Risikofaktorer for Vedvarende Sorg Et systematisk review og metaanalyse over risikofaktorers rolle i identificeringen af Vedvarende Sorglidelse

Transkript

1 Juni 16 Risikofaktorer for Vedvarende Sorg Et systematisk review og metaanalyse over risikofaktorers rolle i identificeringen af Vedvarende Sorglidelse Risk factors of Prolonged Grief A systematic review and meta-analysis of the role of risk factors in the identification of Prolonged Grief Disorder. Helene Annette Jørgensen Studienummer: Kandidatafhandling, Psykologisk Institut Aarhus Universitet 1. juni, 2016 Antal anslag: Vejleder: Bobby Zachariae Specialeafhandling i Psykologi

2 Helene Annette Jørgensen Risikofaktorer for Vedvarende Sorg Specialeafhandling Abstract Understanding and identifying the risk of Prolonged Grief Disorder after losing a loved one is important because of the vast difficulties experienced by these individuals. This review examines the existence of risk factors of Prolonged Grief Disorder. The goal is to explore the gender, age and educational level of an individual as well as the age of the deceased as possible risk factors of Prolonged Grief Disorder. This is done by performing a systematic review and meta-analysis of the existing empirical evidence. This review finds that a lower educational level as well as a female gender are likely to be risk factors of Prolonged Grief Disorder. The impact of an individual s age on the existence of Prolonged Grief Disorder is found to be more fluctuating and it might depend on time of measurement. Age of the deceased is not found to be a direct risk factor of Prolonged Grief Disorder, but losing a child might be. It is likely that these risk factors are related to underlying constructs that explain their connection to Prolonged Grief Disorder. The Attachment Theory and the Dual Process Model are applied in order to provide possible descriptions of these constructs. i

3 Helene Annette Jørgensen Risikofaktorer for Vedvarende Sorg Specialeafhandling Indholdsfortegnelse 1. Indledning Afgrænsning af emnet Disposition Kort overblik over begreber Sorgreaktioner Akut sorgreaktion Integreret sorg Vedvarende Sorglidelse Betegnelse for patologisk sorg Den kommende diagnose Vedvarende Sorglidelse - definition Diagnostiske kriterier for Vedvarende Sorglidelse Udfordringer i diagnosen Vedvarende Sorglidelse Fra akut til vedvarende sorg Valget af diagnostiske kriterier Teoretiske forståelser af sorg Historisk overblik Tilknytningsteorien To-spors-modellen Diskussion Risikofaktorer Definition Sårbarheds-stress-modellen Risikofaktorer i forståelsen af Vedvarende Sorglidelse Delkonklusion Risikofaktorer for Vedvarende Sorglidelse et systematisk review Definition: Systematisk review og metaanalyse Baggrund Tidligere systematiske reviews Undersøgte risikofaktorer Metode Problemstilling og inklusionskriterier Litteratursøgning Hypoteser og dataudtrækning Resultater Studiekarakteristika Kvalitetsvurdering af de inkluderede studier Data ii

4 Helene Annette Jørgensen Risikofaktorer for Vedvarende Sorg Specialeafhandling Kritik af foreliggende review Generelle udfordringer Metodekritisk gennemgang Afgrænsning af undersøgte sorgreaktioner Generelle overvejelser Implikationer for foreliggende review Sammenhængen mellem risikofaktorer og Vedvarende Sorglidelse Den efterladtes baggrund A. At være kvinde er en positiv prædiktor for udviklingen af VS B. Højere alder for den efterladte er en positiv prædiktor for udviklingen af VS C. Et højere uddannelsesniveau er en negativ prædiktor for udviklingen af VS Sammenhængen mellem risikofaktorer ved den efterladte Den afdødes baggrund D. Lavere alder for afdøde er en positiv prædiktor for udviklingen af VS Arbejdet med risikofaktorer for Vedvarende Sorglidelse Et teoretisk udgangspunkt Hvorfor er det vigtigt? Delkonklusion Implikationer Diagnosticering og behandling Forskning Konklusion Referenceliste Bilag A Bilag B iii

5 1. Indledning Som mennesker er vores eksistens under konstant forandring. Sociale og familiære bånd med andre mennesker giver en tilfredsstillelse af vores grundlæggende behov for nærhed, hvis opfyldelse er afgørende for velfungerende relationer gennem livet (Bowlby, 1980). Disse bånd udgør essensen af den komplekse tilstand vi kalder kærlighed. Oplevelsen af at miste noget eller nogen, man elsker, er en universel del af livet og inden for psykologien har den sorg, man sidder tilbage med, længe været genstand for undersøgelse. Især de seneste år er der sket betydelige udviklinger i den psykologiske tilgang til sorg (Guldin, 2014). Selvom det at miste er en universel oplevelse for mennesker verden over, er reaktionerne derpå mangfoldige. De fleste mennesker oplever svære akutte reaktioner umiddelbart efter tabet, men genetablerer over tid et hensigtsmæssigt funktionsniveau. Der findes imidlertid mennesker, der ikke formår at tilpasse sig realiteterne ved at have mistet (Shear et al., 2011). De seneste år er der rettet større opmærksomhed mod disse patologiske sorgreaktioner 1 (Nanni, Biancosino, & Grassi, 2014). Her er ikke alene tale om reaktioner, der ligger ud over, hvad de fleste mennesker oplever. De patologiske sorgreaktioner forringer på en mærkbar måde den sørgendes tilpasningsdygtighed og livskvalitet, efter at have mistet (Neria & Litz, 2004; Prigerson et al., 2009). Samtidig viser undersøgelser, at der blandt mennesker i sorg er mindre tilbøjelighed til at opsøge både lægelig og psykologisk hjælp, end blandt mennesker, der ikke for nylig har oplevet et tab (Prigerson, 2004). Som konsekvens af den viden de seneste års forskning har frembragt om patologiske sorgreaktioner, er der en stigende tilslutning til, at lidelsen oprettes som officiel diagnose i de diagnostiske klassifikationssystemer (Shear et al., 2011). I 2015 udkom den seneste revision af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. ed., DSM 5: APA, 2014). Her 1 Indledningsvist vil betegnelsen patologisk sorg blive anvendt om den uhensigtsmæssige sorgreaktion, da det er et simpelt og rammende begreb (Wakefield, 2012). Side 1 af 96

