Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014"

Transkript

1 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

2 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede socialområde og har i forbindelse med tilsynsopgaven fokus på dokumentation og opfølgning. Socialfagligt personale der handler på andres ansvar, f.eks. administrerer medicin for brugere eller yder hjælp til genoptræning eller sundhedsrådgivning, er omfattet af lovgivningen på sundhedsområdet vedrørende UTH og er dermed forpligtede til at registrere og indrapportere UTH til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Omdrejningspunktet i forbindelse med indrapportering af UTH er læring. Indrapportering af en UTH medfører således ingen sanktioner men sker udelukkende med det formål at lære af de fejl, der uundgåeligt sker og dermed undgå, at de gentager sig. Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en begivenhed der opstår i forbindelse med udførelsen og/eller tilrettelæggelsen af en indsats, og som medfører eller kunne have medført en skadevoldende, uhensigtsmæssig eller anden uheldig virkning for en eller flere brugere. Utilsigtede hændelser kan f.eks. være: At borgeren / brugeren ikke får den medicin lægen har ordineret til den rette tid, i rette dosis, eller måske at brugeren får noget andet (forkert) medicin Fald eller andre ulykker hvor borgeren / brugeren kommer til skade som følge af det sundheds- eller socialfaglige personales hjælp eller manglende hjælp Fejl ved brug af hjælpemidler, f.eks. gangstativer eller kørestole Brist i kommunikation i form af glemte, for sene eller forkerte beskeder mellem f.eks. dagtilbud og bosted Foto: 2/7

3 Registrerede UTH i 2014 Der er indrapporteret 151 utilsigtede hændelser (UTH), der har fundet sted i tilbud på det sociale område i Frederikssund i Hændelserne er indrapporteret i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). Der er ikke registreret nogen alvorlige skader som følge af UTH på det sociale område i 2014, og i 70 % af tilfældene vurderes, at der ingen skade er sket. Herunder ses en opgørelse, der beskriver antal og fordeling af de indrapporterede hændelser. Kategori Antal Andel i % Overlevering af information, ansvar, dokumentation 4 2,6 % Patientuheld, herunder fald og brandskader 2 1,3 % Behandling og pleje 2 1,3 % Medicinsk udstyr, hjælpemidler m.v. 1 0,7 % Henvisninger, medicinlister m.v. 1 0,7 % Medicinering ,7 % Anden utilsigtet hændelse 4 2,6 % I alt ,9 % Som det fremgår af tabellen vedrører over 90 % af de indrapporterede hændelser medicinering, hvorfor redegørelsen vil koncentrere sig om en nærmere beskrivelse og analyse af denne gruppe af hændelser. 3/7

4 Medicinering Inden for kategorien medicinering findes forskellige underkategorier. Herunder ses en opgørelse over, hvilke typer af UTH i forbindelse med medicinering, som er blevet indrapporteret til DPSD. Under tabellen er de tre mest forekommende UTH-typer inden for medicinering beskrevet. Fordeling af kategorien medicinering Medicin ikke indtaget, herunder fravalg Antal Andel i % 30 21,9 % Manglende dokumentation 3 2,2 % Forkert lægemiddel 1 0,7 % Forkert patient 1 0,7 % Forkert indgift/administrationsvej 1 0,7 % Forkert tidspunkt 22 16,1 % Forkert/manglende antal/mængde 1 0,7 % Forkert dosis 3 2,2 % Lægemiddel ikke bestilt/rekvireret 1 0,7 % Manglende dosering 3 2,2 % Forkert styrke/antal 1 0,7 % Forkert udleveret 2 1,5 % Medicin ikke givet % Andet 5 3,6 % I alt ,9 % Medicinen er ikke givet Som det fremgår af oversigten herover falder næsten halvdelen (46 %) af UTH inden for kategorien medicinering i underkategorien medicin ikke givet. Her er tale om tilfælde, hvor personalet ikke har givet brugeren den medicin, som vedkommende skulle have haft. Det kan f.eks. være aftenpersonale, der opdager resterende medicin i en medicinæske, som ikke er blevet givet til en beboer om morgenen. Medicin er ikke indtaget 21,9 % eller ca. en femtedel af de indrapporterede UTH i kategorien medicinering falder i underkategorien medicin ikke indtaget, herunder 4/7

5 fravalg. Disse UTH kan tilskrives tilfælde, hvor brugeren ikke har kunnet eller villet indtage den medicin, som er ordineret og udleveret og/eller er forsøgt givet af personalet. Medicin er givet på forkert tidspunkt 16,1 % af de indrapporterede UTH i kategorien medicinering falder i underkategorien forkert tidspunkt og kan tilskrives tilfælde, hvor medicinen er blevet givet for sent eller for tidligt i forhold til det ordinerede. De sociale tilbuds praksis for indrapportering De indrapporterede UTH i 2014 er især foretaget af to botilbud i kommunen, som står for hhv. 60 % og 29 % af alle indrapporteringer. Udover at det er to tilbud, hvor der sammenlignet med mange andre tilbud i kommunen håndteres meget medicin, er det også tilbud, hvor det vurderes, at der er opmærksomhed på vigtigheden af indrapporteringen. De indrapporterede utilsigtede hændelser for 2014 repræsenterer tilsammen 9 forskellige botilbud på det sociale område. Til sammenligning var der indrapporteret UTH fra 1 tilbud på området i At der sker indrapporteringer fra flere tilbud i 2014 end i 2013 vurderes som positivt, idet det vurderes, at tilbuddene i højere grad er blevet opmærksomme på forpligtelsen til at indrapportere UTH i DPSD. Dette afspejles også i antallet af indrapporterede UTH, som var 28 i 2013, men som er steget til 151 i Der er ingen UTH-indrapporteringer til DSPD fra næsten halvdelen af tilbuddene (både dag- og døgntilbud) på det sociale område. Det vurderes, at der er flere årsager til dette: At der i enkelte døgntilbud og i de fleste dagtilbud er meget få eller ingen brugere, der får medicin At brugerne i en række af botilbuddene selv administrerer deres medicin. Her kontaktes hjemmeplejen, hvis brugerne har behov for hjælp til medicinhåndtering, og personalet er derfor ikke involverede i medicingivningen At kravet om indrapportering til DPSD er noget relativt nyt At der i nogle tilbud kan herske usikkerhed om, hvilke former for UTH som skal indrapporteres At organiseringen omkring UTH og den fremadrettede læring kan styrkes De kommunale tilbud registrerer i forvejen UTH i deres eget journaliseringssystem (EKJ), og det kan ikke udelukkes, at der har været hændelser, som er registreret i EKJ, men som ikke er indsendt til DPSD. Vurdering Tilsynet vurderer, at der fortsat er behov for information til de sociale tilbud om indrapportering af utilsigtede hændelser. Desuden vurderes, at organiseringen af opfølgning og læring af UTH med fordel kan styrkes, så den i højere grad bliver lokalt forankret på de enkelte tilbud. Endelig vurderes det, at det tager tid at skabe en kultur præget af åbenhed omkring det at begå fejl, hvilket er nødvendigt for at kunne lære af fejlene. Det centralt udviklede indrapporteringssystem bærer præg af at være udviklet til brug i hospitalsverdenen, hvilket betyder, at de sundhedsfaglige termer og kategorier kan blive en barriere for, at det socialfagligt uddannede personale indrapporterer i systemet. De sproglige termer og kategorier er således ikke særligt målrettet det socialfaglige arbejdsområde og inviterer ikke til, at utilsigtede hændelser, der ikke nødvendigvis passer ind i de sundhedsfaglige termer og kategorier, indrapporteres af de sociale tilbud. 5/7

6 6/7 Erfaringerne fra sundhedsområdet viser, at indrapporteringerne ikke nødvendigvis giver et retvisende billede af det faktiske antal UTH, der finder sted. Det er derfor håbet og vurderingen, at antallet af indrapporterede UTH i kommunen vil stige i de kommende år i takt med, at der i højere grad udvikles en systematik og kultur omkring indrapportering.

7 TILSYNSENHEDEN Torvet Frederikssund Telefon: Telefax: tilsynsenheden@ frederikssund.dk 7/7

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

Redegørelse vedrørende tilsyn på det specialiserede socialområde 2013 version 18.03.2014. Bilag 1

Redegørelse vedrørende tilsyn på det specialiserede socialområde 2013 version 18.03.2014. Bilag 1 Redegørelse vedrørende tilsyn på det specialiserede socialområde 2013 version 18.03.2014 Bilag 1 Tilsyn med dag- og døgntilbud 2013 - voksenhandicap- og psykiatri Indledning Lovgrundlaget for det driftsorienterede

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Egenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant

Egenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant Egenkontrol af medicinhåndtering Borgers navn: Borgers cpr.nr: Dato for udført egenkontrol: Egenkontrol udført af: Generelt 1 Er medicinoversigten i overensstemmelse med dokumentationen for lægens ordination

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Generelle kommentarer. Social-, Børne- og Integrationsministeriet Att. Lone Larsen E-mail: jurint@sm.dk

Generelle kommentarer. Social-, Børne- og Integrationsministeriet Att. Lone Larsen E-mail: jurint@sm.dk Social-, Børne- og Integrationsministeriet Att. Lone Larsen E-mail: jurint@sm.dk Den 19. november 2013 Cc: sthi@sm.dk, kpa@sm.dk, lla@sm.dk D.nr. 1171-144 Sagsbeh. Thomas Gruber Høringssvar vedr. udkast

Læs mere

Klager over Psykiatrien

Klager over Psykiatrien September 2014 Klager over Psykiatrien Information om klagebehandling i Psykiatrien i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Vejledning om klagemuligheder Forslag, kritik og klager er en værdifuld hjælp

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18898 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Tilsynsrapport. Bofællesskabet Lykke Marie Uanmeldt tilsyn 6. november 2014

Tilsynsrapport. Bofællesskabet Lykke Marie Uanmeldt tilsyn 6. november 2014 Tilsynsrapport Bofællesskabet Lykke Marie Uanmeldt tilsyn 6. november 2014 Tilsynets vurdering Organisation, ledelse og personale Bofællesskabet har fem ledige pladser. I samarbejde med bestyrelsen har

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn

Sundhedsfagligt tilsyn Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Pallesvej d. 3. juni Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget Pallesvej åbnede dørene den. Mars. Beboerne var bosiddende i de tidligere botilbud Havdrupvej, Virkefeltet og

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede

Læs mere

Det siger medlemmer af FOAs Social- og Sundhedssektor om velfærdsteknologi

Det siger medlemmer af FOAs Social- og Sundhedssektor om velfærdsteknologi FOA Kampagne og Analyse 9. december 2009 Det siger medlemmer af FOAs Social- og Sundhedssektor om velfærdsteknologi FOA har i perioden 24. november 2009 til 2. december 2009 gennemført en undersøgelse

Læs mere

Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015

Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Omsorgsboligerne Jasminvej Adresse: Jasminvej 1, 4700 Næstved Kommune: Næstved Leder: Vicedistriktschef Dorthe Flindt samt teamleder Maj-Lis Holsaae Telefon: 25 45

Læs mere

MASCC undervisningsredskab for patienter der modtager oral medicin mod deres kræftsygdom

MASCC undervisningsredskab for patienter der modtager oral medicin mod deres kræftsygdom MASCC undervisningsredskab for patienter der modtager oral medicin mod deres kræftsygdom Dette undervisningsredskab er udarbejdet for at hjælpe sundhedspersonalet i vurdering og undervisning af patienter,

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Opfølgende tilsynsrapport 2015 Plejecenter Kildegården Adresse: Kildevej 10, 8660 Skanderborg Kommune: Skanderborg Leder: Distriktsleder Lene Mortensen, Teamledere Karen Benzarti og Alice Pedersen Telefon:

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Redegørelse vedrørende magtanvendelser på det specialiserede voksenområde

Redegørelse vedrørende magtanvendelser på det specialiserede voksenområde Redegørelse vedrørende magtanvendelser på det specialiserede voksenområde 215 Magtanvendelser 215 Tilsynsenheden har på vegne af kommunalbestyrelsen til opgave at administrere bestemmelserne i servicelovens

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

FOA undersøgte i december 2010, hvilke opgaver medlemmerne fra Social- og sundhedssektoren har i forbindelse med medicingivning til demente.

FOA undersøgte i december 2010, hvilke opgaver medlemmerne fra Social- og sundhedssektoren har i forbindelse med medicingivning til demente. Det siger FOAs medlemmer om medicinering af demente FOA undersøgte i december 2010, hvilke opgaver medlemmerne fra Social- og sundhedssektoren har i forbindelse med medicingivning til demente. FOA Kampagne

Læs mere

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune.

Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. Årsrapport 2006 Embedslægeinstitutionens tilsynsbesøg på bostederne i Frederiksberg Kommune. I år 2006 indgik Frederiksberg kommune og Embedslægeinstitutionen kontrakt om at føre tilsyn på bostederne for

Læs mere

Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed hvad siger loven og hvor går det ofte galt?

Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed hvad siger loven og hvor går det ofte galt? Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed hvad siger loven og hvor går det ofte galt? Anne-Marie Vangsted Kst. Enhedschef i Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Øst & Tilsyn Agenda Introduktion

Læs mere

NOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker

NOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker Louise Kryspin Sørensen Oktober 2013 NOTAT Indberetning af utilsigtede hændelser blandt sygeplejersker - Andelen af sygeplejersker der svarer at de har forårsaget en utilsigtet hændelse er højere i regionerne

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Opfølgende tilsynsrapport 2015 Bøgely Plejecenter (TBP) Adresse: Rørkærvej 1, 8722 Hedensted Kommune: Hedensted Leder: Ditte Teist Telefon: 76 75 27 60 E-post: sikkerpost@hedensted.dk Dato for ordinært

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Værdighedspolitik - Fanø Kommune.

Værdighedspolitik - Fanø Kommune. Værdighedspolitik - Fanø Kommune. I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset hvor i livet de befinder sig. I Fanø Kommune understøtter vi den enkelte borger i det liv vedkommende ønsker

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget

Sundhedsfagligt tilsyn. Botilbuddet CAS 1 d. 6. august Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet CAS d. 6. august 0 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 8 beboere i CAS, fordelt på 3 afdelinger. Beboernes primære diagnoser er autisme og svagt syn. En

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør Tilsynsrapport 2015 Boligerne Anna Anchersvej Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Afdelingsleder Lisbeth Ahlberg Telefon: 49 28 44 28 E-post: peh43@helsingor.dk Dato

Læs mere

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015

Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn

Sundhedsfagligt tilsyn Sundhedsfagligt tilsyn Bostedet Kysten d.. juni 0 Oplysning om bostedet og tilsynsbesøget: Bostedet Kysten er et nyt behandlingstilbud. Bostedet har 8 pladser og akutplads. Borgerne har det til fælles,

Læs mere

STUBBEN. Tilsynsrapport 2013. Tilsynsenheden

STUBBEN. Tilsynsrapport 2013. Tilsynsenheden STUBBEN Tilsynsrapport 2013 Tilsynsenheden 1 Indhold Beskrivelse af enheden: Lovgrundlag, rammer og vurdering... 3 Navn og Adresse... 3 Ledelse... 3 Dato for tilsynet... 3 Anvendte tilsynsmetoder... 3

Læs mere

Redegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje.

Redegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje. Redegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje. Baggrunden for tilsynet Frederiksberg Kommune skal efter Servicelovens 151 føre tilsyn med leveringen af personlig og praktisk hjælp.

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og

Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion

Læs mere

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap 1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2

Læs mere

Voksenhandicapundersøgelsen. Tema 1: Valg af egen bolig og konflikter borgerne imellem

Voksenhandicapundersøgelsen. Tema 1: Valg af egen bolig og konflikter borgerne imellem Voksenhandicapundersøgelsen Tema 1: Valg af egen bolig og konflikter borgerne imellem 1 Voksenhandicapundersøgelsen 1:4 I juni måned 2011 gennemførte Socialpædagogerne en stor undersøgelse på voksenhandicapområdet

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud

Læs mere

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige

Læs mere

Årsrapport Utilsigtede hændelser

Årsrapport Utilsigtede hændelser Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden

Læs mere

En nødvendig reform med de rigtige hovedelementer

En nødvendig reform med de rigtige hovedelementer Social- og Integrationsministeriet Departementet Att. Dan Holmgren Den 18. februar 2013 Send med e-mail til: D.nr. 1171-133 Sagsbeh. Thomas Gruber jurint@sm.dk, beb@sm.dk, lla@sm.dk Høringssvar vedr. forslag

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Sundhedsfagligt tilsyn

Sundhedsfagligt tilsyn Sundhedsfagligt tilsyn Bofællesskabet Dronning Dagmars Allé d. 6. august 202 Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget Der bor 0 beboere, der alle er udviklingshæmmede, nogle har psykiatriske tillægsdiagnoser.

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere