Samtykke og erklæring om faderskab eller medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens 27 a, stk. 1 og 2)

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Samtykke og erklæring om faderskab eller medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens 27 a, stk. 1 og 2)"

Transkript

1 Samtykke og erklæring om faderskab eller medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens 27 a, stk. 1 og 2) blanket 9 Med denne blanket giver du som kvindelig ægtefælle, registreret partner eller kvindelig partner dit samtykke til, at den kommende mor bliver behandlet med assisteret reproduktion (kunstig befrugtning). Samtidig erklærer den mand, der skal donere sæd til behandlingen, at han skal være far til barnet. Du og den kommende mor og manden kan i stedet for med denne blanket erklære, at du skal være medmor til barnet. Bemærk, at denne blanket ikke kan anvendes til samtykke m.v. efter sundhedslovgivningen. Samtykke til behandling med assisteret reproduktion: Jeg (den kvindelige ægtefælle, registrerede partner eller kvindelige partner) Udfyldes med blokbogstaver Den kvindelige ægtefælles, registrerede partners eller kvindelige partners fulde navn CPR-nummer Adresse, postnummer, by, land og telefon (evt. adresse) Telefonnummer giver mit samtykke til, at (den kommende mor) Kommende mors fulde navn Adresse, postnummer, by, land og telefon (evt. adresse) CPR-nummer Telefonnummer bliver behandlet med assisteret reproduktion med sæd fra (sæddonor) Sæddonors fulde navn CPR-nummer Adresse, postnummer, by, land og telefon (evt. adresse) Telefonnummer Faderskab (udfyldes kun ved faderskab): Jeg (sæddonor) Sæddonors fulde navn CPR-nummer Adresse, postnummer, by, land og telefon (evt. adresse) erklærer, at jeg skal være far til barnet, Medmoderskab (udfyldes kun ved medmoderskab): Jeg (den kvindelige ægtefælle, registrerede partner eller kvindelige partner) Den kvindelige ægtefælles, registrerede partners eller kvindelige partners fulde navn CPR-nummer Adresse, postnummer, by, land og telefon (evt. adresse) og (den kommende mor) Kommende mors fulde navn CPR-nummer Adresse, postnummer, by, land og telefon (evt. adresse) og (sæddonor) Sæddonors fulde navn CPR-nummer Adresse, postnummer, by, land og telefon (evt. adresse) erklærer, at (den kvindelige ægtefælle, registrerede partner eller kvindelige partner) skal være medmor til barnet.

2 Underskrifter: Dato og underskrift (Kommende mor) Dato og underskrift (Manden, der skal donere sæd) Dato og underskrift (Kvindelig ægtefælle, registreret partner eller kvindelig partner) Underskrift vitterlighedsvidner (2 stk.) Det bevidnes, at ovenstående underskrifter er ægte, og at dateringen er rigtig. Blanketten underskrives af en advokat eller to vitterlighedsvidner. Hvis erklæringen underskrives ved personligt møde for en sundhedsperson, er vidner ikke nødvendige. Fulde navn Telefonnummer Fulde navn Telefonnummer Vej og nummer Vej og nummer Postnummer og by Land Postnummer og by Land Det bevidnes, at ovenstående underskrifter er ægte, og at dateringen er rigtig. Dato og underskrift Det bevidnes, at ovenstående underskrifter er ægte, og at dateringen er rigtig. Dato og underskrift Udfyldes af en sundhedsperson (inden behandlingen med assisteret reproduktion foretages) Blanketten er: indsendt udfyldt ved personligt møde Fulde navn Stillingsbetegnelse Stempel fra sundhedsperson/fertilitetsklinik m.v., dato og underskrift Statsforvaltningens eventuelle påtegning (Påtegnes kun af Statsforvaltningen ved registrering af faderskab eller medmoderskab og moren er gift med en kvinde eller har en registreret partner) Statsforvaltningens stempel, dato og underskrift Godkendt af Ankestyrelsen 2014

3 Samtykke og erklæring om faderskab eller medmoderskab ved assisteret reproduktion (børnelovens 27 a, stk. 1 og 2) blanket 9 Vejledning Samtykke og erklæring med denne blanket: Med denne blanket giver du som kvindelig ægtefælle, registreret partner eller partner til den kommende mor dit samtykke til, at den kommende mor bliver behandlet med assisteret reproduktion (kunstig befrugtning). Samtidig erklærer den mand, der skal donere sæd til behandlingen, at han skal være far til barnet (børnelovens 27 a, stk. 1). Du og den kommende mor og manden kan i stedet for med denne blanket erklære, at du skal være medmor til barnet (børnelovens 27 a, stk. 2). Udfyldelse af blanketten: Denne blanket skal udfyldes, inden behandlingen med assisteret reproduktion (kunstig befrugtning) påbegyndes. Dette er meget vigtigt, da der ellers senere, når barnet er født, kan opstå problemer med registrering af faderskabet eller medmoderskabet til barnet. Blanketten skal afleveres til en sundhedsperson på det sted, hvor behandlingen med assisteret reproduktion skal foretages. Sundhedspersonen påtegner blanketten og gemmer den i den kommende mors journal. Sundhedspersonen udleverer en kopi af blanketten med påtegningen til parterne. I skal beholde kopien af blanketten, da I kan få brug for den på et senere tidspunkt navnlig i forbindelse med barnets fødsel, hvor der evt. kan være behov for, at I skal aflevere kopien til personregisterføreren eller Statsforvaltningen. Yderligere vejledning: Statsforvaltningen kan give yderligere vejledning om reglerne og retsvirkningerne af faderskab og medmoderskab og om udfyldelse af denne blanket. I kan også finde information herom på Statsforvaltningens hjemmeside Persondataloven: Som led i sagsbehandlingen indsamler, behandler og videregiver myndighederne personoplysninger. Hvis myndighederne under sagens behandling forelægger eller videresender sagen til andre myndigheder, vil disse myndigheder også kunne foretage behandling m.v. af personoplysninger. Efter persondataloven (lov nr. 429 af 31. maj 2000 med senere ændringer) har registrerede personer følgende rettigheder: Ret til at bede om indsigt i de oplysninger der behandles Ret til at gøre indsigelse mod at oplysningerne behandles Ret til at kræve berigtigelse, sletning eller blokering af oplysninger, der er urigtige, vildledende eller på anden måde er behandlet i strid med lovgivningen. Hvis I ønsker nærmere oplysninger om lovgrundlaget for persondataloven, kan I finde nærmere information herom på Datatilsynets hjemmeside Vitterlighedsvidner: Din, den kommende mors og mandens underskrift af blanketten skal bevidnes af to vitterlighedsvidner eller en advokat. Vitterlighedsvidnerne eller advokaten skal skrive under på, at de var til stede, og at de så jer skrive under på blanketten. Hvis erklæringen underskrives ved personligt møde for sundhedspersonen, er vidner ikke nødvendige. Eventuel påtegning af Statsforvaltningen: Blanketten skal kun påtegnes af Statsforvaltningen ved registrering af ægtefællens eller den registrerede partners medmoderskab til barnet i forbindelse med anmeldelse af barnets fødsel (børnelovens 3 a) eller ved registrering af mandens faderskab til barnet (børnelovens 1 a). Faderskab/medmoderskab: Den 1. december 2013 trådte reglerne om medmoderskab i kraft (lov nr. 652 af 12. juni 2013). Loven gør det muligt at fastslå et medmoderskab til et barn, der er blevet til ved behandling med assisteret reproduktion (kunstig befrugtning). Når en kvinde (den kommende mor), der har en kvindelig ægtefælle, registeret partner eller kvindelig partner, bliver behandlet med assisteret reproduktion (kunstig befrugtning), der foretages af en sundhedsperson eller under sundhedspersonens ansvar, og dette sker med sæd fra en kendt donor, skal den kvindelige ægtefælle, registrerede partner eller kvindelige partner give sit samtykke til behandlingen. Samtidig erklærer den mand, der skal donere sæd til behandlingen, at han skal være far til barnet (børnelovens 27 a, stk. 1). Den kommende mor og den kvindelige ægtefælle, registrerede partner eller kvindelige partner og manden kan i stedet for erklære, at den kvindelige ægtefælle, registrerede partner eller kvindelige partner skal være medmor til barnet. Samtykke til behandling med assisteret reproduktion (kunstig befrugtning) og erklæring om faderskab eller medmoderskab i ovenstående situation gives med denne blanket. Bemærk, at denne blanket ikke skal benyttes, hvis sæddonoren er den kommende mors partner, eller hvis sæddonoren er anonym. Er dette tilfældet, skal der i stedet benyttes den blanket, der anvendes i forbindelse med børnelovens 27 og 27 b.

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet Ansøgningsskema SG4_da_141014 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse til personer, som har opholdstilladelse i Danmark på andet grundlag end familiesammenføring, studie, erhverv eller

Læs mere

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør?

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør? Husk at læse vejledningen på siderne 2 og 3, før du udfylder blanketten Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2) Ansøgerens oplysninger EØS 1 01-2015 Navn CPR-nummer

Læs mere

Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige

Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige AR 265 Ledighedserklæring - for nyuddannede og værnepligtige AR 265-2011 - v01 Denne erklæring skal udfyldes når: - Du er optaget i en a-kasse efter, at du har afsluttet en uddannelse. - Du er optaget

Læs mere

Der søges samtidig om Datatilsynets tilladelse. 1.Dataansvarlig Navn* (projektleder) Stilling*

Der søges samtidig om Datatilsynets tilladelse. 1.Dataansvarlig Navn* (projektleder) Stilling* Blankettype: Privat forskning Datatilsynet Borgergade 28 1300 København K Anmeldelse af behandlinger af oplysninger om rent private forhold der foreta- ges for en privat dataansvarlig, og som udelukkende

Læs mere

Hvilken driftsform drives repræsentantens virksomhed under? Har repræsentanten forfalden gæld til offentlige myndigheder?

Hvilken driftsform drives repræsentantens virksomhed under? Har repræsentanten forfalden gæld til offentlige myndigheder? 1/5 Spillemyndigheden Havneholmen 25, 7. sal 1561 København V Tillæg C Repræsentant godkendelse Erklæring fra repræsentant, hvis repræsentanten er et selskab (se vejledningen) Ansøger/ tilladelsesindehaver

Læs mere

Med barnet i centrum. Når vi skal skilles

Med barnet i centrum. Når vi skal skilles Med barnet i centrum Pjece om forældremyndighed, barnets bopæl, samvær, barnets rettigheder, børnesagkyndig rådgivning, konfliktmægling og parrådgivning Når vi skal skilles Pjece om skilsmisse og separation

Læs mere

Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder)

Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder) Ansøgningspakke FA7_da_020315 Ansøgning om familiesammenføring for et barn (søger ikke samtidig med forælder) Hvad bruges denne ansøgningspakke til? Denne ansøgningspakke bruges til at søge om opholdstilladelse

Læs mere

PERSONDATAPOLITIK. Som hovedregel kan du tilgå vores hjemmeside uden at fortælle os, hvem du er eller give personlige oplysninger om dig selv.

PERSONDATAPOLITIK. Som hovedregel kan du tilgå vores hjemmeside uden at fortælle os, hvem du er eller give personlige oplysninger om dig selv. PERSONDATAPOLITIK Ved at benytte dig af Forælder Fondens hjemmeside, www.foraelderfonden.dk, og funktionerne derpå samt ansøge Forælder Fonden om hjælp og rådgivning accepterer du, at vi behandler dine

Læs mere

KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer

KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer KLAGESKEMA Til brug for klager over energimærker udført af certificerede firmaer Dette skema benyttes ved klager, som har været behandlet af det certificerede firma. Vejledning: Klageskemaet udfyldes,

Læs mere

Sag 61828-mho Udkast 06.05.2015. Cookiepolitik. 1. Politik for brug af HC Containers onlinetjenester

Sag 61828-mho Udkast 06.05.2015. Cookiepolitik. 1. Politik for brug af HC Containers onlinetjenester Sag 61828-mho Udkast 06.05.2015 Cookiepolitik 1. Politik for brug af HC Containers onlinetjenester På denne side oplyses om de nærmere vilkår for brugen af www.hccontainer.dk og eventuelle andre hjemmesider,

Læs mere

Med barnet i centrum. Med barnet i centrum

Med barnet i centrum. Med barnet i centrum Med barnet i centrum Pjece om forældremyndighed, barnets bopæl, samvær, barnets rettigheder, børnesagkyndig rådgivning, konfliktmægling og parrådgivning Med barnet i centrum Pjece om forældremyndighed,

Læs mere

UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER

UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER Invitation Invitation til brug for ansøgning om visum VU2_da_150415_v1.1 1. Information om værten - dig, der inviterer UDFYLDES MED BLOKBOGSTAVER Fornavn Efternavn Bopælsadresse i Danmark Nationalitet

Læs mere

Vejledning om udfyldning af svarskriftsblanketten til småsager

Vejledning om udfyldning af svarskriftsblanketten til småsager Side 1 af 5 Vejledning om udfyldning af svarskriftsblanketten til småsager Du kan bruge denne blanket, hvis du er blevet sagsøgt, og sagen er omfattet af reglerne om mindre krav (småsager). Småsager er

Læs mere

RETNINGSLINJER FOR BRUG AF IT PÅ RANUM EFTERSKOLE

RETNINGSLINJER FOR BRUG AF IT PÅ RANUM EFTERSKOLE RETNINGSLINJER FOR BRUG AF IT PÅ RANUM EFTERSKOLE Som elev erklærer jeg herved, at jeg til enhver tid vil optræde som ansvarsbevidst bruger af it -udstyr på Ranum Efterskole (herefter benævnt Skolen ).

Læs mere

Ansøgning om bevis for dansk indfødsret/ ansøgning om bevarelse af dansk indfødsret

Ansøgning om bevis for dansk indfødsret/ ansøgning om bevarelse af dansk indfødsret Ansøgning om bevis for dansk indfødsret/ ansøgning om bevarelse af dansk indfødsret Ansøgningen indgives til Justitsministeriet (hvis De bor i Danmark) eller nærmeste danske repræsentation (hvis De bor

Læs mere

også kun vandværket, der kan videregive oplysninger.

også kun vandværket, der kan videregive oplysninger. Handelsbetingelser for Tethys Generelle handelsbetingelser Tethys er FVD s digitale lederværktøj. Når der indgås aftale med Tethys, indgås der reelt en handel med FVD. Man skal derfor være medlem af FVD

Læs mere

Oplysningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd

Oplysningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Oplysningsskema til driftsorienteret tilsyn: Plejefamilier I forbindelse med det driftsorienterede tilsyn indhenter socialtilsynet en række oplysninger om plejefamilien. Oplysningerne udgør - sammen med

Læs mere

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for unge født og opvokset i Danmark i henhold til 3 A i lov om dansk indfødsret, jf. bekendtgørelse nr. 422 af 7. juni 2004 af lov om dansk indfødsret med senere

Læs mere

Digitaliseringsstyrelsen

Digitaliseringsstyrelsen 1 Digitaliseringsstyrelsen Vejledning til kommunerne om bekendtgørelse nr. 1553 af 18. december 2013 om fritagelse af fysiske personer fra tilslutning til Offentlig Digital Post m.v. Indledning Denne vejledning

Læs mere

Navn: CPR/CVR-nr.: Ikke registreret i DK: Har fuldmagtsgiver hverken et cpr- eller cvr-nummer skal Ikke registreret i DK markeres.

Navn: CPR/CVR-nr.: Ikke registreret i DK: Har fuldmagtsgiver hverken et cpr- eller cvr-nummer skal Ikke registreret i DK markeres. *ETLTB0001* *ETLTB0001* Fuldmagt til brug for tinglysning (Fast ejendom) Fuldmagten skal udfyldes maskinelt. Fuldmagtsgiver: CPR/CVR-nr.: Ikke registreret i DK: Telefon: Email: Har fuldmagtsgiver hverken

Læs mere

Information om tandbehandlingen

Information om tandbehandlingen N r. 2 7 Information om tandbehandlingen før du træffer dit valg Information om tandbehandlingen før du træffer dit valg Du bestemmer selv Som patient hos tandlægen vælger du selv, om du vil modtage den

Læs mere

Indhold. Digital post. Digital Post

Indhold. Digital post. Digital Post Indhold Digital Post Hvad modtager jeg i min digitale postkasse? Hvem er det, der står bag den digitale postkasse? Hvilke oplysninger registrerer vi om dig? Kan jeg sende digital post til det offentlige?

Læs mere

11.09.2 Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN

11.09.2 Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN KOMMUNALE TJENESTEMÆND OG OVERENSKOMSTANSATTE AKADEMIKERNE FOA - FAG OG ARBEJDE SUNDHEDSKARTELLET AFTALE OM FRAVÆR AF FAMILIEMÆSSIGE ÅRSAGER = Nyt i forhold til

Læs mere

Når I skal separeres eller skilles

Når I skal separeres eller skilles Rigsombudsmanden i Grønland Når I skal separeres eller skilles En pjece om separation og skilsmisse Rigsombudsmanden i Grønland Kalaallit Nunaanni Rigsombudsmandi Indaleeqqap Aqqutaa 3 Telefon: (+299)

Læs mere

Organdonor DONORKORT. Tag stilling sammen med dine nærmeste. www.sundhed.dk. Sundhedsstyrelsen D O N O R K O R T

Organdonor DONORKORT. Tag stilling sammen med dine nærmeste. www.sundhed.dk. Sundhedsstyrelsen D O N O R K O R T Organdonor Tag stilling sammen med dine nærmeste D O N O R K O R T www.sundhed.dk DONORKORT Sundhedsstyrelsen Organdonor ja eller nej? Et nyt organ kan redde eller forlænge livet for patienter med kronisk

Læs mere

TAVSHEDSPLIGT OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER

TAVSHEDSPLIGT OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER TAVSHEDSPLIGT OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER Reglerne om tavshedspligt og videregivelse af fortrolige oplysninger har stor praktisk betydning, da vi som medarbejdere i kommunen behandler mange personfølsomme

Læs mere

Regler for hjemmesider (web)

Regler for hjemmesider (web) Regler for hjemmesider (web) Der er nogle generelle krav, som din virksomheds hjemmeside altid skal opfylde. Dem kan du læse om her. Som det fremgår, er det ikke helt ligetil, og derfor må jeg anbefale,

Læs mere

Barsel Når studerende bliver forældre

Barsel Når studerende bliver forældre Barsel Når studerende bliver forældre Regler og rettigheder når studerende bliver forældre Studenterrådgivningen Indhold Indledning... 2 SU ekstra klip i forbindelse med barsel (fødselsklip)... 3 Supplerende

Læs mere

ANMELDELSE VEDRØRENDE OVERFØRSEL AF PERSONOPLYSNINGER TIL UDLANDET

ANMELDELSE VEDRØRENDE OVERFØRSEL AF PERSONOPLYSNINGER TIL UDLANDET ANMELDELSE VEDRØRENDE OVERFØRSEL AF PERSONOPLYSNINGER TIL UDLANDET Udfyld venligst formular på skærmen og send den til Dátueftirlitið ved at trykke på knappen Submit form. 1. DATAANSVARLIG Offentlig institution

Læs mere