Akut koronarsyndrom i almen praksis

Transkript

1 K ARDIOLOGI 181 Akut koronarsyndrom i almen praksis Ellen Ladegaard, Christian Juhl Terkelsen, Jens Flensted Lassen & Troels Martin Hansen Tidligere studier tyder på, at to tredjedele af patienterne med større blodpropper i hjertet (STEMI-patienter) har enten telefonisk eller personlig kontakt med en praktiserende læge/vagtlæge forud for indlæggelsen. Den praktiserende læge/vagtlægen har således en central rolle i rettidig diagnostik og i korrekt og ikke forsinket visitation af STEMI-patienter. Til trods herfor eksisterer der ikke nogle nationale retningslinjer for praktiserende lægers/vagtlægers rolle i den akutte fase hos patienter med STEMI. Denne artikel giver forslag til sådanne retningslinjer på grundlag af retningslinjer i Region Midtjylland. BIOGRAFI: Ellen Ladegaard er praktiserende læge og praksiskonsulent. Christian Juhl Terkelsen er 1. reservelæge, afdeling B, Århus Universitetshospital, Skejby, og formand for DCS arbejdsgruppe vedr. præhospital indsats og akut medicin. Jens Flensted Lassen er overlæge på Kardiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, og Troels Martin Hansen er overlæge på Anæstesiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, og leder af Akutlægebilen i Århus. ELLEN LADEGAARDS ADRESSE: Praksiskonsultation, Gl. Stillingvej 409, 8462 Harlev J. ellenladegaard@fiber.dk Patienter med større blodpropper i hjertet, såkaldt ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) bør behandles med enten blodpropsopløsende medicin (fibrinolyse) eller akut ballonudvidelse (primær perkutan koronarintervention (PCI)). Primær PCI er indført som foretrukken reperfusionsbehandling i Danmark, da denne behandling sammenlignet med fibrinolysebehandling medfører, at cirka 25 ekstra liv reddes per behandlede (1). Dødeligheden kan reduceres yderligere ved at fremskynde behandlingen. Én times reduktion i behandlingsforsinkelse medfører således, at yderligere 20 liv redes per behandlede (2, 3). Ved at indføre præhospital diagnostik og omvisitere patienterne direkte til hjertecenter med henblik på primær PCI har vi i Danmark reduceret behandlingsforsinkelserne med mere end 60 minutter (4, 5). Det er således vigtigt, at vi hurtigst muligt fastlægger diagnosen STEMI og på forsvarlig vis får visiteret patienterne direkte til primær PCI. Det er i denne sammenhæng essentielt, at så mange patienter som muligt får foretaget præhospital diagnostik. Præhospital diagnostik af STEMI fordrer, at hjertekardiogram (EKG) optages og vurderes af enten en hospitalslæge (telemedicinsk), en ambulancelæge eller en praktiserende læge (Fig. 1). Den praktiserende læge og lægevagten udgør ofte en central del af sikring af tidlig diagnostik og akut rettidig behand-

2 182 KARDIOLOGI ling, og formålet med denne artikel er at give opdaterede forslag til diagnostik, visitation og ledsagelse af akut koronarsyndrom-patienter. Diagnostik og visitation af patienter med akut koronarsyndrom Hvis en patient telefonisk kontakter egen læge/vagtlægevisitationen med klassiske symptomer på akut myokardieinfarkt (AMI), typisk brystsmerter, der persisterer i hvile, bør egen læge/vagtlægen umiddelbart rekvirere en ambulance med kørsel 1 til patienten og visitere til nærmeste hjerteafdeling. Der er mulighed for at anmode om assistance fra en akutlægebil. Der bør således ikke bruges tid på hjemmebesøg eller konsultation. Egen læge kan f.eks. på baggrund af afstand eller klinisk tilstand vurdere, at der er behov for at aflægge besøg, selv om ambulancekørsel 1 er bestilt. I sådanne tilfælde bør lægen blive hos patienten, til ambulancen er fremme. Ambulancepersonalet vil ved ankomst til patienten optage hjertekardiogram og sende dette til nærmeste telemedicinske center. Ved tegn på STEMI vil den telemedicinsk ansvarlige læge om muligt omvisitere patienten direkte til et hjertecenter med henblik på primær PCI og vurdere, om der er behov for at rekvi- Fig. 1. Hjertekardiogrammer med tegn på: A. inferiort ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) (ST-elevation i II,III,aVF). B. Anteriort STEMI (ST-elevation i I,aVL,V1-V6. C. Posteriort STEMI (reciprokke ST-depressioner i V2-V4).