6 blev det besluttet ikke at oprette diagnosen. Patologisk sorg blev i stedet tilføjet DSM-5 s appendix, som opfordring til yderligere forskning på området (Rosner, 2015). Til gengæld forventes det nu at International Classification of Diseases (11. ed., ICD: WHO, 2014) introducerer diagnosen for patologiske sorgreaktioner med sin næste revision (Bryant, 2014), der offentliggøres i 2018 (WHO, 2016). At der ikke eksisterer en officielt vedtaget diagnose, betyder en række udfordringer i arbejdet med mennesker, der oplever patologiske sorgreaktioner. Uden en officiel diagnose er det ikke muligt at føre en national statistik over, hvilke helbredsmæssige konsekvenser der er forbundet med patologisk sorg. Undersøgelser tyder dog på, at en langvarig svær sorg kan medføre alvorlige personlige komplikationer, herunder problemer med forringet appetit og vægttab, hyppig sygdom og en højere risiko for at dø, efter at have mistet den nærtstående anden (Prigerson et al., 2009; Shear, Ghesquiere, & Glickman, 2013). På trods af den manglende statistik kan det antages, at dette samtidig medfører samfundsmæssige omkostninger, bl.a. i udgifter til sundhedsvæsenet og i tabt arbejdsfortjeneste. Dette understreger behovet for at udvide den eksisterende viden, med det formål at underbygge mulighederne for at identificere de patologiske sorgreaktioner og dermed afhjælpe den menneskelige lidelse hos disse personer, samt forebygge omkostninger forbundet hermed på et samfundsmæssigt plan. En særlig udfordring for arbejdet med patologiske sorgreaktioner, er ikke at forveksle den patologiske sorg med den almindelige, svære oplevelse af lidelse efter tabet af en nærtstående anden. Udfordringen bliver ikke mindre af, at der ikke aktuelt eksisterer enighed om indholdet til en diagnose for patologisk sorg (Shear, 2015), idet der blandt andet er forskellige meninger om, hvor længe den pågældende person skal have oplevet en svær lidelse, før der kan være tale om en utilpasset, forlænget sorgreaktion. Undersøgelser viser at alene de patologiske sorgreaktioner profiterer af psykologisk behandling, hvilket tyder på at der er forskelle mellem almindelig korterevarende lidelse efter et tab og patologiske sorgreaktioner (Shear & Mulhare, 2008). Psykologiske behandlinger særligt målrettet oplevelsen af tab er samtidig vist at Side 2 af 96

7 overgå andre former for psykoterapi i afhjælpningen af den patologiske lidelse (Bryant, 2013). Idet sørgende sjældent selv opsøger hjælp, er det særlig vigtigt at kunne tilbyde en målrettet og virkningsfuld behandling (Schut, 2010). 1.1 Afgrænsning af emnet Denne afhandling omhandler en af de aktuelle udfordringer i arbejdet med patologiske sorgreaktioner, når diagnosen sandsynligvis bliver optaget i ICD-11 i Der er behov for at udvide den allerede eksisterende viden om, hvordan de, der oplever en patologisk sorg, hurtigt får tilbudt den rette hjælp, støtte og behandling, så eventuelle omkostninger, forbundet med langvarig patologisk sorg, forebygges. Derfor vedrører denne afhandling identificeringen af de mennesker, der er i risiko for at opleve patologiske sorgreaktioner. Forskellige meninger om det konkrete indhold i en diagnose for patologisk sorg, udgør en særlig udfordring for arbejdet med dette emne. Samtidig kan en manglende klar afgrænsning af forskellene mellem på den ene side den almenmenneskelige oplevelse af lidelse efter et tab, på den anden side de vedvarende og utilpassede patologiske sorgreaktioner, betyde usikre slutninger i undersøgelsen af hvordan forskellige faktorer påvirker oplevelsen af sorg. I arbejdet med denne afhandling er der gjort op med den manglende klare afgrænsning af fænomenet patologisk sorg, som tidligere undersøgelser er præget af. Der tages derfor eksplicit stilling til, hvilke diagnostiske kriterier, afhandlingen tager udgangspunkt i. Dette valg er konsekvent i udarbejdelsen af afhandlingen. Formålet med denne afhandling er hermed at fremlægge de aktuelle udfordringer, i arbejdet omkring patologiske sorgreaktioner, og undersøge den eksisterende empiri om risikofaktorer ud fra en afgrænset og veldefineret forståelse af patologisk sorg, med henblik på en diskussion af, hvordan den præsenterede empiri kan bidrage til identificeringen af mennesker, der er i særlig risiko for udviklingen af patologiske sorgreaktioner efter tabet af en nærtstående anden. Dette gøres gennem et systematisk review og metaanalyse Side 3 af 96

8 over sammenhængen mellem patologisk sorg og faktorer vedrørende den efterladte og den afdøde nærtstående anden. Arbejdet med denne afhandling omhandler dermed følgende problemformulering: Hvorvidt viser eksisterende empiri sammenhænge mellem risikoen for udvikling af Vedvarende Sorglidelse og den efterladtes køn, alder og uddannelsesniveau, samt afdødes alder ved døden, og hvordan kan tilknytningsteorien og to-sporsmodellen anvendes i forståelsen af disse risikofaktorers betydning for udviklingen af Vedvarende Sorglidelse og hvorfor er det vigtigt? 1.2 Disposition I denne afhandling er centrale forståelser og antagelser præsenteret gennem en redegørelse for almindelige akutte sorgreaktioner, samt den integrerede sorgtilstand, hvilket er det hyppigste udfald efter et tab af en nærtstående anden (sektion 2). Derpå følger en redegørelse for Vedvarende Sorglidelse, herunder en diskussion af betegnelser for den patologiske sorgreaktion (sektion 3) og en redegørelse og diskussion af tilknytningsteorien og tospors-modellens beskrivelser af sorg og udviklingen af patologiske sorgreaktioner (sektion 4). Der er derefter redegjort for sårbarheds-stress-modellen og dens beskrivelse af risikofaktorer (sektion 5). Arbejdet med foreliggende systematiske review og metaanalyse er præsenteret i sektion 6, herunder er de metodiske tilgange forklaret og resultaterne efter det foreliggende systematiske review og metaanalyse er fremlagt. I sektion 7 er en kritisk diskussion af metoden og udførelsen af dette review. Sektion 8 indeholder en diskussion af risikofaktorer forbundet med Vedvarende Sorglidelse. Efterfølgende er en diskussion af, hvordan tilknytningsteorien og to-spors-modellen bidrager til forståelsen for og undersøgelser af risikofaktorer for Vedvarende Sorglidelse, samt hvordan denne viden kan anvendes i arbejdet med personer, der oplever en patologisk sorgreaktion (sektion 9). Yderligere implikationer for diagnosticering og forskning er herefter fremlagt (sektion 10) og Side 4 af 96

9 afslutningsvis er en samlet konklusion på problemformuleringen ud fra afhandlingens beskrivelser og diskussioner. 1.3 Kort overblik over begreber I dette afsnit er der fremlagt få, centrale begreber, anvendt gennem afhandlingen. Ø Nærtstående anden: En persons nærtstående anden er en ven eller et familiemedlem, som personen føler sig emotionelt knyttet til. Ø Akut sorgreaktion: En umiddelbar reaktion efter tabet af en nærtstående anden, typisk aftaget efter 6 måneder (afsnit 2.1). Synonym: Akut sorg Ø Patologisk sorgreaktion: Overordnet begreb for vedvarende og komplicerede reaktioner efter tabet af en nærtstående anden. Ø Vedvarende sorglidelse (VS): Foreslået diagnose for en patologisk sorgreaktion (afsnit 3.2). Ø Tilknytningsstil: Et udtryk for den måde en person oplever sine relationer til andre, på baggrund af tidligere erfaringer med forholdet til omsorgspersoner (afsnit 4.2). Ø Mestringsstrategi: Den måde hvorpå efterladte håndterer deres sorg, enten gennem et fokus på det tabsorienterede eller genetablerings-orienterede spor (afsnit 4.3). Ø Risikofaktorer: Faktorer der hænger sammen med sandsynligheden (eller risikoen) for et bestemt udfald (afsnit 5.1). Ø Effekt eller effektstørrelse (r): Et udtryk for hvor høj korrelation, eller sammenhæng, der er mellem to variable (afsnit 6.1), fx mellem en risikofaktor og et udfald. Side 5 af 96

10 2. Sorgreaktioner Denne sektion omhandler sorgen som en almenmenneskelig oplevelse efter tabet af en nærtstående anden. Første afsnit indeholder en beskrivelse af akutte, almindelige sorgreaktioner. Efterfølgende er en redegørelse for hvordan den akutte sorg kan optages til en integreret sorgtilstand, som resultat af at den efterladtes gradvise tilpasning til oplevelsen af at have mistet. 2.1 Akut sorgreaktion De fleste mennesker mister på et tidspunkt i livet én de har nær. Derfor betragtes sorg som et grundlæggende vilkår i menneskets eksistens (Guldin, 2014). Den akutte sorgreaktion indebærer ofte intensiv psykisk lidelse og kan være til stede alle dage og i længere perioder (Reynolds, Stack, & Houle, 2011). Ofte er der en veksling mellem episoder særligt præget af tristhed og høj gråd-labilitet, over for episoder med mindre intens emotionel lidelse pusterum hvor den sørgende kan opleve positive følelser og glædes ved hverdagen og andre mennesker (Reynolds et al., 2011). I forbindelse med den akutte sorgreaktion, oplever den efterladte ofte et afsavn og en stærk tristhed og kan blive uengageret i hverdagslivet (Moayedoddin & Markowitz, 2015), således at den efterladte i mindre grad deltager i det, der ellers var en positiv del af personens liv (fx familieaktiviteter eller job). Det lavere engagement i hverdagslivet kan være grundet i en optagethed af tanker og mentale billeder af den mistede og af at mindes denne (Reynolds et al., 2011). Ofte har den efterladte en oplevelse af at være afskåret omverdenen. Det er sandsynligt, at den efterladte ofte selv vil trække sig fra andre, på grund af en oplevelse af mangel på mening i hverdagen og et ønske om at genforenes med den afdøde anden (Moayedoddin & Markowitz, 2015). Det kan også tænkes, at der er omgangskredsen der trækker sig, fordi den efterladte kan udvise manglende interesse for og øget irritation mod andre mennesker (Reynolds et al., 2011). Den efterladte oplever desuden udfordringer ved at initiere og vedholde sin del- Side 6 af 96

11 tagelse i aktiviteter, der kræver organisering (Reynolds et al., 2011), hvilket kan tyde på, at den psykiske udmattelse påvirker den efterladtes kognitive funktionsevne. Den akutte sorg forbindes endvidere med en somatisk lidelse, herunder blandt andet ændret appetit og fordøjelsesvanskeligheder, søvnforstyrrelser og følelse af udmattelse (Reynolds et al., 2011). Studier har vist hvordan dette kan udgøre en risiko for den efterladtes helbred, hvilket blandt andet kommer til udtryk i en større dødelighed og et generelt dårligere fysisk helbred hos personer, der har mistet (Wakefield, 2013). Den akutte sorgreaktion vedholder typisk i op til seks måneder (Shear & Mulhare, 2008) og er således ikke kendetegnet af længerevarende dysfunktion (Prigerson et al., 2009). 2.2 Integreret sorg Den akutte sorgreaktion vil typisk ikke opretholde sin intensitet over tid (Neria & Litz, 2004). Den grundlæggende antagelse i denne afhandling og i beskrivelser af sorg generelt, er at oplevelsen af sorg, uanset dens lidelsesfuldhed, som udgangspunkt er en naturlig og tilpasset reaktion på et tab. Sorg er altså ikke i sig selv en dårligdom, der bør undgås eller helbredes (Kopelman, 1994). Dette afsnit indeholder en beskrivelse af, hvordan den efterladte kan tilpasse sig oplevelsen af at have mistet, ved at optage 2 den akutte sorg hos sig gennem en proces, hvor realiteterne ved tabet efterhånden accepteres (Guldin, 2014). Over tid vil oplevelsen af at miste altså optages, mens lidelsen, der er forbundet med den akutte sorgreaktion, mindskes (Moayedoddin & Markowitz, 2015). Hvor den akutte sorg er en reaktion på oplevelsen af at miste, bliver den integrerede sorg en tilstand, hvor sorgen er i baggrunden og reaktionerne (lidelsen) kun med mellemrum kommer frem (Shear & Mulhare, 2008). Oplevelsen af stærkt afsavn, længsel og tristhed, som er forbundet med den akutte sorgreaktion, er mindre til stede ved den integrerede sorgtilstand. Her oplever den efterladte en fornyet interesse for andre mennesker og glæde ved at deltage i hver- 2 Her er to embody blevet oversat med at optage, i beskrivelsen af hvordan akut sorg optages og dermed indgår i den kropslige (personlige) oplevelse og væren. Side 7 af 96

12 dagslivet (Moayedoddin & Markowitz, 2015). Samtidig bevares der en vis forbundenhed med den mistede (Reynolds et al., 2011) med udgangspunkt i en grundlæggende accept af tabet. Den efterladte vil gennem denne udvikling genetablere funktionsniveauet fra før tabet af den nærtstående anden (Neria & Litz, 2004). 3. Vedvarende Sorglidelse Modsat forrige sektions beskrivelser af sorgen som en almenmenneskelig reaktion, der over tid optages hos den efterladte, omhandler afhandlingens tredje sektion sorgen som en patologisk og utilpasset reaktion, efter tabet af en nærtstående anden. I det følgende er først redegjort for forskellige betegnelser for patologisk sorg sammen med en kort argumenteret for, hvorfor Vedvarende Sorglidelse anvendes her. Derefter er fremlagt en definition af den patologiske sorgreaktion, samt de diagnostiske kriterier for Vedvarende Sorglidelse. Sidst er en diskussion af grundlæggende udfordringer i arbejdet med patologiske sorgreaktioner Betegnelse for patologisk sorg Der har generelt været uenighed om betegnelsen for den patologiske sorgreaktion (Bryant, 2014). Der er næsten lige så mange holdninger til, hvilken betegnelse, der bør anvendes om den patologiske sorgreaktion, som der er mennesker, der beskæftiger sig med området. Det er her ekspliciteret hvorfor Vedvarende Sorglidelse anvendes i denne afhandling, dels med det formål, at redegøre for et grundlæggende begreb i afhandlingen, men også som en illustration af, hvordan feltet omkring patologiske sorgreaktioner er præget af manglende klarhed i anvendelsen af forskellige definitioner og antagelser. Side 8 af 96

13 De seneste års mest anvendte betegnelser er Vedvarende (eller forlænget) Sorglidelse 3 og Kompliceret Sorg. De to betegnelser præsenteres her som repræsenterende grundlæggende forskelle i forståelsen af patologiske sorgreaktioner og hvad der bør lægges vægt på i belysningen af disse. Det er ikke givet, at betegnelserne altid repræsenterer disse antagelser, når de anvendes i litteraturen, idet valget af betegnelse ikke altid er ekspliciteret. Betegnelsen Kompliceret Sorg reflekterer en antagelse om, at den patologiske reaktion er kvalitativt forskellig fra den akutte sorgreaktion (Bryant, 2014). Sorgen opleves altså på en særlig kompliceret måde. Betegnelsen Kompliceret Sorg understreger en forståelse af, at der kan være individuelle forskelle i sorgens varighed, uden at dette betyder, at sorgen er patologisk (Shear et al., 2011). Dog kan betegnelsen være misvisende, idet komorbiditet med andre lidelser, som fx misbrug eller depression, kan siges at komplicere en sorgreaktion (Prigerson, 2004). Vedvarende Sorglidelse er et udtryk for en opfattelse af, at den utilpassede reaktion er en fastlåst akut sorg (Bryant, 2014), hvor sorgreaktionen er vedvarende, men ellers sammenlignelig med den akutte sorgreaktion. Denne oplevelse kan siges at blive kompliceret af, at den fører til længerevarende utilpassede tanker og handlinger, samt en dysfunktionel emotionsregulering (Shear & Mulhare, 2008), hvilket forhindrer den sørgende i at afstemme sine følelsesmæssige reaktioner. Modsat fortalere for betegnelsen Kompliceret Sorg, lægges der med begrebet Vedvarende Sorglidelse vægt på, at disse komplikationer opstår som resultat af en forlænget akut sorg, snarere end som udtryk for nogle specifikke karakteristika ved oplevelsen, adskilt fra indholdet i en akut sorgreaktion. Vedvarende Sorglidelse er den betegnelse, der er anvendt gennem foreliggende afhandling. Dette skyldes at der ikke som det ser ud nu er evidens for, at den patologiske sorg adskiller sig kvalitativt fra den akutte sorgreaktion (Bryant, 2014). Denne betegnelse tydeliggør at den patologiske sorgreaktion står alene og ikke som udgangspunkt er kompliceret af komorbiditet. Det er ligeledes under denne betegnelse, at diagnosen forventes optaget i ICD-11 (Maercker et al., 2013). 3 Prolonged Grief Disorder er oversat til Vedvarende Sorglidelse (efter O'Connor, 2016) Side 9 af 96

14 3.2 Den kommende diagnose I dette afsnit er en nærmere beskrivelse af Vedvarende Sorglidelse og en fremlæggelse af kriterier for diagnosen efter Prigerson og kollegaer (Prigerson et al., 2009) Vedvarende Sorglidelse - definition Vedvarende Sorglidelse efter tabet af en nærtstående anden, indebærer at den akutte sorgreaktion ikke optages til en integreret sorgtilstand, men derimod står stille er vedvarende hos personen (Lombardo et al., 2012). Især kan man adskille den akutte sorgreaktion og Vedvarende Sorglidelse, ved at betragte forandringen i sorgreaktionen over tid. Mens den akutte reaktion gradvist (med udsving) aftager, kommer Vedvarende Sorglidelse til udtryk som en mere konstant lidelsesfuld oplevelse (Guldin, 2014). Særligt er Vedvarende Sorglidelse kendetegnet af en længsel og lidelse ved at være adskilt fra den nærtstående anden (Guldin, 2014). Personer med Vedvarende Sorglidelse oplever udfordringer i at arbejde med og tilpasse oplevede følelser. Den dysfunktionelle emotionsregulering betyder, at tristheden, der er forbundet med det store afsavn, ikke afhjælpes (Shear & Mulhare, 2008). Som ved den akutte sorg er den efterladte både i tanker og handlinger optaget af tabet og omstændigheder herved (Shear, 2015). Dette kommer hos den efterladte med Vedvarende Sorglidelse til udtryk som en samtidig undgåelse og opsøgen. På den ene side er der en søgen efter nærhed med den mistede (Moayedoddin & Markowitz, 2015), fordi livet opleves uden mening efter tabet. Desuden kan der forekomme både visuelle og auditive hallucinationer omhandlende den afdøde (Simon et al., 2011). På den anden side betyder den manglende tilpasning til og accept af dødsfaldet, at den efterladte ønsker at undgå ting, steder eller personer tidligere forbundet med den nærtstående anden (Guldin, 2014). Dette tyder på en følelse af ambivalens, hvor personen er splittet mellem ønsket om nærhed og undgåelsen af at erkende realiteterne ved tabet. Netop den manglende accept kendetegner Vedvarende Sorglidelse overfor den akutte sorgreaktion ( , Mai-Britt Side 10 af 96

15 Guldin, 18. maj 2016), idet accepten af realiteterne omkring tabet er en af de centrale processer i integrationen af den akutte sorgreaktion. Sammenlignet med den akutte sorgreaktion er Vedvarende Sorglidelse i højere grad kendetegnet af længerevarende lidelse, hvilket har stor indvirkning på den efterladtes livskvalitet, idet den efterladte isolerer sig fra sine sociale kontakter og ikke formår at genoprette en normal hverdag (Guldin, 2014). Vedvarende Sorglidelse kan betegnes som en stresstilstand (Lennéer-Axelson, 2010) og vil dermed over længere tid påvirke den efterladtes fungeren negativt både psykisk og fysisk. Det kommer blandt andet til udtryk ved, at den efterladte kan blive præget af selvmordstanker (Shear & Mulhare, 2008). Vedvarende Sorglidelse kan beskrives som et udtryk for en underliggende psykobiologisk dysfunktion (Shear et al., 2011), der kan medføre søvnforstyrrelser og en tendens til somatisering (Guldin, 2014). Den efterladte oplever blandt andet fysiske smerter, på steder hvor den afdøde selv havde somatiske symptomer inden døden (Prigerson et al., 1995). For en sammenligning mellem akut sorg og Vedvarende Sorglidelse, se tabel 3-1 næste side. Prevalensen af Vedvarende Sorglidelse blandt den generelle befolkning, der har oplevet et tab, ligger mellem 9-12 % (Guldin, 2014). Vedvarende Sorglidelse er adskilt fra andre lignende lidelser, herunder blandt andet PTSD 4 og depression 5 (Shear et al., 2011). PTSD er ligesom Vedvarende Sorglidelse en svær reaktion på oplevelsen af et traume. PTSD adskiller sig dog ved at være tilstede umiddelbart efter oplevelsen, mens Vedvarende Sorglidelse først kan diagnosticeres efter seks måneder, samt idet PTSD er mere præget af ængstelighed end Vedvarende Sorglidelse er (Swan & Scott, 2009). Forskellene mellem depression og Vedvarende Sorglidelse er særligt undersøgt i litteraturen, da lidelserne indebærer lignende oplevelser. Typisk er symptomerne for Vedvarende Sorglidelse særligt knyttet til den afdøde. Blandt andet er længslen 4 Post Traumatisk Stress Syndrom er en, ofte forsinket, stressreaktion efter en traumatisk oplevelse, forbundet med invaliderende gen-oplevelser af episoden og følelsesmæssig sløvhed (ICD-10). 5 En psykisk lidelse særligt forbundet med stærkt nedsat humør og interesse samt somatiske symptomer som søvnforstyrrelser (ICD-10). Side 11 af 96

16 efter den afdøde og den vedvarende lidelse ved tabet særligt for Vedvarende Sorglidelse, ligesom også skyldfølelser er særligt forbundet med dødsfaldet, snarere end en mere generel oplevelse, som den kan være det i depression (Shear et al., 2011). Ligeledes er selvmordstanker for depression mere generelt knyttet til en oplevelse af håbløshed, mens det ved Vedvarende Sorglidelse vedrører forestillinger om at blive genforenet med den afdøde (Shear et al., 2011). Tabel 3-1 Akut sorgreaktion Efter tabet af en nærtstående anden Til stede alle dage typisk op til 6 mdr. Er en almindelig, psykisk reaktion Oplever afvekslende pusterum Afsavn og stærk tristhed Uengageret i hverdagslivet og irritation mod andre mennesker Optagethed af den afdøde Oplevelse af manglende mening Ønske om at genforenes med afdøde Somatiske symptomer (appetit, fordøjelse, søvn, udmattelse) Større dødelighed Gradvis accept af realiteter ved tabet Genetablerer gradvist forhenværende funktionsniveau Vedvarende Sorglidelse Efter tabet af en nærtstående anden Vedvarende op til flere år efter tabet Udvikles hos få af de, der oplever tab En mere konstant lidelsesfuld oplevelse Afsavn og stærk tristhed, der ikke afhjælpes grundet udfordringer med emotionsreguleringen Vedvarende isolation fra social omgangskreds og hverdagens aktiviteter Optagethed af den afdøde samtidig undgåelse og opsøgen Oplevelse af manglende mening Ønske om at genforenes med afdøde kommer til udtryk som selvmordstanker Somatiske symptomer samt tendens til somatisering ud fra afdødes smerter Større dødelighed Undgåelse. Manglende accept Længerevarende lidelse og formår ikke at genoprette forhenværende funktionsniveau. Bl.a. afskåret fra sociale kontakter Side 12 af 96

17 3.2.2 Diagnostiske kriterier for Vedvarende Sorglidelse I det følgende er redegjort for det ene af de to mest anvendte sæt af diagnostiske kriterier (Forstmeier & Maercker, 2007) efter Prigerson og kollegaer (2009). Efterfølgende afsnit indeholder en diskussion af og argumentation for dette valg. Personen skal have oplevet et tab af en nærtstående anden (A) mindst 6 måneder forinden (D). Personen skal udvise lidelse ved separationen (B), herunder daglig længsel i en sådan grad at det er invaliderende. Desuden skal personen have fem eller flere af følgende symptomer (C), ligeledes dagligt og i invaliderende grad: Forvirring over egen rolle i livet, udfordringer i at acceptere tabet, undgåelse af påmindelser om tabets realitet, manglende evne til at stole på andre siden tabet, vrede relateret til tabet, udfordringer i at vende tilbage til en hverdag, en oplevelse af følelsesløshed siden tabet, følelse af at livet er meningsløst siden tabet, følelse af at være lammet af tabet. Personen skal opleve dette i en sådan grad at det er væsentligt invaliderende i sociale, arbejdsrelaterede eller andre vigtige områder af personens fungeren (E). Personens oplevelse må ikke kunne forklares bedre af tilstedeværelsen af depression, generaliseret angst eller PTSD (F). 3.3 Udfordringer i diagnosen Vedvarende Sorglidelse I dette afsnit er en debat omkring oprettelsen af en diagnose for Vedvarende Sorglidelse fremlagt. Herefter er det vist hvorfor det er nødvendigt at forholde sig til, hvilke diagnostiske kriterier, der tages udgangspunkt i Fra akut til vedvarende sorg Der er generel enighed om, at den patologiske sorgreaktion eksisterer (Boelen & van den Bout, 2008). Som det er illustreret i afsnit 3-1 er der samtidig en grundlæggende uenighed i antagelserne om, hvordan denne sorgreaktion adskiller sig fra den almindelige, akutte sorgreaktion. Modstandere af oprettelsen af en diagnose for Vedvarende Sorglidelse lægger vægt på risikoen for at sygeliggøre den almindelige sorg (Wakefield, 2012). Man kan Side 13 af 96

18 argumentere for, at en diagnose for reaktionen efter at have mistet en nærtstående anden, er et udtryk for en generel tendens i det moderne samfund, hvor oplevelser og reaktioner, der ligger ud over det gennemsnitlige, får tilknyttet en diagnose. Som argumentation for, at Vedvarende Sorglidelse ikke adskiller sig fra den akutte sorgreaktion, kan man se på studiet af Prigerson og kolleger (2009), hvor de finder at Vedvarende Sorglidelse fordeler sig på tre grupper: De, der kun opfylder kriterierne 0-6 måneder efter de har mistet en nærtstående, men ikke derefter (akut reaktion); de, der opfylder kriterierne 6-12 måneder efter de har mistet, men ikke før (forsinket reaktion); og de, der både opfylder kriterierne 0-6 måneder og 6-12 måneder efter de har mistet (vedvarende reaktion) (Prigerson et al., 2009). De mennesker, der oplever den akutte reaktion, opfylder altså kriterierne for Vedvarende Sorglidelse umiddelbart efter deres tab. Studiets fund tyder på at denne gruppe efter seks måneder har optaget sorgen til en integreret sorgtilstand, idet de ikke længere opfylder kriterierne. Herudfra er der altså ikke evidens for at betragte Vedvarende Sorglidelse som en kvalitativt anderledes oplevelse, sammenlignet med akutte sorgreaktioner. Resultaterne fra ovenstående studie kan dermed opfattes som et udtryk for, at forløbet af den akutte sorgreaktion blot varierer, således at også de, der efter 6-12 måneder stadig oplever en svær reaktion på deres tab, over tid vil opnå en integreret sorgtilstand (Wakefield, 2012). Jerome Wakefield (2013) deler denne opfattelse og beskriver hvordan alle sorgreaktioner eksisterer på samme kontinuum. Forlængede reaktioner er derfor ikke ifølge ham et udtryk for patologi. I denne kritik mod diagnosen sammenligner Wakefield (2013) det med at diagnosticere alle mennesker, der er højere eller lavere end gennemsnittet, med vokse-syge. Der tages dog ikke i denne sammenligning højde for, hvordan Vedvarende Sorglidelse er blevet sat i forbindelse med stor personlig lidelse og funktionsnedsættelse (afsnit 3.2). Eksistensen af en diagnose for Vedvarende Sorg er understøttet af en række valideringer af diagnosen, der blandt andet adskiller den fra andre psykiske lidelser (afsnit 3.2). Selvom der ikke findes en kvalitativ forskel i oplevelsen mellem akut sorg og Vedvarende Sorglidelse, er der altså vist en forskel i de længerevarende konsekvenser. Side 14 af 96

19 Dette understøttes af, at behandlinger målrettet personer med Vedvarende Sorglidelse ikke umiddelbart gavner personer, der oplever en svær, men akut, sorgreaktion (Schut, 2010). Det er muligt, at nogle akutte sorgreaktioner er forlængede, uden dette betyder en funktionsnedsættelse over længere tid (Wakefield, 2012). Dette behøver ikke betyde, at Vedvarende Sorglidelse ikke også forefindes blandt efterladte. Interviews af fagpersoner (psykologer og rådgivere) viser, at flere oplever at komme i kontakt med klienter der selv længe efter tabet udviser reaktioner svarende til Vedvarende Sorglidelse (Ogden & Simmonds, 2014), hvorfor mange mener, at oprettelsen af en diagnose kan bidrage til en bedre behandling af denne gruppe klienter. Samtidig betragtes det som en udfordring at implementere denne diagnose på en ikke-stigmatiserende måde (Ogden & Simmonds, 2014). Resultaterne fra ovennævnte studie kan dermed betragtes som et udtryk for, at den almindelige, akutte sorgreaktion kan forveksles med Vedvarende Sorglidelse, men samtidig adskiller sig ved ikke i samme grad at hænge sammen med vedvarende lidelse og dysfunktion (Prigerson et al., 2009). I afsnit 8.1 er det nærmere diskuteret, hvordan den akutte sorgreaktion kan blive forlænget. Diskussionen af, hvornår en sorgreaktion er patologisk (eller om den nogensinde bliver det), sammen med en frygt for at sygeliggøre den almindelige sorg, betyder, at der ikke er enighed om formuleringen af konkrete diagnostiske kriterier. Den manglende fastlæggelse af diagnostiske kriterier bidrager samtidig til, at skelnen mellem de akutte sorgreaktioner og Vedvarende Sorglidelse kan være usikker (Piper et al., 2011). Særligt er der forskellige bud på, hvor længe symptomerne skal have stået på, før der er tale om Vedvarende Sorglidelse. Dermed har der været foreslået alt fra 2 måneder (Jacobs, Mazure, & Prigerson, 2000) til 14 måneder (Horowitz et al., 1997). Mens 2 måneder kan være for kort tid, idet der er høj risiko for en overdiagnosticering (Jacobs et al., 2000), også jævnfør ovenstående studie (Prigerson et al., 2009), kan 14 måneder betyde, at den efterladte i lang tid er præget af svær lidelse, uden at modtage den nødvendige hjælp (Bruinsma et al., 2015). Side 15 af 96

20 En vigtig pointe der kan uddrages af denne debat, er at en diagnose af Vedvarende Sorglidelse ikke bør medføre en sygeliggørelse af almindelige sorgreaktioner. Selvom den akutte sorgreaktion, er forbundet med menneskelig lidelse, er den en funktionel og central proces hen mod en integreret sorgtilstand. I nedenstående afsnits argumentation er det beskrevet at kriterierne af Prigerson og kollegaer (2009) er mindre inkluderende end andre diagnoseforslag. Dette kan imødekomme de eksisterende forbehold mod oprettelsen af en diagnose, med henblik på sygeliggørelsen af akutte sorgreaktioner, gennem en lavere risiko for overdiagnosticering Valget af diagnostiske kriterier Sammen med afsnit 3.1, illustrerer det ovenstående afsnit, at der eksisterer forskellige holdninger til diagnosen Vedvarende Sorglidelse. Ligeledes er der flere forslag til de præcise diagnostiske kriterier og formuleringerne heraf (Shear, 2015). Herunder er forskellene mellem de to mest anvendte diagnostiske kriteriesæt præsenteret og der er argumenteret for denne afhandlings valg. Slutteligt er en kort diskussion af, hvordan dette har en betydning for arbejdet med Vedvarende Sorglidelse, hvilket også tages op i forbindelse med den metodekritiske gennemgang af dette review (afsnit 7.2). Til arbejdet med denne afhandling tages der udgangspunkt i kriteriesættet af Prigerson og kollegaer (2009). Forstmeier og Maercker (2007) har sammenlignet Prigersonkriterierne og det andet af de to mest anvendte kriteriesæt af Horowitz og kollegaer (1997). De finder et overlap mellem de personer, der diagnosticeres med Vedvarende Sorglidelse ifølge Prigerson-kriterierne, og de, der diagnosticeres ifølge Horowitz-kriterierne. Dog er der ikke et fuldstændigt overlap, hvilket vil sige at ikke alle, der diagnosticeres efter Prigerson-kriterierne, bliver diagnosticeret ved Horowitz-kriterierne. Denne undersøgelse viser ligeledes, at der er en forskel i prevalensen for de to kriteriesæt, hvor anvendelsen af Side 16 af 96

21 Prigerson-kriterierne fører til en noget lavere prevalens (0,9 % 6 ) end Horowitz-kriterierne (4,2 %) i den generelle befolkning (Forstmeier & Maercker, 2007). Det kan skyldes, at Prigerson-kriterierne indebærer et højere krav til graden af invalidering, samt til antal opfyldte kriterier (Forstmeier & Maercker, 2007). Der er altså en betydelig forskel i, hvilke kriterier der anvendes, i forhold til hvem der bliver diagnosticeret med Vedvarende Sorglidelse efter et tab, hvorfor det er vigtigt at være bevidst om. Horowitz-kriterierne er tidligere blevet anerkendt for at inkludere symptomer omkring personens oplevelse af sit eget liv efter tabet (Jacobs et al., 2000). Flere af disse kriterier er dog blevet integreret i det kriteriesæt, der er gengivet i denne afhandling hvortil Mardi Horowitz også står som medforfatter. Dette kan tyde på en udvikling mod at der i fremtiden bliver en bredere enighed om de diagnostiske kriterier, gennem en integrativ tilgang til de allerede fremlagte forslag. Her er Prigerson-kriterierne valgt, idet disse kriterier synes mere konservative i deres diagnosticering og samtidig er det disse, der er bredest anvendt i studier af Vedvarende Sorglidelse. Den konservative tilgang mindsker risikoen for en overdiagnosticering af efterladte på baggrund af akutte sorgreaktioner. Som nævnt er lidelsen ikke en officiel diagnose, idet den ikke blev inkluderet i DSM-5. Dette er blevet kritiseret for at have en negativ betydning for muligheden for korrekt at identificere personer med Vedvarende Sorglidelse og tilbyde målrettet behandling (Bryant, 2014). Den manglende enighed, blandt andet om betegnelsen for den patologiske sorgreaktion, kan betyde udfordringer i den empiriske behandling af lidelsen. Særligt udfordrer det muligheden for at samle litteraturen og den eksisterende empiri, at der kan være tvivl om, hvorvidt de enkelte artikler undersøger samme fænomen. Det kan betyde, at sammenligningen af studier giver ambivalente resultater for både årsager til og konsekvenser af lidelsen, idet to studier, der anvender forskellige betegnelser, muligvis, men ikke nødvendigvis, undersøger to forskellige fænomener. 6 Denne prevalens er blandt befolkningen på et givent tidspunkt, og altså noget lavere end de tidligere angivne 9-12 %, der er blandt efterladte på et givent tidspunkt. Side 17 af 96

22 4. Teoretiske forståelser af sorg I denne sektion er redegjort for en generel udvikling i de teoretiske forståelser af sorg, samt for to teoretiske beskrivelser af oplevelsen af sorg og Vedvarende Sorglidelse: Tilknytningsteorien og to-spors-modellen. Sidst er redegørelserne sammenfattet i en diskussion af fordele og ulemper ved de to teoretiske modeller, samt en fremlæggelse af en integrativ tilgang til de to. Formålet er at diskutere de teoretiske forståelsers antagelser om og beskrivelser af oplevelsen af Vedvarende Sorglidelse. 4.1 Historisk overblik Sorg har interesseret og fascineret i århundreder og mange forskellige beskrivelser af sorgen er affødt af dette (Guldin, 2014). I mange år har der hersket en opfattelse af sorgens proces som opdelt i faste stadier. Denne forståelse af sorg er stadig dominerende i beskrivelsen af sorg på den danske hjemmeside for lægelige råd og vejledning kaldet Netdoktor ( 7. I denne tilgang til sorgen opfattes sorgreaktionen som havende et universelt forløb. Et af de mest kendte beskrivelser er Kübler-Ross s fem stadier: fornægtelse og isolation, vrede, købsslåen (forhandling), depression og accept (Guldin, 2014). Et studie om eksistensen af stadier i sorgen tog udgangspunkt i Kübler-Ross s model. Dette at fornægtelse var hyppigst lige efter oplevelsen af et tab, hvorefter oplevelsen af vrede toppede (Maciejewski, Zhang, Block, & Prigerson, 2007). Yderligere var graden af accept ved sidste måling, 24 måneder efter tabet, højere, end den havde været førhen (Maciejewski et al., 2007). Dette understøtter altså stadieteoriernes opfattelser af, at reaktionerne efter oplevelsen af et tab forløber i rækkefølge og er på sit højeste i bestemte tidsrum efter tabet. Imidlertid viste undersøgelsen samtidig, at det, der under stadieteorierne betragtes som det endelige mål accepten er til stede allerede umiddelbart efter tabet hos langt de fle- 7 Senest set 19. april Jeg har d. 1. marts 2016 kontaktet Netdoktor.dk og gjort dem opmærksom på de sidste års teoretiske udviklinger i forståelsen af sorg, uden respons. Side 18 af 96

23 ste (Maciejewski et al., 2007). Ligeledes viste undersøgelsen, at fornægtelse, der beskrives som den umiddelbare reaktion, langt fra var genkendelig for alle de efterladte, der deltog i studiet (Maciejewski et al., 2007). Selvom stadie-forståelsen af sorg stadig er udbredt i dag, særligt for dens gode forklaringsværdi og konkretiseringen af en ellers for mange uoverskuelig oplevelse (Trap, 2010, i: Guldin, 2014), er det i dag anerkendt, at sorgreaktionen kan variere og have meget forskellige og nogle gange modsatrettede udtryk, alt efter hvem man er (erfaringer), hvilken kultur man er en del af (kulturelle normer), samt tabets sociale kontekst (Guldin, 2014). 4.2 Tilknytningsteorien Tilknytningsteorien indebærer en beskrivelse af de processer, der danner grundlaget for dannelsen af menneskelige relationer og oplevelsen af samspillet med andre. Denne teori har derfor stor indflydelse på de teoretiske beskrivelser af sorg generelt. John Bowlby (1982) formulerede, i samarbejde med flere kollegaer, tilknytningsteorien med udgangspunkt i en række observationer af børn og forældres reaktioner under og efter adskillelse. Teorien blev dannet med baggrund i objektrelations-teoriens antagelse om, at barnet knytter sig til moderens bryst med det formål at få mad (for at overleve) og sekundært med det formål at have et personligt forhold til moderen. Bowlby (1982) oplevede ikke, at disse eksisterende forklaringer passede med hans observationer af børns og dyreungers adfærd overfor deres moderfigur. I stedet formulerede han teorien om, at alle mennesker, og i en vis grad også mange dyr, deler en indre, psykobiologisk mekanisme, der har det formål at få barnet til at søge beskyttelse hos de tilgængelige voksne (Bowlby, 1982). Dette manifesteres tidligt hos barnet gennem en søgen mod den voksne. Denne søgen kalder Bowlby (1982) tilknytningsadfærd. Formålet med tilknytningsadfærden er at skabe tilknytning til det andet menneske. Tilknytningsadfærd er dermed al adfærd, der understøtter eller skaber nærhed til et andet menneske, som opfattes bedre i stand til at håndtere verden (Bowlby, 1982). Tilknytning er resultatet af en oplevet kontakt til dette Side 19 af 96

24 andet menneske, og en veletableret tilknytning resulterer i en følelse af sikkerhed gennem relationen (Bowlby, 1982). Tilknytningsadfærd kan variere efter situationen både i type og i intensitet, mens tilknytningen er mere konstant og forandres kun over længere tid (Bowlby, 1982). Antagelsen er, at de tidlige relationelle oplevelser af tilknytning skaber grundlag for en persons gennemgående tilknytningsstil, på baggrund af udviklingen af indre arbejdsmodeller (Lennéer-Axelson, 2010). De indre arbejdsmodeller fungerer som ramme for forståelsen og oplevelsen af forholdet til nærtstående andre (Swan & Scott, 2009). En persons tilknytningsstil er relativt stabil ind i voksenlivet og kan som udgangspunkt karakteriseres på to måder: Tryg tilknytning, også kaldet sikker tilknytning, indebærer at barnet oplever relationen som en sikker base, hvorfra verden kan udforskes (Bowlby, 1982), hvilket betyder, at der i relationen opleves emotionel stabilitet og en understøttelse af personens (barnets) selvfølelse (Lennéer-Axelson, 2010). Usikker eller utryg tilknytning udspringer af, at barnet ikke oplever en tilfredsstillelse af det behov for sikkerhed, som antages at være udgangspunktet i tilknytningsteorien. Dette kan komme til udtryk på forskellige måder: En deaktiveret tilknytning beskrives af Bowlby (1982) som det, at personen afskærer sig kognitivt fra de indre signaler, der ved en tryg tilknytning normalt ville få personen til at udvise tilknytningsadfærd. Denne deaktivering af signaler om at søge opfyldelsen af de indre behov for nærhed og omsorg, bunder i en erfaring med ikke at modtage netop dette, hvorfor personen beskytter sig selv ved at benægte eksistensen af disse uopfyldte behov (Mikulincer & Shaver, 2013). Modsat kan en utryg tilknytning komme til udtryk som en hyperaktivering af tilknytningsadfærden, som følge af ustabilitet i omsorgspersoners støtte (Mikulincer & Shaver, 2013). I begge tilfælde er tilknytningsstilen præget af en oplevelse af utryghed, idet personen ikke har adgang til en sikker base, hvorfra verden kan opleves. En yderligere utryg tilknytningstil er den desorganiserede tilknytning. Denne er ikke en del af Bowlbys oprindelige beskrivelser (Lennéer-Axelson, 2010). Den desorganiserede tilknytning opstår ved at forældrene selv bærer rundt på traumer og projicerer (overfører) egne reaktioner over i barnet, der påtager sig ansvaret for Side 20 af 96

25 forælderens udbrud (Lennéer-Axelson, 2010). Modsat den trygge tilknytning, er de utrygge tilknytningsstile alle præget af dysfunktion i den emotionelle regulering (Mikulincer & Shaver, 2013), der kommer til udtryk på forskellige måder, men på samme vis forårsager uhensigtsmæssige reaktioner hos barnet når det vokser op, idet arbejdsmodellerne dannet på baggrund af disse tidlige oplevelser, bliver udgangspunktet for tilknytningsstilen i relationer til andre mennesker gennem livet. Det var Bowlbys (1982) opfattelse, at en forståelse af patologiske sorgreaktioner bør tage udgangspunkt i, hvilke mekanismer der ligger bag de almindelige og funktionelle sorgreaktioner. Han opfattede enhver sorg som en lidelse, men skelnede mellem mennesker, der på vellykket vis kommer over denne lidelse, og mennesker der ikke gør (Kopelman, 1994). Oplevelsen af akut sorg udspringer fra oplevelsen af at blive adskilt fra en nærtstående anden, der kan siges at have været et symbol på beskyttelse og tryghed. Dermed er akut sorg en separationsreaktion på oplevelsen af at miste kontakten til et menneske, den efterladte føler tilknytning mod (Reynolds et al., 2011). Efterladte med en tryg tilknytningsstil vil overkomme denne separation og genetablere deres funktionsniveau, ud fra en grundlæggende erfaring med verden som tryg og en oplevelse af at kunne magte situationer på egen hånd (Stroebe, Schut, & Stroebe, 2005). Den trygge tilknytningsstil hænger sammen med en evne til vellykket emotionsregulering, der forhindrer, at den efterladte bliver overvældet af sine følelser efter tabet (Stroebe et al., 2005). Efterladte med en utryg tilknytningsstil vil derimod opleve udfordringer i håndteringen af denne separation. Oplevelsen af at kunne tilpasse sig og fungere uden den mistede nærtstående mangler, fordi personens relationelle erfaringer har givet ustabilitet, frem for en grundlæggende tryghed, hvilket har påvirket personens opfattelse af sin egen kunnen (selvfølelse) (Lennéer-Axelson, 2010). Dermed mangler den efterladte erfaring med at kunne magte og håndtere situationer på egen hånd (Bowlby, 1982), hvilket forårsager den manglende tilpasningsdygtighed. Dette understøttes af studier, der finder en sammenhæng mellem en Side 21 af 96

26 utryg tilknytningsstil og en øget risiko for udviklingen af Vedvarende Sorglidelse efter et tab (Swan & Scott, 2009). 4.3 To-spors-modellen To-spors-modellen (the Dual Process Model) er en af de nyere og mest anerkendte teoretiske beskrivelser af sorgprocessen efter et tab (Guldin, 2014). Modellen er udviklet af Margaret Stroebe og Henk Schut (1999) med det formål at integrere tidligere teorier, med udgangspunkt i moderne empiriske undersøgelser. Mange teoretiske forståelser af sorg arbejder i deres beskrivelser ud fra nogle grundlæggende antagelser om menneskets psyke, mere end ud fra empiriske observationer og undersøgelser. Dette gjorde to-sporsmodellen op med gennem den mere forskningsbaserede tilgang (Stroebe & Schut, 1999). Centralt for modellen er begrebet mestring (coping), der betyder at anstrenge sig for at håndtere en belastning eller udfordring opstået i en usædvanlig situation, når rutiner og automatiske handlinger ikke længere fungerer (Lennéer-Axelson, 2010). To-sporsmodellen præsenterer en todeling i opfattelsen af sorgreaktionen, ud fra en kategorisering af de stressorer, eller belastninger, den efterladte orienterer sig mod på et givent tidspunkt (Stroebe & Schut, 1999). I to-spors-modellen antages det, at der primært er to kategorier af belastninger, den efterladte skal håndtere under sorgforløbet. Disse to kategorier (eller spor) er samtidig udtryk for to forskellige processer i sorgreaktionen (Stroebe & Schut, 1999). Tabsorienteringen, herunder tabsorienteret mestring, er det ene spor. Her er den efterladte orienteret mod elementer i oplevelsen, der har med selve tabet og længslen efter den afdøde at gøre, altså de mere emotionelle og relationelle aspekter i oplevelsen af at miste (Swan & Scott, 2009). Denne orientering indebærer blandt andet en oplevelse af tristhed og optagethed af tanker om afdøde, samt om selve dødsfaldet eller omstændigheder herved (Stroebe & Schut, 1999). Gennem tabsorienteringen opretholdes en relation til afdøde (Stroebe & Schut, 1999). Den anden orientering i denne model er genetableringsorienteringen. I denne orientering er et fokus på de mere konkrete og funktionelle aspekter Side 22 af 96