Odense Universitetshospital, Hæmatologisk afd. X

Transkript

1 F. HOFFMANN-LA ROCHE LTD DELTAGERINFORMATION Protokolnummer: Titel: Forsøgscentrets navn: Adresse: BO22334/A Et fase III, internationalt, multicenter, randomiseret, kontrolleret, åbent forsøg i to stadier til undersøgelse af farmakokinetikken, virkningen og sikkerheden af subkutan rituximab i kombination med CHOP eller CVP ift. intravenøs rituximab i kombination med CHOP eller CVP hos patienter med tidligere ubehandlet follikulært lymfom, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med enten subkutan rituximab eller intravenøs rituximab. Odense Universitetshospital, Hæmatologisk afd. X Sdr. Boulevard, 5000 Odense C Vi vil gerne spørge, om du vil deltage i et videnskabeligt forsøg sponseret og sat igang af lægemiddelfirmaet F. Hoffmann-La Roche Ltd. (Roche). Før du træffer en beslutning, er det vigtigt, at du forstår, hvorfor forsøget udføres og hvad det vil indebære at deltage. Brug tid på at læse følgende information grundigt og udbed dig betænkningstid, hvis du har brug for det. Du kan tage en pårørende med til informationssamtalen om forsøget. Er der ting, der er uklare, eller hvis du ønsker yderligere information om forsøget, er du altid velkommen til at spørge forsøgspersonalet. FORSØGETS FORMÅL Subkutan (indgivet ved injektion under huden) anvendelse af rituximab er et eksperimentelt lægemiddel, forstået således at indgift på denne måde stadig testes og endnu ikke er godkendt til salg. Det aktive lægemiddel i subkutan rituximab er identisk med det aktive lægemiddel i det sammenligningspræparat (standardbehandling), der anvendes i forsøget. Sammenligningspræparatet kaldes rituximab (herefter kaldet standard rituximab ) og er et lægemiddel, der allerede er godkendt under varebetegnelsen Mabthera til behandling af patienter med follikulært lymfom enten alene eller i kombination med kemoterapi. Alle patienter i dette forsøg får aktiv behandling. Hvor standard rituximab kun kan gives som en intravenøs infusion, hvilket er en langsom injektion over 1,5-2 timer i en vene i armen, kan subkutan rituximab gives subkutant, hvilket betyder, at det kan gives under huden på maven på 5-6 minutter. Foreløbige undersøgelser tyder på, at der ved den dosis rituximab der gives subcutant i dette forsøg opnås samme koncentration af det aktive stof i blodet, som hvis det gives ind i en blodåre. Virkningen på lymfomsygdommen forventes derfor at være den samme som standard rituximab, men med færre og mindre alvorlige bivirkninger samt en mere behagelig og tidsmæssigt kortere indgift. Det er ikke muligt at indgive standard rituximab subkutant (under huden), da det er nødvendigt at indgive en relativt stor mængde standard rituximab, hvis den indgivne dosis skal have nogen virkning. Indgift af subkutan rituximab blev muligt, da man forhøjede koncentrationen af rituximab til den højest mulige. Der er 1/15

2 dog stadig tale om en mængde, der er relativ, hvorfor der tilføjes et naturligt forekommende enzym, der kaldes hyaluronidase (rhuph20). Hyaluronidase er et markedsført enzym, som indgives under huden for at fremme optagelsen og fordelingen af lægemidler. Hyaluronidase-præparater er i mange år blevet undersøgt hos raske forsøgspersoner rundt omkring i verden. Ved andre indikationer er rhuph20 godkendt af sundhedsmyndighederne i USA og Europa. Indtil videre er subkutan rituximab blevet sikkert anvendt hos mere end 100 patienter med follikulært lymfom, og de dermed forbundne observerede bivirkninger var af mild eller moderat karakter, og fortog sig i løbet af et par dage. I dette forsøg anvendes subkutan rituximab, i en dosis på 1400 mg, (11,7ml) der indgives under huden på maven i løbet af 5-6 minutter. Forsøget tager sigte på at sammenligne sikkerhed og effekt af subkutan rituximab og standard rituximab. Den kombinationen af lægemidler i øvrigt, som din læge vil ordinere til behandling af din sygdom i kombination med rituximab, er kendt under forkortelsen CHOP og CVP. Disse kemoterapeutika i kombination med standard rituximab svarer til den behandling du vil få,, hvis du vælger ikke at deltage i forsøget. Din læge har skønnet at du kan indgå i forsøget, på grund af din sygdom follikulært lymfom. Der skal på verdensplan indgå i alt 530 patienter i forsøget, heraf forventes 12 patienter at komme fra Danmark. Det besluttes ved elektronisk lodtrækning, hvilken behandlingsgruppe du skal indgå i. Der er 50% mulighed for at komme i henholdsvis standard eller subkutan gruppen. Varigheden af forsøget er op til 4 ½ år, men det afhænger af hvordan du reagerer på behandlingen. Hvis du beslutter dig for at deltage i forsøget, bliver du behandlet med subkutan rituximab eller standard rituximab samt kemoterapi som indledende behandling, denne behandling gentages hver 3. uge i op til 8 serier. Hvis du har effekt af den indledende behandling, får du yderligere op til 12 serier vedligeholdelsesbehandling. I vedligeholdelsesfasen gives rituximab alene uden kemoterapi. Efter de 2 behandlingsfaser (indledende behandling og vedligeholdelsesbehandling) er der opfølgende besøg hver 12. uge. Under disse besøg undersøges dit velbefindende, sygdommens status og eventuelle bivirkninger. Forsøget udføres i 2 faser. I den første fase bekræftes dosis af subkutan rituximab. Det betyder, at der tages yderligere blodprøver under forsøgets første fase for at måle, hvor meget rituximab der er i dit blod. I den anden fase sammenlignes effekten af subkutan rituximab med standard rituximab med henblik på behandling af dit lymfom. FORSØGSPERSONENS RETTIGHEDER / FRIVILLIGHED Det er frivilligt at indgå i forsøget og du kan til enhver tid trække dig ud, uden at skulle begrunde det. Det vil ikke påvirke din nuværende eller fremtidige behandling og du vil ikke miste fordele, som du ellers ville få. Hvis du ikke ønsker at indgå i forsøget, vil lægen rådgive dig om standardbehandlingen. Det er en del af standardbehandlingen at patienterne følges regelmæssigt for at kontrollere for muligt tilbagefald. 2/15

