Anmeldelse af ulykkestilfælde

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Anmeldelse af ulykkestilfælde"

Transkript

1 Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene så omhyggeligt og fyldestgørende som muligt, da dette vil lette skadesbehandlingen, og vi kan afslutte sagen hurtigere. Generelt gælder det: I forbindelse med anmeldelse af ulykkestilfælde, som kan medføre varigt mén, opgøres skaden først endeligt efter et år, da det først er her, vi kan se, om skaden har medført varigt mén. Sådan anmelder du en skade 1. Print skadesanmeldelsen. 2. Når du har udfyldt skadesanmeldelsen, kan du vælge enten at indscanne dokumentet og sende det til os i en via Her har du også mulighed for at vedhæfte yderligere dokumentation i form af kvitteringer og fotos. Du kan også vælge at sende skadesanmeldelsen samt evt. yderligere dokumentation pr. post til: OK Edvard Thomsens Vej 14, København S 3. Efter vi har modtaget skadesanmeldelsen, kontakter vi dig hurtigst muligt. Ud over erstatning til dig selv afregner vi naturligvis også direkte til fx læger/tandlæger, håndværkere og værksteder, der har lavet reparationer for dig. Husk kvitteringer og fotos Når skaden er sket, er det vigtigt, at du kan dokumentere eller sandsynliggøre, at du har været i besiddelse af de beskadigede eller stjålne ting. Det kan du gøre ved at gemme kvitteringer for alle nyere ting. Du kan også bruge fotografier som dokumentation. Side 1

2 CPR-nr. Telefonnr. SKADELIDTE Navn Adresse Postnr. og by TID OG STED Hvornår skete ulykken? (dato og tidspunkt) Hvor skete ulykken? Beskriv ulykken, og hvordan den skete TANDSKADE HVORDAN SKETE ULYKKEN? Hvilken tandskade medførte ulykken? Er der sket anden personskade? Hvis ja, hvilken? ØVRIGE OPLYSNINGER Var du påvirket af alkohol, medicin eller andre rusmidler? Hvornår skete ulykken? I arbejdstiden I fritiden Under arbejde for andre i fritiden Som selvstændig erhvervsdrivende Side 2

3 Hvornår blev du behandlet/undersøgt første gang efter skaden? Hvem blev du behandlet/undersøgt af? (navn og adresse) BEHANDLING Har du senere været til yderligere behandling, undersøgelse, kontrol eller operation? Hvis ja, hvornår og hos hvem? Hvem er din egen tandlæge? (navn og adresse) Var du syg/sygemeldt på skadestidspunktet, altså før skadens indtræden? Hvis ja, hvad fejlede du? Lider du af nogen form for kronisk eller længerevarende sygdom? HELBRED/TIDLIGERE SKADER Hvis ja, hvilken sygdom? Har sygdommen haft indvirkning på skaden? Hvis ja, hvordan? Har du tidligere modtaget behandling af nu skadet/skadede tand/tænder? Hvis ja, hvilken form for behandling? Hvornår? (årstal) Blev den tidligere skade forsikringsanmeldt? Hvis ja, til hvilket forsikringsselskab? Skadenr. POLITI- ANMELDELSE Er ulykken politianmeldt? Politistationens navn Anmelderens navn Hvis ja, hvilken dato? Journalnr. Side 3

4 Er ulykken anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring? Hvis ja, i hvilket selskab? ANDEN FORSIKRING Hvis modpart, oplys dennes forsikringsselskab Har du en forsikring med samme dækning i et andet selskab? Hvis ja, i hvilket selskab? Har du en sundhedsforsikring? Hvis ja, i hvilket selskab? Er du medlem af Sygeforsikringen danmark?, gruppenr.: BANK- OPLYSNINGER EVT. YDERLIGERE OPLYSNINGER Pengeinstitut Registreringsnr. Kontonr. Jeg giver hermed mit samtykke til, at OK og Crawford & Company Denmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagen. UNDERSKRIFT Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor OK og Crawford & Company Denmark har bedømt eventuelle krav om at få forsikringen udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til OK og Crawford & Company Denmark. Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er afgivet korrekt. CPR-nr. Navn med blokbogstaver Adresse Tlf.nr. Sted og dato Underskrift Side 4

5 Patientens navn CPR-nr. Hvornår skete ulykken? Hvilken dato henvendte patienten sig første gang til dig i forbindelse med skaden? SKADELIDTE Patientens oplysninger til dig om skadens opståen Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja, hvilken behandling og af hvem? Angiv antal daterede røntgenbilleder Angiv antal kliniske fotos Vedhæft røntgenbilleder og fotos. Tand (tal) Diagnose (bogstav, se s. 6) Intakt Tilstand før skaden Carieret Fyldt, flader Kronet Rod- Parodontitis Flader Materiale Type Materiale behandlet Apikalis Marginalis OPLYSNINGER OM BESKADIGEDE TÆNDER Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinjen indtegnes på begge diagrammer Patientens højre side Patientens venstre side Øvrige tænders tilstand Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Parodontitis Dårlig mundhygiejne Evt. bemærkninger/andre oplysninger du finder relevante (fx bløddelslæsioner, tidligere traumer) Side 5

6 Skadens art og omfang VED PROTESESKADER Er der sket legemsbeskadigelse? Protesens alder Hvilke tænder erstatter protesen? Forudbestående defekter og mangler Hvilken protesetype er der tale om? Hel Partiel Materiale Akut/foreløbig behandling Pris ( sygesikringens andel) BEHANDLINGSFORSLAG Endelig behandling Pris ( sygesikringens andel) BEHANDLINGSFORSLAG Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt? Angiv mulige senere følger, angiv anbefalet observationstid: Side 6

7 Er du patientens sædvanlige tandlæge? Omfattes af børne- og ungdomstandplejen? Ved tandskader på børn og unge: Da vores tandskadedækning er subsidær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18. år. TANDLÆGE Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. CPR-nr. eller SE-nr. Dato Underskrift LISTE OVER EVT. YDERLIGERE BEMÆRKNINGER STEMPEL TRAUMEDIAGNOSER Infractio dentis (A) Fractura coronae dentis non complicata (B, C) Fractura coronae dentis complicata (D) Fractura coronae et radicis dentis non complicata (E) Fractura coronae et radicis dentis complicata (F) Fractura radicis dentis (G) Fractura processus alveolaris Fractura corpuris mandibulae Fractura corpuris maxillae Concussio dentis (H) Subluxatio dentis (I) Intrusio dentis (J) Extrusio dentis (K) Luxatio lateralis dentis (L, M) Exarticulatio dentis (N) A B C D E F K Denne erklæring indsendes af tandlægen til OK via OK s erstatningspligt indtræder først, når vi har anerkendt skaden og accepteret ovenstående behandlingsforslag. Erklæringen betales af OK i henhold til bestående overenskomst. G H L M N I J Efter Andreasen 1972 Side 7

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: Chartis Europe S.A. Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.chartisinsurance.com SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår

Læs mere

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: (Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse - Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt.

Læs mere

Tandlægeerklæring OBS!

Tandlægeerklæring OBS! Tandlægeerklæring OBS! Side 1/5 Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang, det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring

Skadeanmeldelse - Ulykkesforsikring Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

SKADEANMELDELSE WebSafe

SKADEANMELDELSE WebSafe Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20

A. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20 Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.

FORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke

Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Tryghedsforsikring Sygdom/Ulykke Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål til

Læs mere

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne

Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.

Læs mere

Afgørelse truffet af: Afgørelsesdato: Uds. dato: Nummer: J.nr. Ankestyrelsen 27-02-2013 31-05-2013 71-13 1206841-12

Afgørelse truffet af: Afgørelsesdato: Uds. dato: Nummer: J.nr. Ankestyrelsen 27-02-2013 31-05-2013 71-13 1206841-12 Afgørelse truffet af: Afgørelsesdato: Uds. dato: Nummer: J.nr. Ankestyrelsen 27-02-2013 31-05-2013 71-13 1206841-12 Status: Gældende Principafgørelse om: arbejdsskade - tænder - årsagssammenhæng - anerkendelse

Læs mere

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?

HELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke? Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?

f. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin? Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde

Læs mere

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.

Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring. Vil

Læs mere

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring.

Læs mere

Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx. mod

Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx. mod Den 8. april 2015 blev i sag nr. 86739: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx mod Codan Forsikring A/S Gl. Kongevej 60 1790 København V Afsagt k e n d e l s e: Forsikringstageren har ulykkesforsikring

Læs mere

Guide til at udfylde klageskema. når du på vegne af en anden person vil klage over sundhedsfaglig behandling

Guide til at udfylde klageskema. når du på vegne af en anden person vil klage over sundhedsfaglig behandling Guide til at udfylde klageskema når du på vegne af en anden person vil klage over sundhedsfaglig behandling Guide nr., version, april 06 Log på med nøglekort NemID Vi skal bruge mange oplysninger fra dig,

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Autoforsikring Ansvar og kaskoskade

Autoforsikring Ansvar og kaskoskade KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr. 25 79 25 64 Tlf. +45 77 32 55 00 Fax +45 77 32 51 00 privat@kommuneforsikring.dk www.kommuneforsikring.dk

Læs mere

ICD-10: Udækket specificering før komplettering Dentale implantater Fast Protetik Ortodontisk behandling Undersøgelser, behandlinger.

ICD-10: Udækket specificering før komplettering Dentale implantater Fast Protetik Ortodontisk behandling Undersøgelser, behandlinger. Beskrivelse af systematik til overførsel af tandlægeres elektroniske patientjournalers indhold, således at journalen efter overførsel til anden klinik kan anvendes på uændret fagligt niveau Specificering

Læs mere

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring Vi hjælper dig når du har mest brug for det Katteforsikring Dyrekassen Danmarks Katteforsikring hjælper dig, når du har mest brug for det. Og det er ikke nær så dyrt, som du tror! Som katteejer har du

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

NR. 29. Når skaden er sket. Sådan fungerer Tandlægeforeningens. Patientforsikring

NR. 29. Når skaden er sket. Sådan fungerer Tandlægeforeningens. Patientforsikring NR. 29 Når skaden er sket Sådan fungerer Tandlægeforeningens Patientforsikring Når skaden er sket Hvad er dækket? En skade sket før den 1. januar 2004 er kun dækket, hvis den er sket i forbindelse med

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

BORGERE/BØRN DER FORVOLDER SKADE PÅ TING TILHØRENDE HILLERØD KOMMUNE

BORGERE/BØRN DER FORVOLDER SKADE PÅ TING TILHØRENDE HILLERØD KOMMUNE BORGERE/BØRN DER FORVOLDER SKADE PÅ TING TILHØRENDE HILLERØD KOMMUNE Alle borgere, herunder børn, der forvolder skade på ting og/eller person kan ifalde erstatningsansvar jf. erstatningsansvarsloven. Børn

Læs mere

Rejseskade. KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby. (skader kan også anmeldes på www.kommuneforsikring.dk)

Rejseskade. KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby. (skader kan også anmeldes på www.kommuneforsikring.dk) KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr. 25 79 25 64 Tlf. +45 77 32 50 00 Fax +45 77 32 51 00 info@kommuneforsikring.dk www.kommuneforsikring.dk

Læs mere

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Ansøgningsskema Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Obligatorisk digital selvbetjening En ansøgning om pas til udlænding i Danmark er omfattet af obligatorisk digital selvbetjening. Det betyder, at

Læs mere

1. Anmeldelse af arbejdsulykke

1. Anmeldelse af arbejdsulykke Afdeling: HR Udarbejdet af: Lars Bjarne Jensen E-mail: lars.bjarne.jensen@rsyd.dk Dato: 13. januar 2011 Telefon: 88 83 48 43 Mobil: 21 34 54 26 Vejledning til EASY 3.8.8 Arbejdsskadestyrelsens og Arbejdstilsynets

Læs mere

Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv.

Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Tingsskade forvoldt af praktikant Statens erstatningsordning

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Anmeldelsesskema. Anmeldelse foretages af UU, der har iværksat den praktiske erhvervsorientering mv.

Anmeldelsesskema. Anmeldelse foretages af UU, der har iværksat den praktiske erhvervsorientering mv. Bilag 4.7 Praktikant tingskade Anmeldelsesskema Statens erstatningsordning er reguleret i bekendtgørelse nr. 845 af 30. juni 2010 om statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Navn eller virksomhed. Postnr. adresse. Virksomhedens navn. Postnr. adresse

Navn eller virksomhed. Postnr.  adresse. Virksomhedens navn. Postnr.  adresse Side 1 / 5 Referencenummer Sagsbestillings-id (SB-ID) Sagsbestillings-id Er al nødvendig dokumentation vedhæftet i elektronisk form? Oplysninger om virksomheden Hvem udfylder ansøgning? Arbejdsgiver selv

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning)

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning) 5 708410 990779 Kommune/Områdekontor Visitationsenheden Tolbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Forbeholdt administrationen Modtaget dato Journalnummer - KLE 27.60.00G01 Ansøgning om hjælp i henhold til lov

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Arbejdsskade En kort vejledning til medlemmer af Fængselsforbundet

Arbejdsskade En kort vejledning til medlemmer af Fængselsforbundet Arbejdsskade En kort vejledning til medlemmer af Fængselsforbundet Denne pjece er tænkt som din førstehjælp ved en arbejdsskade. Dit medlemskab af Fængselsforbundet giver ret til bistand i arbejdsskadesager.

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Codan Care Forsikringsbetingelser

Codan Care Forsikringsbetingelser Codan Behandlingsforsikring (arbejdsrelateret dækning) - gruppeforsikring i Codan Forsikring A/S (i det følgende kaldet Codan) i tilslutning til lovbekendtgørelse nr. 726 af 24. oktober 1986 om forsikringsaftaler

Læs mere

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: FØLGENDE SKAL ALTID VEDLÆGGES: Originale rejsebeviser / flybilletter. Dokumentation

Læs mere

Erstatning ved tingskade forvoldt af person i tilbud om virksomhedspraktik (i henhold til lov om en aktiv beskæftigelsesindsats) AF 43

Erstatning ved tingskade forvoldt af person i tilbud om virksomhedspraktik (i henhold til lov om en aktiv beskæftigelsesindsats) AF 43 Erstatningsordningen er reguleret i bekendtgørelse om erstatning m.m. ved deltagelse i tilbud om vejledning og opkvalificering og tilbud om. Staten i jobcenteret henholdsvis kommunen yder erstatning m.m.

Læs mere

Forsikrings- og risikostyringsvejledning. Viborg Kommune

Forsikrings- og risikostyringsvejledning. Viborg Kommune Forsikrings- og Viborg Kommune Oktober 2015 Side 1 af 5 Forsikrings- og Formål Denne vejledning ligger i naturlig forlængelse af Viborg Kommunes Forsikrings- og risikostyringspolitik. Vejledningen fastlægger

Læs mere

Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv.

Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere. Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Praktikants tilskadekomst - briller eller kontaktlinser Anvendes

Læs mere

Vejledning til EASY. - arbejdsskadestyrelsens elektroniske anmeldelsessystem:

Vejledning til EASY. - arbejdsskadestyrelsens elektroniske anmeldelsessystem: Vejledning til EASY - arbejdsskadestyrelsens elektroniske anmeldelsessystem: Adressen er https://easy.ask.dk/ systemet viser muligvis følgende dialogboks: - som du klikker OK til. Nu er du kommet ind på

Læs mere

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år. Sådan gør du

Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år. Sådan gør du Ansøgningsskema AS1_da_170615 Ansøgning om forlængelse af tidsbegrænset opholdstilladelse på baggrund af asyl ansøger er over 18 år Hvad kan du bruge dette skema til? Du kan bruge dette skema til at søge

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA Ansøgning om tidsbegrænset humanitær

Læs mere

Codan Care Forsikringsbetingelser

Codan Care Forsikringsbetingelser Codan Behandlingsforsikring (privatrelateret dækning) - gruppeforsikring i Codan Forsikring A/S (i det følgende kaldet Codan) i tilslutning til lovbekendtgørelse nr. 726 af 24. oktober 1986 om forsikringsaftaler

Læs mere

Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade. Anmeldelsesskema

Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade. Anmeldelsesskema Bilag 4.5 Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade Anmeldelsesskema Personskade, der skyldes undervisning under arbejdspladslignende forhold for uddannelsessøgende på arbejdsmarkedsuddannelserne,

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Sundhedsforsikring vilkår (virksomheder)

Sundhedsforsikring vilkår (virksomheder) 1. Udbyder 1.1 Doctorservice sundhedsforsikring udbydes af. 1.2 har adresse på, 2730 Herlev, CVR-nummer: 29525129. 1.3 Den erhvervsmæssige hovedaktivitet hos er lægefaglig konsulentvirksomhed. 2. Grundlag

Læs mere

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark

PA1. Ansøgningsskema. Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Ansøgningsskema Ansøgning om pas til udlænding i Danmark Hvad kan du bruge dette skema til? Du kan bruge dette ansøgningsskema til at søge om: Rejsedokument for flygtninge (konventionspas). Fremmedpas.

Læs mere

Anmeldelse af patientskade

Anmeldelse af patientskade Anmeldelse af patientskade 1. Navn, adresse mv. (skriv af sikkerhedshensyn venligst dit navn og CPR-nr. på alle sider) Fornavn(e): Efternavn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Mobilnummer: Stilling/job

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere