UDKAST UDKAST. Samarbejdsudvalg for almen læger

Transkript

1 UDKAST Samarbejdsudvalg for almen læger Praksisudviklingsplan

2 1. Indledning Baggrund og forudsætninger for planen Lovgrundlag Landsoverenskomsten... 5 Høring af de nordjyske kommuner Mål for sundhedsområdet... 7 Overordnede mål Udfordringer på almenlægeområdet Rekruttering og lægedækning Kronikerindsatsen Sammenhængende patientforløb og samarbejdet med øvrige sundhedsvæsen Akutte sundhedstilbud Perspektiver for udviklingen af almen praksis i Nordjylland Organisering Praksis fællesskaber og fremtidens praksisstruktur Etablering af store lægehuse Overenskomsten og mulighederne for organisering i almen praksis Udvikling, organisering og optimering af almen praksis Organisationsudvikling Efteruddannelse Opsamling Kapacitet Akutte lægedækningsproblemer løsninger på det korte sigte Fastholdelse af nyuddannede læger En god speciallægeuddannelse i Almen Medicin Faglig udvikling og branding af almen praksis i Nordjylland Uddannelse kombineret med forskning Præsentation af specialet Almen Medicin Regionen som et attraktivt område at nedsætte sig i almen praksis Understøttelse af nedsætttelse Generelle tiltag til understøttelse af yngre lægers nedsættelse i praksis Synliggørelse af muligheder for praksisnedsættelse Opsamling Kvalitet Den faglige kvalitet i almen praksis Databåren kvalitetsudvikling Kompetenceudvikling og ledelse Sammenhængende patientforløb - forløbsprogrammer og pakker Kronikerorganisering og almen praksis Telemedicin Det Fælles Medicinkort Patienttilfredshedsundersøgelser Forskning Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Opsamling Akutstruktur Regionale fora Statusrapport for FAM-projektorganisationen Nationale fora Opsamling Prognoser og udviklingstendenser på almenlæge området Profil for spørgeskemarespondenterne Befolkningens anvendelse af almen praksis Befolkningsprognose for Region Nordjylland Udvikling i antal ydelser og omkostninger

3 Gennemsnitligt antal konsultationer pr. aldersgruppe Opsamling Demografisk udvikling Ydelsesudvikling Organisering Praksisformer Praksispersonale i almen praksis Organisationsudvikling Opsamling Kapacitet Status for kapacitet fordelt på praksisområder Aldersfordeling for de praktiserende læger i Region Nordjylland Pensionsalder og forventede ophør i Den forventede tilgang til almen praksis Forventede patienttal Sammenhæng mellem praksisform, praksispersonale og patienttal Praksisform og gennemsnitligt patienttal Opsamling Kvalitet Faglig udvikling i almen praksis Antal kronikere og beskrivelse af kronikere Akutstruktur Lægevagten Konsultationer i lægevagten Antal henvendelser til skadestuen på Aalborg Sygehus Opsamling Lægedækning i Region Nordjylland Lægedækningsberegning Opsamling Procedure for håndtering af praksisophør Udmøntning af overenskomstens bestemmelser i Region Nordjylland Struktur for praksisområder Geografisk dækning Praksisområdeinddelingen Begrebsdefinitioner Bilagsoversigt

4 1. Indledning Praksisudviklingsplanen for almen praksis i Region Nordjylland er udarbejdet af en arbejdsgruppe, der blev nedsat på baggrund af beslutning truffet i Samarbejdsudvalget for almen læger i december Medlemmerne i arbejdsgruppen udgøres af repræsentanter fra almen praksis, repræsentanter fra kommunerne og repræsentanter fra Primær Sundhed i Region Nordjylland. Praksisudviklingsplanen er gældende i perioden Praksisudviklingsplanen fastlægger, i hvilken retning almen praksis ønskes udviklet i fremtiden og på hvilke områder, der skal iværksættes tiltag for at fremme den ønskede udvikling. Praksisudviklingsplanen vil således danne grundlag for de fremtidige beslutninger vedrørende mulige indsatser i almen praksis på udpegede områder. Inden praksisudviklingsplanen udarbejdes skal der ske en høring af regionens praktiserende læger vedrørende deres ønsker og behov i planlægningsperioden. Der er således foretaget en spørgeskemaundersøgelse, hvor lægerne bl.a. er blevet spurgt om emner vedr. deres arbejdsvilkår, arbejdsfordelingen mellem primær- og sekundærsektor, praksisform og evt. ønske om ny praksisform, ønske om pensionsalder etc. Under de respektive afsnit i praksisudviklingsplanen kan man læse mere om resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen. Som opstart på udarbejdelsen af praksisplanen blev der i august 2011 afholdt et temamøde om praksisplanlægning med deltagelse af praktiserende læger og politikere fra kommuner og regionen. De drøftede emner på temadagen var Kvalitet, Organisering, Kapacitet samt Akutstruktur. Disse emner har ligeledes været grundlag for fastlæggelsen af praksisplanens indhold. Arbejdsgruppens sammensætning Praksisplanen er udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af: - Formand for praksisudvalget, Praktiserende læge Kaj Bernth - Lægeforeningen, Ole Sørensen - Medlem af praksisudvalget, Praktiserende læge Jonna Thomsen - Konsulent Lars Lund, Aalborg kommune - Afdelingschef Henrik Sprøgel, Primær Sundhed, Region Nordjylland - Kontorchef Charlotte Larsen, Primær Sundhed, Region Nordjylland Sekretariatsfunktionen bestående af følgende: - Fuldmægtig Jeppe Kristensen, Primær Sundhed, Region Nordjylland 4

5 2. Baggrund og forudsætninger for planen I dette kapitel beskrives grundlaget for praksisplanens udarbejdelse samt målsætninger som planen skal understøtte. Praksisplanen indgår som et led i regionens overordnede sundhedsplanlægning og er udarbejdet med baggrund i bl.a. planbestemmelserne i overenskomst om almen praksis. Praksisplanen udarbejdes for en nærmere fastsat årrække og udarbejdes som minimum hvert fjerde år. Praksisplanen udarbejdes med det formål at sikre en rimelig lægedækning, og at der sker en udvikling af praksissektoren afstemt med andre sociale og sundhedsmæssige foranstaltninger, herunder sygehusvæsenet. I Praksisplanen udpeges og beskrives en række indsatsområder, der kan være medvirkende til at fremme opfyldelsen af Region Nordjyllands målsætninger på sundhedsområdet, herunder specifikt udviklingen for almen praksis. Diskussionerne fra temaaftenen vedrørende de fire emner vil under hvert afsnit ligeledes blive inddraget. Resultaterne af den spørgeskemaundersøgelse, der blev gennemført forud for arbejdet med nærværende praksisplan, vil blive medtaget i de relevante afsnit. Et krav til udarbejdelsen af Praksisudviklingsplanen er, at den indeholder en delplan for rekruttering og fastholdelse. Denne delplan udgøres i Praksisudviklingsplanen af afsnittet omkring Kapacitet (4.3) samt det tilhørende dataafsnit (5.2) Lovgrundlag Sundhedsloven fra 2005 foreskriver, at regionen skal udarbejde en samlet plan for tilrettelæggelse af regionens virksomhed på sundhedsområdet, herunder praksisplanlægning, idet den indgår som en del af regionens samlede sundhedsplan Landsoverenskomsten Ifølge Landsoverenskomsten skal Samarbejdsudvalget for almen læger udarbejde en plan for almen praksis. Der henvises til 4, 5, 6, 7, & 8 i overenskomstens Kapitel III.; Praksisplanlægning og lægedækning. Overenskomsten beskriver, at praksisplanen blandt andet skal sikre en rimelig lægedækning i alle egne af regionen. I planen skal der forholdes til spørgsmålet om rekruttering og fastholdelse af alment praktiserende læger. Ligeledes skal der tages stilling til de forskellige praksisformer, herunder om visse praksisformer ønskes fremmet med henblik på at sikre en rimelig fordeling af arbejdsbyrden, samt et rimeligt driftsunderlag for de enkelte læger. Praksisudviklingsplanen skal desuden sikre, at samarbejdsudvalget i god tid identificerer de områder, hvor der kan forventes at opstå mangler i lægedækningen. Planen skal indeholde redskaber til at modvirke mangler i lægedækningen ved at motivere ældre læger til at udskyde deres pensioneringstidspunkt og motivere kommende samt færdiguddannede speciallæger til hurtigst at nedsætte sig som praktiserende læger. Endvidere skal planen indeholde redskaber for, hvordan samarbejdsudvalget skal håndtere situationer, hvor en læge ophører, uden at praksis overtages af en anden læge. 5

6 Forud for udarbejdelse af praksisudviklingsplanen skal der gennemføres en høring blandt kommunerne i regionen om, hvilke behov de ser i forhold til lægedækningen. Høringen skal endvidere afdække, hvilke initiativer der fra kommunal side er igangsat eller påtænkes med henblik på at fremme og facilitere flerlægepraksis. Initiativerne kan blandt andet omfatte, at der i kommuneplanen udpeges egnede arealer til lægepraksis, og at der gives mulighed for etablering af lægepraksis ved ændringer i eksisterende bygningsmasse med henblik på udlejning samt ved planlægning af nye by- og boligområder. Endvidere kan der være tale om etablering af sundhedscentre, hvor almen praksis indtænkes og hvor kommunen ønsker at udleje lokaler til praktiserende læger. I planen skal indgå, om regionen og/eller en kommune kan stille velegnede lejemål til rådighed for grupper af praktiserende læger med henblik på at understøtte en udvikling mod flerlægepraksis, og om der er behov for særlige incitamenter for at motivere læger til at etablere sig i flerlægepraksis. Planen skal endvidere afdække, om der i kommunernes lokalplaner og byplanvedtægter er forhold, der er til hinder for, at alment praktiserende læger kan etablere sig i større praksisfællesskaber i lejemål i gadeplan og i boligområder. Det kan fastsættes i praksisudviklingsplanen, at der skal være placeret et alment lægetilbud i en landsby eller i et lokalområde i en kommune. Tildelingen af nyt ydernummer kan i henhold til praksisudviklingsplanen gøres betinget af, at nedsættelse sker i dette nærmere afgrænsede geografiske område. Udarbejdelsen af praksisudviklingsplanen baseres på de planlægningsforudsætninger, der i øvrigt anvendes ved regionens sundhedsvæsen, herunder arbejdsopgaver, arbejdsdeling og serviceniveau. Praksisudviklingsplanen udarbejdes herefter på grundlag af: Faktiske oplysninger bl.a. vedrørende antallet af indbyggere, befolkningens alders-, kønsog erhvervsfordeling, geografisk udstrækning, trafikale forhold, erhvervs- og handelsmønstre og placering af sociale og sundhedsmæssige tilbud, Generelle prognoser for befolkningsudviklingen m.v. inden for regionen, og under hensyntagen til øvrig planlægning i regionen, Udviklingen i organisering og kapacitet i eksisterende praksis, herunder øget anvendelse af praksispersonale. Et element i planen er, at patienterne så vidt muligt skal kunne vælge mellem mindst 2 praksis inden for en rimelig afstand fra deres bopæl. Hvilken afstand der kan anses for rimelig i de forskellige områder i regionen, vil variere på baggrund af geografiske, trafikale og andre relevante forhold. Ved flytning eller nedlæggelse af praksis, der er besluttet af samarbejdsudvalget, yder regionen lægen en erstatning for det tab, der påføres ved flytningen eller ved, at praksis ikke kan videreføres eller overdrages efter overenskomstens regler. Læger, der ønsker at flytte praksis, skal indhente samarbejdsudvalgets godkendelse. Godkendelse skal meddeles, medmindre flytningen ændrer forudsætningerne for praksisplanen eller er i strid 6

7 med praksisplanen. Godkendelse af flytning skal ligeledes meddeles, hvis flytningen er begrundet i manglende arbejdsmængde eller driftsunderlag for praksis. Høring af de nordjyske kommuner Ifølge overenskomstens 5 skal kommunerne høres i forbindelse med udarbejdelsen af Praksisudviklingsplanen omkring, hvilke behov kommunerne ser i forhold til lægedækningen. Samarbejdsudvalg for almen læger igangsatte derfor en høring af de nordjyske kommuner i sommeren Otte kommuner afgav høringssvar, hvor de har forholdt sig til behovene i forhold til lægedækningen i deres respektive kommune. Kommunerne er: Aalborg Kommune, Frederikshavn Kommune, Læsø Kommune, Brønderslev Kommune, Thisted Kommune, Hjørring Kommune, Rebild Kommune og Vesthimmerlands Kommune. De samlede høringssvar er at finde i bilagene Mål for sundhedsområdet Overordnede mål Region Nordjylland er en ny organisation, der skal levere gode og sammenhængende løsninger i tæt samarbejde med de nordjyske kommuner og en lang række andre samarbejdspartnere. Et godt liv for alle nordjyske borgere og et sammenhængende Nordjylland er omdrejningspunktet. Med Strategi 2014 bliver der opstillet 6 værdier for Region Nordjyllands videre udvikling af de tre kerneområder: Sundhed, Specialområdet og Regional Udvikling. Danske Regioner har opstillet en forudsætning om, at patienter og pårørende skal opleve et sundhedsvæsen, der bygger på disse seks værdier. Danske Regioners seks værdier for sundhedsvæsenet danner grundlaget for Strategi for sundhedsområdet 2014 for Region Nordjylland. Sundhedsvæsenet har i det seneste årti fokuseret meget på kvantitet på at behandle flere og flere patienter. Nu handler det om at skabe en endnu højere kvalitet i behandlingen af patienterne og fokusere på effekten. Det kræver et synligt kursskifte og nye styringsredskaber, hvor sundhedsvæsenet i højere grad bliver målt på de resultater, der bliver skabt for patienterne. Gennem konkrete kvalitetsmålsætninger skal der fokuseres på de indsatser, hvor effekten er størst. De 6 værdier for Region Nordjyllands videre udvikling er: Effekt, herunder fokus på sammenhængende patientforløb: Patienterne skal have den behandling, der virker bedst. Der skal være sikkerhed for, at den behandling, der tilbydes i det danske sundhedsvæsen virker efter hensigten og mindsker danskernes sygelighed og dødelighed. Patienterne skal møde et fagligt kompetent personale, der anvender den nyeste viden på deres felt så patienterne får den rette diagnose og behandling. Patienten skal også møde et velorganiseret sundhedsvæsen, hvor ressourcerne anvendes optimalt. Patientfokus, herunder fokus på kommunikation med patienten og patientinddragelse: Patienten og de pårørende skal være i fokus og inddrages. Patienten skal være sundhedsvæsenets centrum og udgangspunkt. Omdrejningspunktet for behandlingen skal 7

8 være patientens behov og det sammenhængende patientforløb. Der skal være respekt for det hele menneske og derfor være fokus på hele patienten - både de fysiske, psykiske og sociale aspekter. Sundhedsvæsenet skal betragte patienter og pårørende som en vigtig ressource. Der skal lyttes til patienten og de pårørende, og de skal inddrages aktivt i beslutninger om deres behandlingsforløb og om sundhedsvæsenets organisering og tilbud. Patientsikkerhed, herunder videreudvikling af sikkerhedskulturen: Behandlingen skal være sikker for patienterne. Patienten skal møde et sundhedsvæsen, som er sikkert og systematisk arbejder med at forebygge fejl og skader på patienterne. Sikkerhed skal tænkes ind i arbejdsgange og processer for at mindske risikoen for fejl. Når der sker en fejl, skal sundhedsvæsenet lære af det, så gentagelser forebygges. Når der sker fejl skal der også være åbenhed overfor patienten og de pårørende om, hvad der er sket, og der skal tages hånd om patientens fysiske og psykiske behov Lighed, herunder sikring af lige adgang for borgerne til sundhedsbehandling og nedbrydning af barriere i forhold til sårbare grupper: Der skal være lighed i pleje og behandling for alle borgere. Alle skal modtage behandling af samme høje kvalitet uanset, hvem de er, hvor de bor og, hvad de fejler. Hverken den enkeltes økonomiske situation, sociale status, køn eller om man lider af en psykisk eller somatisk sygdom må få betydning for tilgængeligheden til - eller kvaliteten og resultatet af - den pleje og behandling, den enkelte patient modtager i det danske sundhedsvæsen. Rettidighed, herunder fokus på at behandling gives i rette tid og ventetider: Behandlingen skal foregå til rette tid. Patienter skal have den behandling og pleje, de har brug for, når og hvor de har behov for den. De skal tilbydes veltilrettelagte undersøgelsesog behandlingsforløb og dermed behandling af høj kvalitet. Unødvendige ventetider skal undgås til undersøgelser og behandling i såvel primær- som sekundærsektoren. Omkostningseffektivitet, herunder fokus på prioritering og enhedsomkostninger: Samfundet skal have mest mulig sundhed for pengene. Patienter skal ikke igennem unødige undersøgelser og behandlinger. De skal heller ikke modtage behandling, der ikke har den nødvendige effekt. Både penge og personale skal anvendes på den bedste måde og i overensstemmelse med LEON 1 (Laveste Effektive Omsorgs Niveau) princippet. Spild skal reduceres mest muligt De værdier, der får direkte indflydelse på Almen Praksis samt de udvalgte emner for denne plan, Kvalitet, Organisering, Kapacitet samt Akutstruktur vil blive inddraget. 1 LEON (Laveste Effektive Omsorgs Niveau) betyder, at behandlingen skal foregå på det mindst specialiserede og mest omkostningseffektive niveau, der kan tilbyde en fuldt faglig forsvarlig behandling, hvor en positiv udvikling for patienten sikres. 8

9 3. Udfordringer på almenlægeområdet Udfordringerne for almen praksis i de kommende år har afsæt i flere forskellige tendenser. Nogle udfordringer udspringer af ændringer indenfor almen praksis og den måde sektoren fungerer på i dag. Andre udfordringer udspringer af ændringer i omverdenen, som påvirker vilkårene for almen praksis. I det følgende beskrives nogle af de væsentligste udfordringer, som denne praksisudviklingsplan vil adressere i forhold til udviklingsperspektiver for almen praksis i planens periode. Det er i den forbindelse vigtigt, at praksisudviklingsplanen udover at have en selvstændig funktion, som retningslinje for en ønsket udvikling af almen praksis, også indgår i den samlede sundhedsplanlægning i regionen og på den måde spiller ind i perspektiverne for en samlet udvikling af sundhedsvæsnet og almen praksis rolle i heri Rekruttering og lægedækning Situation omkring rekruttering af speciallæger i almen medicin til nedsættelse i regionens lægepraksis er uden tvivl en af de helt væsentlige udfordringer i sektoren og vil være det i hele planperioden. Det forhold, at der i disse år sker en markant reduktion i antallet af praksisenheder, fordi der ikke er almen medicinere til at overtage de eksisterende praksis, når de ældre læger vælger at ophøre, har en afgørende betydning for sektorens fremtid. Det vil dels indebære en strukturel ændring af sektoren i Nordjylland, fordi de eksisterende praksis må organisere sig således, at befolkningen fortsat kan tilmeldes en praktiserende læge, selv om antallet af læger falder. De eksisterende praksis har i dag gennemsnitligt tilmeldt et højere antal patienter end tidligere, og denne udvikling vil som minimum blive fastholdt og sandsynligvis også fortsætte, således at det gennemsnitlige patienttal pr. læge fortsat vil stige i en periode. Rekrutteringssituationen kan dog ikke løses ved fortsat at tilmelde flere patienter til de eksisterende praksis. Det er nødvendigt, at rekrutteringen af læger til praksis forbedres. Dette kræver indsatser, som understøtter at de yngre læger finder det attraktivt at nedsætte sig i Nordjylland efter endt uddannelse. Nordjyllands rekruttering af de yngre læger til nedsættelse i lægepraksis i regionen, har været påvirket af, at lægernes uddannelse ikke havde sin base i Nordjylland, men primært på Århus Universitet. Dette indebar, at flere af de yngre læger havde et ønske at vende tilbage til denne del af landet efter endt uddannelse. Region Nordjylland har således måtte konstatere, at man i en årrække har medvirket til en uddannelsesindsats, som ikke er kommet regionen fuldt til gode. Det er en stor udfordring at få dette til at ændre sig, således at de yngre læger, der uddannes i almen praksis i Nordjylland, også vælger at nedsætte sig i her efter endt uddannelse. Rekrutteringsudfordringen har også en geografisk dimension, idet rekrutteringsproblemerne ikke er ens i hele regionen. Selv om der opleves problemer omkring omsætning af lægepraksis i hele regionen, er der ingen tvivl om, at problemerne har en mere permanent karakter i regionens yderområder. Det er særligt områder i Thisted, Jammerbugt, Brønderslev og på Mors, der har længerevarende problemer omkring omsætning af lægepraksis/ydernumre, der bliver ledige efter en læges ophør. Men billedet er ikke entydigt, idet der rundt i hele regionen er byområder, hvor det er vanskeligt at omsætte praksis. 9

