Line Sørensen Bachelorprojekt Natascha Francke Stihøj No time for losers Line Sørensen SOA11. No time for losers

Transkript

1 Natascha Francke Stihøj No time for losers Line Sørensen SOA11 Natascha Francke Stihøj Holdnr.: SOA11 Sygeplejerskeuddannelse i Odense Modul 14 Bachelorprojekt Juni 2014 Anslag med mellemrum: Vejleder: Kristian A.J. Paaske University College Lillebælt Opgaven må udlånes No time for losers - En kritisk diskursanalyse af patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien Opgaven er udtryk for de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen Side 1 af 51

2 Resumé Der er i sundhedsvæsnet i dag et øget fokus på patientdeltagelse i psykiatrien, hvor formålet er at skabe bedre livskvalitet og bedre faglig kvalitet. Det tyder på at være vanskeligt for sygeplejersken at realisere i praksis, og forbliver ofte på et retorisk niveau. Herudfra udleder vi problemformuleringen: Hvordan kan det være, at det over tid har vist sig at være vanskeligt at implementere patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien? Metoden i projektet tager afsæt i socialkonstruktivismen. Gennem kritisk diskursanalyse af retningslinjen Patientens inddragelse som partner inspireret af Norman Faircloughs tredimensionelle model, har vi fundet frem til at sygeplejerskens muligheder for at implementere patientdeltagelse, formentlig vanskeliggøres pga. de bagvedliggende ideologiske diskurser, vi antager hersker i et sundhedsvæsen præget af New Public Management i dag. Anslag: 888 Side 2 af 51

3 Abstract There is an increased focus on patient participation in mental health services in todays health care system. The aim is to improve the quality of life and professional quality. It appears to be difficult for the nurse to realize in clinical practice, and it often remains at a rhetorical level. From this we infer the problem statement: "How can it be, that it has proven to be difficult to implement patient participation over time in mental health services? The methodology of the project is based on social constructivism. Through critical discourse analysis of the guideline "The patient s involvement as a partner" inspired by Norman Fairclough's three-dimensional model, we have found that nurses' opportunities to implement patient participation, probably made more difficult because of the implicit ideological discourses, we assume exists in a health care system affected by New Public Management today. Anslag: 920 Side 3 af 51

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling At leve med en psykisk lidelse Deltagelse Deltagelseskontinuum Den samfundsmæssige kontekst Den ideale patient? Sygeplejefaglig relevans Afgrænsning Problemformulering Metode Litteratursøgning Inklusions- og eksklusionskriterier Videnskabsteoretisk tilgang Socialkonstruktivismen Diskursanalytisk tilgang Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse Den tre-dimensionelle model Tekstdimensionen Diskursiv praksis Social praksis Kvalitetskriterier Det empiriske udgangspunkt Etiske overvejelser Analyse Analyse af tekst Ordvalg og ords betydning Metaforer Modalitet Transitivitet Side 4 af 51

5 5.1.5 Interaktionskontrol Diskursiv praksis Intertekstualitet Interdiskursivitet Medicinsk diskurs Ekspert diskurs Konkurrerende diskurs Managementdiskursorden Social praksis Ideologi og hegemoni Diskussion Diskussion af analyse Det psykiatriske felt år med NPM? No time for losers Diskussion af teori, empiri og metode Konklusion Perspektivering Social forandring Referenceliste Bilag 1: Hickey og Kippings Deltagelseskontinuum Bilag 2: Søgematrix Bilag 3: Retningslinje Patientens inddragelse som partner Bilag 4: Ordvalg matrix Bilag 5: Sociale identiteter Side 5 af 51

6 1.0 Problemstilling Den danske regerings sundhedsudspil fra 2013 vil styrke patientdeltagelse i psykiatrien med henblik på at skabe bedre livskvalitet og bedre faglig kvalitet, samtidig med at det rummer potentiale for samfundsøkonomiske besparelser (Danske Patienter, 2013). Vores interesse for projektet udspringer af vores erfaringsgrundlag fra praktikperioderne i psykiatrien, som har givet anledning til en undren om, hvorvidt deltagelse prioriteres i forhold til patientens pleje og behandling. Vi har lavet en foreløbig litteratursøgning for at undersøge hvordan deltagelse fremstilles i psykiatrien, og hvilken betydning det får for sygeplejen. 1.1 At leve med en psykisk lidelse Iflg. WHO vil en fjerdedel af verdens befolkning få en psykisk lidelse i løbet af deres liv (Duncan, 2010, s. 1). Psykiske lidelser repræsenterer 25 % af den totale sygdomsbyrde. I Danmark er der ca % som på et givent tidspunkt skønnes at have en psykisk lidelse af varierende sværhedsgrad, hvor 30 % heraf opfatter sygdommen som meget hæmmende (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013a, s. 48). Psykiske lidelser kan have en ødelæggende indvirkning for den enkelte, de pårørende og samfundet. Det kan være invaliderende, og negativt påvirke den enkeltes evne til at arbejde, deltage i daglige gøremål og sociale aktiviteter, og kan bl.a. være årsag til langtidssygemelding og førtidspension. En psykisk lidelse kan derfor have store menneskelige og samfundsmæssige konsekvenser (Duncan et al, 2010, s. 1; Borg et al, 2010, s. 120). Det er veldokumenteret at mennesker med psykiske lidelser udgør en marginaliseret gruppe, som er i risiko for at opleve stigmatisering og eksklusion fra samfundet (Goffman, 2009, s. 25; Greve, 2008, s. 62; Vendsborg, 2011, s ). Dette kombineret med symptomer af deres psykiske lidelse, kan medføre vanskeligheder i forhold til at bevare eller genvinde deres plads i samfundet. En undersøgelse fra 2012 understøtter ovenstående, da det fremgår at 87 % af den danske befolkning mener, det er mere acceptabelt, at have en fysisk sygdom end en psykisk (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013a, s. 76). Side 6 af 51

7 Det er derfor ikke overraskende at psykiske lidelser er en sundhedsprioritet, med fokus på at styrke patientdeltagelse i det danske sundhedsvæsen (Duncan et al, 2010, s 1; Danske Patienter, 2013). Forskning tyder på at deltagelse har en positiv effekt for patienter i psykiatrien, da det skaber større patienttilfredshed, højere kvalitet i plejen, bedre behandlingsresultater og overholdelse af behandling samt en opfattelse af at have kontrol over eget behandlingsforløb (Stringer, 2008, s. 679; Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 6). Overlæge Per Jørgensen et. al. stiller spørgsmålstegn ved, om deltagelse finder sted i praksis, og spørger retorisk: Hvor tit starter dialogen mellem patienten og den psykiatriske medarbejder med ordene: hvad vil du gerne have vores hjælp til? Sjældent (Jørgensen, et al, 2006, s. 25). 1.2 Deltagelse Trods at deltagelse er en del af regeringens nye sundhedsudspil, så er ideen om patientdeltagelse ikke ny. Der har gennem de sidste 30 år været et øget fokus i sundhedsvæsenet på deltagelsesbegrebet (Danske Patienter, 2013; Simovska, 2012, s. 86). Deltagelse udgør bl.a. et nøgleprincip i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), Sundhedsstyrelsen samt WHO og anvendes ofte synonymt med begreber som bl.a. brugerinddragelse, recovery, handlekompetence og empowerment i sundhedsfremmende politik og praksis (Simovska, 2012, s ). De strategier der har til formål at fremme deltagelse i psykiatrien i dag er bl.a. brugerstyrede senge, shareddecision-making, patienttilfredshedsundersøgelser og patientuddannelse, hvor hensigten er at patienter får indflydelse på egen pleje og behandling i samarbejde med sygeplejersken (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013b; Duncan et al, 2010, s. 3; Goodwin & Happell, 2008, s. 250, ). Iflg. professor i sundhedspædagogik Venka Simovska defineres deltagelse som: en proces, hvorigennem folk aktivt inddrages i at definere problemstillinger vedrørende egen sundhed, i at formulere og virkeliggøre sundhedsprioriteter, - politikker og -strategier og i at handle for at gennemføre sundhedsfremmende forandring på et individuelt og/eller et socialt plan (Simovska, 2012, s. 86). Deltagelse refererer til den grad af indflydelse, patienten har på egen pleje og behandling (Ibid). Der opstilles tre centrale aspekter, der skal være til før en aktivitet kan betragtes som deltagelse: deltagelse skal være aktiv, indebære valg og valget skal indeholde muligheden for at blive påvirket. Deltagelse er ikke kun udtryk for individuel, sundhedsorienteret livsstil, men indebærer Side 7 af 51

8 også reel indflydelse, magtdeling og grundlæggende demokratiske værdier vedr. sundhedsspørgsmål (Ibid, s. 87). Deltagelse er en central sygeplejeopgave, nært beslægtet med empowerment, der sætter fokus på processer der styrker patienten i en afmagtssituation, til at komme ud af denne afmagt. De kan derfor ses som hinandens forudsætninger det kræver empowerment at deltage, og det kræver deltagelse at være empowered (Paaske, 2014, s. 97, 100; Hickey & Kipping, 1998, s. 86). Aktuel forskning viser en række barrierer for implementering af vellykket deltagelse i praksis, som er identificeret som en bred forståelsesramme for deltagelsesbegrebet, organisationens struktur, begrænsende ressourcer, invaliderende psykiske tilstande, manglende motivation fra patienten samt negative holdninger blandt sygeplejersker i psykiatrien (Stringer, 2008, s. 678, 682; Goodwin & Happell, 2008, s ) Deltagelseskontinuum Der er bred politisk enighed om, at patientdeltagelse er et nøglebegreb i sundhedsfremme, men når indholdet skal defineres og praktiseres, viser der sig forskellige tolkninger af deltagelsesbegrebet (Simovska, 2012, s. 88; Petersen, 2007, s.179). Iflg. Gary Hickey & Cheryl Kippings forskningsartikel Exploring the concept of user involvement in mental health through a participation continuum rummer begrebet to modstridende ideologiske perspektiver: et forbrugerorienteret, neoliberalt og et demokratisk, hvilket gør forståelsesrammen bred og uklar (Hickey & Kipping, 1998, s ; Simovska, 2012, s. 86). Trods forskellen mellem de to ideologiske tilgange, kan de forbindes ved at se deltagelse i et kontinuum, der identificerer i hvilken grad deltagelse er muligt ud fra fire positioner (Hickey & Kipping, 1998, s. 88; Bilag 1). Information/forklaring og konsultation ses ud fra et forbrugerorienteret, neoliberalt perspektiv, hvor sygeplejersken inddrager patienten ved at informere og levere oplysninger, men hvor der nødvendigvis ikke er garanti for, at patienten er inkluderet i den endelige beslutningsproces, da sygeplejersken kan afgøre dette ud fra sit faglige skøn (Ibid). Tilgangen er kritiseret for at være formynderisk, da det er andre end patienten, der definerer hvad deltagelse skal indebære. Desuden er tilgangen kritiseret for manglende inddragelse af marginaliserede grupper (Petersen, 2007, s ). Partnerskab og deltagerkontrol afspejler det demokratiske perspektiv, hvor patienten har afgørende indflydelse på beslutningstagen, og er aktivt deltagende i egen pleje og behandling (Hickey & Kipping, 1998, s ; Stringer, 2008, s. 679). Tilgangen er kritiseret for at favorisere ressourcestærke patienter, og muligheden for ligestillet dialog er vanskelig pga. et asymmetrisk forhold mellem patient og sygeplejerske (Petersen, 2007, s ) Kontinuumet rummer både Side 8 af 51

9 muligheder og barrierer, og det kan være vanskeligt for sygeplejersken at positionere sig inden for dette spændingsfelt, da deltagelse er situationsbestemt og begrænset af organisationens struktur (Simovska, 2012, s. 96). 1.3 Den samfundsmæssige kontekst Sundhedsvæsenet har de sidste 30 år været præget af New Public Management (NPM). NPM er karakteriseret ved en markedspræget tænkning, hvor patienten frit skal kunne vælge, og der er fokus på bl.a. bæredygtig økonomi, gennemsigtighed, effektivisering, standardisering, kvalitetssikring og resultatorientering (Danielsen, 2012, s ; Henrichsen, 2013, s. 24; Petersen, 2007, s. 179). Det er væsentligt at sikre sig at ovenstående politisk formulerede mål bliver opnået. Der er fra politisk hold indført DDKM, som et kontrolinstrument, hvor sundhedsvæsnets ydelser kan akkrediteres ud fra fastsatte standarder for god kvalitet (Holen, 2011, s. 9, 129; Petersen, 2007, s. 179). Modernisering i sundhedsvæsenet har medført at deltagelse er blevet en idealiseret model og et bredt anvendt buzzword 1 ", som i stigende grad er ritualiseret og uden reel indflydelse. Herved er deltagelsesbegrebets betydning blevet vag og uklar, hvilket gør det problematisk at realisere i praksis (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 10; Simovska, 2012, s. 86,102) Den ideale patient? I forbindelse med NPM opfattes den ideale patient i stigende grad som aktiv og informationssøgende, og som sundhedsvæsenet kan forvente har lyst til og mulighed for at gøre en aktiv indsats for egen sundhed (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 5; Holen, 2011, s. 9). Der forventes at patienten har handlekompetence, og er i stand til at handle ud fra hvad der er det rigtige (Holen, 2012; Vedtofte, 2012, s 202). Patienten får dermed i et neoliberalt perspektiv ret og pligt til at sørge for egen lykke angående sundhed (Vedtofte, 2012, s 203). Tænkningen rummer dels potentiale for selvbestemmelse, men også forventning om at alle patienter automatisk udvikler eller har handlekompetence. Der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved, om idealet om den gode patient er realistisk? (Ibid, s. 202). 1 Modeord, som findes overalt, men ordets mening er uklar (Den Danske Ordbog, 2014). Side 9 af 51

10 Iflg. sygeplejerske Val Goodwin og Ph.d. Brenda Happells forskningsartikel Psychiatric Nurses Attitudes Toward Consumer and Carer Participation in Care, Part 2 Barriers to Participation påpeges det at en psykisk lidelse, kan være en barriere i sig selv, for at kunne indfri forventningerne om at udvikle optimal handlekompetence og være aktivt deltagende i egen pleje og behandling (Goodwin & Happell, 2008, s. 254). Dette understreges af Ph.d. Mari Holen, som anser ovenstående som normerne for den ideale patient, men påpeger at ikke alle patienter har mulighed for at agere som normerne tilskriver. Idealbilledet har betydning for, hvilke patienter der kommer til at fremstå som enten gode eller vanskelige patienter, og hermed i hvilken grad deltagelse prioriteres (Holen, 2012). Bryder patienten sundhedsvæsenets normer, bliver de ikke blot en trussel mod egen sundhed, men også mod afdelingens orden og sygeplejerskens arbejde. Dette begrænser afdelingens muligheder for at opfylde fastlagte mål, og kan medføre en diskriminerende holdning til patienterne blandt sygeplejersker, som nævnt er en barriere for deltagelse (Holen, 2012; Goodwin og Happell, 2008, s. 250). 1.4 Sygeplejefaglig relevans Det er veldokumenteret at sygeplejersker udgør majoriteten af den samlede professionelle arbejdsstyrke i det psykiatriske felt, og har herved en central rolle i at inddrage patienten (Goodwin & Happell, 2007, s. 278; Hansen & Randwijk, 2014, s. 24). Sygeplejersken er juridisk og etisk forpligtet til at sørge for at patienten har mulighed for deltagelse under hele patientforløbet (IKAS, 2012, standard 2.1.2; Retsinformation, 2010, kap. 5, 15). I psykiatrisk sygepleje er en holistisk og patientorienteret tilgang en nødvendighed, men flere forhold vanskeliggør det i praksis (Hummelvoll, 2013, s. 27). Oplever patienten ikke at føle sig deltagende kan det medføre en følelse af apati, afmagt, mistillid samt en øget oplevelse af stigmatisering (Strandmark, 2004, s. 138, 141). Trods sygeplejerskens forpligtelse til at sikre deltagelse samt den store mængde litteratur på området, er deltagelse svært at få øje på i praksis (Færch, 2009, s. 54). Det tyder på at være vanskeligt for sygeplejersken at formulere konkrete måder at inddrage patienten på: I found that it [encouraging participation] sets up dissapointments by establishing that they [consumers and carers] want and then recognising what can actually be delivered in reality (Goodwin & Happell, 2007, s. 280). Side 10 af 51

11 Det kan til tider medføre at sygeplejersken sættes i en ambivalent position, hvor det er nødvendigt at tage enten patientens eller organisationens parti. Der er risiko for at sygeplejersken koncentrerer sig mere om at følge organisationen, pga. juridisk forpligtelse, hvilket kan medføre at opstille skuffelser for patienten (Goodwin & Happell, 2008, s. 249; Petersen, 2007, s. 193). 2.0 Afgrænsning Vi har i ovenstående redegjort for aktuelle problemstillinger, som gør sig gældende for implementering af deltagelse i psykiatrisk sygepleje, og for de samfundsmæssige og organisatoriske rammer i sundhedsvæsenet. Vi udleder i problemstillingen en konflikt mellem de politiske erklæringer i forhold til deltagelse, og hvordan det prioriteres og udføres i behandlingspsykiatrien, hvilket giver anledning til en undren (Goodwin & Happell, 2008, s. 249). Det kunne være interessant at undersøge hvordan deltagelse fremstilles i praksis, og vi finder det derfor nærliggende at lave en kritisk diskursanalyse af retningslinjen Patientens inddragelse som partner som er udarbejdet på baggrund af en NPM-strategi (Krøll, 2013, s. 13; Holen, 2011, s. 9). Vi ser gennemgående modstridende tendenser i forhold til hvordan deltagelse fremstilles i litteraturen. Der kan argumenteres for at deltagelse er blevet et slags mantra, som anvendes hyppigt, pga. den samfundsmæssige konsensus om begrebets vigtighed, men som ofte forblive r på et retorisk niveau (Simovska, 2012, s. 86). Potentialet i kritisk diskursanalyse er, at det kan synliggøre og udfordre vores forståelse af det vi tager for givet og finder naturligt (Beedholm & Frederiksen, 2011, s. 69). Vi vil i den forbindelse undersøge, hvordan det kan være, at deltagelse er vanskeligt at få øje på i praksis i sygeplejerskens arbejde med indlagte psykiatrisk patienter, som ikke befinder sig i en akut eller psykotisk fase. 3.0 Problemformulering Vi har ud fra ovenstående problemstilling og afgrænsning udledt følgende problemformulering: Hvordan kan det være, at det over tid har vist sig at være vanskeligt at implementere patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien? Side 11 af 51

12 4.0 Metode I det følgende gennemgår vi videnskabsteori, metode og analysestrategi, som danner grundlag for projektet. 4.1 Litteratursøgning I dette afsnit redegøres for, hvordan projektets empiri er fundet og valgt. Indledningsvis har vi anvendt en bevidst tilfældig metode, for at se hvad der rør sig inden for området (Hørmann, 2011, s. 37). Det har bestået i at søge på google.dk med kritisk omtanke og hente inspiration fra nyhedsartikler (Ibid, s. 43). De anvendte metoder til litteratursøgning er kædesøgning og systematisk søgning, herunder bloksøgning. Vi har valgt at bruge fritekstsøgning, da vi gennem kædesøgning har fundet frem til gennemgående keywords i artiklerne, bl.a.: patient participation, consumer participation, user involvement, mental health (Ibid, s ). Ud fra kædesøgningen inddeles søgeordene i fire kategorier: Nursing, Patient, Participation og Mental health, hvor vi har fundet synonyme søgeord til hver kategori via ordbøger og faglitteratur. For at kombinere disse har vi anvendt boolske operatører AND og OR (Buus et al, 2008, s. 5; Bilag 2). For at afdække området bedst muligt, har vi søgt i sundhedsvidenskabelige databaser, bibliotek.dk, PubMed, CINAHL, PsycInfo samt Region Syddanmarks intranet (Hørmann, 2011, s. 43) Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterierne er at litteraturen skal være engelsk, evt. nordisksproget. Der skal indgå både national og international forskning fra vestlige lande. Litteraturen skal være omha ndlende patienter over 18 år, indlagt på en psykiatrisk afdeling, og skal repræsentere det patientologiske, curologiske og samfundsmæssige perspektiv. Forskningsartiklerne skal indebære afsnit, hvor der redegøres for etiske overvejelser og metodisk tilgang. Eksklusionskriterierne er studier med fokus rettet mod børn og unge under 18 år, retspsykiatriske, ambulante og psykotiske patienter, fængsler samt studier hvor fokus udelukkende rettes mod pårørende. Side 12 af 51

13 4.2 Videnskabsteoretisk tilgang I projektet vælger vi at positionere os indenfor en kvalitativ metode, mere specifikt indenfor en socialkonstruktivistisk videnskabsteoretisk position (Beedholm & Frederiksen, 2011, s. 64; Phillips & Schrøder, 2005, s.275) Socialkonstruktivismen I socialkonstruktivismen tager diskursanalyse sit afsæt, hvor menneskelig erkendelse er konstrueret i sociale sammenhænge. Gennem sprog kommunikeres viden og tanker til hinanden, hvor forudsætningen for meningsfuld kommunikation er en fælles opfattelse af ordenes betydning. En social sammenhæng med fælles opfattelse af sproget, kan f.eks. være indbyrdes mellem sygeplejersker på en psykiatrisk afdeling (Beedholm & Frederiksen, 2011, s. 64; Phillips & Schrøder, 2005, s.275). I socialkonstruktivismen har vi kun adgang til verden via sproget, og vores forståelse formes dermed af de begreber, vi har til rådighed i en given tid og kultur (Beedholm & Frederiksen, 2011, s. 64). At være en del af samfundet indebærer at den enkelte socialiseres i samfundets grundlæggende forståelse, normer og værdier, hvor der opstår selvfølgeligheder i social praksis. Disse sociale selvfølgeligheder lægger til grund for vores handlen i praksis, og kan synliggøres ved at lave en diskursanalyse (Ibid, s. 61). Diskursanalyse kan ikke sættes ind i hvilken som helst teoretisk ramme, men skal ses som en teoretisk og metodisk sammenhæng. Vores projekt tager derfor udgangspunkt i de teoretiske og metodologiske præmisser forbundet med diskursanalyse (Jørgensen & Phillips, 2010, s.12). 4.3 Diskursanalytisk tilgang Diskursanalyse anvendes især indenfor humanistiske og samfundsvidenskabelige forskningstraditioner (Nexø & Koch, 2011, s. 119). Diskurs betyder samtale og er en bestemt måde at tale om og forstå verden (eller et udsnit af verden) på (Jørgensen & Philips, 2010, s. 9; Nexø & Koch, 2011, s. 119). En diskurs er ikke en determineret enhed, men omformes konstant i kontakten med andre diskurser. Herved opstår diskursive kampe, da hver diskurs repræsenterer en bestemt måde at tale om og forstå den sociale verden på. De forskellige diskurser kæmper konstant om at opnå hegemoni, for at få magten over sprogets betydningsfastsættelse (Jørgensen og Phillips, 2010, s.15). Der ligger ofte et klart, men implicit ideologisk element i Side 13 af 51

14 socialkonstruktivistiske positioner, diskursbegrebet er derfor ofte beslægtet med hegemoni/magt og ideologi, hvilket vi vil redegøre for i afsnittet om social praksis (Collin, 2003, s. 249; Jørgensen og Phillips, 2010, s.11). Formålet med diskursanalyse er kritisk forskning, hvor magtrelationer i samfundet udforskes og diskuteres samt undersøge muligheder for social forandring (Fairclough, 2008, s. 93). I den diskursanalytiske tilgang gælder det ikke om at se på, hvad der er sandt eller falsk, men på hvad der konkret siges eller skrives for at undersøge, hvilke diskurser der er i udsagnene, og hvilken betydning det får for de sociale identiteter og relationer (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 31). I retningslinjen Patientens inddragelse som partner kan deltagelse altså tilskrives me ning ud fra forskellige diskurser, som udpeger forskellige handlemuligheder for sygeplejersken i konkrete situationer. Dermed får den diskursive forståelse sociale betydninger (Ibid, 2010, s. 18). 4.4 Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse For at belyse vores problemformulering Hvordan kan det være, at det over tid har vist sig at være vanskeligt at implementere patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien?, vil vi analysere retningslinjen med inspiration fra professor i lingvistisk Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse. Iflg. Jørgensen og Phillips betragtes Faircloughs kritiske diskursanalyse, som den mest udviklede teori og metode til forskning i kommunikation, kultur og samfund. Når vi i det følgende anvender betegnelsen kritisk diskursanalyse, henviser vi udelukkende til Faircloughs udgave af denne (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 72; Phillips & Schrøder, 2005, s. 277). Det centrale i Faircloughs kritiske diskursanalyse er at: diskurs er en vigtig form for social praksis, som både reproducerer og forandrer viden, identiteter og sociale relationer, herunder magtrelationer, og som samtidig formes af andre sociale praksisser og strukturer. Diskurs står således i et dialektisk 2 forhold til andre sociale dimensioner (Jørgensen og Phillips, 2010, s. 77). Det er en central pointe at forbindelsen mellem tekster og social praksis medieres af diskursiv praksis. Det er gennem den diskursive praksis i det sproglige fællesskab, at tekster former og formes af social praksis. Teksten kan fortælle os om de ideologiske effekter der findes i den sociale praksis, da teksten er produceret af dem der agerer i den sociale praksis, og samtidig er det 2 Dialektik er en bevægelse mellem positioner, der modsiger eller bekæmper hinanden. Endemålet for bevægelsen er en ophævelse eller forsoning af modsætningerne (Collin & Køppe, 2003, s. 372). Side 14 af 51

15 også dem der konsumerer/fortolker teksten. I den forbindelse opstiller Fairclough en tredimensionel model (Phillips & Schrøder, 2005, s. 278; Jørgensen & Phillips, 2010, s , 86) Den tre-dimensionelle model I følgende afsnit vil vi præsentere den tre-dimensionelle model. Modellen består af tekst, diskursiv praksis og social praksis, afbildet i figur 1. Denne model vil vi anlægge som vores diskursive analysestrategi for projektet. At anlægge en analysestrategi betyder at lave en systematisk plan for det vi ønsker at undersøge i forhold til vores problemformulering (Nexø & Koch, 2011, s. 119). Figur 1: Norman Faircloughs tre-dimensionelle model for kritisk diskursanalyse (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 81). Iflg. Fairclough er der ingen forventninger til det empiriske omfang, da han selv kun analyserer enkelte, velvalgte tekster, hvilket vores projekt også vil bære præg af, da vi vælger en retningslinje, som er en integreret del i psykiatrien i hele Region Syddanmark (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 102,152). Fairclough beskæftiger sig med den kommunikative begivenhed, som dækker over et hvert tilfælde af sprogbrug, som i vores projekt vil være retningslinjen og den sociale praksis den indgår i, påvirket af diskurser. Den kommunikative begivenhed har tre dimensioner som udgør den tredimensionelle model: tekst, diskursiv praksis og social praksis, der alle skal inddrages i diskursanalysen som ovenstående figur illustrerer (Ibid, s ). Tekstdimensionen betragtes som beskrivelse, og de dele der har med analyse af diskursiv og social praksis som fortolkning. Overlapningen af de analytiske dimensioner i tekstanalysen og analysen af diskursiv praksis hævdes ikke at være særlig skarp, idet beskrivelse og fortolkning ikke kan Side 15 af 51

16 adskilles, da ingen analyse kan være udelukkende beskrivelse. Vi skal derfor være opmærksomme på, at når vi beskæftiger os med tekstens egenskaber, beskæftiger vi os også med produktions- og fortolkningsprocesserne og omvendt. De skal dog adskilles analytisk (Fairclough, 2008, s. 29; Jørgensen & Phillips, 2010, s ) Tekstdimensionen Iflg. Fairclough kan en detaljeret analyse af tekstens lingvistiske træk vise os, hvordan diskurserne formidles tekstuelt (Fairclough, 2008, s ; Jørgensen & Phillips, 2010, s ). Der fremlægges flere analytiske elementer i tekstdimensionen, hvor vi vælger ordvalg, metaforer, modalitet, transitivitet og interaktionskontrol for at få svar på de spørgsmål vi stiller teksten: Hvordan konstrueres deltagelse og synonymer hertil? Hvordan konstrueres de sociale identiteter og relationer? Og hvilke handlemuligheder legitimeres for sygeplejersken? Vi vil redegøre for vores udgangspunkt i dette afsnit. Vi vil se på ordvalg herunder alternative ordvalg, nøgleord og gentagelser samt de underliggende ideologiske betydninger i forhold til alternative reformuleringer. Ligeledes vil vi udlede metaforer, som oftest er et udtryk for hvordan producenten opfatter og strukturerer virkeligheden (Fairclough, 2008, s ; Phillips & Schrøder, 2005, s. 291). Grupper af ord giver mening f.eks. inden for bestemte sygeplejefaglige terminologier. Producenten af retningslinjen har bevidst mulighed for at benytte et specifikt ordvalg, og herved formulere en mening (Fairclough, 2008, s. 124). Vi vil i analyseafsnittet f.eks. anvende forskningsartikler og ordbøger, til at redegøre for og finde frem til udvalgte ords betydning. I den forbindelse vil vi pointere, at vi ikke forsøger at determinere ordenes betydning, men udlægger vores fortolkning af dem. Vi vil undersøge modalitet som fokuserer på producentens grad af tilslutning/affinitet til udsagnet, f.eks. stiger affinitetsgraden ved brug af kan, bør og skal. Der findes flere former for modalitet, bl.a. sandheds- og forpligtelsesmodalitet. Herudover vil vi se på transitivitet der fokuserer på hvordan begivenheder forbindes eller ikke forbindes med subjekter, og hvem der gøres til aktør (Jørgensen & Phillips, 2010, s ; Phillips & Schrøder, 2005, s. 291). For at undersøge de sociale identiteter og relationer vil vi se på interaktionskontrol, hvor mønstre mellem aktørerne tydeliggør hvem der sætter dagsordnen i interaktionen. Vi vil f.eks. synliggøre hvordan retningslinjen konstruerer særlige opfattelser af de sociale identiteter, patient og Side 16 af 51

17 sygeplejerske, og deres relation samt hvilken betydning det kan have for prioriteringen af deltagelse i den sociale praksis (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 95) Diskursiv praksis Tekst og social praksis medieres af diskursiv praksis. Formålet med at analysere diskursiv praksis er at tydeliggøre, hvordan teksten produceres og fortolkes (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 82). Disse aspekter er en del af forskellige diskurser, inden for en social institution, og hvor summen af diskurserne tilsammen udgør en diskursorden (Ibid, s. 80). Fairclough tager et lingvistisk udgangspunkt, hvorigennem intertekstualitet og interdiskursivitet skal identificeres. Vi vil undersøge intertekstualitet som betegner det forhold, at alle kommunikative begivenheder trækker på tidligere begivenheder. Vi kan således ikke begynde forfra eller vælge ikke at trække på tidligere begivenheder, da vi aldrig kan undgå at bruge ord som aldrig før er anvendt. Det kan fremgå mere eller mindre implicit (Ibid, s. 84). En anden måde at arbejde med intertekstualitet er at undersøge interdiskursivitet, ved at identificere hvilke diskurser, der trækkes på inden for diskursordnen, på en enten traditionel eller alternativ måde (Ibid, s. 93) Social praksis Fairclough definerer social praksis som en rutinepræget, institutionaliseret og social forankret måde at handle på i verden, og en individuel handling i tid og rum (Phillips & Schrøder, 2005, s. 279). For at analysere den sociale praksis, skal tekst og diskursiv praksis kontekstualiseres i forhold til bredere samfundstendenser. Det går for det første ud på at afdække relationerne mellem den diskursive praksis og den diskursorden, den sociale praksis indgår i. For det andet at forsøge at kortlægge de delvist ikke-diskursive sociale relationer og strukturer, der skaber rammen for den diskursive praksis. For at analysere den bredere sociale praksis er diskursanalyse ikke tilstrækkelig, fordi den sociale praksis både har diskursive og ikke-diskursive elementer, vi vil derfor supplere vores diskursanalyse med sociologisk teori (Ibid, s. 278). Den sociologiske teori vi vil anvende, er Faircloughs teori om kritisk diskursanalyse, herunder ideologi- og hegemonibegrebet, suppleret med konkret sociologisk teori, om andres udlægning af det psykiatriske felt i dag. Vi inddrager sygeplejerske og Ph.d. Nelli Øvre Sørensens afhandling Side 17 af 51

18 samt sygeplejerske og socialantropolog Jeppe Oute Hansen og sociolog Christian van Rand wijks undersøgelse af forholdet mellem psykiatriske sygeplejersker og patienter. Det er således i kontekstualiseringen af diskursiv og social praksis, at vi kan finde konklusioner, da det er her vi kan nærme os spørgsmål om forandring og ideologiske konsekvenser. Det er derfor relevant at se på om retningslinjen reproducerer diskursordnen, og dermed bidrager til opretholdelse af den eksisterende sociale praksis, eller om den omformer diskursordnen, så den udgør et led i social forandring (Phillips & Schrøder, 2005, s. 294; Jørgensen & Phillips, 2010, s. 98). 4.5 Kvalitetskriterier Når der arbejdes inden for et kvalitativt perspektiv, kan der ikke skrives om validitet i traditionel forstand. Det er således ikke meningsfuldt at tale om reliabilitet, generaliserbarhed eller validitet. Det betyder dog ikke, at der er metodefrihed eller at undersøgelsens kvalitet ikke kan vurderes. I kvantitativ forskning er det typisk i resultaterne man søger validiteten, hvorimod man i kvalitativ forskning er mere optaget af processen (Høstrup et al., 2009, s. 1-4). For at sikre kvalitet, vil vi gøre projektet transparent, ved bl.a. at anvende teoritriangulering, hvor der inddrages flere perspektiver i diskussionen. Projektet gøres ligeledes transparent ved refleksiv analyse hvor den kontekst viden udvikles i synliggøres. Denne kontekst omfatter f.eks. den historiske tid samt den samfundsmæssige kontekst vi befinder os i i dag (Ibid, s. 2-3). Pålideligheden baserer sig på stringens, hvor der er overensstemmelse mellem problemformulering, metode, analyse, diskussion og konklusion. Måden hvorpå vi vil gøre projektet stringent er bl.a. ved at anvende metatekster, så læseren kan følge vores formål og undren. Herudover vil vi præsentere vores fund i analysen, og reflektere herom i diskussionen (Ibid). 4.6 Det empiriske udgangspunkt Vi vælger at basere vores kritiske diskursanalyse ud fra retningslinjen Patientens inddragelse som partner (Bilag 3). En retningslinje udarbejdes på baggrund af akkrediteringsmodellen, DDKM, og er en juridisk forpligtelse (Krøll, 2013, s. 13; Holen, 2011, s. 9). En retningslinje defineres som Side 18 af 51

19 en: systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde (Krøll, 2013, s. 13). Retningslinjen henvender sig til ledere og medarbejdere, herunder sygeplejersken, der er involveret i behandling af patienter i psykiatrien, og kan findes på Region Syddanmarks infonet (Retningslinje, 2013). Vi vil udelukkende tage sygeplejerskens perspektiv i forhold til sundhedspersonalet der nævnes i retningslinjen. Retningslinjen beskriver hvordan sygeplejersken konkret skal handle i organisationen, og indeholder i modsætning til en klinisk retningslinje ikke en redegørelse for kausalitetsforholdet (Krøll, 2013, s. 13). Den er udarbejdet af en tværfaglig gruppe, bestående af overlæger, en oversygeplejerske og en kvalitets- og udviklingskoordinator fra forskellige områder i Region Syddanmark (Retningslinje, 2013). I henhold til eksklusionskriterierne har vi valgt ikke at analysere punkterne Børn af psykisk syge, unge, børn og varigt inhabile, da sidstnævnte udelukkende omhandler inddragelse af pårørende. 4.7 Etiske overvejelser Iflg. Fairclough er det vigtigt at foretage nogle etiske overvejelser, ang. brugen af resultaterne af vores projekt i offentligheden. Vi må have en erkendelse af, at der er en sandsynlighed for, at resultaterne kan blive brugt i praksis. Vi må derfor have etiske overvejelser omkring, hvordan de forskellige diskurser og resultater fremstilles i vores projekt, samtidig med at vi ikke kan stille os uden for de diskurser vi befinder os i. Vi ser hermed ikke på hvad der er sandt eller falsk, men forsøger at fremstille vores fortolkning så åbent og stringent som muligt, så læseren kan følge vores overvejelser og fund gennem projektet (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 31,100). 5.0 Analyse For at belyse problemformuleringen Hvordan kan det være, at det over tid har vist sig at være vanskeligt at implementere patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien? vil vi analysere retningslinjen Patientens inddragelse som partner med udgangspunkt i Faircloughs tredimensionelle model. Vi vil arbejde ud fra de tre analyseniveauer: Tekst, diskursiv praksis og social praksis (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 93). Side 19 af 51

20 5.1 Analyse af tekst Retningslinjen er skrevet i informationsform, hvor budskabet formidles via envejskommunikation med forventning om juridisk og etisk forpligtelse, og lægger hermed ikke op til debat. I følgende afsnit fremlægges fundene fra tekstanalysen Ordvalg og ords betydning I dette afsnit vil vi se på hvilke ordvalg og ordbetydninger der konstrueres i retningslinjen (Fairclough, 2008, s. 124). De ord der optræder hyppigst er patient og sundhedspersonalet herunder sygeplejersken, hvilket vi vil uddybe nærmere i afsnittet om transitivitet og interaktionskontrol. De mest markante ord synonymt med deltagelse er inddragelse, information og partner (Bilag 4). Når producenten vælger at anvende et specifikt ord, ekskluderes samtidig brugen af andre ord. Det vil i socialkonstruktivismen have betydning for, hvordan ordene afspejler sig i den sociale praksis (Beedholm & Frederiksen, 2011, s. 64; Jørgensen & Phillips, 2010, s. 17). Alternativt kunne producenten f.eks. have anvendt deltagelse, brugerinddragelse, empowerment, recovery eller handlekompetence, da disse ord er nogle af de mest fremtrædende i litteraturen og politiske erklæringer om patientdeltagelse (Simovska, 2012, s ). Det kunne have givet en anden mening, og været medvirkende til at konstruere den sociale praksis anderledes (Phillips & Jørgensen, 2010, s. 95). Inddragelse referer til at være noget sygeplejersken skal gøre både via information og inddragelse af patienten som partner. Partner nævnes to gange i retningslinjen, hhv. i titlen og formålsbeskrivelsen, hvorefter ordet ikke optræder yderligere. Betydningen af ordet partner beskrives eller defineres ikke, men referer til at være omdrejningspunktet for retningslinjen: Indeværende retningslinje omhandler kun patientens inddragelse som partner (Retningslinje, 2013). Partner erstattes efterfølgende med information, som i retningslinjen refererer til noget sygeplejersken skal give til patienten. Side 20 af 51

21 5.1.2 Metaforer En metafor betegnes som en overføring af ord fra deres oprindelige anvendelse til en sammenhæng, som fremstiller en ny billedlig betydning, hvilket vi vil se på i dette afsnit (Den Store Danske, 2013; Collin & Køppe, 2003, s. 375). Ved at udlede metaforer gives der et indtryk af, hvordan producenten opfatter og strukturerer virkeligheden (Fairclough, 2008, s ). Partner rummer forskellige betydninger og kan ses som en ægteskabsmetafor, og bliver en metafor for det ligeværdige forhold som patienten og sygeplejersken tilstræbes at skulle indgå i. Dog tillægges patienten ordet skrøbelig : Vi har til tider at gøre med mennesker og personligheder, der netop er skrøbelige (Retningslinje, 2013). Når producenten vælger at skrive ordet skrøbelig, kan det referere til at patienten ses som en glasmetafor, da det at være skrøbelig kan tolkes som noget der let kan gå i stykker og som noget porøst Modalitet I følgende afsnit vil vi se på graden af affinitet til udsagn, hvor producenten kan overbevise modtageren om sit budskab. Producenten tilslutter sig subjektivt til eget udsagn en gang ved at anvende vi, herudover er retningslinjen skrevet objektivt. Der anvendes sandhed- og forpligtelsesmodalitet, som er med til at danne betydningsfastsættelse (Fairclough, 2008, s ; Jørgensen & Phillips, 2010, s. 96). Det ses ved at producenten anvender modalverbet skal i forhold til sygeplejerskens opgave for at sikre patientens deltagelse, hvilket kan tolkes som en høj grad af affinitet: Information skal tage udgangspunkt i patientens forudsætninger og det skal vurderes, hvad der er væsentligt og relevant for patienten at vide (Retningslinje, 2013; Egen understregning). Det kan have konsekvenser for konstruktionen af både sociale identiteter og relationer samt videns- og betydningssystemer (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 96). Modalverbet kan optræder i forhold til den mulighed sygeplejersken giver patienten for inddragelse: Information skal gives sådan, at patienten har indsigt i sin situation og kan være med til at bestemme, hvad der skal ske (Retningslinje, 2013; Egen understregning). I ovenstående citat tilføjes modaladverbiet sådan, hvilket også indikerer en høj grad af affinitet, da information hermed konstrueres som noget der skal gives sådan, altså på en bestemt måde. Side 21 af 51

22 5.1.4 Transitivitet I dette afsnit vil vi se på, hvem der optræder som aktøren for aktiviteten. Vi ser gennemgåe nde, at sygeplejersken konstrueres som aktøren for at inddrage patienten (Bilag 5). Det tydeliggøres ved at sygeplejersken bliver tillagt ord som f.eks. er opmærksom på, er involveret i, skal informere og skal inddrage. Det er sygeplejersken, der giver patienten mulighed for at blive medaktør, dog på baggrund af den information, som sygeplejersken giver. Hermed er måden hvorpå patienten inddrages skrevet i passiv form: patienten inddrages og den information, patienten får. Vi finder ligeledes at nogle forhold fremhæves mere end andre, f.eks. forsvinder ordet partner efter formålsbeskrivelsen, og sidestilles herefter i retningslinjen med information. Partner henvender sig i titlen og formålsbeskrivelsen både til patient og sygeplejerske, men i takt med at partner forsvinder og erstattes med information, forsvinder patienten som aktør i aktiviteten, og information forbindes med sygeplejersken Interaktionskontrol Interaktionskontrol handler om at se på forholdet mellem de sociale identiteter og hvem der sætter dagsordenen, hvilket vi vil gøre i dette afsnit (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 95). Interaktionskontrollen udspiller sig på to niveauer i retningslinjen, dels mellem organisationen og sygeplejersken, og dels mellem sygeplejersken og patienten. Gennem interaktionskontrol kan producenten opnå kontrol over, hvordan sygeplejersken skal agere i praksis. Da retningslinjen er en juridisk forpligtelse, er det producenten der sætter dagsordnen i forhold til sygeplejerskens fremgangsmåde i at inddrage patienten (Ibid). Det er således på det taktiske niveau, at det fastslås hvordan sygeplejen skal formidles på det operationelle niveau (Lindén, 2003, s ). I henhold til titlen og formålsbeskrivelsen skal patienten inddrages som partner, når patienten vurderes til at være fornuftshabil på baggrund af bevaringsparathed (Retningslinje, 2013). Der sker dog en ambivalens i kraft af ordene, da sygeplejersken defineres som en autoriseret person og dermed får en dominerende rolle, f.eks.: det skal vurderes, hvad der er væsentligt og relevant Side 22 af 51

23 for patienten at vide (Retningslinje, 2013; Bilag 5). I eksemplet lægges der op til, at det er sygeplejersken, og altså ikke patienten, der skal vurdere, hvad der et relevant for patienten at vide. Interaktionskontrollen tydeliggøres i bilag 5, hvor vi opstiller de to sociale identiteter, patient og sygeplejerske i relation til hinanden, for at se hvem der har en aktiv og passiv rolle. Patienten konstrueres generelt i en passiv rolle og tillægges ord, der beskriver patienter som: skrøbelige, fordi forandringen truer det bevaringsværdige (Ibid). Trods dette får den fornufthabile patient lov til at prøve at tage stilling til spørgsmål om behandling, men med kravet om at det skal være meningsfuldt: Patienten skal på baggrund af sundhedspersonalets information meningsfuldt kunne tage stilling til spørgsmål om behandling (Ibid). 5.2 Diskursiv praksis Når vi ser på diskursiv praksis, ser vi på hvordan teksten produceres og fortolkes. Vi udleder at producenten overvejende består af overlæger som skal formidle et budskab til sygeplejersken på det operationelle niveau. Producenten og retningslinjen vil formentligt være præget af de diskurser der er konstrueret i social praksis. Ligeledes vil sygeplejersken som modtager også fortolke budskabet ved at trække på de forhenværende diskurser i den sociale praksis som sygeplejersken er en del af. For at undersøge dette yderligere vil vi se på hvordan retningslinjen artikulerer intertekstualitet og interdiskursivitet (Jørgensen & Phillips, 2010, s ; Phillips & Schrøder, 2005, s. 278) Intertekstualitet Intertekstualitet er en måde at identificere, hvordan tekster trækker på andre tekster. Det kan f.eks. være manifest intertekstualitet, hvor tekster åbenlyst trækker på andre tekster, f.eks. ved direkte henvisning (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 84). Retningslinjen henviser f.eks. direkte til retningslinjen vedr. tvang, som denne bl.a. skal suppleres med. Ligeledes opstilles der en referenceliste, hvor der refereres til lovbekendtgørelser og psykiatriplanen i Region Syddanmark. Retningslinjen anvender manifest intertekstualitet ved ordret at citere sundhedslovens kap Patienters medinddragelse i beslutninger informeret samtykke, og herved får information lovmæssig betydning (Kristensen, 2011, s , 29, 35; Sundhedsloven, 2010, kap 5). Side 23 af 51

24 5.2.2 Interdiskursivitet En anden måde at arbejde med intertekstualitet er at undersøge interdiskursivitet. Vi vil i følgende afsnit identificere, hvilke diskurser vi udleder, retningslinjen trækker på, samt synliggøre en overordnet diskursorden (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 84) Medicinsk diskurs Den medicinske tradition bygger på en positivistisk tilgang som udspringer af naturvidenskaben, hvor der er fokus på symptomer, diagnosticering og behandling, og hvor der kun eksisterer det, som kan observeres og erfares direkte (Hummelvoll, 2013, s. 138; Scocozza, 2006, s.18-19). Det fremgår i retningslinjen at en del af den information som sygeplejersken skal give patienten bygger på oplysninger om risici og prognoser ved behandlingen, samt patientens mulighed for at frabede sig den laveste grad af deltagelse, nemlig information (Hickey & Kipping, 1998, s. 88; Bilag 1). Herudover kan det tolkes som en medicinsk diskurs, at sygeplejersken på baggrund af visse symptomer og tilstande, kan vurdere patienten som midlertidig fornuftsinhabil, og dermed fratage patienten muligheden for deltagelse. Det vurderes bl.a. ud fra symptomerne: bevidstløshed, forbigående konfus, alkohol- og stofpåvirket samt ved visse psykiatriske tilstande. Ligeledes konstrueres det, at ikke alle patienter har samtykkekompetence pga. fysiske og psykiske funktionsnedsættelser. Den medicinske diskurs kan tolkes som udspringende fra den ideologiske konstruktion af vidensbaseret praksis, som offentlige styringsredskaber med fokus på resultater og effektivitet. Iflg. sygeplejeteoretiker Kari Martinsen agerer sygeplejersken lægens assistent, hvilket kan indikere en hierarkisk læge-sygeplejerske relation (Martinsen, 2013, s ; Petersen, 2003, s. 1). Dette kan vi perspektivere til, at retningslinjen overvejende er produceret af overlæger med et klart budskab til sygeplejersken (Retningslinje, 2013) Ekspert diskurs Som vi har redegjort for i afsnittet om interaktionskontrol har producenten på det taktiske niveau kontrol over sygeplejerskens ageren på det operationelle niveau. Via retningslinjen fastsætter producenten som ekspert rammerne for sygeplejerskens handlen i forhold til delta gelse ved den fremtrædende brug af ordet skal i sætningskonstruktionerne. Side 24 af 51

25 Sygeplejersken konstrueres ligeledes i en ekspertrolle og fremstilles gennemgående som aktør, hvorved patienten indtager en passiv rolle. Iflg. Martinsen vil sygeplejersken have en faglig viden og derved besidde en autoriseret magtposition (Martinsen, 2007, s. 43; Sørensen, 2009, s. 124). Det fremgår f.eks. ved: Sundhedspersonalet skal informere patienten om forhold, som patienten ikke kan formodes at være bekendt med (Retningslinje, 2013). Det fremgår implicit at sygeplejersken har en paternalistisk tilgang til patienten. Vi ser flere eksempler på paternalistiske tilgange i fremgangsmåden: det skal vurderes hvad der er væsentligt og relevant for patienten at vide, Den information, patienten får, er det grundlag, patienten forvalter sin selvbestemmelsesret på. Iflg. Martinsen er paternalisme en form for ekspertisemystik og bedrevidenhed fra sygeplejerskens side (Martinsen, 2007, s. 153). Det fremgår ikke i retningslinjen at sygeplejersken skal gå i dialog med patienten, men at sygeplejersken skal foretage en vurdering på patientens vegne på baggrund af sin faglige viden (Delmar, 2012, s. 241). Implicit forventes det, at patienten samarbejder med sygeplejersken, da den pleje og behandling sygeplejersken kan tilbyde, ses som værende det bedste for patientens tarv. Herved fremstår sygeplejersken som ekspert på patientens vegne Konkurrerende diskurs Konkurrerende diskurser er diskurser der konkurrerer om at tilskrive betydning til det samme fænomen på forskellige måder (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 147). Partner appellerer til en demokratisk tilgang i forhold til at patienten skal inddrages. Det demokratiske perspektiv indebærer, at patienten har en afgørende indflydelse på beslutningstagen og er aktivt deltagende i egen pleje og behandling (Hickey & Kipping, 1998, s ; Stringer, 2008, s. 679). Den demokratiske diskurs afspejles i titlen og formålsbeskrivelsen, hvor der lægges vægt på patientens inddragelse som en ligeværdig partner, hvor sygeplejersken skal være opmærksom på patientens ønsker og udvise respekt for patientens tanker, følelser, værdier og holdninger. I forbindelse med den demokratiske diskurs kan medborgerskabet nævnes, hvor der er fokus på frihed og lighed, og hvor det overordnende formål er at sikre en åben dialog og aktiv deltagelse, hvor begge parter kan præge dagsordnen (Petersen, 2007, s ). Partner ser vi som ideologisk investeret, da det appellerer til de demokratiske værdier i henhold til ovenstående, men det får aldrig rigtig gennemslagskraft, og kommer dermed ikke decideret til at repræsentere Side 25 af 51

26 de grundlæggende demokratiske værdier (Hickey & Kipping, 1998, s. 85; Simovska, 2012, s. 86; Fairclough, 2008, s ). Den demokratiske diskurs indgår tilsyneladende i en diskursiv kamp med den neoliberale forbrugerdiskurs, som bliver fremtrædende i sygeplejerskens fremgangsmåde i retningslinjen, hvorved diskurserne bliver konkurrerende om hegemonien i forhold til deltagelse (Fairclough, 2010, s ). Ud fra den neoliberale forbrugerdiskurs handler sygeplejersken ud fra de opstillende organisatoriske rammer. Information ses i den forbindelse som ideologisk investeret (Hickey & Kipping, 1998, s. 85; Fairclough, 2008, s ). Sygeplejersken skal informere om tilbud, så patienten har en forudsætning for at danne en selvstændig mening og træffe relevante valg herudfra (Petersen, 2007, s ). Her betragtes patienten som rationel og informationssøgende, og som en der aktivt tager ansvar for egen sundhed den ideale patient (Sundhedsstyrelsen, 2008, s. 5; Holen, 2011, s. 9). Iflg. Hickey og Kipping er der ingen garanti for, at patienten inkluderes i den endelige beslutningsproces, da information kan beskrives som: The user(s) is/are provided with information and/or an explanation, but is/are not actually included in the decision-making process (Hickey & Kipping, 1998, s. 85). Mellem de to konkurrerende diskurser indledes en hegemonisk kamp om betydningsfastlæggelsen for hvordan sygeplejersken skal inddrage patienten som partner. Partner opnår ikke bestræbelsen for betydningsfastlæggelsen, da det erstattes med information, og hermed vinder den neoliberale forbrugerdiskurs den hegemoniske kamp. Det kunne tyde på, at producenten forsøger at fremlægge at patienten skal inddrages ud fra et demokratisk perspektiv, men det fortolkes ud fra den oprindelige neoliberale ideologi og kan hermed indikere at deltagelse konstrueres i en neoliberal forbrugerdiskurs, men med åbning for en demokratisk diskurs Managementdiskursorden Fairclough definerer diskursorden som en modsætningsfuld samling af diskurser, der delvist dækker over samme område i en social institution. Ved at udlede konkurrerende diskurser inden for samme område, kan vi undersøge hvor diskurserne er fremherskende (Jørgensen & Phillips, 2010, s ). Det kan tolkes at den medicinske-, ekspert- og neoliberale forbrugerdiskurs deler nogle selvfølgeligheder angående deltagelse, og er mere repræsenteret i retningslinjen i forhold til den demokratiske diskurs. Vi udleder at summen af ovenstående identificerede diskurser hører Side 26 af 51

27 hjemme i en managementdiskursorden, og herved reproducerer retningslinjen formentlig de samfundsmæssige tendenser der gør sig gældende i sundhedsvæsenet i almindelighed (Phillips & Schrøder, 2005, s. 279; Danielsen, 2012, s ). Sundhedsvæsenet har været præget af NPM de sidste 30 år. NPM kan defineres som: en samlebetegnelse for en række reformer inden for den offentlige sektors styring, finansiering, ledelse og organisation, som har til formål at styrke de markedsmæssige og kontraktmæssige relationer (Danielsen, 2012, s. 93). Vi finder at de udledte diskurser repræsenterer dele af ovenstående elementer i definitionen af NPM, bl.a. pga. retningslinjen er udarbejdet på baggrund af DDKM. Vi genfinder hhv. den medicinske diskurs i forhold til målbare data som bl.a. styring, ekspertdiskursen i både ledelse og styring fra organisationen, og den neoliberale forbrugerdiskurs i forhold til det markedsorienterede perspektiv (Krøll, 2013, s. 13; Holen, 2011, s. 9). 6.0 Social praksis I social praksis er det nærliggende at se på ideologi- og hegemonibegrebet, da elementer i tekst og diskurser kan være ideologisk investeret. Der ligger ofte et klart, men implicit ideologisk element i socialkonstruktivistiske positioner, diskursbegrebet er derfor ofte beslægtet med ideologi og hegemoni, hvilket vi vil redegøre for i følgende afsnit (Collin, 2003, s. 249; Fairclough, 2008, s. 49). 6.1 Ideologi og hegemoni Iflg. Fairclough har de ideologiske effekter i diskurserne betydning for den sociale praksis. I analysen får vi øje på ideologiske effekter, da retningslinjen både former og formes af social praksis. Ideologierne kan ligeledes bidrage til at forme bestemte typer af sociale identiteter og relationer (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 75; Fairclough, 2008, s. 45, 49). Fairclough fremlægger en teoretisk basis inspireret af filosof Louis Althusser og definerer ideologibegrebet som: Betydninger/konstruktioner af virkeligheden (den fysiske verden, sociale relationer, sociale identiteter), der er bygget ind i forskellige dimensioner af diskursive praksissers form/mening, og som bidrager til produktion, reproduktion og transformation af dominansrelationer (Fairclough, 2008, s. 46). Side 27 af 51

28 Ideologier er indlejret i normerne, mere eller mindre naturaliserede, hvilket gør at sygeplejersken formentlig ikke er bevidst om de ideologiske dimensioner af egen praksis. Vi ser derfor potentiale i at gøre opmærksom på de ideologisk investerede diskurser, som vi udleder at sygeplejersken påvirkes af i retningslinjen i forhold til at inddrage patienten som partner (Ibid, s ). Det ser ud som om den neoliberale forbrugerdiskurs, ekspert- og medicinsk diskurs er hegemoniske i forhold til deltagelse. Ideologier opfattes som en del af betydningsfastlæggelsen, og den kamp der opstår herom betegnes som hegemoni. Hegemoni betyder magt over bl.a. de ideologiske områder i samfundet (Jørgensen & Phillips, 2010, s 86; Fairclough, 2008, s ). Vi ser en høj intertekstualitet og interdiskursivitet samt en høj grad af affinitet, som styrker at vores fund kan sættes ind i en social orden, managementdiskursorden, hvor diskurserne deler nogle selvfølgeligheder. Efter at have identificeret flere diskurser samt en diskursorden, er vi nået frem til en analyse, der peger på at producenten af retningslinjen indskriver sig i en neoliberal tradition og et neoliberalt menneskesyn. I forhold til vores problemformulering vil det betyde at modtageren af retningslinjen, sygeplejersken, formentlig også vil være præget af den konstruktion, dels da de ideologiske betydninger eksisterer implicit som normer i den sociale praksis, og dels produceres gennem fortolkning (Ibid, s.48). For at få et indblik i modtagerne af retningslinjen, vil vi diskutere hvordan det psykiatriske felt og sygeplejersken konstrueres i dag. 7.0 Diskussion I følgende afsnit vil vi diskutere og vurdere analysens fund ud fra sociologisk teori i forhold til problemformuleringen Hvordan kan det være, at det over tid har vist sig at være vanskeligt at implementere patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien? samt kritisk vurdere teori-, empiri- og metodevalg. 7.1 Diskussion af analyse For at undersøge den sociale praksis vil vi diskutere hvordan deltagelse og de sociale identiteter, patient og sygeplejerske, konstrueres, hvilke handlemuligheder der legitimeres for sygeplejersken, og herudfra hvilke vanskeligheder der er ved at implementere deltagelse. Ligeledes vil vi diskutere om retningslinjen medvirker til reproduktion eller forandring af managementdiskursordnen. For at kunne gøre det, må vi diskutere analysens fund i forhold til konkret sociologisk teori, som ikkediskursive elementer, for at fremstille hvordan det psykiatriske felt kan formodes at være Side 28 af 51

29 konstrueret i dag. Vi vil inddrage Sørensens afhandling I virkeligheden udenfor samt Hansen og Randwijks undersøgelse af forholdet mellem psykiatriske sygeplejersker og patienter Nu tager vi over Det psykiatriske felt I det følgende vil vi på baggrund af sociologisk teori redegøre for hvordan det psykiatriske felt kan formodes at være konstrueret i dag. Iflg. Sørensen kan den psykiatriske institution beskrives som en total institution, som både er et opholds- og behandlingssted. Mødet mellem patient og sygeplejerske kan betragtes som en del af en statslig normaliseringsopgave af mennesker, som afviger fra en samfundsmæssig vedtaget normal adfærd. At blive behandlet i den psykiatriske institution har dels til formål at sygeplejersken skal få patienten normaliseret og korrigeret med henblik på recovery, at komme sig, og dermed opnå at blive aktiv medborger og tage ansvar for eget liv (Sørensen, 2006, s. 130, ; Repper & Perkins, 2009, s. 165). Samfundets normer for normal adfærd er ubevidst indlejret i sygeplejerskens viden og erfaring, formentlig pga. de bagvedliggende ideologiske diskurser der indgår i den sociale praksis. Ud fra kritisk diskursteori ved vi, at de diskurser vi har udledt formentlig er ideologisk investerede, og medvirker til at skabe bestemte typer af sociale identiteter og relationer (Sørensen, 2006, s.134; Fairclough, 2008, s. 49). Iflg. Hansen og Randwijk er psykiatrisk sygepleje traditionelt set forankret i relationsbaserede praksisformer, hvilket kan skyldes at sygeplejersker og beslægtede faggrupper udgør majoriteten i det psykiatriske felt (Hansen & Randwijk, 2014, s. 24). De mener ligeledes, at den sociale praksis og tekster kan være med til at forme den målgruppe der henvises til, som i vores tilfælde er patienten og sygeplejersken. Hansen og Randwijk introducerer begrebet hege-mor i den forbindelse: Hun effektueres som et subjekt, som opdrager og dermed tvangssubjektiverer ham 3 i kraft af sin femininitet, ophøjede merforståelse og kærlighed (Ibid, s. 31). Her søger de at konstruere et begreb der på en gang indfanger sygeplejerskers oplevelser af at stå i en forældreposition over for det umyndiggjorte barn /patient med behov for at blive kontrolleret, og at denne logik har karakterer af at være hegemonisk inden for psykiatrisk sygepleje. Heraf 3 Patienten artikuleres som ham (Hansen & Randwijk, 2014, s. 26). Side 29 af 51

30 hege og mor eller hege-mor (Ibid). Denne konstruktion af sygeplejersken som moderen der skal opdrage barnet /patienten introducerer Sørensen ligeledes (Sørensen, 2006, s. 143). Når sygeplejersken introduceres som hege-mor, kan vi ud fra den viden, vi har om ideologi og hegemoni tolke at denne forældreposition vinder den hegemoniske kamp om betydningsfastlæggelsen om patientens og sygeplejerskens identitet samt deres indbyrdes relation, og vil formentlig være indlejret i den sociale praksis, hvor den udspiller sig (Jørgensen & Phillips, 2010, s 86; Fairclough, 2008, s ). Hansen og Randwijks undersøgelse rejser en paradoksal situation, hvor patienten fastholdes at skulle tage ansvar for egen sundhed ved at underkaste sig sygeplejerskens kærlige omsorg og opdragelse, fordi patienten konstrueres som svag, ikke handlingsduelig og barnagtig (Hansen og Randwijk, 2014, s. 36). Vi kan ud fra vores grundlag antage at vores fund i analysen sandsynligvis stemmer overens med denne tolkning af de sociale identiteter, som ligeledes skinner igennem i retningslinjen, da der kan drages paralleller til den medicinske diskurs og ekspertdiskurs som vi har udledt. Sygeplejersken kan i retningslinjen ses som ekspert med en ophøjet merforståelse i forhold til patienten, som passiv og tillagt metaforen skrøbelig (Ibid, s. 31). Vi ser eksempler på sygeplejerskens ophøjede merforståelse i analysen af retningslinjen, f.eks. ses brugen af ordet skal i sætningskonstruktionerne, samtidig med at det fremgår at sygeplejersken skal informere patienten om forhold som patienten ikke kan formodes at være bekendt med (Retningslinje, 2013). Det kunne tyde på at disse eksempler hænger sammen med Hansen og Randwijks opfattelse af et asymmetrisk forhold, hvor der opstår en legitim ret til at forvente at patienten udkaster sig og forpligter sig på relationen til sygeplejersken (Hansen og Randwijk, 2014, s. 31). Jævnfør vores fund, ser vi at sygeplejersken generelt indtager en dominerende rolle, og som Hansen og Randwijks titel Nu tager vi over indikerer, er sygeplejersken formodentlig tilbøjelig til at tage over for patienten, da der rejser sig en implicit moralsk appel om at beskytte patienten (Ibid, s. 22, 35). Vi udleder at det kan medføre en begrænset mulighed for deltagelse. I retningslinjen ser vi at sygeplejersken tager over på patientens vegne: Patienten skal på baggrund af sundhedspersonalets information meningsfuldt kunne tage stilling til spørgsmål om behandling. Patienten får altså lov til at prøve at tage stilling, men med kravet om at det skal være meningsfuldt. Det er dog implicit sygeplejersken, der skal vurdere, om det er meningsfuldt, det patienten udlægger (Retningslinje, 2013). Det kunne tænkes at det skal vurderes ud fra det Side 30 af 51

31 Sørensen betragter som normaliseringsopgaven, hvilket f.eks. kan opnås ved hjælp af bekendelsesteknikker, hvor sygeplejersken som ekspert udspørger patienten, for bl.a. at afdække patientens inderste tilbøjeligheder. Dette er iflg. Sørensen en form for pastoralmagt (Sørensen, 2006, s. 47,130, ). I den forbindelse kan vi drage paralleller til vores fund i analysen, i form af ekspertdiskursen, hvor det formodes at patienten må bekende sig selv til sygeplejersken, der som ekspert kan afdække i hvilken grad patienten skal inddrages (Retningslinje, 2013). Det skal dog pointeres at det ikke er sygeplejersken alene der har konstrueret denne opfattelse af de sociale identiteter og normaliseringsopgaven, men at det er skabt i større socialt fællesskab med andre sundhedsprofessionelle i samfundsmæssig kontekst (Phillips & Schrøder, 2005, s. 278) år med NPM? Da vi udleder at der i retningslinjen hersker en neoliberal forbrugerdiskurs, hvor deltagelse ligestilles med information, kan det være rimeligt at antage at sygeplejersken positionere sig i den neoliberale del af deltagelseskontinuumet, selvom studier peger på at demokratisk deltagelse har en terapeutisk virkning (Simovska, 2012, s. 86; Buus, 2009, s. 31). Denne sociale konstruktion præget af NPM, kan give en opfattelse af, at sygeplejersker mener at de inddrager patienten ved at informere, formenligt pga. den neoliberale forbrugerdiskurs. Det understøttes af cand.cur. Malene Terp i Trine Jensens artikel Patienten som partner : Jeg ved, at det virker dybt provokerende på mange. For de fleste sygeplejersker oplever selv, at de inddrager patienterne rigtig meget. Men i mine øjne foregår der meget lidt, vi reelt kan kalde brugerinddragelse, der ikke blot handler om informeret samtykke (Jensen, 2013, s. 27). Vi har udledt en managementdiskursorden, hvor der iværksættes offentlige styringsredskaber, for bl.a. at sikre kvalitet og effektivitet (Simovska, 2012, s. 86; Danielsen, 2012, s. 94). Ligeledes pointerer Sørensen at den psykiatriske institution er organiseret på en bureaukratisk måde, så aktiviteterne i institutionen kan styres fra det strategiske niveau ud fra politiske og økonomiske effektiviserings- og behandlingsmål (Sørensen, 2009, s ). Det understøtter analysens fund i forhold til den gennemgående brug af ordet skal, der forpligter sygeplejersken til den fastlagte fremgangsmåde i forhold til deltagelse. Jørgensen og Phillips fremlægger en antagelse om, at den neoliberale forbrugerdiskurs har vundet større indpas i sundhedsvæsenet. Der bruges i højere grad diskurser, der promoverer sundhedsydelser som varer, og appellerer til patienter som ind ividuelle forbrugere frem for medborgere. Det kan ses som resultatet af forandring af en bredere social Side 31 af 51

32 praksis i drivkraft af en samfundsmæssig udvikling de sidste 30 år (Simovska, 2012, s. 86; Jørgensen & Phillips, 2010, s ). Der findes en del kritik af elementer i NPM, der rummer modsatrettede tendenser, hvor det på den ene side er nødvendigt med styring af sundhedsydelserne, for at sikre gennemsigtighed og patientens frie valg, men på den anden side skal disse styringsredskaber ikke blive tidsrøvere og motivationsdræbere, som hindrer sygeplejersken i at yde de centrale sundhedsopgaver, f.eks. deltagelse (Danielsen, 2012 s. 94). Sygeplejersken kan ikke længere udelukkende forholde sig til sin egen fagetik i udførelsen af sygeplejen, da det i dag i stigende grad handler om at efterfølge regler og kontrolinstrumenter som f.eks. DDKM herunder retningslinjer. Sygeplejersken skal sikre at produktiviteten overholdes, og må ofte foretage prioriteringer af sin sygeplejefaglige indsats, med fokus på mål- og regelfikseret behandling. Det kan således tyde på at sygeplejersken sættes i en position, hvor der er begrænset mulighed for at påvirke eller afvige fra strukturen og rammerne, som organisationen sætter for inddragelse af patienten. I retningslinjen konstrueres sygeplejerskens rolle som et mellemled mellem organisationen og patienten, hvilket også får en konsekvens for interaktionskontrollen mellem patient og sygeplejerske. Der kan herudfra tolkes et partnerskab mellem organisationen og patienten (Martinsen, 2007, s ; Henrichsen, 2013, s. 27). Det har ført til en undren om konstruktionen af et sundhedsvæsen, præget af NPM, kan være en barriere for deltagelse i sig selv? For hvordan kan sygeplejersken empowerer patienten, når sygeplejersken ikke selv føler sig empoweret? Eller sagt på en anden måde hvordan kan sygeplejersken implementere patientdeltagelse, når sygeplejersken ikke selv føler sig deltagende? (Hickey & Kipping, 1998, s. 86; Paaske, 2014, s. 100) No time for losers Der er flere studier der peger på at patienter med psykiske lidelser udgør en marginaliseret gruppe, der især er udsat for stigmatisering og eksklusion fra samfundet, også i sundhedsvæsenet (Goffman, 2009, s. 25; Goodwin & Happell, 2008, s ). Iflg. Sørensen er patienter forud kategoriseret inden for samme gruppe, så snart de indlægges på den psykiatriske institution. De behandles overordnet ens, og har behov for at blive korrigeret af hege-mor til at blive normaliseret (Sørensen, 2009, s. 128; Hansen & Randwijk, 2014, s. 31). Den forud antaget Side 32 af 51

33 kategorisering genfinder vi i retningslinjen, da alle patienter skal kunne inddrages herudfra. Vi tolker endvidere at retningslinjen på forhånd devaluerer og præstigmatiserer patienter, da de får tillagt ordene skrøbelige, fordi forandringen truer det bevaringsværdige samtidig med, at det betvivles om de meningsfuldt kan tage stilling til spørgsmål om behandling (Retningslinje, 2013). Når vi finder frem til et asymmetrisk magtforhold mellem patient og sygeplejerske, kan det iflg. Hansen og Randwijk få den konsekvens at patienten stigmatiseres (Hansen & Rand wijk, 2014, s. 36). Vi finder at retningslinjen reproducerer den managementdiskursorden vi har udledt, der hersker i sundhedsvæsenet i dag. I den neoliberale forbrugerdiskurs, er der kun tid til den informationssøgende og aktive ideale patient der er ikke tid til tabere (Holen, 2012; Rådet for Udsatte, 2009, s. 11). Denne moderne konstruktion af sundhedsvæsenet har iflg. Martinsen en ødelæggende kraft for sygeplejen. Martinsen pointerer, at de humanistiske værdier som indlevelse, empati og holisme blot er glasur på et positivistisk menneskesyn med værdier som bl.a. effektivitet, standardisering, gennemstrømning af patienter og en uophørlig information, som er hurtig og overfladisk. Herved objektiveres og depersonaliseres patienten, og sygeplejersken får et målende øje (Martinsen, 2007, s ; Overgaard, 1997, s. 19). Uden at sidestille neoliberalisme med positivismen, kan vi desuden parallelisere Martinsens antagelse til retningslinjen hvor de demokratiske værdier i titlen og formålsbeskrivelsen blot er glasur på retningslinjens neoliberale menneskesyn (Retningslinje, 2013). 7.2 Diskussion af teori, empiri og metode I det følgende vil vi kritisk vurdere teori, metode og empirivalg. Faircloughs teori interesserer sig for kultur og mængde, og beskæftiger sig ikke med individets funktion i praksis (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 31). I kvalitativ forskning er det ikke meningsfuldt at tale om generaliserbarhed, da man er mere optaget af processen. For at få indblik i individet, kunne vi have valgt en metode der vægter individuel indlevelse og forståelse, f.eks. ved hjælp af deltagelsesobservationer eller interviews (Høstrup et al, 2009, s. 1-4). Fairclough inkluderer ikke selv interview i hans korpus, men giver udtryk for at det er en mulighed i arbejdet med diskursanalyse (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 92). Side 33 af 51

34 Metodisk er vi stødt på udfordringer i bl.a. adskillelsen af fortolkende og beskrivende analyseelementer i den tre-dimensionelle model, og har i det konkrete arbejde været nødt til at gå frem og tilbage mellem afsnit. Vi har anvendt modellen som analysestrategi for at skabe stringens og transparens, men har ikke kunne følge den kronologisk, jo mere viden vi har fået om diskursteori, jo mere har vi kunne konkretisere arbejdet i de forskellige afsnit (Ibid, s. 152). Iflg. Fairclough er der ingen forventninger til det empiriske omfang, han analysere selv kun enkelte tekster, hvilket projektet også bærer præg af (Ibid, s. 102,152). Der kan rejses spørgsmål om hvorvidt det er muligt at opbygge et projekt ud fra 3 siders retningslinje, som empirisk udgangspunkt. I den forbindelse har vi tidligere pointeret at retningslinjen er ordet citeret fra Sundhedsloven, og vi har derfor en forestilling om at det der gør sig gældende i retningslinjen, også kan være anvendt i andre sammenhænge, også uden for Region Syddanmark (Sundhedsloven, 2010, kap. 5). Ligeledes holder vi vores fund op imod sociologisk teori, hvor det overordnet kan formodes at vi finder frem til lignende resultater i vores analyse og diskussion. Alternativt kunne vi have valgt at lave kritisk diskursanalyse af flere tekster, men rammerne for projektet finder vi ikke indbyder hertil. 8.0 Konklusion For at kunne belyse vores problemformulering Hvordan kan det være, at det over tid har vist sig at være vanskeligt at implementere patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien? har vi gennem kritisk diskursanalyse fundet det sandsynligt, at retningslinjen repræsenterer en fundamental og muligvis almen opfattelse af den psykiatriske sygeplejerske og patient og deres relation til hinanden. Vi udleder at sygeplejersken konstrueres som ekspert i kontrast til den skrøbelige patient. Det kan formodes at producenten af retningslinjen forsøger at fremlægge, at patienten skal inddrages ud fra et demokratisk perspektiv, men det ser ud til at det fortolkes i den oprindelige ideologi, ud fra de diskurser vi har udledt: medicinsk-, ekspert- og neoliberal forbrugerdiskurs. Det kan tolkes at deltagelse bliver konstrueret i en neoliberal forbrugerdiskurs og sidestilles med information. Retningslinjen reproducerer således den udledte managementdiskursorden, udspringende fra NPM. Det begrænser sygeplejersken på det operationelle niveau i at påvirke de strategiske beslutninger i et offentligt finansieret system. Vi ser et tosidet aspekt i retningslinjen Side 34 af 51

35 hvor sygeplejersken konstrueres som mellemled mellem organisation og patient, hvilket kan tyde på at vanskeliggøre sygeplejerskens muligheder for at implementere deltagelse. For hvordan kan sygeplejersken implementere patientdeltagelse, når sygeplejersken ikke selv føler sig deltagende? Med afsæt i socialkonstruktivismen vil vores fund være socialt konstrueret, og altså ikke noget sygeplejerskerne i behandlingspsykiatrien alene har konstrueret, men noget der er blevet sådan i sygeplejekulturen, formentlig pga. de bagvedliggende ideologiske diskurser. 9.0 Perspektivering Vi har primært fokuseret på at afdække hvilke vanskeligheder der eksisterer for at kunne implementere patientdeltagelse i behandlingspsykiatrien. Vi har gennem analyse og diskussion forholdt os kritisk til vores fund, da diskursanalyse netop egner sig til kritisk samfundsundersøgelse (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 162). 9.1 Social forandring Diskursanalyse kan også bruges til at udforske forandringsmuligheder, hvor målet er at udpege de steder, hvorfra forandring mest sandsynligt kan iværksættes (Jørgensen & Phillips, 2010, s. 165). I det socialkonstruktivistiske perspektiv er der mulighed for forandring, ved bevidst at fremstille noget selvfølgeligt som fremmedartet, f.eks. deltagelse. Kritisk diskursanalyse kan være medvirkende til skabe en form for af-naturalisering, hvilket Fairclough kalder kritisk sprogbevidsthed (Ibid, s. 165). Kritisk sprogbevidsthed kan give indsigt i den diskursive praksis, sygeplejersken er involveret i, når sproget anvendes og tekster fortolkes. Ligeledes kan det give indsigt i de sociale strukturer og magtrelationer, som diskursiv praksis formes af og er med til at forme og forandre. Målet er at opnå bevidsthed om de rammer, som begrænser sprogbruget, og om de muligheder, der er for at gøre modstand (Ibid, s. 100). Fairclough ser modsat Althusser ikke folk som passive ideologiske subjekter, og underkender ikke deres handlemulighed. Det er muligt at positionere sig i forskellige ideologier, hvilket kan medføre en følelse af usikkerhed, som kan medvirke til bevidsthed om ideologiske virkninger (Ibid, s. 87). Diskurser kan indgå i konflikt med hinanden. Her kan vi henvise til vores udledte konkurrerende diskurs, hvor den demokratiske diskurs udfordrer den neoliberale forbrugerdiskurs i hegemonisk Side 35 af 51

36 kamp i henhold til deltagelse. Vil man fremme alternative diskurser, er det i konfliktpunkterne man skal sætte ind (Ibid, s. 165). Vi udleder en tendens i retningslinjen der kan åbne op for social forandring, f.eks. ved at producenten vælger at bruge ordet partner. En af grundene til at det alligevel kan være vanskeligt at implementere deltagelse kan f.eks. være, at vi ikke umiddelbart ser en deltagelsesdiskurs. En metode til at fremme kritisk sprogbevidsthed kunne være ved at iværksætte fremtidsværksteder, som udvikler alternative fremtidsbilleder med henblik på at igangsætte en social forandring i en demokratisk proces. Metoden består af tre faser: kritikfasen, hvor sygeplejersker og patienter udleder vanskelighederne ved deltagelse, utopifasen, hvor ønskelige scenarier for fremtidige forhold italesættes og sidst realitetsfasen, hvor det forsøges at realisere ønskerne om deltagelse til konkrete handleplaner (Jungk, 1989, s.15-16, 55). Iflg. Fairclough er tekst og social praksis med til at afspejle hinanden. Derfor vil det formentlig ikke være tilstrækkeligt kun at ændre sprogbruget i retningslinjen, men også være nødvendigt at se på ændringer i forhold til de bredere samfundstendenser for at kunne implementere deltagelse i praksis (Phillips & Schrøder, 2005, s. 278). Side 36 af 51

37 10.0 Referenceliste Beedholm, K. & Frederiksen, K. (2011) Diskursanalyse I: Glasdam, S (red.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udgave, København, s Borg et al (2010) Arbejdsevne. Hvordan påvirker mentale helbredsproblemer arbejdsevnen? I: Hvidbog om mental helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (NFA), 1. oplag, København, s Buus, N et al (2008) Litteratursøgning i praksis begreber, strategier og modeller I: Sygeplejersken, Nr. 10, s Lokaliseret d på: Buus, N (2009) Sygeplejersker i psykiatrien I: Psykiatrisk sygepleje, Dansk Sygeplejeråd - Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udgave, s Carlsson, M (2012) Sundhedspædagogiske perspektiver på læring og undervisning I: (Red.) Simovska, V. & Jensen, J.M: Sundhedspædagogik i sundhedsfremme, Gads Forlag, 1. udgave, s Collin, F (2003) Socialkonstruktivisme i humaniora I: Collin, F & Køppe, S, Humanistisk videnskabsteori, DR Multimedie, s Collin, F & Køppe S (2003) Begrebsforklaringer I: Humanistisk videnskabsteori, DR Multimedie, s Danielsen, M (2011) Finansiering og ressourcefordeling, I: Sundhedsvæsenet på tværs opgaver, organisation og regulering, Munksgaard, 1. Udgave, 4. Oplag, s Danske Patienter Patientforeningernes paraply (2013) Sundhedsudspil: Nu bliver patienterne inddraget, Lokaliseret den : Delmar, C (2012) The excess of care: a matter of understanding the asymmetry of power I: Nursing Philosophy, Nr. 13, s Side 37 af 51

38 Den Danske Ordbog (2014) Buzzword. Lokaliseret d på: Den Store Danske (2013) Metafor. Lokaliseret d på: Duncan, E, Best C & Hagen, S (2010) Shared decision making interventions for people with mental health conditions (Review) John Wiley & Sons, The Cochrane Collaboration, s Fairclough, N (2008) Diskurs og social forandring i nutidens samfund I: Kritisk diskursanalyse, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 1. oplag, København, s Fairclough, N (2008) En social teori om diskurs I: Kritisk diskursanalyse, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 1. oplag, København, s Fairclough, N (2008) Kritisk diskursanalyse som samfundsvidenskabelig metode I: Kritisk diskursanalyse, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 1. oplag, København, s Fairclough, N (2008) Kritisk analyse af mediediskurs I: Kritisk diskursanalyse, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 1. oplag, København, s Færch, J & Harder, I (2009) Medinddragelse i egen behandling fra retorik til realiteter I: Sygeplejersken, Nr. 17, 18. september 2009, 109. årgang, s Goffman, E (2009) Stigma og social identitet I: Stigma, Samfundslitteratur, 2. udgave, s Goodwin, V & Happell, B (2007) Psychiatric Nurses' Attitudes Toward Consumer and Carer Participation in Care: Part 1 Exploring the issues. Policy, Politics & Nursing Practice, s Goodwin, V & Happell, B (2008) Psychiatric Nurses Attitudes Toward Consumer and Carer Participation in Care: Part 2 Barriers to participation. Policy, Politics & Nursing Practice, s Greve, B (2008) Centrale velfærdsmæssige områder I: Velfærdssamfundet en grundbog, Academica, 1. Udgave, 1. Oplag, Århus s Side 38 af 51

39 Hansen, JO & Randwijk, CV (2014) Nu tager vi over en diskursanalyse af subjektpositioner i psykiatrisk sygepleje In press, I: Nordiske udkast, Nr. 1, 2014, s Henrichsen, C (2013) 30 år med New Public Management I: Futuriblerne, December 2013, årgang 41, nr 3-4, Selskabet for fremtidsforskning, s Hickey, G & Kipping, C (1998) Exploring the concept of user involvement in mental health through a participation continuum I: Journal of Clinical Nursing 1998; 7: s Holen, M (2012) Medinddragelse en god idé?. Lokaliseret d på: Holen, M (2011) Indledning I: Medinddragelse og lighed en god idé? En analyse af patienttilblivelser i det moderne hospital: Ph.d. afhandling. Roskilde: Forskerskolen i Livslange Læring, Roskilde Universitet, s Holen, M (2011) Analysestrategiske greb: Veje og afveje i det analytiske arbejde I: Medinddragelse og lighed en god idé? En analyse af patienttilblivelser i det moderne hospital: Ph.d. afhandling. Roskilde: Forskerskolen i Livslange Læring, Roskilde Universitet, s Hummelvoll, JK (2013) Psykiatrisk sygepleje som fagområde I: Helt ikke stykkevis og delt, Psykiatrisk sygepleje og psykisk sundhed, Hans Reitzels Forlag, 4. udgave, København, s Hummelvoll, JK (2013) Stykkevis og delt om menneskesyn, psykiatrisk sygepleje og behandling I: Helt ikke stykkevis og delt, Psykiatrisk sygepleje og psykisk sundhed, Hans Reitzels Forlag, 4. udgave, København, s Hybholt, L (2009) Miljøterapi i behandlingspsykiatrien I: Buus, N (red.) Psykiatrisk sygepleje, Dansk Sygeplejeråd - Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udgave, s Hørmann, E (2011) Litteratursøgning I: Glasdam, S (red.) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udgave, København, s Høstrup, H, et al (2009) Vurdering af kvalitative studier VAKS, Dansk selskab for sygepleje (Dasys) s Lokaliseret d på: Side 39 af 51

40 IKAS (2012) Standard Lokaliseret d på: ( )/Generelle-patientforl%C3%B8bsstandarder/Patientinddragelse-(4)/2.1.2.aspx Jensen, TK (2013) Patienten som partner I: Sygeplejersken, nr. 14, 6. December 2013, 113. Årgang, s Jungk, R & Müllert, NR (1989) Fremtiden angår os alle, I: Håndbog for fremtidsværker, 2. udgave, 1. oplag, politik revy, København, s Jungk, R & Müllert, NR (1989) Værkstedsarbejdets faser, I: Håndbog for fremtidsværker, 2. udgave, 1. oplag, politik revy, København, s Jørgensen, MW & Phillips, L (2010) Det diskursanalytiske felt I: Diskursanalyse som teori og metode, 1. udgave, 7. oplag, Roskilde Universitetsforlag, s Jørgensen, MW & Phillips, L (2010) Kritisk diskursanalyse I: Diskursanalyse som teori og metode, 1. udgave, 7. oplag, Roskilde Universitetsforlag, s Jørgensen, MW & Phillips, L (2010) På tværs af tilgangene I: Diskursanalyse som teori og metode, 1. udgave, 7. oplag, Roskilde Universitetsforlag, s Jørgensen, P, et al (2006) Brugerinddragelse og recovery I: Psykiatriens udfordringer En debatbog med de nødvendige svar. FADL s forlag, 1. udgave, København, s Krause-Jensen, N et al (2009) Lovgivning, etik og moralsk beslutningstagen i psykiatrien I: Buus, N (red.) Psykiatrisk sygepleje, Dansk Sygeplejeråd - Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 1. udgave, s Kristensen, K (2011) Patienters ret til selvbestemmelse I: Sundhedsjura, Gads Forlag, 4. udgave, s Krøll, V (red) (2013) Centrale begreber i arbejdet med kliniske retningslinjer I: Kliniske retningslinjer: hvordan og hvorfor, 1. udgave, 2. oplag, s Martinsen, K (2007) Omsorg i sygeplejen en moralsk udfordring I: Samtalen, skønnet og evidensen, Gads forlag, 1. udgave, 2. oplag, s Side 40 af 51

41 Martinsen, K (2007) Samtalen, kommunikationen og sagligheden i omsorgsfagene, I: Samtalen, skønne og Evidensen, Gads forlag, 1. udgave, 2. oplag, s Martinsen, K (2013) Evidens begrænsende eller oplysende? I: Martinsen, K & Eriksson, K At se og at indse om forskellige former for evidens, Munksgaard, 1. udgave, 1. oplag København, s Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2013a) Indsatsen for mennesker med psykiske lidelser I: En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Oktober 2013, s Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2013b) 53 mio. kr. til forsøgsprojekter med brugerstyrede senge i psykiatrien. Lokaliseret d på: forsogsprojekter- medbrugerstyrede-senge-i-psykiatrien.aspx Nexø, SA & Koch, L (2011) Diskursanalyse I: Vallgårda, S & Koch, L (Red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, 4. udgave, 1. Oplag, København, s NFA, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø (2010) Hvidbog om mental helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde, Lokaliseret d på: mentalt-helbredsygefravaer-og-tilbagevenden-til-arbejde Overgaard, AE (1997) Kari Martinsen: Sanselig sygepleje, Lokaliseret den på: Paaske, K (2014) Empowerment I: Angel, S & Aadal, L: Rehabiliterende sygepleje begreb og klinisk praksis, Munksgaard, 1. udgave, s Petersen, KA (2003) Sygepleje Sygeplejeforskning fra plejeassistent til forskningsassistent eller teoretisk empirisk forsker om sygepleje, s Lokaliseret d på: Side 41 af 51

42 Petersen, K (2007) Brugerinddragelse I: Jensen, et al. Rehabilitering teori og praksis, Fadls Forlag, 1. udgave, 1. oplag, København, s Phillips, L & Schrøder, K (2005) Diskursanalytisk tekstanalyse I: (red) Järvinen, M & Mik- Meyer, N, Kvalitative metoder i et interaktionistisk perspektiv, interview - observationer og dokumenter, Hans Reitzels Forlag, 1. udgave, 1. oplag, s Region Syddanmark (2013) Patientens inddragelse som partner. Lokaliseret d på: Repper, J & Perkins, R (2009) Recovery og social inklusion I: Buus, N (red.) Psykiatrisk sygepleje, 1. udgave, Dansk Sygeplejeråd - Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s Rådet for Udsatte (2009) Udgangspunktet I: Socialpolitisk grundlag Rådet for Socialt Udsatte, December 2009, s Lokaliseret d på: isk-grundlag_web.pdf Scocozza, L (2006) Sociologiens rødder I: (red.) Niklasson, G: Samfund og kultur i sundhedsarbejdet, 1. udgave, 1. oplag, Frydenlund, s Simovska, V (2012) Deltagelse: Et nøglebegreb, princip og strategi inden for sundhedspædagogik og sundhedsfremme I: (Red.) Simovska, V. & Jensen, J.M: Sundhedspædagogik i sundhedsfremme, Gads Forlag, 1. udgave, s Strandmark, MK (2004) Ill health is powerlessness: a phenomenological study about worthlessness, limitations and suffering I: Scand J Caring Sci, Nr 18, s Stringer, B. et al. (2008) User invovlement in mental health care: The role of nurses. A literature review I: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, Nr. 15, s Sundhedsloven (2010) Kap. 5, Lokaliseret d på: Sundhedsstyrelsen (2008) Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed en empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagen og dagligdagens møder mellem patient og behandler, Side 42 af 51

43 København, s Lokaliseret d på: pdf Sørensen, NØ (2006) Analysestrategi fra et magtperspektiv I: I virkeligheden udenfor, Ph.d. afhandling. Roskilde: Forskerskolen i Livslange Læring, Roskilde Universitetscenter, s Sørensen, NØ (2006) At kontrollere det farlige I: I virkeligheden udenfor, Ph.d. afhandling. Roskilde: Forskerskolen i Livslange Læring, Roskilde Universitetscenter, s Sørensen, NØ (2009) Perspektiver på magt I: Buus, N (red.) Psykiatrisk sygepleje, 1. udgave, Dansk Sygeplejeråd - Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s Vedtofte, DI (2012) Et kritisk perspektiv på patienters handlekompetence I: (red.) Simovska, V & Jensen, JM: Sundhedspædagogik i sundhedsfremme, Gads Forlag, 1. Udgave, s Vendsborg, P (2011) Stigma Teorier og begreber I: Vendsborg, P et. al. (red.) Dømt på forhånd Om stigmatisering af mennesker med psykisk sygdom, 1. udgave, 1. oplæg, Psykiatrifondens Forlag, s Willig, R (2009) Normative umyndiggørelsesprocesser I: Umyndiggørelse, 1. udgave, 2. oplag, Hans Reitzels Forlag, København, s Antal sider: Side 43 af 51

44 Bilag 1: Hickey og Kippings Deltagelseskontinuum (Paaske, 2014, s. 102). Bilag 2: Søgematrix 1. Kategori: Nursing Nursing OR Nursing Care OR Psychiatric nurses OR Attitude 2. Kategori: Patient 3. Kategori: Participation Patient Patient parcitipation OR OR Patients AND AND Consumer AND OR parcitipation Mental Health OR service user User OR involvement Client OR OR Empowerment Inpatient OR OR Nurse patient Patient self relations determina-tion 4. Kategori: Mental Health Metal health OR Mental health services OR Psychiatry act OR Disempowerm ent Side 44 af 51

45 Søgestrategi i PubMed: Søgestrategi i Cinahl: Søgning 1: Søgning 2: Søgning 3: Side 45 af 51

46 Søgestrategi i PsykInfo: Side 46 af 51

47 Bilag 3: Retningslinje Patientens inddragelse som partner Side 47 af 51

48 Side 48 af 51

49 Bilag 4: Ordvalg matrix Ordvalg Inddragelse Partner Medinddragelse Involveret Dialog Information Med til at bestemme Selvbestemmelsesret Tage stilling Oplyse Samtykke Informeret samtykke Fravalg Handler Samtykkekompetence Side 49 af 51