Kritisk diskursanalyse af italesættelsen af patientrollen

Transkript

1 Anne Pedersen Rikke Ruager Boysen Hold SOA13 Bacheloropgave University College Lillebælt, Odense Sygeplejerskeuddannelsen Vejleder: Margit Lund-Cramer Afleveringsdato: d. 3. juni 2016 Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum Opgaven må udlånes Kritisk diskursanalyse af italesættelsen af patientrollen Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr af

2 Resumé I dag er der i Sundhedsvæsenet krav til sundhedspersonalet om høj kvalitet samt eksplicitte og implicitte krav til patienterne om aktiv deltagelse i egen pleje og behandling. Ydermere tyder det på, at der i sundhedsvæsenet er bestemte måder at italesætte patientrollen på, hvorfor vi udleder problemformuleringen Hvordan italesættes patientrollen i et offentligt dokument i den nuværende sundhedsdebat, og hvilken betydning kan det have for kvaliteten af plejen?. Med afsæt i socialkonstruktivismen og Norman Faircloughs kritisk diskursanalyse har vi med udgangspunkt i den tredimensionelle model analyseret et udsnit af Et sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum - Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Vi har med vores analyse fundet frem til, at det kan antages at have betydning, hvorledes Dansk Sygeplejeråd italesætter patientrollen, og dette kan formodes at have betydning for kvaliteten af plejen. Anslag: 966 Abstract Today s healthcare system requires high quality of healthcare providers, as well as explicit and implicit requirements of active patient participation in their own care treatment. Furthermore it appears that within the healthcare system there are specific ways of verbalizing the patient character. From this we draw the research question How is the character of a patient verbalized in an official document in the present healthcare debate and can it have an impact on the quality of care?. Based on the social constructivism and critical discourse analysis, starting from Norman Fairclough s three-dimensional model, we have analysed an element of Et sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum - Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Through our analysis we can presume that it matters in what way Danish Nurses Organization verbalize the character of the patient and this might inflict on the quality of care. Keystroke: 973 2

3 Indholdsfortegnelse 1.0 PROBLEMSTILLING PROBLEMFORMULERING BEGREBSDEFINITIONER Patientrollen Nuværende sundhedsdebat Kvalitet METODE METODOLOGISKE OVERVEJELSER VIDENSKABSTEORI METODE FAIRCLOUGHS KRITISKE DISKURSANALYSE Den tredimensionelle model Tekstdimensionen Diskursiv praksis Social praksis EMPIRI LITTERATURSØGNING ETISKE OVERVEJELSER ANALYSE ANALYSE AF TEKSTDIMENSIONEN Ordvalg Modalitet Transitivitet ANALYSE AF DISKURSIV PRAKSIS Intertekstualitet Interdiskursivitet Ekspertdiskurs Humanistisk diskurs Naturalistisk diskurs Sundhedsdiskursorden ANALYSE AF SOCIAL PRAKSIS DISKUSSION DISKUSSION AF KVALITET DISKUSSION AF TEORI-, EMPIRI- OG METODEVALG KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAG BILAG

4 1.0 Problemstilling Ifølge teolog og religionsfilosof Knud Ejler Løgstrup er der i sproget en helhedsdannende magt, som er med til at konstituere sindet og fænomenerne (Wolf 2013, s. 65). Løgstrup påpeger, at sproget er skabt af mennesker, men sproget er også med til at skabe mennesker, hvorfor sproget står som en magt (ibid., s. 52). Ifølge sygeplejeteoretiker Kari Martinsen er der i sproget en samfundsskabt magt, sproget formidler og hviler allerede i den verden vi bor i. Ifølge Martinsen ejer vi derfor ikke sproget, heller ikke når vi bruger det (Martinsen 2010, s ). Vi mennesker bruger sproget dagligt og deltager dermed aktivt med vores sproglige beskrivelser til at skabe virkeligheden (Beedholm & Frederiksen 2013, s. 61). Den danske prioriteringsdebat kom på den sundhedspolitiske dagsorden i 1970 erne, alligevel er det en debat, der i stigende grad bliver italesat og stadigvæk er højaktuel i det danske samfund (Sommer 2016, s. 23). Professor i sundhedsøkonomi og sundhedspolitik Kjeld Møller Pedersen skriver i sin debatbog Prioritering i sundhedsvæsenet, at den danske prioriteringsdebat er fattig på substans, begreber og ikke mindst viljen til at imødegå problemstillinger, som ethvert sundhedsvæsen verden over er konfronteret med (Pedersen 2015, s. 16). Ydermere påpeger Kjeld Møller Pedersen, at prioritering er et vilkår og ikke en mulighed (ibid., s. 37). Alligevel er emnet prioritering ikke populært blandt politikerne på Christiansborg (Sommer 2016, s. 23). Sundhedsminister Sophie Løhde (V) udtalte i august 2015 til DR Nyheder: Et sundhedsvæsen i verdensklasse er et sundhedsvæsen, hvor der er råd til ny og bedre medicin. Det må ikke være pengepungen, der afgør, om man kan få den behandling, man har behov for (DR Nyheder 2015). Udtalelsen understøtter problematikken om, at de danske politikere ikke ønsker at gå aktivt ind i prioriteringsdebatten. Derudover udtaler sundhedsministeren i samme indslag, at det handler om at der skal være råd til både medicin, samt flere læger og sygeplejersker (ibid.). En artikel i Klinisk Sygepleje viser, at selvom sygeplejerskerne er forpligtet til at debattere de mulige konsekvenser af politiske bestemmelser, kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt sygeplejerskerne formår at løfte ansvaret om at synliggøre deres fag og ekspertise i det offentlige rum. Konsekvensen heraf kan være, at politikerne er uvidende omkring, hvad de kan forvente af sygeplejerskerne som fagpersoner, samt hvilken indvirkning bestemmelserne kan have på sygeplejen og ikke mindst

5 patienterne (Joensen & Hall 2015, s. 21). En af sygeplejerskens kerneopgaver er ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer, at sygeplejersken, med anerkendelse af værdigheden, skal udvise ansvar for at synliggøre de konsekvenser, som politiske prioriteringer kan få i Sundhedsvæsenet (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 8). Sundhedsvæsenet er ifølge Det Etiske Råd en af grundpillerne i det danske velfærdssamfund. Derfor kan det skabe problemer, hvis det ikke er tydeligt, hvordan der prioriteres i Sundhedsvæsenet. Følgelig gør Det Etiske Råd opmærksom på nødvendigheden af at prioritere i fremtidens sundhedsvæsen (Det Etiske Råd 2013, s. 7-8). Sundhedsøkonomisk set har det relevans fordi udgifterne i Det Danske Sundhedsvæsen er steget med cirka 40 procent fra år Det svarer til 30 milliarder kroner (Danske Regioner 2016a). Hvis udviklingen fortsætter, vil sundhedsudgifterne frem mod år 2060 stige med 47 procent, hvilket svarer til en merudgift på 58 milliarder kroner (Danske Regioners Analysemagasin 2016, s. 8). Med en gennemsnitlig indlæggelsestid på 3,6 dage, en halvering siden år 1990, kan de korte effektive behandlingsforløb betyde, at hver enkelt sundhedsperson får mindre tid sammen med hver enkelt patient og deres pårørende. En undersøgelse fra september år 2014 problematiserer, at 25 procent af patienterne ikke fik talt med personalet omkring alle deres spørgsmål og bekymringer. Heraf svarede 65 procent, at det var, fordi personalet havde for travlt (Dansk Sygeplejeråd 2015a, s. 1). Manglende tid og ressourcer kan medføre, at sygeplejerskerne nedprioriterer nogle opgaver, hvilket kan resultere i uønskede eller usikre situationer (van Oostveen, Mathijssen & Vermeulen 2015, s. 1305), samt have negative konsekvenser for kvaliteten af plejen, såsom decubitus, fejlmedicinering, faldulykker, dødelighed og patientens tilfredshed med plejen (Albertsen et. al. 2015, s. 49). Altså, vi kunne jo godt se, at personalet de havde meget at lave, så det tog vi jo også hensyn til og Jeg kan ikke lide at ringe i deres klokkesnor, for jeg ved, hvor mange gange de render. Men jeg er sku nok for overbærende for jeg ved, hvor travlt de kan have det (Blom & von Bülow 2014, s.32). Ovenstående patientcitater er problematiske, netop fordi citaterne viser, hvordan patienterne tager hensyn til de sundhedsprofessionelle og derved tilsidesætter egne behov. I artiklen Er otte ud af ti patienter tilfredse? påpeger forfatterne, at der blandt patienterne kan eksistere en norm om, at det at kritisere Sundhedsvæsenet ikke er legitimt. Ydermere kunne patienterne være angste for, at deres forløb kunne påvirkes negativt som følge af deres kritiske udtalelser, samt være angste for at blive stigmatiseret som kritiske patienter (Riiskjær, Ammentrop & Kofoed 2011, s. 100). Denne problematik bakkes op af ph.d. og sygeplejerske Mari Holen, der 5

6 siger, at det kan have konsekvenser for den enkelte patient, da de risikerer ikke at få den samme opmærksomhed fra personalet som de patienter, der ikke ytrer sig kritisk (Holen 2013, s. 12). I dag ligger der i Sundhedsvæsenet både eksplicitte og implicitte krav om at tage aktiv del i egen pleje og behandling (ibid.). Økonom og forfatter til bogen Patienten som partner, Erik Riiskjær, ser på de otte institutionelle patientroller, der ifølge ham ses som en spejling af samfundsmæssige interesser og udvikling. Hvordan en patient vælger sin patientrolle afhænger af situationen, graden af afhængighed, samt hvilke ressourcer patienten har. Der er mange og modsatrettede forventninger til rollen som patient. Fælles for de otte patientroller er dog, at de alle ønsker at blive oplevet som den gode patient (Riiskjær 2014, s ). For at leve op til rollen som den gode patient risikeres det, at patienterne i for stort et omfang påtager sig ansvaret for egen sygdom og helbredelse (Riiskjær, Ammentrop & Kofoed 2011, s.100). Problematikken ved dette ansvar er at patienten, på trods af forventninger om aktiv deltagelse, stadigvæk er yderst afhængig af hjælp og støtte (Holen 2013, s. 14). Risikoen kan være, at patienten kan befinde sig i et spændingsfelt mellem Sundhedsvæsnets krav om at tage ansvar for egen sundhed og udfordringerne ved at skulle leve op til disse krav (ibid., s. 15). Forventningerne til den aktive patient er som oftest defineret af sundhedsprofessionelle, forskere og politikere. Konsekvensen heraf kan blive, at de patienter, som har mest brug for hjælp, er dem, der ender med at få mindst støtte og omsorg. Dermed er der risiko for, at den sociale ulighed vil vokse (Hansen 2013, s. 29). Det er et problem, hvis patienter ikke kan deltage aktivt i egen behandling som følge af manglende ressourcer. Der er risiko for, at disse patienter påtager sig rollen som den lydige patient (Riiskjær 2014, s. 81), hvilket indebærer, at de ikke stiller spørgsmål ved de krav, de sundhedsprofessionelle opstiller (Riiskjær 2014, s. 60) Den nuværende sundhedsdebat om prioritering italesættes ligeledes i marts-udgaven af Sygeplejersken, hvor Dansk Sygeplejeråd bidrager til prioriteringsdebatten med temaet Tør Danmark prioritere?. Formand for Dansk Sygeplejeråd Grete Christensen mener, at vi skal turde tale om prioritering, hvis vi i fremtiden vil have et sundhedsvæsen med høj kvalitet. Prioriteringer, som har betydning for patienternes pleje og behandling, er i dag en uundgåelig del af sygeplejerskernes arbejdsdag (Dansk Sygeplejeråd 2016a). Ifølge artiklen Prioritering er mere end medicin er virkeligheden dog, at plejepersonalet ofte må foretage prioriteringer mere af nød end med afsæt i faglige begrundelser (Sommer 2016, s. 24). Ifølge Line Gessø Storm Hansen, der er sygeplejerske, økonom og 1. kredsnæstformand i Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark, er et af 6

7 problemerne i dag, at mange af de beslutninger der burde tages på øverste politiske niveau, i stedet ender ved de enkelte regioner, sygehuse og ledelser, og endda hos de enkelte sygeplejersker (ibid.). En problematik, som en hollandsk undersøgelse fremhæver, er, at sygeplejerskerne foretager for mange herognu-beslutninger frem for de mere langsigtede (van Oostveen, Mathijssen & Vermeulen 2015, s. 1305). Dette problematiserer kravet om, at sygeplejersken skal arbejde sundhedsfremmende og sundhedsforebyggende (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 4). Men hvordan skal sygeplejersken kunne arbejde sundhedsfremmende og sundhedsforebyggende, hvis patienterne tilbageholder deres behov fordi de ikke ser sygeplejerskerne, men systemet, som årsag til mangelfuld pleje (Riiskjær, Ammentrop & Kofoed 2011, s. 101)? Konsekvensen heraf kan være, at patienterne ikke vil bede om omsorg, da de ikke ønsker at være til ulejlighed (Dansk Sygeplejeråd 2015a, s.1). På baggrund af ovenstående problematikker, finder vi det bekymrende, hvis det er sandt, at patienterne ikke tør kritisere sundhedspersonalet og Sundhedsvæsenet, og derfor afstår fra at bede om hjælp. Ydermere er det bekymrende, hvis patienterne, der stiller sig kritiske overfor sygeplejerskerne, risikerer ikke at få den samme opmærksomhed, som de patienter, der ikke ytrer sig kritisk eller omvendt. Risikerer vi dermed at patienterne ikke får sundhedsydelser af høj kvalitet? Vi undrer os over, hvis det er tilfældet, at patienterne, der beder om hjælp, samtidig føler, at de er til ulejlighed. Vi finder det bekymrende, hvis det er sygeplejerskernes forventning til patientrollen, der er den dominerende, og at denne ikke stemmer overens med patienternes egen. Det kunne derfor være interessant at undersøge, hvorvidt italesættelsen af patientrollen er under forandring samt om diskurser er konstituerende for denne forandring. 2.0 Problemformulering Hvordan italesættes patientrollen i et offentligt dokument i den nuværende sundhedsdebat, og hvilken betydning kan det have for kvaliteten af plejen? 2.1 Begrebsdefinitioner I dette afsnit vil vi redegøre for de begreber som er centrale i vores problemformulering Patientrollen Riiskjær beskriver patientrollen som: afspejlinger af samfundsmæssige udviklinger og interesser (Riiskjær 2014, s. 59) og patientroller formes i et spændingsfelt af interesser knyttet til 7

8 patientforeninger, politiske partier, sundhedsprofessionelle organisationer, private firmainteresser og bredere samfundsmæssige interesser (ibid., s. 60) Nuværende sundhedsdebat Ifølge Den Danske Ordbog betyder debat, at der er en meningsudveksling mellem flere mennesker, for eksempel om et politisk emne, ofte gennem massemedier. Den nuværende sundhedsdebat skal forstås som vores nedslag i debatten omkring sundhed Kvalitet Kvalitet er et begreb som kan indeholde flere elementer, og kan derfor ses fra forskellige perspektiver og dimensioner. Når vi i projektet benytter begrebet kvalitet er det ud fra WHO s definition af kvalitet: Når man skal vurdere, om der er tale om høj kvalitet, er der ifølge WHO fem forskellige faktorer, der skal være til stede og indgå i vurderingen: høj professionel standard, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed, helhed i patientforløbet og effektiv ressourceudnyttelse (Abrahamsen 2014, s. 216). 3.0 Metode 3.1 Metodologiske overvejelser Det videnskabsteoretiske grundlag for vores projekt er den socialkonstruktivistiske tilgang, hvori diskursanalysen tager sit afsæt (Jørgensen & Phillips 2010, s. 12). Vi vil i vores metode præsentere kritisk diskursanalyse med udgangspunkt i den britiske lingvist og diskursanalytiker Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse. Faircloughs kritiske diskursanalyse ses som: den mest udviklede teori og metode til forskning i kommunikation, kultur og samfund. (ibid., s. 72). I vores metodeafsnit vil vi gennemgå videnskabsteori, den diskursanalytiske tilgang, samt Faircloughs kritiske diskursanalyse, herunder den tredimensionelle model. Afslutningsvis i metodeafsnittet vil vi præsentere vores valg af empiri og litteratursøgning, samt etiske overvejelser. 3.2 Videnskabsteori I socialkonstruktivismen er tilgangen, at alt er kulturelt og historisk betinget, det vil sige, at det, der findes naturligt og uafhængigt, i virkeligheden er en social konstruktion (Collin 2014, s. 420). Med en socialkonstruktivistisk tankegang vil et fænomen altid være menneskeskabt samt bære præg af en menneskelig oprindelse (ibid., s. 419). Et eksempel kunne være køns- eller raceforskelle, der ifølge socialkonstruktivismen er sociale opfindelser, der er opstået på baggrund af politiske magtgrupper, som har haft en fordel i at hævde, at sådanne forskelle eksisterer (ibid., s. 420). I 8

9 socialkonstruktivismen er det essentielt at forholde sig kritisk til de eksisterende samfundsforhold (ibid., s. 421). Socialkonstruktivismen beskæftiger sig med, hvorledes sproget spiller en rolle i konstruktionen og struktureringen af virkeligheden (ibid., s. 424). Virkelighed og sandhed eksisterer ikke forud for sproget, men konstrueres i stedet gennem vores sproglige praksis, hvorfor sproget også bliver en arena for magtkampe. Magtkampen skal forstås som magten til at definere virkeligheden eller sandheden. Ifølge socialkonstruktivismen er det uundgåeligt at komme uden om denne kamp. Den er hverken positiv eller negativ, men betragtes som en essentiel drivkraft i den sociale dynamik (Beedholm & Frederiksen 2013, s. 65). Dermed er den socialkonstruktivistiske virkelighedsopfattelse det videnskabsteoretiske grundlag, som diskursanalysen bygger på (ibid., s.64): Når et fænomen udpeges som en social konstruktion, ligger der heri en opfordring til at ændre det eller i det mindste underkaste det en grundig kritisk vurdering (Hacking 1999). I og med at vi erkender, at en ting ikke er autonom eller naturgiven, men i stedet skabt af os, af kollektivet, er det nærliggende at tage op til vurdering, om dette fænomen fortjener at blive videreført, eller om vi skulle beslutte os for at ændre eller ophæve det (Collin 2014, s vores understregning). Dette citat tydeliggør, hvordan socialkonstruktivismen og dermed den kritiske diskursanalyse er relevant i forhold til vores problemformulering, hvor vi gerne vil undersøge: Hvordan italesættes patientrollen i et offentligt dokument i den nuværende sundhedsdebat, og hvilken betydning kan det have for kvaliteten af plejen?. Problemformuleringen lægger her således op til en grundig kritisk vurdering af fænomenet patientrollen. I det følgende vil vi se på diskursanalyse som metode, og hvorfor denne metode har relevans for besvarelsen af vores problemformulering. 3.3 Metode Generelt defineres ordet diskurs som en bestemt måde at tale om og forstå verden (eller et udsnit af verden) på (Jørgensen & Phillips 2010, s. 9). Diskursanalysen er en analytisk tilgang, hvor formålet er at belyse de selvfølgeligheder, som ligger implicit i samfundets værdier, normer og grundlæggende forståelser. Diskursanalysen er et redskab til, at se nye sammenhænge samt forklaringer på, hvorledes verden hænger sammen (Beedholm & Frederiksen 2013, s. 61). Diskursanalysen lægger således vægt på den sociale og menneskelige virkelighed gennem analyse af sproget (Collin 2014, s. 424). Det er en analysemetode, der studerer sprogbrugen, og hvordan denne kommer til udtryk inden for forskellige sociale fællesskaber (Beedholm & Frederiksen 2013, s. 63). Ved hjælp af diskursanalyse ønsker vi med vores problemformulering, at undersøge om sproget i et offentligt dokument påvirker patientrollen. Med andre ord er sproget med til at 9

10 konstruere bestemte forståelser af de fænomener, som beskrives. Ligeledes skabes der ofte handlinger og holdninger, som binder sig til disse forståelser. Med beskrivelser er vi mennesker, ofte uden at være bevidste om det aktivt med til at forme og skabe virkeligheden (ibid., s. 61). 3.4 Faircloughs kritiske diskursanalyse For at besvare vores problemformulering har vi valgt at benytte Faircloughs kritiske diskursanalyse. Ifølge Phillips (2015, s. 302), er Faircloughs kritiske diskursanalyse den mest fremtrædende tilgang inden for den kritiske diskursanalytiske retning. I Faircloughs teori ses diskurs som både konstitueret og konstituerende for virkeligheden, hvilket er det, der adskiller ham fra andre diskursanalytiske tilgange (Jørgensen & Phillips 2010, s. 78). I følgende afsnit, vil vi præsentere den tredimensionelle model som vores analyseredskab Den tredimensionelle model Når vi laver en kritisk diskursanalyse med afsæt i Faircloughs teori, vil den tredimensionelle model fungere som vores analytiske ramme (Phillips 2015, s. 308). Sprogbrug er en kommunikativ begivenhed som ifølge Fairclough består af tre dimensioner: tekst, diskursiv praksis og social praksis. På baggrund af disse tre dimensioner, har Fairclough udviklet den tredimensionelle model for kritisk diskursanalyse (Jørgensen & Phillips 2010, s ). Modellen er et forsøg på at forene tre analytiske traditioner: en tekstnær lingvistisk tilgang, en mikrosociologisk og en makrosociologisk tilgang, der hver især er nødvendige for udførelsen af diskursanalysen (Fairclough 2008, s. 28). Figur 1 Den tredimensionelle model (ibid., s. 29) 10

11 Figur 1 viser den tredimensionelle model over den kritiske diskursanalyse. Modellen viser, hvordan teksten er en del af en diskursiv praksis, som igen er en del af en social praksis, og samtidig er en hvilken som helst kommunikativ begivenhed et stykke tekst, en diskursiv praksis og en social praksis (ibid., s ), hvor kommunikativ begivenhed skal forstås som værende den empiri, forskeren ønsker undersøgt. Udover at være afhængige understøtter de tre dimensioner også hinanden (Phillips 2015, s. 308). I den tredimensionelle model skal tekstniveauet forstås som den beskrivende del af analysen, og den diskursive og sociale praksis som den fortolkende del. På grund af overlappet mellem den beskrivende del og den fortolkende del vil der ifølge Fairclough ikke være et tydeligt skel mellem dimensionerne tekst og diskursiv praksis. Ligeledes anerkender Fairclough, at ingen analyse udelukkende kan være beskrivende (Fairclough 2008, s ). I de næste tre afsnit vil vi beskrive de enkelte dimensioner i den tredimensionelle model, og hvorledes vi vil anvende dem Tekstdimensionen Det er gennem de lingvistiske elementer, at diskurserne opbygges. Derfor vil vi undersøge teksterne ved hjælp af udvalgte analyseredskaber (Phillips 2015, s. 308). Ved hjælp af de bestemte redskaber kan vi udarbejde en detaljeret analyse af tekstens egenskaber og se, hvordan diskurserne formidles tekstuelt (Jørgensen & Phillips 2010, s ). Tekstanalysen organiseres under fire overskrifter, ordvalg, grammatik, kohæsion og tekststruktur (Fairclough 2008, s. 31). I Faircloughs tekstanalyse indgår flere forskellige analyseredskaber under de fire overskrifter. Vi har valgt dem ud, der har relevans i forhold til vores analyse. For at besvare vores problemformulering vil vi stille vores tekst følgende spørgsmål Hvordan italesættes patientrollen?. For at kunne belyse dette, har vi udvalgt analyseredskaberne: ordvalg, modalitet og transitivitet (Jørgensen & Phillips 2010, s ; Fairclough 2008, s. 31). Formålet med analysen af tekstdimensionen er at finde frem til detaljeret viden om, hvad der sker, når mennesker taler og skriver (Phillips 2015, s. 310). Ordvalg handler mest om individuelle ord, det vil sige, at vi her i teksten vil kigge efter gentagelser, ordets egentlige betydning samt alternative ordvalg (Fairclough 2008, s ). Med analyseredskabet modalitet, vil vi undersøge hvad teksten udtrykker. Det gør vi ved at se på måden, hvorpå afsenderen forholder sig til teksten, samt hvilken grad af affinitet, det vil sige tilslutning, afsender har til de enkelte sætninger. Ved at se på brugen af modalverberne som for eksempel kan, skal og bør, kan vi se om der er magtforskelle imellem afsender og modtager. Hvilke ord afsenderen vælger, får konsekvenser for diskursens konstruktion (Jørgensen & Phillips 2010, s. 11

12 95-96). Vores sidste analyseredskab er transitivitet hvor vi vil afdække, hvordan begivenheder og processer forbindes eller ikke forbindes, med subjekter og objekter. Det vil sige, at vi her vil se på sætningskonstruktionen og på, hvem der får en passiv eller aktiv rolle (ibid., s. 95) Diskursiv praksis Med den diskursive praksis er vi interesserede i at finde frem til, hvordan vores tekst er produceret, samt hvordan den konsumeres, det vil sige, hvordan den fortolkes. Det er gennem den diskursive praksis, at tekster former og formes af social praksis (ibid., s. 82). Først vil vi undersøge producenten bag vores tekst og hvad denne repræsenterer (Phillips 2015, s. 308). Fairclough benytter begrebet intertekstualitet, som er et begreb, der betegner det forhold, at alle tekster trækker på tidligere kommunikative begivenheder. Hermed menes, at det er uundgåeligt at bruge ord, som ikke allerede har været brugt før (ibid., s. 309). Med intertekstualitet vil vi derfor undersøge, hvorvidt det fremgår, hvilke kommunikative begivenheder vores tekst trækker på. Interdiskursivitet er en form af og tæt forbundet med intertekstualitet, hvor vi ved at se på relationerne mellem de forskellige diskurser i en diskursorden kan undersøge interdiskursiviteten. Begrebet interdiskursivitet pointerer, ligesom intertekstualitet, det historiske syn på tekster som nogle, der transformerer fortiden til nutiden. I vores analyse vil vi identificere de forskellige diskurser, vi ser i vores tekst, herunder se på diskursernes fællestræk, samt hvor og om de konkurrerer. På baggrund af de diskurser vi finder, vil vi kategorisere dem under en overordnet diskursorden (ibid., Fairclough 2008, s. 44, s. 97, s. 153). En diskursorden er: en gruppe af diskurser, der opererer på samme sociale område - både i konflikt og samklang med hinanden (Jørgensen & Phillip 2010, s. 70) Social praksis Den sidste dimension i Faircloughs tredimensionelle model er social praksis (Fairclough 2008, s. 45). Ifølge Fairclough defineres den sociale praksis som en rutinepræget, institutionaliseret og socialt forankret måde at handle på i verden, samt en individuel handling i tid og rum. Dette kan ses som en bro mellem abstrakte strukturer, det vil sige samfund, og konkrete begivenheder, det vil sige mennesker, der lever deres liv (Phillips 2015, s. 308). Derfor vil vi i denne analysedel placere tekstdimensionen og den diskursive praksis i forhold til den bredere sociale praksis, som de er en del af (Jørgensen & Phillips 2010, s. 98). Der er behov for at supplere analysen med viden om samfundets indretning, det vil sige den bredere samfundsmæssige kontekst, for at belyse, hvilken kontekst vores tekst er indlejret i (Fairclough 2008, s. 152). Fairclough placerer diskurs i en 12

13 magtforståelse. Her er Faircloughs tekstanalytiske redskaber dog ikke tilstrækkelige, og derfor er det nødvendigt at supplere med sociologisk teori (Jørgensen & Phillips 2010, s. 98). På baggrund af dette projekts rammer har vi valgt ikke at supplere med sociologisk teori. I den sociale praksis er Fairclough interesseret i forandringsprocesserne, og hvordan de henholdsvis begrænser og bevæger diskursen. Vi vil derfor her se nærmere på forandringsprocesserne i samfundet, og hvordan det har begrænset eller bevæget italesættelsen af patientrollen. Ifølge Fairclough er det i analysen mellem den diskursive praksis og sociale praksis, at de endelige konklusioner af undersøgelsen findes (Phillips 2015, s. 312). 3.5 Empiri I dette afsnit vil vi præsentere vores valgte empiri. Vi vil lave en kritisk diskursanalyse af Dansk Sygeplejeråds anbefalinger (Bilag 1) til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, hvilket er et udsnit af dokumentet Et sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum - Dansk Sygeplejeråds anbefalinger til det nære og sammenhængende sundhedsvæsen (Dansk Sygeplejeråd 2016b). Som kommende sygeplejersker finder vi det interessant, hvorledes vores fagforenning sprogligt, er med til at italesætte patientrollen. Vi har valgt disse anbefalinger, som fremgik på forsiden af Dansk Sygeplejeråds hjemmeside, og under seneste nyheder, idet vi finder, at det har stor aktualitet og samtidig relevans for vores problemformulering. Vi mener, at relevansen understreges af retorikken omkring mennesket i centrum, og vi vil undersøge, hvordan patientrollen præsenteres i denne sammenhæng. Det samlede dokument er et politisk udspil fra Dansk Sygeplejeråd, hvor målet er at skabe sundhed med mennesket i centrum, og det er udgivet marts 2016 (Dansk Sygeplejeråd 2016b, s. 5-6). Her præsenteres Dansk Sygeplejeråds anbefalinger delt op i tre underoverskrifter: Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen med fokus på høj kvalitet og faglighed Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen som innovativ samfundsinstitution Udspillet henvender sig til politikerne samt alle aktører i Sundhedsvæsenet, herunder sygeplejersker. Når vi fremover henviser til Dansk Sygeplejeråds anbefalinger, vil vi omtale disse som vores empiri. 3.6 Litteratursøgning I følgende afsnit vil vi redegøre for, hvordan vi har identificeret vores empiri til projektet. For at besvare vores problemformulering, har vi i vores litteratursøgning benyttet søgeordene patient og sundhedsdebat. Vi har som det første søgt på det danske medieovervågningsselskab 13

14 infomedia, som er et af Danmarks største informationssystemer. Her kan findes væsentlig information fra diverse fagblade, nyhedsbureauer, samt tidsskrifter, og det afspejler derfor centrale emner og begivenheder i det danske samfund (Infomedia 2016, s. 1). Vi søgte under ekspertsøgning, og gjorde brug af søgeordene patient og sundhedsdebat, hvor vi anvendte den boolske markør AND. Derudover satte vi tidsperioden til de seneste 12 måneder for at få de seneste nyheder. Dette gav 21 resultater, men ingen med relevans for vores problemformulering. Derfor har vi i stedet søgt på Dansk Sygeplejeråds hjemmeside, hvor vi har gennemgået seneste nyheder og her fundet vores valgte empiri. 3.7 Etiske overvejelser Jævnfør Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden er sygepleje forbundet med respekten for menneskers rettigheder. Derudover har sygeplejersken pligt til at behandle alle med respekt samt værne om liv og værdighed (Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003, s. 5). Al forskning indebærer etiske problemstillinger og overvejelser. Ligeledes indebærer forskning, at vi har kendskab til de fire grundlæggende etiske principper som vejleder sygeplejeforskning. Disse fire etiske principper er princippet om autonomi, princippet om at gøre godt, princippet om ikke at gøre skade samt princippet om retfærdighed (ibid., s. 6). Det er således vigtigt, at etikken også integreres i vores projekt. Dette kan gøres, ved at vores arbejde bygger på fornuft, stringens og evidens. Ligeledes skal vi være tro mod egne resultater, da det ikke er legalt og etisk forsvarligt at pynte på undersøgelsesresultaterne, hvis disse ikke skulle være som forventet (Birkler 2009, s. 137). Samtidig forpligter vi os også til at være loyale over for anden forskning. Denne loyalitet indebærer, at vi ved brug af anden forskning gengiver resultaterne, så de er genkendelige for forskeren bag. Hvis forskningsresultater fordrejes, kan risikoen være at den videnskabelige udvikling skades (Petersen & Schaffalitzky de Muckadell 2014, s.199), og det kan have konsekvenser for samfundet, både økonomisk og menneskeligt (Birkler 2009, s. 138). Fairclough gør opmærksom på, at forskningsresultater kan blive brugt i offentligheden, og påpeger derfor vigtigheden af at have gjort sig etiske overvejelser omkring brugen af ens undersøgelsesresultater (Jørgensen & Phillips 2010, s. 100). 4.0 Analyse Som nævnt vil vi, med henblik på at besvare vores problemformulering, Hvordan italesættes patientrollen i et offentligt dokument i den nuværende sundhedsdebat, og hvilken betydning kan det have for kvaliteten af plejen?, analysere vores empiri med udgangspunkt i Faircloughs 14

15 tredimensionelle model. For et visuelt overblik af analysen henviser vi til afsnit hvor den tredimensionelle model illustreres i Figur 1 samt til bilag 2 der illustrerer vores analysefund i empirien med overstregninger (Bilag 2) 4.1 Analyse af tekstdimensionen I det følgende afsnit vil vi præsentere analysen af vores empiri ved hjælp af analyseredskaberne ordvalg, modalitet og transitivitet (Jørgensen & Phillips 2010, s ) Ordvalg I dette afsnit vil vi se på gentagelser, ordets egentlige betydning og alternative ordvalg som konstrueres i vores empiri (Fairclough 2008, s ). I empirien fremgår udtrykket mennesket i centrum ikke, udover som underoverskrift. Herunder fremgår patienterne to gange, og patientdata fremgår en gang. Næste gang patienterne omtales er det som en mindre gruppe. Ordet sygeplejersker er nævnt fire gange og sundhedspersonale er nævnt en gang. Når vi ser på ordbetydningen af ordet mennesket, er det ord som højtudviklet, høj intelligens og kulturskabende væsen der benyttes i beskrivelsen (Den Danske Ordbog 2016a). Ordet patient derimod betyder at være lidende, tålmodig, udholdende, syg, samt at være under behandling (Graubæk 2009, s. 13). Ordet anbefaling som indgår i overskriften betyder at nogen opfordres til en bestemt handling (Den Danske Ordbog 2016b). Når der i underoverskriften står mennesket i centrum er det ental og lægger op til, at det er det individuelle menneske, som er i centrum. Hvor der i selve teksten står patienterne i flertal og som en mindre gruppe. Her ser vi inkongruens mellem underoverskriften og teksten. Følgende citat viser denne inkongruens: (...), der sikrer patienterne en fælles og koordineret indgang til lokale sundhedsindsatser (Dansk Sygeplejeråd 2016b, s. 7). Patienterne er således i flertal og når der gøres brug af ordet fælles, indikerer det en gruppe og ikke mennesket i centrum. Alternativt kunne patienterne have stået i ental, for at stemme overens med underoverskriften mennesket i centrum. Et alternativ til ordet centrum kunne have været ordet midtpunkt. Når der i empirien står patientdata, kunne et alternativ til dette være patientinformation eller patientoplysninger Modalitet I dette afsnit vil vi se, hvad empirien udtrykker, ved hjælp af analyseredskabet modalitet (Jørgensen & Phillips 2010, s ). I empirien optræder modalverbet skal 18 gange, der nævnes ikke andre 15

16 modalverber som for eksempel kan eller bør. Når der i vores empiri udelukkende gøres brug af modalverbet skal, lægger det implicit op til, at modtageren bliver pålagt en ordre (Den Danske Ordbog 2016c), hvilket ikke stemmer overens med hvad vi fandt frem til med analyseredskabet ordvalg, da ordet anbefaling betyder at opfordre nogen til en bestemt handling. Afsenderens brug af skal indikerer en høj grad af affinitet, ydermere ligger handlingerne hos de hovedverber, som skal henviser til, hvorfor der kan argumenteres for en tydelig magtforskel mellem afsender og modtager af vores empiri, både på sætningsniveau og i teksten som helhed. Det vil sige, at der ses en tydelig magtforskel både mellem Dansk Sygeplejeråd som afsender og sygeplejerskerne som modtagere, derudover ligger der en magtforskel på sætningsniveau mellem sygeplejerskerne og patienterne. Denne magtforskel vil blive uddybet i afsnittet om transitivitet Transitivitet I dette afsnit vil vi undersøge sætningskonstruktionerne og se på hvem der får en passiv eller aktiv rolle. Ved hjælp af analyseredskabet ordvalg fandt vi frem til, at sygeplejerskerne italesættes oftere end patienterne. Ydermere forbindes sygeplejerskerne med den aktive rolle, og patienterne med den passive rolle, hvilket følgende citat viser: Der skal iværksættes en national indsats omkring udviklingen af forløbsansvarlige sygeplejersker der skal sikre patienterne et sammenhængende forløb på tværs af sektorer (Dansk Sygeplejeråd 2016b, s. 7). Det er sygeplejerskerne, der skal sikre patienterne et sammenhængende forløb, og dermed gøres sygeplejerskerne til subjektet og får rollen som den aktive. Magtforholdet bliver dermed asymmetrisk i relationen mellem patienterne og sygeplejerskerne (Hansen 2011, s. 229). Derudover ser vi, at mennesket i centrum, der lægger op til at patienterne får en aktiv rolle, erstattes af ordet patienterne, der herved bliver passive. 4.2 Analyse af diskursiv praksis I dette afsnit vil vi se på den diskursive praksis, det vil sige, vi vil se på, hvordan vores empiri produceres samt konsumeres. Producenten bag vores empiri er Dansk Sygeplejeråd, som er en partipolitisk uafhængig fagforening for sygeplejeledere, sygeplejersker og sygeplejestuderende (Dansk Sygeplejeråd). Vi vil yderligere se på, hvordan vores empiri udtrykker intertekstualitet og interdiskursivitet Intertekstualitet Med analyseredskabet intertekstualitet vil vi undersøge, hvorledes vores empiri gør brug af tidligere kommunikative begivenheder. Når vi ser på, hvilken tidligere kommunikativ begivenhed udtrykket mennesket i centrum kan associeres med indenfor sundhedsområdet, er sloganet patienten 16

17 i centrum fra start 1990 erne nærtstående (Riiskjær 2014, s. 135). Sloganet patienten i centrum er inspireret af serviceledelsesteorien fra 1970 erne, hvor det blandt andet var populært blandt rejse- og flyselskaber at sætte kunden i centrum (Duus 1999, s. 22). Her handlede kontakten til kunden om at øge kundetilfredsheden med det primære formål at øge omsætningen (ibid., s. 24), hvorfor kunden i centrum havde et økonomisk udgangspunkt Interdiskursivitet Ved at se på empiriens konstitution af forskellige diskurser, kan vi analysere empiriens interdiskursive træk (Fairclough 2008, s. 154). Vi har i vores empiri udledt følgende diskurser: en ekspertdiskurs, en humanistisk diskurs og en naturalistisk diskurs, som vi finder relevante i forhold til italesættelsen af patientrollen og som vil blive præsenteret i følgende afsnit. Ligeledes vil vi redegøre for, hvordan diskurserne hører ind under sundhedsdiskursordnen, herudover vil vi se på, hvilke selvfølgeligheder de tre diskurser deler, samt hvor, og om de konkurrerer om at indholdsudfylde sundhedsdiskursordnen på forskellige måder Ekspertdiskurs I afsnittet om modalitet redegjorde vi for magtforskellen mellem afsender og modtager, her Dansk Sygeplejeråd og sygeplejerskerne, samt magtforskellen mellem sygeplejerskerne og patienterne. Ligeledes blev det tydeliggjort ved undersøgelsen af sætningskonstruktionerne, hvordan sygeplejerskerne fik en aktiv rolle, og patienterne fik en passiv rolle. I empirien fremgår det derfor implicit, at sygeplejerskerne er eksperterne og ikke patienterne. Ifølge Martinsen er paternalisme en form for ekspertisemystik og bedrevidenhed fra sygeplejerskens side (Martinsen 2010, s. 153), hvorved der er risiko for, at sygeplejerskerne får en paternalistisk tilgang til patienterne. Dette vil betyde, at det vil være sygeplejersken, som afgør, hvad der er til patientens bedste, og at patienten herved ender med at blive gjort magtesløs. En paternalistisk tilgang komplicerer relationen, da sygeplejersken her ikke viser sårbarhed, oprigtighed og sensitivitet, hvilket ifølge Martinsen er nødvendige elementer for at blive patientens tillid værdig (ibid., s. 154) Humanistisk diskurs Vores empiri handler om at skabe et nært og sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum. Vi har på baggrund af ord som et nært og sammenhængende sundhedsvæsen, mennesket i centrum og demokratisk indflydelse udledt en humanistisk diskurs. Når vi ser på det humanistiske menneskesyn, er det helt centrale, at mennesket er placeret som centrum i universet. Det er således 17

18 med udgangspunkt i mennesket, at vi skal forstå verden (Birkler 2007, s.119). Ligeledes må sygeplejersken have et menneskesyn, der stemmer overens med fagets humanistiske værdigrundlag (Honorè 2009, s. 128). At have mennesket i centrum forudsætter således, at der er fokus på mennesket som et helt og unikt individ. Dette fremgår ikke i selve empirien, eftersom Dansk Sygeplejeråd ikke her præsenterer mennesket som et aktivt og selvstændigt individ, hvilket kan fortolkes som, at have været deres overordnede intention Naturalistisk diskurs Vi har udledt en naturalistisk diskurs på baggrund af følgende ord: patientdata, medicin, innovativ, forsøg, videnscenter og forskningsmiljøer. På baggrund af vores problemformulering, hvor vi gerne vil undersøge, hvordan patientrollen italesættes, er det ordet patientdata, der for os er mest iøjnefaldende. Ordet data associerer vi med teknologi og den digitale verden. Når ordene patient og data sammensættes kan der argumenteres for, at der i empirien figurerer et naturalistisk menneskesyn, som udspringer af naturvidenskaben. Det naturalistiske menneskesyn betragter mennesket som et naturobjekt og beskriver ofte mennesket som teknisk og mekanisk (Birkler 2007, s. 115). I det naturalistiske menneskesyn må mennesket passivt finde en plads i en større sammenhæng (ibid., s. 119), hvilket også ses i vores empiri hvor patienterne implicit optræder passive i sundhedsvæsenet Sundhedsdiskursorden I følgende afsnit vil vi beskrive, hvorledes vi har udledt sundhedsdiskursordnen. Vi ser de ovenstående diskurser som opererende inden for det sociale område sundhed, og vi har med dette udgangspunkt udledt en sundhedsdiskursorden. Både den ekspert-, humanistiske- og naturalistiske diskurs har været og er stadig under forandring. I løbet af det 20. århundrede har sundhed fået en mere fremtrædende rolle i samfundet. Sundhedsbegrebet handler om at genetablere eller bevare befolkningens biologiske normaltilstand, og at forme menneskers altomfattende livssammenhænge med henblik på størst mulig velfærd og velvære til alle (Otto 2009, s. 45). Opfattelsen af, hvad sundhed er, har ændret sig gennem tiden, blandt andet på grund af den medicinske og teknologiske udvikling (Thybo 2004, s. 4). I sundhedsvæsenet i dag er der en forventning om at patienten er aktiv i egen behandling (Pedersen & Lorenzen 2009, s. 56, Graubæk 2009, s. 14). Da der historisk set har været et paternalistisk forhold mellem patient og professionelle (Riiskjær 2014, s. 14), kan det være en udfordring for begge parter at efterleve forventningerne fra både Sundhedsvæsenet og samfundet. 18

19 I vores empiri kan der argumenteres for, at ekspertdiskursen og den naturalistiske diskurs deler selvfølgeligheder i form af, at patienterne i begge diskurser passiveres og underlægges en magtfaktor. Vi ser i vores empiri den humanistiske og den naturalistiske diskurs som værende konkurrerende. Det humanistiske menneskesyn ser mennesket som en helhed, hvor mennesket i det naturalistiske menneskesyn forstås som splittet op i enkeltdele (Birkler 2007, s. 119). Den humanistiske diskurs afspejles i underoverskriften med ordene mennesket i centrum, men det er den naturalistiske diskurs, der er fremherskende teksten igennem. Det bliver således det naturalistiske menneskesyn, der bliver fremstillet. I Sundhedsvæsenet er det vigtigt, at det naturalistiske og humanistiske følges ad, da der er brug for en forståelse for menneskets som et biologisk individ såvel som mennesket med værdi i sig selv (Honorè 2009, s. 128). I vores empiri præsenterer Dansk Sygeplejeråd ikke værdier som omsorg, værdighed og respekt for selvbestemmelse, selvom disse er centrale i sygeplejen (Sygeplejeetisk Råd 2014, s.6). Modsat fokuseres der i empirien mere på høj kvalitet og faglighed samt kompetenceudvikling og videreuddannelse, hvilket ligeledes er centralt i sygeplejen, der er baseret på kvalitet og evidensbaseret praksis (Schaarup 2014, s. 140). Der udspilles således en diskursiv kamp mellem den humanistiske og naturalistiske diskurs, om, hvor meget patientrollen skal fylde samt hvordan den skal udfyldes i et nært og sammenhængende sundhedsvæsen. Vi har hermed forsøgt at kortlægge de forskellige diskurser inden for vores empiri, hvordan de hver især giver betydning til verden, samt hvor der er selvfølgeligheder og kamp mellem forskelligheder (Jørgensen & Phillips 2010, s.150). 4.3 Analyse af social praksis I denne analysedel vil vi placere tekstdimensionen og den diskursive praksis i forhold til den bredere sociale praksis, som de er en del af. Hertil vil vi supplere med viden om samfundets indretning, samt hvilke forandringsprocesser vi ser. Afslutningsvis vil vi udlede konklusioner mellem den diskursive- og sociale praksis. Dansk Sygeplejeråd er en del af et velfærdssamfund, hvor der sker en demografisk udvikling (Riiskjær 2014, s ) i form af flere ældre mennesker, samt flere mennesker med kroniske sygdomme, og der kommer stadig flere behandlingsmuligheder. Det politiske svar hertil er blevet, at vi skal have mere forebyggelse, rehabilitering og behandling. Disse elementer kommer til at fylde 19

20 mere i primærsektoren og kommunerne, end de gør i dag (ibid., s. 136). Derudover er vi i Danmark gået fra at have cirka 150 sygehuse i 1950 erne, til i dag at have omkring 30 sygehuse og i fremtiden vil patienterne møde større og mere specialiserede supersygehuse (ibid., s ). Den modernisering, der er sket af den offentlige sektor, har medført grundlæggende ændringer i politiske krav, økonomiske betingelser og ledelsesmæssig organisering. Tal, grafer og output er blevet centrale mål for succes, og det målbare er nu blevet omdrejningspunktet, hvilket har medført en forandring i fagligheden og blikket for det individuelle menneske (Dansk Sygeplejeråd 2015b, s. 8). De standardiseringstiltag, der er sket og sker i Sundhedsvæsenet, i form af for eksempel pakkeforløb eller patientuddannelse, står i kontrast til de politiske slogans om patientnærhed og patientcentrering, der netop kræver et blik for patienten som det unikke individ. Standardiseringen står over for den patientcentrerede pleje, og det risikeres at det faglige skøn undermineres i sygeplejefagligheden (ibid., s.117, Birkler & Dahl 2011, s. 58). Ifølge Ph.D. og professor Steen Hildebrandt er vi midt i et paradigmeskifte, hvor sundhedsvæsenets kerneydelser er under forandring, og hvor begreber som empati, relationer og mening bliver omtalt i et mindre omfang (Dansk Sygeplejeråd 2015b, s. 26). Hermed ses et sundhedsvæsen, som er under hastig forandring, hvilket påvirker alle involverede aktører, heriblandt Dansk Sygeplejeråd, sygeplejerskerne og i sidste ende patienterne. Vi kan udlede, at den diskursive- og sociale praksis påvirker og påvirkes af hinanden. I den diskursive praksis er det sygeplejersken som ekspert og den aktive, patienterne som passive og som gruppe, samt det naturalistiske menneskesyn, der er de dominerende selvfølgeligheder. I den sociale praksis er det de målbare resultater, standardiseringen og fokus på effektivisering, der er dominerende. Der kan derfor argumenteres for, at den diskursive- og sociale praksis afspejler hinandens værdier, hvilket stemmer overens med den socialkonstruktivistiske tankegang, hvor alt er kulturelt og historisk betinget. Dette er de hovedpunkter vi har udledt af vores analyse, som vil blive belyst og diskuteret i diskussionsafsnittet. 5.0 Diskussion I det følgende afsnit vil vi diskutere og vurdere analysens fund, som vi har identificeret på baggrund af vores problemformulering. Herunder vil vi diskutere, hvorvidt analysens fund kan have 20

21 betydning for kvaliteten af plejen. Afslutningsvis vil vi kritisk vurdere vores valg af teori, empiri og metode. Riiskjær påpeger, at en af problematikkerne ved den effektivisering, der finder sted i samfundet, er, at patienterne risikerer at blive behandlet som standardpatienter frem for unikke mennesker (Riiskjær 2014, s. 121). Riiskjær gør ligeledes opmærksom på, hvordan patienterne oplever, at professionelle sætter faglige normer og skriftlige retningslinjer højere end patienternes personlige erfaringer og oplevelser. I værste tilfælde risikeres det, at patienterne oplever identitetstab når de bliver set som en standardpatient og som en del af en gruppe (ibid., s ). Dette er tankevækkende, når vi i analysen fandt frem til, at patienterne ikke fremgår som individuelle og unikke mennesker, men derimod i flertal og som grupper. Vi fandt i vores analyse frem til, at der er forskel på, hvorvidt Dansk Sygeplejeråd lægger op til en ordre eller anbefaler en bestemt handling. Hvis sygeplejerskerne i højere grad skal balancere med en coachende og ikke mindst dialogbaseret rolle frem for en sundhedsfaglig ekspertrolle (Pedersen 2011, s. 214), bør sygeplejersken så ikke selv blive understøttet med en sådan holdning fra Dansk Sygeplejeråd? Dette for bedre at kunne møde patienterne med en dialogbaseret tilgang. Ifølge Lene Pedersen, der er forfatter til bogen Patientinddragelse, er et nyt paradigme undervejs med ny rolleog ansvarsfordeling mellem patienter og sundhedsprofessionelle, dette indebærer en ny forståelse af patientens ressourcer, hvor blandt andet deres sociale netværk medtænkes. Her tales der om de såkaldte aktive patienter (ibid., s. 209). Aktive patienter er et begreb, der er ved at finde sin vej til det danske sundhedsvæsen, og henviser til, i hvor høj grad patienter deltager aktivt i ansvaret for eget helbred. Googlepatienter, kritiske patienter, autonome patienter, empowerment- patienter, ressourcestærke patienter og medinddragede patienter er begreber som benyttes ligestillende med aktive patienter (Riiskjær 2014, s. 16). Disse begreber kan opstilles som diametrale modsætninger til vores analysefund, hvor patienterne, når de omtales, kun omtales som værende passive. Sundhedsvæsenet forventer ofte den ressourcestærke og velinformerede patient (Lassen 2012, s. 171) samt herunder en aktiv deltagelse i eget sygdomsforløb og helbredelse. Denne forventning kan argumenteres for at være opstået på baggrund af effektivisering, en voksende sundhedssektor og højere krav til sundhedskvalitet. Dette kræver, at patienterne er motiveret og vil samarbejde med Sundhedsvæsenet (ibid., s. 169). Når vi sammenholder vores analysefund med dette, peger de i en lidt anden retning. Der ses ingen forventning til patienterne om aktiv deltagelse, i og med at de 21

22 bliver præsenteret som passive. Det kan diskuteres om Dansk Sygeplejeråd med denne passivering af patienterne implicit lægger op til en forventning om, at patienterne vil samarbejde. Men kan det kaldes samarbejde, når der i vores analysefund er så tydelig en magtforskel mellem sygeplejerskerne og patienterne? Her er det dog relevant at påpege, at der i sygeplejen altid vil være en asymmetrisk magtforskel i forholdet mellem patient og sygeplejerske, fordi sygeplejersken er til for at hjælpe patienten og ikke omvendt (Jørgensen 2015, s ). Det er vigtigt, at denne asymmetri udelukkende bør bygge på, at sygeplejersken besidder en faglig kunnen, som patienten ikke har, og at sygeplejersken kun vil gøre brug af denne til at gavne den enkelte patient bedst muligt (Martinsen 2010, s. 155). Denne magtforskel omtaler Martinsen som en autoritetsstruktur, som bygger på svag paternalisme. Ligeledes påpeger Martinsen vigtigheden af, at sygeplejersken møder patientens tillid med interesse og engagement, når der udøves svag paternalisme (ibid., s. 162). Jævnfør afsnit består mødet, mellem patient og sundhedsprofessionel historisk set af et paternalistisk forhold. I dette forhold er sygeplejersken den bestemmende, aktive og vidende, hvor patienten er den tillidsfulde, passive og kompliante, og det er disse roller, der til stadighed er indlejret hos sundhedsprofessionelle såvel som hos patienter (Riiskjær 2014, s. 14). Det er paradoksalt, hvis Sundhedsvæsenet bevæger sig i en retning, hvor patienterne får større autonomi, samtidig med at anvendelsen af retningslinjer, instrukser og standarder lægger op til øget paternalisme (Hjort 2012, s.107). Dette kan have konsekvenser for patienterne, der risikerer ikke at føle sig anerkendt som unikke mennesker, og derfor vil kunne opleve frustration. Man skal møde patienten, der hvor patienten er. Nogle ramte helt ved siden af, og andre ramte plet, og mødte mig, i den situation jeg er i. At blive lyttet til og hørt, har den største betydning for mig. Det følte jeg heldigvis lægerne gjorde, og noget af plejepersonalet også. Men der er plads til forbedringer (Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2016, s. 17). For patienterne er det vigtigt, at Sundhedsvæsenet tager hensyn til det hele og unikke menneske, hvilket ovenstående patientcitat understreger betydningen af (Danske Patienter & Danske Regioner 2011, s. 22). Med bogen Den digitale patient påpeger filosof og ph.d. Jacob Birkler og ph.d. Mads Ronald Dahl, at der er klare fordele ved standardiseringen, men gør samtidig opmærksom på vigtigheden af, at have den enkelte patient i fokus. Her opstiller Birkler og Dahl et eksempel i forhold til dokumentation, hvor der blandt sygeplejersker fremhæves, at patientens individuelle problemer og behov kan negligeres, når standardiserede omsorgskategorier bliver bragt i 22

23 anvendelse (Birkler & Dahl 2011, s. 49). Jævnfør vores analysefund som viser at i den sociale praksis dominerer standardiseringen og effektiviseringen, hvilket kan have konsekvenser for patienterne, da standardiseringen kan være en udfordring i forhold til det patientnære perspektiv, idet patientens anderledeshed forsvinder (Hjorth 2012, s ). Ifølge Martinsen kan der være risiko for en paternalistisk omsorg, hvis sygeplejersken objektiverer og distancerer patienten (Martinsen 2010, s. 153). Når vi med dette in mente ser på vores analysefund, stiller vi spørgsmålstegn ved, om der er risiko for at den paternalistiske omsorg ubevidst legaliseres, når patienterne ikke repræsenteres som enkelte individer, samtidig med at sygeplejerskerne får en tydelig ekspertrolle. I kapitlet Omsorg - en grundlæggende værdi i sygepleje fra Sygeplejebogen 1 (2012, s. 99), er der ligefrem tale om en omsorgskrise. Dette på baggrund af en udvikling i sygeplejen, hvor sygeplejerskerne har fjernet sig mere og mere fra sygesengen og herved fra patienterne. Omsorg er indimellem forbundet med en lang række udfordringer og har derfor, trods sin centrale værdi i sygeplejen, vanskelige vilkår (Hjorth 2012, s. 109). Ligeledes har den humanistiske tankegang ikke længere en lige så central plads som tidligere (ibid., s.99). Dette underbygger vores analysefund, hvor der kan argumenteres for, at Dansk Sygeplejeråd med underoverskriften mennesket i centrum præsenterer en humanistisk tankegang, der dog ikke er fremherskende i selve teksten. Dette gør sig ligeledes gældende i Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje fra 2008, hvor de humanistiske fag, såsom pædagogik, kommunikation, psykologi og etik, først optræder fra modul 7 i uddannelsen (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2008, s. 16). Ph.d. Stinne Glasdam stiller spørgsmålstegn ved, hvad dette har af betydning for sygeplejerskeuddannelsen. Pointen er at de naturvidenskabelige og sundhedsfaglige områder får tildelt flere timer på bekostning af de samfundsfaglige og humanistiske områder, og spørgsmålet er her, om det gavner de kliniske kompetencer og i sidste ende patienterne (Glasdam 2008, s. 119, 122). Vi skal som sygeplejersker blandt andet arbejde sundhedsfremmende (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 4), hvor humanistiske fag, såsom pædagogik og kommunikation, er af stor betydning for kompetenceudviklingen for netop at kunne arbejde sundhedspædagogisk og dermed sundhedsfremmende (Glinsvad 2006, s. 109). Ligeledes skal vi arbejde naturvidenskabeligt, hvor fag som anatomi og fysiologi, mikrobiologi og biokemi er en forudsætning for, at vi kan observere og derved reagere på vores observationer (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2008, s ). Som beskrevet i afsnit er det essentielt, at det humanistiske og naturalistiske følges ad, hvilket underbygges af ovenstående. 23

24 Sammenligner vi dette med praksis, er det den enkelte sygeplejerskes ansvar at vurdere, hvornår der er brug for den humanistiske tilgang frem for den naturalistiske tilgang, og omvendt, samt hvornår de vægter lige meget i plejen til patienten (Honorè 2009, s. 128, Kirkevold 2010, s.191). Når det som i vores analysefund er den naturalistiske diskurs, der er fremherskende, og dermed det naturalistiske menneskesyn, der dominerer, kan der være risiko for, at sygeplejerskerne objektiverer patienterne. Ydermere er der i dag mere fokus på behandling og procedurer end på selve omsorgen, hvilket betyder, at det menneskelige aspekt er truet af blandt andet højt udviklet teknologi (Hjorth 2012, s. 100). Martinsen påpeger, at det har konsekvenser, hvis mennesket ses som et objekt i form af dennes sygdom eller diagnose, eftersom menneskets integritet herved vil blive udvisket (ibid., s.103). Det vil sige, at sygeplejen ifølge Martinsen ikke vil kunne bestå af det naturalistiske menneskesyn alene. 5.1 Diskussion af kvalitet Herunder vil vi diskutere hvorvidt analysens fund kan have betydning for kvaliteten af plejen. I dette afsnit vil vi tage udgangspunkt i patientperspektivet og det sundhedsfaglige perspektiv. Kvalitet kan beskrives ud fra flere perspektiver. Den patientoplevede kvalitet er fokusområdet i patientperspektivet. I WHO s definition svarer dette til høj patienttilfredshed. En måde, hvorpå den patientoplevede kvalitet kan undersøges, er blandt andet gennem patienttilfredshedsundersøgelser. Disse patienttilfredshedsundersøgelser kan være med til at bidrage til kvalitetsudvikling af sygeplejepraksis (Abrahamsen 2014, s. 218). Spørgsmålet er, hvor valide disse patienttilfredshedsundersøgelser er, hvis patienterne tilbageholder kritik af Sundhedsvæsenet i frygt for, at deres forløb kan påvirkes negativt, som vi præsenterede i vores problemstilling. Desuden påpeger forfatterne til artiklen Er otte ud af ti patienter tilfredse?, at patienterne modererer deres evaluering af den sundhedsoplevede kvalitet, alt efter hvad de vurderer ligger til grund for en dårlig oplevelse. Det vil sige, at patienterne i deres evaluering tager højde for vilkår såsom dårlige bygninger, regeringens politik eller mangel på penge, og ligeledes udviser patienterne solidaritet med de ansatte (Riiskjær, Ammentrop & Kofoed 2011, s. 101). Med udgangspunkt i vores analysefund, hvor patienterne passiveres, kan der stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt patienterne oplever, at de er i en position, hvor de kan stille sig kritiske i patienttilfredshedsundersøgelser og dermed være med til at bidrage til kvalitetsudvikling af sygeplejepraksis. Modsat er det yderst positivt, at WHO i deres definition på kvalitet, tillægger patienternes tilfredshed betydning i vurderingen af den samlede kvalitet. 24

25 Det sundhedsfaglige perspektiv i WHO s definition omfatter høj professionel standard og minimal patientrisiko, hvilket blandt andet er observationer, diagnosticering og behandling, men også pleje, omsorg og lindring (Abrahamsen 2014, s. 217). I vores analysefund dominerer det naturalistiske menneskesyn, hvorfor det med al sandsynlighed vil være parametre som observationer, diagnosticering og behandling, der overvejende vil repræsentere kriterierne for måling af kvaliteten af plejen, inden for høj professionel standard og minimal patientrisiko. Der er derfor risiko for, at parametre som pleje, omsorg og lindring vil få ringe plads i den samlede vurdering af kvaliteten. Undersøgelser viser, at patienter forventer høj faglig kvalitet i sundhedsvæsenet, og derfor kan der argumenteres for, at disse forventninger imødekommes. Men samtidig ønsker patienterne ligeledes støtte og omsorg, samt fokus på både deres fysiske, psykiske og sociale situation (Danske Patienter & Danske Regioner 2011, s ). Der kan derfor stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt disse ønsker vil kunne imødekommes i lige så høj grad. 5.2 Diskussion af teori-, empiri- og metodevalg I det følgende afsnit vil vi kritisk vurdere vores valg af teori, empiri og metode. For at belyse vores problemformulering finder vi det relevant at gøre brug af lingvist og diskursanalytiker Norman Faircloughs kritiske diskursanalyse som metode. Vi vil gerne undersøge hvordan patientrollen italesættes, og dermed om sproget kan være konstruerende inden for vores sociale fællesskab, det vil sige inden for sygeplejen. Vi benytter kritisk diskursanalyse med afsæt i Faircloughs tredimensionelle model, og er i projektet tro mod at teori og metode skal være kædet sammen (Jørgensen & Phillips 2010, s. 12), hvilket er med til at bidrage til, at projektet er troværdigt (Høstrup, H. et al. 2009, s. 2). Dog har vi af hensyn til projektets rammer måtte fravælge sociologisk teori i analysen af social praksis, fordi dette ville kræve et overblik over det samlede felt som vi som uerfarne forskere ikke har (Jørgensen & Phillips 2010, s. 12). Dog vil vi argumentere for at dette er muligt, uden at troværdigheden påvirkes eftersom at vi har et overblik over Faircloughs teori og er tro mod denne. Med Faircloughs tredimensionelle model har vi udvalgt de analyseredskaber, som vi finder passer specifikt til besvarelsen af vores problemformulering (Jørgensen & Phillips 2010, s. 88). Dette betyder, at vores analyse og resultaterne heraf med al sandsynlighed vil afspejle vores tilgang. Som vi beskriver i afsnit vil der ifølge Fairclough ikke være et tydeligt skel mellem tekstdimensionen og diskursiv praksis. Dette kan ligeledes gøre sig gældende i vores analyse hvor det kan være en udfordring at vurdere, hvornår vi er beskrivende 25

26 og hvornår vi er fortolkende. Fairclough tager ofte kun udgangspunkt i en enkelt tekst, hvilket ikke skaber et generelt billede af virkeligheden og det er noget at det, han kritiseres for. Ved at analysere flere tekster er det lettere at påvise, hvorledes at diskursive praksisser er med til at forandre og konstituere den sociale praksis (ibid., s. 102). Vi tager ligeledes i vores projekt blot udgangspunkt i en enkel tekst, hvorfor vi med vores analyseresultater ikke nødvendigvis repræsenterer virkeligheden, men blot et udsnit af denne. For vores projekt vil dette betyde, at analysen ikke er overførbar. Den vil i stedet kunne være inspirationskilde til et større og mere dybdegående projekt (Petersen & Schaffalitzky de Muckadell 2014, s. 87). Vi forholder os til at det er kompleks teori vi har valgt samt vores rolle som uerfarne forskere ved stringent at følge Faircloughs tredimensionelle model, hvilket er med til at skabe konsistens og stringens projektet igennem. Yderligere har vi forsøgt at tydeliggøre vores beslutningsprocesser hele projektet igennem, ved hjælp af metatekster. Vi har derudover, ved at følge Faircloughs tredimensionelle model stringent, forsøgt at fremmedgøre og forholde os kritisk til nogle af de selvfølgeligheder, vi som forskere måtte dele med vores empiri. Dette mener vi ligeledes kan argumenteres for at være med til at skabe stringens (Jørgensen & Phillips 2010, s , Høstrup, H. et al. 2009, s. 3). Når vi vælger empiri udelukkende fra Dansk Sygeplejeråds hjemmeside er vi bevidste om, at vi fravælger anden empiri som ligeledes kunne have belyst vores problemformulering. Derfor er vi opmærksomme på, at vi har udvalgt empiri, som kan være påvirket af vores tilgang som fagpersoner, og at vi således kan være ubevidste forudindtaget omkring emnet. Vi vil forsøge at håndtere denne tilgang ved at analysere empirien netop med en kritisk diskurs metode, som i sig selv giver plads til flere synspunkter og brydninger gennem Faircloughs tredimensionelle model. Ydermere er vi opmærksomme på, at vores empiri blot er et udsnit af et dokument. Det samlede dokument er mere uddybende, eftersom det er skrevet som en sammenhængende tekst, hvor vores empiri er opstillet i punktform. Men det er netop denne punktform, som vi finder interessant at undersøge, eftersom det er den opstilling, som fremgår på Dansk Sygeplejeråds hjemmeside og derfor er det første, vi som læsere ser. Dog vil vi selv være en del af den sociale praksis, vi ønsker at undersøge, og derfor er vi bevidste om, at dette kan have betydning for analyseresultaterne. Vi ønsker at afdække selvfølgelighederne i vores empiri, med det forbehold at vi derfor selv vil dele mange af de selvfølgeligheder. Dette ser vi ikke som en usikkerhed, eftersom vi netop gerne vil blive opmærksomme og bevidste om disse selvfølgeligheder (Jørgensen & Phillips 2010, s ). Der kan argumenteres for, at vi forsøger at skabe transparens ved at reflektere over vores position i 26

27 projektet, hvor vi som sygeplejerskestuderende vil være en del af den sociale praksis, og ifølge socialkonstruktivismen derfor ikke vil kunne sætte os udover dette (Høstrup, H. et al. 2009, s. 3). Der kan således argumenteres for at vi har forsøgt at gøre vores projekt validt (ibid., s. 1). 6.0 Konklusion Vi har i dette projekt forsøgt at belyse vores problemformulering Hvordan italesættes patientrollen i et offentligt dokument i den nuværende sundhedsdebat, og hvilken betydning kan det have for kvaliteten af plejen? gennem Faircloughs kritiske diskursanalyse herunder den tredimensionelle model. Vi kan, ud fra vores projekt konkludere, at når patienterne i vores empiri ikke fremstår som individuelle og unikke mennesker, men derimod i flertal og som grupper, risikeres det, at de af sygeplejerskerne bliver behandlet som standardpatienter. Derudover kan vi af vores empiri udlede, at patienterne fremstilles passive. Vi fandt i projektet frem til, at det kan have betydning for italesættelsen af patientrollen, hvorvidt sygeplejersken har et naturalistisk eller et humanistisk menneskesyn, netop fordi at det humanistiske menneskesyn ser mennesket som en helhed, og mennesket i det naturalistiske menneskesyn forstås som splittet op i enkeltdele. Med afsæt i det naturalistiske menneskesyn er der derfor risiko for paternalistisk omsorg, hvor patienterne objektiveres og distanceres. Derudover kan vi konkludere, at Dansk Sygeplejeråd med underoverskriften mennesket i centrum forsøger at skabe en bestemt italesættelse af patientrollen, hvilket dog ikke lykkes med sproget teksten igennem, da patienterne ikke på noget tidspunkt i selve empirien præsenteres som et aktivt og selvstændigt individ. Der er antydninger af, at italesættelsen af patientrollen kan have betydning for kvaliteten af plejen. Dette på baggrund af vores analysefund, hvor det naturalistiske menneskesyn er dominerende, det kan derfor formodes at kvaliteten af plejen overvejende vil blive målt ud fra parametrene observationer, diagnosticering og behandling, frem for parametrene pleje, omsorg og lindring. Det vil sige, hvis der i vores projekt primært fokuseres på de mere naturalistiske aspekter, kan det formodes at parametrene pleje, omsorg og lindring vil fylde mindre i den samlede vurdering af kvaliteten af plejen. 27

28 Det er vigtigt afslutningsvis at understrege, at vores projekt blot er et udsnit af en større helhed og derfor ikke repræsenterer et fuldt ud dækkende billede af virkeligheden. Trods dette kan projektet være med til at belyse nogle af de selvfølgeligheder, som ligger implicit i sygeplejens værdier, normer og grundlæggende forståelser. Hvilket ligeledes ses i vores projekt, hvor den diskursive og den sociale praksis i analysen afspejler hinandens værdier. Vi er med sproget og beskrivelser, ofte uden at være bevidste om det, aktivt med til at forme og skabe virkeligheden, hvorfor det afslutningsvis kan antages, at Dansk Sygeplejeråds sproglige konstruktion kan være med til at påvirke den virkelighed, som Sundhedsvæsenet repræsenterer, og omvendt kommer systemets normer og indretninger til at påvirke kommunikationen, men et større og mere uddybende projekt er nødvendigt, for at kunne underbygge dette. 7.0 Perspektivering I følgende afsnit vil vi reflektere over hvilke barrierer og muligheder, der er ved implementering af vores projekts analysefund og resultater samt reflektere over konklusionens betydning i forhold til sygeplejeprofessionen og den sundhedsfaglig virksomhed. Ifølge Fairclough kan vi af-naturalisere selvfølgeligheder, som ligger i sygeplejens værdier, normer og grundlæggende forståelser. Gennem italesættelse af disse selvfølgeligheder, kan de gøres til genstand for kritik og diskussion, og herved forandring. Dette kalder Fairclough for kritisk sprogbevidsthed, formålet med forskningsprojekter er ifølge Fairclough at skabe kritisk sprogbevidsthed (Jørgensen & Phillips 2010, s. 165). De selvfølgeligheder vi har udledt i vores projekt, formodes på hver deres måde at påvirke italesættelsen af patientrollen. Herved er vores projekt, trods dets begrænsede omfang, med til at henlede opmærksomheden på, om italesættelsen af patientrollen burde af-naturaliseres. Projektet lægger op til yderligere forskning indenfor italesættelsen af patientrollen, hvilket derved kan være med til udbredelsen af kritisk sprogbevidsthed. Hvis et forskningsprojektets omfang er stort nok, vil det kunne give et mere generelt billede af italesættelsen af patientrollen og dermed være med til kritisk at vurdere om italesættelsen bør forandres. Barrierer ved implementering af forandringstiltag er blandt andet, at de tager tid. Det kan i gennemsnit tage 17 år før kliniske forskningsresultater anvendes i praksis (Ravn 2014, s. 277), derudover sker forandringer ikke i samme tempo for alle, eftersom personalets parathed til forandring ofte vil befinde sig på forskellige stadier (ibid., s. 286). Generelt er der i dag 28

29 ifølge Riiskjær, i samfundet et ønske om et mere patientcentreret eller partnerskabsbaseret sundhedsvæsen. Der kan således argumenteres for, at der i praksis foregår mange helhjertede forsøg på at ændre denne forståelse, og inddrage patienterne, for eksempel med den motiverende samtale og patientuddannelser (Miller & Rollnick 2004, s. 56, Sundhedsstyrelsen 2009, s. 43). Det kan dog være vanskeligt med et sundhedsvæsen i konstant forandring (Riiskjær 2014, s ), hvilket Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser fra 2015 viser, eftersom at cirka hver tiende patient oplever, at personalet ikke giver dem mulighed for, at deltage i beslutninger om behandling og undersøgelser (Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2015, s. 12). Vores projekt er blot et udsnit af en større helhed, og eftersom det derfor ikke repræsenterer et fuldt ud dækkende billede af virkeligheden, vil vores projekt formentlig give anledning til at undersøge flere spørgsmål end det besvarer. Nogle af de spørgsmål projektet rejser hos os er blandt andet, hvem det er, der med deres italesættelse skaber patientrollen, og om vi på sygeplejerskeuddannelsen er med til at videreføre bestemte italesættelser af patientrollen, og endelig hvor meget kommer omsorgen til at fylde i fremtidens sygepleje og om forståelsen af omsorgen vil ændre sig? Dette har for os givet anledning til videre refleksion og vi finder det derfor relevant at stille spørgsmålstegn ved, hvor omsorgen i fremtidens sygepleje er på vej hen? Ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer er det i relationen mellem patient og sygeplejerske, at omsorgen udspiller sig (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 5). Ligeledes er omsorg ifølge Martinsen, ikke blot sygeplejens værdigrundlag, det er også en fundamental forudsætning for vores liv (Alvsvåg 2011, s. 192). I dagens sundhedsvæsen har patienterne ifølge ph.d. og sygeplejerske Mari Holen tiltagende komplekse problemstillinger. Derudover er patienterne ved udskrivelse mindre selvhjulpne, på grund af accelererede patientforløb, samtidig med, at kravene til patienterne er stigende (Dansk Sygeplejeråd 2012, s. 20). Der er i sundhedsvæsenet et nyt paradigme på vej, hvor en ny rolle- og ansvarsfordeling mellem patienter og sundhedsprofessionelle vil betyde en ny forståelse af patienten og dermed også af patientrollen. Sundhedsvæsenet forventer ressourcestærke og velinformerede patienter, der er motiverede og vil samarbejde. Her de såkaldte aktive patienter, der ønsker at blive aktivt medinddraget i eget sygdomsforløb (Pedersen 2011, s. 209). Samtidig forventes det i det nye paradigme, at sygeplejersken indtager en mere coachende og dialogbaseret rolle frem for en ekspertrolle (ibid., s. 210). Yderligere er der på politisk niveau er der et øget krav til kvalitetssikring, evidensbasering og standardisering af sundhedsvæsenets ydelser. Derfor skal 29

30 sygepleje dokumenteres med det formål at sikre at sygeplejen kan kategoriseres og måles (Dansk Sygeplejeråd 2012, s. 21). Jævnfør Sygeplejeetisk Råd bør De Sygeplejeetiske Retningslinjer afspejle ændrede samfundsforhold og lovgivning, samt udvikles i relation til sygeplejerskers virkelighed og etiske udfordringer (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 3). Når De Sygeplejeetiske Retningslinjer skal afspejle ændrede samfundsforhold, kan det være relevant at forholde sig til betydningen af, at sygeplejen skal kunne kategoriseres og måles, for hvor er omsorgen til den individuelle patient i det kategoriser- og målbare. 30

31 8.0 Referenceliste Abrahamsen, L., Kvalitetsudvikling. I: D. S. Eldrup & T. Glasscock red At lede sygepleje - sygeplejerskens virksomhedsområde. Gads Forlag, s =16 Albertsen et. al., Kvalitet af sygeplejen og arbejdsmiljø i sundhedssektoren. Dokumentationsrapport nr. 2. TeamArbejdsliv i samarbejde med Dansk Sygeplejeråd. s = 57 Alvsvåg, H., Omsorgsfilosofi. I: A.M. Tomey & M.R. Alligood Sygeplejeteoretikere - bidrag og betydning for moderne sygepleje. Gyldendals Bogklubber, s = 25 Beedholm, K. & Frederiksen, K. Diskursanalyse. I: S. Glasdam red Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s = 10 Birkler, J., Filosofi & sygepleje. Kbh.: Gyldendals Bogklubber. s = 11 Birkler, J., Videnskabsteori. Munksgaard Danmark, Kbh. s = 9 Birkler, J. & Dahl, M.R, Den digitale patient. Kbh.: Munksgaard Danmark. s = 14 Blom, A. & von Bülow, L., Patienters oplevelser af indlæggelsesforløb. En kvalitativ undersøgelse. Center for kvalitet, Region Syddanmark. S = 50 Collin, F., Socialkonstruktivisme i Humaniora. I F. Collin & S. Køppe red., 2014 Humanistisk Videnskabsteori. Lindhardt og Ringhof. s = 41 Dansk Sygeplejeråd. Hvad er Dansk Sygeplejeråd. (Lokaliseret d ). Dansk Sygeplejeråd, Sygepleje og sygeplejerskens rolle i dagens og fremtidens sundhedsvæsen - et debatoplæg, København K: Dansk Sygeplejeråd, s = 23

32 Dansk Sygeplejeråd 2015a. Baggrund: 1. Kvalitetstid (Lokaliseret d ) Dansk Sygeplejeråd 2015b. Bladet fra munden - mod og vilje til et godt arbejdsliv, KBH: Dansk Sygeplejeråd. s = 129 Dansk Sygeplejeråd, 2016a. Leder: Vi skal turde tale om prioritering. Tilgængelig fra: (Lokaliseret ) Dansk Sygeplejeråd, 2016b. Et sammenhængende sundhedsvæsen med mennesket i centrum, København K: Dansk Sygeplejeråd, s = 29 (Lokaliseret d ) Danske Regioner 2016a, sidst opdateret d Danske Patienter & Danske Regioner, Håndbogen for patientrepræsentanter i sundhedsvæsenet. s = 31 (Lokaliseret d ) (Lokaliseret d ) Danske Regioners Analysemagasin. Særnummer om prioritering. Januar/februar 2016, s = 12 Tilgængelig fra: (Lokaliseret d. 4/4/16 kl ) Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser, s = 61 (Lokaliseret d ) 32

33 Den Store Danske, 2016a. Menneske (Lokaliseret d ) Den Store Danske, 2016b. Anbefaling (Lokaliseret d ) Den Store Danske, 2016c. Skal (Lokaliseret d ) Det Etiske Råd, Etik og prioritering i sundhedsvæsenet - hvorfor det er så svært. s = 155 DR Nyheder, sidst opdateret d. 1/8/15 kl Tilgængelig fra: (Lokaliseret d ) Duus, L., Kan man yde omsorg for patienten i centrum, Sygeplejersken, nr. 10, s = 4 Fairclough, N., Kritisk diskursanalyse. Hans Reitzels Forlag. s , s , s = Glasdam, S., Uddannelse af sygeplejersker - belyst fra et fagpolitisk perspektiv. I: S. Glasdam & J. Bydam red Sygepleje i fortid og nutid - historisk indblik. Nyt Nordisk forlag. s = 21 Glinsvad, B., Sundhedspædagogik. I: B. Hørdam red Vidensformer, pædagogik, sundheds. Kbh.: GAD, s = 13 Graubæk, A.M., Nye fagbegreber. I: S. Pedersen red Sygeplejebogen 1 - Patientologi. Sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Gads Forlag, s = 6 Hansen, H.P., Et dobbeltblik på sygepleje. I: B.K. Nielsen red Sygeplejebogen 3 - Teori og metode. Gads Forlag, s = 18 33

34 Hansen, H.P., Hvem bestemmer her? Aktive og passive patienter. Klinisk Sygepleje, årg. 27, nr. 4, s = 14 Hjorth, A.C.O., Omsorg - en grundlæggende værdi i sygepleje. I: M. Hjortsø red Sygeplejebogen 1. Sygeplejerske - patient - relation. Kbh.: Gads Forlag, s = 24 Holen, M., Den passende aktive patient. Klinisk Sygepleje, årg. 27, nr. 3, s = 9 Honorè, K., Værdier og værdigrundlag i sygeplejen. I: S. Pedersen red Sygeplejebogen 1 - Patientologi. Sygeplejens værdier og virksomhedsfelt. Gads Forlag, s = 23 Høstrup, H. et al., Vurdering Af Kvalitative Studier - VAKS. s. 1-8 = 8 (Lokaliseret d ) Infomedia. (lokaliseret d ) Joensen, A.L. & Hall, E.O.C., Hvorfor er sygeplejersker usynlige i offentlige medier?, Klinisk Sygepleje, årg. 29, nr. 4, s = 10 Jørgensen, H. K., Etik. I Red. M. A. Neergaard & H. Larsen Palliativ medicin en lærebog. 1. Udgave. S = 10 Jørgensen, M.W. & Phillips, L., Diskursanalyse som teori og metode. Roskilde Universitetsforlag, s. 9-33, = Lassen, T., Den moderne patient. I: M. Hjortsø red Sygeplejebogen 1. Sygeplejerske - patient - relation. Kbh.: Gads Forlag, s = 12 Kirkevold, M., Sygeplejeteori. Kbh.: Gyldendals Bogklubber, s = 17 Martinsen, K, Samtalen, skønnet og evidensen. Gads Forlag. s , s =

35 Miller, W. & Rollnick, S., Hvad er motivationssamtalen? Kbh.: Hans Reitzels Forlag, s = 13 Otto, L., Sundhed i praksis. I: S. Glasdam red Folkesundhed - i et kritisk perspektiv. Nyt Nordisk Forlag, s = 23 Pedersen, K. M., Prioritering i sundhedsvæsnet. Kbh. Munksgaard. s , s = Pedersen, L., Patientinddragelse - refleksion, læring, innovation og ledelse. Kbh.: Hans Reitzels forlag. s = 13 Pedersen, M.R. & Lorenzen, G.S., Magt i den motiverende samtale, Sygeplejersken, årg. 109, nr. 12, s = 3 Petersen, E.N. & Schaffalitzky de Muckadell, C., Forskningsetik. I: Videnskabsteori lærebog for sundhedsprofessionelle., Gads Forlag, s , s = Phillips, L., Diskursanalyse. I: S. Brinkmann & L. Tanggaard red Kvalitative metoder. Hans Reitzels Forlag. s = 24 Ravn, B., Implementering. I: D. S. Eldrup & T. Glasscock At lede sygepleje - sygeplejerskens virksomhedsområde. Gads forlag, s = 18 Riiskjær, E., Patienten som partner. Syddansk Universitetsforlag. s , s , s , s , s = Riiskjær, E., Ammentrop, J. & Kofoed, P.E., Er otte ud af ti patienter tilfredse? Om forståelse af patientkritik of anvendelse af åbne spørgsmål, Nordisk Sygeplejeforskning, årg. 1, nr. 2, s = 18 35

36 Schaarup, S.Z., Grundlag for klinisk beslutningstagning. I: D. S. Eldrup & T. Glasscock red At lede sygepleje - sygeplejerskens virksomhedsområde. Gads Forlag, s = 15 Sommer, C., Prioritering er mere end medicin. Sygeplejersken, årg. 117, nr. 4, s = 4 Sundhedsstyrelsen, Patientuddannelse - en medicinsk teknologivurdering, Kbh.: Sundhedsstyrelsen, s = 7 Sygeplejeetisk Råd De Sygeplejeetiske Retningslinjer. DSR. S =12 Sykepleiernes Samarbeid i Norden, Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden. Vård i Norden, årg. 23, nr. 70, s = 18 Thybo, P., Sygdom er, hvordan man har det - sundhed er, hvordan man ta r det, Klinisk Sygepleje, årg. 18, nr. 3, s = 9 Uddannelses- og Forskningsministeriet, Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. BEK nr. 29 af 24/1/2008, s = 35 van Oostveen, C.J., Mathijssen, E. & Vermeulen, H., Nurse staffing are just the tip of the iceberg: A qualitative study about nurses perceptions of nurse staffing. International Journal of Nursing Studies, årg. 52, s = 10 Wolf, J., Mennesket i universet. Ledsager til K.E. Løgstrup: Ophav og omgivelse. Metafysik III. Betragtninger over historie og natur. Århus: Forlaget Klim. s , s = Litteratur i alt:

37 Bilag 1 37

38 Bilag 2 Dansk Sygeplejeråds anbefalinger med vores overstregninger Blå hver gang patienterne omtales (mennesket, patienterne x 2, patientdata, mindre gruppe) Lyserød hver gang sygeplejerskerne og sundhedspersonale er nævnt Grøn hver gang modalverbet skal er nævnt Understregning ord der har bidraget til at udlede den humanistiske diskurs Gennemstregning ord der har bidraget til at udlede den naturalistiske diskurs Gul ord der har betydning og indgår i vores analyse, her anbefaling og mennesket i centrum 38