10 En anden dimension i rekrutteringsproblemet er forskellen i, hvilke typer praksis der kan omsættes. Der er en tendens til, at det er lettere at få yngre læger til at købe sig ind i praksis med flere andre læger, end at få læger til at overtage solopraksis. Så udover en geografisk dimension, har rekrutteringsproblemet også en mere strukturel dimension omkring, hvordan almen praksis i dag er organiseret, og det ønske de yngre læger har til nedsættelse. Sammenfattende er der ingen tvivl om, at rekrutteringen til almen praksis er en væsentlig udfordring, som i disse år presser sektoren på dennes mulighed for fortsat at kunne fastholde sin rolle som indgangen til det samlede sundhedsvæsen, særligt i visse områder i regionen. Praksisudviklingsplanen skal derfor lægge nogle spor for håndteringen af denne situation Kronikerindsatsen Udviklingen i befolkningssammensætningen samt udviklingen i befolkningens sundhedstilstand er faktorer, som helt afgørende påvirker vilkårene for almen praksis. Begge forhold definerer, hvilke opgaver almen praksis står overfor og hvilke ydelser der vil blive efterspurgt af sektoren. Udviklingen går i retning af flere ældre borgere og dermed også en opgaveforskydning i retning af de sundhedsudfordringer, som især karakteriserer denne befolkningsgruppe. Andelen af borgere med en kronisk sygdom stiger i takt med borgernes alder. Derfor fylder de kroniske sygdomme mere i almen praksis i de kommende år. Det er en udvikling, der allerede er i gang, og mange lægepraksis har allerede arbejdet systematisk med tilrettelæggelse af deres kronikerindsats. Dette perspektiv vil fortsætte i den kommende planperiode. Patienter med kronisk sygdom har typisk en mere hyppig anvendelse af deres praktiserende læge end mange andre patientgrupper. Kontakten indebærer blandt andet fastlagte kontroller, behandling samt rådgivning omkring håndteringen af den kroniske sygdom og egenomsorg. Endvidere har en del af de kroniske patienter en række komplikationer i forbindelse med deres sygdom, som indebærer at de også er i kontakt med både sygehus og kommune. Den praktiserende læges rolle som tovholder for disse patienter, er derfor en væsentlig opgave for at sikre et godt sundhedstilbud til kronikerne. Særligt i forhold til denne gruppe af patienter, er det indskrevet i overenskomsten, at her forventes det, at den praktiserende læge er proaktiv i behandlingen af patienten. Denne forskydning i opgaverne i almen praksis er en faglig og organisatorisk udfordring, idet praksis løbende skal orientere sig omkring de faglige anbefalinger for behandling af disse sygdomme, skal sikre en systematik i behandlingen, som giver grundlag for at være proaktiv samt i højere grad vil være afhængig af en opgaveløsning i samarbejde med sygehus og kommuner. Endelig indebærer denne opgave også en udfordring i forhold til sikring af ensartet niveau i behandlingen. Den stigende mængde patienter med kroniske sygdomme har en stor bevågenhed i hele sundhedsvæsnet. Både sygehuse og kommuner arbejder også i disse år på optimering af behandlingen af disse patienter. En af udfordringerne er at implementere fælles standarder for behandlingen, således at alle parter ved, hvordan opgaven omkring den enkelte kroniske patient fagligt løftes i de øvrige sektorer. Patienterne har også en forventning om et tilbud på samme faglige niveau. Som proaktiv tovholder for disse patienter er der fokus på, at almen praksis også indgår i dette fællesskab med en ensartet systematik i måden, hvorpå disse patienter behandles. 10

11 3.3. Sammenhængende patientforløb og samarbejdet med øvrige sundhedsvæsen Det samledes sundhedsvæsens organisering er under forandring. Det specialiserede sundhedstilbud på sygehusene bliver i stadig stigende omfang centraliseret for at fastholde et højt fagligt niveau i tilbuddet. Kommunerne har fået stadig flere opgaver på sundhedsområdet i forhold til de borgernære sundhedstilbud. Denne ændring i organiseringen hos samarbejdspartnerne for almen praksis påvirker også vilkårene for sektoren. Ændringerne sætter øget fokus på, hvordan sundhedstilbuddene til borgerne fortsat kan opleves som sammenhængende, selv om der bliver længere til sygehusene, og man i flere sammenhænge vil modtage en sundhedsydelse fra sin kommune. Sygehusene er fortsat en vigtig samarbejdspartner for almen praksis, selv om de fysisk flytter længere væk fra nogle praktiserende læger. Både i relation til behandlingen af de enkelte patienter, men også i forhold til faglig udvikling er der en tæt sammenhæng mellem de to sektorer, som skal fastholdes. Udfordringen bliver at understøtte dette samarbejde med nye redskaber, som kan fortsætte samarbejdet også med andre metoder. Implementeringen af elektroniske værktøjer og telemedicin er eksempler på sådanne tiltag, som også almen praksis skal indgå i. I forhold til kommunerne udbygges samarbejdsrelationerne i disse år. Kommunerne er godt i gang med opbygningen/udviklingen af deres sundhedstilbud og i takt med dette øges relationen til de praktiserende læger i kommunerne. Et sammenhængende forløb for alle patienterne er målet for samarbejdet mellem alle tre parter. Men samarbejde kan også være tidskrævende. Der består således en stor udfordring i at få dette aftalt, således at der er fastlagte procedurer for samarbejdet, der kan reducere ressourceanvendelsen og der er de nødvendige redskaber til at understøtte, at patientforløbet bliver sammenhængende. Udarbejdelsen af de obligatoriske og frivillige sundhedsaftaler er grundlaget for ovennævnte. Endvidere er det væsentligt at dialogen omkring disse forhold løbende tages i de fora, der er etableret til formålet. For almen praksis består der en særlig udfordring omkring dette ved at sørge for at have en høj deltagelse i disse fora, således at man er repræsenteret i de drøftelser, der fastlægger grundlaget for det sammenhængende patientforløb Akutte sundhedstilbud Problemer med ventetider indenfor det akutte beredskab og behovet for øget specialisering på traumeområdet har betydet, at der i de senere år har været fokus på udviklingen af regionernes tilbud på akutområdet. Alle regioner incl. Region Nordjylland har vedtaget planer for en samlet akutstruktur. I Nordjylland indebærer planen, at der etableres tre Fælles Akutmodtagelser (FAM) i regionen i Endvidere er det vedtaget, at alle skadestuer skal være visiterede fra egen læge eller lægevagten. I forbindelse med overenskomstforhandlingerne i 2010 blev det aftalt, at man i overenskomstperioden regionalt skulle søge at implementere anbefalingerne fra Regeringens Akutudvalg om et enstrenget akutsystem. 11

12 Udfordringen omkring akutområdet i den kommende periode bliver at finde en model for et samarbejde og større integration mellem almen praksis/lægevagten, regionens akutberedskab og samarbejde med de kommunale tilbud på området. En særlig vinkel på denne udfordring er håndteringen af den geografiske spredning i de enkelte tilbud. FAM erne, skadestuerne, lægevagtskonsultationerne og lægepraksis er geografisk spredt i hele regionen. De specialiserede akutte sygehustilbud bliver i disse år samlet på færre enheder. Lægevagten har base dels på de større sygehus i tæt forbindelse med de specialiserede akuttilbud dels på mindre sygehuse med færre sygehusfunktioner, som kan indgå i samarbejde med lægevagten lokalt, og endelig er der lægevagtskonsultationer på steder, hvor der ikke er sygehusfunktioner. Disse forhold giver forskellige muligheder for, hvilke akutte funktioner, der kan varetages på de enkelte lokaliteter, og i udviklingen af en samlet model for det akutte beredskab, er det vigtigt, at dette bliver fastlagt. Almen praksis udfylder også en væsentlig akutfunktion i dagtid. Også her er skal tilbuddet ses i sammenhæng med geografien i form af afstand til nærmeste sygehusfunktion. Den akutopgave, der løftes i almen praksis i områder med større afstand til en skadestue, er anderledes end opgaven i områder tæt på en skadestuefunktion. De udfordringer dette medfører, skal ligeledes indarbejdes i akutstrukturen. Med visiterede skadestuer i hele regionen er det en vigtig udfordring for almen praksis at have en god tilgængelighed for akutte patienter. Etableringen af FAM erne i regionen vil indebære behov for et tættere samarbejde med lægevagten, men der kan også være en afsmittende virkning for almen praksis i dagtid, idet patientflowet for akutte patienter i FAM erne formentlig vil vise sig anderledes end tilfældet er i skadestuerne. Den påvirkning af opgaven for almen praksis skal belyses, således at almen praksis kan forberedes på opgaven. Endelig skal sammenhængen med det kommunale sundhedstilbud inddrages. For nogle patientgrupper er det afgørende, at der er aftaler på plads omkring håndteringen af akutte situationer mellem almen praksis/lægevagten og den kommunale hjemmepleje. 12

13 4. Perspektiver for udviklingen af almen praksis i Nordjylland Som kapitlet omkring udfordringer beskriver, er almen praksis under forandring på mange områder. Dels er området udfordret af problemer omkring rekruttering af læger til området og dels ændres opgaverne i takt med ændringerne i befolkningssammensætningen og nye krav til de sundhedsydelser patienterne skal have. Sundhedsvæsnet omkring almen praksis er ligeledes under forandring og det påvirker også vilkårene for almen praksis og samarbejdsrelationerne til det øvrige sundhedsvæsen. En udviklingsstrategi for almen praksis skal forholde sig til disse udfordringer og angive en retning for håndteringen af disse og en sikring af, at almen praksis er rustet til at indgå i løsningen af og samarbejdet omkring disse. I praksisudviklingsplanen fastlægges strategien med udgangspunkt i 4 fokusområder Organisering, Kapacitet, kvalitet og akutstruktur Organisering I landsoverenskomstens bestemmelser omkring udarbejdelsen af en praksisudviklingsplan fremgår det, at planen skal forholde sig til, hvilke praksisformer, der evt. ønskes fremmet. Dette spørgsmål hænger nøje sammen med overvejelser omkring, hvilke muligheder der ligger i de forskellige praksisformer, og hvilke udfordringer organiseringen af almen praksis skal medvirke til at håndtere. Almen praksis er et liberalt erhverv, uanset praksisformetablerer man sig som praktiserende læge som selvstændig erhvervsdrivende. Derfor er det også umiddelbart en styrke, at der er forskellige muligheder for nedsættelse, som giver den enkelte læge fleksible muligheder for at vælge den virksomhedsform, som passer til ønsker og behov. Men særligt udfordringen omkring rekruttering til faget og de lægedækningsproblemer, som denne udfordring har medført i de senere år, har også vist, at denne fleksibilitet rummer nogle problemer. Ved en læges ophør i en solopraksis er udfordringerne omkring lægedækningen typisk væsentligt større end ved ophør i andre praksisformer. Samtidig er der geografiske forskelle, idet udfordringen typisk er vanskeligere at løse i yderområder. I stedet for at betragte spørgsmålet som et valg mellem enkelte praksisformer, er det mere relevant at se på en udvikling af en sammenhængende struktur, som kan være bæredygtig i forhold til sikringen af lægedækningen og fremme af rekrutteringen, men som fortsat giver mulighed for en variation i praksisformerne indenfor almen praksis. Derfor vil tilgangen til dette være udviklingen af en bæredygtig praksisstruktur i lokalområderne. Landsoverenskomsten blev fornyet i 2011, og der indgår i den nye overenskomst en række muligheder for nedsættelse i almen praksis. Disse muligheder er det væsentligt at anvende i videst muligt omfang, således at alle mulighed for udvikling af praksisstrukturen og sikringen af lægedækningen anvendes. Organisering i almen praksis handler imidlertid ikke kun om praksisformer og almen praksis struktur. Den handler også om organisering og udviklingen af den enkelte praksis til at kunne løfte de opgaver, der henhører til almen praksis. Derfor forholder praksisudviklingsplanen sig også til perspektiver og tendenser på dette område. Rekrutteringssituationen for almen praksis i de kommende år, har også indflydelse på dette felt, idet praksis skal kunne matche den udfordring, at der i de kommende år vil være færre læger til at løfte opgaven. Udviklingsperspektivet er derfor, at tilrettelæggelsen af opgaverne i praksis, skal ske ved anvendelsen af andre personalegrupper end læger samt at der skal være fokus på optimeringen af arbejdstilrettelæggelsen ved anvendelse af IT samt ledelses- og kompetenceudvikling. 13

14 Spørgsmålet omkring organisering tager således i særlig grad afsæt i værdierne for sundhedsvæsnet omkring: - Rettighed, herunder fokus på at behandlingen gives i rette tid og ventetider - Omkostningseffektivitet, herunder fokus på prioritering og enhedsomkostninger Praksis fællesskaber og fremtidens praksisstruktur Som nævnt har de udfordringer almen praksis har omkring rekruttering af nye læger synliggjort nogle svagheder ved den nuværende praksisstruktur i regionen. Det vedrører både mulighederne for at sikre lægedækning til alle patienter og fremme af rekrutteringen af nye læger. Region Nordjylland har en praksisstruktur med stor variation i antallet af praksisformer. Sårbarhederne i den nuværende struktur har vist sig på flere måder. Dels er der en geografisk forskel, idet der er en markant større udfordring med at sikre en fortsat lægedækning i regionens yderområder. Der opleves rekrutteringsproblemer i store dele af regionen, men erfaringen har vist, at problemerne er størst og mere længerevarende i yderområderne. Samtidig har erfaringen vist, at særligt solopraksis, som ikke indgår i en form for samarbejdspraksis, er sårbare, når der er behov for generationsskifte. De fleste yngre læger har et ønske om at nedsætte sig i praksisformer med flere læger og helst i de større byområder. Der er således behov for at se på en geografisk fordeling af praksis i regionen for at sikre en bæredygtig praksisstruktur i alle kommuner, således at alle borgere er sikret lægedækning inden for en rimelig afstand. Det er dog en vigtig præmis, at hensynet til at sikre alle borgere adgang til en praktiserende læge må gå forud for hensynet til at sikre alle borgere en læge med klinik i nærområdet. I en bæredygtig praksisstruktur er borgerne altid sikret adgang til en praktiserende læge f.eks. ved kollegaers sygdom, orlov eller praksisophør, hvor patienterne kan fordeles ved de tilbageværende praksis. Der er en høj grad af fælles ansvarlighed blandt lægerne i forhold til at sikre pasning af hinandens patienter. Der har altid været en vis mobilitet i den eksisterende praksisstruktur, nogle praksis er lagt sammen og andre er splittet op. Et grundlæggende problem ved en ændring af praksisstrukturen er imidlertid ofte de fysiske rammer. Mange praksis er i dag beliggende i lokaler, som ikke giver mulighed for udvidelse. Derfor indebærer en ændring af praksisform til en større praksis ofte, at der skal findes nye lokaler. Spørgeskemaundersøgelsen bl.a. de praktiserende læger viser, at der blandt de nuværende praktiserende læger er et ønske om at flytte blandt flere af lægerne. Af de 172 læger, der har besvaret spørgeskemaet angiver knap 20 % at de har ønske om at flytte deres praksis og af disse angiver 65%, at det skal være til et behandlerhus. 14

15 Etablering af store lægehuse Generelt er almen praksis som nævnt karakteriseret af forskellige praksisformer. Dette har den fordel, at der er muligheder for at nedsætte sig som praktiserende læge i den praksisform, man ønsker. Udviklingsperspektivet for almen praksis er således ikke en praksisstruktur baseret på en enkelt praksisform. Omvendt er der positive erfaringer med større bæredygtighed ved en samling af de forskellige praksisformer i fælles lægehuse. Etablering af store lægehuse ses derfor som et vigtigt element i forhold til at sikre en bæredygtig praksisstruktur i regionen. Samtidig har etableringen og udviklingen af lægehuse betydning i forhold til rekrutterings- og fastholdelsesindsatsen. Et stort lægehus kan indeholde mange forskellige ting. Ofte er der tale om et samarbejde mellem lægepraksis, hvor flere alment praktiserende læger opretter klinikker i fælles bygning. Der kan også være mulighed for et eventuelt samarbejde med speciallæger og andre sundhedsydere samt kommunale og regionale sundhedsfunktioner. Der vil være mulighed for fælles anvendelse af personale som eksempelvis lægesekretærer, sygeplejersker og bioanalytikere mv. samt fælles brug af lokaler til uddannelseslæger, laboratorium mv. Dette kan medvirke til at effektivisere arbejdsgange og ressourceforbrug - med en mere velorganiseret praksis som resultat. Et af formålene ved et sådan lokalefællesskab er desuden, at det kan være medvirkende til, at skabe et bedre samspil mellem de forskellige aktører på sundhedsområdet. Det kan ligeledes skabe større professionelle miljøer og dermed styrke fagligheden, samarbejdet og kvaliteten i opgaveløsningen på tværs. Dertil kommer den fordel at lægehuse har potentiale til at samle flere sundhedstilbud lokalt, og derved skabes færre indgange for borgeren til det nære sundhedsvæsen. Blandt andet derfor er det vigtigt at understøtte etablering af store lægehuse, for på den måde at medvirke til at gøre de nuværende praksis mere attraktive. Både i forhold til effektiv udnyttelse af ressourcerne og i forhold til at understøtte nutidige, fleksible og udviklende arbejdspladser, som gør det interessant for yngre læger at nedsætte sig som praktiserende læger i Nordjylland og som i lige så høj grad, skaber gode rammer for ældre læger, der vil fortsætte længere tid i praksis. Etableringen af store lægehuse kan medføre, at flere praktiserende læger samles. Det kan give længere transporttid for nogle borgere. De primære aktører i arbejdet med at etablere lægehuse er de praktiserende læger. I særlige situationer, hvor det viser sig ikke at være muligt for almen praksis selv at etablere lokaler der underbygger en bæredygtig praksis struktur, har region og kommuner en opgave i forhold til at understøtte en hensigtsmæssig udvikling. Som nævnt er problemerne omkring lægedækningen i yderområderne mest markant. Derfor vil det også være i disse områder, at det kan være vanskeligt for almen praksis selv at løfte opgaven omkring etableringen af en bæredygtig praksisstruktur omkring større lægehuse. På baggrund af ovennævnte overvejelser er der på nuværende tidspunkt gang i etableringen af flere lægehuse i regionen, ligesom der også løbende er flere udviklingsideer i spil. Sommeren 2012 står det nye Sundheds- & Kvartershus klar i Aalborg Øst og i løbet af vil der ligeledes blive etableret huse i Hurup, Pandrup, Brønderslev og Sæby. Der er tale om individuelle 15

16 og unikke projekter, der alle er tilpasset de lokale behov, visioner og ønsker i et håb om at skabe ejerskab hos de borgere og sundhedsprofessionelle, der skal have deres daglige gang i husene. Overenskomsten og mulighederne for organisering i almen praksis Med overenskomst om almen praksis af 31. marts 2011 er der kommet en række nye muligheder for organiseringen af almen praksis. Organisering af almen praksis har betydning i forhold til at sikre kapaciteten, og de nye muligheder i overenskomsten giver en fleksibilitet for både almen praksis samt regionerne i forhold til dels at besætte ledig lægekapacitet samt og dels til konkret at sikre lægedækning for patienterne. For almen praksis vedkommende er der med overenskomsten således blevet mulighed for at almen praksis kan ansætte en speciallæge i almen medicin, således at en ledig lægekapacitet kan besættes med en ansat læge i stedet for med en kompagnon. Dette giver en større fleksibilitet for almen praksis til at udvide de lægelige ressourcer i klinikkerne og dermed kapaciteten i patientbehandlingen uden, at der skal ske ændringer i ejerforholdene omkring klinikken. Overenskomsten giver også mulighed for, at en praksis med tilladelse fra Samarbejdsudvalget kan etablere en satellitpraksis, som supplement til det primære konsultationssted og dermed mulighed for en bedre geografisk lægedækning. En anden mulighed er, at Samarbejdsudvalget i særlige tilfælde kan gøre tildeling af et ydernummer betinget af, at den pågældende praksis ikke kan flyttes i en periode på op til 10 år, således at lægekapaciteten bliver koblet til en bestemt fysisk lokalitet. Betingelsen kan dog alene stilles i tilfælde, hvor den pågældende praksis drives fra lokaler som regionen eller kommune har indrettet og står som udlejer af. Det kan være relevant i forhold til etableringen af større lægehuse. Endelig har Samarbejdsudvalget mulighed for at tildele en læge et ydernummer uden mulighed for videresalg. Samarbejdsudvalget kan gøre brug af denne mulighed for at give et ydernummer på licens, når en kommune og/eller region stiller klinik til rådighed for lægen. Betingelsen er, at lægen driver praksis efter overenskomstens regler og honorering, men betaler til regionen et nærmere aftalt omkostningsbidrag efter de konkrete omstændigheder. Disse nye muligheder er med til at understøtte større fleksibilitet i nedsættelsen i almen praksis, og ønsket er at tage disse i anvendelse i det omfang, der er mulighed og behov herfor. Udvikling, organisering og optimering af almen praksis Brug af praksispersonale Almen praksis er en central spiller som tovholder og en gennemgående figur i de enkelte patientforløb. Der vil med ændringerne i befolkningssammensætningen forventeligt ske en ændring i vægten af opgavetyperne i almen praksis. Et stigende antal patienter med kronisk sygdom samt ældre og mere behandlingskrævende patienter i fremtiden, vil medføre, at flere af denne type opgaver skal løses i almen praksis. 16

17 På den baggrund er det derfor vigtigt, at der sikres en effektiv brug af de praktiserende lægers tid via organisationsændringer og opgaveglidning inklusiv øget brug af praksispersonale eksempelvis i relation til opgaver, der skal varetages i forhold til patienter med kronisk sygdom. Praksispersonale kan i denne sammenhæng være sekretærer, andet administrativt personale, sygeplejersker, kliniske farmaceuter, diætister, bioanalytikere og andre faggrupper. Selve ledelsen af praksisklinikken som klinisk arbejdsplads påhviler den praktiserende læge, men netop opgaverne omkring kroniske patienter kan i vidt omfang varetages af andet uddannet klinikpersonale. I Dansk Sundhedsinstituts (DSI) projekt Kapacitet i fremtidens almen praksis nævnes det, at der er et potentiale i at udnytte andre faggrupper til at varetage opgaver i almen praksis. Disse opgaver kunne eksempelvis være koordineringsopgaver, løbende kontrol og opfølgning på kroniske patienter som f.eks. sygeplejersker kan varetage og som derved frigiver tid til, at praktiserende læger kan varetage andre opgaver og/eller flere patienter. Erfaringer fra Holland og England peger endvidere på, at øget brug af praksispersonale har ført til, at arbejdsvilkårene for praktiserende læger er blevet bedre. 2 En vigtig forudsætning i forhold til at anvende praksispersonale til at frigive tid til lægerne er dog, at praksispersonalet løser opgaverne selvstændigt og med minimal indblanding fra lægerne. 3 Praksispersonale kan således varetage veldefinerede opgaver. Praksispersonale kan dog også medvirke til at øge patienters efterspørgsel efter den praktiserende læge, hvis personalet blot medvirker til, at den samlede mængde af opgaver øges. Brug af praksispersonale til klinisk arbejde kræver derfor stram styring og koordinering. 4 Praksispersonale Alle de 99 deltagende praksis har ansat praksispersonale i praksis. Hovedparten af praksis har ansat en lægesekretær og/eller en sygeplejerske. En mindre andel har ansat bioanalytikere. Derudover er der enkelte praksis der har ansat klinikassistenter samt SOSUassistenter. Inden for de sidste 5 år har mange praksis forøget antallet af praksispersonale, og der er i særlig grad ansat sygeplejersker og lægesekretærer. Inden for de seneste 5 år har et flertal af de deltagende praksis forøget antallet af klinikpersonale. Flertallet af praksis har ansat en eller flere sygeplejersker. Derudover er der også mange praksis som har ansat lægesekretærer. 2 S. 26. (DSI) Kapacitet i almen praksis Muligheder og udfordringer for at realisere de overordnede visioner. 3 S. 25. (DSI) Kapacitet i almen praksis Muligheder og udfordringer for at realisere de overordnede visioner. 4 S. 30. (DSI) Kapacitet i almen praksis Muligheder og udfordringer for at realisere de overordnede visioner. 17

18 En sammenligning af praksis med ansatte sygeplejersker og praksis uden sygeplejersker viser, at praksis med sygeplejersker i gennemsnit har flere patienter. Samme tendens gør sig ikke gældende for andre personalegrupper. Det kunne derfor tyde på, at særligt sygeplejerskerne er med til at udvide kapaciteten i den enkelte praksis. Øget brug af praksispersonale må ikke være betinget af, om lægerne selv skal oplære deres personale, hvilket både er tidskrævende og en ineffektiv udnyttelse af de lægefaglige ressourcer. En lille gruppe læger og deres praksispersonale har medvirket til at definere, hvilke sundhedsfaglige og administrative opgaver, de kunne ønske lagt ud til ikke-lægefagligt personale. På denne baggrund er der oprettet en formaliseret, standardiseret videreuddannelse for praksispersonale ad to spor: ét for det sundhedsfaglige personale diplomuddannelse som konsultationssygeplejerske i almen praksis og ét for det administrative personale praksisadministratoren. Praksispersonale På temaaftenen var der delte holdninger til i hvor stor udstrækning man ønskede at anvende praksispersonale. Opgaveglidning er en mulighed i forhold til kapaciteten, men det er fortsat vigtigt at have fokus på kvalitet og arbejdsglæde. En udfordring synes at være de ressourcer det kræver fra lægen bl.a. i forhold til specialisering af sygeplejersker. Nogle praksis er dog på grund af eksempelvis fysiske rammer eller i forhold til organisering i praksis ikke klar til at tage praksispersonale ind. Det er derfor nødvendigt at udvikle almen praksis i forhold til arbejdsdeling og organisering samtidig med, at der etableres fysiske rammer, som kan understøtte organisering og arbejdsdeling, eksempelvis ved at der faciliteres processer og tiltag der optimerer organiseringen i praksis. Organisationsudvikling I overenskomst om almen praksis er der aftalt, at regionerne etablerer tilbud til praktiserende læger, der ønsker at etablere større praksis og/eller udvikle deres praksis. Større lægepraksis er et af de væsentlige midler til at sikre rekruttering til almen praksis. Samtidig er der behov for en øget anvendelse af praksispersonale i almen praksis. Større enheder kan afføde behov for en ændret praksistilrettelæggelse. Forskellige projekter viser, at netop ledelsesudfordringen i almen praksis og i særlig grad i forhold til større lægepraksis med flere ejere er af stor betydning, da der skabes et behov for en mere formel struktur og ledelse. 5 Eksempelvis kræver spørgsmål om, hvad man gør i forhold til f.eks. klinisk praksis i et fælles lægehus samt hvordan man opnår enighed om emner som f.eks. arbejdstid, ensartede 5 S. 47. (DSI) Kapacitet i almen praksis Muligheder og udfordringer for at realisere de overordnede visioner. 18

19 arbejdsvilkår mv. en enighed mellem kompagnonerne, som skal finde fælles fodslag om aspekterne som følger af det at være fælles om en praksis. I takt med at antallet af ansatte stiger, øges behovet for uddelegering af arbejdsopgaver mellem personalet også. En anden udfordring relaterer sig til rollen som leder. Opgaver som organisering, strukturering, uddelegering og personaleledelse kræver nogle andre kompetencer af lægerne, som ligger meget langt fra det medicinske. 6 Et andet område er IT-understøttelse, som et redskab til at optimere arbejdstilrettelæggelsen. Det gælder både i forhold til patientkontakten og behandlingen og i forhold til driften generelt. Overenskomsten giver muligheder for at omlægge nogle af patientkontakterne til at foregå elektronisk, endvidere er der udviklet redskaber, som understøtter lægen i behandlingen af patientpopulationen særligt på kronikerområdet og medicinadministrationen. Det er vigtigt, at praksis tager disse redskaber i anvendelse. Opgaven med at overgå til flerlægepraksis i form af kompagniskabs- eller samarbejdspraksis eller ved etablering af større praksislokaler kan således være et omfattende projekt, der kan virke vanskeligt at gennemføre for nogle praktiserende læger. Med henblik på at facilitere udviklingen er der aftalt at: Regionerne etablerer et tilbud om struktureret støtte og rådgivning til læger, der har ønske om at etablere større praksis. Ligeledes etableres tilbud, som kan understøtte læger, der ønsker at styrke organisering, ledelse, anvendelse af praksispersonale mv. Tilbuddet kan forankres i regi af de regionale kvalitets- og efteruddannelsesudvalg eller på anden måde efter drøftelse i samarbejdsudvalget. Der kan peges på muligheden for at ansætte en praksisudviklingskonsulent eller tilsvarende til at arbejde fokuseret med denne opgave. Lægerne skal have let adgang til hidtidige erfaringer, idékatalog, best practise og gode råd, evt. via en særskilt hjemmeside. Der kan endvidere peges på, at regionerne i relevant omfang kan benytte sig af sagkyndig hjælp (fx byggesagkyndig, advokat, konsulenter med ekspertise inden for organisation og ledelse mv.) eller vælge at stille sådan bistand til rådighed for de praktiserende læger Organisationsudvikling På spørgsmålet om hvorvidt den praktiserende læge har arbejdet med organisationsudvikling i den seneste tid, har 48 procent svarende til 83 læger svaret bekræftende herpå, mens 52 procent svarende til 89 læger har svaret nej til dette spørgsmål. Spørgeskemaundersøgelsen viser også, at 33 respondenter har brugt ekstern konsulentbistand, og derudover er 39 respondenter interesserede i at benytte konsulentbistand hvis det bliver stillet til rådighed. 6 S. 2. (DSI) Ledelse og udvikling i almen praksis Et pilotstudie om de ledelsesmæssige udfordringer i et lægehus i udvikling. 19

20 Efteruddannelse Udviklingen af faglige retningslinier bl.a. i forbindelse med pakkeforløb og kronikerindsatser sker i stort omfang og vil fortsætte i fremtiden. Det stiller krav til at den praktiserende læge kan holde sig opdateret og have let adgang til hjælp til implementering af disse i klinikken. Det faglige lederskab i egen praksis kræver en systematisk og relevant efteruddannelse til den praktiserende læge. Et godt efteruddannelsestilbud kan også medvirke til at motivere de ældre læger til at fortsætte arbejdet som praktiserende læge. Efteruddannelsestilbuddet skal fokusere på alle relevante facetter af den praktiserende læges virke og dermed understøtte den praktiserende læge i de roller, almen praksis indtager i sundhedsvæsnet. Målet er, at der i Nordjylland udvikles og udbydes systematisk efteruddannelse til de praktiserende læger, som er uafhængigt af evt. kommercielle interesser. Opsamling Der skal udvikles bæredygtige praksisstrukturer som lokalt kan sikre lægedækningen. En bæredygtig praksisstruktur kan rumme flere praksisformer, men er karakteriseret ved et tæt samarbejde med de enkelte praksis. Et væsentligt element vil være at samle praksis i større fælles lægehuse. Almen praksis er den primære aktør i denne proces, men regionen og kommunerne skal understøtte udviklingen særligt i de områder, hvor det ikke er muligt for lægerne at løfte processen selv. Almen praksis skal i de kommende år udvikles til at basere sig på anvendelsen af færre læger. Det skal blandt andet ske ved anvendelse af mere praksispersonale til selvstændige funktioner i klinikkerne og ved bedre IT-understøttelse. Omstillingen skal understøttes ved organisationsudvikling omkring arbejdstilrettelæggelse og ledelse samt ved et systematisk efteruddannelsestilbud til almen praksis. 20

21 4.2. Kapacitet Region Nordjylland har som én af de første regioner mærket til det generelle fald i hele landet i antallet af praktiserende almen læger og er særdeles berørt af det forhold, at der i disse år går flere læger på pension, end der starter op i almen praksis. Det er således væsentligt i regionen at have en samlet strategi for fastholdelse og rekruttering i almen praksis både for fortsat at kunne løse opgaven med at levere effektive og fagligt velunderbyggede sundhedsydelser til borgerne samt for at sikre, at alment praktiserende lægers ressourcer anvendes bedst muligt. Praksisudviklingsplanen skal have sigte på sikringen af kapaciteten i almen praksis med henblik på, at borgerne er sikret adgang til almen lægehjælp. Det skal være en tilstrækkelig lægedækning både i forhold til behovet på det korte sigte og i forhold til en langsigtet strategi. I den nuværende situation med et faldende antal læger er kapaciteten meget presset flere steder i regionen. På det korte sigte er der således behov for, at der etableres konkrete løsninger for de patienter, der risikerer at stå uden læge ved en læges ophør i praksis. Det må forudses, at denne situation vil være gældende i en årrække i Region Nordjylland. Der er en fælles forståelse af, at de kapacitetsmæssige problemer i almen praksis i disse år indebærer, at almen praksis i visse områder skal understøttes og suppleres med særlige løsninger, som kan ændres, når kapacitetssituationen bliver anderledes igen. Et andet perspektiv på sikring af kapaciteten er ændringen af organiseringen i praksis, således behovet for lægelige ressourcer tilpasses en situation med færre læger. Det er vigtigt, at en vurdering af kapaciteten tager udgangspunkt i, hvilket behandlingspotentiale de eksisterende praksis reelt har. En numerisk opgørelse af antallet af ledige ydernumre er ikke et udtryk for den aktuelle lægemangel. Den nuværende fordeling af patienterne på lægepraksis i regionen viser en stor variation i, hvor mange patienter en praksis kan have tilmeldt. Nogle forhold er af mere generel karakter f.eks. lægens alder, de fysiske rammer og anvendelse af personale. Men andre mere individuelle forhold omkring den enkelte lægekliniks tilrettelæggelse af driften spiller også ind. En ændring af organisering af almen praksis er en indsats i en langsigtet strategi, som beskrevet i afsnittet om organisering. Endelig er det afgørende for sikringen af kapaciteten, at rekruttering til almen praksis forbedres. Det kræver en indsats på flere fronter både i relation til uddannelsen af de yngre læger og til understøttelsen af de yngre lægers nedsættelse i praksis. Dette er en indsats som skal ske på både det korte sigte og som en langsigtet strategi. Spørgsmålet omkring kapacitet har sammenhæng til især følgende af værdierne for udviklingen af sundhedsvæsnet: - Lighed, herunder sikring af lige adgang for borgere til sundhedsbehandling og nedbrydning af barrierer i forhold til sårbare grupper - Rettighed, herunder fokus på at behandlingen gives i rette tid og ventetider 21

22 Akutte lægedækningsproblemer løsninger på det korte sigte Det mest konkrete udtryk for de lægedækningsproblemer, som faldet i antallet af praktiserende læger medfører, er risikoen for, at patienter står uden egen læge, når en læge vælger at ophøre uden, at praksis overtages af en anden læge. I Region Nordjylland har den situation været aktuel 14 gange i de sidste 4 år. Det er en meget uheldig situation for alle parter. Fokus må være i så stort omfang som muligt at forebygge disse problemer ved, at der i god tid findes en løsning på den konkrete situation. Samarbejdsudvalget har haft meget fokus på netop disse situationer. Der anvendes flere forskellige løsninger i disse situationer. Et af redskaberne har været anvendelsen af fastholdelsesaftaler med ældre praktiserende læger i områder, hvor der var udsigt til praksislukninger uden mulighed for rekruttering af en ny læge. Fastholdelsesaftalerne har til formål at sikre den patientkapacitet, som den ældre læges praksis har dækket i området, ved at lægen tilbydes mulighed for aflastning i sin praksis. På den måde har man undgået, at lægens patienter stod uden læge som følge af et ophør samt fastholdt den eksisterende kapacitet i området, fordi lægen har været forpligtiget til at bevare sit patienttal. Lægen har samtidig været forpligtiget til at søge at finde eller medvirke til løsninger der kunne sikre den fortsat drift af praksis efter lægens ophør. Det sidste har imidlertid vist sig mere vanskeligt. Kun få at de ældre læger har kunnet afhænde deres praksis til en ny læge. Da fastholdelsesaftalerne på den måde ikke har medvirket til en langsigtet løsning af kapacitetsproblemerne, er fokus for sådanne individuelle aftaler ændret til i højere grad at have fokus på generationsskiftet. Der er i øjeblikket 34 fastholdelsesaftaler i regionen. Udover fastholdelsesaftalerne er der anvendt aftaler omkring sikring af personalekapaciteten i en praksis i forbindelse med et lægeophør i områder, hvor det ikke ville være muligt at flytte patienter til andre praksis i området. Dette har været relevant i kompagniskabspraksis, hvor tilbageværende læger har indvilget i at fastholde det eksisterende patienttal, også efter en kollegas ophør. Praksis har her fået ekstra ressourcer til at gennemføre en hurtig omstilling af praksis til anvendelse af mere personale som afløsning for den afgående læge. Derudover er der i overenskomsten blevet mulighed for, at en region kan etablere en regionsdrevet klinik, hvis det med anvendelse af overenskomstens øvrige bestemmelser ikke på anden vis er muligt at etablere tilstrækkelig kapacitet hos de praktiserende læger til at sikre lægedækning. Ved etablering af en regionsdrevet klinik er regionen forpligtet til efter to år at afsøge muligheden for at erstatte den regionsdrevne klinik med en løsning på almindelige overenskomstmæssige vilkår. Regionen har anvendt denne løsningsmulighed i tre situationer. Regionsklinikkerne medvirker til at sikre lægedækning for patienter, der ellers ikke kan tilmeldes en almen praksis. Alle disse løsninger har en midlertidig karakter og har til formål at fastholde en behandlingskapacitet i en periode, indtil patienterne igen kan betjenes på almindelige vilkår efter grundlaget i overenskomsten. Det forventes, at der også fremadrettet i helt konkrete situationer kan blive behov for anvendelse af sådanne midlertidige løsninger. Fastholdelse af nyuddannede læger En generel sikring af kapaciteten i almen praksis kræver en samtidig indsats med sigte på langsigtede løsninger omkring rekruttering. Det er afgørende for fremtiden for almen praksis, at 22

23 regionen formår at fastholde de yngre almen medicinere, der uddannes i regionen og om muligt rekruttere læger fra andre områder både i Danmark og udlandet samt at få dem til at etablere sig rundt i hele regionen. Strategien for rekruttering og fastholdelse af nyuddannede almen medicinere er baseret på langsigtet planlægning, og denne skal kunne bruges både til håndtering af lægedækningsmæssige problemer, således at der hurtigt kan igangsættes et på forhånd gennemtænkt arbejde, hvorved der kan undgås panikløsninger. Men også til at løfte kvaliteten af uddannelse og fagindhold i specialet, således at regionen både er et attraktivt sted at uddanne sig og senere slå sig ned som praktiserende læge. Den konkrete proces omkring løsning af et problem finder sted i samarbejde med alle de relevante parter. Indsatser omkring fastholdelse og rekruttering kan både omfatte konkrete tiltag, om at understøtte og udbygge allerede fungerende systemer samt om at arbejde med relationer og nærhedsprincipper i forhold til alle de aktører, der er på området. En god speciallægeuddannelse i Almen Medicin Internationale undersøgelser viser, at sundhedssystemer med et højt almen medicinsk uddannelsesniveau og en velfungerende primærsektor er de mest behandlingseffektive. Nyuddannede danske almenmedicinere er formentlig blandt de bedst kvalificerede i verden, og almen praksis har en central et plads i det danske sundhedsvæsen. Region Nordjylland har ry for at have nogle sygehuse, som giver en bred og spændende uddannelse, hvor den unge læge oplever en høj grad af selvstændighed i sit arbejde. Dette ry skal uddannelsesstederne værne om; både konkret i form af at normere realistisk i forhold til et uddannelsesperspektiv og i form af de enkelte fagmiljøers indstilling over for det at give uddannelse selv i en travl hverdag. Ligeledes er det vigtigt at de yngre læger oplever gode uddannelsesforløb i de dele af uddannelsen som foregår i almen praksis. De klinikker, der indgår i uddannelsen, skal give de yngre læger en positiv oplevelse af arbejdet i almen praksis med tilpas udfordringer, et højt fagligt niveau og med anvendelsen af de redskaber, som overenskomstens parter har aftalt på området. Det er vigtigt, at de yngre læger her bliver klædt på til opgaven som almen medicinere. Tæt kontakt mellem planlæggerne i regionen, de udførende uddannelsesgivere og de uddannelsestagende er ligeledes væsentlig og fungerer både i regi af Uddannelsesenheden under Nord-KAP og i regi af Videreuddannelsessekretariatet i Videreuddannelsesregion Nord. Uddannelsesenheden i regionen har pt. påbegyndt et planlægningsarbejde, hvor uddannelsen i Almen Medicin skal optimeres og moderniseres, så den udvikles i takt med det sundhedssystem, lægerne skal agere i efterfølgende. Faglig udvikling og branding af almen praksis i Nordjylland Det har generelt vist sig vanskeligere for Nordjylland at fastholde eller tiltrække de yngre læger til almen praksis i forhold til de øvrige regioner. Etableringen af lægeuddannelsen på Aalborg Universitet vil forhåbentlig hjælpe på dette om nogle år. Løbende faglig udvikling af faget almen medicin er en vigtig rekrutteringsparameter og Kvalitetsenheden Nord-KAP er omdrejningspunktet for meget af aktiviteten på dette område. 23

24 Men det vil fortsat kræve en ekstra indsats for at skabe et godt ry omkring almen praksis i Nordjylland. En indsats som alle parter på området skal medvirke til. Et element heri er at skabe nogle særlige og spændende initiativer, som understøtter, at der i Nordjylland er stor opbakning til faget og dets udvikling. Uddannelse kombineret med forskning Det er attraktivt både for unge læger og for specialet Almen Medicin at kombinere uddannelse og forskning. Der er på den ene side flere og flere yngre almen medicinere, som efterspørger mulighed for at forske i områder inden for specialet Almen Medicin, men det er ofte svært at finde finansiering til større/længerevarende projekter. På den anden side har regionen og specialet i fællesskab oprettet den unikke kvalitetsenhed Nord-KAP, som rummer mange data, der kan danne grundlag for megen forskning til gavn for både patienter, kommuner, specialet og regionen. Det er uomgængeligt, at forskning forlænger uddannelsestiden, men kombinationen af forskning og uddannelse vil samtidig have den rekrutterende effekt, at de unge læger opholder sig længere tid i regionen, indgår i flere netværk og eventuelt stifter familie undervejs, hvorfor det på denne baggrund kan anskues som en fordel at holde på de unge kandidater på denne måde. Præsentation af specialet Almen Medicin Specialet Almen Medicin har i samarbejde med Region Nordjylland igennem de seneste år inviteret studerende på medicinstudiets sidste semestre samt læger i klinisk basisuddannelse i regionen indenfor i almen praksis til en række arrangementer, som løber af stabelen to gange om året. Arrangementerne har til hensigt dels at præsentere specialet tidligt i de unge lægers karriere og dels at omsætte teoretisk viden til praktiske håndgreb og knowhow. Desforuden er det et formål at skabe en ramme, hvor medicinstuderende i Aalborg og basislæger i Region Nordjylland kan mødes på tværs og udveksle erfaringer omkring overgangen mellem studie og klinik samt skabe netværk. Regionen som et attraktivt område at nedsætte sig i almen praksis Når en læge afslutter sin uddannelse i Almen Medicin og skal tage stilling til, hvordan karrieren som speciallæge skal forme sig, er det vigtigt, at regionen også er et attraktivt sted at slå sig ned. Det er væsentligt at fokusere på, at så mange som muligt efter erhvervelse af speciallægeanerkendelse vælger at slå sig ned i en praksis inden for regionen. I ønsket om dette er der iværksat konkrete tiltag, som skal befordre overgangen fra uddannelseslæge til selvstændig praktiserende læge. Nogle af disse tiltag har karakter af generel understøttelse til at indgå i den nye rolle. I forhold til konkrete kapacitetsproblemer, vil der også være basis for indgåelse af individuelle aftaler omkring generationsskifte i nogle områder af regionen med særlige udfordringer omkring lægedækningen. Understøttelse af nedsætttelse For en periode har fastholdelsesaftaler været anvendt til midlertidigt at sikre kapacitet, men de har ikke som ønsket medvirket til at skabe grundlag for langsigtede løsninger. Derfor er indsatsen omkring individuelle aftaler til kapacitetssikring nu mere fokuseret på generationsskifteaftaler. En generationsskifteaftale indebærer, at en yngre læge overtager praksis fra en ældre læge, men i en overgangsperiode skabes der økonomisk grundlag for, at den ældre læge fortsat kan arbejde i praksis, og dermed hjælpe den yngre læge til en god start som selvstændig praktiserende læge. 24

25 Generationsskifteaftale har derfor til hensigt at skabe varig kapacitet ved at understøtte overgangen for nye læger som starter i almen praksis. Derudover er generationsskifteaftaler også tidsmæssigt begrænset. Generationsskifteaftalerne vil primært blive anvendt til at understøtte, at yngre læger nedsætter sig i regionens yderområder, hvor der er særlige rekrutteringsproblemer og samtidig problemer omkring sikring af lægedækningen fremadrettet. Derfor ventes indgået et afgrænset antal aftaler i de kommende år. En anden mulighed for en mere glidende overgang til rollen som selvstændig praktiserende læge er anvendelsen af overenskomstens nye mulighed for at en læge kan ansættes i praksis. Det kan være et stort spring for en nyuddannet læge at skulle købe sig ind i en virksomhed og stå med ansvaret for økonomi, personale m.v. Derfor er det en mulighed at få noget erfaring med opgaven ved i første omgang at blive ansat i praksis. Anvendelsen af ansættelse vil være et godt supplement til den normale nedsættelse i praksis, og dermed også et redskab, som kan styrke fastholdelsen af de yngre læger i specialet almen medicin. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at der blandt de praktiserende læger er interesse for ansættelse af almen medicinere. Knap 30 % af de læger, der har besvaret undersøgelsen angiver, at de er interesseret i aflastning. Af disse peger 37 % på ansættelse af speciallæge i almen medicin som en ønsket aflastning. Endelig er der indgået aftale om, at regionen i områder med lægedækningsproblemer efter en konkret vurdering kan garantere basishonorar for nynedsatte speciallæger i Almen Medicin. Garantien dækker basishonorar for patientnormtallet i gældende overenskomst de første tre år efter opstart. Der er med aftalen mulighed for gradvist at åbne for patienttallet fra minimum 1000 patienter det første år op til overenskomstens patientnormtal ved udgangen af tredje år. Denne garanti for basishonoreringen kan dels være et økonomisk fundament ved forhandlingerne om en nedsættelse, idet der er garanti for indtjeningen i en opstartsperiode, samtidig og dels giver det mulighed for en glidende og god overgang til det at drive egen praksisvirksomhed. Generelle tiltag til understøttelse af yngre lægers nedsættelse i praksis En løbende dialog med de yngre læger, bl.a. under deres uddannelsesforløb, omkring hvilke forhold, der vil være fremmende for deres nedsættelse i almen praksis, har medført, at der er igangsat eller er planlagt en række initiativer på området. Disse initiativer har sigte på at forberede de yngre læge på rollen som praktiserende læge, og ikke mindst som selvstændig erhvervsdrivende. I samarbejde med tillidsmandssystemet for yngre læger i almen praksis i Region Nordjylland er der oprettet et kursus i praksisovertagelse, som læger under uddannelse i Almen Medicin gratis kan deltage i. 25

26 Mentorordning ved opstart af praksis Der blev på temaaftenen udtrykt stor opbakning til oprettelsen af en mentorordning, hvor (nyuddannede) læger kan søge hjælp til at opstarte solopraksis. Der blev ligeledes givet udtryk for, at en mentorordning netop vil have stor betydning i forhold til at afsætte solopraksis, idet en supervisor/mentor kan hjælpe en ny læge/nystartet læge med alt det praktiske når en praksis enten startes op, eller en forældet praksis overtages af en ny læge. Ved etableringen af en mentorordning understøttes, at læger under uddannelse, ud over den formelle uddannelse, er i gang med en professionel udvikling. Ønsket er at understøtte de kommende praktiserende lægers proces i forhold til at udvikle sig både professionelt og menneskeligt. Udvikling og uddannelse på begge niveauer kræver refleksion over hændelser i de sammenhænge, uddannelseslægerne indgår i med læring og udvikling som mål. Støtte til denne dobbeltproces er netop en opgave for en mentor. Synliggørelse af muligheder for praksisnedsættelse Det er vigtigt at kommende praktiserende læger kan få nem adgang til et samlet overblik over informationer omkring ledige ydernumre og hvilke praksis, der er til salg i regionen. De specifikke informationer omkring ledige ydernumre og praksissalg er at finde på hjemmesiden Siden er også suppleret med andre informationer om muligheder og tiltag for uddannelseslæger og nyuddannede speciallæger i Almen Medicin. Opsamling Sikringen af kapacitet i almen praksis i en periode, hvor antallet af praktiserende læger er faldende, er en stor udfordring af varierende tyngde i regionen. Der vil løbende opstå akutte lægedækningsproblemer i forbindelse med en læges ophør, som kræver anvendelsen af midlertidige løsninger. I nogle områder i regionen er lægedækningssituationen så vanskelig, at der er behov for særlige løsninger som i en periode kan understøtte, at patienterne kan få en læge. Hensigten er, at der løbende skal arbejdes på langsigtede løsninger, som kan understøtte at kapaciteten i almen praksis bliver tilstrækkelig til at kunne sikre kapaciteten på de almindelige vilkår i overenskomsten. De langsigtede løsninger på kapacitetsproblemerne handler dels om en organisatorisk omstilling af almen praksis og dels om initiativer som understøtter rekrutteringen til faget og en fastholdelse af de almen medicinere der uddannes i Nordjylland, således at disse efter endt uddannelse nedsætter sig i regionen. Der er behov for at almen praksis i Nordjylland får et godt ry som et attraktivt sted at praktisere og muligheder for deltagelse i en faglig udvikling af faget. 26

27 4.3. Kvalitet Kvalitetsarbejdet i almen praksis er ikke nyt. Det har således også gennem mange år været en del af overenskomsten på området at understøtte arbejdet med kvalitet og faglig udvikling af faget. Strategien for kvalitetsarbejdet har som udgangspunktet været, at kvalitetsarbejdet skal gro fra bunden med udgangspunkt i interesser og behov i den enkelte praksis eller i en gruppe af praksis. I de senere år er der regionalt kommet en række fælles initiativer, som har været tilgængelig for alle praksis baseret på frivillig deltagelse. Kvalitetsarbejde i almen praksis er under stadig udvikling i disse år, hvilket til dels hænger sammen med, at der er ved at ske et skifte i interessen for området fra at se på kvantitet til at se på kvalitet. Vi ønsker med andre ord nu også at vide mere om, hvad der bliver produceret i almen praksis, hvor vi tidligere var mere fokuseret på, hvor meget der blev produceret. Dette skifte i fokus på almen praksis har en stor virkning på synet og tilgangen til kvalitetsarbejdet. Strategien omkring kvalitetsarbejdet bliver nu mere fokuseret omkring behovet for systematisk og løbende kvalitetsudvikling i alle praksis samt at kvalitetsarbejdet har sammenhæng til indsatserne i det øvrige sundhedsvæsen. Dette ses bl.a. i den nuværende overenskomsts indførelse af krav om anvendelse af datafangst, ICPC kodning og Fælles medicinkort samt udviklingen af en akkrediteringsmodel for almen praksis i regi af Den Danske Kvalitetsmodel. Der skal videreudvikles på en kvalitetsplatform, som alle praksis i regionen kan koble sig på, og som kan understøtte et mere ensartet niveau i patientbehandling, muligheden for videndeling og fælles udvikling på baggrund af benchmarking samt kompetenceudvikling. Anvendelsen af Den Danske Kvalitetsmodel som ramme for kvalitetsarbejde i almen praksis er også et udtryk for ønsket om at se kvalitetsarbejdet i sammenhæng med det øvrige sundhedsvæsen. Behandlingen af patienterne sker på tværs af sundhedsvæsnets sektorer. Derfor er det også væsentligt at kvalitetsarbejdet, sikringen af rette behandling til patienterne, sker med fælles udgangspunkt på tværs af sektorerne. Udover en landsdækkende fælles ramme for kvalitetsarbejdet, skal der også fortsat regionalt være fokus på dette. Dette sker bl.a. ved den fælles udarbejdelse af forløbsbeskrivelser med fastlæggelse af ensartede kvalitetsniveauer, ved aftaler om patientforløb for kronikere og ved samarbejde om anvendelse af medicinkort. Kvalitetsarbejdet vedrører mange aspekter af værdierne for udviklingen af sundhedsvæsnet. Der er særligt tre af værdierne, som vedrører kernen i kvalitetsarbejdet: Effekt patienterne skal have den behandling der virker Patientsikkerhed behandlingen skal være sikker for patienterne Patientfokus inddragelse af patienterne i behandlingen Omdrejningspunktet for organisering og implementering af regionalt dækkende kvalitetsarbejde i Nordjylland har været den fælles kvalitetsenhed Nord-KAP, som 2003 blev oprettet under Samarbejdsudvalg for almen læger. Nord-KAP's overordnede funktion er at formidle samarbejde og igangsætte/koordinere nye initiativer i forhold til kvalitetsarbejdet i almen praksis. Det er væsentligt, at der er en regional organisation, som kan understøtte implementeringsprocesserne omkring kvalitetsarbejdet i almen praksis både på regionalt niveau og i den enkelte praksis. 27

28 Praksisudviklingsplanen vil forholde sig til strategien for og hovedelementerne i den kvalitetsudvikling, der skal understøttes i almen praksis i de kommende år. Der er en fælles forståelse af, at kvalitetsudviklingen skal ske afbalanceret mellem hensynet til fælles regionale indsatser og ønsket om kvalitetsudvikling, der gror fra bunden i den enkelte praksis. Væsentlige pejlemærker i strategien er: - systematisk kvalitetsudvikling skal udføres i alle praksis, og der skal være en fællesbasis som alle deltager i ud fra den enkelte praksis forudsætninger. - databåret kvalitetsarbejde skal være et væsentligt fundament i udviklingen - kvalitetsarbejde i sammenhæng med det øvrige sundhedsvæsen, som understøtter sammenhængende patientforløb - akkreditering - patientoplevet kvalitet Spørgeskemaundersøgelsen viser, at der i dag gennemføres kvalitetsarbejde i mange praksis. Knap 50 % af de læger, der har svaret på undersøgelsen oplyser, at de indenfor de seneste år har arbejdet med organisationsudvikling. Heraf har 84 % af arbejdet handlet om faglig udvikling. At kvalitetsudvikling i almen praksis i de senere år har fået større tyngde kommer også til udtryk i den store variation, der er i indsatserne på området. I det følgende beskrives de hovedområder indenfor kvalitetsudviklingen, som vil have prioritet for en fortsat udvikling af almen praksis i den kommende periode. Den faglige kvalitet i almen praksis Der sker en løbende udvikling af den faglige kvalitet i arbejdet i almen praksis. Centrale aktører som bl.a. Dansk Selskab for Almen Medicin og Sundhedsstyrelsen udarbejder vejledninger medvidere for den rette behandling af patienterne. Der udvikles nye redskaber, som kan understøtte lægens faglighed, f.eks. datafangst og rekommendationslister på medicinområdet o.l. Endelig fastlægges der også regionalt retningslinier for behandlingen af bestemte patientgrupper. Alle disse tiltag skal omsættes i den enkelte praksis i behandlingen af patienterne. Det er en væsentlig implementeringsopgave, der på den måde skal løftes af den praktiserende læge. At dette sker, er et nødvendigt element i udviklingen og sikringen af kvaliteten i almen praksis. Det er også en forudsætning for, at sundhedstilbuddet i almen praksis baserer sig på en fælles faglig platform, selv om den leveres af mange enheder. Dette er i dag en central udfordring for almen praksis. Patienterne har en forventning om, at man får et fagligt kvalificeret tilbud på samme niveau uanset, hvilken praktiserende læge man er tilmeldt. Samarbejdsparterne for almen praksis har ligeledes en forventning om, at man ved, hvad behandlingen af bestemte patientgruppe indbefatter hos den praktiserende læge. Der skal derfor arbejdes med at styrke og systematisere informationen til almen praksis om fx forløbsbeskrivelser og nyheder fra sygehusene. Desuden skal kvaliteten i samarbejdet mellem almen praksis og samarbejdspartnere højnes. Men den praktiserende læge skal også kunne forvente støtte til implementeringen, og en af de funktioner, der er centrale i den sammenhæng, er konsulentordningerne under Nord-KAP. 28

29 Praksiskonsulentordningen (PKO) har til formål fortsat at styrke samarbejdet mellem sygehuse, de praktiserende læger og kommunerne til gavn for den enkelte patient. Praksiskonsulentordningen omfatter også kommunale konsulenter med henblik på understøttelse af samarbejdet mellem kommunerne og de praktiserende læger. Nogle af de centrale områder for samarbejdet er børn og unge, de sårbare ældre patienter og psykiatriske patienter. Der er i overenskomsten lagt vægt på, at alle kommuner ansætter praksiskonsulenter. Nogle af fokusområderne for PKO er gennem forløbsbeskrivelser og dynamisk henvisningsblanket at give den praktiserende læge håndterbare arbejdsredskaber, der kan være med til at sikre patienten en relevant og tidssvarende udredning og behandling i almen praksis inden en evt. viderehenvisning til sygehuse og kommuner. Optimering af brugen af pakkeforløb og fokus på UTH vil også fortsat være vigtige kerneopgaver. Besøgskonsulentordningen, som blev startet i 2010 som et 2-årigt projekt, er også en ordning, som har fokus på at understøtte den enkelte praksis implementering af kvalitetstiltag. Besøgskonsulentordningen fungerer ved, at konsulenterne hver besøger et antal lægepraksis og efter ønske kan informere og forklare om de regionale kvalitetstiltag, men også kan formidle kontakt til relevante fagpersoner, der kan hjælpe praksis i det daglige arbejde. Erfaringerne fra dette projekt vil blive evalueret og indgå i opbygningen af den samlede konsulentstruktur fremadrettet. Arbejdet med rational lægemiddelordination har en væsentlig platform i kvalitetsarbejdet via den indsats, der udføres i Lægemiddelenheden. Enheden har bl.a. fokus på medicin og medicinforbrug herunder fx medicinafstemning og medicinoprydning og faglig understøttelse af medicinordinationen i praksis via Basislisten. Lægemiddelenheden indgår også i tværfagligt samarbejde med regionens Lægemiddelkomite, således at fælles retningslinier kan understøtte rationale ordination både på sygehusene og almen praksis. Der er sat fokus på forhold, der kan mindske den sociale ulighed i sundhed. Den praktiserende læge er i denne sammenhæng en vigtig aktør både i forhold til den enkelte patient og i forhold til det øvrige sundhedsvæsen. Dette stiller store krav til den praktiserende læge i dennes møde med den sårbare patient. Det være sig i forhold til fx kommunikation og samarbejde med patienten og det øvrige sundhedsvæsen, organisering af praksis (hvordan håndteres sårbare patienter i flerlægepraksis) og tiltagende brug af teknologi i almen praksis (hvordan undgås en opdeling i A og B). Et fokusområde i den kommende periode vil derfor være almen praksis rolle i forbindelse med håndtering af sårbare patienter Databåren kvalitetsudvikling Kvalitetsudvikling baseret på data er et omdrejningspunkt i hele sundhedsvæsnet. Udviklingen af den rette behandling til patienterne samt opfølgning på igangsat behandling baserer sig i stor udtrækning på data, som i almen praksis eks. tilvejebringes i forbindelse med årskontroller for kroniske patienter, profylakse undersøgelser eller lignende. Derfor er anvendelsen af data i patientbehandlingen også centralt for kvalitetsudviklingsarbejdet i almen praksis. Anvendelsen af data til at stratificere og overvåge behandlingen af f.eks. patienterne med kronisk sygdom er et væsentlig indsatsområde. I overenskomsten er det netop for 29

30 denne gruppe angivet, at praksis har en proaktiv rolle i forhold til behandlingen af patienterne. En proaktiv indsats forudsætter, at lægen har overblik og information om udviklingen i patientens sygdom. Indførelsen af datafangst og systematisk anvendelse af ICPC-koder er eksempler på nye tiltag, der skal styrke denne del af den faglige kvalitet i almen praksis. Arbejdet med at udbrede ICPCkodning og datafangst fortsætter således, at alle klinikker indenfor overenskomstperioden ICPCkoder og anvender datafangst. Data omkring patientens sundhedsstilstand tilvejebringes også af andre sundhedsaktører end den praktiserende læge. Både sygehuse og kommuner registrerer data om patientens sundhed. En bedre udveksling og anvendelse af data på tværs af sektorerne er således også et område, der skal udvikles. Elementer heri er bedre adgang til journaloplysninger, udveksling af resultater af undersøgelser samt telemedicinske løsninger omkring bl.a. kommunikation. Kompetenceudvikling og ledelse I afsnittet omkring organisering er der peget på behovet for tiltag, som understøtter organisatorisk udvikling i den enkelte praksis. Organisationsudvikling vil i mange tilfælde rumme en dimension af kvalitetsudvikling. Omlægning af arbejdsprocesser sker som udgangspunktet ud fra et ønske om at skabe bedre resultater. Derfor er understøttelse af organisationsudvikling og ledelse i almen praksis også et fokusområde for Nord-KAP. Nord-KAP gennemførte i perioden et organisationsudviklingsprojekt i almen praksis inspireret af Praksis Matrix-modellen, som efterfølgende blev evalueret. Projektet viste en række væsentlige erfaringer med de processer et organisationsudviklingsprojekt skaber i en enhed som en lægepraksis. Det faglige indhold i projektet var meget varieret, da de enkelte projekter omfattede forskellige indsatser fra medicin til ledelse, men i de fleste tilfælde opnåede praksis gode resultater med indsatsen. Projektet vil blive fulgt op af nye aktiviteter med udgangspunkt i erfaringerne fra det tidligere projekt, og er et eksempel på indsatser, som skal indgår en fælles platform for kvalitetsudvikling i praksis. De erfaringer, der høstes af enkelte praksis i disse projekter, skal formidles og deles med regionens øvrige praksis. Et andet element i organisationsudvikling er organisationens kompetencer. Udviklingen af kompetencerne kan tage udgangspunkt i den enkelte læge eller i den enkelte praksissygeplejerske, men kompetenceudvikling kan også handle om en samlet udvikling af kompetencerne i klinikken. Begge udgangspunkter er væsentlige. Nordkap s uddannelsesenhed har oprustet indsatserne på disse områder. Uddannelsesenheden arbejder med at integrere uddannelsesfunktionerne og styrke netværket blandt alle undervisere indenfor almen medicin i bestræbelsen på at sætte en ensartet og høj standard på området og drage nytte af deltagernes undervisningserfaringer. Med brug af denne ressource arbejdes der til stadighed på en styrkelse af undervisningen for såvel praksispersonale som læger i- eller på vej til almen praksis i regionen. Der knyttes tættere samarbejdsrelationer til Aalborg Universitet med henblik på at inddrage almen praksis i vidt omfang på uddannelserne på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Endelig er uddannelsesenheden engageret, hvor der er en fælles berøring med forskningsenheden, særligt i forhold til videreuddannelsen og den prægraduate uddannelse. 30

31 Sammenhængende patientforløb - forløbsprogrammer og pakker Der er over tid sket en gradvis ændring i sygdomsmønsteret i den danske befolkning. Den hænger sammen med ændringer i befolkningens levevis og alderssammensætning samt udviklingen af de medicinske behandlingsmuligheder og teknologier i øvrigt. Omkring en tredjedel af befolkningen lever med en eller flere kroniske sygdomme. Flere faktorer har betydning for et godt forløb for kronisk syge patienter. Det gælder blandt andet patientens evne til at håndtere sin situation, indsatsen fra sundhedsvæsenet og øvrige kommunale instanser, patientforeninger mv. samt en samordning af disse faktorer. I den forbindelse forudsættes en varig og koordineret indsats indenfor og imellem praksissektoren, det kommunale sundhedsvæsen og sygehusene. For at understøtte organiseringen og tilrettelæggelsen af forløbene, udarbejdede Sundhedsstyrelsen og regionerne i 2008 en generisk model for forløbsprogrammer. I den generiske model beskrives den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand. Denne indsats sikrer: Anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats En præcis beskrivelse af opgavefordeling Koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter Et forløbsprogram/pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede hændelser, og forløbet følger som udgangspunkt et på forhånd booket forløb. Formålet med pakkeforløbene er at sikre patienterne et veltilrettelagt forløb uden unødig ventetid, og dermed mindske utrygheden ved unødig ventetid. Baseret på den generiske model har regionerne hver især udarbejdet forløbsprogrammer for forskellige patientgrupper, som er tilpasset de regionale og lokale forhold. I første omgang er der udarbejdet forløbsprogrammer vedrørende diabetes, KOL, hjerte-kar-sygdomme og muskel-skeletsygdomme. Det er væsentligt at sikre, at de enkelte tiltag i den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom organiseres på en hensigtsmæssig måde både på det patientnære niveau og på det organisatoriske niveau. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer, samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Udenlandske erfaringer viser endvidere, at hvis man har en proaktiv struktureret indsats med vægt på blandt andet koordination og indsats-stratifikation, kan man give folk et længere liv uden sygdom. 31