3 Hvis du beslutter dig for at deltage, vil du blive underrettet om alle vigtige nye oplysninger, som måtte fremkomme under forsøget og som kan påvirke din sygdom, eller som kunne få indflydelse på din beslutning om at fortsætte i forsøget. FORSØGSPERSONENS FORPLIGTELSER Det er vigtigt at du er indstillet på at: Modtage forsøgsmedicinen som foreskrevet og kontakte den forsøgsansvarlige læge hvis du skifter mening og vil stoppe behandlingen. Komme til de aftalte besøg eller kontakte forsøgspersonalet for at aftale en ny tid så snart du ved, at du ikke kan overholde aftalen. Informere lægen om eventuelle yderligere eller forværrede symptomer, medicinske problemer, lægebesøg eller indlæggelser, som du har haft og stiller spørgsmål efterhånden som du kommer i tanke om dem. Informere lægen om eventuelle lægemidler, som du tager, eller ændringer i, eller tilføjelser til din medicin under forsøget. Ikke at deltage i andre forskningsprojekter uden lægens godkendelse. Hvis du beslutter dig for at deltage i forsøget, skal du underskrive en samtykke- og fuldmagtserklæring, når du har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. FORSØGSPROCEDURER Hvis du vælger at deltage, udfører lægen og forsøgspersonalet følgende procedurer: Screening Du bliver stillet spørgsmål om din helbredstilstand og aktuelle behandlinger og der gennemføres en helbredsundersøgelse. Du for målt Puls, blodtryk, temperatur, højde og vægt registreres. Der tages EKG (registrering af hjertets elektriske aktivitet). Der tages en række blodprøver, urinprøve og graviditetstest (hvis relevant). Der udføres CT eller MRI skanning. Der tages en knoglemarvsprøve, hvis relevant.. Der tages en lymfeknudebiopsi for at bekræfte diagnosen, hvis relevant. Der tages ikke en ny lymfeknudebiopsi eller knoglemarv, hvis der allerede findes en relativt ny prøve. I stedet anmodes du om at give os tilladelse til, at der udleveres en prøve til os af en biopsi (ofte kaldet paraffin snit eller vævsblok), der er taget for nylig, så vi kan vurdere sygdommens status. 3/15

