Årsberetning Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database"

Transkript

1 Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

2 Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 2

3 Indhold 1 Forord 4 2 Rapporteringer i Fordeling af rapporter fra hospitaler, private, regioner og kommuner Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Tværsektorielle hændelser Hændelser opdaget et andet sted Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende Fordeling af hændelser efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel version Udvalg og grupper Nationalt Forum Samarbejdsudvalg mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen Koordineringsgruppen Rådgivende udvalg for medicinområdet 18 DPSD årsberetningen består af tre dele: Del 1: Bilag: Del 2: Årsberetning Læringsaktiviteter Bidragsrapport DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 3

4 1 Forord Den 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Ordningen blev 1. september 2011 udvidet til også at omfatte en frivillig rapporteringsmulighed for patienter og pårørende. Der blev rapporteret utilsigtede hændelser i Det er en stigning på knapt 60 procent i forhold til Langt den overvejende del af denne stigning skyldes øget aktivitet i kommunerne. Kommunerne har siden ordningens udvidelse arbejdet målbevist med organisering af patientsikkerhedsarbejdet. Der er næppe tvivl om, at den store stigning i antallet af rapporter er et resultat af denne målbeviste indsats. De mange rapporter giver en vigtig indsigt i patientsikkerhedsniveauet og risikoområder i det danske sundhedsvæsen. Det er imidlertid vigtigt at fremhæve, at stigningen er et udtryk for en kulturændring, hvor sundhedspersoner taler mere åbent om utilsigtede hændelser. Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser er således ikke et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl. Også i år bidrager regioner og kommuner til årsrapporten. Patientombuddet har tilsvarende sidste år bedt regioner, kommuner og private sygehuse om at bidrage med oplysninger om deres aktiviteter på patientsikkerhedsområdet. Det er vores håb, at dette overblik over de patientsikkerhedstiltag, der arbejdes med lokalt, kan medvirke til at give inspiration til det fortsatte patientsikkerhedsarbejde. Patientombuddet, marts 2013 Jørgen Hansen, overlæge DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 4

5 2 Rapporteringer i 2012 Figur 1 herunder viser, at der er sket en støt stigning i rapporteringen af nye utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database gennem Der er i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database i Samme år er hændelser færdigsagsbehandlet og indsendt til Patientombuddets læringsenhed. Figur 1: Antal oprettede og afsluttede sager per måned i 2012 Det samlede antal af oprettede og afsluttede sager fulgtes ad med et beskedent efterslæb af afsluttede sager i Antallet af afsluttede sager per måned, toppede med lidt over afsluttede sager i oktober og november måned. Ellers har antallet af afsluttede sager per måned været relativt stabilt omkring Udviklingen af de kommunale og regionale sager i 2012 har været forskellige. De regionale sager synes at have fundet et relativt stabilt leje, hvorimod de kommunale sager igennem hele 2012 har været stigende. Som figur 2a viser, har antallet af rapporterede regionale sager året igennem ligget meget konstant mellem og sager per måned. Rapporteringen toppede sidst på året, med omkring oprettede hændelser i henholdsvis oktober og november måned. Antallet af afsluttede sager per måned lå en smule over de rapporterede sager først på året. Herefter skete et dyk og efterfølgende fulgte de rapporterede sager de oprettede sagers mønster, dog på et lidt lavere niveau. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 5

6 Figur 2a: Udviklingen i de regionale sager i Der var ved årets begyndelse et efterslæb på sager. Der er i løbet af året oparbejdet et efterslæb på yderligere sager, svarende til ca. 1/10 af de ca regionale sager der var oprettet i Dette giver samlet set et efterslæb på sager ved udgangen af Figur 2b viser, at der for oprettede kommunale sager var en stigning fra april til november måned, hvor antallet af rapporter var lidt over i november, med et lille fald i december. Antallet af afsluttede sager per måned følger de oprettede sagers mønster, men på et lavere niveau. Dog med et dyk i april og august. Figur 2b: Udviklingen i de kommunale sager i DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 6

7 Efterslæbet i sagsbehandlingen var ved årets begyndelse cirka sager. Kommunerne øgede deres månedlige antal af afsluttede sager, men havde alligevel et efterslæb i 2012 på godt sager, svarende til ca. 1/4 af de ca kommunale sager, der blev oprettet i Samlet set er der opbygget et efterslæb på omkring sager ved udgangen af Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner og I det følgende, er data for overskuelighedens skyld opdelt i fire områder: Kommuner omfatter den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, plejeboliger, sociale botilbud, sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap, træning og andet. Hospitaler omfatter offentlige sygehuse. Private omfatter privathospitaler og hospice. Anden regional omfatter apoteker, praktiserende læger (almen praksis), præhospital og ambulancer, terapeuter og kiropraktorer, tandlæger og tandplejere, regionale botilbud, praktiserende speciallæger, praktiserende jordmødre, psykologer og vagtlægeordningen. Figur 3 nedenfor viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommuner efterfulgt af hospitalerne. Fordeling af rapporterede utilsigtede hændelser og afsluttede sager pr. sektor i 2012 Antal rapporter Kommuner Hospitaler Private Anden regional Alle Afsluttede Figur 3: Fordelingen af oprettede utilsigtede hændelser i DPSD og afsluttede sager for hver sektor i DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 7

8 Blandt kommunerne er det primært utilsigtede hændelser i plejeboliger, som rapporteres. Se figur 4 nedenfor. Figur 4: Antal rapporter fra gruppen `Kommuner` Figur 5 nedenfor viser, at det blandt Anden regional er praktiserende læger, der har rapporteret flest utilsigtede hændelser. Figur 5: Antal rapporter fra gruppen `Anden regional` Antal af rapporter fra gruppen 'Andet regionalt' i 2012 Apoteker Vagtlægeordningen Terapeuter og kiropraktorer Tandlæge og tandpleje Praktiserende speciallæger Regionale botilbud Præhospital og ambulance Praktiserende læger Jordemøder Antal rapporter DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 8

9 2.2 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Tabellen herunder, beskriver hændelsestypers fordeling i procenter for hver sektor. Alle hændelser skal klassificeres efter ICPS i forbindelse med sagsbehandlingen, og inden indsendelse til Patientombuddet. Andelen af hændelser, der bliver klassificeret, har gennemgået en positiv udvikling. Hvor den private sektor i 2011 kun klassificerede 42 %, er alle sektorer nu oppe over 90 % klassificerede hændelser i Dette er en positiv udvikling, da det er af afgørende vigtighed, at alle hændelser bliver klassificeret af hensyn til den efterfølgende aggregerede og nationale læring. Det er især på baggrund af ICPS klassifikationen, at lignende sager kan fremsøges, således at fx mønstre og tendenser kan identificeres. WHO klassifikation Procentfordelingen af de 13 hovedklassifikationer i de klassificerede hændelser. Kommuner Hospitaler Private regional Anden Administrative processer 1,9 18,9 17,6 23,2 Blod og blodkomponenter 0,0 0,9 0,5 0,4 Bygninger og infrastruktur 0,1 1,2 3,4 0,9 Gasser og luftarter 0,0 0,3 0,4 0 Individ-team-organisation 0,3 1,7 0,9 1,3 Infektion 1,1 0,5 0,0 0,1 Kliniske Processer 1,3 19,9 8,5 22,7 Kommunikation og dokumentation 2,9 17,8 12,4 18,9 Medicinering 68,8 23,9 40,3 29,4 Medicinsk udstyr 0,3 4,3 4,7 1,1 Patientuheld 21,6 6,7 8,3 0,7 Selvskade og selvmord 0,1 0,9 0,0 0,1 Anden utilsigtet hændelse 1,5 3,1 3,0 1,2 Tabel 1: WHO klassifikationen fordelt på kommuner, hospitaler, private og anden regional i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Procentfordelingen af WHO hovedklassifikationerne er vist i tabel 1. Det fremgår, at det især er 5 kategorier, der anvendes: Administrative processer, Kliniske Processer, Kommunikation og dokumentation, Medicinering og Patientuheld. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 9

10 Anvendelsen af de 5 kategorier, varierer en del imellem de 4 sektorer. I kommunerne er det fx stort set kun kategorierne Medicinering og Patientuheld, der anvendes. Forskellene afspejler formentligt, at de utilsigtede hændelser er meget forskellige i de 4 sektorer, men nok også et forskelligt fokus på hvilke typer af hændelser, der rapporteres, og hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres. 2.3 Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Alle utilsigtede hændelsers alvorlighed klassificeres efter den faktuelle skade. Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Alvorligheden anføres af rapportøren i forbindelse med indsendelse af rapporten. Sagsbehandlerne i regioner, kommuner og private systemer har imidlertid mulighed for at korrigere alvorligheden, hvis det skønnes nødvendigt. Den opgjorte fordeling af hændelsernes faktuelle konsekvens som vist på figur 6, er således kvalificeret af en erfaren sagsbehandler. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 10

11 Fordeling af afsluttede rapporter efter alvorlighed Procent Kommuner Hospitaler Private Anden regional Ukendt 0, Ingen skade 65 53,6 67,4 52,7 Mild 24,6 23,5 20,3 32,7 Moderat 8,6 17,1 9,2 9,9 Alvorlig 1, ,1 Dødelig 0,1 0,8 0,1 0,6 Figur 6: Fordelingen af alvorlighed i procenttal. Det er rapportøren, der angiver alvorligheden, men sagsbehandleren har mulighed for at ændre alvorligheden i forbindelse med sagsbehandlingen. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. Som figur 6 viser, vurderes langt de fleste hændelser som Ingen skade og Mild, og kun en lille andel til at være Moderate, Alvorlige og Dødelige. For Kommunerne er 65 procent af de rapporterede hændelser vurderet til at være Ingen skade, og knapt 25 procent til at være Mild. Kun 0,1 procent af de i alt afsluttede hændelser, er vurderet som Dødelig. Af de afsluttede hændelser rapporteret fra Hospitalerne, er 53,6 procent vurderet til at være Ingen skade og knapt 24 procent til at være Mild. Blandt de fire lokationer har hospitalssektoren den største procentdel af Moderate, Alvorlige og Dødelige hændelser. 17,1 procent af de afsluttede sager, er vurderet til at være Moderate. Fem procent er vurderet til at være Alvorlige og 0,8 procent til at være Dødelige. 97,4 procent af de 634 afsluttede hændelser rapporteret fra Private er vurderet til at være ingen skade og lidt over 20 procent til at være Mild. 0,1 procent af de afsluttede hændelser er vurderet som Dødelig. Selvom størstedelen af de afsluttede hændelser rapporteret fra Anden regional er vurderet til Ingen skade og mild, har Anden regional den laveste procent af Ingen skade ved 52,7 procent og den højeste procent af DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 11

12 Mild ved 32,7 procent. Anden regional ligger næsten på niveau med hospitalssektoren, i forhold til procentdelen af Alvorlige og Dødelige hændelser. 4,1procent er af de afsluttede hændelser er vurderet til at være Alvorlige og 0,6 procent til at være Dødelige. 2.4 Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter i denne fremstilling utilsigtede hændelser, hvor sags opfølgningen kræver både hændelsesstedet og det/de involverede steders deltagelse i opfølgningen af hændelsen. Den lokale sagsbehandler angiver under sagsbehandlingen, at der er tale om en tværsektoriel hændelse. Det er disse rapporter, der er medtaget i tabel 2. Tabel 2 viser, at der har været * 164 tværsektorielle hændelser mellem hospitaler og kommuner. Der har i alt været rapporteret 479 sådanne tværsektorielle hændelser i Hændelsessted Anden Involveret sted Andenregional Hospital Kommune Privat Anden manuelt angivet I alt Regional Hospital * Kommune * Privat I alt Tabel 2 viser antallet at afsluttede tværsektorielle hændelser i 2012, fordelt på hændelsessted og involveret sted. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er indsendt til Patientombuddet. Kategorien `Anden manuel angivet` omfatter hændelser, hvor rapportøren manuelt har indskrevet det involverede sted i rapporten. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk. 2.5 Hændelser opdaget et andet sted Mange hændelser opdages et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. Den utilsigtede hændelse sendes til sagsbehandling det sted hvor hændelsen er sket, og der foretages en lokal sagsbehandling. Opdagelsesstedet oplyses af rapportøren af hensyn til muligheden for at få supplerende oplysninger til hændelsen. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 12

13 Opdagelsessted Andet tastet manuelt Andet regional Hospital Kommune Private I alt Apoteker Praktiserende læger (almen praksis) Anden regional Præhospital og ambulancer Regionale botilbud Speciallæger Tandlæger, terapeuter og jordemødre Vagtlægeordningen I alt anden regional SGH Offentlige sygehuse I alt hospital Hændelessted Andet Den kommunale tandpleje Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Kommunelæger Kommuner Misbrugsbehandling Plejebolig Sociale botilbud Sundheds- og sygeplejecentre Sundhedsplejersker 1 1 Træning Øvrige tilbud til borgere med handicap I alt kommuner Private Privathospitaler I alt private I alt Tabel 3 viser antallet at afsluttede hændelser i 2012, hvor hændelsesstedet og opdagelsesstedet er forskelligt. Tallene er baseret på sager, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 13

