samt de juridiske overvejelser vi gjorde os. Metoden der blev brugt i dette bachelorprojekt er humanvidenskabelig med en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, så vi derved kunne udlede fænomener og undersøge dem i forhold til vores problemformulering. Til dette formål brugte vi et empiri- og litteraturstudie, da vi ønskede at undersøge hvordan sygeplejersken kunne forbedre alkoholabstinensinstruksen og skemaet, samt kvalificere de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Undersøgelsesmetoden var et kvalitativt semistruktureret interview med en sygeplejerske. Metoden blev valgt, da det almindeligvis er denne undersøgelsesmetode man bruger til at udlede fænomener. Vi valgte kun at interviewe én sygeplejerske, da det er fremgangsmåden foreskrevet i PDSA modellen. Efterfølgende iterationer af modellen er ikke gennemarbejdet pga. det begrænsede tidsmæssige aspekt i projektet. Vi gik ind til projektet med en forventning om, at PDSA modellen er et godt implementeringsværktøj til kvalitetsudvikling og systematisering af ny viden på Neurologisk Afdeling. Vi havde valgt at anvende PDSA modellen, fordi den forener teori og praksis uden at gå på kompromis med den evidensbaserede viden. Dette er vi igennem projektets resultater blevet bekræftet i er sandt. Vi arbejdede sammen med afdelingen om at udarbejde en specifik PDSA model til at forbedre alkoholabstinensinstruks og skema frembragt på modul 12. Vi fandt under dette samarbejde ud af, at ikke hele afdelingens personale endnu var vant til at bruge PDSA 37

39 modellen, som vi forventede forinden. Vi brugte derfor det semistrukturerede interview til at kompensere for denne opdagelse, og igennem den undersøgte vi hvordan alkoholabstinensinstruks og skema kunne forbedres. Efter transskribering og meningskondensering af det semistrukturerede interview, fandt vi frem til, at der var to gennemgående temaer: systematik og kvalitetsudvikling og medindflydelse og dialog. Vi mener, at vi har været tro overfor sygeplejerskens udtalelser, og at vores fortolkning af meningskondenseringen er velunderbygget. I interviewet fandt vi desuden ud af, at sygeplejersken som blev interviewet synes at kvalitetsudvikling er godt, men kun så længe hun kan se en mening med de nye tiltag. Det kunne hun med alkoholabstinensinstruksen og skemaet. Temaerne vi udledte var essentielle for analysen. I forhold til systematik og kvalitetsudvikling har vi konkluderet, at når vi skal udarbejde eller forbedre en alkoholabstinensinstruks og skema, er det vigtigt at gå systematisk til værks. Systematisering er en vigtig del af kvalitetsudviklingen, så man sikrer, at den nyeste evidensbaserede viden er fundet. Vi er blevet bekræftet i, at kvalitetsudviklingen er en meget vigtig del af sygeplejen, da kravene fra såvel politikere som patienter om dette bliver konstant større. For at sikre, at kvaliteten bliver ved med at være på bedst mulige niveau, er DDKM i gang med at blive indarbejdet på landets sygehuse. Det betyder, at der minimum hvert tredje år skal revideres i de allerede udarbejdede retningslinjer. Om tre år vil vores alkoholabstinensinstruks og skema derved blive kontrolleret for ny evidensbaseret viden, for at sikre en løbende kvalitetsudvikling. I forhold til temaet medindflydelse og dialog har vi konkluderet følgende: Ved at give personalet medindflydelse når en instruks og skema skal implementeres, øges sandsynligheden for at de vil bruge disse værktøjer efterfølgende. Der er samtidig mindre chance for misforståelser i indholdet af instruksen og skemaet, fordi personalet selv har været med til at præge disse, og har fået egne erfaringer redigeret ind. I forhold til de gruppedynamiske processer har vi fundet ud af, at man som menneske gerne vil være en del af flokken, men alligevel gerne vil have anerkendelse for det man individuelt kan, for at øge selvværdet og bekræfte ens identitet. På sigt kan personalets input til at forbedre instruksen og skemaet give dem anerkendelse for det arbejde de laver, og derved kan de føle, at de skiller sig positivt ud i afdelingen og kan derved styrke hele staben. Dette har vi ikke haft mulighed for at observere, da 38

40 implementeringsprocessen kun blevet er påbegyndt i dette projekt, men ikke færdigafsluttet. PDSA modellen er en god model til at implementere instruksen og skemaet, fordi den giver personalet en følelse af medindflydelse og dialog. Ydermere hjælper PDSA modellen os med at kvalitetsudvikle og systematisere instruksen, så den passer til den specifikke afdeling hvor den skal tages i brug. Implementeringen er ikke i sin endelige fase, hvilket den på sigt bliver i afdelingen. Vi ved dog allerede ved dette projekts afslutning, at alkoholabstinensinstruks og skema er blevet væsentligt forbedret ved hjælp af PDSA modellen, samt at have kvalificeret nogle af de gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer vi skal være opmærksomme på, når nye værktøjer skal implementeres. Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus er altså kommet et skridt nærmere målsætningen om at leve op til DDKM krav, og derved er vejen banet for, at tilsvarende projekter som vores i sidste ende også vil komme patienterne til gavn. Rådløshed og utilfredshed er de første forudsætninger for fremskridtet. ~ Thomas Alva Edison 39

41 8. Perspektivering 8.1. Julies perspektivering omhandlende dialog og medindflydelse Som tidligere nævnt i dette projekt, overførte vi Katie Erikssons teori om livslidelse og plejelidelse til et sygeplejerske/ledelse forhold, samt et sygeplejerske/sygeplejerske forhold. Jeg mener, at det er vigtigt at være opmærksom på dette ved implementering af nye instrukser og retningslinjer i fremtiden, da manglende medindflydelse og dialog kan skabe lidelse blandt sygeplejersker og ledelsen, både internt og på tværs af grupperne. Dette kan medføre større usamarbejdsvillighed ved implementering, samt et dårligt arbejdsmiljø på afdelingen. Når der laves en retningslinje med fokus på medindflydelse og dialog, skabes en retningslinje med dydsetiske værdier. Dydsetikken er placeret mellem pligtetikken, hvor fornuft fortæller hvordan vi bør handle, og konsekvensetikken, hvor erfaring fortæller hvordan vi skal handle. Dydsetikken er derfor en balancegang mellem at burde og skulle, og en retningslinje med udgangspunkt i dette er en balance mellem fagpersonens best practice erfaringer og evidensbaseret viden. Jeg mener derfor, at dydsetiske retningslinjer er vejen frem, da sygeplejersken har medindflydelse og der skabes dialog på tværs af ledelsen og sygeplejerskerne, og derved større samarbejde ved implementering. Sygeplejersken vil igennem medindflydelse føle ejerskab over retningslinjerne, og der vil derved opstå en større lyst til at benytte dem. Sygeplejersken har dermed lettere ved at leve op til DDKM- og Sygeplejeetisk Råds krav og standarder. Det er derfor vigtigt at have en etisk tilgang ved udarbejdelsen af en retningslinje, hvilket vi i projektet også har haft i de etiske overvejelser vi har gjort, samt det faktum, at vi forsøger at efterligne Center for Kliniske Retningslinjers etiske standarder. Da det er min holdning og overbevisning at Center for Kliniske Retningslinjer udarbejder de retningslinjer med den største evidensbaseret viden, mener jeg at afdelingen skal bruge disse i fremtiden og gøre dem til sine egne, ved hjælp af medindflydelse og dialog. Dette vil dog blive en lang proces, da retningslinjerne tager lang tid, og koster mange penge, at udarbejde. 40