4 Din læge vil forklare dig om alle de prøver, som du skal have taget. De fleste af disse prøver tages under alle omstændigheder som en del af den standard behandling, du vil få hvis du ikke deltager i studiet. Hvis du er kvinde i den fødedygtige alder, skal du have foretaget en graviditetstest, og du vil blive spurgt om din menstruationscyklus. Indledende behandling I løbet af den indledende behandlingsperiode tages der blodprøver, helbreds undersøgelser og scanninger (CT eller MRI) for at overvåge, hvordan du reagerer på behandlingen og om du får bivirkninger. Det vil være de samme undersøgelser som for alle andre patienter, der behandles for lymfom. Ud over de nævnte rutinemæssige blodprøver tages der også blodprøver for at måle koncentrationen af rituximab i blodet og for at sikre, at der ikke dannes antistoffer mod rituximab eller rhuph20. Hvis du beslutter dig for at deltage i forsøget, vil du blive spurgt om at afgive blod til nogle særlige undersøgelser, der kan give os viden om, hvordan rituximab virker i din krop, og overfor dit lymfom. Disse yderligere undersøgelser er forklaret i en separat samtykkeerklæring, og deltagelse er frivillig. Det er op til dig at beslutte, om du ønsker at afgive disse yderligere, frivillige blodprøver til de ekstra undersøgelser. Hvis du ikke ønsker at afgive prøver til disse undersøgelser, vil det ikke påvirke din mulighed for at deltage i forsøget (BO22334). Vedligeholdelsesbehandling og opfølgning Hvis du har god effekt af den indledende behandlingen vil du fortsætte med vedligeholdelsesbehandling. Behandlingen starter 8 uger efter, du har fået den sidste dosis indledende behandling. Under vedligeholdelsesbehandlingen skal du gennem de samme undersøgelser, som er nævnt ovenfor. Virkning og bivirkningerne kan forekomme, efter du har gennemført vedligeholdelsesbehandlingen. Du vil derfor blive bedt om komme til kontrolbesøg på klinikken hver 12. uge i op til 96 uger, efter du har fået den sidste dosis vedligeholdelsesbehandling. Dette er standardprocedure. Det kan dog være, at din læge ønsker at se dig oftere. Du vil herefter overgå til almindelig kontrol i ambulatoriet, som andre patienter der ikke deltager i undersøgelsen. Forskningsbiobank / blodprøver Der er lymfeknudebiopsier, knoglemarvs prøver, blod og urinprøve kontroller i forbindelse med forsøget. Urinprøverne og en del af blodprøverne analyseres lokalt på hospitalets laboratorium. Lymfeknude biopsier, knoglemarvs prøver og øvrige blodprøver opbevares i en biobank til de sendes til centrale laboratorier i Schweiz, Holland og USA hvor de analyseres. På de centrale laboratorier opbevares prøverne i en biobank til forsøget er afsluttet og den endelige studierapport er offentliggjort. Prøverne er kodede med dit specifikke patientnummer og anvendes kun i forbindelse med dette forsøg. Derefter tilintetgøres de i henhold til internationalt anerkendte metoder Rituximab 4/15

5 Den samlede mængde blod der tages til bestemmelse af koncentrationen af rituximab kan være op til 157,5 ml gennem hele studiet. Øvrige blodprøver De fleste blodprøver er på 5-6 ml og der tages: Ca. 290 ml. blod i forbindelse med indledende behandling (over ½ år). Ca. 360 ml. blod i forbindelse med vedligeholdelses behandlingen (over 2 år) Ca. 240 ml. blod i forbindelse med de opfølgende besøg (over 2 år) RISICI OG BIVIRKNINGER Der er risici, og ubehag i forbindelse med alle videnskabelige forsøg og ved standardbehandlingen Risici, der er relateret til forsøgsprocedurerne Følgende problemer kan opstå i forbindelse med forsøgsprocedurer, mens du deltager i forsøget: Blodprøvetagning: Blodudtrædning, lokal irritation med kløe og let blødning. I sjældne tilfælde kan det medføre en blodprop eller en infektion. CT-scanninger: Hvis du deltager i dette forsøg, vil du blive udsat for røntgenstråling i forbindelse med de forskellige typer scanninger, du skal have fortaget. Scanningerne foretages også som en del af din standard behandling. Antallet af scanninger afhænger af hvordan du reagerer på behandlingen. Medicinsk stråling i sig selv kan være en risikofaktor i forhold til kræft. Antallet af CT scanninger i forsøget afviger ikke fra antallet der ville blive udført udenfor forsøget. SC injektion: Undertiden kan injektionen forårsage en irritation af huden på injektionsstedet. Disse reaktioner er som regel milde og kan omfatte rødme, udslæt, hævelse, kløe eller blodudtrædning. Udslættet forsvinder som regel i løbet af et par dage. Bivirkninger : Rituximab er blevet brugt i mange år til behandling af forskellige kræftformer og stoffet har velkendte bivirkninger. Følgende problemer kan være forårsaget af Rituximab, mens du deltager i forsøget: IV. Infusionsrelaterede reaktioner: I forbindelse med Rituximab infusion kan der under eller lige efter infusionen opstå feber, kulderystelser, hovedpine, træthed, utilpashed, rødmen, lavt blodtryk og kvalme. Symptomerne er som regel milde og fortager sig, når infusionshastigheden reduceres eller infusionen afbrydes. Symptomerne er som regel kraftigere ved den første infusion af Rituximab, og intensiteten falder, eller symptomerne forsvinder ved efterfølgende infusioner. Ændring i antallet af blodlegemer: Rituximab kan reducere produktionen af blodlegemer som kan medføre risiko for infektion, blødning og blodmangel. Infektioner: Rituximab anbefales ikke til patienter med alvorlige aktive infektioner. Det er vigtigt at du kontakter lægen i forbindelse med symptomer der kunne skyldes infektion (feber, forkølelse, ondt i halsen, hoste, lænde/ nyre smerter, smerter i forbindelse med vandladning, svimmelhed eller general utilpashed). Du skal tilses af lægen hurtigt, så du kan påbegynde antibiotisk behandling hvis det er nødvendigt. Nogle infektioner kan kræve behandling på hospital. 5/15

6 Der er set tilfælde med reaktivering af Hepatitis B virus (HBV) hos patienter i Rituximab behandling (sædvanligvis i kombination med kemoterapi). Derfor vil patienter med tidligere HBV infektion ikke blive inkluderet i studiet. Der er rapporteret sjældne tilfælde af en alvorlig virusinfektion (PML) som forårsager hjerneskade og som næsten altid er dødelig eller medfører alvorlige handikap. Denne lidelse kan opstå hos kræft patienter selv om de ikke er i behandling med Rituximab. Det er uvist om Rituximab øger risikoen for denne lidelse. Du skal straks informere forsøgslægen hvis du oplever hukommelses tab, tankeforstyrrelser, gangbesvær eller synstab. Allergiske reaktioner: Rituximab kan forårsage allergiske reaktioner. Tegn på dette omfatter udslæt og kløe, en følelse af hævelse i tungen eller svælget, at tungen eller svælget hæver, irritation i næsepassagen, hvæsende vejrtrækning, hoste og åndedrætsbesvær. For at nedsætte risikoen for udvikling af en allergisk reaktion kan der gives antihistaminer inden infusionen. Der er set tilfælde af anafylaktiske og andre overfølsomhedsreaktioner efter infusioner med proteiner hos patienter. Kredsløbs hændelser: Lavt blodtryk kan forekomme under infusion med Rituximab. Derfor kan man afbryde behandling med blodtryksnedsættende medicin i de sidste 12 timer før og under infusionen. Der er set tilfælde af brystsmerter og uregelmæssig hjerterytme hos patienter, som får Rituximab. Antistoffer: Rituximab kan fremkalde dannelse af antistoffer, hvilket i teorien kan nedsætte virkningen af stoffet eller forårsage bivirkninger, som fx feber, kulderystelser og mere alvorlige symptomer. Det er i teorien muligt, at patienter, som behandles med den SC formulering af Rituximab, har en større sandsynlighed for at udvikle antistoffer end patienter, som behandles med IV Rituximab. I forsøget tages der blodprøver, som senere bruges til at kontrollere for tilstedeværelsen af sådanne antistoffer. Bivirkninger Hyaluronidase Almindeligt rapporterede bivirkninger omfatter: smerter, rødme, udslæt, blodudtrædning, blødning, hævelse på injektionsstedet, hurtig eller uregelmæssig puls. Den mest alvorlige bivirkning er svær allergi (overfølsomhed overfor stoffet). Du skal oplyse det til en af forsøgslægerne, hvis du udvikler et eller flere af de nævnte symptomer. Hyaluronidase kan også fremkalde dannelse af antistoffer, det kan medføre nedsat virkning af enzymet ved behandling på et senere tidspunkt. Der tages blodprøver for at kontrollere for sådanne antistoffer. Bivirkninger ved kemoterapi Kvalme, opkastning, smerter i munden eller maven, diarré, træthed, hovedpine og hårtab. Efter et par dage undertrykkes dannelsen af blodlegemer, hvilket forøger risikoen for infektioner, blødning og blodmangel (der er ikke nok røde blodlegemer i kroppen). Disse bivirkninger er forventelige, kan sædvanligvis behandles og går væk igen. Infektioner derimod kan være alvorlige og til tider dødelige. Alle patienter, der behandles med kemoterapi, får antibiotika og antivirusbehandling efter kemoterapien for at nedsætte risikoen for infektioner. Kombinationen af rituximab og kemoterapi forøger ikke risikoen for bivirkninger. GRAVIDITET : Kvinder: Man ved ikke, om Rituximab kan skade ufødte børn, når det gives til gravide kvinder, eller om det påvirker forplantnings evnen. Hvis du er kvinde i den fødedygtige alder, må du ikke være gravid inden indtræden i forsøget. Du skal benytte enten p-piller, spiral, depotinjektion af gestagen, hormon depot anbragt under 6/15

7 huden, hormon vaginalring eller hormon depotplaster som svangerskabsforebyggelse i hele forsøgsperioden, og i 12 måneder efter sidste Rituximab behandling. For at bekræfte at du ikke er gravid, foretages en graviditetstest indenfor 14 dage før første dosis af forsøgslægemidlet gives. Testen gentages i tilfælde af udebleven menstruation, eller hvis din menstruationscyklus bliver uregelmæssig. Du skal straks informere lægen, hvis du bliver gravid indenfor 90 dage efter sidste Rituximab behandling og efterfølgende vil du blive taget ud af forsøget. Lægen vil informere dig om de mulige risici for dit ufødte barn og dine muligheder. Mænd: Hvis du har en partner i den fødedygtige alder skal du acceptere at anvende prævention i hele forsøgsperioden, og i 12 måneder efter sidste Rituximab behandling. Hvis din partner bliver gravid, mens du deltager i forsøget, eller indenfor 90 dage efter at behandlingen er ophørt, skal du underrette lægen. Da risikoen for din partner og barnet er ukendt, vil din partner blive bedt om at underskrive en samtykkeerklæring for at tillade medicinsk opfølgning vedrørende udfaldet af hendes graviditet. Du kan få udleveret en kopi af denne erklæring til gennemlæsning. AFBRYDELSE AF FORSØGET Du vil blive nøje overvåget for bivirkninger. I tilfælde af alvorlige bivirkninger kan din behandling blive stoppet permanent. Du vil i så fald blive tilbudt en anden relevant behandling. Der kan også være ikke kendte bivirkninger eller risici ved at deltage i et medicinsk forsøg. Din læge kan til enhver tid stoppe behandlingen, hvis det skønnes at være det bedste for dig. Endvidere kan Roche vælge at standse forsøget, hvis der foreligger en medicinsk begrundelse, en sikkerhedsrisiko eller et krav fra myndighederne. Hvis forsøget afbrydes, vil du blive informeret om årsagen. FORDELE Behandlingsregimer, der indeholder rituximab, anses for at være standardbehandlingen til patienter med follikulært lymfom. Begge forsøgets behandlingsgrupper indeholder rituximab som den aktive ingrediens. Hvis du kommer i gruppen, der får standard rituximab, bliver du behandlet i overensstemmelse med standardbehandlingen. Hvis du kommer i gruppen, der bliver behandlet med subkutan rituximab, menes det, at du vil få gavn af en behandling med rituximab, der er ligeså effektiv som standard rituximab i forhold til at dræbe lymfomceller, men som kroppen bedre kan tolerere, som har mindre hyppigt forekommende og mindre alvorlige bivirkninger og som har en forbedret behandling i form af en kortere indgiftstid. Vi kan dog ikke garantere eller love dig, at du opnår nogen fordel af forsøget. Din deltagelse i forsøget kan muligvis hjælpe fremtidige patienter i form af nye oplysninger om rituximab til behandling af follikulært lymfom og brug af subkutane injektioner som indgiftsvej. 7/15

8 DATA BEHANDLES FORTROLIGT Alle data, der indsamles vedrørende dig i forbindelse med forsøget, bliver behandlet fortroligt. Data bliver anonymiseret med en unik talkode. Oplysninger om denne kode opbevares et sikkert sted og adgang hertil er begrænset til forsøgspersonalet. Nogle oplysninger kan blive videregivet til andre, som arbejder på vegne af Roche. Det kan være Lægemiddelstyrelsen, Videnskabsetisk Komité eller tilsvarende udenlandske myndigheder eller til Roche kontorer i andre lande. Roche (som kontrollerer brugen af data) er ansvarlig for at sikre, at dine personlige data beskyttes. Du vil ved underskrivelse af samtykkeerklæringen indvilge i overførsel af anonymiserede data indenfor og udenfor EU. Oplysninger om dine helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om dig, er omfattet af tavshedspligt og behandles i overensstemmelse med Datatilsynets retningslinier og EU's direktiv vedrørende overførsel af personlige data. Forsøgets resultater vil blive sendt rundt i verden, men du vil ikke kunne identificeres ved offentliggørelse af forsøgets resultater og data vil ikke kunne blive sporet tilbage til dig. Da forsøget gennemføres efter de strengeste videnskabelige kvalitetskrav, er det nødvendigt at kontrollere data i forhold til din journal. Ved at underskrive samtykkeerklæringen giver du fuldmagt til, at betroede repræsentanter fra lægemiddelfirmaet Roche samt repræsentanter fra danske og eventuelt udenlandske lægemiddelmyndigheder kan få adgang til din journal i op til 15 år efter forsøgets afslutning. De nævnte instanser/personer er underlagt tavshedspligt. Hvis du på et vilkårligt tidspunkt beslutter at trække dit samtykke til deltagelse i forsøget tilbage, tilføjes der ikke nye data til databasen. Dog kan oplysninger indsamlet indtil dette tidspunkt, fortsat anvendes. FORSIKRING I Danmark er alle deltagere i forsøg med nye lægemidler omfattet af patientforsikringslovens erstatningsbestemmelser eller lov om erstatning for lægemiddelskader. Sammen med Patientinformationen/Samtykkeerklæringen har du fået udleveret tillægget Forsøgspersons rettigheder i et biomedicinsk forskningsprojekt udgivet af Den Centrale Videnskabsetiske Komité. Tillægget som vi opfordrer dig til at læse indeholder bl.a. information om dine rettigheder til klageadgang og mulighed for aktindsigt. FORSØGET ER GODKENDT Forsøget er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Region Hovedstaden (journalnr.h ), Lægemiddelstyrelsen (journalnr ) og Datatilsynet. ØKONOMI Hospitalsafdelingen vil fra firmaet Roche modtage op til kr. pr. forsøgsdeltager. Beløbet dækker undersøgelsesudgifter og løn i forbindelse med forsøgets procedurer. Der vil endvidere blive udbetalt et engangs beløb på kr. til dækning af afdelingens udgifter i forbindelse med planlægning og forberedelse af forsøget. Beløbene indbetales til hospitalets forskningskonto, der er underlagt offentlig revision. De involverede læger har ingen økonomisk tilknytning til firmaet. Roche betaler for alle forsøgsrelaterede procedurer og leverer medicinen, som er gratis for dig ligesom al anden kræftbehandling i Danmark. Du vil ikke få betaling for at deltage i forskningsforsøget, men det er muligt at få refunderet dokumenterede befordringsomkostninger. 8/15

9 KONTAKTOPLYSNINGER Du får udleveret et ID kort med kontaktnavne og telefonnumre. Du bedes have dette kort på dig, så længe du deltager i forsøget. Hvis du har spørgsmål er du velkommen til at kontakte: Læge Navn: Karin Grethe Vissing Adresse kanin.grethe.vissing@ouh.regionsyddanmark.dk Tlf: Projekt sygeplejerske Navn: Sussi Faxøe Addresse: Kløvervænget 10, 12. sal, 5000 Odense C sussi.faxoe@ouh.regionsyddanmark.dk Tlf: Mobil: /15

10 SAMTYKKEERKLÆRING OG UNDERSKRIFT Et fase III, internationalt, multicenter, randomiseret, kontrolleret, åbent forsøg i to stadier til undersøgelse af farmakokinetikken, virkningen og sikkerheden af subkutan rituximab i kombination med CHOP eller CVP ift. intravenøs rituximab i kombination med CHOP eller CVP hos patienter med tidligere ubehandlet follikulært lymfom, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med enten subkutan rituximab eller intravenøs rituximab. Jeg har læst den skriftlige information om forsøget med rituximab subkutan behandling og fået mundtlig information i et sprog, som jeg forstår. Jeg har desuden haft mulighed for at stille spørgsmål til projektlægen. Jeg forstår, at min deltagelse er frivillig og at jeg til enhver tid kan trække mit tilsagn tilbage uden at give en grund og uden at min ret til behandling eller mine øvrige rettigheder bliver påvirket. Hvis jeg stopper min deltagelse i forsøget før tid, accepterer jeg, at den information der allerede er indsamlet må bruges. Jeg har fået rimelig betænkningstid til at overveje min beslutning og har modtaget deltagerinformationen. Jeg vil få udleveret en kopi af den underskrevne samtykkeerklæring og deltager information. Jeg er informeret om og samtykker hermed til, at biologiske prøver fra mig må udtages og opbevares i den beskrevne biobank. Jeg giver tilladelse til at der udleveres prøver af min tidligere udtagne lymfeknudebiopsi / knoglemarvsprøve. Jeg ønsker at få oplyst væsentlige informationer om min helbredstilstand som kommer frem under forsøget Sæt X Ja Sæt X nej Efter forsøgets afslutning ønsker jeg information om forsøgets resultater og evt. konsekvenser for mig. Sæt X ja Sæt X nej Forsøgspersonens underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift Erklæring fra den informerende læge: Jeg erklærer, at ovenstående forsøgsperson har modtaget mundtlig og skriftlig information om forskningsprojektet. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information, herunder om fordele og ulemper, til at træffe et informeret valg. Informerende læges underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift Forsøgsansvarlig læge underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift 10/15

11 FULDMAGTSERKLÆRING Et fase III, internationalt, multicenter, randomiseret, kontrolleret, åbent forsøg i to stadier til undersøgelse af farmakokinetikken, virkningen og sikkerheden af subkutan rituximab i kombination med CHOP eller CVP ift. intravenøs rituximab i kombination med CHOP eller CVP hos patienter med tidligere ubehandlet follikulært lymfom, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med enten subkutan rituximab eller intravenøs rituximab. Jeg er informeret om og giver min fuldmagt til (jf. Sundhedsloven), at betroede medarbejdere i Hoffman-La Roche Ltd, herunder firmaets samarbejdspartnere, Videnskabsetisk Komité, Datatilsynet og/eller Lægemiddelstyrelsen eller tilsvarende udenlandsk myndighed, kan få direkte adgang til oplysninger i min journal med det formål at sikre korrekthed i de indsamlede forsøgsdata. Alle personer, som vil få indblik i journalen har tavshedspligt, og samtlige oplysninger vil blive behandlet strengt fortroligt. Fuldmagten gælder i op til 15 år efter forsøgets afslutning. Udfyldes af forsøgsdeltageren. Jeg indvilger i at deltage i dette forsøg Forsøgspersonens underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift 11/15

12 Prøvetagning til Roche Clinical Repository (RCR) F. Hoffmann-La Roche Ltd har et stærkt ønske om at udvikle individualiserede lægemidler. I øjeblikket får patienter med samme sygdomme ikke altid samme fordel af den samme behandling. Målet er derfor at forstå, hvorfor patienter reagerer forskelligt på behandling og dernæst at udvikle behandlinger, der giver den individuelle patient den maksimale fordel. Som en del af forsøg BO22334 vil dine blodprøver og/eller vævsprøver derfor blive brugt til at få en bedre forståelse af din sygdom. Ved at studere dine prøver håber F. Hoffmann-La Roche Ltd at lære mere om: Effekten af behandlingen på din krop. Hvordan man finder den bedste medicindosis. Hvorfor nogle reagerer på lægemidlet og andre ikke gør. Hvorfor nogle har bivirkninger. Årsagerne til sygdommen. Dine prøver opbevares i Roche Clinical Repository (RCR). RCR er et sted, hvor prøver fra mennesker (f.eks. blod eller væv fra organer) opbevares på en sikker måde. Dine prøver opbevares i 15 år i RCR. Inden du beslutter, om du vil tillade, at dine prøver opbevares i op til 15 år i RCR, bedes du læse nedenstående afsnit omhyggeligt. Du må stille så mange spørgsmål, du vil, for at sikre, at du har forstået dokumentet. Du må gerne drøfte det med din læge, sygeplejerske, familie eller venner, inden du beslutter dig. Opbevaring af dine prøver er helt frivillig. Du kan til enhver tid fra det tidspunkt, hvor du afgiver prøven, og i op til 15 år efter forsøgets afslutning ændre mening om opbevaring af dine prøver. Dette vil ikke påvirke din behandling. Hvis du udtræder af hovedforsøget, opbevares og bruges dine prøver stadig, medmindre du specifikt kræver, at de destrueres. Hvis du ønsker at deltage i forsøget, skal du underskrive denne erklæring for at vise, at du indvilliger i, at forsøgslægenanvender og videregiver dine personlige helbredsoplysninger til F. Hoffmann-La Roche Ltd eller andre selskaber for at kontrollere oplysningerne i dette forsøg. Indsamling og opbevaring af prøver til RCR Som en del af dette forsøg beder vi dig også om tilladelse til at tage biomarkørprøver (blod- eller vævsprøver). Du kan læse mere om anvendelsen af disse prøver i afsnittet om Roche Clinical Repository. Det bør ikke være nødvendigt at få et ekstra nålestik til prøvetagning til RCR. Blodprøvetagningen kan dog tage nogle få sekunder længere. Prøverne sendes til F. Hoffmann-La Roche Ltd. F. Hoffmann-La Roche Ltd kan destruere dem, når analysen er gennemført, eller opbevare dem i 15år. Hvad sker der, når jeg afgiver en prøve? Hvis du giver tilladelse til, at en eller flere prøver må opbevares i 15 år regnet fra forsøgets afslutning med henblik på fremtidig forskning: Opsamler forsøgslægen og forsøgspersonalet i alt 2 sæt blodprøver og 1 sæt vævsprøver i forbindelse med Besøg 1. 12/15 Final_ICF_RCR_2010_08_17

13 Den totale mængde blod, der opsamles til RCR, er ca. 24 ml, hvilket ca. svarer til 1½ spiseskefuld. F. Hoffmann-La Roche Ltd gemmer RCR-prøverne i RCR i op til 15 år efter afslutningen af forsøg BO22334 F. Hoffmann-La Roche Ltd undersøger måske prøverne med det samme. Men prøverne kan også blive gemt med henblik på fremtidig forskning i din sygdom, bivirkninger ved rituximab, follikulært lymfom og relaterede sygdomme. Denne forskning kan omfatte yderligere testning af din prøve. Den kan også omfatte undersøgelse af oplysninger fra forsøg BO ER DER RISICI ELLER BIVIRKNINGER? Som regel tages blodprøverne under en rutinemæssig blodundersøgelse i forsøg BO Som det er tilfældet med enhver blodprøvetagning, kan du føle forbigående ubehag fra kanylen, der er indsat i venen i din arm. Der er en lille risiko for blodudtrædning, blødning eller hævelse på det sted, hvor blodet udtages, eventuelt en følelse af ømhed og, i sjældne tilfælde, infektion på indstiksstedet FÅR JEG NOGEN FORDELE VED AT AFGIVE EN RCR-PRØVE? Du får ikke nogen direkte fordele ved at afgive disse prøver, men forskningen kan bidrage til at hjælpe andre patienter som dig i fremtiden. Da forskning kan tage år, inden der opnås en konklusion, videregives resultaterne af undersøgelsen af dine prøver ikke til dig eller din læge, medmindre det kræves ved lov. Resultaterne af undersøgelsen af de prøver, der opbevares i RCR, kan føre til opdagelser og opfindelser eller andre fordele. (F.eks. patenter) Rettighederne hertil tilhører alle F. Hoffmann-La Roche Ltd. HVORDAN BESKYTTES MINE FORTROLIGE OPLYSNINGER? For at sikre at ingen ved, hvem du er, sendes alle prøver til F. Hoffmann-La Roche Ltd. mærket med et nummer, ikke med et navn. Prøverne matches med helbredsoplysninger om dig fra forsøg BO Disse oplysninger sendes også til F. Hoffmann-La Roche Ltd. med dit nummer, ikke dit navn. F. Hoffmann-La Roche Ltd. og andre selskaber, som samarbejder med F. Hoffmann-La Roche Ltd, behandler alle oplysninger om dit helbred, som indsamles i forsøg BO22334, fortroligt. F. Hoffmann-La Roche Ltd er ansvarlig for at opbevare alle prøver sikkert, og holde dataene fortrolige. F. Hoffmann-La Roche Ltd overholder alle love for at sikre, at helbredsoplysninger om dig fra forsøg BO22334 holdes fortrolige. Andre grupper, f.eks. sundhedsmyndigheder, andre virksomheder og inspektører, vil måske ønske at kontrollere oplysningerne om forsøg BO22334 og selve udførelsen af forsøget. F. Hoffmann-La Roche Ltd vil måske give disse grupper adgang til dine personlige helbredsoplysninger. Ved at underskrive denne samtykkeerklæring giver du tilladelse til, at F. Hoffmann-La Roche Ltd. må udlevere uidentificerbare personlige helbredsoplysninger om dig til andre grupper. F. Hoffmann-La Roche Ltd, andre selskaber og andre, der handler på vegne af F. Hoffmann-La Roche Ltd, må undersøge RCR-prøverne i et hvilket som helst land i verden. F. Hoffmann-La Roche Ltd må dernæst sende forsøgsresultaterne til sundhedsmyndigheder verden over. F. Hoffmann-La Roche Ltd må fortælle om resultaterne på medicinske konferencer og i lægefaglige tidsskrifter, så andre læger informeres om forsøgets resultater. Hvis du udtræder af forsøget, må F. Hoffmann-La Roche Ltd og andre stadig anvende de oplysninger, der allerede er indsamlet om dig. 13/15 Final_ICF_RCR_2010_08_17

14 KAN JEG ÆNDRE MENING MED HENSYN TIL OPBEVARING AF MINE PRØVER I RCR? Du kan til enhver tid ændre mening under forsøg BO22334 eller i prøvernes 15 år lange opbevaringsperiode. Dine prøver destrueres, hvis du trækker dit samtykke til anvendelsen af prøverne tilbage, hvorefter ingen kan undersøge dem. F. Hoffmann-La Roche Ltd kan dog stadig bruge oplysninger, som er fremkommet på baggrund af dine prøver, indtil tidspunktet for din udtrædelse. 14/15 Final_ICF_RCR_2010_08_17

15 F. HOFFMANN-LA ROCHE LTD Informeret samtykkeerklæring om RCR, der skal underskrives af patienten Jeg har læst ovenstående oplysninger. Jeg forstår formålet med prøvetagningen og prøveopbevaringen. Jeg er også klar over de eventuelle risici og fordele, der er forbundet med afgivelsen af prøverne. Jeg ønsker ikke at donere prøver til RCR. Forsøgspersonens underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift Jeg ønsker at donere prøver til RCR Jeg giver hermed mit samtykke til, at lægen indsamler og behandler mine prøver, som beskrevet ovenfor, og mine helbredsoplysninger i forsøg BO Jeg giver hermed tilladelse til, at mine oplysninger og blodprøver, som angivet ovenfor, analyseres af Roche eller selskaber, der samarbejder med Roche. Jeg giver endvidere mit samtykke til, at mine oplysninger videregives til andre selskaber i Roche-koncernen eller til selskaber, der samarbejder med Roche. Jeg forstår, at nogle af disse måske er beliggende i udlandet. Jeg giver mit samtykke til, at Roche eller andre selskaber i Roche-gruppen kan anvende mine oplysninger og prøver, som angivet ovenfor, til fremtidig medicinsk forskning. Dette omfatter oplysninger om mit helbred, som er indsamlet i forsøg BO Jeg har haft lejlighed til at stille spørgsmål. Alle mine spørgsmål er blevet besvaret. Jeg forstår, at jeg får udleveret en kopi af denne samtykkeerklæring efter underskrivelse. Hvis jeg trækker mit samtykke til opbevaring af mine prøver tilbage, forstår jeg, at mine prøver vil blive destrueret. Jeg forstår også, at Roche og andre stadig kan anvende oplysninger, som allerede er indsamlet, indtil det tidspunkt, hvor jeg trækker mit samtykke tilbage. Ved min underskrift erklærer jeg, at jeg har fået en kopi af denne erklæring. Jeg beholder min kopi, indtil min deltagelse i forsøget slutter. Forsøgspersonens underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift Undertegnede erklærer hermed, at jeg har givet ovennævnte forsøgsperson fyldestgørende oplysninger om BO22334-protokollen og at jeg vil udlevere en kopi af den underskrevne og daterede informerede samtykkeerklæring til vedkommende. Informerende læges underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift Forsøgsansvarlig læges underskrift Navn (blokbogstaver) Dato for underskrift 15/15 Final_ICF_RCR_2010_08_17