3 183 Patienter, hos hvem man har mistanke om blodprop i hjertet, skal indlægges akut. Forsinkelse øger dødeligheden. Foto: Scanpix. rere rendezvous med akutlægebilen. Hvis der ikke er signifikante ST-elevationer, men klassiske symptomer, er der fortsat mistanke om akut koronarsyndrom (AKS), enten i form af non-stemi eller ustabil angina pectoris. Denne gruppe patienter visiteres til nærmeste hjerteafdeling til medicinsk stabilisering. Visitation og ledsagelse af patienter med akut koronarsyndrom Hvis den praktiserende læge/vagtlægen alligevel ser en patient i lægekonsultationen eller ved hjemmebesøg, og patienten frembyder symptomer på AMI, bør der tilkaldes en ambulance med kørsel 1 mhp. akut indlæggelse. Der bør tages EKG, og ved tegn på STEMI bør stabile patienter visiteres til nærmeste hjertecenter med henblik på primær PCI (Fig. 2). I figuren ses også forslag til akut medicinsk behandling. Ustabile patienter bør visiteres til nærmeste lokalsygehus mhp. lægeledsagelse til et hjertecenter (Fig. 2). Patienter, der er under mistanke for at have non-stemi eller ustabil angina pectoris, visiteres til nærmeste hjerteafdeling mhp. medicinsk stabilisering. Hvis lægen har fysisk kontakt med patienten, der er under mistanke for at have AKS, bør lægen blive hos patienten, til ambulancen kommer. Det gælder hvad enten patienten er i konsultationen, eller lægen er på besøg hos patienten Praktiserende lægers og vagtlægers ledsagelse af patienter, der er under mistanke for at have akut koronarsyndrom Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) har i samarbejde med Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) fremsat retningslinjer for præhospital og interhospital transport af hjertepatienter (6).

4 184 KARDIOLOGI Behandling Tlf. kontakt: Rekvirer ambulance kørsel 1 + evt. akutlægebil. Tilråd ASA 300 mg + NTG Mistanke om AKS Visitation og transport Minimal risiko: Vågen patient samt Respirationsfrekvens < 20 samt Systemisk blodtryk > 90 samt Saturation > 95% med ilt Personlig kontakt: Giv NTG s.l. samt ASA 300 mg Smertestillende efter behov Evt. i.v. adgang Rekvirer transport til sygehus Bliv hos patienten til ambulancen kommer Stor risiko: 1) Hæmodynamisk ustabil pt.: 2) Malign arytmi: Resp.fr. < 20 og/eller Svær bradykardi Syst. BT > 90 og/eller (HF < 30) Sat > 95% og/eller Takyarytmi: VF/VT Behov for assisteret ventilation Ambulancekørsel 1 STEMI: til PCI-center med ambulancekørsel 1 Ved transporttid > min rekvireres akutlægebil til rendezvous med primærambulance Vurder behov for ledsagelse af vagtlæge/ praktiserende læge NON-STEMI: til lokalsygehus Vurder behov for ledsagelse af vagtlæge/ praktiserende læge PCI-center: Skejby (evt. Aalborg fra Viborg) VF/VT: ventrikelflimmer/ventrikeltakykardi Ambulancekørsel 1 + akutlægebil STEMI: til PCI-center ved transporttid < 20 min Eller hvis det under alle omstændigheder er det hurtigste at transportere til PCI-center Rekvirer akutlægebil til rendezvous Vagtlæge/praktiserende læge ledsager til rendezvous mødet Ved transporttid > 20 min og længere til PCI-center end til lokalsygehus visiteres patienten til nærmeste lokalsygehus til stabilisering NON-STEMI: til lokalsygehus Rekvirer akutlægebil til rendezvous Vagtlæge/praktiserende læge ledsager til rendezvousmødet Fig. 2. Praktiserende lægers og vagtlægers behandling, visitation og lægeledsagelse af patienter med muligt akut koronarsyndrom i Region Midtjylland. AKS = akut koronarsyndrom; ASA = acetylsalicylsyre; NTG = nitroglycerin; PCI = perkutan koronarintervention. Disse retningslinjer foreslås adapteret af praktiserende læger/vagtlæger. I retningslinjerne anbefales en risikostratificering af STEMI-patienter på baggrund af bevidsthedsniveau, blodtryk, puls og respirationsfrekvens. Risikostratificeringen benyttes til at afgøre, om patienten skal visiteres direkte til et hjertecenter eller omkring et lokalsygehus, og om en læge bør ledsage patienten, eller patienten kan transporteres med ambulancebehandlere. Det foreslås, at de praktiserende læger/ vagtlægerne benytter denne risikostratificering, og at man i øvrigt ved høj risiko ledsager patienten enten til et hjertecenter, et lokalsygehus eller rendezvouz med en ambulancelæge. Af Fig. 2 fremgår et forslag til praktiserende lægers og vagtlægers visitation og ledsagelse af patienter med mulig AKS baseret på retningslinjerne fra DASAIM og DCS. Nationale retningslinjer for vagtlægers og praktiserende lægers rolle De aktuelle retningslinjer er tiltænkt Region Midtjylland. Vi vil opfordre øvrige regioner til at udarbejde lignende ret-

5 K ARDIOLOGI 185 ningslinjer og vil anmode om, at DCS, DASAIM og DSAM/PLO tager initiativ til udarbejdelse af fælles nationale retningslinjer for vagtlægers og praktiserende lægers rolle ved diagnostik, visitation og lægeledsagelse af patienter med mulig AKS. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Boersma E, The Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis (PCAT)-2 Trialist Collaborative Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27: De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F et al. Symptom-onset-to-balloon time and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol 2003;42: Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a Meta-analysis. JAMA 2000;283: Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL et al. Reduction of treatment delay in patients with ST-elevation myocardial infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutanous coronary intervention. Eur Heart J 2005;26: Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL et al. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-st-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J 2005;26: Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin & Dansk Cardiologisk Selskab. Retningslinier for præhospital og interhospital transport af hjertepatienter