42 8.2. Jeanettes perspektivering omhandlende kvalitetsudvikling af retningslinjer i fremtiden Som omtalt i dette projekt kommer de kliniske retningslinjer og kvalitetsudvikling til at spille en stadig større rolle i fremtidens sygepleje. Nedenstående perspektivering er anskuet ud fra en både sygeplejefaglig- og etisk vinkel, samt et samfundsøkonomisk synspunkt. Nye kliniske retningslinjer skal udarbejdes på landets sygehuse og i kommunerne, og det kræver tid og penge. Man ved endnu ikke hvad det koster at udarbejde en klinisk retningslinje, men NICE som udvikler tilsvarende i England, mener at det koster ca (24), som er ca million kr., pr. retningslinje. Der er i afsat 20 millioner af regeringen til at udarbejde kliniske retningslinjer (24). Det er altså et økonomisk stort projekt, men taget i betragtning af, at der skal laves over hundrede retningslinjer, er der slet ikke afsat nok midler til dette. I skrivende stund har Center for Kliniske Retningslinjer 15 retningslinjer i deres databank. Man kunne derfor overveje om retningslinjer der er udarbejdet i andre lande kan overføres til danske forhold. Jeg mener, at vi med fordel kan supplere med kliniske retningslinjer andre lande har lavet, så længe der i Danmark ikke er udarbejdet et tilstrækkeligt antal. Der står i sundhedslovens 2 bl.a., at sundhedsvæsnet skal yde behandling af høj kvalitet (25). Hvis dette skal opfyldes mener jeg, at vi må se ud i et globalt perspektiv for at lære af de retningslinjer resten af verden har udarbejdet. Det er selvfølgelig ikke ligegyldigt hvem vi skæver til, men hvis vi bruger retningslinjer fra andre clearinghouses, og i øvrigt har det danske sundhedsvæsens sædvanlige kritiske tilgang, mener jeg at disse kan bruges. Virkelig mange penge kan samtidig spares, som derved kan bruges andetsteds i sundhedsvæsnet. Jeg tror derudover, at også sygehusenes personale kunne drage stor fordel af at implementere andre landes verificerede retningslinjer i egne databanker. Regionernes databanker er af meget varierende kvalitet, og kunne unægteligt forbedres ved at anvende kvalificeret viden erhvervet udenfor Danmark. Det burde samtidig være mindre ressourcekrævende i både tid og penge, frem for at finde nye forskningsresultater osv. selv, som udarbejdelsen af en klinisk retningslinje kræver. Hvis vi brugte andre landes retningslinjer ville det i sidste ende og vigtigst af alt være til gavn for patienterne, fordi der igennem en sådan implementering kunne skabes bedre kvalitetssikring på afdelingerne. 41

43 9. Litteratursøgning Vi har gennemført en systematisk litteratursøgning i følgende bogbaser: bibliotek.ucsj.dk og biblotek.dk. Vi brugte følgende søgeord: modstand, alkohol + abstinenser, alkohol, abstinenser, PDSA, implementering. Derudover har vi søgt international forskning på søgemaskinerne PubMed, og Cinal. Vi brugte følgende søgeord: Withdrawal, Guidelines, Implementation, PDSA. Søgningen resulterede i 17 artikler og tre bøger. Litteraturen blev søgt ud fra en søgeprotokol om, at finde nyere relevant sygeplejefagligt materiale i form af bøger, rapporter og forskningsmateriale, der omhandler de erfaringer der findes med implementering ved brug af PDSA modellen, samt nyeste forskning indenfor alkoholabstinenser og gruppedynamiske processer og interpersonelle relationer. Søgeordene er kombineret på forskellige måder for at udtømme mulighederne og præcisere søgning. Litteratursøgningen er begrænset fra 2007 til 2012 ud fra et aktualitetskriterium. Resultatet af søgningen, samt relevante kilder i forhold til problemformuleringen, findes i litteraturlisten i mappen Kvalitetsudvikling af alkoholabstinensinstruks og skema Litteraturliste og Bilag. 42

44 9.1. Søgestrategi Inklusionskriterier: Voksne +19 år, mennesker, artikler der ikke er mere end 5 år gamle. Søgeord: (på engelsk) Withdrawal Guidelines Implementation PDSA Synonymer: Søgeord(ene) kombineres via og/eller AND Alcohol Withdrawal Seizures Alcohol Withdrawal A N D Guideline Guidelines as Topic Guideline A N D Health Plan Implementation Regional Health Planning A N D Plan AND Do AND Act AND Delirium Adherence Implementation Study Plan Substance Practice Withdrawal Guideline Health Planning Guidelines Resultat af søgninger i databaser: Database Withdrawal (1) Guidelines (2) Implementation (3) PDSA (4) Søge resultat PubMed : 0 2+3: 244 Cinal : 0 3+4: 1 Artikler til gennemsyn

45 10. Overvejelser af kilder Der er hovedsageligt brugt primær litteratur i dette bachelorprojekt. Dermed sikrer vi forfatterens oprindelige mening og holdning. De sekundære kilder der er brugt er benyttet hvor primær litteratur ikke kunne fremskaffes. I forhold til søgedatabaser er PubMed og Cinal brugt. Der er ikke søgt i Cochrane, da alle artiklerne i denne søgedatabase allerede findes i PubMed. Da PubMed er en international artikeldatabase med artikler fra ca medicinske og odontologiske videnskabelige tidsskrifter, mener vi, at det er grund til at stole på en vis standard i de udgivne artikler. Vi er dog opmærksomme på, at artiklerne skal læses kritisk. Det er National Library of Medicine i USA der opdaterer og vedligeholder PubMed (26), hvilket vi ligeledes mener validerer, at det er de nyeste, verificerede forskningsartikler der ligger i denne database. Cinal er en sygepleje- og sundhedsundersøgelses-database med mere end 2.8 millioner artikler mv. der er samlet fra 1981 og frem til i dag (27). Disse artikler er opdateret med sygepleje og sundhedsundersøgelser. Vi er dog også i denne database opmærksomme på, at vi skal læse alle artikler vi finder på kritisk vis. Der er søgt litteratur i databaserne mellem Dette kunne have været en bredere søgning, for at sikre al den litteratur der forefindes på områderne. Der er derudover i første forsøg kun søgt på metaanalyser, hvilket ligeledes er snævert fordi der ikke er lavet mange. Årsagen til, at der i første forsøg kun er søgt på metaanalyser er fordi en metaanalyse er en samling af de andre artikler på området. Dette gav dog ikke resultater vi kunne bruge til vores projekt. Derfor er der i anden ombæring lavet en håndsøgning i primær- og sekundær litteratur, som er brugt i dette bachelorprojekt. 44

46

47 Indholdsfortegnelse QR- KODER... 2 LITTERATURLISTE... 3 BILAG... 7 BILAG 1 INSTRUKS OG SKEMA... 7 BILAG 2 PAPIRER UDFYLDT I HENHOLD TIL JURIDISKE RETNINGSLINJER BILAG 3 REVIDERET INSTRUKS OG SKEMA EFTER SEMISTRUKTURERET INTERVIEW

48 QR- Koder Denne opgave indeholder QR-koder, som står for Quick Response og er en form for stregkode. Det smarte ved den er, at du kan tage din mobil eller ipad/tablet og aflæse den. Det eneste dette kræver er en gratis app Scan eller Barcode Scanner, samt adgang til Internettet på mobiltelefonen/tablet. Du stater app en, og holder scanningsfeltet over koden. Afhængig af app en vil den lyse grønt, og komme med et lille bip eller vibrere når koden er registreret. Herefter vil mobiltelefonen/tabletten gå på nettet og hente kilden. Vi har valgt dette for at læseren vil have nemmer adgang til internt kilderne. Nedenstående QR-kode er vores elektroniske udgave af projektet, som ligeledes er at finde på UCviden: 2

49 Litteraturliste 1. Illemann, A. m.f. KRAM-undersøgelsen i tal og billeder, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelsen og Trygfonden smba, 2009: (5) Nielsen, S.A. m.f. Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2006: Information om Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus. den 26 april 2012 kl. 15:10: Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel, fundet den 26 april 2012 kl. 10:52.: 1 5. Udviklet af Kvalitetsmodellens projektsekretariat Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsnet Modelbeskrivelse. Version 1.3, København d. 20. december 2004: Studieplaner/studieplan+modul+12+efter_prcent_E5ressemestret+2011, Fundet den 2 maj 2012 kl : 1 9 3

50 7. Udviklet af Center for Kliniske Retningslinjer Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearingshouse for Sygepleje September 2009: Udarbejdet af Sekretariatet for Referenceprogrammer og Center For Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering Vurdering af kliniske vejledninger AGREE Instrument København, September 2001: df fundet d. 9. maj 2012, kl ; Krøll, V. Kliniske retningslinjer hvordan og hvorfor 1. udgave, 1. oplag, Munksgaard, 2011: Balas, E.A. og Boren, S.A. Managing clinical knowledge for health care improvement Yearbook of Medical Informatics, 2000; Marh-Zegal, R og Poulsen, MH. Modstand psykologi og pædagogik for sundhedsproffesionelle 1 udgave, 1 oplag, Munksgaard, 2011: Kotter, J.P. & Schlesinger, L.A Choosing Strategies for Change. Harvard Business Review. July-August: Jakobsen, D I, Organisationsændringer og forandringsledelse, 1 udgave, 1 oplag, Forlaget samfundslitteratur, 2005: (6) PDSA -Cirklen som implementeringssredskab, Region Midtjylland, Center for kvalitetsudvikling 2009.: Thisted, J. "Forskningsmetode i praksis projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik", 1. udgave, 1.oplag, Munksgaard 2010: Rienecker, L og Jørgensen, PS. Den gode opgave Håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 3. udgave, 2. oplag, Forlaget Samfundslitteratur, 2008: Kvale, S og Brinkmann S. Interview- introduktion til et håndværk 2. udgave, 1 oplag, Hans Reitzels forlag, 2009:

