HJÆLP TIL EFTERLADTE I SORG

Transkript

1 2018 HJÆLP TIL EFTERLADTE I SORG Et speciale om hvornår psykologisk intervention for efterladte i sorg er gavnligt eller skadeligt HELPING THE BEREAVED A master thesis regarding psychological interventions for bereaved when is it beneficial or detrimental? Kandidatafhandling i psykologi Forfatter: Marianne Bang Sørensen Studienummer: Vejleder: Maja O Connor Antal anslag:

2 Abstract Grief is a natural response to loss, but for many it s a very painful experience. Many bereaved seek professional help during the grief process. This thesis explores reasons for this tendency and examines when interventions are beneficial or detrimental. It is hypothesized that bereaved seek help because traditional theory suggests that adjustment to grief can be facilitated by professionals, and that the bereaved feel isolated in an individualized society. Meta-analyses are used to differentiate when grief interventions are effective. It is found that the more complicated the grief reaction, the more effective the psychological interventions are. One analysis points out that some bereaved are worse off after interventions. Based on a theoretical analysis, it is emphasized that bereaved in a normal grief process are in particular risk of detrimental effects after treatment, because natural coping strategies can be impaired. Practical implications are discussed. It is concluded that better assessment and a flexible treatment system is vital, so that the bereaved can be provided the best level of interventions whether it is treatment, more supportive interventions or none at all. 1 af 69

3 Indholdsfortegnelse Abstract Indledning Sorgteori gennem tiden Toprocesmodellen Sorgfeltet i dag Problemformulering Afgrænsning Begrebsafklaring Disposition Metode Normal og kompliceret sorg Sorgens natur Udviklingsspor i sorgen Toprocesmodellen manglende fleksibilitet Vedvarende sorglidelse en diagnose Kompliceret sorg mere end en diagnose Sorg som dimensionalt fænomen Risikofaktorer for kompliceret sorg Opsummering af kapitlet Hvorfor søger efterladte hjælp? Hjælpens tilgængelighed Arven fra faseteorier Fremmedgørelse af døden og individualisering Opsummering af kapitlet Sorginterventioner Niveauer i sorgintervention Assessment Medmenneskelig støtte og psykoedukation Krisehjælp, støttegrupper og rådgivning Psykoterapeutisk behandling Opsummering af kapitlet Effekt af sorginterventioner Effekt i forhold til interventionsniveau Universelle interventioner Selektive interventioner Indikerede interventioner af 69

4 5.2 Et mere optimistisk billede? Kritisk perspektiv på interventionsstudierne Mangel på kontrolgrupper Heterogenitet i studier Rekruttering og individuel motivation Opsummering af kritisk perspektiv Symptomreduktion eller tilfredshed Opsummering af kapitlet Skadelig effekt af sorginterventioner Fortners metaanalyse Kritisk perspektiv på Fortners metaanalyse Skadelig effekt ved psykoterapi generelt Kompleksiteten ved at undersøge skadelig effekt Kontekster for skadelig effekt Opsummering af skadelig effekt ved psykoterapi generelt Mulige forklaringer på negativ effekt af sorginterventioner Forstyrrelse af normal sorgproces Socialt netværk trækker sig Egne løsninger svækkes Opsummering af kapitlet Sorginterventioner i praksis i det danske samfund Tilskudsordning til psykologhjælp Lægens vurdering Psykologens vurdering Psykologhjælp udenom sygesikringen Lokalsamfundets ressourcer Implikationer for praksis Feedbacksystem Konklusion Perspektivering Referencer af 69

5 1 Indledning De færreste går gennem livet uden at miste nogen, de elsker. Sorg er den naturlige reaktion på et sådant tab og et grundvilkår i menneskers liv. En sorgreaktion kan siges at være knyttet til kærlighed og er den pris, man betaler for at elske (Cooper, 2013). Sorg kan komme til udtryk på mangfoldige måder, men mange oplever især i den første tid efter tabet, at det er en intens og smertefuld proces. Sorgreaktioner omfatter en række forskellige symptomer, der kommer til udtryk i emotionelle, kognitive, fysiske og adfærdsmæssige reaktioner (Love, 2007). Sorg er dermed et omfattende begreb, der dækker over mange forskellige reaktionsmønstre. I det følgende gives et historisk rids over, hvordan man teoretisk har betragtet sorg gennem tiden, hvilket leder frem til nutiden og afhandlingens problemstilling. 1.1 Sorgteori gennem tiden Over de sidste 100 år er mange teorier om sorg blevet præsenteret. Freud var én af de første til at beskrive fænomenet, da han i 1917 udgav Sorg og Melankoli. Her beskrives det at sørge som et aktivt stykke arbejde, hvor den følelsesmæssige energi, der er bundet til afdøde, skal forløses, så den kan geninvesteres i nye og sunde tilknytninger (Gross, 2016). Der blev således lagt op til, at sorg er noget, som skal gennemleves og til sidst overstås, idet båndet til afdøde opløses (Stroebe & Schut, 2001). Den freudianske tilgang har haft stor indflydelse på forståelsen af sorg, og tanken om at skulle arbejde sig gennem sorgen, såkaldt sorgarbejde, har vundet indpas i mange efterfølgende teorier (Stroebe & Schut, 2001). Dette ses eksempelvis i Bowlbys tilknytningsteori, som fremhæver, at sorgreaktionen er betinget af tilknytningen til afdøde, og sorgarbejdets formål er at reorganisere den indre repræsentation af afdøde og derved også reorganisere selvet (Stroebe & Schut, 2001). Bowlbys teori er desuden et eksempel på en faseteori. Det har førhen været en dominerende tankegang, at man i sorgen går igennem fastlagte faser. Bowlbys fire faser fra 1980 inkluderer en fase med følelsesløshed, en fase med længsel, en fase med disorganisation og fortvivlelse og til sidst en fase med reorganisering af adfærd (Bowlby, 1997). Teorier om sorgens fasemæssige forløb og gennemarbejdning af følelserne forbundet med tabet, har haft stor indflydelse på sorglitteratur og -intervention gennem tiden (Guldin, 2010). I 1996 udgav Klass og kollegaer en bog, hvori de beskriver et paradigmeskifte i sorgteori. De gør op med tanken om at give slip på afdøde, samt at sorgen skal udleves og overstås. I stedet skriver de, at det kan være naturligt, at efterladte bevarer et emotionelt vedvarende bånd til afdøde (eng. continuing bond), og at sorgen på den måde fortsætter (Klass, Silverman & Nickman, 4 af 69

6 1996). Også Stroebe og Schut (1999, 2010) giver udtryk for flere problemer med klassiske sorgteorier og tanken om sorgarbejdet. Først og fremmest mener de ikke, at sorgarbejdshypotesen fyldestgørende forklarer tabsrelaterede fænomener. Eksempelvis har sorgarbejdshypotesen fokus på konfrontationen af sorgen. Stroebe og Schut (1999, 2010) peger imidlertid på, at der ikke er en systematisk forbindelse mellem manglende konfrontation og dårligere tilpasning i sorgen, ligesom det overses, at der kan være fordele i at sorgen doseres (Stroebe & Schut, 2010). Dette hænger sammen med en uklar definition af sorgarbejde, hvor der ikke skelnes tydeligt mellem positiv bearbejdning af sorgen og rumination, som indebærer et fokus på de negative aspekter af sorgen (Stroebe & Schut, 2001). Stroebe og Schut (1999) peger endvidere på, at sorgarbejdshypotesen kan virke patologiserende, idet der fokuseres på forbindelsen mellem en konfronterende sorgstil og psykologisk og fysiologisk symptomudfald. De mener, at der implicit i sorgarbejdshypotesen udtrykkes, at noget skal kureres og overkommes, så individet hurtigst muligt kan vende tilbage til en positiv sindstilstand. Et yderligere kritikpunkt er, at de tidlige sorgteorier er baseret på efterladte, der har oplevet store psykiske problemer og søgt behandling i sorgen (Bonanno, 2004). Det betyder, at sorgteorierne er funderet på et udsnit af efterladte, der ikke er repræsentativt, idet sorgen hos efterladte, som ikke har oplevet et behov for at søge hjælp, er blevet overset. Dette har potentielt medført, at man har overvurderet antallet af efterladte med patologisk sorg (Bonanno, 2004). På grund af disse mangler i den dominerende sorgteori fremlagde Stroebe og Schut i 1999 toprocesmodellen (eng. Dual Process Model), som forsøger at skabe bro mellem de oprindelige psykodynamiske forståelser af sorg og en nyere og mere forskningsbaseret tilgang, der også inddrager kognitive teorier (Stroebe & Schut, 1999). 1.2 Toprocesmodellen Toprocesmodellen beskriver overordnet set, hvordan mennesker håndterer tabet af en nærtstående person (Stroebe & Schut, 1999, 2010). Modellen inddrager to kategorier af stressfaktorer, som følger tab: tabsorienterede og genindførende. De to sæt stressfaktorer medvirker, at sorgen forløber i to forskellige processer. Den tabsorienterede proces involverer individets fokus på at håndtere udfordringer relateret til selve tabet og relationen til afdøde, den følelsesmæssige reaktion, og den måde tabet evalueres og bearbejdes. Dette minder således om det klassiske sorgarbejde (Stroebe & Schut, 2010). I den genindførende proces fokuseres på sekundære stressfaktorer. Det indebærer, hvordan individet forholder sig til og håndterer de aspekter af livet, som ændres som følge af tabet, fx en ny identitet som enke eller en forandret finansiel situation. Den genindførende proces handler således 5 af 69

7 om, hvordan individet orienterer sig mod at finde fodfæste i en verden uden den afdøde (Stroebe & Schut, 2010). Toprocesmodellen beskriver sorgen som en dynamisk proces, hvor der løbende sker en vekselvirkning (såkaldt oscillation) mellem tabsorienterede og genindførende processer. Denne dynamiske vekselvirkning er ifølge toprocesmodellen en forudsætning for en adaptiv sorgproces (Stroebe & Schut, 2010). Modellen lægger op til, at sorg har et særdeles individuelt forløb, og der kan være store forskelle på, i hvilken grad og hvornår den enkelte befinder sig i de forskellige processer. Det er således individuelt, hvornår individet konfronterer og undgår de forskellige typer af stressfaktorer, og på hvilken måde individet håndterer de udfordringer, som sorgen medfører. Samtidig fremstår modellen som en ramme, hvori man kan forstå komplicerede sorgforløb, hvis vekselvirkningen udebliver og individet sidder fast i den ene proces (Stroebe & Schut, 2010). Forståelsen af komplicerede sorgprocesser uddybes i kapitel Sorgfeltet i dag Toprocesmodellen er en fremtrædende teori i den nuværende internationale sorgforskning (Guldin, 2014). Modellen bidrager med en nuanceret forståelse af sorgen, der fremhæver unikke sorgforløb (Guldin, 2010). Dette er således en bevægelse væk fra den implicitte patologisering, som var kritikpunkt af sorgarbejdshypotesen, hvor en aktiv konfrontation blev fremlagt som nødvendig for at overkomme sorgen og undgå en patologisk sorg (Guldin, 2010; Stroebe & Schut, 1999). Sideløbende med dette skift er sorgforskningen i denne tid optaget af, at en ny diagnose om vedvarende sorglidelse formentlig inddrages i ICD-11 1, når den udkommer i indeværende år (Bryant, 2014; O Connor, Lundorff & Johannsen, 2017). Man regner med, at ca. 10 % af efterladte vil opleve, at deres sorgproces er så invaliderende, at de opfylder kriterierne for denne diagnose, og dermed har brug for professionel behandling til at komme videre i livet (Lundorff, Holmgren, Zachariae, Farver-Vestergaard & O'Connor, 2017). Det fremtrædende syn er således, at sorg er en naturlig tilpasningsreaktion på det at miste en nærtstående, hvilket kommer til udtryk i unikke sorgforløb. Man kan se sorg som dimensionalt fænomen, fra at nogle oplever stort set fravær af symptomer, til at nogle oplever så massive symptomer, at de udvikler en regulær behandlingskrævende lidelse (Holland, Neimeyer, Boelen & Prigerson, 2009). Dødsfald af en nærtstående giver efter lægens vurdering mulighed for henvisning 1 International Classification of Diseases, 11. udgave, er et diagnosesystem som udgives af World Health Organization (WHO) 6 af 69

8 til psykologsamtaler (Guldin, 2014). På trods af at det tilsyneladende kun er en minoritet af sørgende, der har behandlingskrævende sorg, viser en opgørelse, at sorg er den hyppigste årsag til at folk henvises til psykolog gennem sygesikringen (DR Nyheder, 2006). Det nationale Sorgcenter har opgjort, at over 60 % af efterladte søger psykologhjælp i sorgen (Det Nationale Sorgcenter, 2017). Dette tyder på, at der forekommer en overbehandling, idet antallet der søger hjælp i stor grad overstiger det antal, der umiddelbart er syge som følge af sorg. Ydermere viser en metaanalyse, der har undersøgt effekten af sorginterventioner, at behandling kun synes at have effekt for efterladte med en kompliceret reaktion (Wittouck, Van Autreve, De Jaegere, Portzky & Van Heeringen, 2011). Betyder dette, at ressourcer spildes på efterladte, der egentlig ikke har gavn af professionel hjælp? Eller kan man faktisk hjælpe efterladte uden komplicerede sorgreaktioner gennem sorgen og fremme en sund tilpasning eller i det mindste forebygge at mere komplicerede sorgreaktioner udvikles? Kan det omvendt endda have negativ effekt, hvis man forsøger at blande sig i menneskers sorg? Hvad skal en psykolog stille op med et sørgende individ, der søger hjælp: sender man dem hjem eller byder man dem velkommen i sin praksis? For at blive klogere på dette fremsættes følgende problemformulering: 1.4 Problemformulering Hvad er grunden til, at så mange mennesker søger professionel hjælp efter tab? Hvornår er psykologisk intervention gavnligt for mennesker i sorg, og hvornår har det ingen effekt eller er ligefrem skadeligt? Diskuter hvilken betydning dette har i praksis i det danske samfund. 1.5 Afgrænsning Sorg kan komme i kølvandet på forskellige typer af tab, fx tabet af et ægteskab, et kæledyr, en drøm, af frihed, førlighed osv. (Gross, 2016). I dette speciale fokuseres på den sorg, der følger dødsfaldet af et menneske, man har kær. Det er valgt, at efterladte anskues bredt set, forstået på den måde, at der ikke kun fokuseres på det mindretal af efterladte, der lider af en særdeles kompliceret sorgreaktion eller fokuseres på en bestemt tabstype, men i stedet rettes opmærksomhed på et bredt udsnit af efterladte. Dette er valgt for at have en undersøgende tilgang til den store andel, der tilsyneladende søger hjælp. Dog afgrænses således, at der fokuseres på voksne efterladte i en vestlig kulturel kontekst. Aldersgruppen er afgrænset, da der er forskel på børns og voksnes sorg (Dyregrov & Dyregrov, 2013). Den kulturelle afgrænsning er valgt, dels da meget sorgforskning er baseret på vestlige populationer, men også for at målrette problematikken til en dansk kontekst. 7 af 69

9 1.5.1 Begrebsafklaring Sorg, sorgreaktion og sorgproces anvendes synonymt i afhandlingen. Termen sorgforløb anvendes også undervejs og læner sig opad de andre termer, men inkluderer ligeledes et temporalt perspektiv. Der er gennem tiden anvendt mange ord, der beskriver den sorg, der adskiller sig fra normalen: patologisk, traumatisk, vedvarende, kompliceret osv. I denne afhandling anvendes kompliceret sorg eller sorgreaktioner for at understrege, at dette kan have mange udtryk og variere i sværhedsgrad, idet sorg i denne afhandling anses som et dimensionalt fænomen. Nogle studier og artikler anvender kompliceret sorg, som et særskilt fænomen, og der vil gøres opmærksom på dette, når det er tilfældet. Vedvarende sorglidelse anvendes i denne afhandling om det afgrænsede fænomen, som en kommende diagnose henviser til. I problemformuleringen anvendes termen professionel hjælp. Dette henviser til når personer, via deres profession, intervenerer i sorg, med særligt fokus på psykologer, da mange efterladte søger psykologhjælp. Interventioner dækker i afhandlingen over en række tiltag, mens psykologisk intervention henviser specifikt til interventioner af en vis intensitet faciliteret af professionelle. 1.6 Disposition Formålet med specialet er at belyse, hvordan man bedst hjælper efterladte i sorg. Dette opnås gennem en undersøgelse af, hvad der vides om sorginterventioners positive og negative effekter, og hvordan denne viden udmøntes i det danske samfund. For at opnå dette formål redegøres i kapitel 2 for normale og komplicerede sorgreaktioner. For at kunne skelne efterladtes behov for hjælp er det afgørende at have en forståelse for sorgens natur og forløb, og hvornår man kan tale om en kompliceret reaktion. I kapitel 3 opstilles hypoteser om, hvorfor efterladte søger professionel hjælp. En del af at kunne hjælpe den efterladte er også at forstå den efterladtes bagvedlæggende motivation for at søge hjælp. Hypoteserne bygger på samfundsanalyser og betydningen af den historiske udvikling i sorgteori. I kapitel 4 redegøres for forskellige sorginterventioner. Der anvendes bl.a. en public health -tilgang til at skelne mellem interventionsniveauer. For at opnå en bred tilgang til sorg anvendes metanalyser i kapitel 5 til at belyse, hvornår professionel hjælp er effektivt. Der følger også en diskussion af, hvad det betyder, at interventioner er gavnlige, og om andre parametre end symptomreduktion kan anvendes som mål for dette. I kapitel 6 undersøges spørgsmålet, om sorginterventioner kan være skadelige. Der tages 8 af 69

10 udgangspunkt i en empirisk metaanalyse, der viser tegn på det. Resten af kapitlet baseres på en teoretisk analyse, der fremsætter mulige årsager til sorginterventioners skadelige effekt. Endeligt vil det i kapitel 7 diskuteres, hvilken betydning viden om positive og negative effekter af sorgintervention har eller bør have i forhold til det danske samfund. Dette vil bl.a. inkludere overvejelser om den offentlige tilskudsordning til psykologhjælp til efterladte, og hvordan psykologer skal forholde sig til efterladte, der søger hjælp. Der ses også på alternative muligheder til regulær sorgterapi, og hvordan en øget fleksibilitet i behandlingssystemet kan øge sandsynligheden for, at den enkelte efterladte får den korrekte hjælp Metode Den metodiske baggrund for afhandlingen bygger på litteratursøgning på databaserne ProQuest og AU Library. Begyndende brede søgninger inkluderede søgeord som grief, bereavement, mourning, intervention, treatment, therapy og counselling. Kædesøgninger er i høj grad anvendt til at opnå en bredere afdækning af feltet. 2 Normal og kompliceret sorg Som nævnt indledningsvist er sorg et vilkår i livet, idet vi elsker og knytter os til andre mennesker. Sorgens udtryk varierer, ligesom intensiteten af sorgen er forskellig fra person til person. Derfor er der heller ikke én normal måde at sørge på, men i stedet kan siges, at en stor del af efterladte tilpasser sig sorgen på en adaptiv måde (Crunk, Burke & Robinson, 2017). Andre oplever, at sorgen over lang tid helt overtager deres liv, og ord som kompliceret og patologisk sorg er blevet anvendt til at forklare sorgreaktioner, der afviger fra normalen. For at kunne besvare spørgsmålet om, hvornår psykologisk intervention er gavnligt for mennesker i sorg, er det afgørende, at have en forståelse for forskellige typer af sorgreaktioner, og hvilke der er mere komplicerede end andre. Formålet med dette kapitel er at uddybe sorgens natur: hvad der forstås ved en normal og en kompliceret sorgreaktion, og hvordan man kan skelne mellem disse. Dette udgør en særlig udfordring, idet den normale sorg er en lidelsesfuld oplevelse, hvorfor det er let at forveksle med en kompliceret reaktion (Kopelman, 1994). 9 af 69

11 2.1 Sorgens natur Sorg er på én gang en naturlig reaktion på at miste en elsket og samtidig utrolig smertefuld. Sorgudtrykkets individualitet gør det svært at give et kortfattet overblik over dets natur. Sorgens udtryk formes af, hvem der mistes, og hvilken betydning den unikke relation til vedkommende har (Shear & Bloom, 2017). Endvidere formes sorgen af efterladtes personlighed og levede liv, samt den kontekst og kultur som sorgen opleves i (Shear & Bloom, 2017). Sorg defineres af Stroebe, Hansson, Schut og Stroebe (2008) som den primært emotionelle reaktion på tabet af en elsket gennem død, som også inkorporerer diverse psykologiske (kognitive, socialadfærdsmæssige) og fysiske (psykosomatiske) manifestationer (s. 5). Sorg er således udtrykt gennem en række forskellige symptomer. Af emotionelle symptomer kan sorg bl.a. komme til udtryk i følelser af tristhed, vrede, længsel, skyld, håbløshed og fortvivlelse. De kognitive symptomer kan være optagethed af tanker om afdøde, dårligere koncentration, rumination (dvs. negativt grubleri) over dødsfaldets omstændigheder. Fysisk kan sorgen komme til udtryk som hovedpine, nedsat immunforsvar, søvnbesvær og tab af appetit. Adfærdsmæssigt oplever nogle grådlabilitet, social tilbagetrækning samt at søge efter den afdøde (Guldin, 2014; Love, 2007). Mængden af sorgsymptomer varierer meget fra person til person (Guldin, 2014). Som toprocesmodellen understreger, er sorg en dynamisk proces, og stærke reaktioner kan komme i bølger efterfulgt af mere stabile perioder (Love, 2007). Oftest vil efterladte i starten befinde sig mest i den tabsorienterede proces, hvor smerten over selve tabet fylder mest, men typisk vil individet gradvist udvise mere opmærksomhed på de udfordringer, der er i de genindførende processer, og således fokusere stadig mere på det liv, der er tilbage at leve (Stroebe & Schut, 2010). Dette er en måde at forstå mønstre i håndtering af sorg, som ændrer sig over tid. Empiriske studier har ligeledes undersøgt, hvordan sorg forløber i forskellige udviklingsspor (Boerner, Mancini & Bonanno, 2013), hvilket gennemgås i det følgende. 2.2 Udviklingsspor i sorgen Sorgens typiske forløb kan specificeres af studier, der undersøger udviklingsspor i sorgen. Med udviklingsspor menes mønstre af sorgreaktioner, der viser, hvordan sorgen udvikler og forandrer sig over tid (Bonanno, Westphal & Mancini, 2011). I et prospektivt studie identificerede Bonanno et al. (2002) udviklingsspor blandt deltagere, der havde mistet en ægtefælle. Studiets deltagerne fik målt depressions- og sorgsymptomer på tre forskellige tidspunkter: Inden de havde mistet (her blev kun målt depressionssymptomer), 6 måneder efter tab samt 18 måneder efter tab. Bonanno et al. (2002) fandt frem til fem forskellige udviklingsspor: 10 af 69

12 - Resilient forløb: det udviklingsspor, som flest deltagere fulgte, var det resiliente. 45,9 % af deltagerne udviste ved ingen af målingerne et særligt forhøjet symptomniveau. - Kronisk sorg: 15,6 % udviste det de, kaldte kronisk sorg, hvilket betyder, at de inden tabet ikke havde forhøjede depressionssymptomer, men både 6 og 18 måneder efter tab udviste forhøjede symptomer. - Kronisk depression: 7,8 % havde ligeledes forhøjede symptomer ved 6 og 18 måneder efter tab, men de havde også høje depressionssymptomer inden tabet, hvorfor gruppen kaldes kronisk depression. Det var tilsyneladende ikke sorgen alene, der medførte forhøjet symptomniveau. Et opfølgningsstudie har fundet, at denne gruppe 48 måneder efter tab stadig udviste langvarige problemer, mens symptomerne hos dem med kronisk sorg havde aftaget (Boerner, Wortman & Bonanno, 2005). - Deprimeret-forbedret: 10,2 % havde inden tabet forhøjet niveau af depressionssymptomer, hvilket i målingerne efter tabet faldt; denne gruppe var bl.a. repræsenteret af efterladte, der havde været belastet af syge ægtefæller eller udfordrende ægteskaber. - Almindelig sorg : Sidst var der 10,7 %, der blev målt til at have det, mange måske forbinder med almindelig sorg. De havde lavt depressionsniveau inden tabet, hvilket var steget efter 6 måneder, og faldet igen ved 18-måneders målingen (Bonanno et al., 2002). Studier, der har anvendt andre analysemetoder, har dog sidenhen ikke fundet evidens for dette udviklingsspor, men i stedet fundet at 66 % tilhørte den resiliente gruppe (Galatzer-Levy & Bonanno, 2012). Studiet fremhæver, hvordan sorg kan forløbe på en række forskellige måder, og sætter fokus på, hvilke forløb der er mest udbredte. Der er således en stor gruppe af efterladte, der udviser minimale sorgsymptomer (resiliente). Fraværende sorg er tidligere blevet forbundet med en patologisk reaktion, men Bonanno (2004) argumenterer for, at dette i stedet repræsenterer en gruppe med sund tilpasning og talrige copingressourcer. Coping kan defineres som individets kognitive og adfærdsmæssige indsats for at håndtere (reducere, minimere, mestre eller tolerere) indre og ydre krav, der vurderes som krævende eller overskridende personens ressourcer (Folkman, Lazarus, Gruen & DeLongis, 1986, s. 572). Individerne i den resiliente gruppe var tilsyneladende ikke kolde og ufølsomme eller mindre knyttet til afdøde, hvilket der tidligere blev antaget ved fraværende sorg (Boerner et al., 2005; Bonanno, 2004). Det er væsentligt at bemærke, at på trods af at der er tale om minimal sorg ved den resiliente gruppe, er det ikke ensbetydende med, at disse individer ikke oplever sorg. De fleste oplever længsel, emotionel smerte eller forstyrrende rumination på tidspunkter 11 af 69

13 efter tab. Det generelle billede er blot, at denne gruppe bevarer et relativt stabilt og sundt funktionsniveau uden omfattende depressive symptomer samt bevarer en evne til også at opleve positive emotioner i sorgforløbet (Bonanno, 2004). Deltagernes depressions- og sorgsymptomer måles desuden først 6 måneder efter tab, hvorfor man ikke kender til deres symptomniveau for den akutte reaktion umiddelbart efter tab, som for de fleste er mest intens. Mens de empiriske studier er deskriptive i forhold til udviklingsspor i sorgen, forsøger toprocesmodellen teoretisk at forklare hvorfor, nogle sorgforløb er adaptive, mens andre bliver kroniske. 2.3 Toprocesmodellen manglende fleksibilitet Toprocesmodellen er præsenteret i indledningen, men her følger en uddybning af nogle af dens komponenter, samt hvordan modellen forholder sig til komplicerede sorgreaktioner. Et centralt element i toprocesmodellen er oscillationen mellem tabsorienterede og genindførende copingprocesser, altså hvordan den efterladte skiftevis forholder sig til og håndterer de to grupper af stressfaktorer, som tabet medfører (Stroebe & Schut, 2010). Oscillationen repræsenterer en regulerende proces mellem at lade sig konfrontere med aspekter af tabets virkelighed (tabsorienterede stressfaktorer) og til andre tider undgå dem og det samme gælder for de genindførende stressfaktorer (Stroebe & Schut, 2010). Undgåelse af tabets virkelighed giver således plads til at fokusere på sekundære (genindførende) stressfaktorer, der opstår i livet uden afdøde. Og undgåelse af genindførende processer giver rum til at fordybe sig i sorgens følelser (konfrontation). Toprocesmodellen lægger endvidere op til, at efterladte i øjeblikke helt tager pause fra sorgen og lader sig opsluge af andre ting end tabsorienterede og genindførende processer (Stroebe & Schut, 2010). Toprocesmodellen skelner mellem normal og kompliceret sorg i forhold til, hvor fleksibel vekselvirkningen er. Der er individuelle forskelle på omfanget af opmærksomhed, man giver hhv. tabsorienterede eller genindførende processer. Det er kun i ekstreme tilfælde, når der udelukkende fokuseres på den ene proces, at der er tale om en kompliceret reaktion (Stroebe & Schut, 2010). Stroebe og Schut (2010) fastslår, at toprocesmodellen kan forklare forskellige komplicerede former for sorg, såsom kronisk, fraværende, forsinket og hæmmet sorg. Den kroniske sorg er kendetegnet ved et ekstremt fokus på tabsorienterede processer, hvor sorgens følelser konfronteres, mens det at håndtere udfordringer i den genindførende proces undgås, og der opnås ingen pause fra sorgen (Stroebe & Schut, 2010). Omvendt er fraværende sorg, ifølge toprocesmodellen, et eksempel på ekstrem opmærksomhed på genindførende processer, hvor den efterladte undgår tabsorienterede 12 af 69

14 stressfaktorer. Der kan ifølge toprocesmodellen også være tale om en traumatisk sorg, hvor selve oscillationen er forstyrret, så sorgen bliver præget af pludselige og påtrængende minder og særlige former for undgåelse (Stroebe & Schut, 2010). Vekselvirkningen mellem tabsorienterede og genindførende processer er således det centrale i at skelne mellem normale og komplicerede sorgreaktioner, ifølge toprocesmodellen. Modellen bidrager med en nuancering af, hvorledes sorgreaktioner er adaptive eller problematiske. Dog kan modellen kritiseres for at mangle specificitet i forhold til, hvornår balancen i oscillationen er tilstrækkelig eller ej (Carr, 2010). Specificitet i forhold til kompliceret sorg søges i denne tid opfyldt gennem oprettelsen af en ny diagnose, vedvarende sorglidelse. 2.4 Vedvarende sorglidelse en diagnose Diagnosen, der forventes at komme med i ICD-11, er et forsøg på at identificere dem, der har udviklet en reel lidelse som følge af sorgen, og som har brug for behandling. Fra midt i 90 erne har forskere arbejdet for at finde frem til en diagnose specifik for en kompliceret sorgreaktion (Boelen & Prigerson, 2013). En væsentlig forudsætning for en ny diagnose er, at tilstanden ikke i tilstrækkelig grad kan forklares af nuværende lidelser i diagnosesystemet (Boelen & Prigerson, 2013). Det er fundet, at en sorgspecifik diagnose adskiller sig fra beslægtede diagnoser, såsom depression, PTSD og angst (Bonanno et al., 2007; Shear et al., 2011). En sorgspecifik diagnose synes endvidere at have klinisk anvendelighed, idet den kan indfange en gruppe, som har en klinisk signifikant funktionsnedsættelse, og som ikke tidligere har fået hjælp eller har fået hjælp på baggrund af en forkert diagnosticering (Boelen & Prigerson, 2013). Aktuelt er foreslået to sæt forskningsbaserede kriterier for en fremtidig diagnose. Prigerson og kollegaer (2009) har fremsat et forslag om en diagnose kaldt Prolonged Grief Disorder, mens Shear og kollegaer (2011) foreslår en diagnose, de kalder Complicated Grief. Forskellene mellem diagnoseforslagene er betragtelige (Maciejewski, Maercker, Boelen & Prigerson, 2016), hvorfor det er blevet debatteret, hvilken der bedst rammer komplicerede sorgforløb, og hvilken der metodisk er mest velfunderet (Prigerson & Maciejewski, 2017; Reynolds, Cozza & Shear, 2017). Studier tyder på, at kriterierne for Shears Complicated Grief omfatter en væsentlig større gruppe af efterladte, end Prigersons diagnose gør. Ifølge Maciejewski og Prigerson (2017) betyder dette, at der ved Complicated Grief sker en overdiagnosticering, hvor normale sorgreaktioner sygeliggøres. Diskussionen mellem diagnosekriterierne medførte, at der ikke blev oprettet en ny sorgspecifik 13 af 69

15 diagnose i DSM-5 2, da denne udkom i I stedet blev diagnosen Persistent Complex Bereavement Disorder placeret i appendiks, hvor der efterspørges mere forskning (Rosner, 2015). Studier finder, at denne appendiks-diagnose identificerer samme gruppe som Prolonged Grief Disorder (Maciejewski et al., 2016). Modsat DSM-5 forventes det dog, at en sorgspecifik lidelse anerkendes som særskilt diagnose i ICD-11 (Bryant, 2014). Det tyder på, at denne diagnose primært kommer til at læne sig op af Prigersons kriterier for Prolonged Grief Disorder (Larsen, Lauritzen & O Connor, under review). Når sorg som en diagnose omtales fremadrettet i specialet, anvendes disse kriterier samt den danske oversættelse vedvarende sorglidelse. De diagnostiske kriterier for vedvarende sorglidelse indebærer, at efterladte oplever en stærk længsel efter afdøde dagligt eller i invaliderende grad. Yderligere skal efterladte opleve fem eller flere symptomer i invaliderende grad af en liste, der bl.a. inkluderer: forvirring over egen rolle i livet, vanskeligheder ved at acceptere tabet, undgåelse af påmindelser om tabets realitet, vrede relateret til tabet, vanskeligheder ved at komme videre i livet, følelse af at livet er meningsløst siden tabet m.fl. Diagnosen kan tidligst stilles seks måneder efter dødsfaldet, og forstyrrelsen skal skabe klinisk signifikant funktionsnedsættelse i vigtige områder i livet (Prigerson et al., 2009). En metaanalyse fandt, at 9,8 % af efterladte vil leve op til kriterierne for vedvarende sorglidelse (Lundorff et al., 2017). Diagnosen forbliver dog et kontroversielt emne. Ifølge Wakefield (2013) er de foreslåede diagnosekriterier langt fra stringente nok, og der er således fare for at diagnosticere efterladte med et normalt sorgforløb. Et yderligere argument mod vedvarende sorglidelse er en mulig stigmatisering af dem, som diagnosticeres, idet en diagnose kan indikere, at man kan sørge forkert (Boelen & Prigerson, 2013). Ifølge Boelen og Prigerson (2013) er det væsentlige, at fordelene opvejer ulemperne, og at der således er en gruppe, der oplever så megen lidelse og funktionsnedsættelse, at de har brug for professionel hjælp. Formålet med diagnosen er at kunne identificere dem, som har brug for hjælp og på baggrund af ensrettede retningslinjer kunne finde frem til den bedste behandling (O Connor et al., 2017). 2.5 Kompliceret sorg mere end en diagnose Et spørgsmål er dog, om man indfanger alle med en kompliceret sorgreaktion via de fremsatte diagnosekriterier. Ifølge Rando (2013) er kompliceret sorg mere end blot en diagnose, og hun stiller sig 2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. udgave, er et diagnosesystem som udgives af American Psychiatric Association (APA) 14 af 69

16 kritisk over for tendensen til at sidestille kompliceret sorg med vedvarende sorglidelse. Hun foreslår, at man i stedet opdeler komplicerede sorgreaktioner i fire udtryksformer, som inddeler dem i niveau efter intensitet og konsekvenser (Rando, 2013). Kompliceret sorg kan komme til udtryk som symptomer, syndromer, mentale og fysiske lidelser samt som dødsfald (Rando, 2013). Det mildeste niveau af kompliceret sorg er, når der er symptomer på lidelse eller patologi til stede, men ikke i en intensitet, der opfylder kriterierne for de tre resterende niveauer. I det andet niveau kommer kompliceret sorg til udtryk som syndromer. Herunder nævner Rando (2013) otte syndromer fra litteraturen: fraværende, forsinket, hæmmet, forvrænget, splittet, uventet og kronisk sorg. Kronisk sorg er identisk med vedvarende sorglidelse, ifølge Rando (2013). Tredje niveau af kompliceret sorg er, når man kan diagnosticere mentale eller fysiske lidelser. Sorg kan således resultere i tabsudløst depression, angst, PTSD såvel som fysiske lidelser (Rando, 2013). Der er stor komorbiditet mellem lidelserne (Simon et al., 2007), hvilket vil sige, at sorgen ikke nødvendigvis kommer til udtryk i én lidelse, men kan have flere overlappende lidelser og symptomer. Efterladte med vedvarende sorglidelse med psykiatrisk komorbiditet er ofte mere alvorligt syge end dem uden komorbiditet (Simon et al., 2007). Det sidste niveau af kompliceret sorg, som Rando (2013) nævner, er det, at sorg i værste fald øger risikoen for dødsfald for den sørgende. Dette kan ske som bevidst handling via selvmord, eller mere indirekte via adfærd, fx ved forsømmelse af egen sundhed. Kompliceret sorg kan herved forstås som et paraplybegreb, der dækker over mere end blot en enkelt diagnostisk lidelse eller afgrænset forløb (Larsen et al., under review; Rando, 2013). En nuanceret tilgang til komplicerede sorgreaktioner er væsentlig, fordi man derved bedre kan målrette behandling (Larsen et al., under review). 2.6 Sorg som dimensionalt fænomen I forlængelse af Randos (2013) inddeling af komplicerede sorgreaktioner efter intensitet, kan sorg overordnet forstås som et dimensionalt fænomen. En måde at forstå forholdet mellem normale og komplicerede sorgreaktion er således at forstå sorg som et kontinuum, hvor sorg kan have forskellige sværhedsgrader (Holland et al., 2009). Vedvarende sorglidelse eller andre lidelser ligger i den ene ende af kontinuummet, mens fraværet af symptomer og resiliens repræsenterer den anden ende. En alternativ måde at anskue en kompliceret sorgreaktion er at se den som kvalitativ forskellig fra en normal sorgreaktion. Symptomerne ved kompliceret sorg ses derved som kvalitativt anderledes end normale sorgsymptomer, og kan forstås som en adskilt gruppe (Gross, 2016). Holland et al. (2009) fandt dog på baggrund af taksometriske analyser evidens for, at sorg har en 15 af 69

17 dimensional struktur, så kompliceret sorg forstås som ekstremet på et sorg-kontinuum. På baggrund af dette antages i dette speciale en dimensional forståelse af sorg. Sorgens underliggende struktur har kliniske implikationer, hvorfor det er væsentligt i forhold til afhandlingens problemstilling vedrørende relevansen af psykologiske interventioner. Med en kvantitativ forståelse af sorg bliver grænsen mellem normal og kompliceret sorg mere flydende, og type af intervention samt effektivitet heraf vil antageligvis afhænge af, hvor man befinder sig på kontinuummet. Det er således ikke et spørgsmål om at have karakteristiske symptomer, men varigheden og intensiteten af symptomer samt graden af funktionsniveau, som givetvis bliver det, der adskiller efterladte, der har brug for behandling fra dem, der ikke har (Burke & Neimeyer, 2013). Hvor man befinder sig på kontinuummet, afhænger af mange faktorer, både ydre omstændigheder og indre psykiske ressourcer (Stroebe, Folkman, Hansson & Schut, 2006). 2.7 Risikofaktorer for kompliceret sorg På grund af den store diversitet i menneskers måde at reagere på tab og de mangfoldige aspekter, der spiller ind på tabsoplevelsen, kan det være svært at danne et overblik over hvilke faktorer, der hhv. beskytter mod eller øger risikoen for at udvikle en kompliceret sorgreaktion. Det er dog betydningsfuldt at opnå en forståelse for de faktorer, der bidrager til forskelle i tilpasning til tabet, idet det skaber sensitivitet overfor, hvad der er på spil i sorgen, fremfor blot at kigge på højt eller lavt symptomniveau (Burke & Neimeyer, 2013). Burke og Neimeyer (2013) identificerer i et review seks kategorier af faktorer, som forudsiger komplicerede sorgreaktioner. Dødsfaldets omstændigheder indebærer bl.a., at voldelige dødsfald (fx ulykker, selvmord eller mord) giver større risiko for en kompliceret sorgreaktion. Interpersonelle faktorer henviser til den grad af social støtte, den efterladte oplever. 86 % af studierne medtaget i reviewet fandt, at et lavt niveau af social støtte forudsagde mere intens sorg. Af intrapersonelle faktorer er det bl.a. undersøgt, hvorvidt tilknytningsstil har betydning for sorg. Studierne er ikke fuldt ud overensstemmende, men mange peger på at der er en sammenhæng mellem undgående, ængstelig og usikker tilknytning og kompliceret sorg. Derudover er personlighedstrækket neuroticisme forbundet med kompliceret sorg. Relationen til afdøde henviser bl.a. til typen af slægtskab. Det er fundet, at forældre og ægtefæller er i større risiko for komplicerede sorgreaktioner end voksne børn og søskende. Efterladtes baggrund dækker bl.a. over køn, hvor kvinder overordnet set er i større risiko for kompliceret sorg end mænd. Den sidste kategori, religion og livsanskuelse, peger på, at 16 af 69

18 religiøsitet og troen på en retfærdig verden i nogle tilfælde synes at være beskyttende faktorer, der hjælper til en resilient sorgreaktion (Burke & Neimeyer, 2013). Stroebe et al. (2006) har fremsat en integrativ model, hvor de forsøger at skabe overblik over faktorer, der kan forudsige sorgreaktionen. Udover de faktorer, som Burke og Neimeyer (2013) identificerer, inddrager Stroebe et al. (2006) også den måde, tabet fortolkes og håndteres (eng. appraisal) som et særskilt element. Herunder ligger de copingstrategier, som individet anvender samt evne til at regulere emotioner og veksle mellem tabsorienterede og genindførende processer (jf. toprocesmodellen) (Stroebe et al., 2006). Disse risikofaktorer er væsentlige at have for øje, idet disse faktorer netop er nogle af de mest påvirkelige i en terapeutisk intervention. 2.8 Opsummering af kapitlet Som det er fremgået, er sorg et komplekst fænomen og kompliceret sorg et flertydigt begreb, der kan dække over mange reaktioner. Sorg kan anskues med en dimensional struktur, hvor efterladte placerer sig på et kontinuum over intensitet og varighed af sorgsymptomer samt graden af funktionsnedsættelse. Komplicerede sorgreaktioner er et begreb, der bredt kan anvendes om mere end blot vedvarende sorglidelse, og andre diagnostiske lidelser kan også følge sorg, såsom tabsudløst depression, angst og PTSD (Rando, 2013). Med en dimensional tilgang til sorg vil der givetvis også være efterladte, der placerer sig et sted mellem de to poler på kontinuummet; nogle vil opleve komplicerede sorgsymptomer, der dog ikke opfylder diagnostiske kriterier. Selvom det er en begrænsning i forhold til kompleksiteten af sorg som fænomen, vil begrebet komplicerede sorgreaktioner fremadrettet i specialet anvendes, når efterladte befinder sig ved den ene pol af sorgkontinuummet, og således omhandle de efterladte, som er hårdest ramt af sorgen. Med en dimensional tilgang til sorg er symptomerne ved den akutte og normale sorgreaktion de samme, som opleves ved vedvarende sorglidelse, hvor symptomerne blot er mere intense og langvarige. Dette gør det svært at slå fast, hvornår der er tale om det ene eller andet. Som nævnt i indledningen har en metaanalyse over effekten at sorginterventioner af Wittouck et al. (2011) vist, at behandling af sorg alene er effektivt ved efterladte med komplicerede sorgreaktioner. I metaanalysen sættes der tilsyneladende lighedstegn mellem komplicerede sorgreaktioner og diagnosen vedvarende sorglidelse, mens kravet til operationaliseringen af (kompliceret) sorg er, at det i de medtagne studier måles med kvantitative standardiserede spørgeskemaer (Wittouck et al., 2011). Helt specifikt hvem og hvilken form for kompliceret sorg, der har haft effekt af behandlingen kan være svært at vide. Med tanke på hvor komplekst komplicerede sorgreaktioner er, tegner sig et komplekst 17 af 69

19 billede af, hvem der faktisk kan hjælpes. En metaanalyse finder, at ca. 10 % af efterladte vil udvikle vedvarende sorglidelse (Lundorff et al., 2017). Men hvis man er interesseret i den bredere forståelse af komplicerede sorgreaktioner er spørgsmålet, hvor mange dette egentlig drejer sig om? Bonanno et al. (2002) peger på, at op til 23 % i en længerevarende periode udviser forhøjede sorg- og depressionssymptomer. Når kompliceret sorg således anses som et bredere begreb, der dækker over mere end vedvarende sorglidelse, vil der angiveligt være flere end 10 %, der har en af de forskellige typer af komplicerede sorgreaktioner. Hvorom alting er, så synes andelen af efterladte, der søger psykologhjælp i sorgen at være stor, idet over 60 % svarer, at have søgt hjælp hos en psykolog (Det Nationale Sorgcenter, 2017). Selvom dette kapitel har afdækket, at det kan være svært at skelne skarpt mellem normale og komplicerede sorgreaktioner, er procentdelen der søger hjælp højt, når man tænker på, hvor mange der tilsyneladende har et resilient sorgforløb. Det næste afsnit vil stille skarpt på, hvad der potentielt bevirker, at et flertal af efterladte øjensynligt oplever at have brug for hjælp. 3 Hvorfor søger efterladte hjælp? Det nationale sorgcenter lavede i starten af 2017 en undersøgelse, hvor over 60 % af de adspurgte meddelte, at de havde opsøgt hjælp hos en psykolog til at håndtere sorgen (Det Nationale Sorgcenter, 2017). I dette afsnit overvejes mulige hypoteser, der kan forklare tendensen til, at mange søger professionel hjælp. Det synes relevant for klinikeren at opnå en forståelse for, hvad der motiverer den efterladte til at søge hjælp, for på den måde bedre at kunne møde deres behov. Men også fra et samfundsmæssigt synspunkt er dette relevant, bl.a. fordi man kan få offentligt tilskud til psykologbehandling, når man mister en nærtstående. 3.1 Hjælpens tilgængelighed En hypotese er, at sorg er smertefuld, og mennesker er vant til at søge hjælp, når livet gør ondt. Det at miste er for mange den sværeste begivenhed, de kommer ud for i deres liv. Dette afspejles i en undersøgelse, hvor 72 % ældre mennesker rapporterede, at tabet af deres ægtefælle var det mest belastende, de nogensinde havde oplevet (Lund, Caserta & Dimond, 1993). Ved at søge hjælp kan efterladte potentielt opleve håbet om en forbedring af deres livskvalitet midt i smerten (Guldin, 2014). Samtidig er der i Danmark sket en øgning i tilgængeligheden af psykologhjælp, idet det siden af 69

20 har været muligt at få offentligt tilskud (Sundheds- og Ældreministeriet, 2018). En kortlægning lavet for Sundhedsstyrelsen i 2015 viser, at der er sket en markant stigning af mennesker, der får psykologbehandling med offentligt tilskud; der er på ti år sket en fordobling (KORA, 2015). Samtidig er det blevet mere socialt acceptabelt at søge psykologhjælp i vestlige lande, og det er ikke i samme grad tabubelagt, som det tidligere har været (Dansk Psykolog Forening, 2014). Der er gennem de senere år også kommet bedre evidens for virkningen at psykologterapi (Lambert, 2013), og man kan forestille sig, at større tillid til at terapi kan lindre lidelse, også bidrager til en øget efterspørgsel. En generel stigning af folk, der søger psykologhjælp, kan således forklare, hvorfor et stort antal søger hjælp, når de oplever sorg. 3.2 Arven fra faseteorier Endvidere kan et stort antal af efterladte, der søger hjælp, potentielt forklares af arven fra faseteorierne og tanken om sorgarbejde. Faseteorierne kan kritiseres for at virke normative, idet de søger at beskrive, hvordan mennesker typisk sørger og bør sørge, hvilket kan medføre en frygt for at sørge forkert (Gross, 2016). Tanken om sorgarbejde kan endvidere have bidraget i en antagelse om, at en aktiv sorgproces kan og i de fleste tilfælde bør faciliteres af klinisk intervention (Bonanno, 2004; Granek, 2010). Selvom litteraturen i dag ikke peger på, at sorgen følger fastlagte faser, og at sorgarbejde bør fremmes ved professionel hjælp, tyder noget på, at denne tankegang stadig fylder hos den almene befolkning og klinikere oplært i denne tradition (Breen & O'Connor, 2007; O Connor, 2006). Klinikere, der ønsker at gøre deres job godt, kan således være optaget af, at den efterladte kommer igennem faserne og overkommer sorgen, og derved også fremme tanken om, at mennesker i sorg skal have professionel hjælp (Breen & O'Connor, 2007). Tendensen til at søge hjælp kan blive selvforstærkende, idet sorg fremstår som et problem, der skal løses, fremfor en oplevelse eller erfaring, man som menneske må gennemleve, og efterladte synes at vende sig mod professionel hjælp fremfor at se på de ressourcer, de selv besidder (Rumbold & Aoun, 2014). 3.3 Fremmedgørelse af døden og individualisering En tredje mulig forklaring omhandler samfundets forhold til døden og potentielt manglende evne til at rumme den efterladte. 53 % adspurgte danskere svarer i en undersøgelse, at de oplever døden som et tabu i samfundet (Børn unge og sorg, 2015). Døden er blevet gemt af vejen i det moderne samfund, hvilket har ændret sig indenfor bare 100 år (Clark, 1993; Walter, 1991). Dengang indtraf døden ofte i hjemmet, hvor familien i samarbejde med lokalsamfundet tog sig af den døende og de 19 af 69

21 opgaver, som dødsfaldet indebar. I dag kan man tale om en professionalisering, hvor specialiserede institutioner, såsom hospitaler, hospices og bedemænd, tager sig af de fleste opgaver i forbindelse med dødsfald døden risikerer derfor at blive fremmedgjort (Clark, 1993). Modsat førhen er det i dag primært ældre, der dør, og det er mere chokerende, når man mister nogen, før de er blevet gamle. Dette kan give en følelse af at være alene, hvis man ikke kender andre, der har oplevet et alt for tidligt tab, og netværket ved måske ikke, hvordan de skal reagere og støtte effektivt (Gross, 2016). Individualiseringen i den vestlige kultur kan også øge oplevelsen af isolation for efterladte. I mere traditionelle samfund, hvor den enkeltes identitet var forankret i den gruppe, man var en del af, var det i mindre grad det enkelte individ, der blev truet af dødsfald, men gruppen og kulturen. Når dødsfald forekom, blev de understøttet af religiøse og samfundsbaserede ritualer, som bekræftede kulturen. I den individualistiske kultur truer døden i større grad individet, og mange efterladte oplever en mangel på nogen af dele sorgen og den intense personlige smerte med (Walter, 1991). Fremfor religiøse og samfundsbaserede ritualer, søger efterladte personlig terapi, der kan støtte det rådvilde individ (Walter, 1991). Klass et al. (1996) peger endvidere på, at individualiserede samfund hylder uafhængighed og det at klare sig selv. Dette kan forklare, hvorfor det er nødvendigt, at se sorg som en sygdom, fordi det er eneste legitime årsag til at søge hjælp i et samfund, der priser det at klare sig selv. Det moderne samfunds fokus på lykkeoptimering udfordrer ligeledes sorgens plads i samfundet (Stearns, 2012). I et samfund hvor vi helst skal være lykkelige, kan det være svært at acceptere sin egen og andres ulykke. Det kan være hårdt for netværket at se den pårørende lide, og mange er usikre på, hvordan de skal forholde sig til den efterladte, hvilket igen kan øge følelsen af isolation for den efterladte (Dyregrov & Dyregrov, 2008). Dette kan medvirke til at netværket opfordrer den enkelte til at søge professionel hjælp. 3.4 Opsummering af kapitlet Der kan være mange årsager til, at et forholdsvist stort antal af efterladte oplever et behov for psykologhjælp. Her er fremsat hypoteser, der omhandler et samfund, hvor individet ikke længere automatisk understøttes af dets omgivende fællesskab, hvor sorgen opleves så smertefuld og isolerende, at man ønsker hjælp udefra, samt at sorg gennem mange år er anset som et forløb, der kan faciliteres af professionelle. Samtidig er tilgængeligheden af psykologhjælp stor i det danske samfund. Disse hypoteser udgør ikke en udtømmende liste, men er mulige svar på, hvorfor efterladte søger hjælp. 20 af 69

22 Hvor dette kapitel har set på hvorfor efterladte søger hjælp i sorgen, vil næste kapitel introducere viden om, hvordan efterladte kan hjælpes via forskellige sorginterventioner. 4 Sorginterventioner Sorginterventioner er i dette kapitel ikke begrænset til psykologhjælp, men er tiltag der kan sættes i gang på flere intensitetsniveauer. Sorginterventioner kan spænde fra akut krisehjælp, selvhjælpsgrupper og rådgivning til mere specialiserede terapeutiske interventioner. Denne brede tilgang er valgt med tanke på, hvor varierende sorgreaktioner er, hvorfor det er sandsynligt, at også mange forskellige niveauer og typer sorginterventioner er essentielle. 4.1 Niveauer i sorgintervention Med en public health -tilgang kan man inddele interventioner i tre niveauer målrettet tre forskellige grupper: universelle, selektive og indikerede (Aoun, Breen, O'Connor, Rumbold & Nordstrom, 2012). I en sorgsammenhæng betyder det, at universelle sorginterventioner er målrettet alle efterladte. Selektive interventioner er tiltænkt den del af efterladte, der er i risiko for udvikling af komplicerede sorgreaktioner, mens indikerede interventioner er for den gruppe af efterladte, som allerede har udviklet komplicerede reaktioner (Aoun et al., 2012). Storbritanniens nationale retningslinjer for efterladte i en palliativ indsats, de såkaldte NICE-guidelines, fremsætter ligeledes tre komponenter af støtte til efterladte i forhold til deres behov (National Institute for Clinical Excellence, 2004). Komponent 1 består af størstedelen af efterladte, som klarer sig uden professionel hjælp. Familie og venner vil ofte være tilstrækkelig støtte for denne gruppe (National Institute for Clinical Excellence, 2004). En opgørelse fra hospice service i Storbritannien viser, at 54 % tilhører denne gruppe (Aoun et al., 2012). Komponent 2 i NICE-guidelines består af efterladte, som har behov for en mere formel mulighed for at reflektere over deres tabsoplevelse. Dette kan fx finde sted i støtte- og selvhjælpsgrupper ledt af frivillige, og behøver derfor heller ikke involvere professionelle (National Institute for Clinical Excellence, 2004). Opgørelsen peger på, at 33 % af efterladte befinder sig i denne gruppe (Aoun et al., 2012). Komponent 3 i NICE-guidelines rummer den minoritet af efterladte, som kræver specialiserede interventioner, såsom psykologhjælp, og opgørelsen peger på at 9 % tilhører denne gruppe (Aoun et al., 2012). Figur 1 illustrerer de tre niveauer af sorginterventioner, og hvordan en public health -tilgang og NICE- 21 af 69

23 guidelines kan ses i forlængelse af hinanden. Figuren skal ikke forstås sådan, at selektive interventioner er identisk med støttegrupper, eller indikerede interventioner er lig med psykoterapi. Figuren fortæller altså ikke noget om typen af interventioner, men i stedet er overensstemmelsen mellem public health -tilgangen og NICE-guidelines, at de fokuserer på, at efterladte har forskellige niveauer af behov for hjælp. Denne inddeling af interventioner er meningsfuld, når en sorgreaktion forstås på et kontinuum, hvor der er forskellige grader af komplikationer og derfor også forskellige grader af behov for hjælp. Inddelingen i tre er dog en forholdsvis grov inddeling, da et kontinuum åbner op for en endnu finere nuancering af sorgreaktioner og behov. Universelle interventioner - alle efterladte 54 % klarer sig med hjælp fra familie og venner samt information om tab Selektive interventioner - risikogruppe 33 % har brug for formel mulighed for at reflektere over tabet i Indikerede interventioner - komplekse behov 9 % har brug for specialiserede tilbud, såsom psykoterapi Figur 1 niveauer i sorginterventioner på baggrund af 'Public Health tilgang samt NICE-guidelines (Aoun et al., 2012; Sealey, Breen, O'Connor & Aoun, 2015) Hvor det ovenstående har inddelt sorginterventioner ud fra efterladtes behov for hjælp, vil det næste inddele interventionerne efter hvor indgribende de er, idet også interventionstyper kan ses på et kontinuum efter intensitet (Walsh-Burke, 2000). Formidling af grundlæggende information om tab og støttemuligheder kan ses som intervention med lav intensitet, hvorefter fx krisehjælp og støttegrupper er interventioner med øget intensitet. Mest intensivt er psykoterapi (Walsh-Burke, 2000). Forskellige typer af interventioner gennemgås i det følgende, men første trin ved sorginterventioner er dog at udrede hvilken form for hjælp, den enkelte har behov for. 22 af 69