Anmeldelse af ulykkestilfælde

Transkript

1 Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene så omhyggeligt og fyldestgørende som muligt, da dette vil lette skadesbehandlingen, og vi kan afslutte sagen hurtigere. Generelt gælder det: I forbindelse med anmeldelse af ulykkestilfælde, som kan medføre varigt mén, opgøres skaden først endeligt efter et år, da det først er her, vi kan se, om skaden har medført varigt mén. Sådan anmelder du en skade 1. Print skadesanmeldelsen. 2. Når du har udfyldt skadesanmeldelsen, kan du vælge enten at indscanne dokumentet og sende det til os i en via skade@vardia.dk. Her har du også mulighed for at vedhæfte yderligere dokumentation i form af kvitteringer og fotos. Du kan også vælge at sende skadesanmeldelsen samt evt. yderligere dokumentation pr. post til: OK Edvard Thomsens Vej 14, København S 3. Efter vi har modtaget skadesanmeldelsen, kontakter vi dig hurtigst muligt. Ud over erstatning til dig selv afregner vi naturligvis også direkte til fx læger/tandlæger, håndværkere og værksteder, der har lavet reparationer for dig. Husk kvitteringer og fotos Når skaden er sket, er det vigtigt, at du kan dokumentere eller sandsynliggøre, at du har været i besiddelse af de beskadigede eller stjålne ting. Det kan du gøre ved at gemme kvitteringer for alle nyere ting. Du kan også bruge fotografier som dokumentation. Side 1

2 CPR-nr. Telefonnr. SKADELIDTE Navn Adresse Postnr. og by TID OG STED Hvornår skete ulykken? (dato og tidspunkt) Hvor skete ulykken? Beskriv ulykken, og hvordan den skete TANDSKADE HVORDAN SKETE ULYKKEN? Hvilken tandskade medførte ulykken? Er der sket anden personskade? Hvis ja, hvilken? ØVRIGE OPLYSNINGER Var du påvirket af alkohol, medicin eller andre rusmidler? Hvornår skete ulykken? I arbejdstiden I fritiden Under arbejde for andre i fritiden Som selvstændig erhvervsdrivende Side 2

3 Hvornår blev du behandlet/undersøgt første gang efter skaden? Hvem blev du behandlet/undersøgt af? (navn og adresse) BEHANDLING Har du senere været til yderligere behandling, undersøgelse, kontrol eller operation? Hvis ja, hvornår og hos hvem? Hvem er din egen tandlæge? (navn og adresse) Var du syg/sygemeldt på skadestidspunktet, altså før skadens indtræden? Hvis ja, hvad fejlede du? Lider du af nogen form for kronisk eller længerevarende sygdom? HELBRED/TIDLIGERE SKADER Hvis ja, hvilken sygdom? Har sygdommen haft indvirkning på skaden? Hvis ja, hvordan? Har du tidligere modtaget behandling af nu skadet/skadede tand/tænder? Hvis ja, hvilken form for behandling? Hvornår? (årstal) Blev den tidligere skade forsikringsanmeldt? Hvis ja, til hvilket forsikringsselskab? Skadenr. POLITI- ANMELDELSE Er ulykken politianmeldt? Politistationens navn Anmelderens navn Hvis ja, hvilken dato? Journalnr. Side 3

4 Er ulykken anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring? Hvis ja, i hvilket selskab? ANDEN FORSIKRING Hvis modpart, oplys dennes forsikringsselskab Har du en forsikring med samme dækning i et andet selskab? Hvis ja, i hvilket selskab? Har du en sundhedsforsikring? Hvis ja, i hvilket selskab? Er du medlem af Sygeforsikringen danmark?, gruppenr.: BANK- OPLYSNINGER EVT. YDERLIGERE OPLYSNINGER Pengeinstitut Registreringsnr. Kontonr. Jeg giver hermed mit samtykke til, at OK og Crawford & Company Denmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagen. UNDERSKRIFT Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor OK og Crawford & Company Denmark har bedømt eventuelle krav om at få forsikringen udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til OK og Crawford & Company Denmark. Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er afgivet korrekt. CPR-nr. Navn med blokbogstaver Adresse Tlf.nr. Sted og dato Underskrift Side 4

5 Patientens navn CPR-nr. Hvornår skete ulykken? Hvilken dato henvendte patienten sig første gang til dig i forbindelse med skaden? SKADELIDTE Patientens oplysninger til dig om skadens opståen Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja, hvilken behandling og af hvem? Angiv antal daterede røntgenbilleder Angiv antal kliniske fotos Vedhæft røntgenbilleder og fotos. Tand (tal) Diagnose (bogstav, se s. 6) Intakt Tilstand før skaden Carieret Fyldt, flader Kronet Rod- Parodontitis Flader Materiale Type Materiale behandlet Apikalis Marginalis OPLYSNINGER OM BESKADIGEDE TÆNDER Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinjen indtegnes på begge diagrammer Patientens højre side Patientens venstre side Øvrige tænders tilstand Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Parodontitis Dårlig mundhygiejne Evt. bemærkninger/andre oplysninger du finder relevante (fx bløddelslæsioner, tidligere traumer) Side 5

6 Skadens art og omfang VED PROTESESKADER Er der sket legemsbeskadigelse? Protesens alder Hvilke tænder erstatter protesen? Forudbestående defekter og mangler Hvilken protesetype er der tale om? Hel Partiel Materiale Akut/foreløbig behandling Pris ( sygesikringens andel) BEHANDLINGSFORSLAG Endelig behandling Pris ( sygesikringens andel) BEHANDLINGSFORSLAG Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt? Angiv mulige senere følger, angiv anbefalet observationstid: Side 6

7 Er du patientens sædvanlige tandlæge? Omfattes af børne- og ungdomstandplejen? Ved tandskader på børn og unge: Da vores tandskadedækning er subsidær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18. år. TANDLÆGE Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. CPR-nr. eller SE-nr. Dato Underskrift LISTE OVER EVT. YDERLIGERE BEMÆRKNINGER STEMPEL TRAUMEDIAGNOSER Infractio dentis (A) Fractura coronae dentis non complicata (B, C) Fractura coronae dentis complicata (D) Fractura coronae et radicis dentis non complicata (E) Fractura coronae et radicis dentis complicata (F) Fractura radicis dentis (G) Fractura processus alveolaris Fractura corpuris mandibulae Fractura corpuris maxillae Concussio dentis (H) Subluxatio dentis (I) Intrusio dentis (J) Extrusio dentis (K) Luxatio lateralis dentis (L, M) Exarticulatio dentis (N) A B C D E F K Denne erklæring indsendes af tandlægen til OK via skade@vardia.dk. OK s erstatningspligt indtræder først, når vi har anerkendt skaden og accepteret ovenstående behandlingsforslag. Erklæringen betales af OK i henhold til bestående overenskomst. G H L M N I J Efter Andreasen 1972 Side 7