51 19. Lov om behandling af personoplysninger (persondataloven) den 26 april 2012 kl. 14:57: fundet d. 25 maj 2012 kl. 14:02: Kirkevold, M Sygeplejeteorier- analyse og evaluering 2. udgave, 5.oplag, Munksgaard, 2006 : (10) Eriksson, K, Det lidende menneske 1udgave, 1 oplag, Munksgaard, 1995 : (11) Kristoffersen, N.J. m.fl. Grundlæggende sygepleje 3 1. udgave, 1. oplag, Munksgaard, 2006: EGER/TIDLIGERE_NUMRE/2011/UFL_2011_50/UFL_2011_173_50_3234 fundet d. 28. maj 2012 kl. 11:36: 2 5

52 25. Sundhedsloven d. 29. maj 2012 kl. 11:55: fundet d. 24. maj 2012 kl. 13:40: fundet d. 24. maj 2012 kl. 13:45: 1 I alt sider 6

53 Bilag Bilag 1 Instruks og skema 1) Formål 2) Anvendelsesområde 3) Fremgangsmåde 4) Ansvarsforhold 5) Dokumentation 6) Definitioner 7) Referencer 1. Formål At vejlede til en korrekt brug af abstinensscoreskemaet, samt at give plejepersonalet på Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus en overskuelig vejledning i observation af abstinente voksne patienter under indlæggelse, for at sikre patienterne en ensartet og høj faglig kvalitet for abstinensbehandling, at få patienterne til at falde til ro eller i søvn. At undgå underbehandling med abstinensmedicin, samt at kunne genkende og identificere abstinenssymptomer 2. Anvendelsesområde Alle voksne patienter med alkoholabstinenssymptomer. Instruksen omfatter ikke andre former for abstinenser. 3. Fremgangsmåde Hvorfor behandle abstinenser: Abstinenser behandles for at forebygge og undgå delirium tremens, der ubehandlet er livsfarlig pga. udmattelse og dehydrering. Behandlet er dødeligheden omkring 1 % Ubehandlet er dødeligheden omkring 20 %. Abstinenser optræder typisk efter 6-24 timer efter sidste alkoholindtagelse og ikke nødvendigvis først når promillen er 0. Ubehandlede abstinenssymptomer kan medføre at fremtidige abstinenstilstande bliver kraftigere og sværere at behandle, med bl.a. kramper og delirium til følge. Alle voksne patienter der indlægges med abstinenser eller ved mistanke om et dagligt alkoholforbrug skal fra indlæggelsens start scores efter abstinensscoreskemaet som findes via dette link *. Alkoholabstinensbehandling startes når symptomerne opstår. Abstinenser kan inddeles i 4 grader: Grad 1: Rastløshed. Indre uro. Søvnløshed. Tremor. * Dette er ikke en endeligt implementeret instruks og skema, hvorfor linket ikke er aktivt. 7

