Årsberetning Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database"

Transkript

1 Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

2 Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 2

3 Indhold 1 Forord 4 2 Rapporteringer i Fordeling af rapporter fra hospitaler, private, regioner og kommuner Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Tværsektorielle hændelser Hændelser opdaget et andet sted Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende Fordeling af hændelser efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel version Udvalg og grupper Nationalt Forum Samarbejdsudvalg mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen Koordineringsgruppen Rådgivende udvalg for medicinområdet 18 DPSD årsberetningen består af tre dele: Del 1: Bilag: Del 2: Årsberetning Læringsaktiviteter Bidragsrapport DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 3

4 1 Forord Den 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Ordningen blev 1. september 2011 udvidet til også at omfatte en frivillig rapporteringsmulighed for patienter og pårørende. Der blev rapporteret utilsigtede hændelser i Det er en stigning på knapt 60 procent i forhold til Langt den overvejende del af denne stigning skyldes øget aktivitet i kommunerne. Kommunerne har siden ordningens udvidelse arbejdet målbevist med organisering af patientsikkerhedsarbejdet. Der er næppe tvivl om, at den store stigning i antallet af rapporter er et resultat af denne målbeviste indsats. De mange rapporter giver en vigtig indsigt i patientsikkerhedsniveauet og risikoområder i det danske sundhedsvæsen. Det er imidlertid vigtigt at fremhæve, at stigningen er et udtryk for en kulturændring, hvor sundhedspersoner taler mere åbent om utilsigtede hændelser. Udviklingen i antallet af rapporterede hændelser er således ikke et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl. Også i år bidrager regioner og kommuner til årsrapporten. Patientombuddet har tilsvarende sidste år bedt regioner, kommuner og private sygehuse om at bidrage med oplysninger om deres aktiviteter på patientsikkerhedsområdet. Det er vores håb, at dette overblik over de patientsikkerhedstiltag, der arbejdes med lokalt, kan medvirke til at give inspiration til det fortsatte patientsikkerhedsarbejde. Patientombuddet, marts 2013 Jørgen Hansen, overlæge DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 4

5 2 Rapporteringer i 2012 Figur 1 herunder viser, at der er sket en støt stigning i rapporteringen af nye utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database gennem Der er i alt rapporteret utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database i Samme år er hændelser færdigsagsbehandlet og indsendt til Patientombuddets læringsenhed. Figur 1: Antal oprettede og afsluttede sager per måned i 2012 Det samlede antal af oprettede og afsluttede sager fulgtes ad med et beskedent efterslæb af afsluttede sager i Antallet af afsluttede sager per måned, toppede med lidt over afsluttede sager i oktober og november måned. Ellers har antallet af afsluttede sager per måned været relativt stabilt omkring Udviklingen af de kommunale og regionale sager i 2012 har været forskellige. De regionale sager synes at have fundet et relativt stabilt leje, hvorimod de kommunale sager igennem hele 2012 har været stigende. Som figur 2a viser, har antallet af rapporterede regionale sager året igennem ligget meget konstant mellem og sager per måned. Rapporteringen toppede sidst på året, med omkring oprettede hændelser i henholdsvis oktober og november måned. Antallet af afsluttede sager per måned lå en smule over de rapporterede sager først på året. Herefter skete et dyk og efterfølgende fulgte de rapporterede sager de oprettede sagers mønster, dog på et lidt lavere niveau. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 5

6 Figur 2a: Udviklingen i de regionale sager i Der var ved årets begyndelse et efterslæb på sager. Der er i løbet af året oparbejdet et efterslæb på yderligere sager, svarende til ca. 1/10 af de ca regionale sager der var oprettet i Dette giver samlet set et efterslæb på sager ved udgangen af Figur 2b viser, at der for oprettede kommunale sager var en stigning fra april til november måned, hvor antallet af rapporter var lidt over i november, med et lille fald i december. Antallet af afsluttede sager per måned følger de oprettede sagers mønster, men på et lavere niveau. Dog med et dyk i april og august. Figur 2b: Udviklingen i de kommunale sager i DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 6

7 Efterslæbet i sagsbehandlingen var ved årets begyndelse cirka sager. Kommunerne øgede deres månedlige antal af afsluttede sager, men havde alligevel et efterslæb i 2012 på godt sager, svarende til ca. 1/4 af de ca kommunale sager, der blev oprettet i Samlet set er der opbygget et efterslæb på omkring sager ved udgangen af Fordeling af rapporter fra kommuner, hospitaler, private, regioner og I det følgende, er data for overskuelighedens skyld opdelt i fire områder: Kommuner omfatter den kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling, plejeboliger, sociale botilbud, sundheds- og sygeplejecentre, sundhedsplejersker, tilbud til borgere med handicap, træning og andet. Hospitaler omfatter offentlige sygehuse. Private omfatter privathospitaler og hospice. Anden regional omfatter apoteker, praktiserende læger (almen praksis), præhospital og ambulancer, terapeuter og kiropraktorer, tandlæger og tandplejere, regionale botilbud, praktiserende speciallæger, praktiserende jordmødre, psykologer og vagtlægeordningen. Figur 3 nedenfor viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommuner efterfulgt af hospitalerne. Fordeling af rapporterede utilsigtede hændelser og afsluttede sager pr. sektor i 2012 Antal rapporter Kommuner Hospitaler Private Anden regional Alle Afsluttede Figur 3: Fordelingen af oprettede utilsigtede hændelser i DPSD og afsluttede sager for hver sektor i DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 7

8 Blandt kommunerne er det primært utilsigtede hændelser i plejeboliger, som rapporteres. Se figur 4 nedenfor. Figur 4: Antal rapporter fra gruppen `Kommuner` Figur 5 nedenfor viser, at det blandt Anden regional er praktiserende læger, der har rapporteret flest utilsigtede hændelser. Figur 5: Antal rapporter fra gruppen `Anden regional` Antal af rapporter fra gruppen 'Andet regionalt' i 2012 Apoteker Vagtlægeordningen Terapeuter og kiropraktorer Tandlæge og tandpleje Praktiserende speciallæger Regionale botilbud Præhospital og ambulance Praktiserende læger Jordemøder Antal rapporter DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 8

9 2.2 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) Tabellen herunder, beskriver hændelsestypers fordeling i procenter for hver sektor. Alle hændelser skal klassificeres efter ICPS i forbindelse med sagsbehandlingen, og inden indsendelse til Patientombuddet. Andelen af hændelser, der bliver klassificeret, har gennemgået en positiv udvikling. Hvor den private sektor i 2011 kun klassificerede 42 %, er alle sektorer nu oppe over 90 % klassificerede hændelser i Dette er en positiv udvikling, da det er af afgørende vigtighed, at alle hændelser bliver klassificeret af hensyn til den efterfølgende aggregerede og nationale læring. Det er især på baggrund af ICPS klassifikationen, at lignende sager kan fremsøges, således at fx mønstre og tendenser kan identificeres. WHO klassifikation Procentfordelingen af de 13 hovedklassifikationer i de klassificerede hændelser. Kommuner Hospitaler Private regional Anden Administrative processer 1,9 18,9 17,6 23,2 Blod og blodkomponenter 0,0 0,9 0,5 0,4 Bygninger og infrastruktur 0,1 1,2 3,4 0,9 Gasser og luftarter 0,0 0,3 0,4 0 Individ-team-organisation 0,3 1,7 0,9 1,3 Infektion 1,1 0,5 0,0 0,1 Kliniske Processer 1,3 19,9 8,5 22,7 Kommunikation og dokumentation 2,9 17,8 12,4 18,9 Medicinering 68,8 23,9 40,3 29,4 Medicinsk udstyr 0,3 4,3 4,7 1,1 Patientuheld 21,6 6,7 8,3 0,7 Selvskade og selvmord 0,1 0,9 0,0 0,1 Anden utilsigtet hændelse 1,5 3,1 3,0 1,2 Tabel 1: WHO klassifikationen fordelt på kommuner, hospitaler, private og anden regional i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Procentfordelingen af WHO hovedklassifikationerne er vist i tabel 1. Det fremgår, at det især er 5 kategorier, der anvendes: Administrative processer, Kliniske Processer, Kommunikation og dokumentation, Medicinering og Patientuheld. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 9

10 Anvendelsen af de 5 kategorier, varierer en del imellem de 4 sektorer. I kommunerne er det fx stort set kun kategorierne Medicinering og Patientuheld, der anvendes. Forskellene afspejler formentligt, at de utilsigtede hændelser er meget forskellige i de 4 sektorer, men nok også et forskelligt fokus på hvilke typer af hændelser, der rapporteres, og hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres. 2.3 Fordeling af de utilsigtede hændelsers alvorsgrad Alle utilsigtede hændelsers alvorlighed klassificeres efter den faktuelle skade. Alvorlighed Skade Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Alvorligheden anføres af rapportøren i forbindelse med indsendelse af rapporten. Sagsbehandlerne i regioner, kommuner og private systemer har imidlertid mulighed for at korrigere alvorligheden, hvis det skønnes nødvendigt. Den opgjorte fordeling af hændelsernes faktuelle konsekvens som vist på figur 6, er således kvalificeret af en erfaren sagsbehandler. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 10

11 Fordeling af afsluttede rapporter efter alvorlighed Procent Kommuner Hospitaler Private Anden regional Ukendt 0, Ingen skade 65 53,6 67,4 52,7 Mild 24,6 23,5 20,3 32,7 Moderat 8,6 17,1 9,2 9,9 Alvorlig 1, ,1 Dødelig 0,1 0,8 0,1 0,6 Figur 6: Fordelingen af alvorlighed i procenttal. Det er rapportøren, der angiver alvorligheden, men sagsbehandleren har mulighed for at ændre alvorligheden i forbindelse med sagsbehandlingen. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. Som figur 6 viser, vurderes langt de fleste hændelser som Ingen skade og Mild, og kun en lille andel til at være Moderate, Alvorlige og Dødelige. For Kommunerne er 65 procent af de rapporterede hændelser vurderet til at være Ingen skade, og knapt 25 procent til at være Mild. Kun 0,1 procent af de i alt afsluttede hændelser, er vurderet som Dødelig. Af de afsluttede hændelser rapporteret fra Hospitalerne, er 53,6 procent vurderet til at være Ingen skade og knapt 24 procent til at være Mild. Blandt de fire lokationer har hospitalssektoren den største procentdel af Moderate, Alvorlige og Dødelige hændelser. 17,1 procent af de afsluttede sager, er vurderet til at være Moderate. Fem procent er vurderet til at være Alvorlige og 0,8 procent til at være Dødelige. 97,4 procent af de 634 afsluttede hændelser rapporteret fra Private er vurderet til at være ingen skade og lidt over 20 procent til at være Mild. 0,1 procent af de afsluttede hændelser er vurderet som Dødelig. Selvom størstedelen af de afsluttede hændelser rapporteret fra Anden regional er vurderet til Ingen skade og mild, har Anden regional den laveste procent af Ingen skade ved 52,7 procent og den højeste procent af DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 11

12 Mild ved 32,7 procent. Anden regional ligger næsten på niveau med hospitalssektoren, i forhold til procentdelen af Alvorlige og Dødelige hændelser. 4,1procent er af de afsluttede hændelser er vurderet til at være Alvorlige og 0,6 procent til at være Dødelige. 2.4 Tværsektorielle hændelser Tværsektorielle hændelser omfatter i denne fremstilling utilsigtede hændelser, hvor sags opfølgningen kræver både hændelsesstedet og det/de involverede steders deltagelse i opfølgningen af hændelsen. Den lokale sagsbehandler angiver under sagsbehandlingen, at der er tale om en tværsektoriel hændelse. Det er disse rapporter, der er medtaget i tabel 2. Tabel 2 viser, at der har været * 164 tværsektorielle hændelser mellem hospitaler og kommuner. Der har i alt været rapporteret 479 sådanne tværsektorielle hændelser i Hændelsessted Anden Involveret sted Andenregional Hospital Kommune Privat Anden manuelt angivet I alt Regional Hospital * Kommune * Privat I alt Tabel 2 viser antallet at afsluttede tværsektorielle hændelser i 2012, fordelt på hændelsessted og involveret sted. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er indsendt til Patientombuddet. Kategorien `Anden manuel angivet` omfatter hændelser, hvor rapportøren manuelt har indskrevet det involverede sted i rapporten. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk. 2.5 Hændelser opdaget et andet sted Mange hændelser opdages et andet sted, end der hvor hændelsen er sket. Den utilsigtede hændelse sendes til sagsbehandling det sted hvor hændelsen er sket, og der foretages en lokal sagsbehandling. Opdagelsesstedet oplyses af rapportøren af hensyn til muligheden for at få supplerende oplysninger til hændelsen. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 12

13 Opdagelsessted Andet tastet manuelt Andet regional Hospital Kommune Private I alt Apoteker Praktiserende læger (almen praksis) Anden regional Præhospital og ambulancer Regionale botilbud Speciallæger Tandlæger, terapeuter og jordemødre Vagtlægeordningen I alt anden regional SGH Offentlige sygehuse I alt hospital Hændelessted Andet Den kommunale tandpleje Hjemmeplejen Hjemmesygeplejen Kommunelæger Kommuner Misbrugsbehandling Plejebolig Sociale botilbud Sundheds- og sygeplejecentre Sundhedsplejersker 1 1 Træning Øvrige tilbud til borgere med handicap I alt kommuner Private Privathospitaler I alt private I alt Tabel 3 viser antallet at afsluttede hændelser i 2012, hvor hændelsesstedet og opdagelsesstedet er forskelligt. Tallene er baseret på sager, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 13

14 Efter udvidelsen af patientsikkerhedsordningen i 2010, hvor hele sundhedsvæsenet blev forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser, er det blevet muligt at få viden om hændelser, som er, eller havde været usynlige. Tabel 3 ovenfor viser, at der i 2012 var rapporter om hændelser, der opdages et andet sted end der, hvor hændelsen er sket. Der blev i 2012 afsluttet sager for hændelsesstedet `Anden regional`. Af disse blev , svarende til ca. 78 procent af hændelserne, opdaget et andet sted. Af de hændelser, er hændelsesstedet i tilfælde den praktiserende læge og af disse opdages af hændelser af hospitaler. Der blev i 2012 afsluttet sager for hændelsesstedet `Hospital `. Af disse blev , svarende til ca. 31 procent af hændelserne, opdaget et andet sted og af disse opdagedes af hændelserne i kommunerne. I gruppen `Anden manuel angivet` har rapportøren i fritekst form angivet det involverede sted. De manuelle indtastninger kan ikke behandles statistisk. 2.6 Fordeling af rapporter fra sundhedspersoner, patienter og pårørende Patienter og pårørende har siden 1. september 2011, haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det ses i figur 7, at antallet at rapporter fra patienter og pårørende, er omkring 200 rapporter om måneden. Figur 7: Antal sager rapporter af patienter eller pårørende. Tallene er baseret på oprettede sager fra 1. januar 2012 til 31. december 2012, DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 14

15 Fordelingen af rapporter mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende fremgår af nedenstående tabel 3, som viser afsluttede sager i Det ses at langt størstedelen af rapporteringerne sker fra sundhedspersoner. DPSD Rapportør Antal afsluttede Sundhedspersoner Patienter Pårørende 436 Tabel 4: Fordelingen af afsluttede rapporter mellem sundhedspersoner, patienter og pårørende. Figur 8 herunder, viser den procentvise fordeling af hændelserne på tretten overordnede hændelsesklassifikationer, opgjort særskilt for rapporter fra patient/pårørende og fra sundhedspersoner. Forskellen på patient/pårørende og sundhedspersoners rapportering Procent Andet Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dok. Medicinering Patientuheld Patient/pårørende Sundhedsfaglig Figur 8. Fordelingen af de 6 hyppigste ICPS klassifikationer af patient/pårørende og sundhedspersoners rapporteringer i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. Hvis man ser nærmere på de lidt over rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, der indtil nu er rapporteret, danner der sig et billede af, at det er de samme områder som både patienter, pårørende og sundhedspersoner rapporterer. De seks hyppigste klassifikationsgrupper er de samme for begge grupper. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 15

16 2.7 Fordeling af hændelser efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel version standarder i den danske kvalitetsmodel for sygehuse version (DDKM), indeholder krav om monitorering af utilsigtede hændelser. Det har med det nye rapporteringssystem derfor været muligt at klassificere hændelser efter hvilke standarder i modellen, som hændelsen kan relateres til. Figur 9 nedenfor viser fordelingen mellem klassifikationerne i procent. Figur 9: Fordelingen af hændelser klassificeret i procent efter standarder i Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse i år Tallene er baseret på sager fra 2012, som er afsluttet samt lukket og indsendt til Patientombuddet. I alt er hændelser klassificeret efter de 16 standarder. Grafen viser, at hændelser der kan relateres til standarder om lægemiddeladministration, - dispensering og ordination, udgør en omfattende del af hændelserne. Herefter følger `Patientidentifikation` og `rekvirering og prøvetagning til diagnostiske undersøgelser`, samt involvering af medicinsk apparatur. De første sygehuse begynder nu at blive akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel version 2. I den nye model skal sygehusene selv definere, hvilke patientsikkerhedsområder der skal monitoreres. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 16

