Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
|
|
- Sara Anne Lund
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
2 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede socialområde og har i forbindelse med tilsynsopgaven fokus på dokumentation og opfølgning. Socialfagligt personale der handler på andres ansvar, f.eks. administrerer medicin for brugere eller yder hjælp til genoptræning eller sundhedsrådgivning, er omfattet af lovgivningen på sundhedsområdet vedrørende UTH og er dermed forpligtede til at registrere og indrapportere UTH til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Omdrejningspunktet i forbindelse med indrapportering af UTH er læring. Indrapportering af en UTH medfører således ingen sanktioner men sker udelukkende med det formål at lære af de fejl, der uundgåeligt sker og dermed undgå, at de gentager sig. Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en begivenhed der opstår i forbindelse med udførelsen og/eller tilrettelæggelsen af en indsats, og som medfører eller kunne have medført en skadevoldende, uhensigtsmæssig eller anden uheldig virkning for en eller flere brugere. Utilsigtede hændelser kan f.eks. være: At borgeren / brugeren ikke får den medicin lægen har ordineret til den rette tid, i rette dosis, eller måske at brugeren får noget andet (forkert) medicin Fald eller andre ulykker hvor borgeren / brugeren kommer til skade som følge af det sundheds- eller socialfaglige personales hjælp eller manglende hjælp Fejl ved brug af hjælpemidler, f.eks. gangstativer eller kørestole Brist i kommunikation i form af glemte, for sene eller forkerte beskeder mellem f.eks. dagtilbud og bosted Foto: 2/7
3 Registrerede UTH i 2014 Der er indrapporteret 151 utilsigtede hændelser (UTH), der har fundet sted i tilbud på det sociale område i Frederikssund i Hændelserne er indrapporteret i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Der er ikke registreret nogen alvorlige skader som følge af UTH på det sociale område i 2014, og i 70 % af tilfældene vurderes, at der ingen skade er sket. Herunder ses en opgørelse, der beskriver antal og fordeling af de indrapporterede hændelser. Kategori Antal Andel i % Overlevering af information, ansvar, dokumentation 4 2,6 % Patientuheld, herunder fald og brandskader 2 1,3 % Behandling og pleje 2 1,3 % Medicinsk udstyr, hjælpemidler m.v. 1 0,7 % Henvisninger, medicinlister m.v. 1 0,7 % Medicinering ,7 % Anden utilsigtet hændelse 4 2,6 % I alt ,9 % Som det fremgår af tabellen vedrører over 90 % af de indrapporterede hændelser medicinering, hvorfor redegørelsen vil koncentrere sig om en nærmere beskrivelse og analyse af denne gruppe af hændelser. 3/7
4 Medicinering Inden for kategorien medicinering findes forskellige underkategorier. Herunder ses en opgørelse over, hvilke typer af UTH i forbindelse med medicinering, som er blevet indrapporteret til DPSD. Under tabellen er de tre mest forekommende UTH-typer inden for medicinering beskrevet. Fordeling af kategorien medicinering Medicin ikke indtaget, herunder fravalg Antal Andel i % 30 21,9 % Manglende dokumentation 3 2,2 % Forkert lægemiddel 1 0,7 % Forkert patient 1 0,7 % Forkert indgift/administrationsvej 1 0,7 % Forkert tidspunkt 22 16,1 % Forkert/manglende antal/mængde 1 0,7 % Forkert dosis 3 2,2 % Lægemiddel ikke bestilt/rekvireret 1 0,7 % Manglende dosering 3 2,2 % Forkert styrke/antal 1 0,7 % Forkert udleveret 2 1,5 % Medicin ikke givet % Andet 5 3,6 % I alt ,9 % Medicinen er ikke givet Som det fremgår af oversigten herover falder næsten halvdelen (46 %) af UTH inden for kategorien medicinering i underkategorien medicin ikke givet. Her er tale om tilfælde, hvor personalet ikke har givet brugeren den medicin, som vedkommende skulle have haft. Det kan f.eks. være aftenpersonale, der opdager resterende medicin i en medicinæske, som ikke er blevet givet til en beboer om morgenen. Medicin er ikke indtaget 21,9 % eller ca. en femtedel af de indrapporterede UTH i kategorien medicinering falder i underkategorien medicin ikke indtaget, herunder 4/7
5 fravalg. Disse UTH kan tilskrives tilfælde, hvor brugeren ikke har kunnet eller villet indtage den medicin, som er ordineret og udleveret og/eller er forsøgt givet af personalet. Medicin er givet på forkert tidspunkt 16,1 % af de indrapporterede UTH i kategorien medicinering falder i underkategorien forkert tidspunkt og kan tilskrives tilfælde, hvor medicinen er blevet givet for sent eller for tidligt i forhold til det ordinerede. De sociale tilbuds praksis for indrapportering De indrapporterede UTH i 2014 er især foretaget af to botilbud i kommunen, som står for hhv. 60 % og 29 % af alle indrapporteringer. Udover at det er to tilbud, hvor der sammenlignet med mange andre tilbud i kommunen håndteres meget medicin, er det også tilbud, hvor det vurderes, at der er opmærksomhed på vigtigheden af indrapporteringen. De indrapporterede utilsigtede hændelser for 2014 repræsenterer tilsammen 9 forskellige botilbud på det sociale område. Til sammenligning var der indrapporteret UTH fra 1 tilbud på området i At der sker indrapporteringer fra flere tilbud i 2014 end i 2013 vurderes som positivt, idet det vurderes, at tilbuddene i højere grad er blevet opmærksomme på forpligtelsen til at indrapportere UTH i DPSD. Dette afspejles også i antallet af indrapporterede UTH, som var 28 i 2013, men som er steget til 151 i Der er ingen UTH-indrapporteringer til DSPD fra næsten halvdelen af tilbuddene (både dag- og døgntilbud) på det sociale område. Det vurderes, at der er flere årsager til dette: At der i enkelte døgntilbud og i de fleste dagtilbud er meget få eller ingen brugere, der får medicin At brugerne i en række af botilbuddene selv administrerer deres medicin. Her kontaktes hjemmeplejen, hvis brugerne har behov for hjælp til medicinhåndtering, og personalet er derfor ikke involverede i medicingivningen At kravet om indrapportering til DPSD er noget relativt nyt At der i nogle tilbud kan herske usikkerhed om, hvilke former for UTH som skal indrapporteres At organiseringen omkring UTH og den fremadrettede læring kan styrkes De kommunale tilbud registrerer i forvejen UTH i deres eget journaliseringssystem (EKJ), og det kan ikke udelukkes, at der har været hændelser, som er registreret i EKJ, men som ikke er indsendt til DPSD. Vurdering Tilsynet vurderer, at der fortsat er behov for information til de sociale tilbud om indrapportering af utilsigtede hændelser. Desuden vurderes, at organiseringen af opfølgning og læring af UTH med fordel kan styrkes, så den i højere grad bliver lokalt forankret på de enkelte tilbud. Endelig vurderes det, at det tager tid at skabe en kultur præget af åbenhed omkring det at begå fejl, hvilket er nødvendigt for at kunne lære af fejlene. Det centralt udviklede indrapporteringssystem bærer præg af at være udviklet til brug i hospitalsverdenen, hvilket betyder, at de sundhedsfaglige termer og kategorier kan blive en barriere for, at det socialfagligt uddannede personale indrapporterer i systemet. De sproglige termer og kategorier er således ikke særligt målrettet det socialfaglige arbejdsområde og inviterer ikke til, at utilsigtede hændelser, der ikke nødvendigvis passer ind i de sundhedsfaglige termer og kategorier, indrapporteres af de sociale tilbud. 5/7
6 6/7 Erfaringerne fra sundhedsområdet viser, at indrapporteringerne ikke nødvendigvis giver et retvisende billede af det faktiske antal UTH, der finder sted. Det er derfor håbet og vurderingen, at antallet af indrapporterede UTH i kommunen vil stige i de kommende år i takt med, at der i højere grad udvikles en systematik og kultur omkring indrapportering.
7 TILSYNSENHEDEN Torvet Frederikssund Telefon: Telefax: tilsynsenheden@ frederikssund.dk 7/7
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereHandicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret
Læs mereRedegørelse vedrørende tilsyn på det specialiserede socialområde 2013 version 18.03.2014. Bilag 1
Redegørelse vedrørende tilsyn på det specialiserede socialområde 2013 version 18.03.2014 Bilag 1 Tilsyn med dag- og døgntilbud 2013 - voksenhandicap- og psykiatri Indledning Lovgrundlaget for det driftsorienterede
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereSådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere
Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer
Læs mereEgenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant
Egenkontrol af medicinhåndtering Borgers navn: Borgers cpr.nr: Dato for udført egenkontrol: Egenkontrol udført af: Generelt 1 Er medicinoversigten i overensstemmelse med dokumentationen for lægens ordination
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereN O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde
N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereTilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov
Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereÅrsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet
Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereUtilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis
540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereGenerelle kommentarer. Social-, Børne- og Integrationsministeriet Att. Lone Larsen E-mail: jurint@sm.dk
Social-, Børne- og Integrationsministeriet Att. Lone Larsen E-mail: jurint@sm.dk Den 19. november 2013 Cc: sthi@sm.dk, kpa@sm.dk, lla@sm.dk D.nr. 1171-144 Sagsbeh. Thomas Gruber Høringssvar vedr. udkast
Læs mereKlager over Psykiatrien
September 2014 Klager over Psykiatrien Information om klagebehandling i Psykiatrien i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Vejledning om klagemuligheder Forslag, kritik og klager er en værdifuld hjælp
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereTilpasset anmeldt tilsyn 2012
Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk
Læs merePATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning
PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport. Bofællesskabet Lykke Marie Uanmeldt tilsyn 6. november 2014
Tilsynsrapport Bofællesskabet Lykke Marie Uanmeldt tilsyn 6. november 2014 Tilsynets vurdering Organisation, ledelse og personale Bofællesskabet har fem ledige pladser. I samarbejde med bestyrelsen har
Læs mereÅrsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn
Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Pallesvej d. 3. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget Pallesvej åbnede dørene den. Mars. Beboerne var bosiddende i de tidligere botilbud Havdrupvej, Virkefeltet og
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede
Læs mereDet siger medlemmer af FOAs Social- og Sundhedssektor om velfærdsteknologi
FOA Kampagne og Analyse 9. december 2009 Det siger medlemmer af FOAs Social- og Sundhedssektor om velfærdsteknologi FOA har i perioden 24. november 2009 til 2. december 2009 gennemført en undersøgelse
Læs mereEndelig Opfølgende tilsynsrapport 2015
Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Omsorgsboligerne Jasminvej Adresse: Jasminvej 1, 4700 Næstved Kommune: Næstved Leder: Vicedistriktschef Dorthe Flindt samt teamleder Maj-Lis Holsaae Telefon: 25 45
Læs mereMASCC undervisningsredskab for patienter der modtager oral medicin mod deres kræftsygdom
MASCC undervisningsredskab for patienter der modtager oral medicin mod deres kræftsygdom Dette undervisningsredskab er udarbejdet for at hjælpe sundhedspersonalet i vurdering og undervisning af patienter,
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Plejecenter Kildegården Adresse: Kildevej 10, 8660 Skanderborg Kommune: Skanderborg Leder: Distriktsleder Lene Mortensen, Teamledere Karen Benzarti og Alice Pedersen Telefon:
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereRedegørelse vedrørende magtanvendelser på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende magtanvendelser på det specialiserede voksenområde 215 Magtanvendelser 215 Tilsynsenheden har på vegne af kommunalbestyrelsen til opgave at administrere bestemmelserne i servicelovens
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereFOA undersøgte i december 2010, hvilke opgaver medlemmerne fra Social- og sundhedssektoren har i forbindelse med medicingivning til demente.
Det siger FOAs medlemmer om medicinering af demente FOA undersøgte i december 2010, hvilke opgaver medlemmerne fra Social- og sundhedssektoren har i forbindelse med medicingivning til demente. FOA Kampagne
Læs mereEmbedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune.
Årsrapport 2006 Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. I år 2006 indgik Frederiksberg kommune og Embedslægeinstitutionen kontrakt om at føre tilsyn på bostederne for
Læs mereDelegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed hvad siger loven og hvor går det ofte galt?
Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed hvad siger loven og hvor går det ofte galt? Anne-Marie Vangsted Kst. Enhedschef i Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Øst & Tilsyn Agenda Introduktion
Læs mereNOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker
Louise Kryspin Sørensen Oktober 2013 NOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker - Andelen af sygeplejersker der svarer at de har forårsaget en utilsigtet hændelse er højere i regionerne
Læs mere"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Bøgely Plejecenter (TBP) Adresse: Rørkærvej 1, 8722 Hedensted Kommune: Hedensted Leder: Ditte Teist Telefon: 76 75 27 60 E-post: sikkerpost@hedensted.dk Dato for ordinært
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereMedicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt
Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren
Læs mereÅrsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereVærdighedspolitik - Fanø Kommune.
Værdighedspolitik - Fanø Kommune. I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset hvor i livet de befinder sig. I Fanø Kommune understøtter vi den enkelte borger i det liv vedkommende ønsker
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget
Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS d. 6. august 0 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 8 beboere i CAS, fordelt på 3 afdelinger. Beboernes primære diagnoser er autisme og svagt syn. En
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereTilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør
Tilsynsrapport 2015 Boligerne Anna Anchersvej Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Afdelingsleder Lisbeth Ahlberg Telefon: 49 28 44 28 E-post: peh43@helsingor.dk Dato
Læs mereÅrsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015
Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn
Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Kysten d.. juni 0 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Kysten er et nyt behandlingstilbud. Bostedet har 8 pladser og akutplads. Borgerne har det til fælles,
Læs mereSTUBBEN. Tilsynsrapport 2013. Tilsynsenheden
STUBBEN Tilsynsrapport 2013 Tilsynsenheden 1 Indhold Beskrivelse af enheden: Lovgrundlag, rammer og vurdering... 3 Navn og Adresse... 3 Ledelse... 3 Dato for tilsynet... 3 Anvendte tilsynsmetoder... 3
Læs mereRedegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje.
Redegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje. Baggrunden for tilsynet Frederiksberg Kommune skal efter Servicelovens 151 føre tilsyn med leveringen af personlig og praktisk hjælp.
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereForebyggelse & patientklager
Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager
Læs mereSikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion
Læs mereØget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap
1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi
Læs mereÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2
Læs mereVoksenhandicapundersøgelsen. Tema 1: Valg af egen bolig og konflikter borgerne imellem
Voksenhandicapundersøgelsen Tema 1: Valg af egen bolig og konflikter borgerne imellem 1 Voksenhandicapundersøgelsen 1:4 I juni måned 2011 gennemførte Socialpædagogerne en stor undersøgelse på voksenhandicapområdet
Læs mereNår fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune
Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud
Læs mereBilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård
Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mereRammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter
18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden
Læs mereEn nødvendig reform med de rigtige hovedelementer
Social- og Integrationsministeriet Departementet Att. Dan Holmgren Den 18. februar 2013 Send med e-mail til: D.nr. 1171-133 Sagsbeh. Thomas Gruber jurint@sm.dk, beb@sm.dk, lla@sm.dk Høringssvar vedr. forslag
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereSundhedsfagligt tilsyn
Sundhedsfagligt tilsyn Bofællesskabet Dronning Dagmars Allé d. 6. august 202 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 0 beboere, der alle er udviklingshæmmede, nogle har psykiatriske tillægsdiagnoser.
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mere