54 Sved. Takykardi. Blodtryksforhøjelse. Feber >38,5. Utilpashed. Grad 2 optræder typisk efter timer: Grad 1+. Hallucinationer. Grad 3: Grad 2+. Bevidsthedspåvirkning (delirium tremens) (desorientering, nedsat korttidshukommelse. udtalt psykomotorisk uro, illusionære oplevelser, synshallucinationer) Abstinenskramper. 1-6 anfald. Status epilepeticus sjælden. Grænserne mellem faserne er glidende og ikke alle symptomer behøver fremkomme. Patienten scores efter observations og scoringsskemaet til alkoholabstinenser. Husk at infektioner skal være udelukket. Observationerne består af: Sved: Observation af patientens svedtendens. Her observeres om patientens hud er tør eller fugtig, samt om der er nogle tydelige svedudbrud. Observationerne giver point efter abstinensscoreskemaets pointskala. Tremor: Observation af patientens tremor af ekstremiteter. Dette kan f.eks. gøres ved at patienten strækker hånden frem og tremor observeres. Observationerne giver point efter abstinensscoreskemaets pointskala. Motorisk aktivitet: Observation af patientens aktivitet, er patienten rolig eller urolig, konstant i bevægelse? Spørg også til patientens oplevelse af indre uro eller ro. Observationerne giver point efter abstinensscoreskemaets pointskala. Puls: Observation af patientens puls giver point efter abstinensscoreskemaet. Temperatur: Observer patientens temperatur og giv point efter abstinensscoreskemaets pointskala. Hallucinationer: Observation af om patienten har hallucinationer, om de er konstante eller periodiske og om/hvordan de evt. kan afhjælpes. Observationerne gives point efter abstinensscoreskemaets pointskala Bevidsthedsniveauet: Der observeres om patienten er klar og orienteret i tid, sted og egne data, eller om patienten er desorienteret. Husk at spørge ind til tidl. 8

55 diagnoser/traumer som kan være årsag til desorienteringen. Observationerne gives point efter abstinensscoreskemaets pointskala. Herefter tælles pointene sammen på abstinensscoreskemaet. I bunden af skemaet findes en vejledning i behandling af abstinenser. 4. Ansvarsforhold Afdelingsledelsen har ansvar for udarbejdelse og ajourføring af instruksen. Afsnitsledelsen har ansvar for implementering af instruksen og at sundhedspersonalet har de fornødne kompetencer til at udføre opgaven. Sundhedspersonalet har ansvar for at kende og anvende instruksen for abstinensscoring. Afdelingens læger har i samarbejde med plejepersonalet ansvaret for behandling. 5. Dokumentation Læge dokumenterer ordinationer i journal. Plejepersonale dokumenterer på specialskema til abstinensscoringen på "Observationsog scoringsskema ved alkoholabstinens". 6. Definitioner Alkoholabstinenssymptomer: Symptomer på abstinens, som optræder hos patienter med alkoholmisbrug i forbindelse med ophør eller reduktion af alkoholindtag. 7. Referencer DDKM Standard Observation-(2)/ Observation-og-opfølgning-på-kritiske-observationsfund- (1/2).aspx Ugeskrift for læger (35): 2896 "Behandling af alkoholabstinenssymptomer med benzodiazepiner" af Jakob Ulrichsen. Sundhedsstyrrelsen alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering

56 Observations- og Scoringsskema ved alkoholabstinenser. Lille Label Observationer: Dato Klokken Respirationsfrekvens Saturation Temperatur Blodtryk Puls Vågen/sover Scoring: 1. Sved (0-2) 2. Tremor (0-2) 3. Motorisk aktivitet (0-2) 4. Puls (0-2) 5. Indre uro (0-3) De følgende observationer skal altid scores men kan kun indgå, hvis score er mindst 2 på observation 1-4 (tilsammen) 6. Hallucinationer (0-4) 7. Bevisthedsplumring (0-4) 8. Temperatur (0-4) Sum af Scoring (maks. 23) Ved en score på mere end 2 skal lægen kontaktes 10

57 Alkoholabstinens Pointskala Antal point: Sved 0 ½ 1½ 1 2 Tremor 0 ½ 1½ 1 2 Motorisk uro 0 ½ 1½ 1 2 Puls 0 ½. 1½ 1 2. Indre uro Hallucinationer Bevisthedsniveau Temperatur Forklaring: Ingen svedtendens. Huden er varm og fugtig. Lokaliseret, perlende sved f.eks. ansigt, bryst osv. Hele kroppen er fugtig, samt lokaliseret synlige Svedudbrud. Maksimalt svedudbrud (tøj sengelinned er vådt). Ingen tremor. Intensionstremor (f.eks. ryster hånden ved kaffedrikning). Let tremor af overekstremiteterne. Kraftig tremor af ekstremiteterne. Kraftig tremor af hele kroppen (sengen ryster). Ingen motorisk uro. Let motorisk uro. Konstant anspændthed eller i bevægelse. Konstant i bevægelse, omkringfarende. Maksimal uro, bør fikseres. Under Over 120. Ingen indre uro. Let indre uro. Moderat indre uro. Kraftig indre uro. Ingen hallucinationer. Periodisk, ustruktureret oplevelse af illusioner eller karakterer. Periodiske, strukturerede hallucinationer. Konstante hallucinationer. Kan periodisk afledes. Konstant hallucineret. Kan ikke afledes. Helt klar og orienteret. Orienteret i egne data, usikkert orienteret i tid og sted. Orienteret i egne data, men IKKE i tid og sted. Usikkert orienteret i egne data og IKKE orienteret i tid og sted. Total desorienteret, ikke relevant. Under 37,3 C. 37,3-37,6 C. 37,7-38,0 C. 38,1-38,4 C. Over 38,4 C. 11