14 Efter udvidelsen af patientsikkerhedsordningen i 2010, hvor hele sundhedsvæsenet blev forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser, er det blevet muligt at få viden om hændelser, som er, eller havde været usynlige. Tabel 3 ovenfor viser, at der i 2012 var rapporter om hændelser, der opdages et andet sted end der, hvor hændelsen er sket. Der blev i 2012 afsluttet sager for hændelsesstedet `Anden regional`. Af disse blev , svarende til ca. 78 procent af hændelserne, opdaget et andet sted. Af de hændelser, er hændelsesstedet i tilfælde den praktiserende læge og af disse opdages af hændelser af hospitaler. Der blev i 2012 afsluttet sager for hændelsesstedet `Hospital `. Af disse blev , svarende til ca. 31 procent af hændelserne, opdaget et andet sted og af disse opdagedes af hændelserne i kommunerne. I gruppen `Anden manuel angivet` har rapportøren i fritekst form angivet det involverede sted. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk. 2.6 Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende Patienter og pårørende har siden 1. september 2011, haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det ses i figur 7, at antallet at rapporter fra patienter og pårørende, er omkring 200 rapporter om måneden. Figur 7: Antal sager rapporter af patienter eller pårørende. Tallene er baseret på oprettede sager fra 1. januar 2012 til 31. december 2012, DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 14

15 Fordelingen af rapporter mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende fremgår af nedenstående tabel 3, som viser afsluttede sager i Det ses at langt størstedelen af rapporteringerne sker fra sundhedspersoner. DPSD Rapportør Antal afsluttede Sundhedspersoner Patienter Pårørende 436 Tabel 4: Fordelingen af afsluttede rapporter mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende. Figur 8 herunder, viser den procentvise fordeling af hændelserne på tretten overordnede hændelsesklassifikationer, opgjort særskilt for rapporter fra patient/pårørende og fra sundhedspersoner. Forskellen på patient/pårørende og sundhedspersoners rapportering Procent Andet Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dok. Medicinering Patientuheld Patient/pårørende Sundhedsfaglig Figur 8. Fordelingen af de 6 hyppigste ICPS klassifikationer af patient/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. Hvis man ser nærmere på de lidt over rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, der indtil nu er rapporteret, danner der sig et billede af, at det er de samme områder som både patienter, pårørende og sundhedspersoner rapporterer. De seks hyppigste klassifikationsgrupper er de samme for begge grupper. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 15

16 2.7 Fordeling af hændelser efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel version standarder i den danske kvalitetsmodel for sygehuse version (DDKM), indeholder krav om monitorering af utilsigtede hændelser. Det har med det nye rapporteringssystem derfor været muligt at klassificere hændelser efter hvilke standarder i modellen, som hændelsen kan relateres til. Figur 9 nedenfor viser fordelingen mellem klassifikationerne i procent. Figur 9: Fordelingen af hændelser klassificeret i procent efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse i år Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. I alt er hændelser klassificeret efter de 16 standarder. Grafen viser, at hændelser der kan relateres til standarder om lægemiddeladministration, - dispensering og ordination, udgør en omfattende del af hændelserne. Herefter følger `Patientidentifikation` og `rekvirering og prøvetagning til diagnostiske undersøgelser`, samt involvering af medicinsk apparatur. De første sygehuse begynder nu at blive akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel version 2. I den nye model skal sygehusene selv definere, hvilke patientsikkerhedsområder der skal monitoreres. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 16

