KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFSNIT

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFSNIT"

Transkript

1 Klinisk Biokemisk Afsnit Diagnostisk Afdeling KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFSNIT Niklas Rye Jørgensen Specialeansvarlig overlæge Helle Lethmar Ledende bioanalytiker OVD Godkendt til ikrafttrædelse: Udskrift af

2 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING ORGANISATION Juridisk enhed Lovmæssige forhold Ledelsesniveauer Organisationsdiagrammer Organisationsdiagram Organisationsdiagram - Klinisk Biokemisk Afsnit Diagram over teknisk ledelse KBA Funktioner og stabe Laboratorieledelsen Afsnitsledelsen, KBA Laboratoriechefen Teknisk ledelse Underskriftsberettigelse Stedfortrædere Kvalitetsstyring Laboratorieinformationssystemet Indkøb Læger Biokemiker/Kemiker Afdelingsbioanalytikere Specialister / superbrugere Bioanalytikere og laborant med bioanalytikerfunktion (vagtgående) Prøvetagere og bioanalytikere med begrænset ansvar Afsnitssekretær Uddannelse af bioanalytikere Uddannelse af speciallæger Uddannelse af andet personale Forskning ETISK ADFÆRD KOMMUNIKATION KVALITETSLEDELSESSYSTEMET Beskrivelse af kvalitetsledelsessystemet Kvalitetsniveauer Afsnittets kvalitetspolitik Ansvar for kvalitetsledelsessystemet Informationspligt til DANAK DOKUMENTSTYRING AFTALER OM YDELSER Aftaler med de kliniske afdelinger UNDERSØGELSER UDFØRT AF HENVISNINGSLABORATORIER EKSTERNE YDELSER OG LEVERENCER Indkøb af varer Side 2 af 33

3 9.2 Rekvisition af serviceydelser / tekniker RÅDGIVNING BEHANDLING AF KLAGER OG HENVENDELSER Håndtering af henvendelser og klager AFVIGELSER, KORRIGERENDE OG FOREBYGGENDE HANDLINGER Identifikation af afvigelser Korrigerende og forebyggende handlinger Registrering af afvigelser Løbende forbedringer Håndtering af utilsigtede hændelser, UTH STYRING AF REGISTRERINGER EVALUERING OG INTERN AUDIT LEDELSENS EVALUERING PERSONALE Personalepolitik Personalesag Kompetenceudvikling FYSISKE OMGIVELSER OG MILJØFORHOLD Indretning Temperaturovervågning Støjforhold Elektricitet Adgangsforhold til afsnittet Arbejdsmiljø APPARATUR INKLUSIVE IT-UDSTYR Apparaturpolitik Anskaffelse og registrering af apparatur Validering, anvendelse og vedligeholdelse af apparatur Kalibrering og sporbarhed PROCESSER TIL PRÆEKSAMINATION REKVISITION, PRØVETAGNING OG HÅNDTERING ANALYSEMETODER Generelt Validering af analysemetoder Vejledninger og datablade KVALITETSSIKRING Intern kvalitetssikring Ekstern kvalitetssikring ved laboratoriesammenligninger VALIDERING AF RESULTATER Resultater overført online fra analyseapparatur Manuelt indtastede resultater Side 3 af 33

4 23. PROCESSER TIL POSTEKSAMINATION Svarafgivelse generelt Referenceinterval / klinisk beslutningsgrænse LABORATORIE-INFORMATIONS-SYSTEM REFERENCER Interne Eksterne Side 4 af 33

5 1. INDLEDNING Klinisk Biokemisk Afsnit er en del af s Diagnostiske Afdeling. Klinisk Biokemisk Afsnit (KBA) varetager blodprøvetagning og optagelse af elektrokardiogrammer (EKG) på ambulante og indlagte patienter i KBA s Blodprøvetagningsambulatorium, på de kliniske afdelingers sengeafsnit samt på Psykiatrisk Center Glostrup. Derudover udfører Kliniske Biokemisk Afsnit biokemiske analyser for en lang række biokemiske, immunologiske, hæmatologiske, koagulations og farmakologiske blodparametre for Glostrup Hospitals kliniske afdelinger samt for eksterne samarbejdspartnere. Afsnittet yder faglig rådgivning vedrørende kliniske biokemiske problemstillinger, udfører udviklingsprojekter og samarbejder med de øvrige kliniske biokemiske afdelinger i Region Hovedstaden bl.a. med udveksling af analyser. Endvidere er afsnittet tilknyttet Københavns Universitet og har såvel forskning som undervisningsforpligtigelse. Afsnittets forskningsmæssige fokus retter sig mod knogle og søvnsygdomme. Herunder udvikling og brug af biomarkører ved de nævnte sygdomme. Afsnittet har læger i hoveduddannelsesforløb og bioanalytikerstuderende i klinisk undervisningsforløb. Klinisk Biokemisk Afsnits rutinesektion er beliggende i Mellembygningen 2. sal vest og omfatter et blodprøvetagningsambulatorium, laboratorier og kontorfaciliteter. Klinisk Biokemisk Afsnits forskningssektion er beliggende i Forskerpark Glostrup, Nord. Afsnittets kvalitetsledelsessystem er beskrevet i foreliggende kvalitetshåndbog, hvor kvalitetspolitik og - styring, organisation og - ledelsesstruktur, roller, ansvar og opgaver er uddybet. Kvalitetsledelsessystemet skal sikre, at det daglige laboratoriearbejde udføres systematisk, med en høj teknisk standard samt dokumenterer kvaliteten af laboratoriets ydelser. Yderligere skal kvalitetsledelsessystemet opfylde kravene i [DS/EN ISO 15189; 2013] og [Akkrediteringsstandarder for Sygehuse, Den danske Kvalitetsmodel] 2. ORGANISATION 2.1 Juridisk enhed Klinisk Biokemisk Afsnit er en del af Diagnostisk Afdeling på. Diagnostisk Afdeling blev etableret 1. januar 2012 og udgøres af Klinisk Biokemisk Afsnit, Klinisk Fysiologisk Afsnit og Radiologisk Afsnit. Klinisk Biokemisk Afsnits adresse er: Klinisk Biokemisk Afsnit Diagnostisk Afdeling, Nordre Ringvej Glostrup Side 5 af 33

6 2.2 Lovmæssige forhold Medarbejdere ved Klinisk Biokemisk Afsnit er omfattet af lov om udøvelse af lægegerning [Loven om udøvelse af lægegerning (www.retsinfo.dk], og sundhedsloven [Loven om patienters retsstilling (www.retsinfo.dk], samt [Ordning om patientforsikring (www.retsinfo.dk], der stiller krav om, at afsnittet garanterer patienternes fortrolighed vedrørende personoplysninger og analyseresultater. Alle medarbejdere på sygehuset er underkastet tavshedspligt vedrørende sådanne oplysninger. Klinisk Biokemisk Afsnit følger reglerne for indberetningspligt i henhold til: Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Lov om medicinsk udstyr Bekendtgørelse om medicinsk udstyr Bekendtgørelse om medicinsk udstyr til in-vitro diagnostik 2.3 Ledelsesniveauer Ledelsen udøves efter [Region Hovedstadens ledelsespolitik], da er en del af Region Hovedstaden. Koncerndirektionen varetager den øverste, administrative ledelse af Regionens hospitalsvæsen. Koncerndirektionen består af en regionsdirektør og to koncerndirektører - med regionsdirektøren som lederen med det endelige ansvar og kompetence. Ledelsen af varetages af hospitalets direktion, der består af en hospitalsdirektør og to vicedirektører med hospitalsdirektøren, som hospitalets øverste ansvarlige leder. Ledelsen af Diagnostisk Afdeling varetages af afdelingsledelsen bestående af en ledende overlæge, en ledende bioanalytiker og en ledende overradiograf. Ledelsen af Klinisk Biokemisk Afsnit varetages af laboratorieledelsen bestående af en specialeansvarlig overlæge og en ledende bioanalytiker. Laboratorieledelsen har sammen med afdelingsledelsen for Diagnostisk Afdeling det fulde ledelsesmæssige ansvar i forhold til afsnittets samlede ydelser, i form af undersøgelser, behandling, service og fysiske forhold samt prøvetagning på de kliniske afdelinger. Side 6 af 33

7 2.4 Organisationsdiagrammer Organisationsdiagram Version 20. maj 2014 IWF Organisationsdiagram - Klinisk Biokemisk Afsnit Områder, der ikke er omfattet af ISO akkrediteringen, er markeret med gråt. Side 7 af 33

8 2.4.3 Diagram over teknisk ledelse KBA Afdelingsledelsen, Diagnostisk Afdeling Ledende overlæge Ledende bioanalytiker Ledende overradiograf Laboratorieledelsen, KBA Specialeansvarlig overlæge Ledende bioanalytiker Teknisk ledelse KBA Kvalitetsstyring Kvalitetsansvarlig overlæge Kvalitetskoordinator Biokemiker/kemiker fagligt ansvar Biokemikere/kemiker Lægefagligt ansvar Læger Sekretariat Afsnitssekretær Bio.ana. uddannelse Bioanalytikerunderviser Lab. info. system Systemadministrator Biomarkør lab Afdelingsbioanalytiker Kemi og Immunkemi Afdelingsbioanalytiker Hæmatologi Koagulation POCT Afdelingsbioanalytiker Farmakologi TOSOH Afdelingsbioanalytiker Ambulatorium Prøvetagning Prøvemodtagelsen Forsendelsen Afdelingsbioanalytiker Lab. info. system Specialist Biomarkør lab Specialist Kemi og Immunkemi Specialist Hæmatologi Koagulation Specialist POCT Specialist Farmakologi TOSOH Specialist Ambulatoriet Prøvetagning, Forsendelsen Prøvemodtagelse Specialist Bioanalytikere, laboranter, prøvetager og studerende IWF Funktioner og stabe Alle afsnittets medarbejdere har individuelle stillingsbeskrivelser {PRO-2001 Personalesagsstyring}. Ansvar, beføjelser og indbyrdes forhold er defineret i {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} Laboratorieledelsen Afsnitsledelsen, KBA Laboratorieledelsen også benævnt Afsnitsledelsen, KBA, bestående af den ledende bioanalytiker og den specialeansvarlige overlæge, har det overordnede ansvar for laboratoriets samlede drift og administration. Laboratorieledelsen fastlægger niveauet for afsnittets kvalitetspolitik og tekniske kompetence, således at laboratoriets opgaver kan udføres i overensstemmelse med kravene i kvalitetsledelsessystemet og brugernes behov. Laboratorieledelsen varetager de strategiske og taktiske ledelsesopgaver, som udformning af kvalitetspolitikken, kvalitetsmål, handleplaner, planlægning og styring af ressourcer og kapacitet, kvalitetsudvikling, den overordnede personaleledelse, kompetenceudvikling og forskning. Laboratorieledelsen er engageret i udviklingen, implementeringen og evalueringen af kvalitetsledelsessystemet samt i løbende forbedringer af dets effektivitet. Side 8 af 33

9 Laboratorieledelsens overordnede ledelsestiltag og -opgaver løses i tæt samarbejde med afsnittets ledelsesteam (afdelingsbioanalytikerne), afdelingsledelsen Diagnostisk Afdeling, hospitalets kliniske afdelinger og laboratoriets øvrige brugere: Personalepolitik, struktur, aktivitet, budget og arbejdsmiljø behandles i Diagnostisk Afdelings MED-udvalg Kvalitetssikring og klager behandles på kvalitetssikringsmøder Den daglige drift, der omfatter kvalitets- og sikkerhedsmæssige problemstillinger samt økonomi, aktivitet, ressourcer og personale, behandles på driftsmøder og ledermøder De kliniske afdelingers krav og ønsker til Klinisk Biokemisk Afsnit drøftes mindst en gang årligt med de respektive kliniske afdelingsledelser Oversigt over afsnittets mødeaktivitet fremgår af {PRO-2026 Kommunikation}. Laboratorieledelsen vægter medindflydelse og åbenhed om beslutninger Laboratoriechefen Den specialeansvarlige overlæge er laboratoriechefen og har det overordnede ansvar for laboratoriets samlede drift og administration. Laboratoriechefen er ansvarlig for faglige, videnskabelige, rådgivende/vejledende, organisatoriske administrative og uddannelsesmæssige forhold, der er relevante for laboratoriets samlede drift og administration. Laboratoriechefen (eller personer der har fået delegeret opgaver af denne) har ansvaret for: Effektivt lederskab af laboratoriet i samarbejde med den ledende bioanalytiker At samarbejde med relevante akkrediterings- og myndighedsorganer, relevante administrative embedsmænd, sundhedsvæsenet og den patientkreds der betjenes af laboratoriet At sørge for at der er et tilstrækkeligt antal kvalificerede medarbejdere til at udføre afsnittets laboratorieydelser At sikre, at afsnittets kvalitetspolitik implementeres At sikre, en høj faglighed i afsnittet At sikre, et godt arbejdsklima og en god arbejdsmoral samt at der etableres et sikkert arbejdsmiljø, i overensstemmelse med god praksis og gældende lovgivning At sikre, at der ydes klinisk rådgivning med hensyn til valg af undersøgelser, brug af laboratoriets ydelser og fortolkning af undersøgelsesresultaterne Medvirke ved udvælgelse og overvågning af laboratoriets leverandører Udvælgelse af eksterne laboratorier baseret på deres kvalitet At sørge for faglige udviklingsprogrammer for afsnittets ansatte samt mulighed for at deltage i videnskabelige og andre aktiviteter rettet mod laboratorier At definere, implementere og overvåge standarden af afsnittets ydelser og kvalitetsforbedringer Overvåge alt laboratoriearbejde for at sikre, at der frembringes pålidelig og klinisk relevant information Behandling af klager, forespørgsler/forslag fra personalet og/eller brugere af laboratoriets ydelser Udarbejde nødprocedurer for at sikre, at væsentlige ydelser er tilgængelige i nødsituationer eller under andre forhold, hvor laboratoriets ydelser er begrænsede eller utilgængelige Planlægge og lede forskning og udvikling, der er relevant for afsnittet Side 9 af 33

10 2.5.3 Teknisk ledelse Den tekniske ledelse består af den specialeansvarlige overlæge, den ledende bioanalytiker, den kvalitetsansvarlige overlæge, læger, biokemiker/kemiker, afsnitssekretær, kvalitetskoordinatoren, systemadministratoren, bioanalytikerunderviseren samt afdelingsbioanalytikerne {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} Underskriftsberettigelse Person der af laboratorieledelsen er tildelt underskriftberettigelse til et defineret ansvarsområde. Laboratorieledelsen KBA tildeler underskriftsberettigelse til den tekniske ledelse. Afdelingsbioanalytikere, kvalitetskoordinator, afsnitssekretær, læger og biokemiker/kemikere får tildelt underskriftberettigelse i forbindelse med deres ansættelse. Laboratorieledelsen har ansvaret for at kontrollere, at den tekniske ledelse har de fornødne kompetencer ved ansættelsen. Den ledende bioanalytiker samt afdelingsbioanalytikerne tildeler underskriftsberettigelse til specialister og har ansvaret for at kontrollere, at specialisterne har kompetencer svarende til deres stillingsbeskrivelse. Den ledende bioanalytiker samt afdelingsbioanalytikerne tildeler underskriftsberettigelse til superbruger, bioanalytikere og laboranter, efter at de har modtaget relevant teoretisk undervisning og praktisk oplæring dokumenteret på relevante kompetenceskemaer. Samtidigt tildeles tilsvarende rettigheder i Labka II ifølge {PRO-2002 Kompetenceudvikling - bioanalytikere og laboranter}. Den ledende bioanalytiker og afdelingsbioanalytikerne vikarierer for hinanden ved tildeling af underskriftsberettigelse til specialister, superbruger, bioanalytikere og laboranter. {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} Stedfortrædere For ledende og tekniske nøglepersoner er der udpeget stedfortrædere. Nøglepersoner er ansatte med specifikke ansvarsområder i afsnittet. Det fremgår af de enkeltes stillingsbeskrivelser samt {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}, hvem der er stedfortræder og hvilke områder, man er stedfortræder for Kvalitetsstyring Kvalitetsstyring er en stabsfunktion, der udføres af et kvalitetsteam {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}, der ved behov kan suppleres med afsnittets øvrige personale. Den kvalitetsansvarlige overlæge (kvalitetschefen) og kvalitetskoordinatoren er sammen med laboratorieledelsen overordnet ansvarlig for at fastlægge, etablere, beskrive, implementere og vedligeholde kvalitetsledelsessystemet samt løbende forbedre dets effektivitet. Den kvalitetsansvarlige overlæge og kvalitetskoordinatoren er ansvarlige for løbende at: vurdere kvalitetsledelsessystemets effektivitet herunder sikre, at akkrediteringskrav og kvalitetsmål overholdes implementere kvalitetsforbedringer og kvalitetsaktiviteter medvirke ved undervisning af afsnittets personale i kvalitetsledelsesstyresystemet og afsnittets kvalitetspolitikker og kvalitetsmål planlægge og udføre audit af kvalitetsledelsessystemet introducere nyansatte til systemet Side 10 af 33

11 Den kvalitetsansvarlige overlæge er laboratorieledelsens repræsentant i forhold til Den Danske Akkrediterings- og Metrologifond (DANAK) og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) Laboratorieinformationssystemet Stabsfunktionen varetages af en systemadministrator med bioanalytikerbaggrund. Systemadministratoren er ansvarlig for afsnittets IT-programmer og elektroniske laboratorieinformationssystem, Labka II, og er kontaktpersoner til Center for IT, Medico og Telefoni (CIMT), leverandøren af Labka II, CSC, og øvrige eksterne konsulenter/leverandører af afsnittets ITløsninger. Systemadministratoren drifter, vedligeholder, underviser i, udvikler og yder support af laboratorieinformationssystemet. Systemadministratoren assisteres af en Labka II specialist, der er stedfortræder for systemadministratoren, når denne er fraværende Indkøb Afsnitssekretæren varetager administration af kontorartikler herunder sikring af minimumsbeholdning ved udarbejdelse og administration af relevante defektkort. Sterildepotet varetager administration af sterildepotets varer ved aflæsning af Sterildepotets stregkodeopmærkninger. Afdelingsbioanalytiker / specialist varetager leveringsaftaler og apparaturspecifikke indkøb. {PRO-2012 Indkøb og lagerstyring} Læger Afsnittets læger er speciallæger i klinisk biokemi eller under hoveduddannelse til samme. Lægerne har det lægefaglige ansvar indenfor laboratoriets ydelser og har ansvar for den lægefaglige kontakt til de kliniske afdelinger og afsnittets øvrige brugere. De interne lægefunktioner omfatter løsning af fagligt relevante problemstillinger som: kliniske og analyserelaterede problemstillinger, vurdering af evidensen for evt. opsætning af nye analyser/teknologier, medvirke til efterlevelse af afsnittets kvalitetssikring, lægefaglige input til kvalitetssikringsgrupperne og til ad. hoc. arbejdsgrupper, undervisning/formidling samt patientrelateret forsknings- og udviklingsarbejde. Læger i hoveduddannelse løser opgaverne under supervision {PRO-2030 Funktionsbeskrivelse for læger i hoveduddannelse} Biokemiker/Kemiker Biokemiker/Kemiker har det biokemiske/kemiske ansvar indenfor laboratoriets ydelser. Biokemiker-/ kemikerfunktioner omfatter løsning af faglige relevante problemstillinger som: kliniske og analyserelaterede problemstillinger ud fra en biokemisk/kemisk synsvinkel, medvirke til efterlevelse af afsnittets kvalitetssikring, biokemiker/kemiker faglige input til kvalitetssikringsgrupperne og til ad. hoc. arbejdsgrupper, udvikling og opsætning af nye analyser, teknologiafprøvninger, undervisning/formidling samt patientrelateret forsknings- og udviklingsopgaver. Kemikeren har specifikt ansvar for afsnittets arbejde med kemikalier samt forpligtelser i forhold til sikkerhed, arbejdsmiljø- og miljølovgivning {OVD-0002 Sikkerhedshåndbog} og {OVD-0007 Kemikaliehåndbog}. Side 11 af 33

12 Afdelingsbioanalytikere Analysesektionerne ledes af hver sin afdelingsbioanalytiker, som er ansvarlig for sektionernes daglige drift, koordinering af arbejdsopgaver, personaleplanlægning, kvalitetssikring, vejledninger/instrukser, sikkerhed og uddannelse. Afdelingsbioanalytikerne refererer til laboratorieledelsen og nærmeste underordnede er specialister, bioanalytikerne, laboranterne og prøvetagere. Afdelingsbioanalytikerne har ledelsesansvar for deres respektive faglige områder samt for en del af personalet. De har ansvar for kompetenceudvikling, udarbejdelse af uddannelsesplaner og opfølgning på disse samt gennemførsel af medarbejderudviklingssamtaler (MUS). Afdelingsbioanalytikerne er ansvarlige for introduktion af og planlægning af oplæring af nyansatte bioanalytikere/laboranter/prøvetager {PRO-2016 Introduktion af nyansatte} Specialister / superbrugere Bioanalytikere med godkendt uddannelse og kompetence til og ansvar for at udføre opgaver vedrørende kvalitetssikring, udarbejdelse af vejledninger og logbøger, vedligeholdelse af apparatur, fejlfinding på apparatur og varebestilling. Specialisten varetager i samarbejde med afdelingsbioanalytikeren opsætning/afprøvning/validering/indkøring af nyt analyseapparatur/nye analysemetoder, samt oplæring og undervisning af nyansat personale. Specialisten refererer til afdelingsbioanalytikeren og ved afvigelser informeres denne. I forbindelse med større implementeringsopgaver kan bioanalytikere med særlige kompetencer, for en given, periode udpeges som superbrugere. Superbrugere refererer til afdelingsbioanalytikeren Bioanalytikere og laborant med bioanalytikerfunktion (vagtgående) Bioanalytikere med godkendt uddannelse har kompetence til og ansvar for at udføre analysearbejde og andre funktioner i henhold til deres kompetencegivende uddannelse {PRO-2002 Kompetenceudvikling - bioanalytikere og laboranter}. Ved ændringer, uregelmæssigheder og fejl vedrørende den daglige service informeres den relevante afdelingsbioanalytiker/specialist Prøvetagere og bioanalytikere med begrænset ansvar Ansatte med eventuel anden sundhedsfaglig uddannelse benævnt prøvetagere og bioanalytiker med begrænset ansvar har kompetence til og ansvar for at udføre prøvetagning og andre funktioner i henhold til deres kompetenceskemaer {PRO-2002 Kompetenceudvikling - bioanalytikere og laboranter}. Ved ændringer, uregelmæssigheder og fejl vedrørende den daglige service informeres den relevante afdelingsbioanalytiker/specialist Afsnitssekretær Afsnitssekretæren udfører sekretærmæssige opgaver i form af referatskrivning, fakturaskrivning, personaleadministration, vedligeholdelse og opdatering af diverse kvalitetsdokumenter og registreringer. Afsnitssekretæren varetager administration af kontorartikler, PC-administration, PC-problemløsning samt kontakt til CITM ved PC-problemer. Side 12 af 33

13 Uddannelse af bioanalytikere Afsnittet har uddannelsesforpligtigelse af bioanalytikerstuderende. Bioanalytikerunderviseren er ansvarlig for denne i samarbejde med regionens øvrige laboratoriespecialer og Professionshøjskolen Metropol. Undervisningen i afsnittet udføres i samarbejde med afdelingsbioanalytikerne og specialisterne under hensyntagen til afsnittets daglige drift. Bioanalytikerunderviseren er desuden ansvarlig for ad hoc undervisning af afsnittets og hospitalets ansatte Uddannelse af speciallæger Afsnittet har uddannelsesforpligtelse af læger i speciallægeuddannelse (hoveduddannelse) indenfor klinisk biokemi. Den uddannelsesansvarlige overlæge er ansvarlig for introduktion til undervisningsprogrammet samt de i uddannelsesprogrammet udstukne evalueringer {PRO-2030 Funktionsbeskrivelse for læger i hoveduddannelse} Uddannelse af andet personale Afsnittet står for undervisning af læger, sygeplejersker og plejepersonale på de kliniske afdelinger i brugen af decentralt analyseapparatur og korrekt blodprøvetagning Forskning Afsnittets specialeansvarlige overlæge har ansvaret for forskningen. Afsnittets hovedforskningsområder er knogle- og søvnsygdomme. Afsnittet tilbyder, efter forudgående aftale, at hjælpe de kliniske afdelinger med laboratorieydelser i forbindelse med videnskabelige projekter (interne projekter). Endvidere analyseres prøver, som indgår i andre institutioners projekter (eksterne projekter). Sådanne aftaler kræver en formel ansøgning fra den projektansvarlige og en efterfølgende godkendelse af den specialeansvarlige overlæge. {PRO-2053 Videnskabelige projektprøver}. Forskningen finansieres hovedsagelig via midler fra private og offentlige fonde. 3. ETISK ADFÆRD Det er afsnittets politik, at alt personale er fri for enhver utilbørlig intern og ekstern kommerciel, økonomisk eller anden form for pression og indflydelse, der vil kunne have en ugunstig indflydelse på arbejdets kvalitet. Klinisk Biokemisk Afsnit ønsker at købe reagenser og apparatur alene baseret på kvalitetsmæssige og økonomiske overvejelser, hvor sidstnævnte kun er præget af afsnittets tarv. Endvidere ønsker Klinisk Biokemisk Afsnit ikke at indgå i aktiviteter, der vil kunne mindske tilliden til dets kompetence, uvildighed, dømmekraft eller operationelle uafhængighed. Ved udarbejdelse af rapporter, der anbefaler indkøb af en given vare, påhviler det medlemmer af en given arbejdsgruppe selv at meddele afsnitsledelsen, hvis der er interessekonflikter, som kan være af betydning. Eventuel inhabilitet der ville kunne give anledning til at anfægte den pågældendes uafhængighed, skal oplyses forud for ethvert samarbejde {PRO-2031 Etiske retningslinjer}. Klinisk Biokemisk Afsnit garanterer patienterne fortrolighed vedrørende personoplysninger og analyseresultater. Alle medarbejdere er underkastet tavshedspligt vedrørende sådanne oplysninger. Afsnittet sikrer at projektmedarbejdere, leverandører og gæster er indforstået med, at de ligeledes er underkastet tavshedspligt, idet de ved ophold i afsnittet kan få kendskab til fortrolige oplysninger {PRO-2021 Adgangskontrol}. Side 13 af 33

14 For beskyttelse og sikring af analysedata anvendes et laboratorieinformationssystem, Labka II. Afsnittet er omfattet af Persondataloven [Lov om behandling af personoplysninger] for så vidt angår opbevaring og registrering af data, der vedrørende klinisk biokemiske analyser, EKG måling og indsamling af prøvemateriale til kliniske projekter. Afsnittet er omfattet af Sundhedslovens regler om selvbestemmelse over biologisk materiale. Prøvemateriale opbevares kun i kortere tid på afsnittet. Hvis patienten rejser krav om udlevering af prøvemateriale, vil afsnittet medvirke, hvis muligt, til udlevering [Sundhedsloven]. 4. KOMMUNIKATION Klinisk Biokemisk Afsnit prioriterer og forventer at alle bidrager til vidensdeling og et højt informationsniveau. Dette sikres gennem afholdelse af afsnits -og afdelingsmøder med deltagelse af alle eller udvalgte medarbejdere samt gennem nyhedsbreve og opslag {PRO-2026 Kommunikation}. Mødeindkaldelser og accept af deltagelse sker via mailsystemet. Meddelelser, drøftelser og beslutninger registreres i form af referater, der tilgås via det elektroniske fællesdrev: P-drev/Registreringer/Mødereferater. Dagsordener og referater følger specifikke skabeloner. Kommunikation vedrørende effektiviteten af Klinisk Biokemisk Afsnits ydelser sikres gennem årlige dialogmøder med rekvirenter og hospitalets direktion. Møderne afvikles med fokus på samarbejde og nøgletal. Endvidere indkaldes til ad hoc møder med interessenter, hvor dette er påkrævet. 5. KVALITETSLEDELSESSYSTEMET Kvalitetsledelsessystemet skal sikre, at det daglige laboratoriearbejde udføres systematisk, med en høj teknisk standard samt dokumentere kvaliteten af laboratoriets ydelser. For at sikre dette, skal kvalitetsledelsessystemet opfylde kravene i [DS/EN ISO 15189; 2013] og [Akkrediteringsstandarder for Sygehuse, Den danske Kvalitetsmodel]. Kvalitetsledelsessystemet omfatter alt arbejde, der udføres i forbindelse med de rekvirerede kliniske analyser, men ikke afsnittets forsknings- og undervisningsaktiviteter. Det er afsnittets mål, at 75 % af de afgivne analyseresultater i 2015 stammer fra akkrediterede analyser. Analyser, der kun udføres i mindre omfang, er ikke/ vil ikke blive søgt akkrediteret. 5.1 Beskrivelse af kvalitetsledelsessystemet Kvalitetsledelsessystemet skal sørge for at integrere alle processer, der er nødvendige for at opfylde afsnittets kvalitetspolitik og mål, brugernes behov og krav, samt at der følges op og evalueres på disse. Kvalitetsledelsessystemets organisation, mål, politikker og opgaver er beskrevet i nærværende kvalitetshåndbog. Side 14 af 33

15 5.2 Kvalitetsniveauer Kvalitetsledelsessystemet består af 3 niveauer: Det strategiske niveau: Her beskrives, afsnittets overordnede målsætninger, politikker, organisation og ansvarsforhold, der er retningsgivende for afsnittets aktiviteter og udgangspunkt for det taktiske og operative niveau. Det taktiske niveau Her beskrives, hvordan de strategiske beslutninger skal implementeres og omsættes til virkelighed i afsnittet. Det operative niveau. Her beskrives, hvorledes beslutningerne i det taktiske og strategiske niveau omsættes til handling. Dokumenter tilknyttet de tre niveauer og deres indbyrdes relationer fremgår af nedenstående figur og er beskrevet i {PRO-2005 Dokumentstyring}. Kvalitetsledelsessystemet er videreformidlet til relevant personale, som beskrevet i {OVD-0004 Personalehåndbog}, {PRO-2005 Dokumentstyring}, {PRO-2016 Introduktion af nyansatte} og {PRO-2026 Kommunikation}. I forbindelse med oplæring, intern audit, ledelsens evaluering og kompetenceudvikling sikres at dokumenterne er forstået og implementeret. Side 15 af 33

16 5.3 Afsnittets kvalitetspolitik Med en høj grad af service og kort ventetid, at udføre relevant og korrekt blodprøvetagning og EKG optagelse Med en høj teknisk standard og kvalitet samt kort svartid at udføre valide laboratorieanalyser af kliniske biokemiske parametre med henblik på korrekt diagnostik og behandlingskontrol At anvende nyeste analysemetoder til at udføre afsnittets ydelser og imødekomme rekvirenternes behov At yde relevant faglig rådgivning med en høj grad af kvalitet At afsnittets kvalitetsmål reflekterer brugernes behov At kvaliteten af laboratoriets ydelser løbende evalueres og forbedres At kravene i ISO overholdes At undervise med en høj grad af kvalitet At udføre relevante udviklings- og forskningsprojekter til gavn for patienterne At have kompetent personale der løbende kompetenceudvikles afstemt efter afsnittets ydelser At have tilstrækkelige personaleressourcer og økonomiske ressourcer, der benyttes rationelt og optimalt At have en god patient- og personaleetik At have et godt og sikkert arbejdsmiljø med en god omgangstone At vedligeholde og udvikle afsnittets kvalitetskultur Afsnittets kvalitetsmål og handleplaner opdateres årligt {OVD-0008 Mål og handleplaner for 2014} og afsnittets kvalitetsindikatorer afstemmes derefter {PRO-2048 Kvalitetspolitik, mål og indikatorer}. 5.4 Ansvar for kvalitetsledelsessystemet Den kvalitetsansvarlige overlæge har i samarbejde med kvalitetskoordinatoren ansvar for: Drift, vedligehold og udvikling af kvalitetsledelsessystemet Vedligeholdelse af afsnittets kvalitetshåndbog Koordinere kvalitetsstyringsarbejdet Tilrettelæggelse af interne audits Implementering af nye og/eller ændrede procedurer Opgørelser af afvigelser og klager Indberetning af utilsigtede hændelser m.m. Evalueringen af kvalitetsledelsessystemet samt løbende forbedringer af dets effektivitet Alle medarbejdere er ansvarlige for at udføre deres arbejde, således at de overholder kvalitetshåndbogen samt procedurer og vejledninger. Hvis en medarbejder bliver opmærksom på arbejdsgange eller konkrete hændelser, der er i strid med procedurer og vejledninger, er vedkommende forpligtet til at rapportere dette til den dokumentansvarlige eller ved brug af afvige- og idérapport {PRO-2003 Afvigelser og fejl}. Side 16 af 33

17 5.5 Informationspligt til DANAK Ifølge [DANAK Akkrediteringsbestemmelse AB 1 Generel bestemmelse om akkreditering af virksomheder Informationspligt] har KBA pligt til at informere DANAK om forhold, som kan have indflydelse på akkrediteringens opretholdelse {PRO-2041 Informationspligt til DANAK}. 6. DOKUMENTSTYRING Alle arbejdsgange, der har betydning for at sikre planlægning, funktion og styring af afsnittets processer, er beskrevet i interne og eksterne dokumenter overvejende i elektronisk format. Gældende og nedlagte elektroniske dokumenter og disses distribution er tilgængelige og registreres via afsnittets fælles elektroniske arkiv: {P:\Klinisk biokemisk afd X\GLO Kvalitetsdokumenter\Dokumenter}. Dokumenthierarki i 3 niveauer er omdrejningspunktet for afsnittets dokumentstyringssystem. Alle interne dokumenter på Klinisk Biokemisk Afsnit skrives i skabeloner for at sikre et ensartet udseende. Afsnitsledelsen udpeger de dokumentansvarlige. Kun den tekniske ledelse, afsnittets specialister samt kvalitetskoordinatoren kan være dokumentansvarlige {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}. Af ethvert dokument fremgår, hvem der har dokumentansvaret. Den dokumentansvarlige har ansvaret for, at dokumentet beskriver afsnittets praksis og at dokumentet efterlever afsnittets gældende procedure {PRO-2005 Dokumentstyring}. Dokumentstyringen omfatter godkendelse, identifikation, fordeling, indeksering, arkivering, revision og kassation af dokumenter i såvel papir - som elektronisk format og sikrer: Tilgængelighed af godkendte og relevante dokumenter på steder, hvor de er nødvendige At der foretages løbende revision af relevante dokumenter At dokumenter, som er udgået/forældede fjernes og tydeligt mærkes, så de ikke utilsigtet anvendes. Der er fastsat perioder for dokumenters arkivering, vedligeholdelse og makulering. Opbevaringstiden er fastsat til minimum 5 år. Systematisk dokumentgennemgang og godkendelse på ny sker af den dokumentansvarlige minimum hvert andet år. Visse dokumenttyper årligt {PRO-2005 Dokumentstyring}. Det er kvalitetskoordinatorens ansvar, at dokumentoversigterne ajourføres i forhold til resultatet af dokumentgennemgangen og / eller ændringer i dokumenter. Ansvaret for udarbejdelse, opdatering samt registrering af dokumenter i afsnittet ligger hos afsnitsledelsen samt hos de medarbejdere, der har fået uddelegeret dette ansvar. Ansvar for dokumentstyring af datablade på hjemmesiden varetages af Diagnostisk Afdelings VIP-redaktør. 7. AFTALER OM YDELSER Klinisk Biokemisk Afsnits mål og rammer er fastlagt i årlige dialogaftaler mellem afsnitsledelsen og hospitalets direktion. Dialogaftalen respekterer de overordnede målsætninger fastlagt af Region Hovedstaden og tager endvidere udgangspunkt i Sygehusloven, i den overordnede dialogaftale for, tekniske ressourcer og faglige kompetence i afsnittet. Af aftalen fremgår forventet forskningsaktivitet og særlige indsatsområder. Udvalgte emner fra dialogaftalen kan indgå som bidrag til hospitalets fokusområder og i det overordnede Virksomhedsgrundlag. Side 17 af 33

18 7.1 Aftaler med de kliniske afdelinger Der afholdes årligt mindst et møde mellem de enkelte afdelingsledelser på de kliniske afdelinger og afsnitsledelsen på Klinisk Biokemisk Afsnit. På mødet indhentes oplysninger om, Klinisk Biokemisk Afsnits ydelser opfylder afdelingernes behov og krav. Dette med henblik på justering af eksisterende aftaler om medicinske laboratorieydelser, oprettelse af nye samt rådgivning. Såfremt Klinisk Biokemisk Afsnit ikke kan overholde sine forpligtigelser, rettes henvendelse til de enkelte afdelingsledelser {PRO-2042 Dialog med de kliniske afdelinger}. 8. UNDERSØGELSER UDFØRT AF HENVISNINGSLABORATORIER Ved henvisningslaboratorier forstås de eksterne laboratorier Klinisk Biokemisk Afsnit har indgået back-up samarbejdsaftaler med. Aftaler til brug i en afgrænset periode ved apparaturnedbrud eller svigtende forsyning af f.eks. elektricitet, reagenser og forbrugsvarer. Samarbejdet berører analyser med kort holdbarhed samt akkrediterede analyser, der indgår i afsnittets nødrepertoire. Valg af henvisningslaboratorier sker ud fra kriterier om, at laboratoriet skal være akkrediteret, villig til at dokumentere kvaliteten af de analyser, der ønskes udført og anvender laboratorieinformationssystemet Labka II. Der udarbejdes skriftlige aftaler mellem Klinisk Biokemisk Afsnit og henvisningslaboratorierne, hvoraf det bl.a. fremgår at eksterne kvalitetskontrolrapporter på opfordring skal fremsendes til Klinisk Biokemisk Afsnit. For de analyser henvisningslaboratoriet ikke har akkrediteret gælder, at KBA en gang årligt revurderer de indgåede aftaler ud fra, om henvisningslaboratoriet overholder Klinisk Biokemisk Afsnits fastlagte krav til de specifikke eksterne kvalitetskontroller {PRO-2007 Kvalitetssikring af analyseresultater}. Rapportering af resultater fra et henvisningslaboratorium sker via Labka II. Derved sikres det, at rekvirentens definerede ringegrænser fastholdes. Ved søgning af analysesvar fremgår det, hvor analysesvaret er produceret. Klinisk Biokemisk Afsnit opretholder registreringer over henvisningslaboratorier {PRO-2050 Henvisningslaboratorier}, {SKA-8229 Henvisningslaboratorier}. Side 18 af 33

19 9. EKSTERNE YDELSER OG LEVERENCER For at sikre den daglige drift gør Klinisk Biokemisk Afsnit brug af ydelser fra øvrige afdelinger på og eksterne samarbejdspartnere. Ved ydelser forstås levering af reagenser, forbrugsvarer, vedligeholdelse og rengøring. Der udarbejdes skriftlige kontrakter og aftaler mellem Klinisk Biokemisk Afsnit og andre, hvor det måtte have indflydelse på kvaliteten af afsnittets akkrediterede ydelser {PRO-2019 Kontrakter og aftaler}. Laboratorieledelsen gennemgår alle afsnittets kontrakter og aftaler en gang årligt i forbindelse med ledelsens evaluering samt ved dialogmøder med de kliniske afdelinger {OVD-0006 Ledelsens evaluering}, {PRO-2042 Dialog med de kliniske afdelinger}. Alle varer anskaffes i følge afsnittets krav til funktion og kvalitet. Leverandøren skal oplyse om varernes holdbarhed og eventuelle krav til opbevaring. Indkøb foretages udelukkende ved forhandlere, der kan dokumentere, at produkterne er i overensstemmelse med givne specifikationer. Valg af leverandører sker på baggrund af en specifik vurdering i forhold til produktets egnethed, pris, forsyningssikkerhed og kvalitetsdokumentation. Ofte foretages valget af Region Hovedstadens Koncern Økonomi, Indkøb. I forbindelse med ledelsens årlige evaluering foretages en leverandørvurdering {OVD-0006 Ledelsens evaluering}. Leverandører registreres i {INF-7005 Leverandørliste}. Afsnittet registrerer valgte leverandører af analyseudstyr i en lokal database {Udstyrsdatabase for KBA-GLO}. 9.1 Indkøb af varer Klinisk Biokemisk Afsnit har tildelt indkøbsberettigelse til de respektive afdelingsbioanalytikere og afsnitssekretæren, som dermed er afsnittets rekvirenter {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}. Rekvirenterne varetager indkøb af reagenser og forbrugsvarer. Indkøb foretages så vidt muligt gennem SAP/REFLEX regionens indkøbs- og logistiksystem. Bestilling af varer foretages via: SAP/REFLEX, fast leverance, mail, fax eller telefon direkte til pågældende firma. For kontrol- og referencematerialer kræves skriftlig dokumentation for kvaliteten ved hvert indkøb. Utensilier og reagenser til in vitro diagnostik skal som hovedregel være [CE-mærkede]. Hvor det er nødvendigt, etableres procedurer for modtagekontrol og kriterier for accept. Varer, der ikke imødekommer disse krav, returneres til forhandleren. I gentagelsestilfælde tages godkendelsen af leverandøren op til overvejelse. Afsnittet registrerer eventuelle problemstillinger omkring varer og leverandører {P:\Klinisk biokemisk afd X\GLO Kvalitetsdokumenter\ Registreringer\Indkøb\Leverandør-register ÅÅÅÅ}. Varer som reagenser (kemikalier) og engangsudstyr skal anskaffes og anvendes med skyldigt hensyn til miljø og sikkerhed for personalet. Alle forhold vedrørende indkøb er beskrevet i {PRO-2012 Indkøb og lagerstyring}. 9.2 Rekvisition af serviceydelser / tekniker Rekvisition af serviceydelser fra serviceafdelinger samt rekvisition af serviceteknikere til apparater med eller uden servicekontrakter hos eksterne leverandører foretages ifølge {PRO-2047 Rekvisition af serviceydelser}. Side 19 af 33

20 10. RÅDGIVNING Faglig rådgivning {OVD-0001 Afsnittets ydelser } tilbydes til brugerne på følgende områder: Valg af analyser Patientforberedelse Rekvisition Prøvetagning og prøvebehandling Forsendelse af prøver Svar og svartider Tolkning af analysesvar Praktisk tilrettelæggelse af klinisk forskning Deltagelse i og samarbejde om hospitalets øvrige forskning i den udstrækning Klinisk Biokemisk Afsnit har den fornødne ekspertise indenfor det relevante område Hver klinisk afdeling har mulighed for at tilpasse forskellige analyseprofiler, således at der ved et enkelt tastetryk rekvireres en gruppe af analyser. Disse profiler tilrettes løbende, dog mindst en gang årligt, efter rekvirenternes behov og Klinisk Biokemisk Afsnits rådgivning. De kliniske afdelingers krav og ønsker til Klinisk Biokemisk Afsnit drøftes mindst en gang årligt med de respektive kliniske afdelingsledelser {PRO-2042 Dialog med de kliniske afdelinger}. 11. BEHANDLING AF KLAGER OG HENVENDELSER Klager er kritiske tilbagemeldinger af formel karakter fra patienter/pårørende eller kunder/brugere af klinisk biokemisk afsnit. Det er Klinisk Biokemisk Afsnits politik, at henvendelser og klager bliver brugt seriøst, konstruktivt og fremadrettet til kvalitetsforbedring Håndtering af henvendelser og klager Alle afsnittets medarbejdere har pligt til at modtage kritiske henvendelser og afklare, om de er udtryk for misforståelser eller om disse kan udvikle sig til klager. Herefter skal medarbejderen hjælpe den klagende i det videre forløb i henhold til {PRO-2028 Behandling af klager}, samt udfylde en afvigeog idérapport {SKA-8006 Afvige- og idérapport}. Klager og opfølgning på disse registreres separat. 12. AFVIGELSER, KORRIGERENDE OG FOREBYGGENDE HANDLINGER Afvigelser kan forekomme på mange forskellige områder og kan identificeres på mange forskellige måder, f.eks.: intern kvalitetskontrol afvigelse, kommentarer fra medarbejdere, ved laboratorieledelsens evalueringer samt ved interne audits. KBA anser det som fundamentalt vigtigt i en effektiv sikkerhedskultur at have fokus på registrering og evaluering af afvigelser og forebyggende/korrigerende tiltag som en forudsætning for læring og mulighed for løbende forbedring af kvalitetsledelsessystemets effektivitet. I relation til afvigelser prioriterer afsnittet en høj grad af medarbejderinvolvering {PRO-2003 Afvigelser og fejl}. Side 20 af 33

21 12.1 Identifikation af afvigelser Alle afvigelser i forhold til kvalitetsledelsessystemet samt fejl og mangler ved prøver, materialer, produkter og ydelser fra andre afdelinger og leverandører skal indberettes på en {SKA-8006 Afvigeog idérapport}. Straks afvigelsen opdages, skal den medarbejder, der opdager afvigelsen, undersøge og identificere omfanget og påbegynde afhjælpende handlinger. Der foretages en faglig vurdering af afvigelsens betydning i forhold til produktionskvaliteten for at forhindre frigivelse af analyseresultater, der ikke er i overensstemmelse med en given analyses kravspecifikationer samt forhindre utilsigtet anvendelse af fejlbehæftede reagenser og/eller materialer, der indgår i produktion. {PRO-2003 Afvigelser og fejl} og {PRO-2007 Kvalitetssikring af analyseresultater} Korrigerende og forebyggende handlinger Viderebehandlingen af afvige- og idérapport udføres af den ansvarlige for afvigelsens områder. Den ansvarlige træffer beslutning om hvilke korrigerende og forebyggende handlinger, der skal gennemføres for at fjerne årsagen/årsagerne til faktiske eller potentielle fremtidige afvigelser. Afvigelsen samt iværksatte handlinger gennemgås på et kvalitetssikringsmøde i den pågældende sektion for at vurdere effekten og afdække evt. tendenser Registrering af afvigelser Afvigerapporterne registreres med henblik på udarbejdelse af statistik til afdækning af eventuelle mønstre og tendenser, der kan give anledning til iværksættelse af forbedringer Løbende forbedringer Laboratorieledelsen har løbende fokus på at forbedre kvalitetsledelsessystemet effektivitet bl.a. ved at holde faktiske præstationer op mod afsnittets kvalitetspolitik og mål i forbindelse med den daglige drift samt ved ledelsens evaluering {PRO-2048 Kvalitetspolitik, mål og indikatorer}, {OVD-0006 Ledelsens evaluering} Håndtering af utilsigtede hændelser, UTH Utilsigtede hændelser (en på forhånd kendte eller ukendte hændelser, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende (nærhændelse), eller kunne have været skadevoldende) indberettes til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), samt som en afvigelse af den medarbejder, der bliver opmærksom på hændelsen {PRO-2003 Afvigelser og fejl}. Afsnittets Patient Sikkerheds Repræsentant (PSR) {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} vurderer i samarbejde med afsnitsledelsen, hvilke forebyggende/korrigerende handlinger der skal iværksættes og informerer om indberettede / modtaget UTH på personalemøder. 13. STYRING AF REGISTRERINGER Registreringer er dokumentation for hver aktivitet, der påvirker laboratorieydelses kvalitet, herunder relevant korrespondance. Kvalitets- og tekniske registreringer sker på alle tider af døgnet i forbindelse med præeksamination, undersøgelse og posteksamination, og skal til enhver tid være tilgængelige for alle, der har ansvar for at bedømme kvaliteten af en ydelse. Registreringer håndteres dels via det elektroniske fællesarkiv P-drevet dels i papirform. Side 21 af 33

22 Korrekt udfærdigelse, styring og arkivering af afsnittets registreringer sker ud fra specifikke skabeloner, skemaer og procedure {PRO-2027 Registreringer}. 14. EVALUERING OG INTERN AUDIT Klinisk Biokemisk Afsnit har løbende fokus på overvågning og forbedring af kvalitetsledelsessystemet. Ved de årlige møder mellem de enkelte afdelingsledelser på de kliniske afdelinger og afsnitsledelsen på Klinisk Biokemisk Afsnit vurderes det, om laboratorieydelserne opfylder brugernes behov og krav. En gang årligt revurderes den maksimale intermediære variationskoefficient, som kan accepteres for en given analyse ud fra analysens tekniske formåen sammenholdt med den kliniske relevans i de anvendte niveauer. Endvidere revurderes hvilke eksterne kvalitetssikringsprogrammer afsnittet skal deltage i for at sikre, at præstationsprøvningen understøtter aktuelle procedurer for hele undersøgelsesprocessen herunder procedurer til præeksamination og posteksamination, hvor dette er muligt. Tilhørende datablade revideres tilsvarende. Ved revision af databladene revurderes prøvevolumen, prøvetagningsudstyr og konservering af blod / urin / spinalvæske, for at sikre, at der hverken udtages utilstrækkelig eller overskydende mængder prøve, og at prøven udtages korrekt for at bevare analytten. Forslag og eventuel aktion på forslag fra medarbejdere til forbedring af arbejdsmiljøet og laboratoriets ydelser sikres ved et fast punkt på personalemøderne. For at efterprøve om kvalitetsledelsessystemet til stadighed er effektivt og tilpasset Klinisk Biokemisk Afsnit og om kvalitetsledelsessystemet opfylder standardens krav [DS/EN ISO 15189:2013], udføres interne audit. Intern audit er en systematisk gennemgang og vurdering af kvalitetsledelsessystemet, og gennemføres på baggrund af en vandret eller lodret auditeringsteknik {PRO-2024 Intern audit}. Den kvalitetsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der udarbejdes en auditplan, som beskriver hvilke områder og sektioner, der skal auditeres. Alle hovedelementer skal auditeres mindst én gang om året, herunder om undersøgelserne klinisk passer til de modtagne rekvisitioner, og om informationerne i LIS og datablade er identiske. De faglige områder dækkes progressivt i akkrediteringsperioden. Ekstraordinære audit kan foretages efter behov f.eks. som opfølgning på klage eller afvigelsesrapport. Intern audit udføres af personale, der enten har gennemført et eksternt kursus i auditering eller er oplært af en person, der har gennemført et sådan kursus. I oplæringen lægges vægt på træning af objektive vidnesbyrd, at det valgte område er tilstrækkeligt dækket, at eventuelle afvigelser er relevante samt at dokumentationen er fyldestgørende. Resultater fra intern audit registreres med objektive vidnesbyrd, konklusion, redegørelse over eventuelle afvigelser og forbedringsforslag. Den endelige auditrapport præsenteres for de(n) sektionsansvarlige, der kvitterer med en underskrift. De(n) sektionsansvarlige udarbejder forslag til korrigerende handlinger og/eller kvalitetsforbedringer og fastlægger en tids- og handlingsplan for disse. Dette forelægges den kvalitetsansvarlige overlæge. Det er den kvalitetsansvarlige overlæge i samarbejde med kvalitetskoordinatorens ansvar at følge op på resultatet af audit i relation til aktion på afvigelser og oplistede forbedringstiltag. Klinisk Biokemisk Afsnit identificerer løbende mulige svigts indflydelse på laboratoriets ydelser. Eventuel revurdering af arbejdsprocesser drøftes på personalemøder. Beslutninger og iværksatte handlinger fremgår af mødereferater. Klinisk Biokemisk Afsnit overvåger og vurderer præstationen for kritiske aspekter af processer til præeksamination, undersøgelse og posteksamination ud fra kvalitetsindikatorer {PRO-2048 Kvalitetspolitik, mål og indikatorer}. Side 22 af 33

23 15. LEDELSENS EVALUERING Ledelsens evaluering af kvalitetsledelsessystemet foretages mindst en gang årligt med henblik på at sikre, at systemet fortsat er egnet, fyldestgørende og effektivt og understøtter patientpleje og behandling. Evalueringen udføres på baggrund af intern audit og en række kvalitetsregistreringer, som resultater af intern og ekstern kvalitetsvurdering, evaluering af servicemål, korrigerende og forebyggende handlinger og deres effekt, gennemgang af afvigelser, utilsigtede hændelser samt klager. Ledelsen er ansvarlig for at sammenholde afsnittets kvalitetspolitik og mål med de faktisk opnåede resultater samt at opstille nye mål med henblik på at sikre en kontinuert forbedring af afsnittets kvalitetsledelsessystem {OVD-0006 Ledelsens evaluering}. 16. PERSONALE 16.1 Personalepolitik Klinisk Biokemisk Afsnits personalepolitik fremgår af {OVD-0004 Personalehåndbog}. Hvor afsnittet ikke har udfærdiget sine egne personalepolitikker, følges hospitalets personalepolitikker. Afsnittets overordnede politik er at kunne tiltrække og fastholde medarbejdere med de bedst mulige kvalifikationer og kompetencer til at løse afsnittets opgaver. Personale rekrutteres med baggrund i relevant uddannelse, praktisk baggrund samt erfaring. Alle ansatte har individuelle stillingsbeskrivelser, {PRO-2052 Personalesagsstyring}, hvor specifikke kvalifikationer, funktionsområder, ansvarsområder og arbejdsopgaver er oplistede Personalesag Registrering af alt personale sker i den elektroniske personalesag. Den ledende bioanalytiker er ansvarlig for vedligeholdelse af personalesagen med praktisk bistand fra ledelsessekretæren / afsnitssekretæren efter retningslinjer udstukket i {PRO-2052 Personalesagsstyring} Kompetenceudvikling Nyansat personale deltager i: Den fælles introduktion til første og halvdelen af anden hverdag i ansættelsesmåneden Introduktionsprogram til Klinisk Biokemisk Afdeling {PRO-2016 Introduktion af nyansatte}, { SKA-8013 Checkskema nye medarbejdere }, { SKA-8117 Checkskema nyansatte akademikere}. Herunder introduktion til kvalitetsledelsessystemet {SKA-8332 Læseliste til nyansatte og tilbagevendte medarbejdere efter længere fravær} Oplæring i arbejdsområder, afstemt efter stillingsbeskrivelse, ansættelsesvilkår og behov { SKA-8060 Oplæringsplan for nyansatte } Oplæring i afsnittets ydelser vil altid ske under supervision af kompetent(e) medarbejder(e). Effektiviteten af oplæringsprogrammet gennemgås og registreres i personlige kompetenceskemaer. Efter introduktion og oplæring følger afsnittets medarbejdere proceduren for kompetenceudvikling {PRO-2002 Kompetenceudvikling bioanalytikere og laboranter}. Herved sikres tilstrækkelige kompetencer til at varetage de opgaver, som er beskrevet i stillingsbeskrivelsen. De personlige kompetenceskemaer vurderes ved de årlige medarbejderudviklingssamtaler med henblik på planlægning af den enkeltes faglige udvikling ud fra medarbejderes og laboratoriets behov. Side 23 af 33

KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFDELING

KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFDELING KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFDELING Niklas Rye Jørgensen Afsnitsansvarlig overlæge Helle Lethmar Ledende bioanalytiker OVD-0003-4 Godkendt til ikrafttrædelse: 19-11-2015 Udskrift af Indholdsfortegnelse

Læs mere

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke:

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke: ISO 9001:2015 Side 1 af 8 Så blev den nye version af ISO 9001 implementeret. Det skete den 23. september 2015 og herefter har virksomhederne 36 måneder til at implementere de nye krav i standarden. At

Læs mere

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke:

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke: ISO 9001:2015 Side 1 af 8 Så ligger det færdige udkast klar til den kommende version af ISO 9001:2015. Standarden er planlagt til at blive implementeret medio september 2015. Herefter har virksomhederne

Læs mere

Side 1 af 36 Styret dokument Kvalitetshåndbog Niveau: Politik Dokumentbrugere: KBA Redaktør: ILM Dokumentansvarlig: Ledelse Dokumentnummer: POL 1. 1.1 Version: 1.1 Godkendt af: DJ, JF 22.09.2015 0) Indledning

Læs mere

KBA Fælles Dokumenthåndbog - POL 1. 1.1 - Kvalitetshåndbog, ver. 1

KBA Fælles Dokumenthåndbog - POL 1. 1.1 - Kvalitetshåndbog, ver. 1 Page 1 of 38 Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Kvalitetshåndbog Niveau: Politik Dokumentbrugere: KBA Redaktør: ILM Dokumentansvarlig: Ledelse Dokumentnummer: POL 1. 1.1 Version: 1 Godkendt af:

Læs mere

Bilag 2 - Detaljeret oversigt over ændringer fra 1. version til 2. version af DDKM for apoteker

Bilag 2 - Detaljeret oversigt over ændringer fra 1. version til 2. version af DDKM for apoteker Side 1 af 8 Bilag 2 - Detaljeret oversigt over ændringer fra 1. version til 2. version af DDKM for apoteker 1. version af DDKM for apoteker 2. version af DDKM for apoteker 1.1.1 Virksomhedsgrundlag 1.1.2

Læs mere

Triolab lægger vægt på et tæt samarbejde med kunden, sådan at de tilbudte løsninger fungerer optimalt og tilpasses kundens behov.

Triolab lægger vægt på et tæt samarbejde med kunden, sådan at de tilbudte løsninger fungerer optimalt og tilpasses kundens behov. Side 1 af 8 Indledning Triolab er et firma, der forhandler kvalitetsløsninger til laboratorier i flere segmenter. Triolab er et firma, der forestår totalløsninger. Der tilbydes support på højt fagligt

Læs mere

GLO KLINISK BIOKEMISK AFDELINGS YDELSER - VIP DOKUMENT

GLO KLINISK BIOKEMISK AFDELINGS YDELSER - VIP DOKUMENT GLO KLINISK BIOKEMISK AFDELINGS YDELSER - VIP DOKUMENT 1. MÅLGRUPPER OG ANVENDELSESOMRÅDE... 2 1.1 Analyser og undersøgelser... 2 1.1.1 Prioritering og svartider... 2 1.1.2 Rekvirering... 3 1.1.3 Blodprøvetagning

Læs mere

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer

Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af

Læs mere

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital FUNKTIONSBETEGNELSE Uddannelsesansvarlig overlæge FUNKTIONENS INDHOLD Organisatorisk placering og ledelsesmæssig

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 06-03-2012 pøj-nævn Per Østergaard Jensen Der er fem ikke opfyldte akkrediteringsstandarder. Akkrediteret med bemærkninger Krav om opfølgning fremgår af den enkelte

Læs mere

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende supplerende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke:

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende supplerende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke: ISO 9001:2015 (Draft) Side 1 af 9 Så ligger udkastet klar til den kommende version af ISO 9001. Der er sket en række strukturelle ændringer i form af standardens opbygning ligesom kravene er blevet yderligere

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 31-08-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Der er 10 ikke opfyldte akkrediteringsstandarder. Akkreditering pågår Der er krav om opfølgning på væsentlige områder, herunder

Læs mere

Jobbeskrivelse for afdelingsledelsen

Jobbeskrivelse for afdelingsledelsen Jobbeskrivelse for afdelingsledelsen Jobbetegnelse Ledende overlæge/ledende bioanalytiker Sted Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Stillingsindehaver Ledende overlæge, Inge Panum Ledende bioanalytiker Organisatorisk

Læs mere

Titel Nr. Udgave dato. Udarb. af Godkendt af Gyldighed Erstatter nr. Udgave dato. Gældende

Titel Nr. Udgave dato. Udarb. af Godkendt af Gyldighed Erstatter nr. Udgave dato. Gældende Formål Formålet med kvalitetsstyring er overordnet, at der skabes en forbedringskultur, der kan beskrives som en systematisk, fortløbende proces i 4 dele: Planlægning af opgaveløsning (procedurer) Opgaveløsning

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 15-02-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Apoteket opfylder alle akkrediteringsstandarderne. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02

Læs mere

Arbejdsmiljøcertificering Selvevaluering i forhold til DS/OHSAS og bek. 87

Arbejdsmiljøcertificering Selvevaluering i forhold til DS/OHSAS og bek. 87 Arbejdsmiljøcertificering Selvevaluering i forhold til DS/OHSAS 18001 og bek. 87 Punkt Emne Bemærkninger Handlingsplan 4.1 Generelle krav Organisationen skal etablere og vedligeholde et arbejdsmiljøledelses-system

Læs mere

Infoblad. ISO/TS 16949 - Automotive

Infoblad. ISO/TS 16949 - Automotive Side 1 af 5 ISO/TS 16949 - Automotive Standarden ISO/TS 16949 indeholder særlige krav gældende for bilindustrien og for relevante reservedelsvirksomheder. Standardens struktur er opbygget som strukturen

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Akkrediteringsstatus: Org.: FALCK, Region Nordjylland Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 10.09.2012 Slutdato: 13.09.2012 Standard/Indikator Trin

Læs mere

Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK

Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK Side 1 af 11 Rammer Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK Efter laborantuddannelsens 3. semester skal den studerende i praktik. Praktikken foregår i en virksomhed jf.

Læs mere

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale.

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale. Side 1 af 5 Bilag 4 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

København Øresunds Apotek. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

København Øresunds Apotek. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning København Øresunds Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 25-11-2014 Akkrediteringsstatus Betinget akkreditering Gyldig til 19-01-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 06-03-2014 Gyldig til: 30-04-2017

Læs mere

Indholdsfortegnelse. 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord. 3.

Indholdsfortegnelse. 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord. 3. Driftsaftale 2009 Indholdsfortegnelse side 1.0 Overordnet målsætning/rammer for driftsaftalen 3 2.0 Specifikke mål/rammer/indsatser for Sygehus Nord 3.0 Resultatmål 4.0 Opfølgning Bilag 3 1.0 Overordnet

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Akkrediteringsstatus: Org.: FALCK, Region Sjælland Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 05.11.2012 Slutdato: 09.11.2012 Standard/Indikator Trin Vurdering

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2014 Sygehus Thy-Mors Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-11-2013 Gyldig til: 22-01-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 31-08-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Klinikchef. Klinikchefen er garant for:

Klinikchef. Klinikchefen er garant for: Funktionsbeskrivelse Klinikchef Stillingsbetegnelse: Klinikchef Målsætning: Klinikchefen er øverste ansvarlig for klinikken, og er dermed ansvarlig for den samlede kvalitet og drift i klinikken. Klinikchefen

Læs mere

Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner

Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner Kvalitetsenheden December 2013 Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner December 2013 Side 1 af 7 KVALITETSPOLITIK... 3 VISION OG MISSION...

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-10-2012 jp-nævn Jesper Poulsen opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere

Godkendt Organisation, ansvar og beføjelser Procedure C. Chef for Vognladning produktion (Ledelsens repræsentant)

Godkendt Organisation, ansvar og beføjelser Procedure C. Chef for Vognladning produktion (Ledelsens repræsentant) Side 1 af 6 Organisation Organisationen af DanLinks kvalitetsstyringssystem i forhold til hele DSB gods organisation er fremhævet med gul baggrund på Bilag C.3. Det praktiske ansvar for kvalitetsstyringssytemet

Læs mere

Generel bestemmelse om akkreditering af virksomheder Nr. : AB 1 Dato : 2013.08.21 Side : 1/6

Generel bestemmelse om akkreditering af virksomheder Nr. : AB 1 Dato : 2013.08.21 Side : 1/6 Side : 1/6 1. Anvendelsesområde 1.1 Denne generelle akkrediteringsbestemmelse finder anvendelse på virksomheder, der ansøger om akkreditering af Den Danske Akkrediterings- og Metrologifond (herefter DANAK),

Læs mere

Vejledning til kvalitetsstyringssystem for virksomheder, der ønsker at blive certificeret til at udføre energimærkning

Vejledning til kvalitetsstyringssystem for virksomheder, der ønsker at blive certificeret til at udføre energimærkning Vejledning til kvalitetsstyringssystem for virksomheder, der ønsker at blive certificeret til at udføre energimærkning April 2008 Vejledning til kvalitetshåndbog 100408 Side 1 af 20 Introduktion I henhold

Læs mere

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning V EJLEDNING rev. 30. september 2014 J.nr. 3009/3027-0063 Ref. ABK/SRO Energibesparelser Side 1/ 12 Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning Indholdsfortegnelse

Læs mere

Screening af systemdokumentationen. 11/8 2009 Skanderborg Kommune

Screening af systemdokumentationen. 11/8 2009 Skanderborg Kommune Screening af systemdokumentationen 11/8 2009 Skanderborg Kommune Auditteam: Ledende auditor Kim Hammersholt Hansen Underskrift: Formål: Vurdering af overensstemmelse og implementering af systemet i forhold

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 25-11-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Tilsynspolitik for personlig og praktisk hjælp 2016 Thisted Kommune 2016

Tilsynspolitik for personlig og praktisk hjælp 2016 Thisted Kommune 2016 Tilsynspolitik for personlig og praktisk hjælp i hjemmeplejen m.v. Thisted Kommune fører tilsyn med den personlige og praktiske hjælp efter Serviceloven (SEL) 83, som leverandørerne yder til kommunens

Læs mere

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-01-2014 Akkrediteringsstatus Akkreditering pågår Gyldig til 25-03-2017 Opfyldelse

Læs mere

Hillerød Frederiksborg Apotek Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Hillerød Frederiksborg Apotek Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Hillerød Frederiksborg Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 22-01-2015 Gyldig til 18-03-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 21-12-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Vejle Løve Apotek. Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 07-10-2014 Gyldig til: 01-12-2017

Vejle Løve Apotek. Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 07-10-2014 Gyldig til: 01-12-2017 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 18-02-2015 Vejle Løve Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 07-10-2014 Gyldig til: 01-12-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Stillings- og funktionsbeskrivelse for Uddannelseskoordinerende Yngre Læge

Stillings- og funktionsbeskrivelse for Uddannelseskoordinerende Yngre Læge Stillings- og funktionsbeskrivelse for Uddannelseskoordinerende Yngre Læge Stillingsbetegnelse Ansættelsessted Organisatorisk placering Løn- og ansættelsesvilkår Hospitalsenheden Vest Uddannelseskoordinerende

Læs mere

Sygehus Sønderjylland

Sygehus Sønderjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Flettet surveyrapport

Flettet surveyrapport Flettet surveyrapport Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Teres Hospitalet Aarhus Akkreditering gyldig fra: 14-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus 26-06-2013

Læs mere

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Sygehus Vendsyssel Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 01-11-2013 Gyldig til: 26-12-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 100,00% 100,00% 91,49%

Læs mere

Procedure for intern audit

Procedure for intern audit Procedure for intern audit Formål Denne procedure beskriver rammerne for intern audit af arbejdsmiljøledelsessystemet (i form af arbejdsmiljøhåndbogen) med henblik på at bidrage til en løbende forbedring

Læs mere

Databehandleraftale vedrørende brug af. WinPLC og relaterede services. Version 1.0 d. 1. november Parterne. Kundenr.:

Databehandleraftale vedrørende brug af. WinPLC og relaterede services. Version 1.0 d. 1. november Parterne. Kundenr.: Databehandleraftale vedrørende brug af WinPLC og relaterede services Version 1.0 d. 1. november 2015 Parterne Kundenr.: Klinikkens navn og adresse (evt. stempel) (herefter den Dataansvarlige) og (herefter

Læs mere

Status for ændringer. Informationssikkerhedspolitik for Region Hovedstaden. Version 1.2

Status for ændringer. Informationssikkerhedspolitik for Region Hovedstaden. Version 1.2 Status for ændringer Version Dato Navn Bemærkning 1.0 24-04-2007 Vedtaget i Regionsrådet 1.1 13-02-2012 IMT-Informationssikkerhed Tilpasning af terminologi 1.2 15-10-2012 IMT-Informationssikkerhed Rettelse

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 20-06-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle standarder på nær én er helt opfyldt. Standard 1.5.1 er ikke opfyldt. Akkrediteret Standarder der er ikke opfyldte APO.1.05.01

Læs mere

Maj 2014 Udarbejdet af Liselotte Mammen Kruse Kvalitetssikret af Helle Dueholm

Maj 2014 Udarbejdet af Liselotte Mammen Kruse Kvalitetssikret af Helle Dueholm 1/8 Maj 2014 Udarbejdet af Liselotte Mammen Kruse Kvalitetssikret af Helle Dueholm 2/8 Analyserapport Denne analyserapport er den systemansvarliges analyse af kvalitetsledelsessystemet i Teknik og Miljø

Læs mere

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden 20. marts 2015 1. INDLEDNING... 3 2. OVERORDNET ADMINISTRATIV ORGANISERING... 4 2.1 Koncerndirektion... 4 2.2 Koncerncentre... 5 2.3 Hospitaler... 6 2.3.1 Hospitalsdirektioner...

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Minisymposium Middelfart 4. september 2015 Chefkonsulent Henrik Kousholt, IKAS 1 Program Ca. ½ times oplæg Ca. ½ times walk and talk Ca. ½ times spørgsmål/afklaring med spørgsmål

Læs mere

ANALYSERAPPORT FOR 2014 KVALITETSSTYRINGSSYSTEM FOR NATUR- OG MILJØADMINISTRATIONEN

ANALYSERAPPORT FOR 2014 KVALITETSSTYRINGSSYSTEM FOR NATUR- OG MILJØADMINISTRATIONEN ANALYSERAPPORT FOR 2014 KVALITETSSTYRINGSSYSTEM FOR NATUR- OG MILJØADMINISTRATIONEN 1 INDHOLD 2 Indledning... 3 3 Brugertilfredshedsundersøgelse... 3 4 Kvalitetspolitik... 3 5 Opfølgning på kvalitetsmål

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Diakonissestiftelsens kvalitetsmodel at gøre det rigtige på den rigtige måde

Diakonissestiftelsens kvalitetsmodel at gøre det rigtige på den rigtige måde Diakonissestiftelsens kvalitetsmodel at gøre det rigtige på den rigtige måde Hvorfor Kvalitetsmodellen På Diakonissestiftelsen ønsker vi kvalitet i alle sammenhænge døgnet rundt. Derfor benytter vi arbejdsmetoder,

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

Ergoterapeutuddannelsen

Ergoterapeutuddannelsen Ergoterapeutuddannelsen, University College Syddanmark Ergoterapeutuddannelsen Samarbejde mellem Ergoterapeutuddannelsen, UC Syddanmark og kliniske undervisningssteder Lokalt tillæg til studieordning 2011-08-30

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 08-05-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder, på nær én, er helt opfyldt. Akkrediteret Standarder der er delvist opfyldte APO.1.02.01 (1) Kvalitetsstyring

Læs mere

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS.

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. 1 2 NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april 2009 Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel en unik model en unik mulighed 3 Den Danske Kvalitetsmodel,

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 29-05-2012 ag-nævn Anna Guttesen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Velkommen Gruppe SJ-1

Velkommen Gruppe SJ-1 Velkommen Gruppe SJ-1 Lasse Ahm Consult Onsdag, den 25. september 2013 15:26 1 Kl. 10.05 11.00 Bordet rundt Kl. 11.00 12.00 Den gode audit DS/EN ISO 19 011 Kl. 12.00 12.45 Frokost & networking Kl. 12.45

Læs mere

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 25-02-2015 Gyldig til 21-04-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

København Øresunds Apotek

København Øresunds Apotek Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 15-04-2015 København Øresunds Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 25-11-2014 Gyldig til: 19-01-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Psykiatri og Social Region Midtjylland

Psykiatri og Social Region Midtjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-10-2014 Psykiatri og Social Region Midtjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 11-04-2014 Gyldig til: 05-06-2017

Læs mere

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018

Læs mere

OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2015 OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 12-09-2014 Gyldig

Læs mere

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning V EJLEDNING rev. 30. januar 2015 J.nr. 3009/3027-0079 Ref. ABK/ Energibesparelser Side 1/ 12 Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning Indholdsfortegnelse

Læs mere

Rammekontraktbilag K Uddannelse af elever

Rammekontraktbilag K Uddannelse af elever Rammekontraktbilag K Uddannelse af elever Tolstrup & Hvilsted ApS Myntevej 3 8920 Randers NV www.tolstruphvilsted.dk CVR: 33957203 1 1 Indledning Nærværende rammekontraktbilag indeholder følgende forpligtende

Læs mere

Mittarfeqarfiit. Organisation. struktur & ansvarsforhold

Mittarfeqarfiit. Organisation. struktur & ansvarsforhold Mittarfeqarfiit Organisation struktur & ansvarsforhold Indholdsfortegnelse Driftens øverste struktur:... 2 Adm. Direktør:... 2 Driftsdirektøren:... 2 Kvalitetschefen... 3 Lufthavnens organisation... 4

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-09-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Alle standarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af

Læs mere

Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet

Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet BORNHOLMS REGIONSKOMMUNE TEKNIK & MILJØ Skovløkken 4 3770 Allinge Analyserapport nr. 2 Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet Ledelsens evaluering 2009-2011. Telefon: 56 92 00 00 E-mail:

Læs mere

Velkommen Gruppe SJ-1

Velkommen Gruppe SJ-1 Velkommen Gruppe SJ-1 Lasse Ahm Consult Onsdag, den 9. marts 2016 17.38 1 Program Programmet ser således ud: Kl. 10.00 10.05 Kl. 10.05 11.15 Kl. 11.15 12.00 Kl. 12.00 13.00 Kl. 13.00 13.45 Kl. 13.45 14.15

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Funktionsbeskrivelse. Administrative:

Funktionsbeskrivelse. Administrative: Sygehus: Vejle Afdeling: Onkologisk Afsnit: Onkologisk Ambulatorium Stilling: Specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Ambulatorium Funktionsbeskrivelse Organisatorisk placering Hvem refererer stillingsindehaver

Læs mere

Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse

Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 03-12-2014 Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 20-06-2014 Gyldig til: 14-08-2017

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 18-01-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Følgende standarder er kke opfyldt: 1.3.1, 1.6.1, 2.1.9, 2.2.1, 2.3.1 Akkrediteret med bemærkninger Følgende standard er delvist

Læs mere

Side 2 af ) Reagenser og forbrugsvarer 10.7) IT-udstyr 11) Prøvetagning og prøvehåndtering 12) Validering af analysemetoder 12.1) Principielle

Side 2 af ) Reagenser og forbrugsvarer 10.7) IT-udstyr 11) Prøvetagning og prøvehåndtering 12) Validering af analysemetoder 12.1) Principielle Side 1 af 37 Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Kvalitetshåndbog Niveau: Politik Dokumentbrugere: KBA Redaktør: DJ Dokumentansvarlig: Ledelse Dokumentnummer: POL 1. 1.1 Version: 2.1 Godkendt

Læs mere

Surveyrapport - Genoptræning

Surveyrapport - Genoptræning Surveyrapport - Genoptræning Sektor: Kommune Kolding Kommune - Org.: Genoptræning Type: Ekstern survey Startdato: 17.06.2013 Slutdato: 20.06.2013 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Kvalitetshåndbog. for. Smedefirmaet. MOELApS

Kvalitetshåndbog. for. Smedefirmaet. MOELApS Kvalitetshåndbog for Smedefirmaet Stålkonstruktioner, Trapper, gelændere, porte, Låger, hegn, altaner, m.m. Veludført arbejde giver personlig tilfredsstillelse Side 1af 8 Udarb.:PH Godk.:LH Dato: 09-01-2013

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 26-10-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Én standard er "delvist" opfyldt og tre standarder er "ikke" opfyldt. Akkrediteret med bemærkninger Krav om opfølgning fremgår

Læs mere

Aleris-Hamlet Hospitaler

Aleris-Hamlet Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 19-02-2014 Aleris-Hamlet Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 22-08-2013 Gyldig til: 16-10-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 15-01-2014 Hospitalet Valdemar A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-12-2013 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til

Læs mere

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Mølholm Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 05-09-2013 Gyldig til: 30-10-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 99,46% 100,00%

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

KVALITETSSTYRING VED LANDNINGSBANEENTREPRISER

KVALITETSSTYRING VED LANDNINGSBANEENTREPRISER Bilag 4-1 til FB KVALITETSSTYRING VED LANDNINGSBANEENTREPRISER 1. INDLEDNING Generelt Entreprenøren skal følge et kvalitetsstyringssystem, som svarer til kravene i "DS/ISO 9001. Kvalitetsstyringssystemer.

Læs mere

5.1.2 Kan IO identificeres i organisati- onen?

5.1.2 Kan IO identificeres i organisati- onen? Rød: Udgår af 17020 Gul: Ændringer og tilføjelser i 17020:2012 ISO 17020:2005, ISO 17020:2012 3 Administrative krav 5 Krav til opbygning 5.1 Administrative krav 3.1 Juridisk identificerbar afd. 5.1.1 Juridisk

Læs mere

Gentofte Hospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer

Gentofte Hospital Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer Gentofte Hospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-03-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 06-05-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER September 2013 Center for Kliniske Retningslinjer - Clearinghouse Efter en konsensuskonference om sygeplejefaglige kliniske retningslinjer, som Dokumentationsrådet under Dansk Sygeplejeselskab (DASYS)

Læs mere

12. maj 2015 Endoskopiklinikken Århus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

12. maj 2015 Endoskopiklinikken Århus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Endoskopiklinikken Århus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 06-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet

Læs mere

Funktionsbeskrivelse

Funktionsbeskrivelse Hovedstadens Sygehusfællesskab Bispebjerg Hospital Marts 2001 Medicinsk Center, klinik Y, YREH Funktionsbeskrivelse Beskrivelse af stillingen som afsnittet/enheden er normeret med og som er nødvendig for

Læs mere

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 04-12-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 28-01-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Introduktion til hvervet som teknisk assessor i DANAK

Introduktion til hvervet som teknisk assessor i DANAK Introduktion til hvervet som teknisk assessor i DANAK 2.udgave Januar 2011 Akkreditering af laboratorier DANAK påbegyndte akkreditering af laboratorier tilbage i 1973 som det daværende Statens Tekniske

Læs mere

Kompetenceprofil. Forord Skrives af relevant ledelsesperson.

Kompetenceprofil. Forord Skrives af relevant ledelsesperson. 1 Kompetenceprofiler Sundhed og omsorg og Socialområdet handicap og psykiatri Kompetenceprofil Forord Skrives af relevant ledelsesperson. - Den færdige introducerede medarbejder - Opdelt i generel profil

Læs mere

24. september 2015. Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Formål med kurset. Dagens program

24. september 2015. Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Formål med kurset. Dagens program Den Danske Kvalitetsmodel 1 Formål med kurset At introducere jer til DDKM og akkrediteringsprocessen 2 Dagens program Velkomst Præsentation af deltagere Introduktion til IKAS og DDKM Akkrediteringsstandarderne

Læs mere