ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
|
|
- Rudolf Laursen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
2 Årsrapport 2013 U T I L S I G T E D E H Æ N D E L S E R I S T E V N S K O M M U N E Indhold BAGGRUND OG FORMÅL... 2 ORGANISERING AF PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET I STEVNS KOMMUNE... 4 UTILSIGTEDE HÆNDELSER PÅ LANDSPLAN... 4 STEVNS KOMMUNE Utilsigtede hændelser generelt i kommunen... 8 Fald-relaterede hændelser Medicin relaterede hændelser Utilsigtede hændelser områdefordelt FOKUSOMRÅDER FOR STEVNS KOMMUNE REFERENCELISTE Udarbejdet marts 2014 Sundhedskonsulent/Risikomanager Laila Kjærulff Stevns Kommune Social, Sundhed og Ældre Bjælkerupvej Store Heddinge Side 1
3 BAGGRUND OG FORMÅL Hvad er en utilsigtet hændelse Den 4. juni 2003 blev Danmark det første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, idet Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i Sundhedsvæsenet, hvis formål var at forebygge at der sker fejl og skader Utilsigtede hændelser når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven indebar, at et rapporteringssystem blev etableret. Ifølge Sundhedsloven er alle sundhedspersoner forpligtet til at indberette utilsigtede hændelser. Fra 1. september 2010 har forpligtelsen også omfattet den regionale primærsektor og fra den 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patienternes sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (nær-ved-hændelser). Rapporteringssystemet modtog mere end rapporter i Både Patientombuddet og de regionale og kommunale sundhedsmyndigheder har haft stor fokus på sundhedspersonalet og på den kulturændring, der var nødvendig for at få rapporteringssystemet op at køre. Patientombuddet har i 2013 gennemført en ændring af fokus i rapporteringen, hvor vi nu i højere grad stræber efter kvalitet i rapporterne og hermed et større læringspotentiale, i stedet for entydig at går efter kvantitet. Hvordan foregår rapporteringen Når en utilsigtet hændelses rapporteres via (Dansk Patient Sikkerheds Database), sendes den ind til den lokale sektor hvor hændelsen fandt sted. Her vil den kommunale risikomanager undersøge hvad der er sket, hvordan det kunne ske og hvordan det kan undgås i fremtiden. Det er kun de ansvarlige for rapporteringssystemet der kan se rapporterne. Der vil eventuelt blive udarbejdet en hændelsesanalyse eller en kerneårsagsanalyse, og de involverede medarbejdere vil samle op og lære om hændelsen i fællesskab. Herefter vil rapporten blive anonymiseret inden den sendes videre til Patientombuddet. I Patientombuddets rapporteringssystem DPSD inddeles hændelserne i områder, processer og alvorlighedsgrad. Der kategoriseres efter værdier som beskriver hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført. Side 2
4 Figur 1 viser en beskrivelse af de mulige værdier der kan vælges for indberettede UTHer. Værdier Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Figur 1 Alvorlighedsgrad af utilsigtet hændelse Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS). Klassifikationen består af nedenstående hovedgrupper: 1. Ej udfyldt 2. Administrative processer 3. Kliniske processer 4. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 5. Medicinering 6. Medicinsk udstyr 7. Infektion 8. Blod og blodkomponenter 9. Gasser og luft til medicinsk brug 10.Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord 11.Patientuheld 12.Bygninger og infrastruktur 13.Individ, team og organisation 14.Anden utilsigtet hændelse Side 3
5 Herudover er det muligt at informere om hændelsessted, tværsektoriel hændelse, hændelsesdato, involveret medicin og medicinsk udstyr, borgerens oplevelse af forløbet og tilføjelse af konsekvens og forebyggende tiltag m.v. ORGANISERING AF PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET I STEVNS KOMMUNE Alle utilsigtede hændelser der rapporteres i kommunen bliver administreret og videreformidlet af den kommunale risikomanager. Risikomanageren varetager organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet, herunder sagsanalyser og indberetning til Patientombuddet, undervisning og rådgivning til alle medarbejdergrupper samt udarbejdelse af rapporter. For at sikre, at området ikke bliver sårbart ved fravær, fungerer to teamledere som support for risikomanageren. Disse tre funktioner arbejder som gruppe omkring status, ændringer, tiltag og analysearbejde. Alle teamledere er primært ansvarlige for formidling af patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser, deltagelse i hændelsesanalyser og opfølgning på området og generelle hændelser der kræver særlig fokus. UTILSIGTEDE HÆNDELSER PÅ LANDSPLAN Da der endnu ikke foreligger en regional årsrapport for 2013, er disse data ikke medtaget i denne kommunale årsrapport. Patientombuddet har udarbejdet en årsberetning for Her oplyses, at der i 2013 blev rapporteret i alt utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Af disse hændelser var færdigbehandlet. Det tilsvarende tal for 2012 var , altså en stigning på rapporter på bare et år. Figur 2 viser at rapporteringen i modsætning til tidligere år, har nået et stabilt niveau. Side 4
6 Figur 2 - antal oprettede og afsluttede sager pr. måned i 2013, kilde: Patientombuddet. Figur 3 viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommunerne efterfulgt af hospitalerne. Blandt kommunerne er det primært utilsigtede hændelser i plejeboliger, som rapporteres. Dette afspejles i figur 4. Figur 3 antal rapporter fordelt på sektorer, kilde: Patientombuddet. Side 5
7 Figur 4 - antal rapporter fordelt på områder i kommunerne, kilde: Patientombuddet. For kommunerne er 67 procent af de rapporterede hændelser vurderet til at være Ingen skade, og 24 procent til at være Mild. 0,11 procent af de i alt afsluttede hændelser er vurderet som Dødelig svarende til 118 dødsfald. Procentandelen af alvorlighedsgraderne blandt sektorerne er vist i figur 5. Side 6
8 Figur 5 - viser fordelingen af alvorlighed i procent fra lukkede hændelser i 2013, kilde: Patientombuddet. Der var i alt rapporteret 658 tværsektorielle hændelser i 2013 på landsplan. Involveret sted Hændelsessted Anden Hospital Kommune Anden manuelt angivet regional Anden regional Hospital Kommune I alt Tabel 1 antallet afsluttede tværsektorielle hændelser 2013 fordelt på hændelsessted og involveret sted, kilde: Patientombuddets årsopgørelse Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde i 2012 var præget af et stigende antal rapporterede utilsigtede hændelser, særligt i primærsektoren. Der har dog stadig været udfordringer i forhold til at få medarbejderne til at rapportere de hændelser, som omhandler fejl i sektorovergange, derfor har dette område været i fokus. Der har været en stigning af rapporteret hændelser fra 2012 til 2013 på 179 i alt. Side 7
9 STEVNS KOMMUNE 2013 Utilsigtede hændelser generelt i kommunen I Stevns Kommune blev der i 2013 rapporteret i alt 254 utilsigtede hændelser. Hertil kommer enkelte hændelser som først blev afsluttet i De 254 hændelser er alle hændelser sket i 2013 og afsluttet i Der var i alt 7 rapporterede tværsektorielle hændelser. 2 af disse blev videresendt til behandling i den sektor hvor hændelsen skete og 2 af de 7 blev af ukendte årsager ikke rapporteret som tværsektoriel hændelse. De fleste tværsektorielle hændelser rapporteret i kommunen, er hændelser mellem lokale apoteker og enten plejebolig eller hjemmeplejen, hvor proces omkring administration og recepthåndtering har været forkert eller mangelfuld. I 2012 var kun 1 hændelse rapporteret som tværsektoriel hændelse. Ved nærmere analyse af de tværsektorielle hændelser fra 2012, burde minimum 8 yderligere indberettede hændelser have været rapporteret som tværsektorielle. Det betyder, at der i det forgange år er opnået større indsigt i hvordan hændelserne skal rapporteres og hvilket område hændelserne skal rapporteres under. Der er derfor positiv fremgang i forhold til læring og fokus på korrekt rapportering af, om hændelserne er tværsektorielle eller ej. Analyserne i denne rapport afspejler udelukkende de hændelser der har været rapporteret og er således ikke nødvendigvis et helt nøjagtigt billede af, hvor alle hændelser er sket. Dette da ingen sektor kan være helt sikker på, at alle hændelser er rapporteret. Analyserne og data er derfor et billede af hvor de rapporterede hændelser er kommet fra. Den hyppigste WHO Hovedgruppe der har været rapporteret i 2013 er patientuheld med 133 hændelser i alt. Alle 133 hændelser var rapporteret som fald. Næsthyppigste hovedgruppe er medicinering, hvor forkert tidspunkt for medicingivning udgør 60 %. Se figur 7, side 9. Figur 6 viser utilsigtede hændelser i Stevns Kommune fordelt over de 12 måneder. Der har været en større andel (op til 100 %) af rapporteringer i oktober, november og januar end resten af året. Da det månedlige antal rapporteringer ikke er stort i Stevns Kommune, vil man hurtigt opnå en fordobling og derfor kan der ikke konkluders en egentlig årsag hertil. For at kunne konkludere på en eventuelt årsag til dette, vil et langt større antal indberetninger være nødvendigt. Mulige årsager kunne være; dårligere vejrforhold og derfor eventuelt flere fald hændelser, øget fokus på patientsikkerheden via temamøder osv. Men yderligere konklusion er ikke muligt. I 2014 vil fokus på faldudredning blandt andet fremgå og dette uddybes nærmere i særskilt afsnit om fald-relaterede hændelser nedenfor. Side 8
10 Antal Antal Årsrapport 2013 UTH Indberetning i Figur 6 indberetninger over året, Stevns Kommune De viste figurer og tabeller i denne årsrapport kan have afvigende data i forhold til oplyste summering ovenfor. Årsagen til dette er, at ikke alle rapporterede hændelser har alle felter udfyldt. Nedenstående figur 7 viser en oversigt over de rapporterede hovedgrupper og at patientuheld og medicinering forekommer hyppigst i Stevns Kommune. Det er samme billede som de andre kommuner i regionen, dog med en lille overvægt af rapporteret patientuheld i forhold til medicinering. WHO Hovedgruppe Medicinering Patientuheld Anden utilsigtet hændelse Kliniske processer Medicinsk udstyr Figur 7 WHO Hovedgruppe, Stevns Kommune Side 9
11 Antal Årsrapport 2013 WHO Problem Forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet 80 Pt s erkendelse af egen fysiske formåen 54 Forkert opbevaring 1 proces forkert, ikke eller mangelfuldt udført 21 Personalets erkendelse af pt s fysik 7 patientens fysiske tilstand 9 Andet 50 Forkert administration 2 Ydre fysiske forhold 1 Ufuldstændig 1 Forkert formulering eller klargøring 3 Forkert lægemiddel 3 Forkert patient 1 Tomme felter Figur 8 rapporteret WHO Problem, Stevns Kommune Som vist på figur 8, omhandler en stor del af de rapporterede medicinske hændelser kategorien forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet. Størstedelen af disse indebærer medicin der ikke har været givet til det rette tidspunkt eller slet ikke. Det ses af de rapporterede hændelser, at have forskellige årsager som for eksempel borgere der modtager sovemedicin og som ikke vækkes af en dyb søvn for at modtage den foreskrevne dosis. Det omhandler også medicin der i travle perioder har været glemt af personalet og som efterfølgende er opdaget ved næste medicingivning. Patientsikkerhedsarbejdet og handleplan for hændelser vedrørende medicin uddybes nærmere i senere afsnit. Derudover viser figur 8, at der har været markeret i feltet; patientens erkendelse af egen fysiske formåen. Dette har været i de fald-relaterede hændelser, hvor borgerens handlinger har ført til fald og hvor borgeren ikke selv har en opfattelse af, at dette ikke har været inden for fysisk rækkeevne. Side 10
12 Antal Årsrapport 2013 I 21 rapporter har der ikke været anført hvilket problem hændelsen medførte. Dette har Patientombuddet blandt andet arbejdet med i en ny version af det skema der skal udfyldes ved indsendelse af en rapport. Her er der forsøgt at tage højde for flere muligheder for uddybelse af hændelsen, samt en bedre guidning igennem rapporten. Dette elektroniske skema blev opdateret ved årsskiftet 2014 af Patientombuddet og en positiv effekt af dette vil derfor først kunne aflæses ved næste årsrapport for WHO Proces Håndtering af doseringskort 6 Dispensering 50 Fald 133 Administration 45 Opbevaring 2 Recepthåndtering 3 Dokumentation 1 Monitorering 1 Levering 3 Pleje 1 Udstyr ikke tilgængelig 5 Tomme felter Figur 9 Rapporteret WHO Proces i Stevns Kommune Figur 9 viser at det er de fald-relaterede hændelser der forekommer hyppigst. Under medicinske hændelser er der flere processer der har været rapporteret. Ved medicin givet på forkerte tidspunkter, har processen; dispensering og administration været ofte benyttet. Ved få tilfælde har der været hændelser i forbindelse med opbevaring af medicinen, doseringskortet eller andet. Se endvidere afsnit om medicinrelaterede hændelser. Side 11
13 Antal Årsrapport 2013 Fald-relaterede hændelser Det forebyggende patientsikkerhedsarbejde har i 2013 været særdeles i relation til de to områder; fald- og medicineringshændelser. Dette er delt op i to separate afsnit i denne rapport. I forhold til 2012 har der været en nedgang i fald-relaterede hændelser på 109 i alt. Dette svarer til et fald på 55 %. Hvorvidt det er stationært og om årsagen til nedgangen er øget fokus og faldforebyggende tiltag kan endnu ikke konkluderes, men det er forventeligt at patientsikkerhedsarbejdet har en positiv indflydelse og yderligere konklusion kan forventes i næste årsrapport. Social, Sundhed og Ældre har i 2013 etableret en arbejdsgruppe som har haft fokus på udredning, handleplan og forebyggelse for både døgnplejen, sygeplejen og plejecentrene. Gruppen er stadig i gang med de forebyggende tiltag og er ved at udarbejde handleplan og faldudredningsprocedure for alle områder. Dette for at sikre arbejdsgange for de forebyggelige hændelser og fokus på området. Det er ønsket, at synliggøre og optimere eventuelle sammenhænge og tiltag ved iværksættelse af indsatser som denne arbejdsgruppe på området. De fald-relaterede hændelser har på trods af den store nedgang i rapporteret hændelser - været rapporteret i størst omfang set i forhold til andre typer af hændelser i Nedenstående figur 10 er medtaget, for illustration af hvor disse hændelser har været rapporteret fra. Fald-hændelser Stevns Alvorlighedsgrad ingen Alvorlighedsgrad mild Alvorlighedsgrad moderat Alvorlighedsgrad alvorlig Alvorlighedsgrad død Figur 10 rapporterede fald hændelser i 2013, fordelt på områder i Stevns Kommune. Side 12
14 På figur 10 ses, at størstedelen af de hændelser der har været rapporteret i 2013, ikke har haft nogen konsekvenser for borgeren. Ingen af de rapporterede hændelser har haft alvorlig eller dødelig udgang. 65 % af hændelserne havde ingen skade medført, 25 % havde mild skade og 10 % var rapporteret med en alvorlighedsgrad på moderat. Der har været flest fald hændelser rapporteret fra hjemmeplejen midt. Men samlet har det som på landsplan været rapporteret flest hændelser fra plejebolig. Ved disse faldrelaterede hændelser ses der også flere forskellige udefrakommende begivenheder, som uundgåeligt vil påvirke risikoen for fald. Dette kan for eksempel være hjemmeplejens indsats for øget mobilitet og hverdagstræning hos borgerne. Disse mulige påvirkninger vil alle blive medinddraget i kommende tiltag på området. Flere nyere internationale undersøgelser understøtter og påpeger den positive effekt af individuel fysisk træningsprogram (specielt træning på balance og styrke), fokus på uhensigtsmæssig boligindretning, medicingennemgang i forhold til polyfarmaci og bivirkninger. Disse og andre gavnlige tiltag for kvalitetsforebyggelse vil indgå i det kommende arbejde i Stevns Kommune. Ældre borgere som falder og oplever enten hofte- eller lårbensfraktur, gennemgår ofte et meget langt og opslidende forløb, ind og ud af sundhedsvæsenet. Dertil kommer yderligere forringelse i form af større medicinforbrug, bivirkninger, øget risiko for sårdannelse med mere. Borgerens livskvalitet bliver betydeligt forringet og i værste tilfælde (omkring 20 % inden for 6 måneder) overleves et sådant forløb ikke. Der er på denne baggrund store incitamenter ved at forebygge faldhændelser bedst muligt, som yderligere også bringer gentagne fald og større medicinforbrug med sig. Patientuheld i årene i Stevns Kommune med diagnosen fraktur på hofteog lårbensknogle er anført i tabel 2. Data er for begge køn og viser en nedgang på 22 % fra 2010 til 2012 i dokumenterede diagnoser med fraktur på hofte- og lår og en nedgang på 33 % fra 2011 til Der er en stigning i hændelser med en frakturdiagnose på 9 % fra 2010 til Side 13
15 Antal Årsrapport årige årige årige årige årige Total Tabel 2 Udskrivelser fra hospital med diagnoser på hofte- og lår fraktur, esundhed, KØS. I sidste årsrapport utilsigtede hændelser i Stevns Kommune 2012, blev det vist hvordan befolkningsfremskrivningen kan influere på rapporteringer af utilsigtede hændelser for den ældre del af populationen. Det blev beskrevet i årsrapporten hvordan vurdering af den fremtidige økonomiske situation, såfremt ingen yderligere tiltag for forebyggelse af hofte- og lårbensfraktur, er understøttet. Følgende figurer medtaget for at give et billede af denne beskrivelse. Hofte- og lårbensfrakturer er en stor økonomisk omkostning for sundhedssektoren som kræver længere varende hospitalsindlæggelser. Figurerne 11 og 12 viser befolkningsfremskrivning i Stevns Kommune for både mænd og kvinder i perioden frem til på Befolkningsfremskrivning for mænd år Stevns Kommune årige årige 90+ årige Figur 11, befolkningsfremskrivning fra Statistikbanken.dk, mænd Side 14
16 Antal Årsrapport Befolkningsfremskrivning for kvinder år Stevns Kommune Figur 12, befolkningsfremskrivning fra Statistikbanken.dk, kvinder årige årige 90+ årige Tabel 3 og 4 er udfærdiget med antallet af ældre i Stevns Kommune i årrækken samt beregning af den procentvise stigning i befolkningsfremskrivningen fra 2015 til Mænd % stigning fra årige årige årige Tabel 3, befolkningsfremskrivning i Stevns Kommune, Statistikbanken.dk, mænd. Kvinder % stigning fra årige årige årige Tabel 4, befolkningsfremskrivning i Stevns Kommune, Statistikbanken.dk, kvinder. Ældre borgere som falder og oplever enten hofte- eller lårbensfraktur, gennemgår ofte et meget langt og opslidende forløb, ind og ud af sundhedsvæsenet. Dertil kommer yderligere forringelse i form af større medicinforbrug, bivirkninger, øget risiko for sårdannelse med mere. Borgerens livskvalitet bliver betydeligt forringet og i værste tilfælde (omkring 20 % inden for 6 måneder) overleves et sådant forløb ikke. Der er på denne baggrund store incitamenter ved at forebygge faldhændelser bedst muligt, som yderligere også bringer gentagne fald og større medicinforbrug med sig. Side 15
17 I tidligere analyser fra 2010 på området, blev det vurderet, at et hoftebrud indebærer omkostninger for omkring kr , hvoraf de 40 % tilskrives kommunal udgift. Ved en befolkningsfremskrivning i betyder det, at Stevns Kommune vil få en merudgift på området som vist i nedenstående tabel 5. Dette er naturligvis tilfældet, såfremt der ingen ændringer er på området for utilsigtede hændelser vedrørende fald med hofte- og lårbensfraktur og andre uforudsete hændelser. Hertil skal tilføjes, at beregningerne er lavet ud fra 2010 priser. Data er endvidere vurderet ud fra diagnoser i 2012, hvor 1 % af den ældre population i Stevns Kommune pådrog sig enten hofte- eller lårbensfraktur. Tabel 5 afspejler en vurdering af den samlede kommunale udgift i forbindelse med fraktur på hofte eller lår, såfremt hændelsesforløbet er uændret (beregnet med hændelser for 1 % af gruppen som beskrevet ovenfor). Udgift i kr Udgift i kr Udgift i kr årige Mænd Kvinder Total årige Mænd kvinder Total årige Mænd kvinder Total Total Tabel 5, vurderede udgifter i Stevns Kommune i forbindelse med faldskader såfremt hændelsesforløbet er uændret. Side 16
18 Forskellen efter befolkningsfremskrivningen er en merudgift for Stevns kommune på kr i år 2025 for diagnoser vedrørende fraktur på hofte og lår. Dette tal vil grundet de variable faktorer kunne variere væsentligt. Det vurderes, at uden forebyggende indsats på området, vil udgiften være endnu højere, da man må påregne en større udgift pr. hoftebrud i år Tabellen er lavet for at vise den tendens der viser sig i kommunen, såfremt ingen yderligere tiltag iværksættes for at forebygge disse hændelser. Udover fraktur på hofte og lår er der alle de andre hændelser ligeledes med store udgifter forbundet til efterforløbet. Utilsigtede hændelser med medicin involveret og hertil forværrede tilstande vil stige i takt med øget befolkningstilvækst og dermed øget kommunal udgift. Der har i 2013 været nedsat en arbejdsgruppe, der har arbejdet med en fælles metode til hvordan der kan sættes fokus på fald og faldforebyggelse. Produktet fra arbejdsgruppen resulterede blandt andet i, at når en borger falder og der sker en faldregistrering gennem UTH, skal der udarbejdes en faldudredning i det elektroniske journalsystem. Det er en sygeplejerske eller social- og sundheds assistent, der faldudreder en borger og således belyses såvel somatiske som mentale faktorer, der kan være årsag til fald hos borgeren. Denne sygeplejefaglige vurdering af borgerens helbredstilstand vil medføre iværksættelse af relevante fald-hindrende tiltag. Faldudredning af en borger og deraf udledte tiltag er ikke altid ensbetydende med, at en borger ikke falder, men det medfører en øget sygeplejefaglig opmærksomhed på årsager til fald hos borgeren som vil fremgå af dokumentationen. Medicin relaterede hændelser I forhold til patientsikkerhedsarbejdet med de medicinrelaterede rapporter, er der i 2013 iværksat tiltag for ændret arbejdsgange som forventes udført i Det drejer sig om arbejdsgange i forhold til ansvar for gennemgang af medicinlister og ansvar for jævnligt kontrol af borgermapper, således at forkerte oplysninger elimineres før en eventuel utilsigtet hændelse opstår. For borgere der modtager hjælp til medicingivning, benytter personalet ved normale arbejdsgange medicinlister som er placeret elektronisk i kommunens omsorgssystem. Ved tilfælde af, at det ikke er muligt at benytte denne elektroniske liste i det daglige arbejde, udskrives der lister for personalet til medicingivning. I disse tilfælde har der været hændelser hvor de printede lister ikke har været opdateret, og derfor har der været givet den forkerte dosis medicin eller tidspunktet for medicingivning har ikke været korrekt. Af samme årsag har der i 2013 været ekstra fokus på at håndtere disse hændelser og indførelse af arbejdsgange der tager højde for de forskellige udfordringer på alle områder. Side 17
19 Det er dermed også ønsket, at hændelser hvor personalet har glemt medicingivning eller der har været doseret forkert i travle perioder kan nedbringes til et minimum. Det forventes, at når ansvar for medicingivning og dosering tildeles én medarbejder frem for flere forskellige i samme vagt, vil fokus på de enkelte opgaver blive håndteret med samme kvalitet uanfægtet situationen den pågældende dag. Der har i 2013 været sat ekstra fokus på medicinering. Proceduren for medicinhåndtering i Stevns kommune har løbende været revideret i forhold til udstukne retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og relevante forbedrende tiltag. Proceduren gennemgås jævnligt i alle plejegrupper, ligesom der høstes erfaring og reflekteres lokalt på UTH registreringerne. Teamlederne på plejecentrene udfører løbende kvalitetskontroller hos beboere på plejecentrene. Formålet med disse er blandt andet, at sikre korrekt håndtering og opbevaring af medicin samt opdaterede medicin-oplysninger. Arbejdsgruppen har særligt været optaget af administrationsmetoden i Opus Medicin. Opus systemet anvendes i sygehussektoren og sikrer medicin givning til indlagte patienter. Andre veje til optimering af området er stadig ved at blive undersøgt nærmere, ligesom der undersøges hvordan det håndteres i andre kommuner. Utilsigtede hændelser områdefordelt I nedenstående gennemgås de områder der har rapporteret hændelser i For hjemmeplejen er der medtaget to områder i analysen, da hændelserne bliver indrapporteret fra henholdsvis nord og midt/syd. Det samme er gældende for sygeplejen. Derudover har der været hændelser hvor det ikke var tydeligt hvilket område de kom fra, udover at det var fra sygeplejen, disse figurere derfor separat. Der ses en generelt højere rapportering på landsplan og i Stevns Kommune fra plejeboligerne tilsammen end fra hjemmeplejen. Dette afspejles i figur 13, som ligeledes er delt op på hvilken WHO hovedgruppe hændelserne er indberettet under. Det ses også af figur 13, at alle områder har rapporteret hændelser som enten er relateret til medicinering eller patientuheld (her alle fald som beskrevet i afsnit om Stevns Kommune generelt). Side 18
20 Antal Årsrapport 2013 WHO Hovedgruppe fordelt på områder Brohøj Plushøj Stevns høj Hother haven Egeha ven Hjemm epleje n midt Hjemm epleje n nord Figur 13 WHO Hovedgruppe, fordelt på områder i Stevns Kommune Sygep lejen Sygep lejen midt Sygep lejen nord Medicinering Patientuheld tværsektorielle hændelser Medicinsk udstyr Anden utilsigtet hændelse Kliniske processer Geno ptræni ng Som ved figur 10 og de fald-relaterede hændelser, viser figur 14 nedenfor alvorlighedsgraden af alle de rapporterede hændelser i Her er ligeledes kun rapporteret hændelser med alvorlighedsgrad; ingen skade, mild eller få moderate hændelser. Der har således ikke været rapporteret hændelser i 2013 af alvorlig eller dødelig karakter. Side 19
21 Antal Årsrapport Alvorlighed fordelt på områder Brohøj Plushøj Stevnsh øj Hotherh aven Egehav en Hjemme plejen midt Hjemme plejen nord Sygepl ejen Sygepl ejen midt Sygepl ejen nord Ingen skade Mild skade Moderat Alvorlig Dødelig Figur 14 Alvorlighed på alle utilsigtede hændelser, fordelt på områder i Stevns Kommune Genopt ræning Det forebyggende arbejde med udredning og analyse medvirker til opretholdelse af fokus på området og dermed forbedring af livskvaliteten for kommunens borgere. Det gode arbejde med faldudredning og patientsikkerhed fortsættes derfor i 2014, se næste afsnit; fokusområder. FOKUSOMRÅDER FOR STEVNS KOMMUNE 2014 For Stevns Kommune er følgende fire indsatser besluttet som fokusområder i den kommende periode: 1. Faldrelaterede hændelser, handleplan og analysearbejde. 2. Medicinhåndtering, handleplan og analysearbejde. 3. Fokus på indberetning af hændelser ved sektorovergange. 4. Tryksår og infektioner. De tre første områder er gengangere fra sidste år. Som beskrevet tidligere i denne rapport, har der i 2013 været opnået en nedgang i antallet af fald-relaterede hændelser. Det er som beskrevet i afsnit om fald-relaterede hændelser vigtigt, at patientsikkerhedsarbejdet på denne del fortsætter til gavn for både borgere, personale og kommunen overordnet. Side 20
22 Dertil er der tilføjet et område omkring tryksår og infektioner, som ligeledes er fokusområder på regionalt plan. Det er ønsket, at være opdateret og fremsynet på de områder der berører hele regionen. Region Sjælland og den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe har i 2013 haft fokusområde 4 på dagsorden (tryksår og infektioner). De indberetninger Stevns Kommune har modtaget på dette område har været få, men det vurderes, at der er behov for at følge op på det igangværende arbejde i regionen. Således sikres et læringsperspektiv og udbredelse af fælles viden til de områder der har været fokus på. Sidst men ikke mindst har der på det tværsektorielle område i både primær- og sekundærsektoren i 2013 regionalt såvel som nationalt - været stor fokus på udbredelse af koordinering, samarbejde og læring på tværs af sektorer. Dette indebærer ligeledes en øget fokus på de hændelser der foregår, når en borger modtager samtidige ydelser fra begge sektorer. Der vil derfor i 2014 fortsat være fokus på de tværsektorielle hændelser og samarbejdet mellem sektorer, der kan optimere alle forløb med sundhedsfaglige ydelser. Side 21
23 REFERENCELISTE 1. BEK nr 1 af 03/01/2011 Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2. LBK nr. 913 af 13/07/2010, Sundhedsloven. 3. VEJ nr. 1 af 03/01/2011 Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. 4. Dansk Patient Sikkerheds Database, 5. Stevns Kommune, Årsrapport DPSD årsberetning 2013, 1+2 del Side 22
Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs merePatientsikkerhed tværsektorielt
Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereRegion Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:
Læs merePatientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser
Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereHolmstrupgård. Retningslinje for Utilsigtede Hændelser
Holmstrupgård Retningslinje for Utilsigtede Hændelser Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Holmstrupgårds retningslinje for Utilsigtede Hændelser... 3 Utilsigtede Hændelser... 3 Rapportering af
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2. halvår 2013 og hele 2014 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser er indeholdt
Læs merePatientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering
Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereKonsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut
N O T A T Konsekvenser af direkte adgang til fysioterapeut Direkte adgang til fysioterapi uden en henvisning fra patientens praktiserende læge kræver en ændring i både overenskomsten med Danske Fysioterapeuter
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereVejledning til ledelsestilsyn
Vejledning til ledelsestilsyn Ledelsestilsynet er et væsentligt element i den lokale opfølgning og kan, hvis det tilrettelægges med fokus derpå, være et redskab til at sikre og udvikle kvaliteten i sagsbehandlingen.
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereKvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats
Kvalitetsstandard Palliativ og terminal indsats Greve Kommune 2016 Side 1 af 6 Indhold 1.0 Baggrund... 3 1.1 Ændring i borgernes ønsker... 3 1.2 Palliativ behandling... 3 1.3 Palliativ indsats... 3 1.4
Læs mereFAST TILKNYTTEDE LÆGER PÅ PLEJECENTRE
FAST TILKNYTTEDE LÆGER PÅ PLEJECENTRE Formålet med ordningen har været at undersøge, om en fast tilknyttet læge på et plejecenter kan skabe bedre kvalitet for den ældre. 1 Dokumenteret effekt af ordningen
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereSUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016. Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn
NOTAT SUOC - Team Udvikling 11.marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Henriksdal Plejecenter 14. september 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereUdgiftspres på sygehusområdet
Kapitel 4 39 Udgiftspres på sygehusområdet Sundhedsudgifterne er stigende. Det er en udvikling, som kendes fra hele den vestlige verden, og som blandt andet er analyseret af OECD. I dette kapitel gennemgås
Læs mereRådgivning om eksperimentel behandling for mennesker med livstruende sygdom
Rådgivning om eksperimentel behandling for mennesker med livstruende sygdom ÅRSRAPPORT 2015 2016 Rådgivning om eksperimentel behandling for mennesker med livstruende sygdom Årsrapport 2015 Sundhedsstyrelsen,
Læs mereNyt om Pradaxa (dabigatran etexilat) og Xarelto (rivaroxaban)
Nyt om Pradaxa (dabigatran etexilat) og Xarelto (rivaroxaban) Indledning Sundhedsstyrelsen samarbejder med Forskningens Hus, Trombosecenter Aalborg, om monitoreringen af en gruppe af blodfortyndende midler,
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereMONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN
MAJ, 2015 MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN Årsopgørelse 2014 MONITORERING AF TVANG I PSYKIATRIEN Årsopgørelse 2014 Sundhedsstyrelsen, 2014 Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt
Læs mereVed aktivt medborgerskab kan vi gøre Silkeborg Kommune til en attraktiv kommune med plads til alle. Silkeborg Kommunes Socialpolitik
Ved aktivt medborgerskab kan vi gøre Silkeborg Kommune til en attraktiv kommune med plads til alle. Silkeborg Kommunes Socialpolitik 1 Indhold Socialpolitikken og Socialudvalgets MVV... 3 Politikkens fokusområder...
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereaugust 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle Danahus Lindelse Humble + betyder, at der er krav til ændringer Kommentarer vedrørende krav
Embedslægetilsyn 2010 En samlet oversigt over alle plejecentrenes afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet, der giver anledning til følgende krav: august 2010 Plejecentre Rudkøbing Stigtebo Tullebølle
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
J. nr.: 4-17-236/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Allerød Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereXXXXX. SUNDHEDS- POLITIK 2016-19 i Faaborg-Midtfyn Kommune
XXXXX SUNDHEDS- POLITIK 2016-19 i Faaborg-Midtfyn Kommune 1 FORORD Den nye Sundhedspolitik 2016-19 er den overordnede ramme for det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde i Faaborg-Midtfyn Kommune.
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereÅrsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING
Årsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING 2014 Årsrapport 2013: Second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereBilag 1 Referat af alle brugerundersøgelser fra 2014
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng NOTAT Bilag 1 Referat af alle brugerundersøgelser fra 2014 Bilag 1 til indstilling om brugerundersøgelser 2014. Sundheds-
Læs mere3.7 Bornholms Regionskommune
3.7 Bornholms Regionskommune På grund af Bornholms særlige geografiske forhold, indgår Bornholms Regionskommune ikke i ét af de fire planlægningsområder i Region Hovedstaden. I denne rapport beskrives
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereSygefraværspolitik i Statens Administration
Side 1 af 6 Sygefraværspolitik i Statens Administration 27. april 2011 Indhold Formål... 1 Hvornår og hvordan melder du dig syg?... 2 Hvornår og hvordan melder du dig rask?... 2 Kontakt til den sygemeldte
Læs mereHerlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev. ssf@herlev.dk
Herlev Kommune Social- og Sundhedsforvaltningen Herlev Bygade 90 2730 Herlev ssf@herlev.dk j.nr. 4-17-252/1/VIBR Vedr.: Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder i 2006. Embedslægeinstitutionen
Læs mereFredagseffekt en analyse af udskrivningstidspunktets betydning for patientens genindlæggelse
Fredagseffekt en analyse af ets betydning for patientens genindlæggelse Formålet med analysen er at undersøge, hvorvidt der er en tendens til, at sygehusene systematisk udskriver patienterne op til en
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Ørnhøj Friplejehjem Adresse: Hovedgaden 36, 6973 Ørnhøj Kommune: Herning Leder: Steen Lund Telefon: 96 92 69 73 E-post: tilsynsenheden@herning.dk Dato for tilsynet: 13. august
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereKvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune
Kvalitetsstandard Sygepleje Skanderborg Kommune. Indhold Forord... 3 Kvalitetsstandard - sygepleje... 4 2 Forord Denne kvalitetsstandard skal give borgerne en overordnet information om Skanderborg Kommunes
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereDANSK DEPRESSIONSDATABASE FREQENTLY ASKED QUESTIONS
Problemstilling/handling/kommentarer Inklusion & indberetning Skal en ydelse, f.eks. selvmordsscreening, der er registreret i et system (f.eks. Middelfart) registreres igen i et andet system (f.eks. Kolding-Vejle)
Læs mereNye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen
Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Mål med medicinpakken At reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver
Læs mereSundheds- og Omsorgsforvaltningen fremlægger den årlige redegørelse for den samlede tilsynsindsats på sundheds- og omsorgsområdet i 2014.
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng INDSTILLING 25-09-2015 Indstilling vedr. Tilsynsredegørelse 2014 Tilsynsredegørelse 2014 (2015-0163916) Sundheds-
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mere3. november 2015. Notat vedr. kommunale akutfunktioner
3. november 2015 Notat vedr. kommunale akutfunktioner Dette notat er godkendt i Temagruppen for behandling, pleje, træning og rehabilitering 3/11/15 som en 1. version. Der pågår arbejde med en 2. version
Læs mereMONITORERING AF PAKKEFORLØB FOR KRÆFT
MONITORERING AF PAKKEFORLØB FOR KRÆFT 1. Baggrund Hvert kvartal offentliggør Statens Serum Institut forløbstider for alle pakkeforløb via esundhed.dk. Monitorering af pakkeforløb for kræft er indtil videre
Læs mereDen fælles strategi for rehabilitering skal bidrage til at skabe et fælles basisfundament for tilgangen til rehabilitering i Ældre og Handicap.
Ældre- og Handicapomra dets strategi for rehabilitering Formål I Skanderborg Kommune tager vi udgangspunkt i borgerens egne ressourcer, fordi vi mener, at alle har noget at bidrage med. Det betyder, at
Læs mereRAPPORT. Evaluering - Frederikssund Kommunes akutteam
RAPPORT Evaluering - Frederikssund Kommunes akutteam 2/20 Indholdsfortegnelse Indledning...4 Etablering af Frederikssund Kommunes akutteam - baggrund...5 Formål...5 Målgruppen...5 Organisering...5 Antagelser...6
Læs mereSammenhængende børnepolitik
Sammenhængende børnepolitik Udarbejdet af: Carsten Salling Dato: 30-05-2011 Sagsnummer.: 00.15.00-A00-6-10 Version nr.: 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. GRUNDLÆGGENDE VÆRDIER 3 2. MÅLSÆTNINGER OG BETYDNING 5 2.1.
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereVelkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium
Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet Velkommen til Rygcentret - Medicinsk Rygambulatorium Rygcenter Syddanmark www.sygehuslillebaelt.dk Rygcenter Syddanmark Rygcenter Syddanmark
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Ørestadens Plejecenter Adresse: Asger Jorns Allé 5, 2300 København S Kommune: København Leder: Centerleder Mie Nicolajsen Telefon: 21 56 18 74 E-post: cq9x@suf.kk.dk Dato
Læs mereKvalitetsstandard for personlig pleje og praktisk bistand I Odense Kommune
Kvalitetsstandard for personlig pleje og praktisk bistand I Odense Kommune (Omfatter borgere i eget hjem og på plejecenter og gælder for kommunal og privat leverandør) Kvalitetstandarden omfatter Personlig
Læs mereTillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden
1 REGION HOVEDSTADEN FREDERIKSSUND KOMMUNE 17. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Frederikssund
Læs mereForløbsoversigter for den ældre medicinske patient
Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient 2. oktober 2012. 1 Indholdsfortegnelse: 1 Forord og indledning... 3 2 Forløbsoversigt for indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse... 4 3
Læs mereImplementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Region Syddanmark og de 22 kommuner
Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Region Syddanmark og de 22 kommuner 1 Baggrund Baggrund i Kræftplan III fra 2010 Herunder Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram
Læs mereSamrådsspørgsmål R: Hvordan mener ministeren, at den nye akuttelefon-ordning i Region Hovedstaden påvirker tilliden til det danske sundhedsvæsen?
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 582 Offentligt Talepapir Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Sundhedsudvalget o.a. Anledning: Samråd Q, R og S om akuttelefonen
Læs mereUdvikling i gennemsnitlig indlæggelsestid blandt unge, voksne og ældre fra 2008 til 2013
A NALYSE Udvikling i gennemsnitlig indlæggelsestid blandt unge, voksne og ældre fra 2008 til 2013 Af Bodil Helbech Hansen I dette notat opgøres udviklingen i den gennemsnitlige indlæggelsestid fra 2008
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereNøgletalsrapport for Hjemmeplejen Faxe Kommune marts 2015
Nøgletalsrapport for Hjemmeplejen Faxe Kommune marts 2015 Centersekretariatet for Sundhed og Pleje Hjemmeplejen i Faxe Kommune er bygget op efter en BUM-model. Det vil sige, at det er Visitationen der
Læs merePultz K, Salout M. Pharmakon, Maj 2005. Apotek, plejehjem og hjemmeplejen
Titel og reference 20.2 Medicingennemgang på plejehjem og i hjemme plejen. Afprøvet på 5 plejehjem. Pultz K, Salout M. Pharmakon, Maj 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek, plejehjem
Læs mereVejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn
Vurderingsprincipper i DDKM for praktiserende speciallæger Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1. Indledning... 3 1.1 Målet med vurderingen...
Læs mereNeurologisk Afdeling F Aarhus universitetshospital
Planlagt indlagte patienters oplevelser: Neurologisk Afdeling F Aarhus universitetshospital Personale - spørgsmål 1, 5, 6, 7 og 8 (35) 4,31 Ventetid ved ankomst - spørgsmål 2 (33) 4,55 O Patientinvolvering
Læs mereParterne er enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner.
REGION HOVEDSTADEN HØRSHOLM KOMMUNE 25. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Hørsholm Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Hørsholm Kommune
Læs mereFuresø Kommune Ældreområdet. Notat fra kommunalt anmeldte tilsyn. Plejecentret Lillevang Lillevænget 1 3520 Farum
Furesø Kommune Ældreområdet Notat fra kommunalt anmeldte tilsyn Plejecentret Lillevang Lillevænget 1 3520 Farum Tilsynsbesøg den 9. og 16. maj 2011 1 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund, mål og metode for
Læs mereREGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015
REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015 Kommentarsamling for ambulante patienter på Medicinsk Ambulatorium Herning Hospitalsenheden Vest Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereStatus for UTH arbejdet - Årsrapport 2015
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Årsrapporten 2015 for almen praksis
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mere28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...
Læs mereDet nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering
Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
7. april 2014 Sagsnr. 5-2210-1529/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Faaborg Midtfyn Kommune 2013 Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syddanmark, Nytorv 2, 6000 Kolding Tlf. 72 22 79 50
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mere