58 Bilag 2 Papirer udfyldt i henhold til Juridiske retningslinjer 12

59 13

60 14

61 15

62 16

63 Bilag 3 Revideret instruks og skema efter semistruktureret interview 1) Formål 2) Anvendelsesområde 3) Fremgangsmåde 4) Ansvarsforhold 5) Dokumentation 6) Definitioner 7) Referencer 1. Formål At vejlede til en korrekt brug af abstinensscoreskemaet, samt at give plejepersonalet på Neurologisk Afdeling på Næstved Sygehus en overskuelig vejledning i observation af abstinente voksne patienter under indlæggelse. Målet er, at sikre patienterne en ensartet og høj faglig kvalitet for abstinensbehandling, herunder at få patienterne til at falde i søvn. At undgå underbehandling med abstinensmedicin, samt at kunne genkende og identificere abstinenssymptomer 2. Anvendelsesområde Alle voksne patienter med alkoholabstinenssymptomer. Instruksen omfatter ikke andre former for abstinenser. 3. Fremgangsmåde Hvorfor behandle abstinenser: Abstinenser behandles for at forebygge og undgå delirium tremens, der ubehandlet er livsfarlig pga. udmattelse og dehydrering. Behandlet er dødeligheden omkring 1 % Ubehandlet er dødeligheden omkring 20 %. Abstinenser optræder typisk efter 6-24 timer efter sidste alkoholindtagelse og ikke nødvendigvis først når promillen er 0. Ubehandlede abstinenssymptomer kan medføre at fremtidig abstinens tilstande bliver kraftigere og sværere at behandle med bl.a. kramper og delirium til følge. Alle voksne patienter, der indlægges med abstinenser eller ved mistanke om et dagligt alkoholforbrug, der er højre end sundhedsstyrelsens anbefalinger, skal fra indlæggelsens start scores efter abstinensscoreskemaet som findes via dette link. Alkoholabstinensbehandling startes når symptomerne opstår, dette er ikke nødvendigvis når promillen er 0. Abstinenser kan inddeles i 4 grader: Grad 1: Rastløshed. Indre uro. Søvnløshed. Tremor. Dette er ikke en endeligt implementeret instruks og skema, hvorfor linket ikke er aktivt. 17

64 Sved. Takykardi. Blodtryksforhøjelse. Feber >38,5. Utilpashed. Grad 2 optræder typisk efter timer Grad 1+. Hallucinationer. Grad 3 Grad 2+. Bevidsthedspåvirkning (delirium tremens) (desorientering, nedsat korttidshukommelse). Udtalt psykomotorisk uro, synshallucinationer. Grad 4 - Abstinenskramper 1-6 anfald. Status epilepticus sjælden. Grænserne mellem faserne er glidende og alle symptomer behøver ikke fremkomme. Patienten scores efter observations- og scoringsskemaet til alkoholabstinenser. Husk at infektioner skal være udelukket. Der gives point efter alkoholabstinens pointskala til følgende observationer: Sved: Observation af patientens svedtendens. Her observeres om patientens hud er tør eller fugtig, samt om der er nogle tydelig svedudbrud. Tremor: Observation af patientens tremor af ekstremiteter. Dette kan f.eks. gøres ved at patienten strækker hånden frem og tremor observeres. Motorisk aktivitet: Observation af patientens aktivitet. Er patienten rolig eller urolig, konstant i bevægelse? Spørg også til patientens oplevelse af indre uro eller ro. Puls: Observation af patientens puls. Temperatur: Observer patientens temperatur. Hallucinationer: Observation af om patienten har hallucinationer, om de er konstante eller periodiske og om / hvordan de evt. kan afhjælpes eller afledes. Bevidsthedsniveauet: Der observeres om patienten er klar og orienteret i tid, sted og egne data eller om patienten er desorienteret. Husk at spørge ind til tidl. diagnoser/traumer som kan være årsag til desorienteringen. Herefter tælles pointene sammen på abstinensscoringensskemaet. I bunden af skemaet 18

65 findes en vejledning i behandling af abstinenser. 4. Ansvarsforhold Afdelingsledelsen har ansvar for udarbejdelse og ajourføring af instruksen. Afsnitsledelsen har ansvar for implementering af instruksen, og at sundhedspersonalet har de fornødne kompetencer til at udføre opgaven. Sundhedspersonalet har ansvar for at kende og anvende instruksen for abstinensscoring. Afdelingens læger har i samarbejde med plejepersonalet ansvaret for behandling. 5. Dokumentation Læge dokumenterer ordinationer i journal og OPUS. Plejepersonale dokumenterer på specialskema til abstinensscoringen på "Observationsog scoringsskema ved alkoholabstinens", samt i kardex. 6. Definitioner Alkoholabstinenssymptomer: Symptomer på abstinens, som optræder hos patienter med alkoholmisbrug i forbindelse med ophør eller reduktion af alkoholindtag. 7. Referencer DDKM Standard Observation-(2)/ Observation-og-opfølgning-på-kritiske-observationsfund- (1/2).aspx Ugeskrift for læger (35): 2896 "Behandling af alkoholabstinenssymptomer med benzodiazepiner" af Jakob Ulrichsen. Sundhedsstyrrelsen alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering

66 Observations- og Scoringsskema ved alkoholabstinenser. Lille Label Observationer: Dato Klokken Respirationsfrekvens Saturation Temperatur Blodtryk Puls Vågen/sover (skriv: V/S) Scoring: 1. Sved (0-2) 2. Tremor (0-2) 3. Motorisk aktivitet (0-2) 4. Puls (0-2) 5. Indre uro (0-3) De følgende observationer skal altid scores men kan kun indgå, hvis score er mindst 2 på observation 1-4 (tilsammen) 6. Hallucinationer (0-4) 7. Bevisthedsplumring (0-4) 8. Temperatur (0-4) Sum af Scoring (maks. 23) Ved en score på mere end 2 skal lægen kontaktes 20

67 Alkoholabstinens Pointskala Antal point: Sved 0 ½ 1½ 1 2 Tremor 0 ½ 1½ 1 2 Motorisk uro 0 ½ 1½ 1 2 Puls 0 ½ 1½ 1 2 Indre uro Hallucinationer Bevisthedsniveau Temperatur Forklaring: Ingen svedtendens. Huden er varm og fugtig. Lokaliseret, perlende sved f.eks. ansigt, bryst osv. Hele kroppen er fugtig, samt lokaliseret synlige Svedudbrud. Maksimalt svedudbrud (tøj sengelinned er vådt). Ingen tremor. Intensionstremor (f.eks. ryster hånden ved kaffedrikning). Let tremor af overekstremiteterne. Kraftig tremor af ekstremiteterne. Kraftig tremor af hele kroppen (sengen ryster). Ingen motorisk uro. Let motorisk uro. Konstant anspændthed eller i bevægelse. Konstant i bevægelse, omkringfarende. Maksimal uro, bør fikseres. Under Over 120. Ingen indre uro. Let indre uro. Moderat indre uro. Kraftig indre uro. Ingen hallucinationer. Periodisk, ustruktureret oplevelse af illusioner eller karakterer. Periodiske, strukturerede hallucinationer. Konstante hallucinationer. Kan periodisk afledes. Konstant hallucineret. Kan ikke afledes. Helt klar og orienteret. Orienteret i egne data, usikkert orienteret i tid og sted. Orienteret i egne data, men IKKE i tid og sted. Usikkert orienteret i egne data og IKKE orienteret i tid og sted. Total desorienteret, ikke relevant. Under 37,3 C. 37,3-37,6 C. 37,7-38,0 C. 38,1-38,4 C. Over 38,4 C. 21