32 Kronikerorganisering og almen praksis I Nordjylland er der i et samarbejde mellem de nordjyske kommuner og Region Nordjylland etableret en fælles organisering omkring indsatsen for mennesker med kronisk sygdom. I den Nordjyske Kronikermodel varetager en kronikerenhed en koordinerende rolle i den fælles indsats som sygehuse, kommuner og almen praksis samarbejder om, for at sikre så hensigtsmæssige patientforløb som muligt. Grundidéen er, at det hensigtsmæssige patientforløb fastlægges. Parterne aftaler en ansvarsfordeling for indsatsens aktiviteter, og hver part forpligtes til at tilrettelægge og implementere egne aktiviteter ift. gældende nationale faglige retningslinier/vejledninger og det serviceniveau, hver part prioriterer. Patienter med kroniske sygdomme er netop kendetegnet ved, at en del af dem har forløb, som kræver behandling i flere sektorer i sundhedsvæsenet. Derfor er det sammenhængende patientforløb i særlig grad af væsentlig betydning for denne patientgruppe. Almen praksis er en væsentlig aktør på området, idet indgangen for patienter med kronisk sygdom til det øvrige sundhedsvæsen oftest går via den praktiserende læge, som ser og behandler en stor del af de kroniske patienter. Almen praksis er således både gatekeeper og tovholder i forhold til det øvrige sundhedsvæsen. Det er almen praksis, der henviser patienter med kroniske sygdomme til det øvrige sundhedsvæsen, og i den sammenhæng er almen praksis også tovholder for at koordinere og følge op på undersøgelser, behandlingsordinationer mv. som foretages af de mange forskellige aktører, som patienten i den forbindelse er i kontakt med. Derudover er almen praksis også tovholder for de forløbsprogrammer, som patienterne følger inden for rammerne af almen praksis. Almen praksis er derfor repræsenteret i hele kronikerorganisationen, og har en væsentlig rolle for velfungerende patientforløb. Telemedicin Telemedicin og telehomecare er et af fremtidens redskaber i behandlingen generelt. For borgere med kronisk sygdom er det også et redskab til at understøtte hele patientforløb. Det er dokumenteret, at telemedicinsk behandling, hjemmemonitorering og støtte til, at borgeren befinder sig hjemme, er en gevinst for både borgeren og sundhedsvæsenet. Udviklingen af det telemedicinske område kan både medvirke til at styrke patientbehandlingen, men det kan også medvirke til en bedre og mere smidig kommunikation mellem sundhedspersonerne. Anvendelsen af telemedicin til at optimere processer og kommunikation kan således også medvirke til, at ressourcerne i sundhedsvæsnet anvendes mere effektivt og produktivt. Der er dog ingen tvivl om, at en høstning af disse fordele ved teknologien kræver, at der sker en omlægning af arbejdsprocesserne, således at telemedicin afløser eksisterende processer og ikke bare lægger ekstra opgaver på det eksisterende arbejde. Telemedicinske løsninger kan igangsættes på mange områder. Der kan være tale om større teknisk krævende projekter, men også mere lavteknologiske løsninger kan give forbedringer. Eksempel på det sidstnævnte er udbredelsen af teledermatologi, som er afprøvet i andre regioner. 32

33 På kommunikationsområdet afprøves muligheden for videokonferencer mellem lægepraksis og sygehuse, som et redskab til en mere smidig og ressourcebesparende kommunikationsform. Der er et fælles ønske om at fremme telemedicinske løsninger, som kan understøtte udviklingen i almen praksis og sammenhængen til det øvrige sundhedsvæsen. Et eksempel på en større telemedicinsk indsats, som gennemføres i Nordjylland er udbredelsen af erfaringerne fra Telekat. Forskningsprojektet Telekat har vist, at IT kan understøtte KOL-patienter i eget hjem. Resultaterne af forskningsprojektet er bl.a., at patienterne oplever bedre kontrol med sygdommen, tryghed i at være i eget hjem, stigende livskvalitet, halvering af indlæggelser, kortere indlæggelsestid og færre akutte tilfælde. På baggrund af disse erfaringer, har de nordjyske kommuner og Region Nordjylland i samarbejde derfor i 2011 opstartet et fuldskalaprojekt Telekat II. Fuldskalaprojektet er således tænkt som et implementerings- og demonstrationsprojekt. Fuldskalaprojektet skal udvikles og implementeres i samarbejde mellem kommuner, region og praktiserende læger, evt. også i et offentligt-privat partnerskab om de tekniske løsninger. Projektet skal behandle alle spørgsmål, der kan føre til en fremtidig drift - tekniske, organisatoriske, juridiske - og et fremtidigt ansvar for finansiering og opgaver i en driftssituation. Fuldskalaprojektet forventes at omfatte ca permanente brugere, og forventes at kunne håndtere en udskiftning af patienter på ca. 500 pr. år. Der forventes gevinster i form af nedsat (gen-) indlæggelsesfrekvens og fald i forbrug af hjemmepleje. Hertil kommer patientens gevinster i form af bedre livskvalitet samt styrket patient empowerment m.v.. Det Fælles Medicinkort Det Fælles Medicinkort (FMK) er en central database hos Lægemiddelstyrelsen, som indeholder oplysninger om alle danske borgeres medicinkøb igennem de seneste to år samt en opdateret liste over borgerens aktuelle lægemiddelordinationer. Lægemiddelstyrelsen er ansvarlig for løsningen og for udvikling og drift. Når det Fælles Medicinkort er fuldt implementeret, vil både borgeren, læger, vagtlæger, sygehuse og kommuner og andre relevante sundhedspersoner, som har borgeren i behandling, have adgang til opdaterede medicinoplysninger. Det Fælles Medicinkort kan således forbedre sikkerheden og kvaliteten af behandlingen med medicin. I overenskomsten er det aftalt, at almen praksis skal tage det Fælles Medicinkort i anvendelse når alle sygehuse i den pågældende region har sat det Fælles Medicinkort i drift. Almen praksis er derfor i henhold til overenskomsten forpligtet til at implementere det Fælles Medicinkort. I Region Nordjylland forventes det, at det Fælles Medicinkort vil være i drift på sygehusene i første halvår Der vil derfor være fokus på implementering af det Fælles Medicinkort i almen praksis. Det fulde udbytte af det fællesmedicinkort opnås først, når alle parter, der ordinerer medicin, anvender systemet. Derfor er en fælles indsats mellem sygehusene, almen praksis og praktiserende speciallæger væsentlig for systemets succes. I Region Nordjylland etableres en 33

34 fælles styregruppe, som skal koordinerer og drøfte samarbejde omkring anvendelsen af medicinkortet. Patienttilfredshedsundersøgelser Forskningsenhederne for almen praksis har i flere år arbejdet med inddragelse af patienttilfredshedsundersøgelser i forskningen. Arbejdet har endvidere omhandlet udviklingen af en særlig patienttilfredshedsundersøgelse i almen praksis (DANPEP) på samme måde som patienttilfredsheden løbende måles på sygehusene i landsdækkende undersøgelser.. Fra 2011 skal almen praksis arbejde med den patientoplevede kvalitet via deltagelse i patienttilfredshedsundersøgelser. Patienttilfredshedsundersøgelserne skal gennemføres minimum hvert 3. år, og har til hensigt primært at blive anvendt til lægens egen læring. Omfanget af tilfredshedsundersøgelsen skal dog i udgangspunktet være begrænset og indholdet skal være relevant for almen praksis. For at fremme anvendelse og brugen af patienttilfredshedsundersøgelser, er det i overenskomsten også aftalt, at det eksisterende DANPEP-koncept skal videreudvikles. DANPEP-konceptet er en tilfredshedsundersøgelse, hvor patienterne i en spørgeskemaundersøgelse evaluerer deres praktiserende læge og den lægepraksis, som patienten er tilmeldt. Erfaringer fra andre regioner viser, at der opnås gode resultater og læring ved at arbejde med patienttilfredshedsundersøgelser på tværs af praksis. Konceptet har endnu ikke været genstand for et regionalt initiativ i Nordjylland, men skal udvikles i den kommende periode. Forskning Forskning i almen praksis er et felt som traditionelt ikke har haft stor synlighed i Nordjylland. Det har sandsynligvis haft en sammenhæng med, at universitetstilknytningen på området har henhørt til Aarhus Universitet og Forskningsenheden for almen praksis i Aarhus. I en kvalitetsmæssig sammenhæng er forskningsbaseret udvikling imidlertid vigtigt. Derfor har det været et regionalt ønske at få et større fokus på området i Nordjylland og det er naturligt at se dette i sammenhæng med opbygningen af lægeuddannelsen på Aalborg Universitet. Forskningsenhed i Almen Praksis i Region Nordjylland blev etableret i juni 2010 i tilknytning til Kvalitetsenheden for almen praksis i Region Nordjylland - Nord-KAP. Det forskningsmæssige fokusområde for forskningsenheden er rehabilitering af personer med muskuloskeletale sygdomme, der omfatter flere af de store kroniske sygdomme som f.eks. slidgigt i knæ og rygsmerter. Målet er at lave kvalitetsforskning indenfor det område i samarbejde med både sygehusafdelinger og kommunerne. Derudover skal enheden beskæftige sig bredt med de problemstillinger, der er relevante for almen praksis. Der vil fremadrettet blive sat fokus på at synliggøre Region Nordjylland i forhold til forskning og udvikling indenfor almen praksis blandt andet med henblik på at øge rekrutteringen af almene medicinere til Region Nordjylland. Der skal derfor skabes en platform, som kan imødekomme disse ønsker, hvor almene medicinere støttes i deres forsknings- og udviklingsarbejde. 34

35 Der er desuden etableret et samarbejde med Aalborg Universitet om at indgå i studenterprojekter på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Dette udspringer fra et ønske om at styrke den teknologiske udvikling i almen praksis ved at inddrage og deltage i forskningsbaserede analyse- og udviklingsprojekter. Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Sundhedsloven pålægger sundhedspersoner at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) med henblik på at skabe et sundhedsvæsen som lærer af sine fejl. I efteråret 2011 fik patienter og pårørende ligeledes mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Alle utilsigtede hændelser registreres i en fælles national database. Regionerne har ansvaret for at behandle rapporterede utilsigtede hændelser og indsende disse til Patientombuddet. Åbenhed omkring fejl og rapportering af utilsigtede hændelser giver mulighed for organisatorisk læring. Når en utilsigtet hændelse rapporteres bliver den analyseret og på den baggrund uddrages der organisatorisk læring, som formidles til relevante aktører via forskellige kommunikationskanaler, som eksempelvis nyhedsbreve, indlæg i faglige fora mv. Arbejdet med utilsigtede hændelser skal således bidrage til organisatorisk læring samt til kontinuerlige forbedringer af patientsikkerheden og dermed den bedst mulige kvalitet i behandlingen. Et velfungerende tværgående samarbejde er en vigtig forudsætning for arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. Derfor har man i Region Nordjylland etableret et forum kaldet den regionale UTH enhed (RUTH-e) bestående af regionale risikomanagere fra specialsektoren, præhospital beredskab, kvalitetskontoret, Nord-KAP samt Primær Sundhed. I denne enhed koordineres indsatsen omkring arbejdet med utilsigtede hændelser på tværs af regionens sektorer. Enheden samarbejder desuden omkring analyse af tværsektorielle hændelser samt forskellige fælles regionale uddannelsestiltag. For yderligere at styrke arbejdet med patientsikkerhed og kvalitet blandt alle Primær Sundheds faggrupper er det endvidere vigtigt, at der opbygges tætte samarbejdsrelationer mellem de forskellige aktører i Primær Sundhed. Med henblik på at sikre det fortsatte arbejde med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser vil Primær Sundheds aktører blive tilbudt uddannelse i at arbejde med utilsigtede hændelser og organisatorisk læring. For at synliggøre og udbrede arbejdet med utilsigtede hændelser bliver der løbende oplyst og orienteret herom i Praksisnyt, Nord-KAP nyhedsbreve mv. I Frederikshavns kommune er igangsat et forsøgsprojekt omkring en UTH-klinik, som er et forum hvor tværorganisatoriske hændelser analyseres. Initiativet er bl.a. taget med repræsentanter fra almen praksis i området. Der er tale om et koncept, som giver mulighed for en smidig og meget handlingsrettet analyse af hændelser. UTH-klinik-konceptet afprøves i 2011 som et pilotprojekt med mulighed for, at det kan udbredes til andre kommuner, såfremt der er interesse herfor. 35

36 Opsamling Kvalitetsarbejde og faglig udvikling i almen praksis har stor betydning for sektorens mulighed for at løse de opgaver, der henhører til almen praksis. I takt med at opgaverne udvikler sig nye behandlingsformer, nye sundhedsudfordringer, nye samarbejdsrelationer er det nødvendigt, at almen praksis kan udvikle sig i takt med dette. Kvalitetsarbejdet rummer en stor variation fra faglig kvalitet, forskning, kompetenceudvikling og til patientoplevet kvalitet. Strategien omkring kvalitetsarbejdet i almen praksis har fokus på, at alle praksis deltager i kvalitetsarbejdet ud fra de forudsætninger, den enkelte praksis har. Udviklingen skal ske i et samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen, og der skal være mulighed for videndeling, fælles kompetenceudvikling og læringsfokuseret benchmarking mellem praksis. En væsentlig udfordring for almen praksis i kvalitetsarbejdet er implementeringsprocessen i den enkelte praksis. Derfor skal der være regionale tiltag, som kan understøtte denne proces. 36

37 4.4. Akutstruktur Almen praksis yder et akuttilbud til borgerne i regionen både i dagtid via egen læge og i vagttiden via lægevagten. I begge tilfælde er det afgørende, at der er tale om tilbud med god sundhedsfaglig kvalitet og med en god tilgængelighed. Det akutte tilbud skal være forbeholdt akut opstået sygdom, som ikke kan afvente behandling. Det er således vigtigt, at der er en god tilgængelighed i almen praksis i dagtid til alle henvendelser, som kan håndteres af egen læge, således at opgaverne her ikke glider over til lægevagten. Det akutte tilbud i almen praksis, uanset om det leveres af egen læge eller af lægevagten, har også tæt sammenhæng til det øvrige akutte beredskab i sekundær sektor og i kommunerne. De akutte patientforløb går også på tværs af sektorerne, og det er derfor væsentligt, at der af hensyn til patienterne er en god arbejdstilrettelæggelse mellem disse. Endvidere er en hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse og arbejdsdeling også grundlaget for en fornuftig anvendelse af ressourcerne i alle sektorer. Den fremtidige organisering af lægevagten har været genstand for behandling i flere sammenhænge i det seneste par år, både regionale og nationalt. Udgangspunktet herfor har dels været den strukturelle oplægning af det øvrige akutberedskab, som alle regioner har arbejdet med i disse år, samt behovet for fortsat udvikling af det akuttilbud til borgerne, som ydes af lægevagten De overordnede betragtninger omkring behovet for udvikling kan opsummeres til: - der skal være fokus på sammenhæng mellem lægevagtsordningen og det øvrige akutte beredskab i sundhedsvæsnet - den sundhedsfaglige kvalitet i ydelserne fra lægevagten skal fortsat udvikles - der skal være en hensigtsmæssig arbejdsdeling og anvendelse af de sundhedsfaglige ressourcer - der skal være bedre elektronisk adgang til journaloplysninger - der skal være fokus på en tilstrækkelig akutfunktion i nærområder - der skal skabes gode og sammenhængende patientforløb - der skal være bedre sammenhæng til det kommunale sundhedsvæsen Spørgsmålet vedrørende akutstruktur har især sammenhæng til følgende værdier for udviklingen af sundhedsvæsnet: - Effekt, herunder fokus på sammenhængende patientforløb - Lighed, herunder sikring af lige adgang for borgerne til sundhedsbehandling og nedbrydning af barrierer i forhold til sårbare grupper - Rettigheder, herunder fokus på at behandlingen gives i rette tid og ventetider - Omkostningseffektivitet, herunder fokus på prioritering og enhedsomskostninger I det følgende vil der kort blive opridset de anbefalinger omkring fremtidig organisering, som er fremkommet fra dels regionale og dels nationale fora i seneste år, og som danner udgangspunktet for den videre drøftelse af lægevagten i Nordjylland i forhold til organisering, opgaver og sammenhæng til almen praksis i dagtid og det øvrige akutberedskab. 37

38 Regionale fora Strukturanalyse vedrørende samarbejdet mellem lægevagten og akutberedskabet i sekundær sektor i Region Nordjylland, Region Nordjylland, PLO og de nordjyske kommuner Samarbejdsudvalg for almen lægeområdet foranledigede i 2008, at der blev udarbejdet en undersøgelse af mulighederne for det fremtidige samarbejde mellem lægevagten og akutberedskab i sekundær sektor i Region Nordjylland. Baggrunden for Samarbejdsudvalgets beslutning om at igangsætte en undersøgelse var de forskellige udfordringer, der tegner sig for den fremtidige drift af lægevagten. Der blev i strukturanalysen opstillet følgende anbefalinger for den fremtidige organisering af lægevagten. ny organisering af lægevagten, herunder geografisk dækning og opgaveglidning til andet sundhedsfagligt personale fremtidigt samarbejde med de kommende fælles akutmodtagelser, herunder at lægevagtsstationerne i Hjørring, Thisted og Aalborg indtænkes heri udredning i forhold til fælles IT system etablering af patienttransportordning drøftelse af serviceniveau i lægevagten organisering af akutstruktur i dagtid, herunder sikring af tilgængelighed hvordan samarbejdet mellem lægevagten og kommunernes hjemmepleje kan udbygges. På baggrund af strukturanalysen blev der indledt drøftelser om fire konkrete emner, som vedrørte den fremtidige organisering af lægevagten. Emnerne var: ansættelse af sygeplejerske i lægevagten i Thisted udredning af model for indførelse af patienttransportordning. fastsættelse af serviceniveauet i lægevagten i form af visitationsretningslinier gennemførelse af en borgerrettet informationskampagne omkring hensigtsmæssig anvendelse af lægevagten Statusrapport for FAM-projektorganisationen I Region Nordjylland har man på baggrund af anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen i strukturplanen for det somatiske sygehusvæsen i Region Nordjylland fra 2007 derfor udarbejdet et koncept for fælles akutmodtagelser i Region Nordjylland, hvor FAM er er det bærende element i akutberedskabet. Fælles akutmodtagelser (FAM) er en vej til høj kvalitet i udredning og behandling af de akutte patienter. En fælles akutmodtagelse vil fysisk samle skadestuefunktionerne og de tidligere modtagelser/modtageafsnit. På den måde vil alle specialer være repræsenteret i en fælles akutmodtagelse. Fælles akutmodtagelser er således også en vej til bedre patientforløb, fordi patienterne straks ved ankomsten bliver vurderet med henblik på videre behandling det vil sige indlæggelse eller 38

39 udskrivelse. Det betyder en mere effektiv udnyttelse af ressourcer, patienterne behandles hurtigere, indlæggelsestiden bliver kortere og patientsikkerheden forbedres. Dette fokus på FAM er som det bærende element i akutberedskabet, er begrundet i anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, som i rapporten Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen fra 2007 anbefaler, at al modtagelse af akutte patienter på sygehusene sker gennem fælles akutmodtagelse på hovedfunktionsniveau og tilsvarende via traumecentre på højtspecialiseret niveau. Der er planlagt fælles akutmodtagelser på sygehusene i Thisted, Hjørring og Aalborg, som skal være klar til drift primo Med de fælles akutmodtagelser, er det fremadrettet udgangspunktet, at adgangen til FAM erne enten er en visitation fra egen læge, vagtlæge/ambulancelæge eller indbringelse via 112-tilkald med ambulance. Regionsrådet har i forbindelse med vedtagelsen af planen besluttet, at alle skadestuer i regionen skal være visiterede, hvilket betyder, at adgangen til skadestuen i udgangspunktet skal ske via en visitation fra enten egen læge eller vagtlægen. Der er indført visitation på alle skadestuer bortset fra Aalborg. Visitation af skadestuen i Aalborg skal gennemføres i planperioden. Nationale fora Udvalget om det præhospitale akutberedskabs arbejde (Akutudvalg), Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). Udvalget havde til opgave nærmere at vurdere og kortlægge behovet for kapacitet og organisering af det præhospitale beredskab i tilknytning til den fremtidige sygehusstruktur. Udvalget fremlagde en status for deres arbejde i november Overordnet skal der skabes bedre sammenhæng mellem lægevagten og det øvrige akutberedskab. Udvalgets anbefalinger omhandler: 1. Ledelsesmæssig struktur for lægevagten enten en integreret ledelse med ledelsen og det det samlede akutberedskab organiseret i regionen eller en selvstændig ledelsesfunktion via en lægevagtschef med reference til Praksisudvalget men med en formaliseret koordination med ledelsen af det øvrige akutberedskab 2. Øget anvendelse af Praksispersonale, særligt i forbindelse med visitationen af akutte patienter, telefoniske konsultationer og behandling af akutte sygdomme og skader 3. Fleksibel og differentieret lægevagtstilbud tilpasset lokale forhold, herunder fokus på lægevagtens sammenhæng med fælles akutmodtagelser samt behovet for decentrale almenmedicinske akuttilbud i lokalområder 39

40 4. Sundhedsfaglig kvalitet i lægevagten, herunder anvendelse af faglige retningslinier og adgangen til elektroniske patientjournaler og fælles medicinkort. Opsamling Tilrettelæggelsen af det akutte sundhedstilbud til borgerne er også i de kommende år under forandring. Dette gælder også for lægevagten. Der er en fælles forståelse for, at lægevagtens udvikling skal ske integreret med det øvrige akutberedskab. Linierne for dette er allerede lagt i de ovenfor nævnte analyser og anbefalinger. Strukturen for lægevagten i Region Nordjylland vil dels basere sig på samspillet i de tre FAM er, men også i et decentralt lægevagtstilbud, som skal understøtte et lokalt akuttilbud til alle borgere. Der vil i perioden være fokus på: Den ledelsesmæssige sammenhæng mellem lægevagten og det øvrige akutberedskab. Der er enighed om, at der skal være et formaliseret samarbejde på ledelsesniveau. Den samlede akutstruktur på sygehusene, i almen praksis i dagtid og i lægevagten skal udformes under hensyntagen til den akutopgave, der skal løftes i de enkelte enheder, og som vil være afhængig af den geografiske placering af tilbuddet. Der skal ske en afklaring af, hvilke opgaver der kan løses på de enkelte enheder, samt hvordan tilbuddene skal spille sammen. Det er her væsentligt at være opmærksom på, hvordan FAM erne vil påvirke arbejdsopgaverne i almen praksis. Lægevagtens samarbejde med det kommunale område skal belyses i forhold til rolle- og opgavefordeling. Der foretages en nøjere analyse af mulighederne for øget anvendelse af andet end lægeligt personale i lægevagten. Dette dels med henblik på aflastning af de lægelige ressourcer, der anvendes i lægevagten, men også i lyset af muligheden for integration med det øvrige akutberedskab ved fælles anvendelse af personale. Lægevagtens visitationsretningslinier skal udbygges både med henblik på den sundhedsfaglige kvalitet og med henblik på bedre koordination med de øvrige akuttilbud. Der skal gennemføres obligatorisk undervisning for vagtlægerne i retningslinierne. Almen praksis og lægevagten skal indgå i visitation til skadestuerne i hele regionen. 40

41 5. Prognoser og udviklingstendenser på almenlæge området De beskrevne indsatser i praksisudviklingsplanen baserer sig på de udviklingstendenser, der tegner sig for almen praksis i de kommende år. I dette kapitel vil disse tendenser blive beskrevet og analyseret nærmere på baggrund af de tilgængelige data på området. De data, der anvendes i analysen, er dels indhentet via en spørgeskemaundersøgelse blandt alle regionens praktiserende læger. Herudover er anvendt ydelses- og praksisdata samt data fra sundhedsprofilen Hvordan har du det?. Endelig er der indhentet data fra aktiviteter under Nordkap. Praksisudviklingsplanen har især afsæt i 4 fokusområder omkring udviklingen organisering, kapacitet, kvalitet og akutstruktur. Derfor vil dette kapitel særligt belyse udviklingstendenserne på disse områder. Profil for spørgeskemarespondenterne I forbindelse med udarbejdelsen af Praksisudviklingsplanen er de praktiserende læger blevet spurgt til en række forhold i almen praksis som er af betydning for planlægningsarbejdet. I alt 172 praktiserende læger har deltaget i spørgeskemaundersøgelsen. Respondenterne fordeler sig på i alt 99 praksis. 60 procent af respondenterne sidder i en kompagniskabspraksis, mens omkring 35 procent af respondenterne sidder i en enkeltmandspraksis. De resterende 5 procent sidder i en delepraksis. I Region Nordjylland er den mest udbredte praksisform enkeltmandspraksis, som udgør 56 procent af alle praksis i regionen. Kompagniskabspraksis udgør 42 procent og delepraksis udgør 3 procent. Knap 65 procent af respondenterne er mænd. I Region Nordjylland er kønsfordelingen knap 70 procent mænd og godt 30 procent kvinder. Denne kønsfordeling spejler sig således også blandt respondenterne. Aldersmæssigt har flest praktiserende læger i alderen 50+ svaret på spørgeskemaet. Det største antal respondenter er at finde i gruppen af 61-årige. Gruppen af praktiserende læger i alderen 50+ udgør 72 procent af det samlede antal læger i regionen, og heraf udgør gruppen af 61-årige 5,3 procent af det samlede antal læger i regionen. De fleste respondenter er at finde blandt de 56, 60 og 61-årige disse aldersgrupper udgør tilsammen 17,5 procent af det samlede antal læger i regionen. Befolkningens anvendelse af almen praksis I afsnittet redegøres der for befolkningsprognosen 2011 til 2030 i Region Nordjylland samt for udviklingen for en række ydelser i almen praksis. Derudover redegøres for borgernes gennemsnitlige antal konsultationer fordelt på aldersgrupper. 41

42 Befolkningsprognose for Region Nordjylland Pr er der indbyggere i Region Nordjylland svarende til ca. 10,4 % af hele landets befolkning. Befolkningsprognosen for Nordjylland frem til 2030 ser ifølge data fra Danmarks Statistik ud som følger: Tabel 1 Befolkningsprognose for Region Nordjylland år år år år år år år I alt Befolkningsprognose for Region Nordjylland i % -ændring år -3,26 % -0,84 % 1,20 % 2,74 % -0,25 % år 2,78 % -0,18 % -2,90 % -2,83 % -3,20 % år -7,63 % -4,33 % 1,97 % 5,97 % -4,50 % år -0,97 % -1,45 % -2,95 % -7,12 % -12,02 % år 13,60 % 8,86 % 3,44 % 1,61 % 29,97 % år 1,73 % 8,34 % 21,95 % 24,31 % 68,24 % 95 +år 21,75 % 19,70 % 5,07 % 9,59 % 67,93 % Kilde: Befolkningsfremskrivning 2011, Danmarks Statistik Som det ses af ovenstående tabeller er der udsigt til ændringer i sammensætningen af den nordjyske befolkning. Sammenlagt for aldersgrupperne 0-64 år er der frem til 2030 et fald på 20 procent svarende til personer. Antallet af ældre over 65 år stiger knapt 30 procent svarende til personer. Den procentvise stigning er størst for ældre over 80 år med en stigning på 68 procent svarende til personer. Antallet af årige stiger dog også frem til 2020, hvorefter antallet frem til 2030 daler. I perioden er der et fald på omkring 3 procent, svarende til personer. Det største fald findes i gruppen af årige, som falder med 12 procent svarende til personer. Udvikling i antal ydelser og omkostninger Nedenstående viser udviklingen i ydelser samt omkostninger for en række forskellige ydelsesgrupper. Nedenstående figur viser udviklingen i antallet af konsultationer samt omkostninger i Region Nordjylland i perioden Fra 2007 til 2009 steg antallet af konsultationer til egne sikrede i dagtid fra til konsultationer. I 2010 var antallet af konsultationer faldet til konsultationer. 42

43 Omkostningerne var i kr. mens det i 2009 var steget til kr. I 2010 var omkostningerne faldet til kr. Figur 1. 3,9 3,6 Antal konsultationer og omkostninger Region Nordjylland Konsultationer Brutto Honorar Antal konsultationer (millioner) 3,3 3,0 2,7 2,4 2,1 1, Udgift (millioner kr.) 1, Kilde: CSC-Scandihealth Antallet af telefonkonsultationer ses at toppe i 2007 med konsultationer. Herefter er antallet af konsultationer løbende faldet de efterfølgende år. I 2010 er antallet faldet til konsultationer. Omkostningerne er faldet fra kr. i 2007 til kr. i

44 Figur 2. 1,8 1,7 Antal telefonkonsultationer og omkostninger Region Nordjylland Antal Ydelser Brutto Honorar Antal ydelser (millioner) 1,6 1,5 1,4 1,3 1, Udgift (millioner kr.) 1,1 36 1, Kilde: CSC-Scandihealth Som figuren viser, er antallet af -konsultationer steget markant i perioden I 2007 var antallet af konsultationer mens antallet var steget til konsultationer i 2010, hvilket svarer til en stigning på 280 procent. Figur ,0 Antal konsultationer og omkostninger Region Nordjylland Antal Ydelser Brutto Honorar 14 Antal konsultationer (tusinde) 230,0 210,0 190,0 170,0 150,0 130,0 110,0 90, Udgift (millioner kr.) 70, Kilde: CSC-Scandihealth 44

45 Udviklingen i antallet af besøg til egne sikrede er faldet fra besøg i 2007 til besøg i Omkostningerne er i samme periode faldet fra kr. i 2007 til kr. i Figur 4. 80,0 70,0 Antal sygebesøg og omkostninger Region Nordjylland Antal Ydelser Brutto Honorar Antal besøg (tusinde) 60,0 50,0 40,0 30, Udgift (millioner kr.) 20, Kilde: CSC-Scandihealth Som figuren viser steg antallet af profylakse ydelser fra i 2007 til ydelser i I 2010 faldt antallet faldet til ydelser. Omkostningerne var i kr. og steg frem til 2009 til kr. I 2010 var omkostningerne faldt til kr. 45

46 Figur 5. Antal besøg (tusinde) 300,0 275,0 250,0 225,0 200,0 175,0 150,0 125,0 100,0 Antal profylakse ydelser og omkostninger Region Nordjylland Antal Ydelser Brutto Honorar Udgift (millioner kr.) Kilde: CSC-Scandihealth Gennemsnitligt antal konsultationer pr. aldersgruppe Nedenstående tabel viser det gennemsnitlige antal konsultationer pr. aldersgruppe for perioden For samtlige aldersgrupper gør det sig gældende, at der i perioden er meget små ændringer i det gennemsnitlige antal konsultationer pr. person. Fra kan der ses et lille fald i det gennemsnitlige antal konsultationer pr. person for flere aldersgrupper. Det største gennemsnitlige antal konsultationer pr. person kan findes i alderssegmentet af 60-årige og op, hvoraf de 70-årige og op har det største gennemsnitlige antal konsultationer med knap syv konsultationer årligt. Det laveste antal har gruppen af 3-15-årige med knap 3 konsultationer årligt. Tabel 2 Gennemsnitlige antal konsultationer pr. person fordelt på alder Region Nordjylland år år år år år år år år år år Total ,8 2,9 3,6 3,9 4,1 4,2 4,7 5,5 6,8 6, ,6 2,8 3,7 4,0 4,2 4,2 4,7 5,5 7,0 6, ,5 2,8 3,6 4,0 4,2 4,2 4,7 5,5 7,0 7, ,6 2,8 3,5 3,9 4,1 4,2 4,6 5,3 6,8 6,8 Kilde: CSC Scandihealth Nedenstående figur viser det gennemsnitlige antal konsultationer pr. person for de fem regioner i Som det ses af figuren ligger det gennemsnitlige antal konsultationer pr. person i Region Nordjylland generelt i den øvre ende sammenlignet med de øvrige regioner. Region Nordjylland adskiller sig dog derudover ikke markant i forhold til øvrige regioner 46

47 Figur 6. Gennemsnitlige antal konsultationer pr. person i regionerne ,00 7,00 6,00 Antal ydelser 5,00 4,00 3,00 Region Nordjylland Region Midtjylland Region Syddanmark Region Sjælland Region Hovedstaden 2,00 1,00 0, år år år år år år år år år år Kilde: CSC Scandihealth Opsamling Demografisk udvikling Den demografiske udvikling i Region Nordjylland er væsentlig i forhold til at kunne vurdere, hvordan patientsammensætningen i almen praksis vil udvikle sig i de kommende år, herunder hvordan dette kan forventes at påvirke ydelsesmønstret og opgaverne i almen praksis. Med udgangen af 2011 vil befolkningstallet i Region Nordjylland være indbyggere. En befolkningsfremskrivning for regionen viser, at befolkningstallet vil være steget til indbyggere - en stigning på i alt 2 procent. Der er altså en begrænset vækst i antallet af borgere. Befolkningssammensætningen ændrer sig imidlertid noget frem til 2030, idet antallet af ældre stiger samtidig med at antallet af børn, unge og voksne falder. Antallet af børn op til 14 år vil falde en smule de kommende år, men ser ud til at være status quo i 2030, med det antal vi har i dag. Andelen af nordjyder i den erhvervsaktive alder ser generelt ud til at falde i den kommende periode og samtidig vil andelen af ældre over 65 år stige væsentligt frem til

48 Befolkningssammensætningen har som nævnt stor betydning i forhold til at vurdere, hvordan ydelsesmønsteret vil udvikle sig i almen praksis i de kommende år, idet aldersgrupperne både har et forskelligt antal henvendelser til almen praksis samt et forskelligt ydelsesmønster. Som figur 8 viser, har netop gruppen af personer over 60 år det største gennemsnitlige antal konsultationer årligt. Sammenholdt med befolkningsfremskrivningen vil antallet af henvendelser til almen praksis derfor stige i fremtiden, samtidig med at ydelsesmønsteret også vil ændre sig. Ikke mindst antallet af kronikere vil stige kraftigt de kommende år, idet næsten halvdelen af patienter med KOL, hjertekarsygdomme og diabetes er over 65 år. Patienter med kroniske lidelser har generelt et større antal henvendelser til sundhedsvæsnet herunder almen praksis, og dette vil derfor også naturligt medføre, at denne gruppe af patienter, fremadrettet kommer til at fylde mere i almen praksis. Ydelsesudvikling Ydelsesudviklingen for antallet af konsultationer, telefonkonsultationer, konsultationer, sygebesøg samt profylakse ydelser har i perioden har været meget forskellig. Antallet af telefonkonsultationer samt sygebesøg er faldet jævnt i hele perioden Antallet af konsultationer og profylakse ydelser er til gengæld steget frem til 2009, men herefter faldet i Antallet af e- mailkonsultationer er derimod steget markant i hele perioden, med en sammenlagt stigning på 280 procent. Ydelsesudviklingen tegner et billede af en forskydning i de ydelser almen praksis yder til borgerne. Nogle ydelser stiger og andre falder. Der ikke et entydigt billede af, hvordan det påvirker arbejdsmængden i praksis. Udviklingen kan både være et udtryk for en ændret efterspørgsel efter ydelser fra borgerne f.eks. stigningen i antallet af konsultationer, men det kan også afspejle en ændring af, hvordan almen praksis tilrettelægger sin opgaveløsning. Dette kan formentlig forklare en del af faldet i antallet af sygebesøg. 48

49 5.1. Organisering I dette afsnit beskrives tendenser omkring praksisformer og de praktiserende lægers ønsker til disse. Almen praksis anvendelse af praksispersonale samt arbejde med organisationsudvikling. Praksisformer Praksistyper og antal læger i Region Nordjylland I Region Nordjylland er der pr. oktober praktiserende læger med ydernummer fordelt på 191 lægepraksis. Heraf er de 106 enkeltmandspraksis, 80 kompagniskabspraksis, og 6 delepraksis. Af de 332 praktiserende læger er de 16 ansat i delepraksis. De to nyetablerede Regionskliniker i Kaas og Aalborg har henholdsvis tilknyttet 4 ydernummer i Kaas og 1 ydernummer i Aalborg. De er ikke medregnet i de 332 Tabel 3. Antal praksisformer Antal kapaciteter Enkeltmandspraksis Kompagniskabspraksis Delepraksis 6 16 I spørgeskemaet er de praktiserende læger spurgt til, om de har ønsker til en anden praksisform end deres nuværende. Af de deltagende læger er der 9 procent svarende til 15 læger, der har et ønske om at indgå i en anden praksisform end deres nuværende. Begrundelserne herfor vedrører i særlig grad muligheden for øget fleksibilitet samt et ønske om øget fagligt fællesskab. Respondenterne fordeler sig således, at de læger som sidder i en enkeltmandspraksis har et ønske om enten at indgå i et kompagniskab eller samarbejdspraksis, mens en enkelt læge i et kompagniskab, har ønsket at indgå i en samarbejdspraksis i stedet. Derudover er der fire læger der på nuværende tidspunkt er i en kompagniskabspraksis, men som gerne vil indgå i et behandlerhus. Dette har en enkelt sololæge også et ønske om. I spørgeskemaet er de praktiserende læger også spurgt til, om de har ønske om at flytte deres praksis. Af de 172 respondenter ønsker 18 procent at flytte deres praksis, mens 82 procent ikke har ønske herom på nuværende tidspunkt. Af de 18 procent der ønsker at flytte deres praksis, har 65 procent ønsket at flytte i et behandlerhus. 49

50 Figur 7. Har du ønske om at flytte din praksis Andel i procent 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kilde: Spørgeskema Ja Nej Praksispersonale i almen praksis Samtlige praksis som har deltaget i spørgeskemaundersøgelsen har praksispersonale ansat. Nedenstående figur viser hvor stor en andel af praksis, der har ansat praksispersonale i form af lægesekretær(er), sygeplejerske(r), bioanalytiker(e) samt andre faggrupper. Som figuren viser har 90 procent af de deltagende praksis ansat en eller flere lægesekretærer. 84 procent har ansat en eller flere sygeplejersker. 22 procent har ansat en eller flere bioanalytikere. Derudover er 28 procent af de deltagende praksis, der har andre faggrupper ansat dette omfatter hovedsageligt klinikassistenter samt SUSU-assistenter. 50

51 Figur 8. Praksispersonale i almen praksis Andel i procent 100% 80% 60% 40% 20% Lægesekretær Sygeplejerske Bioanalytiker Andre faggrupper 0% 1 Praksispersonale Kilde: Spørgeskema 71 procent af de deltagende praksis har både ansat en eller flere lægesekretærer samt en eller flere sygeplejersker. Heraf er fordelingen mellem praksisformerne 51 procent kompagniskabspraksis og 46 procent enkeltmandspraksis. 17 procent af de deltagende praksis har ansat både lægesekretær, sygeplejerske og bioanalytiker. Figur 9. Praksisform som har ansat lægesekretær og sygeplejerske 60 Andel i procent Kompagniskab Enkeltmandspraksis Delepraksis 0 1 Kilde: Spørgeskema Inden for de seneste 5 år har mange praksis forøget antallet af praksispersonale. 58 procent af de deltagende praksis har ansat en eller flere sygeplejersker, mens 35 procent har ansat en eller flere lægesekretærer. Derudover har 10 procent af praksis ansat en eller flere bioanalytikere. 51

52 Figur 10. Forøgelse af praksispersonale de seneste 5 år Andel i procent 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 Lægesekretær Sygeplejerske Bioanalytiker Andre Kilde: Spørgeskema Organisationsudvikling I spørgeskemaundersøgelsen er de praktiserende læger blevet spurgt til, hvorvidt de har arbejdet med organisationsudvikling i deres praksis i den seneste tid, hvilket 48 procent af de deltagende læger svarer bekræftende på, mens knap 52 procent svarer nej til spørgsmålet. Figur 11. Har praksis arbejdet med organisationsudvikling i den seneste tid Andel i procent 53% 52% 51% 50% 49% 48% 47% 46% Kilde: Spørgeskema Ja Nej Respondenterne har i særlig grad arbejdet med organisationsudvikling inden for områderne faglig udvikling samt praksispersonale, som nedenstående figur viser. 52

53 Figur 12. Områder for organisationsudvikling Andel i procent 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Faglig udvikling Ressourcer IT Praksis tilgængelighed Praksispersonale Andet Kilde: Spørgeskema 40 procent af respondenterne har brugt ekstern bistand i forbindelse med at de har arbejdet med organisationsudvikling i deres praksis, og derudover har 78 procent også svaret, at de vil være interesserede i at benytte konsultentbistand, hvis det bliver stillet til rådighed. Figur 13. Har praksis brugt ekstern bistand 70% 60% Andel i procent 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ja Nej Kilde: Spørgeskema 53

54 Opsamling Data viser, at almen praksis i de senere år har haft fokus på organisationsudvikling, om end det ikke har været gældende for alle praksis. Organisationsudviklingen har primært handlet om personale samt organisationsudviklingsprojekter i praksis. Der er ikke blandt de praktiserende læger et ønske om at ændre praksisform. Det kunne derfor tyde på, at lægerne er nedsat i den form, der passer til deres ønsker for fremtiden. Det er meget få der tilkendegiver, at de har ønske om en anden praksisform. I de fleste tilfælde er ønsket at indgå i en praksisform med andre læger. Til gengæld er der en lidt større gruppe, som angiver, at de er interesseret i at flytte deres praksis, også her går ønsket i retning af et fællesskab med andre læger, idet mange peger på flytning til et behandlerhus. På personalesiden er der sket en udvikling i retning af mere personale. Den personalegruppe, der er rekrutteret mest er sygeplejersker. Praksis har således udvidet ressourcerne med fagpersoner, som kan varetage selvstændige sundhedsfaglige opgaver. Ca. 50 % af lægerne har svaret positivt på, at de har gennemført organisationsudviklingstiltag i deres praksis i de senere år. Der er således mange praksis, der allerede har arbejdet med en optimering af praksis ved organisatoriske tiltag. Omvendt kan svarerne også indikere, at 50 % ikke har haft fokus på organisationsudvikling. Konklusionen kan ikke drages entydigt på baggrund af spørgeskemaundersøgelsen, da der kan være usikkerhed omkring, hvordan spørgsmålet er opfattet, og hvad der er medtaget i besvarelsen. Omvendt må man konstatere, at der er en svarprocent, som bør give en rimelig god sandsynlighed for, at svarerne er dækkende for almen praksis. Der består således en opgave i at få øget aktiviteten på området. 54

55 5.2. Kapacitet I dette afsnit beskrives nogle af de forhold, som påvirker kapacitet i almen praksis og dermed prognoserne omkring lægedækningen. Den geografiske dimension belyses ved at se på lægedækningen fordelt på praksisområderne. De områder, der belyses er lægernes alder og forventninger til pensionering, tilgangen af yngre læger til almen praksis samt almen praksis forventninger til udviklingen i patienttallet i praksis. Endvidere er der udarbejdet en analyse af sammenhængen mellem anvendelsen af forskellige typer af praksispersonale og kapaciteten i lægepraksis. Status for kapacitet fordelt på praksisområder Nedenstående oversigt viser indbyggertallet samt antallet af gr. 1-sikrede i de nordjyske kommuner, samt antallet af ydernumre som er i brug i den enkelte kommune og slutteligt antallet af ledige ydernumre. I Region Nordjylland er der pr. 1. oktober ydernumre, der er fordelt på kommunerne, som udgør de enkelte praksisområder. Antallet af ydernumre er fordelt på baggrund af antallet af indbyggere i den enkelte kommune. Tabel 4 Indbyggertal i kommunen* Gr. 1-sikrede i kommunen Andel % Konkret antal ydernumre i brug Ledige ydernumre Morsø Kommune Thisted Kommune Brønderslev Kommune Frederikshavn Kommune Vesthimmerlands Kommune Læsø Kommune Rebild Kommune , , , , , , , Mariagerfjord Kommune , Jammerbugt Kommune Aalborg Kommune Hjørring Kommune , , , Total

56 Aldersfordeling for de praktiserende læger i Region Nordjylland I Region Nordjylland er 33 procent af regionens læger over 60 år, og gennemsnitsalderen er 54,5 år. Nedenstående graf viser aldersfordelingen for de praktiserende læger pr. september Figur 14. Aldersfordeling for praktiserende læger i Region Nordjylland Antal Alder Kilde: Notus regional Pensionsalder og forventede ophør i Den gennemsnitlige pensionsalder for de praktiserende læger i Region Nordjylland for perioden er 65 år. 8 I spørgeskemaet er der spurgt til, hvorvidt den praktiserende læge har konkrete planer om ophør inden for de kommende 5 år. Som nedenstående besvarelser viser, har 34 procent svarende til 58 læger konkrete planer om at ophøre inden for de kommende 5 år, mens 114 læger svarende til 66 procent har svaret, at de ikke har konkrete planer om at ophøre. Det største antal ophør forventes i 2013, hvor 14 læger forventer at ophøre, hvoraf 8 læger i enkeltmandspraksis. Da ikke alle læger har besvaret spørgeskemaet kan besvarelsen ikke tages som et udtryk for en eksakt prognose, og skal dermed tages med et stort forbehold. Omvendt kan man konstatere, at de ældre læger forholdsmæssigt udgør en større andel af respondenterne på undersøgelsen. 7 September NB. skal oversigten afgrænses til ? 56

57 Figur 15. Antal læger der forventer at ophøre i deres praksis inden for de næste 5 år Antal Delepraksis Kompagniskabs praksis Solopraksis Kilde: Spørgeskema Figur 16. Antal læger der forventer at ophøre i deres praksis inden for de næste 5 år Procent 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Kompagniskabspraksis Solopraksis Kilde: Spørgeskema Den forventede tilgang til almen praksis Som nævnt i ovenstående vedrørende forventede ophør, forventer 58 respondenter i spørgeskemaundersøgelsen at ophøre inden for de kommende fem år. I samme periode vil der blive uddannet 109 almen medicinere i Region Nordjylland, som nedenstående tabel viser. Tabellen er en fremskrivning for antallet af nyuddannede almen 57

58 medicinere i Region Nordjylland i perioden Som tallene viser, stiger antallet af nyuddannede almen medicinere fra 10 nyuddannede i 2011 til 26 i Den forventede tilgang til almen praksis forventes netop primært at komme fra de nyuddannede almen medicinere. Antal nyuddannede almen medicinere i Region Nordjylland i perioden Tabel 5. År Antal Kilde: Sygesikringen Forventede patienttal I forbindelse med høringen af de praktiserende læger i Region Nordjylland, som overenskomstens 7 påbyder i forbindelse med beregning af lægedækningen, deltog i alt 144 lægepraksis i høringen, hvilket svarer til 75 procent af alle lægepraksis i regionen. Resultatet af høringen viser, at lægepraksis i regionen sammenlagt har en ekstra kapacitet på patienter. Der er i alt tilkendegivet en ekstrakapacitet på patienter fordelt på hele regionen. Derudover har høringen også vist, at 32 praksis fordelt på hele regionen, ønsker et lavere patienttal end deres nuværende på sammenlagt 8655 patienter. Den største ekstrakapacitet er at finde i Hjørring kommune, hvor de deltagende lægepraksis har tilkendegivet en ekstrakapacitet på 6567 patienter. Den største reduktion af kapacitet er i Aalborg kommune, hvor 15 praksis har tilkendegivet en reduktion på i alt 3405 patienter. Besvarelsen illustrerer den variationer, der eksisterer i kapaciteten. I nogle områder eksisterer der således en ekstra kapacitet i de nuværende lægepraksis, mens der i andre områder vil være tendens til nedjustering af kapaciteten i de eksisterende praksis. Sammenhæng mellem praksisform, praksispersonale og patienttal I spørgeskemaet er de praktiserende læger blev spurgt til, hvorvidt de har praksispersonale ansat samt hvilket praksispersonale de har ansat. På baggrund af oplysningerne er der set på, hvorvidt enkeltmands- og kompagniskabspraksis, der har ansat praksispersonale, har et højere patienttal end praksis, der ikke har ansat praksispersonale. Delepraksis er ikke medtaget i denne sammenligning, da der kun deltager tre delepraksis i undersøgelsen, som alle har ansat en eller flere sygeplejersker i praksis. Der er i alt 6 delepraksis i Region Nordjylland, og der er ikke oplysninger om, hvorvidt de resterende tre delepraksis har praksispersonale i form af sygeplejersker ansat. Derved er der ikke noget fuldstændigt sammenligningsgrundlag. 58

59 Der er lavet en opdeling på baggrund af praksisform, samt hvilket praksispersonale der er ansat, og disse parametre er sammenholdt med patienttallet for de pågældende praksis, der har medvirket i spørgeskemaundersøgelse. Det er dog vigtigt at understrege, at det ikke er muligt at konkludere noget entydigt om patienttal kontra praksisform og praksispersonale alene på baggrund af de parametre, som her er blevet anvendt, da der er andre forhold, som kan have indvirkning på patienttallet i en praksis. Opgørelsen baserer sig alene på de praksis, der har deltaget i undersøgelsen. Enkeltmandspraksis Som nedenstående figur viser, har enkeltmandspraksis med en eller flere sygeplejersker ansat i gennemsnit 218 patienter mere tilmeldt end praksis, som ikke har sygeplejersker ansat. Til gengæld viser besvarelserne, at praksis, der har andre personalekategorier ansat, ikke har ekstra patienter sammenholdt med tilsvarende praksis uden disse personalekategorier. Praksis, der har en eller flere lægesekretærer ansat har således færre patienter i gennemsnit end praksis, som ikke har lægesekretærer ansat. I gennemsnit har disse praksis 152 færre patienter tilmeldt. En nærmere gennemgang af spørgeskema besvarelserne viser, at en mulig forklaring kan være, at praksis uden lægesekretærer i stedet har en sygeplejerske ansat. Figur 17. Enkeltmandspraksis Gns. antal patienter Lægesekretær(er) Sygeplejerske(r) Bioanalytiker(e) Ja Nej Kilde: Spørgeskema samt Notus Regional Kompagniskabspraksis Som nedenstående figur viser, har kompagniskabspraksis med en eller flere sygeplejersker ansat i gennemsnit 110 patienter mere tilmeldt end praksis, som ikke har en eller flere sygeplejersker ansat. Derudover har kompagniskabspraksis med en eller flere bioanalytikere ansat i gennemsnit 99 flere patienter tilmeldt praksis end praksis uden en eller flere bioanalytikere ansat. 59

60 En sammenligning mellem kompagniskabspraksis med og uden lægesekretærer er udeladt i denne sammenhæng, da der kun er tre lægepraksis, der ikke har en eller flere lægesekretærer ansat. Det vil derfor give et forkert sammenligningsgrundlag, hvis disse tre praksis sammenholdes med de øvrige 54 kompagniskabspraksis, som har en eller flere lægesekretærer ansat. Figur 18. Kompagniskabspraksis Gns. antal patienter Sygeplejerske(r) Bioanalytiker(e) Ja Nej Kilde: Spørgeskema og Notus Regional Praksisform og gennemsnitligt patienttal Nedenstående figurer viser henholdsvis praksisform samt det gennemsnitlige antal patienter for disse praksisformer. For enkeltmandspraksis er det gennemsnitlige antal patienter 1.776, mens det for delepraksis er patienter. Figur 19. Gennemsnitligt antal patienter Antal patienter Enkeltmandspraksis Delepraksis 0 Kilde: Notus Regional 60

61 For kompagniskabspraksis er det overordnede gennemsnitlige antal patienter pr. praksis. I gennemsnit har praksis med tre kapaciteter patienter, hvilket er det højeste gennemsnitlige antal patienter for kompagniskabspraksis i Region Nordjylland. Det laveste gennemsnitlige antal patienter har praksis med seks kapaciteter. I Region Nordjylland er der dog kun to praksis med seks kapaciteter, og de har begge åben for tilgang ultimo Figur 20. Gennemsnitligt antal patienter Antal patienter Kapaciteter Kompagniskabspraksis Kilde: Notus Regional Opsamling Kapacitet i forhold til ophør og tilgang Som beskrevet i afsnittet er gennemsnitsalderen for de praktiserende læger i Region Nordjylland 54,5 år. Lidt over en tredjedel af regionens læger er over 60 år. Den gennemsnitlige pensionsalder har i perioden været 65 år. I spørgeskemaundersøgelsen har 58 læger svaret, at de forventer at ophøre inden for de kommende fem år. I samme periode uddannes der 109 nye almen medicinere, og samtidig har høringen af alle lægepraksis i regionen vist, at der samlet for regionen er en merkapacitet på patienter i almen praksis. I forhold til at sikre den fremtidige kapacitet i Region Nordjylland, er der således overordnet basis for fortsat at kunne sikre, at alle patienter i regionen kan tilmeldes en praktiserende læge, selvom der for nogle praksisområder vil være større udfordringer i forhold til at sikre den fornødne kapacitet. Kapacitet i forhold til praksisform og praksispersonale Sammenkørslen af oplysninger fra spørgeskemaet og kapaciteten/patienttallet viser en tendens til, at der i de medvirkende praksis i gennemsnit er en højere kapacitet/patienttal i praksis med praksispersonale i form af en eller flere sygeplejersker ansat. Dette gør sig gældende for både enkeltmandspraksis samt kompagniskabspraksis. Samme tendens gør sig ikke entydigt gældende i forhold til andre personalegrupper, idet der her er en forskel mellem kompagniskabspraksis og enkeltmandspraksis. 61

62 En meget forsigtig konklusion på tallene kunne være, at det ser ud til, at sygeplejersker kan medvirke til at udvide behandlingskapaciteten i praksis, og dermed grundlaget for at have flere patienter. For personalegrupper, som bioanalytikere kræver det større praksis i kompagniskab for at ressourcerne giver grundlag for en øget kapacitet. For lægesekretærer ser det ud til, at der med denne personalegruppe generelt ikke skabes grundlag for ekstra kapacitet. Tendenserne er væsentlige set i relation til udviklingen i opgavesammensætningen i almen praksis, hvor andelen af ældre og kronisk syge patienter vil være stigende. Netop sygeplejersker har i andre undersøgelser vist, at de kan selvstændigt kan overtage funktioner fra de praktiserende læger. 62

63 5.3. Kvalitet I dette afsnit beskrives forskellige elementer vedrørende kvalitetsarbejde i almen praksis samt en belysning af den opgave almen praksis har med kroniske patienter. Der beskrives anvendelsen af forskellige kvalitetsværktøjer, samt udviklingstendenser omkring gruppen af kronikere. Faglig udvikling i almen praksis I spørgeskemaundersøgelsen har 48 % af lægerne svaret, at de i den senere tid har arbejdet med organisationsudvikling. Faglig udvikling er den type udviklingstiltag, som har fyldt mest, 84 % af lægerne har arbejdet med dette. Også IT udgør en større del af udviklingstiltagene. 49 % af lægerne har gennemført organisationsudvikling omkring IT. Tabel 6. Total Inden for hvilket område? Procent Antal Faglig udvikling 84% 70 Ressourcer 45% 37 IT 49% 41 Praksis tilgængelighed 43% 36 Praksispersonale 78% 65 Andet: 19% 16 Kilde: Spørgeskema Et element i denne udvikling er anvendelse af Datafangst. Ultimo 2011 har i alt 189 praktiserende læger i Region Nordjylland tilmeldt sig Datafangst ved Dak-E. Opgjort i praksis har 95 praksis på nuværende tidspunkt tilmeldt sig. Heraf har 80 praksis fået installeret datafangstmodulet i deres lægesystem, hvilket muliggør datafangst. 63

64 Figur 21. Kilde: Dak-e. Antal kronikere og beskrivelse af kronikere Blandt de nordjyske borgere har næsten en tredjedel langvarig sygdom, hvilket omtrent svarer til personer over 16 år. De kroniske sygdomme KOL, hjertekarsygdomme og diabetes forekommer hos mange ældre borgere, idet næsten halvdelen af de sygdomsramte er over 65 år. For vedvarende psykisk sygdom er det omvendt. Derudover har en højere andel af personer med kronisk sygdom ingen erhvervsuddannelse, og få andele har en lang uddannelse sammenlignet med regionen som helhed. Karakteristisk for gruppen med kroniske sygdomme er endvidere, at større andele er førtidspensionerede, hvilket i særlig grad gør sig gældende for borgere med psykisk sygdom. Sundhedsprofil 2010 viser, at disse patienter med kroniske sygdomme oftere går til læge, som en direkte konsekvens af deres sygdom. Tabellen viser andelen af respondenterne, der har været hos praktiserende læge mindst fem gange inden for det seneste år. Tabel 7. KOL, kronisk bronkitis 56,5 % Diabetes 60,8 % Psykiske lidelser 48,6 % Kilde: Sundhedsprofil 2010 Sundhedsprofil 2010 viser, at 21 procent af de adspurgte borgere i Region Nordjylland svarende til personer angiver, at de har en hjertekarsygdom. 5 procent svarende til ca borgere angiver, at de har diabetes, mens 4,9 procent også svarende til ca personer angiver, at de har KOL. Andelen med vedvarende psykisk sygdom svarer til cirka personer over 16 år. 64

65 Når der ses på disse udvalgte kroniske sygdomme, er det vigtigt at holde sig for øje, at personer kan have mere end én kronisk sygdom. Nedenstående oversigt viser hvor mange af de adspurgte borgere, der lider af andre kroniske sygdomme. Tabel 8. Blandt personer med KOL har: 42,6 % hjertekarsygdom 14,2 % diabetes 11,8 % psykisk sygdom Blandt personer med hjertekarsygdom har: 10,1 % KOL 15,7 % diabetes 4,9 % psykisk sygdom Blandt personer med diabetes har: 14,2 % KOL 63,2 % hjertekarsygdom 7,9 % psykisk sygdom Blandt personer med vedvarende psykisk sydom har: 15,7 % KOL 28,3 % hjertekarsygdom 10,5 % diabetes Kilde: Sundhedsprofil 2010 Opsamling Der er ikke et entydigt billede af omfanget af kvalitetsarbejdet i almen praksis. Der er igangsat forskellige aktiviteter regionalt, ligesom enkelt praksis selv igangsætter tiltag på området. Undersøgelsen viser, at ca. 50 % af lægerne gennemfører tiltag omkring organisationsudvikling, hvoraf en stor del handler om faglige tiltag. Det viser dermed også, at der er en større andel af praksis, der ikke er aktive på området. Hvorvidt spørgeskemaundersøgelsen på dette område er repræsentativ for almen praksis i regionen, kan man naturligvis ikke vide. Antallet af besvarelse er dog tilstrækkelig højt til, at der er en god sandsynlighed for, at det er rimeligt dækkende. På nuværende tidspunkt har i alt 95 praksis tilmeldt sig datafangst, og heraf har 80 praksis fået installeret datafangstmodulet i deres lægesystem. Anvendelsen af datafangst er obligatorisk aftalt i overenskomsten. At den store andel af praksis tilmelder sig i begyndelsen af overenskomstperioden kan være en indikator på, at der i almen praksis er interesse for at implementere værktøjer, der kan understøtte kronikerindsatsen og den faglige udvikling, der følger med implementeringen. Som det tidligere er nævnt i afsnit 5.1. viser en fremskrivning af befolkningen i Region Nordjylland, at antallet af ældre stiger mærkbart i de kommende år, og sammenholdt med, at en stor andel af patienter med kroniske sygdomme er over 65 år viser det, at der er et stort behov for en effektiv kronikerindsats, da denne patientgruppe fremadrettet vil komme til at udgøre en større andel af patienterne i almen praksis. Som Sundhedsprofil 2010 viser, er der et stort antal kronikere i Region Nordjylland alene antallet af personer med hjertekarsygdomme er på Hvad der yderligere er med til at svække denne del af befolkningen er, at mange af patienterne med kronisk sygdom lider af mere end én kronisk sygdom. 65

66 5.4. Akutstruktur I dette afsnit beskrives forskellige elementer omkring lægevagten samt skadestuerne i Region Nordjylland. Der beskrives antallet af konsultationer og kontakter til henholdsvis lægevagten og skadestuen på Aalborg Sygehus. Lægevagten I Region Nordjylland er der 224 vagtlæger. Heraf er 170 praktiserende læger, som er nedsat i en lægepraksis i regionen, mens de resterende 54 ikke er nedsat i en praksis, men er vagtlæger med et vagtydernummer. I spørgeskemaundersøgelsen har 55 % af respondenterne svarende til 95 læger svaret, at de deltager i vagtarbejdet, mens 45 % svarende til 77 læger har svaret, at de ikke deltager i vagtarbejdet. Tabel 9. Total Deltager du i vagtarbejdet? Procent Antal Ja 55% 95 Nej 45% 77 Total 100% 172 Kilde: Spørgeskema Konsultationer i lægevagten Nedenstående figur 21 viser antallet af konsultationer fordelt på lægevagtskonsultationerne i Region Nordjylland i perioden Det ses, at der generelt har været en del udsving i antallet af konsultationer i perioden For samtlige lægevagtskonsultationer har der generelt været et fald i antallet af konsultationer fra For hele regionen har der været et samlet fald på 6 % i antallet af konsultationer svarende til konsultationer. 66

67 Figur 22. Antal konsultationer i lægevagtskonsultationerne i Region Nordjylland Antal (tusinde) Brovst Brønderslev Farsø Frederikshavn Hjørring Hobro Thisted Aalborg Regionen i alt Kilde: Lægevagtssekretariatet Nedenstående figur viser, hvordan antallet af konsultationer fordeler sig i forhold til lægevagtskonsultationerne i Region Nordjylland

68 Figur 23. Procentvis fordeling af konsultationer i lægevagtskonsultationerne i Region Nordjylland Procent 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Brovst Brønderslev Farsø Frederikshavn Hjørring Hobro Thisted Aalborg Kilde: Lægevagtssekretariatet Antallet af konsultationer er naturligt størst i lægevagtskonsultationen i Aalborg med omkring 40 % af konsultationerne. Lægevagtskonsultationen i Hjørring kommer dernæst med omkring 17 % af konsultationerne. Nedenstående figur viser antallet af telefonkonsultationer fordelt på lægevagtskonsultationerne i perioden Det samlede antal telefonkonsultationer i perioden er Med undtagelse af 2009 er antallet af telefonkonsultationer i perioden størst i Aalborg. 68

69 Figur 24. Antal telefonkonsultationer i lægevagten Antal (Hundrede) Brovst Brønderslev Farsø Frederikshavn Hjørring Hobro Thisted Aalborg Kilde: Lægevagtssekretariatet Nedenstående figur viser antallet af sygebesøg fordelt pr. lægevagtskonsultationerne i perioden Det samlede antal sygebesøg i perioden var 5.864, hvoraf lægevagtskonsultationen i Thisted tegner sig for det klart største antal. Mellem var antallet af sygebesøg svarende til et gennemsnit på omkring 43 %. I Aalborg var antallet af sygebesøg i samme periode kun 2 besøg, hvilket er det laveste antal sygebesøg blandt alle lægevagtskonsultationerne. Figur 25. Antal sygebesøg fordelt pr. lægevagtskonsultation Antal (tusinde) Brovst Brønderslev Farsø Frederikshavn Hjørring Hobro Thisted Aalborg Kilde: Lægevagtssekretariatet 69

70 Antal henvendelser til skadestuen på Aalborg Sygehus På Aalborg Sygehus er skadestuen ikke visiteret, hvilket betyder at et stort antal kontakter til skademodtagelsen er selvhenvendere. Nedenstående figur viser antallet af personer der henvendte sig til skadestuen i Aalborg i perioden Figur 26. Selvhenvendere til skadestuen på Aalborg sygehus Antal (tusinde) Kilde: Region Nordjylland Generelt er antallet af selvhenvendere steget i perioden. For hele perioden har der været en stigning på selvhenvendere svarende til en stigning på omkring 3 %. Mellem er stigningen meget beskeden idet kun 21 personer flere selv har henvendt sig. Den største stigning er sket mellem , hvor der er sket en stigning på 905 selvhenvendere svarende til en stigning på 2 %. Mellem er stigningen på 353 personer svarende til en stigning på knap 1 %. Figur 27 viser fordelingen af selvhenvendere over døgnet summeret for årene 2006 til I forhold til belastning over døgnet viser henvendelsesmønstret, at selvhenvenderne primært henvender sig i perioden mellem kl. 9 og kl

71 Figur 27. Fordeling af selvhenvendere over døgnet summeret for årene Kilde: Region Nordjylland Opsamling Lægevagten Som beskrevet ovenfor har der i perioden været en del udsving i antallet af konsultationer i lægevagten. Mellem har der været et generelt fald i antallet af konsultationer på 6 % i hele regionen svarende til konsultationer Antallet af konsultationer i lægevagten er størst i Aalborg, hvor antallet af konsultationer i perioden har været omkring 40 %. Antallet af telefonkonsultationer for samtlige lægevagtskonsultationer i perioden var 1.302, hvoraf antallet af telefonkonsultationer har været størst i Aalborg med undtagelse af 2009, hvor der i lægevagten i Frederikshavn var et større antal telefonkonsultationer. Mellem var det samlede antal sygebesøg 5.864, hvoraf lægevagtskonsultationen i Thisted tegner sig for det største antal med et gennemsnit på omkring 43 % for hele perioden. Skadestuen på Aalborg Sygehus Som følge af at skadestuen på Aalborg Sygehus ikke er visiteret er der mange selvhenvendere. Mellem har der været en stigning på selvhenvendere svarende til en stigning på omkring 3 %. Selvhenvendere henvender sig primært mellem kl. 9 og kl. 17. Der arbejdes på at indføre visitation til skadestuen på Aalborg Sygehus. 71

72 6. Lægedækning i Region Nordjylland I henhold til overenskomsten skal der årligt foretages en lægedækningsberegning som grundlag for at fastsætte antallet af ydernumre i regionen. Der skal foretages en lægedækningsberegning i forbindelse med udarbejdelsen af praksisudviklingsplanen. Et element i sikringen af lægedækningen er beskrivelsen af en procedure for håndtering af praksisophør. Proceduren baserer sig på overenskomstens 19 og Lægedækningsberegning Lægedækningen i Praksisudviklingsplan for almen lægepraksis er lavet på baggrund den tidligere Landsoverenskomst om almen lægegernings 15. De nordjyske kommuner udgør de enkelte praksisområder i regionen, som blev fastsat med Praksisplan for almen læger Disse praksisområder er fastholdt i den nye Praksisudviklingsplan. I Region Nordjylland er det nuværende samlede antal ydernumre 386. Antallet af ydernumre er fastsat på baggrund af Landsoverenskomst om almen lægegerning 15. I Region Nordjylland var det samlede befolkningstal den 1. oktober indbyggere. Nedenstående oversigt viser det antal speciallæger i almen medicin, der som minimum er behov for i Region Nordjylland med et normtal på patienter pr. læge. 9 Samlet befolkningstal i RN: Antal læger beregnet ud fra normtal (Normtal 1593) 364 Med et samlet befolkningstal på indbyggere, skal der som minimum 364 læger til at passe samtlige indbyggere i regionen, hvis lægerne i gennemsnit hver har et normtal på 1593 patienter. Ultimo 2011 er der 46 ledige ydernumre i regionen. Med undtagelse af Læsø kommune er der ledige ydernumre i de resterende kommuner. Befolkningsprognosen for regionen viser, at befolkningstallet i 2030 forventes at stige til En samlet stigning på indbyggere. En udregning af den samlede kapacitet som de nuværende 46 ledige ydernumre repræsenterer, giver med et normtal på 1593 patienter pr. læge plads til ekstra patienter. Dvs. at der selv med optaget af den forventede vækst i befolkning yderligere er plads til patienter inden for denne ekstra kapacitet. I opgørelsen er ikke medtaget de 17 praksis der af forskellige årsager har tilladelse til et patienttal under normtallet. Derudover er der praksis, der har et højere antal patienter tilmeldt end hvad normtallet påbyder dem at have. 9 Der er anvendt et normtal på 1593 pga. udregningsmetoden i Landsoverenskomst om almen lægegerning 15, stk

73 Det reelle antal praktiserende læger, der som minimum er behov for i Region Nordjylland, kan derfor variere i begge retninger i forhold til de beregnede 364 læger. Ifølge overenskomst om almen praksis af 31. marts 2011 skal der ved den årlige fastsættelse af lægedækningen ske en vurdering af udviklingen i arbejdsmængden i almen praksis. I den tidligere overenskomsts 15 var det reguleret, hvilke ydelser der skulle indgå i denne vurdering af arbejdsmængden. Disse ydelser er derfor også blevet anvendt til at vurdere arbejdsmængden i almen praksis i forbindelse med denne fastsættelse af lægedækningen. Oversigten over ydelsesudviklingen for perioden viser, at antallet af producerede ydelser er faldet med 0,4 procent fra 2009 til I forbindelse med høringen af de praktiserende læger i Region Nordjylland i 2011, som overenskomstens 7 påbyder i forbindelse med beregning af lægedækningen, deltog i alt 144 lægepraksis i høringen, hvilket svarer til 75 procent af alle lægepraksis i regionen. Resultatet af høringen afspejler en potentiel ekstrakapacitet på patienter. Denne ekstrakapacitet er dog ikke udtryk for, at praksis konkret kan åbne for patienter, men afspejler alene en potentiel kapacitet.. I alt har de praktiserende læger tilkendegivet en ekstrakapacitet på patienter fordelt på hele regionen. Derudover har høringen dog også vist, at 32 praksis fordelt på hele regionen, ønsker et lavere patienttal end deres nuværende på sammenlagt 8655 patienter. Den største ekstrakapacitet er at finde i Hjørring Kommune, hvor de deltagende lægepraksis har tilkendegivet en ekstrakapacitet på 6567 patienter. Den største reduktion af kapacitet er i Aalborg Kommune, hvor 15 praksis har tilkendegivet en reduktion på i alt 3405 patienter. Idet høringen skal gennemføres årligt afspejler den potentielle ekstrakapacitet på patienter alene resultatet for høringen i Resultatet er således ikke dækkende for hele planperioden. Opsamling Konklusionen for lægedækningsberegningen skal foretages på baggrund af Samarbejdsudvalgets beslutning på mødet den 6. december Procedure for håndtering af praksisophør I regelgrundlaget på området er der en række faste procedurer, som skal træde i kraft, når en læge indgiver varsel om ophør af praksis. På kort sigt skal det sikres, at patienterne fortsat har lægedækning. I overenskomstens 19 og 20 er der angivet følgende initiativer, som skal igangsættes, når en læge ophører i praksis uden, at praksis overtages af en anden læge: 19 Praksisophør, når praksis ikke overtages af en anden læge Stk. 1. Såfremt en læge agter at ophøre med praksis, uden at der er udsigt til at praksis overtages af en anden læge, har lægen pligt til at varsle dette over for regionen 6 måneder før ophørsdatoen. 73

74 3 måneder inden den varslede ophørsdato skal lægen endeligt meddele regionen, om han/hun ophører. Lægen fremsender kopi til PLO. Stk. 2. Når en læge har afgivet varsel (6 måneder før) om ophør, skal samarbejdsudvalget drøfte, om den ophørende læges patienter vil kunne fordeles blandt andre læger med ledig patientkapacitet eller om der er praksis, som ønsker at udvide med den lægekapacitet, der vil blive ledig. Stk. 3. Hvis patienterne kan sikres lægebetjening på sædvanlige overenskomstmæssige vilkår træffer samarbejdsudvalget beslutning herom, når lægen har givet endelig meddelelse om ophør (3 måneder før). Stk. 4. Hvis det ikke er muligt ved anvendelse af overenskomstens øvrige bestemmelser, på en for regionen tilfredsstillende måde, at etablere lægedækning til patienterne fra den ophørende læge, kan regionen vælge at benytte 30. Stk. 5. Hvis en læges ophør skyldes, at lægen dør eller bliver alvorligt syg, gælder fristerne i stk. 1 ikke. I sådanne tilfælde har lægen eller dennes bo pligt til at give meddelelse om ophør til regionen med en måneds varsel. Stk. 6. En læges ophør kan kun ske ved udløbet af en måned. 20 Praksisophør, i kompagniskab og delepraksis, når praksisdelen ikke overtages af en anden læge Stk. 1. Hvis en læge i et kompagniskab ophører uden at overdrage sin praksisdel til en ny læge, er hovedreglen at den ledige lægekapacitet overgår til den/de tilbageværende læge(r) som søger at få den ledige praksisdel besat med en ny læge inden for en frist på et år. Senest efter et år skal den ledige praksisdel overdrages til en læge, der tilmeldes denne overenskomst i overensstemmelse med reglerne i 17 eller der skal være ansat en speciallæge i almen medicin i fast stilling i medfør af reglen i 24, stk. 1. Fristen på et år regnes fra den dato, pr. hvilken en læge har meddelt praksisophør til regionen Stk. 2. Nedenstående varslingsregler og frister samt procedure for håndtering af patienter gælder også, hvis en læge stopper i delepraksis med mange patienter, hvor den ophørende læges kolleger ikke har mulighed for fortsat at have alle patienter tilmeldt. Stk. 3. Hvis den/de tilbageværende læger ikke har udsigt til, at den ledige lægekapacitet kan besættes med en ny læge, har lægerne pligt til at varsle dette over for regionen med 6 måneders varsel. Varslet over for regionen afgives så snart en kompagnon over for sine kollegaer i praksis har meddelt, at han/hun agter at ophøre. Varslet kan også afgives på et senere tidspunkt, hvor den/de tilbageværende læger har afsøgt mulighederne for at få den ledige praksisdel besat. Samtidig med 6 måneders varslet gives der besked om, hvor mange patienter praksis har mulighed for at fortsætte med at have tilmeldt. Hvis den ophørende læges kolleger ikke har mulighed for fortsat at have alle patienter tilmeldt, skal de med 3 måneders varsel give endelig meddelelse til regionen om dette. Samtidig gives afkald på den ledige lægekapacitet. 74

75 Stk. 4. Når regionen har modtaget varsel (6 måneder før) iværksættes samme fremgangsmåde, som er beskrevet i 19, stk. 2. Stk. 5. Når den/de tilbageværende læger har givet endelig meddelelse til regionen om, at der gives afkald på den ledige lægekapacitet (3 måneder før), skal samarbejdsudvalget træffe beslutning om, hvordan de patienter, som praksis afstår, kan tilmeldes en anden læge. Beslutningen træffes som anført i 19, stk Udmøntning af overenskomstens bestemmelser i Region Nordjylland. Der etableres en fast arbejdsgruppe bestående af 2 repræsentanter fra Praksisudvalget og 2 fra Region Nordjylland, som varetager opgaven med at undersøge mulighederne for lægedækning samt udforme en handleplan, når en almen praktiserende læge indgiver varsling om praksislukning. Ophør af solopraksis Når Region Nordjylland modtager et varsel fra en praktiserende læge i solopraksis om, at vedkommende ophører i praksis om 6 mdr., uden at praksis overtages af anden læge, drøftes mulighederne for sikring af lægedækningen for lægens patienter i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen udformer en plan for sikringen af lægedækning for patienterne samt muligheden for, at det ledige ydernummer overtages af anden læge. Handleplanen behandles af samarbejdsudvalget på det førstkommende møde. Handleplanen skal være færdigudformet senest 3 mdr. før praksisophør. Ophør af kompagniskabspraksis/delepraksis Hvis et kompagniskab eller en delepraksis på baggrund af en kompagnons ophør ønsker at fraskrive sig et antal patienter følges samme procedure, som ved solopraksis. Udvælgelsen af de patienter, der skal fraskrives praksis foretages af de tilbageværende læger. Der skal i udvælgelsen først og fremmest tages hensyn til, at patienterne har mulighed for at blive tilmeldt en anden læge. Herudover skal så vidt muligt lægges vægt på udvælgelse efter følgende ligeværdige kriterier: - patienter med bopæl længst væk fra praksis - patienter som primært har været fulgt af den ophørende læge - patienter, som ikke vil opleve en væsentlig forandring ved skifte til en anden praksis Praksis kan selv fastsætte andre kriterier, som også er væsentlige at lægge til grund blot ikke kriterier, som er i modstrid med ovennævnte. 75

76 7. Struktur for praksisområder Praksisområderne er fastsat i Praksisplan for almen læger , og udgøres af de enkelte nordjyske kommuner. I denne Praksisudviklingsplanen er de oprindelige praksisområder blevet fastholdt. I dette afsnit er beskrevet, hvordan lægedækningsberegningen udmøntes på de enkelte praksisområder med fordelingen af ydernumre og ledige kapaciteter samt hvordan der sikres hensyn til den geografiske fordeling af ydernumrene. Endvidere er der i kapitlet en beskrivelse af lægedækningssituationen i hvert praksisområde. Geografisk dækning Formålet med praksisområdeinddeling er at have et instrument til geografisk styring af lægedækningen, både når det gælder åbning for nynedsættelser og når lokal lægemangel ændrer arbejdsbetingelserne for de tilbageværende praktiserende læger. Således kan der åbnes for en specifik indsats i det enkelte område for at forebygge dominoeffekten med en fremskyndelse af praksisophør. Praksisområderne opfattes som relativt afgrænsede, mens der inden for områderne åbnes for større mobilitet af lægerne. Der tages i spørgsmålet om praksisflytning og nynedsættelse hensyn til, at patienterne kan have frit lægevalg indenfor en rimelig afstand, idet overenskomsten angiver, at den sikrede har ret til at vælge imellem to praksis. Ændringer i praksisstrukturen eller praksislukninger kan dog begrænse eller helt udelukke en sådan valgfrihed og patienterne må anbefales at søge en anden læge inden for praksisområdet. I det omfang, der ikke inden for en afstand af 15 km fra den sikredes bopæl er mindst to åbne praksis at vælge imellem, er Samarbejdsudvalget snarest muligt efter anmodning herom forpligtet til at anvise den sikrede lægevalgsmuligheder. For de egne af regionen hvor det kan blive problematisk at efterleve en afstand på 15 km mellem sikredes bopæl og praksis, er det nødvendigt med en drøftelse af mulige løsninger. Regionen har bl.a. mulighed for at tilmelde patienter til åbne praksis selv om der er mere end 15 km til patientens bopæl. I så fald er regionen forpligtiget til at stille sygebesøgstilbud eller transportordning til rådighed. Samarbejdsudvalget skal konkret tage stilling til lægedækning ved flytning af ydernumre. Praksisområderne dækker store geografiske områder, det er derfor væsentligt at Samarbejdsudvalget konkret tager stilling til, at der sker en hensigtsmæssig placering ud fra befolkningsunderlaget således, at der sikres en tilstrækkelig lægedækning i hele praksisområdet. Dette gælder både ved tildeling af ydernummer og ved flytning af praksis. Der skal endvidere være særlig opmærksomhed på lægedækning i landområderne. Praksisområdeinddelingen I det følgende er udarbejdet en oversigt over lægedækningens fordeling på praksisområderne. Oversigten og lægedækningen viser henholdsvis indbyggertallet i de nordjyske kommuner samt antallet af gruppe 1-sikrede i den enkelte kommune. På baggrund af indbyggertallet er det beregnet, hvor mange læger der som minimum er behov for i forhold til antallet af borgere. 76

77 Udregningen er baseret på overenskomstens normtal for hvor mange patienter en læge som minimum skal have. I Region Nordjylland er normtallet patienter pr. læge. Udregningen viser, at der som minimum er behov for 364 læger til det samlede indbyggertal i Region Nordjylland, hvis hver læge har patienter. Det konkrete antal ydernumre i Region Nordjylland er dog pr. 1. oktober ydernumre. Antallet af ydernumre er fastsat på baggrund af den tidligere Landsoverenskomst om almen lægegerning 15, hvor der er fastsat retningslinier for udregningen af antallet af ydernumre samt fordelingen af ydernumre i de enkelte praksisområder. I oversigten over lægedækningen er de 386 ydernumre fordelt på praksisområderne med udgangspunkt i kommunernes indbyggertal pr. 1. oktober I forhold til Praksisplan for almen læger er der derfor kommet ændringer i forhold til antallet af ydernumre i det enkelte praksisområder, idet indbyggertallene har ændret sig kommunerne imellem. Oversigten viser slutteligt også det konkrete antal ydernumre, som er i brug i den enkelte kommuner, antallet af læger der er i delekompagniskabspraksis samt antallet af ledige ydernumre pr. 1. oktober

78 Oversigt lægedækning Region Nordjylland Tabel 10. Indbyggertal i kommunen* Gr. 1- sikrede i kommunen Morsø Kommune Indbyggertal andel i % af det samlede befolkningstal i regionen UDKAST Normtalsberegnet antal læger** Fordelt efter andel af samlede antal læger*** Konkret antal ydernumre i brug Delelæger Ledige nedsættelser 3, Thisted Kommune , Brønderslev Kommune Frederikshavn Kommune Vesthimmerlands Kommune Læsø Kommune , , , , Rebild Kommune , Mariagerfjord Kommune Jammerbugt Kommune Aalborg Kommune , , , Hjørring Kommune , Total * Danmarks Statistik pr. 1. oktober 2011 ** Udregnet pba. et normtal på 1593 *** antal læger er 386 pba. lægedækningsberegning, men uden delelæger Nogle kommuner er tyndt befolket og der skal derfor tages hensyn til/ske overvejelser omkring afstandsreglen på 15 km. 78

79 8. Begrebsdefinitioner AMA Akutmodtagelse Behandlerhus Forkortelse for Akut Medicinsk Afsnit, som er en organisatorisk betegnelse for en fysisk lokalitet på et hospital på en matrikel, hvortil alle medicinske patienter modtages og udredes, hvorefter de enten afsluttes eller bliver overført til den medicinske specialafdeling, som kan viderebehandle patienten. En fælles fysisk lokalitet på et hospital beliggende på én matrikel, hvortil alle akut syge eller tilskadekomne patienter modtages, og hvor der er mulighed for døgndækkende diagnostik og behandling med akut lægelig bistand fra flere specialer/lægefaggrupper. De fælles akutmodtagelser omfatter således de tidligere skadestue- og modtagefunktioner. Der er således kun én indgang til hospitalet. Et samarbejde mellem lægepraksis, hvor flere alment praktiserende læger og speciallæger kan oprette klinikker i fælles bygning evt. sammen med andre sygesikringsydere. Ligeledes er der mulighed for fælles anvendelse af personale, som kunne være lægesekretærer, sygeplejersker og laboranter mv. Dagkirurgi/dagmedicin Benævnes også som sammedagskirurgi/sammedagsmedicin, hvormed menes at hospitalsbehandlingen finder sted den samme dag og patienten derefter udskrives til opfølgning f.eks. hos egen læge, eller senere i ambulant regi. Dagringe Datafangst Demens Et samarbejde mellem forskellige nærtliggende praksis om at dække lægebetjeningen af fælles patienter på hverdagseftermiddage, således der på skift er mulighed for at lukke praksis tidligere. Et it-værktøj som automatisk og systematisk laver dataopsamling i det elektroniske patientjournalsystem. Formålet med datafangstmodulet er at muliggøre dataudtræk over patientgrupper og deres sygdomsmønstre, forløb og behandling. Demens er betegnelsen for en række symptomer på svigtende hjernefunktion. Elektiv Kendetegner den aktivitet, der finder sted som en planlagt aktivitet på et hospital. Dvs. er modsat akut aktivitet. Fælles akutmodtagelse En fælles akutmodtagelse er efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger det sted på akutsygehuset, hvor et team af speciallæger og øvrigt sundhedspersonale står klar døgnet rundt, så man sikrer hurtig udredning og behandling af alle akutte patienter. 79

80 ICPC-kodning KOL KRAM-faktorer Kronikercentret Står for International Classification of Primary Health Care og er sygdomsklassificeringssystem som har til formål at klassificere patienter efter symptomer, diagnose og proces. Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, kaldes også rygerlunger KRAM-faktorer er fremsat af Statens Institut for Folkesundhed og de fire faktorer er henholdsvis kost, rygning, alkohol og motion. Sekretariatsfunktion for kronikerindsatsen i Region Nordjylland Kronikergrupperne Praksiskonsulentordning Praksistælling Profylakse Præhospital Behandling Speciallæge i almen medicin Kronikergrupperne består af ni kroniske folkesygdomme, heriblandt KOL, hjerte kar, demens og diabetes. Praksiskonsulentordningen er et netværk af praktiserende læger, som skal sikre og styrke samarbejdet mellem de praktiserende læger og sygehusenes afdelinger, deres læger, andre ansatte og den kommunale hjemmepleje til gavn for den enkelte patient. En opslagsbog som har til formål at tilvejebringe et bredt statistisk billede af praksisforholdene blandt alment praktiserende læger, som ikke er tilgængelig på anden vis. Lægevidenskabeligt udtryk som betyder forebyggelse. Med udtrykket henvises til den behandling en patient undergår før ankomsten til hospitalet. Behandlingens kompleksitet varierer, idet begrebet henviser til al form for behandling, der udføres inden ankomsten til et hospital. Målet er at kunne foretage en stabilisering af patienten tidligst muligt i forløbet og efterfølgende sikre en mere avanceret behandling. Speciallægeuddannelsen er den videreuddannelse, som læger gennemfører efter universitetsuddannelsen. Almen medicin er den videreuddannelse som sigter mod beskæftigelse som alment praktiserende læge. 80

81 9. Bilagsoversigt Bilag 1 8: Kommunale høringssvar Bilag 1: Brønderslev Kommune Bilag 2: Frederikshavn Kommune Bilag 3: Hjørring Kommune Bilag 4: Læsø Kommune Bilag 5: Rebild Kommune Bilag 6: Thisted Kommune Bilag 7: Vesthimmerlands Kommune Bilag 8: Aalborg Kommune Bilag 9 19: Oversigt over lægesituationen i kommunerne i Region Nordjylland Bilag 9: Frederikshavn Kommune Bilag 10: Brønderslev Kommune Bilag 11: Hjørring Kommune Bilag 12: Jammerbugt Kommune Bilag 13: Thisted Kommune Bilag 14: Morsø Kommune Bilag 15: Vesthimmerlands Kommune Bilag 16: Rebild Kommune Bilag 17: Mariagerfjord Kommune Bilag 18: Aalborg Kommune Bilag 19: Læsø Kommune 81

82 Bilag 1: Kommunale Høringssvar Brønderslev Kommune 82

83 83

84 84