17 3 Udvalg og grupper 3.1 Nationalt Forum Det er vigtigt, at Patientombuddets læringsaktiviteter opfattes som relevante af det kliniske personale og de beslutningstagere, som skal forholde sig til de udmeldinger, der publiceres om risikoområder. Patientombuddet sikrer relevansen af sine læringsaktiviteter blandt andet gennem arbejdet i Nationalt Forum. Det overordnede formål med det Nationale Forum er at skabe en samarbejdsorganisation, der på et overordnet strategisk niveau kan rådgive om læring på tværs af rapporterings-, erstatnings- og klagesystemet. Det Nationale Forum kan således drøfte og foreslå emner til større fælles indsatsområder. Medlemmer af Nationalt Forum er udpeget blandt de centrale aktører i sundhedsvæsenet. Der er afholdt to møder i Samarbejde mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen om medicinering Der er i 2012 udgivet en ny bekendtgørelse om bivirkninger ved brug af lægemidler. Af bekendtgørelsen fremgår det, at Sundhedsstyrelsen skal videregive alle indberetninger om formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl til Patientombuddet. Det er etableret et formelt samarbejde mellem Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen. Samarbejdet indebærer, at Sundhedsstyrelsen videregiver alle indberetninger om formodede bivirkninger som følge af medicineringsfejl til Patientombuddet. Endvidere kan Sundhedsstyrelsen videregive indberetninger om formodede bivirkninger som følge af off-label brug og forkert brug af lægemidler til Patientombuddet. Videregivelse sker i anonymiseret form. Patientombuddet sender analyserapporter vedrørende utilsigtede hændelser med lægemidler, der antages at have medført bivirkninger hos patienter eller sundhedspersoner, til Sundhedsstyrelsen. Patientombuddet og Sundhedsstyrelsen har afholdt to samarbejdsmøder i Koordineringsgruppen Koordineringsgruppen består af Patientombuddet, Sundhedsstyrelsen og Patientforsikringen. Samarbejde om konkrete udmeldinger på patientsikkerhedsområdet er en forudsætning for at sikre den mest effektive udnyttelse af den viden, som kan uddrages af de samlede klage- og erstatningssager, samt rapporteringer om utilsigtede hændelser. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 17

18 Patientombuddet og de øvrige parter koordinerer derfor deres udmeldinger. Herved sikres, at det mest fyldestgørende grundlag for de respektive udmeldinger er til stede, herunder at der ikke er uoverensstemmelser mellem myndighedernes udmeldinger. Læringsenheden har siden juni 2011 koordineret alle udmeldinger med Sundhedsstyrelsen og Patientforsikringen, samt ad. hoc. med andre relevante aktører. Patientombuddet har i 2012 afholdt ét møde i koordineringsgruppen mellem de centrale myndigheder på sundhedsområdet. Koordineringen af de enkelte udmeldinger er primært sket gennem skriftlig kommunikation. 3.4 Rådgivende udvalg for medicinområdet Utilsigtede hændelser vedrørende medicinering, udgør den største gruppe af hændelser. Patientombuddet har derfor nedsat et rådgivende udvalg for medicineringsområdet. Udvalgets formål er at rådgive Patientombuddet om særlige medicinske forhold og komme med forlag til tiltag, der kan fordrede patienters sikkerhed i forhold til medicinering. Herudover ser udvalget på bivirkningsaspekter. Det Rådgivende udvalg vedligeholder herudover en national liste over risikosituationsmedicin, dvs. medicin som i patientsikkerhedssammenhæng er forbundet med alvorlige utilsigtede hændelser. Listen over risikosituationsmedicin er publiceret på Det Rådgivende udvalg for medicinområdet blev etableret i 2012 og Patientombuddet har i 2012 afholdt ét møde. DPSD Årsberetning 2012 Del 1. 18

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Søge- og Rapportmodul i DPSD2

Søge- og Rapportmodul i DPSD2 Kontakt Anna Marie Fink Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8702 Mob. +45 30463676 Mail: Anna.Marie.Fink@vest.rm.dk Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Tel. +45 7843 8704 (lokalt 38 704) Mob. +45 3046 3677

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Danske Patienters anbefalinger til et kommende

Danske Patienters anbefalinger til et kommende 12. marts 200 9Marts 2009 Danske Patienters anbefalinger til et kommende klagesystem Indledning Danske Patienter ønsker en revision af det nuværende klagesystem. Det nuværende klagesystem virker uoverskueligt,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Vejledning til rapportering af patientsikkerhedstilag. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Vejledning til rapportering af patientsikkerhedstilag. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vejledning til rapportering af patientsikkerhedstilag Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1 Indledning Denne danske rapporteringsvejledning indeholder følgende: Beskrivelse af log on proceduren til rapportering

Læs mere

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland Dato: 7. maj 2012 Sagsnummer: 1-42-64-0064-11 Initialer: lnsk 1. Baggrund Fremtidens bruger vil i højere grad inddrages og

Læs mere

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling

Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S Frederiksberg, den 24. april 2015 Forespørgsel om vurdering af risici ved manipulationsbehandling Sundhedsstyrelsen har den 25. marts 2015 anmodet

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

Patienters mulighed for klage og erstatning

Patienters mulighed for klage og erstatning Patienters mulighed for klage og erstatning Klagevejledning Der kan være tilfælde, hvor du som borger ikke er tilfreds med en sundhedsfaglig behandling, som Kolding Kommune har ydet. Det kan være behandling/vejledning

Læs mere

Din ret til erstatning for behandlingsog lægemiddel skader

Din ret til erstatning for behandlingsog lægemiddel skader Din ret til erstatning for behandlingsog lægemiddel skader www.patientforsikringen.dk 1 Alle, der bliver behandlet i det offentlige eller private sundhedsvæsen, er omfattet af lov om klage- og erstatningsadgang

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet

Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Ledelse på tværs med borgerne som samarbejdspartnere Ernæringsforbundet, 18. januar 2014 www.par3.dk Indhold o Udfordringer i ledelse tværs af sektorer o Paradigmeskift

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING 2012 Årsrapport 2011: Second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk

Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk 1 Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk Fremtidens sundheds-it Lægeforeningens forslag Lægeforeningen 3 Det danske sundhedsvæsen har brug for it-systemer,

Læs mere

Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd. Sundhedsjura hvor langt kan vi gå?

Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd. Sundhedsjura hvor langt kan vi gå? Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd Sundhedsjura hvor langt kan vi gå? 02.10.2013 Oplæg Kort præsentation Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord Autorisationsloven vedrørende forbeholdt virksomhedsområde,

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav til private sygehuse og klinikker

Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav til private sygehuse og klinikker Bilag 2 til henvendelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet om Danske Regioners initiativer vedrørende kvalitetskrav i aftalerne med private sygehuse og klinikker Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

REGION HOVEDSTADEN. Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012. Sag nr. bilag

REGION HOVEDSTADEN. Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012. Sag nr. bilag REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 13. november 2012 Sag nr. Emne: bilag Årsberetning 2011 Patientombuddet Titel: Årsberetning 2011, Patientombuddet Patientombuddet, 2012. Publikationen kan

Læs mere

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb

Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Det sammenhængende og koordinerede patientforløb Årsmøde for visitatorer 12.-13. November 2012 Svendborg Kvalitetskonsulent Hospitalsenheden Vest Regionshospitalerne Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing

Læs mere

Opsummering af resultater fra benchmark-rapport om. kommunal medfinansiering

Opsummering af resultater fra benchmark-rapport om. kommunal medfinansiering Opsummering af resultater fra benchmark-rapport om kommunal medfinansiering 1. Indledning og sammenfatning Hvidovre Kommune har i regi af ERFA-gruppe om kommunal medfinansiering på sundhedsområdet udarbejdet

Læs mere

Før du beslutter dig. Om at være forsøgsperson i sundhedsvidenskabelige forsøg

Før du beslutter dig. Om at være forsøgsperson i sundhedsvidenskabelige forsøg Før du beslutter dig Om at være forsøgsperson i sundhedsvidenskabelige forsøg Den Nationale Videnskabsetiske Komité * Finsensvej 15 * 2000 Frederiksberg * Tlf.: +45 72 26 93 70 * E Mail: dnvk@dvvk.dk *

Læs mere

Patientforsikringsordningen

Patientforsikringsordningen Patientforsikringen Kræftens Bekæmpelse Patientforsikringsordningen Information til kræftpatienter Alle patienter er dækket af en offentligt finansieret erstatningsordning, der dækker skader, som sker

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder:

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder: N O T A T Debatoplæg: Fremtidens akutberedskab - fra vision til handling 20-04-2006 Sag nr. 06/398 Dokumentnr. 24261/06 Resume: Regionernes ambition er at skabe et sundhedsvæsen, som er internationalt

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

Notat om kommunal medfinansiering i Roskilde Kommune

Notat om kommunal medfinansiering i Roskilde Kommune Velfærd Velfærdssekretariatet Sagsnr. 249635 Brevid. 1893334 Ref. FLHA Notat om kommunal medfinansiering i Roskilde Kommune 23. april 2014 Baggrund Roskilde Kommunes udgifter til Kommunal MedFinansiering

Læs mere

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri.

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri. Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri. Titel: Generelt om medicinhåndtering Standard: Medicinhåndtering Godkendt

Læs mere

Flettet surveyrapport

Flettet surveyrapport Flettet surveyrapport Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Teres Hospitalet Aarhus Akkreditering gyldig fra: 14-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus 26-06-2013

Læs mere

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje

Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 1 Strategi for implementering og udvikling af kliniske retningslinjer fra Center for Kliniske Retningslinjer Nationalt Clearinghouse for Sygepleje 2010-2012 Baggrund Med oprettelsen af Center for Kliniske

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune.

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Notat til Voksen- & Plejeudvalgets møde d. 20.12.2012. Udarbejdet af Line Kristensen, Ældreområdet. Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Den 17. marts 2009

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden BESLUTNINGER Samarbejdsudvalget vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden SAMARBEJDSUDVALGET vedrørende tandlæger i Region Hovedstaden * Der afholdes formøde for politikere kl. 16.00-17.00 i mødelokale

Læs mere

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM

HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE, DECEMBER 2013 HANDLEPLAN FOR ØGET ÅBENHED I SAMARBEJDET MELLEM SUNDHEDSPERSONER OG LÆGEMIDDEL- OG MEDICOINDUSTRIEN I dag samarbejder mange læger, tandlæger, apotekere

Læs mere

Årsberetning 2012. Patientombuddet

Årsberetning 2012. Patientombuddet Årsberetning 2012 Patientombuddet Titel: Årsberetning 2012, Patientombuddet Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Vil du klage over sundhedsvæsenet?

Vil du klage over sundhedsvæsenet? Vil du klage over sundhedsvæsenet? Indhold Vejledning om klagemuligheder................ 3 Vil du klage over sundhedspersonalets faglige arbejde? 3 Hvem kan klage til Patientombuddet?.......... 5 Hvordan

Læs mere

Alle patienter er dækket af en erstatningsordning, når de bliver behandlet og

Alle patienter er dækket af en erstatningsordning, når de bliver behandlet og Patienterstatningen Kræftens Bekæmpelse Patienterstatningen Kræftens Bekæmpelse Patientskader Patientskader Information til kræftpatienter Information til kræftpatienter Alle patienter er dækket af en

Læs mere

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger

Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger Det er slut med havregrøds - og Biotex-behandlinger 5 Forældede behandlingsmetoder og behandlinger uden videnskabeligt grundlag florerer på danske sygehuse. Samtidig dør ca. 4.000 patienter årligt af fejlbehandlinger,

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

BILAG 8 PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB

BILAG 8 PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB BILAG 8 PLAN FOR DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTES BEREDSKAB Høringsversion Juli 2015 Indhold 1. Opgaver...3 1.2 Lovgivning...3 1.2 Opgaver...3 1.3 Den kørende lægevagt...4 2. Ledelse...4 3. Organisation...4

Læs mere

PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING

PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING PATIENTRETTIGHEDER I STOFMISBRUGSBEHANDLING Anne Mette Dons Speciallæge I samfundsmedicin Patientsikkerhed, sundhedsvæsnet og regler PATIENTENS RET OG LÆGENS PLIGT Hvordan er patientens ret til selvbestemmelse

Læs mere

Ansættelse af sundhedsfagligt

Ansættelse af sundhedsfagligt Ansættelse af sundhedsfagligt personale gode råd og præciseringer 2013 Ansættelse af sundhedsfagligt personale gode råd og præciseringer Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

Kommunernes samarbejde regionalt. KKR s rolle og opgaver

Kommunernes samarbejde regionalt. KKR s rolle og opgaver Kommunernes samarbejde regionalt KKR s rolle og opgaver Januar 2010 Kommunernes samarbejde regionalt KKR s rolle og opgaver KL, januar 2010 1. udgave, 1. oplag 2010 Publikationen er udarbejdet af KL Forlagsredaktion:

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med KOL Kvaliteten i behandlingen af patienter med KOL Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport januar 2010 december 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...

Læs mere

Standardisering af klinisk/administrativt indhold i Region Sjælland og Region Hovedstaden

Standardisering af klinisk/administrativt indhold i Region Sjælland og Region Hovedstaden Standardisering af klinisk/administrativt indhold i Region Sjælland og Region Hovedstaden en del af Sundhedsplatformen Hvor er klinisk/administrativ praksis beskrevet? Regionale kliniske vejledninger fra

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Surveyrapport til offentliggørelse Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Grymer Privathospital ApS Survey: 1 Ekstern survey Startdato: 12-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus

Læs mere

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser LUP Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Baggrund LUP er en årlig spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt indlagte og ambulante patienter. Den omfatter alle hospitalsforløb, både private og

Læs mere

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland

Idé-katalog. til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland Idé-katalog til arbejdet med LUP resultater 2012 Region Sjælland 1 Baggrund På baggrund af tidligere LUP resultater er der, på tværs af sygehusene, blevet udpeget regionale indsatsområder, som har relateret

Læs mere

- en sammenfatning af tre projekter

- en sammenfatning af tre projekter Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - en sammenfatning af tre projekter 2010 Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

Læs mere

Baggrundsnotat: Digitalisering i den offentlige sektor

Baggrundsnotat: Digitalisering i den offentlige sektor Baggrundsnotat: Digitalisering i den offentlige sektor Digitalisering er et væsentligt værktøj i bestræbelserne på at modernisere den offentlige sektor. Digitalisering af den offentlige sektor skal især

Læs mere

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer.

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer. Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57, opgang 13, 1. sal 2000 Frederiksberg C. Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling

Læs mere

Udviklingen i forbruget af lægemidler mod depression og angst. Fra januar 2011 til december 2012. Notat

Udviklingen i forbruget af lægemidler mod depression og angst. Fra januar 2011 til december 2012. Notat Udviklingen i forbruget af lægemidler mod depression og angst Fra januar 2011 til december 2012 Notat Udviklingen i forbruget af lægemidler mod depression og angst Fra januar 2011 til december 2012 Sundhedsstyrelsen,

Læs mere

STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN

STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN - implementering af lov om tandpleje 2006 Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje

Læs mere

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden 20. marts 2015 1. INDLEDNING... 3 2. OVERORDNET ADMINISTRATIV ORGANISERING... 4 2.1 Koncerndirektion... 4 2.2 Koncerncentre... 5 2.3 Hospitaler... 6 2.3.1 Hospitalsdirektioner...

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5

1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 2 2. EMNEFORMULERING... 2 3. METODE... 2 4. AFGRÆNSNING... 4 5. UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 5 5.1. Patientsikkerhedsloven... 5 5.2. Hvad er en utilsigtet hændelse?...

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om elektroniske patientjournaler på sygehusene. November 2014

Notat til Statsrevisorerne om beretning om elektroniske patientjournaler på sygehusene. November 2014 Notat til Statsrevisorerne om beretning om elektroniske patientjournaler på sygehusene November 2014 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om elektroniske patientjournaler på sygehusene

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 4 december 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 ny lov om klage- og erstatningsadgang for Sundhedsvæsenet/ nordjysksundhed.

Nyhedsbrev Nr. 4 december 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 ny lov om klage- og erstatningsadgang for Sundhedsvæsenet/ nordjysksundhed. Nyhedsbrev Nr. 4 december 2010 Nyt for PRAKSIS Med dette 4. nummer af Nyt for PRAKSIS i 2010 vil Praksissektoren i Region Nordjylland ønsker alle en glædelig jul og godt nytår og ser frem til et forsat

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Branchegruppen for Life Sciences

Branchegruppen for Life Sciences Den 1. juli 2014 Nyhedsbrev Branchegruppen for Life Sciences Nye regler for samarbejde (tilknytning og modtagelse af økonomiske fordele) mellem sundhedspersoner og lægemiddel- og medicoindustrien samt

Læs mere

Aalborg Kommunes sundhedsstrategi:

Aalborg Kommunes sundhedsstrategi: Aalborg Kommunes sundhedsstrategi: Velfærd, forebyggelse og genoptræning. Lars Lund, konsulent Organisering af området 1. Fagforvaltninger fortsat ansvar for de store sundhedsdriftsområder: Sundhedspleje,

Læs mere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere vejledning om ordination af antibiotika 2012 Til landets læger med flere Vejledning om ordination af antibiotika Sundhedsstyrelsen, 2012. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk

Læs mere

Afbureaukratisering og fokus på kerneydelsen hvordan skaber vi bedre rammer for de varme hænder

Afbureaukratisering og fokus på kerneydelsen hvordan skaber vi bedre rammer for de varme hænder Afbureaukratisering og fokus på kerneydelsen hvordan skaber vi bedre rammer for de varme hænder Akutafdelingen Oversygeplejerske, MPM Bente Dam Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og

Læs mere