17 3 Udvalg og grupper 3.1 Nationalt Forum Det er vigtigt, at Patientombuddets læringsaktiviteter opfattes som relevante af det kliniske personale og de beslutningstagere, som skal forholde sig til de udmeldinger, der publiceres om risikoområder. Patientombuddet sikrer relevansen af sine læringsaktiviteter blandt andet gennem arbejdet i Nationalt Forum. Det overordnede formål med det Nationale Forum er at skabe en samarbejdsorganisation, der på et overordnet strategisk niveau kan rådgive om læring på tværs af rapporterings-, erstatnings- og klagesystemet. Det Nationale Forum kan således drøfte og foreslå emner til større fælles indsatsområder. Medlemmer af Nationalt Forum er udpeget blandt de centrale aktører i sundhedsvæsenet. Der er afholdt to møder i Samarbejde mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen om medicinering Der er i 2012 udgivet en ny bekendtgørelse om bivirkninger ved brug af lægemidler. Af bekendtgørelsen fremgår det, at Sundhedsstyrelsen skal videregive alle indberetninger om formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl til Patientombuddet. Det er etableret et formelt samarbejde mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen. Samarbejdet indebærer, at Sundhedsstyrelsen videregiver alle indberetninger om formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl til Patientombuddet. Endvidere kan Sundhedsstyrelsen videregive indberetninger om formodede bivirkninger som følge af off-label brug og forkert brug af lægemidler til Patientombuddet. Videregivelse sker i anonymiseret form. Patientombuddet sender analyserapporter vedrørende utilsigtede hændelser med lægemidler, der antages at have medført bivirkninger hos patienter eller sundhedspersoner, til Sundhedsstyrelsen. Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen har afholdt to samarbejdsmøder i Koordineringsgruppen Koordineringsgruppen består af Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen og Patientforsikringen. Samarbejde om konkrete udmeldinger på patientsikkerhedsområdet er en forudsætning for at sikre den mest effektive udnyttelse af den viden, som kan uddrages af de samlede klage- og erstatningssager, samt rapporteringer om utilsigtede hændelser. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 17

18 Patientombuddet og de øvrige parter koordinerer derfor deres udmeldinger. Herved sikres, at det mest fyldestgørende grundlag for de respektive udmeldinger er til stede, herunder at der ikke er uoverensstemmelser mellem myndighedernes udmeldinger. Læringsenheden har siden juni 2011 koordineret alle udmeldinger med Sundhedsstyrelsen og Patientforsikringen, samt ad. hoc. med andre relevante aktører. Patientombuddet har i 2012 afholdt ét møde i koordineringsgruppen mellem de centrale myndigheder på sundhedsområdet. Koordineringen af de enkelte udmeldinger er primært sket gennem skriftlig kommunikation. 3.4 Rådgivende udvalg for medicinområdet Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering, udgør den største gruppe af hændelser. Patientombuddet har derfor nedsat et rådgivende udvalg for medicineringsområdet. Udvalgets formål er at rådgive Patientombuddet om særlige medicinske forhold og komme med forlag til tiltag, der kan fordrede patienters sikkerhed i forhold til medicinering. Herudover ser udvalget på bivirkningsaspekter. Det Rådgivende udvalg vedligeholder herudover en national liste over risikosituationsmedicin, dvs. medicin som i patientsikkerhedssammenhæng er forbundet med alvorlige utilsigtede hændelser. Listen over risikosituationsmedicin er publiceret på Det Rådgivende udvalg for medicinområdet blev etableret i 2012 og Patientombuddet har i 2012 afholdt ét møde. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 18

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2013. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2013 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015

Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015 Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed 2014

Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt

Nationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser

Nyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser 2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg

Læs mere

Søge- og Rapportmodul i DPSD2

Søge- og Rapportmodul i DPSD2 Kontakt Anna Marie Fink Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8702 Mob. +45 30463676 Mail: Anna.Marie.Fink@vest.rm.dk Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8704 (lokalt 38 704) Mob. +45 3046 3677

Læs mere

Nationale Forum, Patientombuddet

Nationale Forum, Patientombuddet Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 2. møde i Nationalt Forum den 10. september 2012 kl. 10-12. Mødedeltagere: Anna Louise Stevnhøj, IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Dorte Steenberg, Dansk

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Patientsikkerhed i kræftforløb

Patientsikkerhed i kræftforløb Dokumentation & Kvalitet Kræftens Bekæmpelse b Patientsikkerhed i kræftforløb Analyse Afdelingsnavn af utilsigtede Kræftens Bekæmpelse hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase rapporteret af kræftpatienter

Læs mere

Region Sjælland Patientkontoret Alléen 15 4180 Sorø. Telefon: 70 15 50 01 www.regionsjaelland.dk patientkontoret@regionsjaelland.

Region Sjælland Patientkontoret Alléen 15 4180 Sorø. Telefon: 70 15 50 01 www.regionsjaelland.dk patientkontoret@regionsjaelland. Indledning... 3 Organisation... 4 Opgaver... 4 Patienthenvendelser... 6 Frit sygehusvalg... 8 Patienters retsstilling... 10 Klage og erstatning... 11 Kvalitetssikring af Patientkontoret... 12 Øvrige aktiviteter...

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser

Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Psykiatrien Region Sjælland. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer. 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Psykiatrien Region Sjælland Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-06-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-08-2017 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl

Til Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere