KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFSNIT

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFSNIT"

Transkript

1 Klinisk Biokemisk Afsnit Diagnostisk Afdeling KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFSNIT Niklas Rye Jørgensen Specialeansvarlig overlæge Helle Lethmar Ledende bioanalytiker OVD Godkendt til ikrafttrædelse: Udskrift af

2 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING ORGANISATION Juridisk enhed Lovmæssige forhold Ledelsesniveauer Organisationsdiagrammer Organisationsdiagram Organisationsdiagram - Klinisk Biokemisk Afsnit Diagram over teknisk ledelse KBA Funktioner og stabe Laboratorieledelsen Afsnitsledelsen, KBA Laboratoriechefen Teknisk ledelse Underskriftsberettigelse Stedfortrædere Kvalitetsstyring Laboratorieinformationssystemet Indkøb Læger Biokemiker/Kemiker Afdelingsbioanalytikere Specialister / superbrugere Bioanalytikere og laborant med bioanalytikerfunktion (vagtgående) Prøvetagere og bioanalytikere med begrænset ansvar Afsnitssekretær Uddannelse af bioanalytikere Uddannelse af speciallæger Uddannelse af andet personale Forskning ETISK ADFÆRD KOMMUNIKATION KVALITETSLEDELSESSYSTEMET Beskrivelse af kvalitetsledelsessystemet Kvalitetsniveauer Afsnittets kvalitetspolitik Ansvar for kvalitetsledelsessystemet Informationspligt til DANAK DOKUMENTSTYRING AFTALER OM YDELSER Aftaler med de kliniske afdelinger UNDERSØGELSER UDFØRT AF HENVISNINGSLABORATORIER EKSTERNE YDELSER OG LEVERENCER Indkøb af varer Side 2 af 33

3 9.2 Rekvisition af serviceydelser / tekniker RÅDGIVNING BEHANDLING AF KLAGER OG HENVENDELSER Håndtering af henvendelser og klager AFVIGELSER, KORRIGERENDE OG FOREBYGGENDE HANDLINGER Identifikation af afvigelser Korrigerende og forebyggende handlinger Registrering af afvigelser Løbende forbedringer Håndtering af utilsigtede hændelser, UTH STYRING AF REGISTRERINGER EVALUERING OG INTERN AUDIT LEDELSENS EVALUERING PERSONALE Personalepolitik Personalesag Kompetenceudvikling FYSISKE OMGIVELSER OG MILJØFORHOLD Indretning Temperaturovervågning Støjforhold Elektricitet Adgangsforhold til afsnittet Arbejdsmiljø APPARATUR INKLUSIVE IT-UDSTYR Apparaturpolitik Anskaffelse og registrering af apparatur Validering, anvendelse og vedligeholdelse af apparatur Kalibrering og sporbarhed PROCESSER TIL PRÆEKSAMINATION REKVISITION, PRØVETAGNING OG HÅNDTERING ANALYSEMETODER Generelt Validering af analysemetoder Vejledninger og datablade KVALITETSSIKRING Intern kvalitetssikring Ekstern kvalitetssikring ved laboratoriesammenligninger VALIDERING AF RESULTATER Resultater overført online fra analyseapparatur Manuelt indtastede resultater Side 3 af 33

4 23. PROCESSER TIL POSTEKSAMINATION Svarafgivelse generelt Referenceinterval / klinisk beslutningsgrænse LABORATORIE-INFORMATIONS-SYSTEM REFERENCER Interne Eksterne Side 4 af 33

5 1. INDLEDNING Klinisk Biokemisk Afsnit er en del af s Diagnostiske Afdeling. Klinisk Biokemisk Afsnit (KBA) varetager blodprøvetagning og optagelse af elektrokardiogrammer (EKG) på ambulante og indlagte patienter i KBA s Blodprøvetagningsambulatorium, på de kliniske afdelingers sengeafsnit samt på Psykiatrisk Center Glostrup. Derudover udfører Kliniske Biokemisk Afsnit biokemiske analyser for en lang række biokemiske, immunologiske, hæmatologiske, koagulations og farmakologiske blodparametre for Glostrup Hospitals kliniske afdelinger samt for eksterne samarbejdspartnere. Afsnittet yder faglig rådgivning vedrørende kliniske biokemiske problemstillinger, udfører udviklingsprojekter og samarbejder med de øvrige kliniske biokemiske afdelinger i Region Hovedstaden bl.a. med udveksling af analyser. Endvidere er afsnittet tilknyttet Københavns Universitet og har såvel forskning som undervisningsforpligtigelse. Afsnittets forskningsmæssige fokus retter sig mod knogle og søvnsygdomme. Herunder udvikling og brug af biomarkører ved de nævnte sygdomme. Afsnittet har læger i hoveduddannelsesforløb og bioanalytikerstuderende i klinisk undervisningsforløb. Klinisk Biokemisk Afsnits rutinesektion er beliggende i Mellembygningen 2. sal vest og omfatter et blodprøvetagningsambulatorium, laboratorier og kontorfaciliteter. Klinisk Biokemisk Afsnits forskningssektion er beliggende i Forskerpark Glostrup, Nord. Afsnittets kvalitetsledelsessystem er beskrevet i foreliggende kvalitetshåndbog, hvor kvalitetspolitik og - styring, organisation og - ledelsesstruktur, roller, ansvar og opgaver er uddybet. Kvalitetsledelsessystemet skal sikre, at det daglige laboratoriearbejde udføres systematisk, med en høj teknisk standard samt dokumenterer kvaliteten af laboratoriets ydelser. Yderligere skal kvalitetsledelsessystemet opfylde kravene i [DS/EN ISO 15189; 2013] og [Akkrediteringsstandarder for Sygehuse, Den danske Kvalitetsmodel] 2. ORGANISATION 2.1 Juridisk enhed Klinisk Biokemisk Afsnit er en del af Diagnostisk Afdeling på. Diagnostisk Afdeling blev etableret 1. januar 2012 og udgøres af Klinisk Biokemisk Afsnit, Klinisk Fysiologisk Afsnit og Radiologisk Afsnit. Klinisk Biokemisk Afsnits adresse er: Klinisk Biokemisk Afsnit Diagnostisk Afdeling, Nordre Ringvej Glostrup Side 5 af 33

6 2.2 Lovmæssige forhold Medarbejdere ved Klinisk Biokemisk Afsnit er omfattet af lov om udøvelse af lægegerning [Loven om udøvelse af lægegerning (www.retsinfo.dk], og sundhedsloven [Loven om patienters retsstilling (www.retsinfo.dk], samt [Ordning om patientforsikring (www.retsinfo.dk], der stiller krav om, at afsnittet garanterer patienternes fortrolighed vedrørende personoplysninger og analyseresultater. Alle medarbejdere på sygehuset er underkastet tavshedspligt vedrørende sådanne oplysninger. Klinisk Biokemisk Afsnit følger reglerne for indberetningspligt i henhold til: Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Lov om medicinsk udstyr Bekendtgørelse om medicinsk udstyr Bekendtgørelse om medicinsk udstyr til in-vitro diagnostik 2.3 Ledelsesniveauer Ledelsen udøves efter [Region Hovedstadens ledelsespolitik], da er en del af Region Hovedstaden. Koncerndirektionen varetager den øverste, administrative ledelse af Regionens hospitalsvæsen. Koncerndirektionen består af en regionsdirektør og to koncerndirektører - med regionsdirektøren som lederen med det endelige ansvar og kompetence. Ledelsen af varetages af hospitalets direktion, der består af en hospitalsdirektør og to vicedirektører med hospitalsdirektøren, som hospitalets øverste ansvarlige leder. Ledelsen af Diagnostisk Afdeling varetages af afdelingsledelsen bestående af en ledende overlæge, en ledende bioanalytiker og en ledende overradiograf. Ledelsen af Klinisk Biokemisk Afsnit varetages af laboratorieledelsen bestående af en specialeansvarlig overlæge og en ledende bioanalytiker. Laboratorieledelsen har sammen med afdelingsledelsen for Diagnostisk Afdeling det fulde ledelsesmæssige ansvar i forhold til afsnittets samlede ydelser, i form af undersøgelser, behandling, service og fysiske forhold samt prøvetagning på de kliniske afdelinger. Side 6 af 33

7 2.4 Organisationsdiagrammer Organisationsdiagram Version 20. maj 2014 IWF Organisationsdiagram - Klinisk Biokemisk Afsnit Områder, der ikke er omfattet af ISO akkrediteringen, er markeret med gråt. Side 7 af 33

8 2.4.3 Diagram over teknisk ledelse KBA Afdelingsledelsen, Diagnostisk Afdeling Ledende overlæge Ledende bioanalytiker Ledende overradiograf Laboratorieledelsen, KBA Specialeansvarlig overlæge Ledende bioanalytiker Teknisk ledelse KBA Kvalitetsstyring Kvalitetsansvarlig overlæge Kvalitetskoordinator Biokemiker/kemiker fagligt ansvar Biokemikere/kemiker Lægefagligt ansvar Læger Sekretariat Afsnitssekretær Bio.ana. uddannelse Bioanalytikerunderviser Lab. info. system Systemadministrator Biomarkør lab Afdelingsbioanalytiker Kemi og Immunkemi Afdelingsbioanalytiker Hæmatologi Koagulation POCT Afdelingsbioanalytiker Farmakologi TOSOH Afdelingsbioanalytiker Ambulatorium Prøvetagning Prøvemodtagelsen Forsendelsen Afdelingsbioanalytiker Lab. info. system Specialist Biomarkør lab Specialist Kemi og Immunkemi Specialist Hæmatologi Koagulation Specialist POCT Specialist Farmakologi TOSOH Specialist Ambulatoriet Prøvetagning, Forsendelsen Prøvemodtagelse Specialist Bioanalytikere, laboranter, prøvetager og studerende IWF Funktioner og stabe Alle afsnittets medarbejdere har individuelle stillingsbeskrivelser {PRO-2001 Personalesagsstyring}. Ansvar, beføjelser og indbyrdes forhold er defineret i {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} Laboratorieledelsen Afsnitsledelsen, KBA Laboratorieledelsen også benævnt Afsnitsledelsen, KBA, bestående af den ledende bioanalytiker og den specialeansvarlige overlæge, har det overordnede ansvar for laboratoriets samlede drift og administration. Laboratorieledelsen fastlægger niveauet for afsnittets kvalitetspolitik og tekniske kompetence, således at laboratoriets opgaver kan udføres i overensstemmelse med kravene i kvalitetsledelsessystemet og brugernes behov. Laboratorieledelsen varetager de strategiske og taktiske ledelsesopgaver, som udformning af kvalitetspolitikken, kvalitetsmål, handleplaner, planlægning og styring af ressourcer og kapacitet, kvalitetsudvikling, den overordnede personaleledelse, kompetenceudvikling og forskning. Laboratorieledelsen er engageret i udviklingen, implementeringen og evalueringen af kvalitetsledelsessystemet samt i løbende forbedringer af dets effektivitet. Side 8 af 33

9 Laboratorieledelsens overordnede ledelsestiltag og -opgaver løses i tæt samarbejde med afsnittets ledelsesteam (afdelingsbioanalytikerne), afdelingsledelsen Diagnostisk Afdeling, hospitalets kliniske afdelinger og laboratoriets øvrige brugere: Personalepolitik, struktur, aktivitet, budget og arbejdsmiljø behandles i Diagnostisk Afdelings MED-udvalg Kvalitetssikring og klager behandles på kvalitetssikringsmøder Den daglige drift, der omfatter kvalitets- og sikkerhedsmæssige problemstillinger samt økonomi, aktivitet, ressourcer og personale, behandles på driftsmøder og ledermøder De kliniske afdelingers krav og ønsker til Klinisk Biokemisk Afsnit drøftes mindst en gang årligt med de respektive kliniske afdelingsledelser Oversigt over afsnittets mødeaktivitet fremgår af {PRO-2026 Kommunikation}. Laboratorieledelsen vægter medindflydelse og åbenhed om beslutninger Laboratoriechefen Den specialeansvarlige overlæge er laboratoriechefen og har det overordnede ansvar for laboratoriets samlede drift og administration. Laboratoriechefen er ansvarlig for faglige, videnskabelige, rådgivende/vejledende, organisatoriske administrative og uddannelsesmæssige forhold, der er relevante for laboratoriets samlede drift og administration. Laboratoriechefen (eller personer der har fået delegeret opgaver af denne) har ansvaret for: Effektivt lederskab af laboratoriet i samarbejde med den ledende bioanalytiker At samarbejde med relevante akkrediterings- og myndighedsorganer, relevante administrative embedsmænd, sundhedsvæsenet og den patientkreds der betjenes af laboratoriet At sørge for at der er et tilstrækkeligt antal kvalificerede medarbejdere til at udføre afsnittets laboratorieydelser At sikre, at afsnittets kvalitetspolitik implementeres At sikre, en høj faglighed i afsnittet At sikre, et godt arbejdsklima og en god arbejdsmoral samt at der etableres et sikkert arbejdsmiljø, i overensstemmelse med god praksis og gældende lovgivning At sikre, at der ydes klinisk rådgivning med hensyn til valg af undersøgelser, brug af laboratoriets ydelser og fortolkning af undersøgelsesresultaterne Medvirke ved udvælgelse og overvågning af laboratoriets leverandører Udvælgelse af eksterne laboratorier baseret på deres kvalitet At sørge for faglige udviklingsprogrammer for afsnittets ansatte samt mulighed for at deltage i videnskabelige og andre aktiviteter rettet mod laboratorier At definere, implementere og overvåge standarden af afsnittets ydelser og kvalitetsforbedringer Overvåge alt laboratoriearbejde for at sikre, at der frembringes pålidelig og klinisk relevant information Behandling af klager, forespørgsler/forslag fra personalet og/eller brugere af laboratoriets ydelser Udarbejde nødprocedurer for at sikre, at væsentlige ydelser er tilgængelige i nødsituationer eller under andre forhold, hvor laboratoriets ydelser er begrænsede eller utilgængelige Planlægge og lede forskning og udvikling, der er relevant for afsnittet Side 9 af 33

10 2.5.3 Teknisk ledelse Den tekniske ledelse består af den specialeansvarlige overlæge, den ledende bioanalytiker, den kvalitetsansvarlige overlæge, læger, biokemiker/kemiker, afsnitssekretær, kvalitetskoordinatoren, systemadministratoren, bioanalytikerunderviseren samt afdelingsbioanalytikerne {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} Underskriftsberettigelse Person der af laboratorieledelsen er tildelt underskriftberettigelse til et defineret ansvarsområde. Laboratorieledelsen KBA tildeler underskriftsberettigelse til den tekniske ledelse. Afdelingsbioanalytikere, kvalitetskoordinator, afsnitssekretær, læger og biokemiker/kemikere får tildelt underskriftberettigelse i forbindelse med deres ansættelse. Laboratorieledelsen har ansvaret for at kontrollere, at den tekniske ledelse har de fornødne kompetencer ved ansættelsen. Den ledende bioanalytiker samt afdelingsbioanalytikerne tildeler underskriftsberettigelse til specialister og har ansvaret for at kontrollere, at specialisterne har kompetencer svarende til deres stillingsbeskrivelse. Den ledende bioanalytiker samt afdelingsbioanalytikerne tildeler underskriftsberettigelse til superbruger, bioanalytikere og laboranter, efter at de har modtaget relevant teoretisk undervisning og praktisk oplæring dokumenteret på relevante kompetenceskemaer. Samtidigt tildeles tilsvarende rettigheder i Labka II ifølge {PRO-2002 Kompetenceudvikling - bioanalytikere og laboranter}. Den ledende bioanalytiker og afdelingsbioanalytikerne vikarierer for hinanden ved tildeling af underskriftsberettigelse til specialister, superbruger, bioanalytikere og laboranter. {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} Stedfortrædere For ledende og tekniske nøglepersoner er der udpeget stedfortrædere. Nøglepersoner er ansatte med specifikke ansvarsområder i afsnittet. Det fremgår af de enkeltes stillingsbeskrivelser samt {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}, hvem der er stedfortræder og hvilke områder, man er stedfortræder for Kvalitetsstyring Kvalitetsstyring er en stabsfunktion, der udføres af et kvalitetsteam {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}, der ved behov kan suppleres med afsnittets øvrige personale. Den kvalitetsansvarlige overlæge (kvalitetschefen) og kvalitetskoordinatoren er sammen med laboratorieledelsen overordnet ansvarlig for at fastlægge, etablere, beskrive, implementere og vedligeholde kvalitetsledelsessystemet samt løbende forbedre dets effektivitet. Den kvalitetsansvarlige overlæge og kvalitetskoordinatoren er ansvarlige for løbende at: vurdere kvalitetsledelsessystemets effektivitet herunder sikre, at akkrediteringskrav og kvalitetsmål overholdes implementere kvalitetsforbedringer og kvalitetsaktiviteter medvirke ved undervisning af afsnittets personale i kvalitetsledelsesstyresystemet og afsnittets kvalitetspolitikker og kvalitetsmål planlægge og udføre audit af kvalitetsledelsessystemet introducere nyansatte til systemet Side 10 af 33

11 Den kvalitetsansvarlige overlæge er laboratorieledelsens repræsentant i forhold til Den Danske Akkrediterings- og Metrologifond (DANAK) og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) Laboratorieinformationssystemet Stabsfunktionen varetages af en systemadministrator med bioanalytikerbaggrund. Systemadministratoren er ansvarlig for afsnittets IT-programmer og elektroniske laboratorieinformationssystem, Labka II, og er kontaktpersoner til Center for IT, Medico og Telefoni (CIMT), leverandøren af Labka II, CSC, og øvrige eksterne konsulenter/leverandører af afsnittets ITløsninger. Systemadministratoren drifter, vedligeholder, underviser i, udvikler og yder support af laboratorieinformationssystemet. Systemadministratoren assisteres af en Labka II specialist, der er stedfortræder for systemadministratoren, når denne er fraværende Indkøb Afsnitssekretæren varetager administration af kontorartikler herunder sikring af minimumsbeholdning ved udarbejdelse og administration af relevante defektkort. Sterildepotet varetager administration af sterildepotets varer ved aflæsning af Sterildepotets stregkodeopmærkninger. Afdelingsbioanalytiker / specialist varetager leveringsaftaler og apparaturspecifikke indkøb. {PRO-2012 Indkøb og lagerstyring} Læger Afsnittets læger er speciallæger i klinisk biokemi eller under hoveduddannelse til samme. Lægerne har det lægefaglige ansvar indenfor laboratoriets ydelser og har ansvar for den lægefaglige kontakt til de kliniske afdelinger og afsnittets øvrige brugere. De interne lægefunktioner omfatter løsning af fagligt relevante problemstillinger som: kliniske og analyserelaterede problemstillinger, vurdering af evidensen for evt. opsætning af nye analyser/teknologier, medvirke til efterlevelse af afsnittets kvalitetssikring, lægefaglige input til kvalitetssikringsgrupperne og til ad. hoc. arbejdsgrupper, undervisning/formidling samt patientrelateret forsknings- og udviklingsarbejde. Læger i hoveduddannelse løser opgaverne under supervision {PRO-2030 Funktionsbeskrivelse for læger i hoveduddannelse} Biokemiker/Kemiker Biokemiker/Kemiker har det biokemiske/kemiske ansvar indenfor laboratoriets ydelser. Biokemiker-/ kemikerfunktioner omfatter løsning af faglige relevante problemstillinger som: kliniske og analyserelaterede problemstillinger ud fra en biokemisk/kemisk synsvinkel, medvirke til efterlevelse af afsnittets kvalitetssikring, biokemiker/kemiker faglige input til kvalitetssikringsgrupperne og til ad. hoc. arbejdsgrupper, udvikling og opsætning af nye analyser, teknologiafprøvninger, undervisning/formidling samt patientrelateret forsknings- og udviklingsopgaver. Kemikeren har specifikt ansvar for afsnittets arbejde med kemikalier samt forpligtelser i forhold til sikkerhed, arbejdsmiljø- og miljølovgivning {OVD-0002 Sikkerhedshåndbog} og {OVD-0007 Kemikaliehåndbog}. Side 11 af 33

12 Afdelingsbioanalytikere Analysesektionerne ledes af hver sin afdelingsbioanalytiker, som er ansvarlig for sektionernes daglige drift, koordinering af arbejdsopgaver, personaleplanlægning, kvalitetssikring, vejledninger/instrukser, sikkerhed og uddannelse. Afdelingsbioanalytikerne refererer til laboratorieledelsen og nærmeste underordnede er specialister, bioanalytikerne, laboranterne og prøvetagere. Afdelingsbioanalytikerne har ledelsesansvar for deres respektive faglige områder samt for en del af personalet. De har ansvar for kompetenceudvikling, udarbejdelse af uddannelsesplaner og opfølgning på disse samt gennemførsel af medarbejderudviklingssamtaler (MUS). Afdelingsbioanalytikerne er ansvarlige for introduktion af og planlægning af oplæring af nyansatte bioanalytikere/laboranter/prøvetager {PRO-2016 Introduktion af nyansatte} Specialister / superbrugere Bioanalytikere med godkendt uddannelse og kompetence til og ansvar for at udføre opgaver vedrørende kvalitetssikring, udarbejdelse af vejledninger og logbøger, vedligeholdelse af apparatur, fejlfinding på apparatur og varebestilling. Specialisten varetager i samarbejde med afdelingsbioanalytikeren opsætning/afprøvning/validering/indkøring af nyt analyseapparatur/nye analysemetoder, samt oplæring og undervisning af nyansat personale. Specialisten refererer til afdelingsbioanalytikeren og ved afvigelser informeres denne. I forbindelse med større implementeringsopgaver kan bioanalytikere med særlige kompetencer, for en given, periode udpeges som superbrugere. Superbrugere refererer til afdelingsbioanalytikeren Bioanalytikere og laborant med bioanalytikerfunktion (vagtgående) Bioanalytikere med godkendt uddannelse har kompetence til og ansvar for at udføre analysearbejde og andre funktioner i henhold til deres kompetencegivende uddannelse {PRO-2002 Kompetenceudvikling - bioanalytikere og laboranter}. Ved ændringer, uregelmæssigheder og fejl vedrørende den daglige service informeres den relevante afdelingsbioanalytiker/specialist Prøvetagere og bioanalytikere med begrænset ansvar Ansatte med eventuel anden sundhedsfaglig uddannelse benævnt prøvetagere og bioanalytiker med begrænset ansvar har kompetence til og ansvar for at udføre prøvetagning og andre funktioner i henhold til deres kompetenceskemaer {PRO-2002 Kompetenceudvikling - bioanalytikere og laboranter}. Ved ændringer, uregelmæssigheder og fejl vedrørende den daglige service informeres den relevante afdelingsbioanalytiker/specialist Afsnitssekretær Afsnitssekretæren udfører sekretærmæssige opgaver i form af referatskrivning, fakturaskrivning, personaleadministration, vedligeholdelse og opdatering af diverse kvalitetsdokumenter og registreringer. Afsnitssekretæren varetager administration af kontorartikler, PC-administration, PC-problemløsning samt kontakt til CITM ved PC-problemer. Side 12 af 33

13 Uddannelse af bioanalytikere Afsnittet har uddannelsesforpligtigelse af bioanalytikerstuderende. Bioanalytikerunderviseren er ansvarlig for denne i samarbejde med regionens øvrige laboratoriespecialer og Professionshøjskolen Metropol. Undervisningen i afsnittet udføres i samarbejde med afdelingsbioanalytikerne og specialisterne under hensyntagen til afsnittets daglige drift. Bioanalytikerunderviseren er desuden ansvarlig for ad hoc undervisning af afsnittets og hospitalets ansatte Uddannelse af speciallæger Afsnittet har uddannelsesforpligtelse af læger i speciallægeuddannelse (hoveduddannelse) indenfor klinisk biokemi. Den uddannelsesansvarlige overlæge er ansvarlig for introduktion til undervisningsprogrammet samt de i uddannelsesprogrammet udstukne evalueringer {PRO-2030 Funktionsbeskrivelse for læger i hoveduddannelse} Uddannelse af andet personale Afsnittet står for undervisning af læger, sygeplejersker og plejepersonale på de kliniske afdelinger i brugen af decentralt analyseapparatur og korrekt blodprøvetagning Forskning Afsnittets specialeansvarlige overlæge har ansvaret for forskningen. Afsnittets hovedforskningsområder er knogle- og søvnsygdomme. Afsnittet tilbyder, efter forudgående aftale, at hjælpe de kliniske afdelinger med laboratorieydelser i forbindelse med videnskabelige projekter (interne projekter). Endvidere analyseres prøver, som indgår i andre institutioners projekter (eksterne projekter). Sådanne aftaler kræver en formel ansøgning fra den projektansvarlige og en efterfølgende godkendelse af den specialeansvarlige overlæge. {PRO-2053 Videnskabelige projektprøver}. Forskningen finansieres hovedsagelig via midler fra private og offentlige fonde. 3. ETISK ADFÆRD Det er afsnittets politik, at alt personale er fri for enhver utilbørlig intern og ekstern kommerciel, økonomisk eller anden form for pression og indflydelse, der vil kunne have en ugunstig indflydelse på arbejdets kvalitet. Klinisk Biokemisk Afsnit ønsker at købe reagenser og apparatur alene baseret på kvalitetsmæssige og økonomiske overvejelser, hvor sidstnævnte kun er præget af afsnittets tarv. Endvidere ønsker Klinisk Biokemisk Afsnit ikke at indgå i aktiviteter, der vil kunne mindske tilliden til dets kompetence, uvildighed, dømmekraft eller operationelle uafhængighed. Ved udarbejdelse af rapporter, der anbefaler indkøb af en given vare, påhviler det medlemmer af en given arbejdsgruppe selv at meddele afsnitsledelsen, hvis der er interessekonflikter, som kan være af betydning. Eventuel inhabilitet der ville kunne give anledning til at anfægte den pågældendes uafhængighed, skal oplyses forud for ethvert samarbejde {PRO-2031 Etiske retningslinjer}. Klinisk Biokemisk Afsnit garanterer patienterne fortrolighed vedrørende personoplysninger og analyseresultater. Alle medarbejdere er underkastet tavshedspligt vedrørende sådanne oplysninger. Afsnittet sikrer at projektmedarbejdere, leverandører og gæster er indforstået med, at de ligeledes er underkastet tavshedspligt, idet de ved ophold i afsnittet kan få kendskab til fortrolige oplysninger {PRO-2021 Adgangskontrol}. Side 13 af 33

14 For beskyttelse og sikring af analysedata anvendes et laboratorieinformationssystem, Labka II. Afsnittet er omfattet af Persondataloven [Lov om behandling af personoplysninger] for så vidt angår opbevaring og registrering af data, der vedrørende klinisk biokemiske analyser, EKG måling og indsamling af prøvemateriale til kliniske projekter. Afsnittet er omfattet af Sundhedslovens regler om selvbestemmelse over biologisk materiale. Prøvemateriale opbevares kun i kortere tid på afsnittet. Hvis patienten rejser krav om udlevering af prøvemateriale, vil afsnittet medvirke, hvis muligt, til udlevering [Sundhedsloven]. 4. KOMMUNIKATION Klinisk Biokemisk Afsnit prioriterer og forventer at alle bidrager til vidensdeling og et højt informationsniveau. Dette sikres gennem afholdelse af afsnits -og afdelingsmøder med deltagelse af alle eller udvalgte medarbejdere samt gennem nyhedsbreve og opslag {PRO-2026 Kommunikation}. Mødeindkaldelser og accept af deltagelse sker via mailsystemet. Meddelelser, drøftelser og beslutninger registreres i form af referater, der tilgås via det elektroniske fællesdrev: P-drev/Registreringer/Mødereferater. Dagsordener og referater følger specifikke skabeloner. Kommunikation vedrørende effektiviteten af Klinisk Biokemisk Afsnits ydelser sikres gennem årlige dialogmøder med rekvirenter og hospitalets direktion. Møderne afvikles med fokus på samarbejde og nøgletal. Endvidere indkaldes til ad hoc møder med interessenter, hvor dette er påkrævet. 5. KVALITETSLEDELSESSYSTEMET Kvalitetsledelsessystemet skal sikre, at det daglige laboratoriearbejde udføres systematisk, med en høj teknisk standard samt dokumentere kvaliteten af laboratoriets ydelser. For at sikre dette, skal kvalitetsledelsessystemet opfylde kravene i [DS/EN ISO 15189; 2013] og [Akkrediteringsstandarder for Sygehuse, Den danske Kvalitetsmodel]. Kvalitetsledelsessystemet omfatter alt arbejde, der udføres i forbindelse med de rekvirerede kliniske analyser, men ikke afsnittets forsknings- og undervisningsaktiviteter. Det er afsnittets mål, at 75 % af de afgivne analyseresultater i 2015 stammer fra akkrediterede analyser. Analyser, der kun udføres i mindre omfang, er ikke/ vil ikke blive søgt akkrediteret. 5.1 Beskrivelse af kvalitetsledelsessystemet Kvalitetsledelsessystemet skal sørge for at integrere alle processer, der er nødvendige for at opfylde afsnittets kvalitetspolitik og mål, brugernes behov og krav, samt at der følges op og evalueres på disse. Kvalitetsledelsessystemets organisation, mål, politikker og opgaver er beskrevet i nærværende kvalitetshåndbog. Side 14 af 33

15 5.2 Kvalitetsniveauer Kvalitetsledelsessystemet består af 3 niveauer: Det strategiske niveau: Her beskrives, afsnittets overordnede målsætninger, politikker, organisation og ansvarsforhold, der er retningsgivende for afsnittets aktiviteter og udgangspunkt for det taktiske og operative niveau. Det taktiske niveau Her beskrives, hvordan de strategiske beslutninger skal implementeres og omsættes til virkelighed i afsnittet. Det operative niveau. Her beskrives, hvorledes beslutningerne i det taktiske og strategiske niveau omsættes til handling. Dokumenter tilknyttet de tre niveauer og deres indbyrdes relationer fremgår af nedenstående figur og er beskrevet i {PRO-2005 Dokumentstyring}. Kvalitetsledelsessystemet er videreformidlet til relevant personale, som beskrevet i {OVD-0004 Personalehåndbog}, {PRO-2005 Dokumentstyring}, {PRO-2016 Introduktion af nyansatte} og {PRO-2026 Kommunikation}. I forbindelse med oplæring, intern audit, ledelsens evaluering og kompetenceudvikling sikres at dokumenterne er forstået og implementeret. Side 15 af 33

16 5.3 Afsnittets kvalitetspolitik Med en høj grad af service og kort ventetid, at udføre relevant og korrekt blodprøvetagning og EKG optagelse Med en høj teknisk standard og kvalitet samt kort svartid at udføre valide laboratorieanalyser af kliniske biokemiske parametre med henblik på korrekt diagnostik og behandlingskontrol At anvende nyeste analysemetoder til at udføre afsnittets ydelser og imødekomme rekvirenternes behov At yde relevant faglig rådgivning med en høj grad af kvalitet At afsnittets kvalitetsmål reflekterer brugernes behov At kvaliteten af laboratoriets ydelser løbende evalueres og forbedres At kravene i ISO overholdes At undervise med en høj grad af kvalitet At udføre relevante udviklings- og forskningsprojekter til gavn for patienterne At have kompetent personale der løbende kompetenceudvikles afstemt efter afsnittets ydelser At have tilstrækkelige personaleressourcer og økonomiske ressourcer, der benyttes rationelt og optimalt At have en god patient- og personaleetik At have et godt og sikkert arbejdsmiljø med en god omgangstone At vedligeholde og udvikle afsnittets kvalitetskultur Afsnittets kvalitetsmål og handleplaner opdateres årligt {OVD-0008 Mål og handleplaner for 2014} og afsnittets kvalitetsindikatorer afstemmes derefter {PRO-2048 Kvalitetspolitik, mål og indikatorer}. 5.4 Ansvar for kvalitetsledelsessystemet Den kvalitetsansvarlige overlæge har i samarbejde med kvalitetskoordinatoren ansvar for: Drift, vedligehold og udvikling af kvalitetsledelsessystemet Vedligeholdelse af afsnittets kvalitetshåndbog Koordinere kvalitetsstyringsarbejdet Tilrettelæggelse af interne audits Implementering af nye og/eller ændrede procedurer Opgørelser af afvigelser og klager Indberetning af utilsigtede hændelser m.m. Evalueringen af kvalitetsledelsessystemet samt løbende forbedringer af dets effektivitet Alle medarbejdere er ansvarlige for at udføre deres arbejde, således at de overholder kvalitetshåndbogen samt procedurer og vejledninger. Hvis en medarbejder bliver opmærksom på arbejdsgange eller konkrete hændelser, der er i strid med procedurer og vejledninger, er vedkommende forpligtet til at rapportere dette til den dokumentansvarlige eller ved brug af afvige- og idérapport {PRO-2003 Afvigelser og fejl}. Side 16 af 33

17 5.5 Informationspligt til DANAK Ifølge [DANAK Akkrediteringsbestemmelse AB 1 Generel bestemmelse om akkreditering af virksomheder Informationspligt] har KBA pligt til at informere DANAK om forhold, som kan have indflydelse på akkrediteringens opretholdelse {PRO-2041 Informationspligt til DANAK}. 6. DOKUMENTSTYRING Alle arbejdsgange, der har betydning for at sikre planlægning, funktion og styring af afsnittets processer, er beskrevet i interne og eksterne dokumenter overvejende i elektronisk format. Gældende og nedlagte elektroniske dokumenter og disses distribution er tilgængelige og registreres via afsnittets fælles elektroniske arkiv: {P:\Klinisk biokemisk afd X\GLO Kvalitetsdokumenter\Dokumenter}. Dokumenthierarki i 3 niveauer er omdrejningspunktet for afsnittets dokumentstyringssystem. Alle interne dokumenter på Klinisk Biokemisk Afsnit skrives i skabeloner for at sikre et ensartet udseende. Afsnitsledelsen udpeger de dokumentansvarlige. Kun den tekniske ledelse, afsnittets specialister samt kvalitetskoordinatoren kan være dokumentansvarlige {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}. Af ethvert dokument fremgår, hvem der har dokumentansvaret. Den dokumentansvarlige har ansvaret for, at dokumentet beskriver afsnittets praksis og at dokumentet efterlever afsnittets gældende procedure {PRO-2005 Dokumentstyring}. Dokumentstyringen omfatter godkendelse, identifikation, fordeling, indeksering, arkivering, revision og kassation af dokumenter i såvel papir - som elektronisk format og sikrer: Tilgængelighed af godkendte og relevante dokumenter på steder, hvor de er nødvendige At der foretages løbende revision af relevante dokumenter At dokumenter, som er udgået/forældede fjernes og tydeligt mærkes, så de ikke utilsigtet anvendes. Der er fastsat perioder for dokumenters arkivering, vedligeholdelse og makulering. Opbevaringstiden er fastsat til minimum 5 år. Systematisk dokumentgennemgang og godkendelse på ny sker af den dokumentansvarlige minimum hvert andet år. Visse dokumenttyper årligt {PRO-2005 Dokumentstyring}. Det er kvalitetskoordinatorens ansvar, at dokumentoversigterne ajourføres i forhold til resultatet af dokumentgennemgangen og / eller ændringer i dokumenter. Ansvaret for udarbejdelse, opdatering samt registrering af dokumenter i afsnittet ligger hos afsnitsledelsen samt hos de medarbejdere, der har fået uddelegeret dette ansvar. Ansvar for dokumentstyring af datablade på hjemmesiden varetages af Diagnostisk Afdelings VIP-redaktør. 7. AFTALER OM YDELSER Klinisk Biokemisk Afsnits mål og rammer er fastlagt i årlige dialogaftaler mellem afsnitsledelsen og hospitalets direktion. Dialogaftalen respekterer de overordnede målsætninger fastlagt af Region Hovedstaden og tager endvidere udgangspunkt i Sygehusloven, i den overordnede dialogaftale for, tekniske ressourcer og faglige kompetence i afsnittet. Af aftalen fremgår forventet forskningsaktivitet og særlige indsatsområder. Udvalgte emner fra dialogaftalen kan indgå som bidrag til hospitalets fokusområder og i det overordnede Virksomhedsgrundlag. Side 17 af 33

18 7.1 Aftaler med de kliniske afdelinger Der afholdes årligt mindst et møde mellem de enkelte afdelingsledelser på de kliniske afdelinger og afsnitsledelsen på Klinisk Biokemisk Afsnit. På mødet indhentes oplysninger om, Klinisk Biokemisk Afsnits ydelser opfylder afdelingernes behov og krav. Dette med henblik på justering af eksisterende aftaler om medicinske laboratorieydelser, oprettelse af nye samt rådgivning. Såfremt Klinisk Biokemisk Afsnit ikke kan overholde sine forpligtigelser, rettes henvendelse til de enkelte afdelingsledelser {PRO-2042 Dialog med de kliniske afdelinger}. 8. UNDERSØGELSER UDFØRT AF HENVISNINGSLABORATORIER Ved henvisningslaboratorier forstås de eksterne laboratorier Klinisk Biokemisk Afsnit har indgået back-up samarbejdsaftaler med. Aftaler til brug i en afgrænset periode ved apparaturnedbrud eller svigtende forsyning af f.eks. elektricitet, reagenser og forbrugsvarer. Samarbejdet berører analyser med kort holdbarhed samt akkrediterede analyser, der indgår i afsnittets nødrepertoire. Valg af henvisningslaboratorier sker ud fra kriterier om, at laboratoriet skal være akkrediteret, villig til at dokumentere kvaliteten af de analyser, der ønskes udført og anvender laboratorieinformationssystemet Labka II. Der udarbejdes skriftlige aftaler mellem Klinisk Biokemisk Afsnit og henvisningslaboratorierne, hvoraf det bl.a. fremgår at eksterne kvalitetskontrolrapporter på opfordring skal fremsendes til Klinisk Biokemisk Afsnit. For de analyser henvisningslaboratoriet ikke har akkrediteret gælder, at KBA en gang årligt revurderer de indgåede aftaler ud fra, om henvisningslaboratoriet overholder Klinisk Biokemisk Afsnits fastlagte krav til de specifikke eksterne kvalitetskontroller {PRO-2007 Kvalitetssikring af analyseresultater}. Rapportering af resultater fra et henvisningslaboratorium sker via Labka II. Derved sikres det, at rekvirentens definerede ringegrænser fastholdes. Ved søgning af analysesvar fremgår det, hvor analysesvaret er produceret. Klinisk Biokemisk Afsnit opretholder registreringer over henvisningslaboratorier {PRO-2050 Henvisningslaboratorier}, {SKA-8229 Henvisningslaboratorier}. Side 18 af 33

19 9. EKSTERNE YDELSER OG LEVERENCER For at sikre den daglige drift gør Klinisk Biokemisk Afsnit brug af ydelser fra øvrige afdelinger på og eksterne samarbejdspartnere. Ved ydelser forstås levering af reagenser, forbrugsvarer, vedligeholdelse og rengøring. Der udarbejdes skriftlige kontrakter og aftaler mellem Klinisk Biokemisk Afsnit og andre, hvor det måtte have indflydelse på kvaliteten af afsnittets akkrediterede ydelser {PRO-2019 Kontrakter og aftaler}. Laboratorieledelsen gennemgår alle afsnittets kontrakter og aftaler en gang årligt i forbindelse med ledelsens evaluering samt ved dialogmøder med de kliniske afdelinger {OVD-0006 Ledelsens evaluering}, {PRO-2042 Dialog med de kliniske afdelinger}. Alle varer anskaffes i følge afsnittets krav til funktion og kvalitet. Leverandøren skal oplyse om varernes holdbarhed og eventuelle krav til opbevaring. Indkøb foretages udelukkende ved forhandlere, der kan dokumentere, at produkterne er i overensstemmelse med givne specifikationer. Valg af leverandører sker på baggrund af en specifik vurdering i forhold til produktets egnethed, pris, forsyningssikkerhed og kvalitetsdokumentation. Ofte foretages valget af Region Hovedstadens Koncern Økonomi, Indkøb. I forbindelse med ledelsens årlige evaluering foretages en leverandørvurdering {OVD-0006 Ledelsens evaluering}. Leverandører registreres i {INF-7005 Leverandørliste}. Afsnittet registrerer valgte leverandører af analyseudstyr i en lokal database {Udstyrsdatabase for KBA-GLO}. 9.1 Indkøb af varer Klinisk Biokemisk Afsnit har tildelt indkøbsberettigelse til de respektive afdelingsbioanalytikere og afsnitssekretæren, som dermed er afsnittets rekvirenter {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse}. Rekvirenterne varetager indkøb af reagenser og forbrugsvarer. Indkøb foretages så vidt muligt gennem SAP/REFLEX regionens indkøbs- og logistiksystem. Bestilling af varer foretages via: SAP/REFLEX, fast leverance, mail, fax eller telefon direkte til pågældende firma. For kontrol- og referencematerialer kræves skriftlig dokumentation for kvaliteten ved hvert indkøb. Utensilier og reagenser til in vitro diagnostik skal som hovedregel være [CE-mærkede]. Hvor det er nødvendigt, etableres procedurer for modtagekontrol og kriterier for accept. Varer, der ikke imødekommer disse krav, returneres til forhandleren. I gentagelsestilfælde tages godkendelsen af leverandøren op til overvejelse. Afsnittet registrerer eventuelle problemstillinger omkring varer og leverandører {P:\Klinisk biokemisk afd X\GLO Kvalitetsdokumenter\ Registreringer\Indkøb\Leverandør-register ÅÅÅÅ}. Varer som reagenser (kemikalier) og engangsudstyr skal anskaffes og anvendes med skyldigt hensyn til miljø og sikkerhed for personalet. Alle forhold vedrørende indkøb er beskrevet i {PRO-2012 Indkøb og lagerstyring}. 9.2 Rekvisition af serviceydelser / tekniker Rekvisition af serviceydelser fra serviceafdelinger samt rekvisition af serviceteknikere til apparater med eller uden servicekontrakter hos eksterne leverandører foretages ifølge {PRO-2047 Rekvisition af serviceydelser}. Side 19 af 33

20 10. RÅDGIVNING Faglig rådgivning {OVD-0001 Afsnittets ydelser } tilbydes til brugerne på følgende områder: Valg af analyser Patientforberedelse Rekvisition Prøvetagning og prøvebehandling Forsendelse af prøver Svar og svartider Tolkning af analysesvar Praktisk tilrettelæggelse af klinisk forskning Deltagelse i og samarbejde om hospitalets øvrige forskning i den udstrækning Klinisk Biokemisk Afsnit har den fornødne ekspertise indenfor det relevante område Hver klinisk afdeling har mulighed for at tilpasse forskellige analyseprofiler, således at der ved et enkelt tastetryk rekvireres en gruppe af analyser. Disse profiler tilrettes løbende, dog mindst en gang årligt, efter rekvirenternes behov og Klinisk Biokemisk Afsnits rådgivning. De kliniske afdelingers krav og ønsker til Klinisk Biokemisk Afsnit drøftes mindst en gang årligt med de respektive kliniske afdelingsledelser {PRO-2042 Dialog med de kliniske afdelinger}. 11. BEHANDLING AF KLAGER OG HENVENDELSER Klager er kritiske tilbagemeldinger af formel karakter fra patienter/pårørende eller kunder/brugere af klinisk biokemisk afsnit. Det er Klinisk Biokemisk Afsnits politik, at henvendelser og klager bliver brugt seriøst, konstruktivt og fremadrettet til kvalitetsforbedring Håndtering af henvendelser og klager Alle afsnittets medarbejdere har pligt til at modtage kritiske henvendelser og afklare, om de er udtryk for misforståelser eller om disse kan udvikle sig til klager. Herefter skal medarbejderen hjælpe den klagende i det videre forløb i henhold til {PRO-2028 Behandling af klager}, samt udfylde en afvigeog idérapport {SKA-8006 Afvige- og idérapport}. Klager og opfølgning på disse registreres separat. 12. AFVIGELSER, KORRIGERENDE OG FOREBYGGENDE HANDLINGER Afvigelser kan forekomme på mange forskellige områder og kan identificeres på mange forskellige måder, f.eks.: intern kvalitetskontrol afvigelse, kommentarer fra medarbejdere, ved laboratorieledelsens evalueringer samt ved interne audits. KBA anser det som fundamentalt vigtigt i en effektiv sikkerhedskultur at have fokus på registrering og evaluering af afvigelser og forebyggende/korrigerende tiltag som en forudsætning for læring og mulighed for løbende forbedring af kvalitetsledelsessystemets effektivitet. I relation til afvigelser prioriterer afsnittet en høj grad af medarbejderinvolvering {PRO-2003 Afvigelser og fejl}. Side 20 af 33

21 12.1 Identifikation af afvigelser Alle afvigelser i forhold til kvalitetsledelsessystemet samt fejl og mangler ved prøver, materialer, produkter og ydelser fra andre afdelinger og leverandører skal indberettes på en {SKA-8006 Afvigeog idérapport}. Straks afvigelsen opdages, skal den medarbejder, der opdager afvigelsen, undersøge og identificere omfanget og påbegynde afhjælpende handlinger. Der foretages en faglig vurdering af afvigelsens betydning i forhold til produktionskvaliteten for at forhindre frigivelse af analyseresultater, der ikke er i overensstemmelse med en given analyses kravspecifikationer samt forhindre utilsigtet anvendelse af fejlbehæftede reagenser og/eller materialer, der indgår i produktion. {PRO-2003 Afvigelser og fejl} og {PRO-2007 Kvalitetssikring af analyseresultater} Korrigerende og forebyggende handlinger Viderebehandlingen af afvige- og idérapport udføres af den ansvarlige for afvigelsens områder. Den ansvarlige træffer beslutning om hvilke korrigerende og forebyggende handlinger, der skal gennemføres for at fjerne årsagen/årsagerne til faktiske eller potentielle fremtidige afvigelser. Afvigelsen samt iværksatte handlinger gennemgås på et kvalitetssikringsmøde i den pågældende sektion for at vurdere effekten og afdække evt. tendenser Registrering af afvigelser Afvigerapporterne registreres med henblik på udarbejdelse af statistik til afdækning af eventuelle mønstre og tendenser, der kan give anledning til iværksættelse af forbedringer Løbende forbedringer Laboratorieledelsen har løbende fokus på at forbedre kvalitetsledelsessystemet effektivitet bl.a. ved at holde faktiske præstationer op mod afsnittets kvalitetspolitik og mål i forbindelse med den daglige drift samt ved ledelsens evaluering {PRO-2048 Kvalitetspolitik, mål og indikatorer}, {OVD-0006 Ledelsens evaluering} Håndtering af utilsigtede hændelser, UTH Utilsigtede hændelser (en på forhånd kendte eller ukendte hændelser, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende (nærhændelse), eller kunne have været skadevoldende) indberettes til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), samt som en afvigelse af den medarbejder, der bliver opmærksom på hændelsen {PRO-2003 Afvigelser og fejl}. Afsnittets Patient Sikkerheds Repræsentant (PSR) {OVD-0005 Ansvar og underskriftsberettigelse} vurderer i samarbejde med afsnitsledelsen, hvilke forebyggende/korrigerende handlinger der skal iværksættes og informerer om indberettede / modtaget UTH på personalemøder. 13. STYRING AF REGISTRERINGER Registreringer er dokumentation for hver aktivitet, der påvirker laboratorieydelses kvalitet, herunder relevant korrespondance. Kvalitets- og tekniske registreringer sker på alle tider af døgnet i forbindelse med præeksamination, undersøgelse og posteksamination, og skal til enhver tid være tilgængelige for alle, der har ansvar for at bedømme kvaliteten af en ydelse. Registreringer håndteres dels via det elektroniske fællesarkiv P-drevet dels i papirform. Side 21 af 33

22 Korrekt udfærdigelse, styring og arkivering af afsnittets registreringer sker ud fra specifikke skabeloner, skemaer og procedure {PRO-2027 Registreringer}. 14. EVALUERING OG INTERN AUDIT Klinisk Biokemisk Afsnit har løbende fokus på overvågning og forbedring af kvalitetsledelsessystemet. Ved de årlige møder mellem de enkelte afdelingsledelser på de kliniske afdelinger og afsnitsledelsen på Klinisk Biokemisk Afsnit vurderes det, om laboratorieydelserne opfylder brugernes behov og krav. En gang årligt revurderes den maksimale intermediære variationskoefficient, som kan accepteres for en given analyse ud fra analysens tekniske formåen sammenholdt med den kliniske relevans i de anvendte niveauer. Endvidere revurderes hvilke eksterne kvalitetssikringsprogrammer afsnittet skal deltage i for at sikre, at præstationsprøvningen understøtter aktuelle procedurer for hele undersøgelsesprocessen herunder procedurer til præeksamination og posteksamination, hvor dette er muligt. Tilhørende datablade revideres tilsvarende. Ved revision af databladene revurderes prøvevolumen, prøvetagningsudstyr og konservering af blod / urin / spinalvæske, for at sikre, at der hverken udtages utilstrækkelig eller overskydende mængder prøve, og at prøven udtages korrekt for at bevare analytten. Forslag og eventuel aktion på forslag fra medarbejdere til forbedring af arbejdsmiljøet og laboratoriets ydelser sikres ved et fast punkt på personalemøderne. For at efterprøve om kvalitetsledelsessystemet til stadighed er effektivt og tilpasset Klinisk Biokemisk Afsnit og om kvalitetsledelsessystemet opfylder standardens krav [DS/EN ISO 15189:2013], udføres interne audit. Intern audit er en systematisk gennemgang og vurdering af kvalitetsledelsessystemet, og gennemføres på baggrund af en vandret eller lodret auditeringsteknik {PRO-2024 Intern audit}. Den kvalitetsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der udarbejdes en auditplan, som beskriver hvilke områder og sektioner, der skal auditeres. Alle hovedelementer skal auditeres mindst én gang om året, herunder om undersøgelserne klinisk passer til de modtagne rekvisitioner, og om informationerne i LIS og datablade er identiske. De faglige områder dækkes progressivt i akkrediteringsperioden. Ekstraordinære audit kan foretages efter behov f.eks. som opfølgning på klage eller afvigelsesrapport. Intern audit udføres af personale, der enten har gennemført et eksternt kursus i auditering eller er oplært af en person, der har gennemført et sådan kursus. I oplæringen lægges vægt på træning af objektive vidnesbyrd, at det valgte område er tilstrækkeligt dækket, at eventuelle afvigelser er relevante samt at dokumentationen er fyldestgørende. Resultater fra intern audit registreres med objektive vidnesbyrd, konklusion, redegørelse over eventuelle afvigelser og forbedringsforslag. Den endelige auditrapport præsenteres for de(n) sektionsansvarlige, der kvitterer med en underskrift. De(n) sektionsansvarlige udarbejder forslag til korrigerende handlinger og/eller kvalitetsforbedringer og fastlægger en tids- og handlingsplan for disse. Dette forelægges den kvalitetsansvarlige overlæge. Det er den kvalitetsansvarlige overlæge i samarbejde med kvalitetskoordinatorens ansvar at følge op på resultatet af audit i relation til aktion på afvigelser og oplistede forbedringstiltag. Klinisk Biokemisk Afsnit identificerer løbende mulige svigts indflydelse på laboratoriets ydelser. Eventuel revurdering af arbejdsprocesser drøftes på personalemøder. Beslutninger og iværksatte handlinger fremgår af mødereferater. Klinisk Biokemisk Afsnit overvåger og vurderer præstationen for kritiske aspekter af processer til præeksamination, undersøgelse og posteksamination ud fra kvalitetsindikatorer {PRO-2048 Kvalitetspolitik, mål og indikatorer}. Side 22 af 33

23 15. LEDELSENS EVALUERING Ledelsens evaluering af kvalitetsledelsessystemet foretages mindst en gang årligt med henblik på at sikre, at systemet fortsat er egnet, fyldestgørende og effektivt og understøtter patientpleje og behandling. Evalueringen udføres på baggrund af intern audit og en række kvalitetsregistreringer, som resultater af intern og ekstern kvalitetsvurdering, evaluering af servicemål, korrigerende og forebyggende handlinger og deres effekt, gennemgang af afvigelser, utilsigtede hændelser samt klager. Ledelsen er ansvarlig for at sammenholde afsnittets kvalitetspolitik og mål med de faktisk opnåede resultater samt at opstille nye mål med henblik på at sikre en kontinuert forbedring af afsnittets kvalitetsledelsessystem {OVD-0006 Ledelsens evaluering}. 16. PERSONALE 16.1 Personalepolitik Klinisk Biokemisk Afsnits personalepolitik fremgår af {OVD-0004 Personalehåndbog}. Hvor afsnittet ikke har udfærdiget sine egne personalepolitikker, følges hospitalets personalepolitikker. Afsnittets overordnede politik er at kunne tiltrække og fastholde medarbejdere med de bedst mulige kvalifikationer og kompetencer til at løse afsnittets opgaver. Personale rekrutteres med baggrund i relevant uddannelse, praktisk baggrund samt erfaring. Alle ansatte har individuelle stillingsbeskrivelser, {PRO-2052 Personalesagsstyring}, hvor specifikke kvalifikationer, funktionsområder, ansvarsområder og arbejdsopgaver er oplistede Personalesag Registrering af alt personale sker i den elektroniske personalesag. Den ledende bioanalytiker er ansvarlig for vedligeholdelse af personalesagen med praktisk bistand fra ledelsessekretæren / afsnitssekretæren efter retningslinjer udstukket i {PRO-2052 Personalesagsstyring} Kompetenceudvikling Nyansat personale deltager i: Den fælles introduktion til første og halvdelen af anden hverdag i ansættelsesmåneden Introduktionsprogram til Klinisk Biokemisk Afdeling {PRO-2016 Introduktion af nyansatte}, { SKA-8013 Checkskema nye medarbejdere }, { SKA-8117 Checkskema nyansatte akademikere}. Herunder introduktion til kvalitetsledelsessystemet {SKA-8332 Læseliste til nyansatte og tilbagevendte medarbejdere efter længere fravær} Oplæring i arbejdsområder, afstemt efter stillingsbeskrivelse, ansættelsesvilkår og behov { SKA-8060 Oplæringsplan for nyansatte } Oplæring i afsnittets ydelser vil altid ske under supervision af kompetent(e) medarbejder(e). Effektiviteten af oplæringsprogrammet gennemgås og registreres i personlige kompetenceskemaer. Efter introduktion og oplæring følger afsnittets medarbejdere proceduren for kompetenceudvikling {PRO-2002 Kompetenceudvikling bioanalytikere og laboranter}. Herved sikres tilstrækkelige kompetencer til at varetage de opgaver, som er beskrevet i stillingsbeskrivelsen. De personlige kompetenceskemaer vurderes ved de årlige medarbejderudviklingssamtaler med henblik på planlægning af den enkeltes faglige udvikling ud fra medarbejderes og laboratoriets behov. Side 23 af 33

KBA Fælles Dokumenthåndbog - POL 1. 1.1 - Kvalitetshåndbog, ver. 1

KBA Fælles Dokumenthåndbog - POL 1. 1.1 - Kvalitetshåndbog, ver. 1 Page 1 of 38 Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Kvalitetshåndbog Niveau: Politik Dokumentbrugere: KBA Redaktør: ILM Dokumentansvarlig: Ledelse Dokumentnummer: POL 1. 1.1 Version: 1 Godkendt af:

Læs mere

Triolab lægger vægt på et tæt samarbejde med kunden, sådan at de tilbudte løsninger fungerer optimalt og tilpasses kundens behov.

Triolab lægger vægt på et tæt samarbejde med kunden, sådan at de tilbudte løsninger fungerer optimalt og tilpasses kundens behov. Side 1 af 8 Indledning Triolab er et firma, der forhandler kvalitetsløsninger til laboratorier i flere segmenter. Triolab er et firma, der forestår totalløsninger. Der tilbydes support på højt fagligt

Læs mere

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital

Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital Funktions- og opgavebeskrivelse for uddannelsesansvarlige overlæger ved Aarhus Universitetshospital FUNKTIONSBETEGNELSE Uddannelsesansvarlig overlæge FUNKTIONENS INDHOLD Organisatorisk placering og ledelsesmæssig

Læs mere

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende supplerende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke:

Hos Lasse Ahm Consult vurderer vi at følgende supplerende krav i de enkelte kravelementer er væsentlige at bemærke: ISO 9001:2015 (Draft) Side 1 af 9 Så ligger udkastet klar til den kommende version af ISO 9001. Der er sket en række strukturelle ændringer i form af standardens opbygning ligesom kravene er blevet yderligere

Læs mere

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden

Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden Ledelsesregulativ for Region Hovedstaden 20. marts 2015 1. INDLEDNING... 3 2. OVERORDNET ADMINISTRATIV ORGANISERING... 4 2.1 Koncerndirektion... 4 2.2 Koncerncentre... 5 2.3 Hospitaler... 6 2.3.1 Hospitalsdirektioner...

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFDELING

KVALITETSHÅNDBOG KLINISK BIOKEMISK AFDELING KLINISK BIOKEMISK AFDELING 15. VERSION FORFATTERE: EVA REINHOLDT, STEEN STENDER, LIS NIELSEN OG KARIN HEIDEMANN GODKENDT DEN TAGET i BRUG DEN ERSTATTER REVIDERES SENEST GODKENDT AF 04.02.2014 08.02.2014

Læs mere

Titel Nr. Udgave dato. Udarb. af Godkendt af Gyldighed Erstatter nr. Udgave dato. Gældende

Titel Nr. Udgave dato. Udarb. af Godkendt af Gyldighed Erstatter nr. Udgave dato. Gældende Formål Formålet med kvalitetsstyring er overordnet, at der skabes en forbedringskultur, der kan beskrives som en systematisk, fortløbende proces i 4 dele: Planlægning af opgaveløsning (procedurer) Opgaveløsning

Læs mere

Vejledning til kvalitetsstyringssystem for virksomheder, der ønsker at blive certificeret til at udføre energimærkning

Vejledning til kvalitetsstyringssystem for virksomheder, der ønsker at blive certificeret til at udføre energimærkning Vejledning til kvalitetsstyringssystem for virksomheder, der ønsker at blive certificeret til at udføre energimærkning April 2008 Vejledning til kvalitetshåndbog 100408 Side 1 af 20 Introduktion I henhold

Læs mere

Det europæiske kvalitetsmærke tildeles en uddannelsesinstitution efter følgende kriterier.

Det europæiske kvalitetsmærke tildeles en uddannelsesinstitution efter følgende kriterier. 2 Beskrivelse af ansøgningsformularen Denne ansøgningsformular består af et firdelt spørgeskema og et afsnit med generelle oplysninger om uddannelsesinstitutionen. Hvert af de fire afsnit ser på effektiviteten

Læs mere

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning V EJLEDNING rev. 30. september 2014 J.nr. 3009/3027-0063 Ref. ABK/SRO Energibesparelser Side 1/ 12 Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning Indholdsfortegnelse

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Flettet surveyrapport

Flettet surveyrapport Flettet surveyrapport Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Teres Hospitalet Aarhus Akkreditering gyldig fra: 14-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus 26-06-2013

Læs mere

Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK

Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK Side 1 af 11 Rammer Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK Efter laborantuddannelsens 3. semester skal den studerende i praktik. Praktikken foregår i en virksomhed jf.

Læs mere

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning

Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning V EJLEDNING rev. 30. januar 2015 J.nr. 3009/3027-0079 Ref. ABK/ Energibesparelser Side 1/ 12 Energistyrelsens vejledning om energimærkning til virksomheder der udfører energimærkning Indholdsfortegnelse

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner

Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner Kvalitetsenheden December 2013 Politik og strategi Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af UCC's kerneopgaver og støttefunktioner December 2013 Side 1 af 7 KVALITETSPOLITIK... 3 VISION OG MISSION...

Læs mere

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean

8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean 8 stillingsannoncer inden for kvalitet og udvikling samt lean AC Kvalitet og udvikling Erhvervelse af kompetencer indenfor uddannelsesområdet bredt f.eks.: Udvikling, gennemførelse, administration, dokumentation.

Læs mere

Maj 2014 Udarbejdet af Liselotte Mammen Kruse Kvalitetssikret af Helle Dueholm

Maj 2014 Udarbejdet af Liselotte Mammen Kruse Kvalitetssikret af Helle Dueholm 1/8 Maj 2014 Udarbejdet af Liselotte Mammen Kruse Kvalitetssikret af Helle Dueholm 2/8 Analyserapport Denne analyserapport er den systemansvarliges analyse af kvalitetsledelsessystemet i Teknik og Miljø

Læs mere

Ledelsesgrundlag for Psykiatri og Social i Region Midtjylland (05.02.13)

Ledelsesgrundlag for Psykiatri og Social i Region Midtjylland (05.02.13) Ledelsesgrundlag for Psykiatri og Social i Region Midtjylland (05.02.13) Ledelse i Psykiatri og Social bygger overordnet set på Region Midtjyllands Ledelses- og Styringsgrundlag med vægt på decentralisering,

Læs mere

Introduktion til hvervet som teknisk assessor i DANAK

Introduktion til hvervet som teknisk assessor i DANAK Introduktion til hvervet som teknisk assessor i DANAK 2.udgave Januar 2011 Akkreditering af laboratorier DANAK påbegyndte akkreditering af laboratorier tilbage i 1973 som det daværende Statens Tekniske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet

Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet BORNHOLMS REGIONSKOMMUNE TEKNIK & MILJØ Skovløkken 4 3770 Allinge Analyserapport nr. 2 Kvalitetsstyringssystemet for natur- og miljøområdet Ledelsens evaluering 2009-2011. Telefon: 56 92 00 00 E-mail:

Læs mere

Dronningensgade 25, 1. sal 5000 Odense C

Dronningensgade 25, 1. sal 5000 Odense C KLS systemet er certificeret af Byggeriets Kvalitetskontrol Håndbog Kvalitetsledelsessystem for autoriseret virksomhed på kloakinstallationsområdet Dronningensgade 25, 1. sal 5000 Odense C Friis Kloakmester

Læs mere

Kvalitetshåndbog. for. Smedefirmaet. MOELApS

Kvalitetshåndbog. for. Smedefirmaet. MOELApS Kvalitetshåndbog for Smedefirmaet Stålkonstruktioner, Trapper, gelændere, porte, Låger, hegn, altaner, m.m. Veludført arbejde giver personlig tilfredsstillelse Side 1af 8 Udarb.:PH Godk.:LH Dato: 09-01-2013

Læs mere

Vejledning til. Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for driftsledelse

Vejledning til. Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for driftsledelse Vejledning til Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for driftsledelse 1 Forord Sikkerhedskvalitetsstyringssystem for drift af elforsyningsanlæg (SKS-driftsledelse) indeholder anvisninger på kvalitetsstyringsaktiviteter

Læs mere

Procedure for intern audit

Procedure for intern audit Procedure for intern audit Formål Denne procedure beskriver rammerne for intern audit af arbejdsmiljøledelsessystemet (i form af arbejdsmiljøhåndbogen) med henblik på at bidrage til en løbende forbedring

Læs mere

Funktionsbeskrivelse. Administrative:

Funktionsbeskrivelse. Administrative: Sygehus: Vejle Afdeling: Onkologisk Afsnit: Onkologisk Ambulatorium Stilling: Specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Ambulatorium Funktionsbeskrivelse Organisatorisk placering Hvem refererer stillingsindehaver

Læs mere

Elektronisk kopi INDHOLDSFORTEGNELSE. Klinisk biokemisk afdeling, KB 3-01-1 Diagnostisk Center Kvalitetshåndbog Udgave 16

Elektronisk kopi INDHOLDSFORTEGNELSE. Klinisk biokemisk afdeling, KB 3-01-1 Diagnostisk Center Kvalitetshåndbog Udgave 16 INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE... 2 FORORD... 4 1 KLINISK BIOKEMISK AFDELING... 5 1.1 Juridisk identitet... 5 1.2 Uafhængighed og integritet... 5 1.3 Ansvarsforhold, indberetningspligt og informationspligt...

Læs mere

Montør A/S Kvalitetshåndbog

Montør A/S Kvalitetshåndbog Montør A/S Kvalitetshåndbog Eksempel til inspiration for firmaer, der ønsker at blive akkrediterede til at udføre lovpligtige eftersyn af ventilations- og klimaanlæg Version 3 Dato: 8. september 2008 V

Læs mere

FUNKTIONSBESKRIVELSE UDDANNELSESANSVARLIGE OVERLÆGER Regionshospitalet Viborg

FUNKTIONSBESKRIVELSE UDDANNELSESANSVARLIGE OVERLÆGER Regionshospitalet Viborg FUNKTIONSBESKRIVELSE UDDANNELSESANSVARLIGE OVERLÆGER Regionshospitalet Viborg Den uddannelsesansvarlige overlæge udpeges af afdelings- eller sygehusledelsen blandt afdelingens overlæger eller ansættes

Læs mere

ANALYSERAPPORT FOR 2014 KVALITETSSTYRINGSSYSTEM FOR NATUR- OG MILJØADMINISTRATIONEN

ANALYSERAPPORT FOR 2014 KVALITETSSTYRINGSSYSTEM FOR NATUR- OG MILJØADMINISTRATIONEN ANALYSERAPPORT FOR 2014 KVALITETSSTYRINGSSYSTEM FOR NATUR- OG MILJØADMINISTRATIONEN 1 INDHOLD 2 Indledning... 3 3 Brugertilfredshedsundersøgelse... 3 4 Kvalitetspolitik... 3 5 Opfølgning på kvalitetsmål

Læs mere

Funktionsbeskrivelse

Funktionsbeskrivelse Hovedstadens Sygehusfællesskab Bispebjerg Hospital Marts 2001 Medicinsk Center, klinik Y, YREH Funktionsbeskrivelse Beskrivelse af stillingen som afsnittet/enheden er normeret med og som er nødvendig for

Læs mere

Rammekontraktbilag K Uddannelse af elever

Rammekontraktbilag K Uddannelse af elever Rammekontraktbilag K Uddannelse af elever Tolstrup & Hvilsted ApS Myntevej 3 8920 Randers NV www.tolstruphvilsted.dk CVR: 33957203 1 1 Indledning Nærværende rammekontraktbilag indeholder følgende forpligtende

Læs mere

Ringkøbing-Skjern Kommune. Informationssikkerhedspolitik

Ringkøbing-Skjern Kommune. Informationssikkerhedspolitik Ringkøbing-Skjern Kommune Informationssikkerhedspolitik Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 1. Indledning... 2 2. Formål... 2 3. Holdninger og principper... 3 4. Omfang... 3 5. Sikkerhedsniveau...

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Odder Kommunes kvalitetsstyringssystem for natur- og miljøadministration

Odder Kommunes kvalitetsstyringssystem for natur- og miljøadministration Odder Kommunes kvalitetsstyringssystem for natur- og miljøadministration Ledelsesprocesser Kvalitetsstyringssystemet - beskrivelse Godkendt af: BHM Dato: 04.09.2012 Sagsnr.: 727-2009-16666 L6 version 8

Læs mere

Paradigme for PROJEKTHÅNDBOG. (virksomhed) (projektnavn) (version) (dato) Udarbejdet Kontrolleret Godkendt Navn Navn Navn Dato Dato Dato

Paradigme for PROJEKTHÅNDBOG. (virksomhed) (projektnavn) (version) (dato) Udarbejdet Kontrolleret Godkendt Navn Navn Navn Dato Dato Dato Paradigme for PROJEKTHÅNDBOG Udarbejdet Kontrolleret Godkendt Navn Navn Navn Dato Dato Dato Indholdsfortegnelse 0 Introduktion 1 Projekthåndbog 2 Projektbeskrivelse 3 Organisation 4 Månedsrapportering

Læs mere

Kvalitetshåndbog for MK Stål- & Maskinteknik ApS

Kvalitetshåndbog for MK Stål- & Maskinteknik ApS Kvalitetshåndbog for MK Stål- & Maskinteknik ApS 0. Indholdsfortegnelse Kvalitetshåndbog 0. Indholdsfortegnelse 1 1. Forord 2 2. Organisationsplan 3 3. Kvalitetsmålsætning 4 4. Kvalitetspolitik 4 5. Leveringsformåen

Læs mere

Foreløbige afbud: Økonomi- og planlægningsafdelingen. Planlægningsenheden. Glostrup Hospital Nordre Ringvej 57 2600 Glostrup

Foreløbige afbud: Økonomi- og planlægningsafdelingen. Planlægningsenheden. Glostrup Hospital Nordre Ringvej 57 2600 Glostrup Økonomi- og planlægningsafdelingen Planlægningsenheden Glostrup Hospital Nordre Ringvej 57 2600 Glostrup Møde i: Sundhedsfagligt Råd, Klinisk Biokemi Dato: 26. august 2014 Kl.: 14.00-16.00 Sted: Glostrup

Læs mere

Information til ansøgere vedr. stillingen som arrangementschef i Katuaq

Information til ansøgere vedr. stillingen som arrangementschef i Katuaq Information til ansøgere vedr. stillingen som arrangementschef i Katuaq Om virksomheden Katuaq er Grønlands Kulturhus. Vores aktiviteter spænder vidt fra biografforestillinger, teaterstykker, koncerter,

Læs mere

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi

Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Sammendrag af strategier Sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus 2005-2008 Forskning Evidensbasering og monitorering Dokumentation Århus Universitetshospital Århus Sygehus Virkeliggørelse af

Læs mere

Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland

Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland Bedømmelse af lægefaglige kompetencer for ansøger til stilling som speciallæge i Region Midtjylland (ansøger bedes udfylde alle felter på nær rubrikker forbeholdt den lægefaglige bedømmelse) Stillingen

Læs mere

en national strategi for kvalitetsudvikling

en national strategi for kvalitetsudvikling Intern audit 67 Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet har udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Det tværgående tema i den nationale strategi er

Læs mere

Vejledning til kvalitetsstyringssystemer i Fyrværkerivirksomheder. Sikkerhedsstyrelsen 4. maj 2006

Vejledning til kvalitetsstyringssystemer i Fyrværkerivirksomheder. Sikkerhedsstyrelsen 4. maj 2006 Vejledning til kvalitetsstyringssystemer i Fyrværkerivirksomheder Sikkerhedsstyrelsen 4. maj 2006 INDHOLDSFORTEGNELSE Indholdsfortegnelse...1 Indledning...2 Krav til kvalitetsstyringssystemet...2 Etablering

Læs mere

Kommissorium for Revisions- og Risikokomiteen i DONG Energy A/S

Kommissorium for Revisions- og Risikokomiteen i DONG Energy A/S Kommissorium for Revisions- og Risikokomiteen i DONG Energy A/S Generelt Revisions- og Risikokomiteen er et udvalg under Bestyrelsen, der er nedsat i overensstemmelse med forretningsordenen for Bestyrelsen.

Læs mere

Job- og personprofil for viceområdechefer

Job- og personprofil for viceområdechefer Job- og personprofil for viceområdechefer Direktionsledelse Hvert af de 9 områder i Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune ledes af en direktion, som tilsammen besidder kompetencerne indenfor både faglig,

Læs mere

Redegørelse April 2014 om Program for intern overvågning 2013

Redegørelse April 2014 om Program for intern overvågning 2013 Redegørelse April 2014 om Program for intern overvågning 2013 Dato: Sagsbehandler J.nr. 30. april 2014 JOSKA Internt dokument Indhold Lovgrundlag Beskrivelse af overvågningsprogrammet - Programmets omfang

Læs mere

Ledelseshåndbog. Ledelseshåndbog for Nordvand Udarb.: BENR Niveau 1. Revision: 5. Side 1 af 10. 27. marts 2015 Sidste redigeret: November 2014

Ledelseshåndbog. Ledelseshåndbog for Nordvand Udarb.: BENR Niveau 1. Revision: 5. Side 1 af 10. 27. marts 2015 Sidste redigeret: November 2014 Revision: 5 Side 1 af 10 Ledelseshåndbog for Nordvand Udarb.: BENR Niveau 1 27. marts 2015 Sidste redigeret: November 2014 Ikraft. November 2014 Proj. nr.: 108-0001 Ledelseshåndbog Side 1 af 10 Indholdsfortegnelse

Læs mere

En bestyrelse skal gøre en forskel

En bestyrelse skal gøre en forskel En bestyrelse skal gøre en forskel LOS Landsmøde 13. april 2015 Teddy Wivel Min baggrund Uddannet Statsaut. revisor De seneste 10 år arbejdet med god selskabsledelse Forfatter til en række bøger om emnet

Læs mere

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1

PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 PED/15.10.2007 Auditorhåndbog for OTS Version 1 Side 1/10 Indhold 1. Forord 2. Hvad er audit? 3. Hvor ofte skal auditor gennemføre audit og med hvilken funktion? 4. Rollen som auditor 5. Planlægning Indkaldelse

Læs mere

Procedure for Intern Audit - Retningsliniernes punkt 15. Indholdsfortegnelse. 4.1 Grundlag 2

Procedure for Intern Audit - Retningsliniernes punkt 15. Indholdsfortegnelse. 4.1 Grundlag 2 Indholdsfortegnelse Navn: Procedure for Intern Audit 1. Formål 2 2. Gyldighedsområde 2 3. Definitioner 2 4. Grundlag 4.1 Grundlag 2 5. Ansvar 2 6. Fremgangsmåde 6.1 Auditplan 3 6.2 Planlægning af SKS-Audit

Læs mere

V e j l e d n i n g. Egenkontrol for kølerum med eget isværk Branchekoden

V e j l e d n i n g. Egenkontrol for kølerum med eget isværk Branchekoden V e j l e d n i n g Egenkontrol for kølerum med eget isværk Branchekoden Indholdsfortegnelse Særskilt hæfte - del 1 Introduktion til egenkontrol Ordliste og definitioner Gældende program - del 2 Egenkontrol

Læs mere

rammer for ansættelse af læger i stillinger i speciallægeuddannelsens hoveduddannelsesforløb.

rammer for ansættelse af læger i stillinger i speciallægeuddannelsens hoveduddannelsesforløb. N O T A T 02-07-2008 Sag nr. 06/4341 Dokumentnr. 39599/08 Procedure for ansættelse af læger i speciallægeuddannelsens hoveduddannelsesforløb Thomas I. Jensen Tel. 35298198 E-mail: tij@regioner.dk Indledning

Læs mere

Stillings- og funktionsbeskrivelse for lægesekretær i Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Sygehus Nord

Stillings- og funktionsbeskrivelse for lægesekretær i Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Stillings- og funktionsbeskrivelse for lægesekretær i Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, Sygehus Nord Stillingsbetegnelse Lægesekretær, Neurologisk Afdeling, Roskilde Sygehus. Stillingsindehaver Ansættelsessted

Læs mere

Bekendtgørelse om specialuddannelse af psykologer i børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri

Bekendtgørelse om specialuddannelse af psykologer i børne- og ungdomspsykiatri og psykiatri (Gældende) Udskriftsdato: 7. januar 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-702-03-199/1 Senere ændringer til forskriften

Læs mere

Godkendt Auditbilag for intern audit Bilag 13.3 ..199

Godkendt Auditbilag for intern audit Bilag 13.3 ..199 Side 1 af 6 Detailplan for audit Formålet med intern audit i DanLinks kvalitetsstyringssystem er: A At undersøge om proceduren(e) i kvalitetshåndbogen beskriver arbejdet som det udføres i praksis. A At

Læs mere

FAABORG-MIDTFYN KOMMUNE

FAABORG-MIDTFYN KOMMUNE FAABORG-MIDTFYN KOMMUNE Kasse- og regnskabsregulativ Bilag vedr.: Budgetansvar og økonomisk ledelsestilsyn Forslag Senest ajourført 6. december 2006 1 Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING...3 2. BUDGETANSVAR...3

Læs mere

Koncernledelsen, bestående af direktionen, afdelings- og stabschefer, medvirker til at skabe tværgående sammenhæng i organisationen.

Koncernledelsen, bestående af direktionen, afdelings- og stabschefer, medvirker til at skabe tværgående sammenhæng i organisationen. Notat vedr. administrativ hovedstruktur i Silkeborg Kommune Indhold Den administrative hovedstruktur 1. Direktionen 2. Koncernledelsen 3. Direktører 4. Afdelings- / stabschefer Den administrative hovedstruktur

Læs mere

At sikre, at alle er bekendt med kvalitetssystemet og de hovedansvarsområder den enkelte medarbejder har i forhold til kvalitetsstyringssystemet.

At sikre, at alle er bekendt med kvalitetssystemet og de hovedansvarsområder den enkelte medarbejder har i forhold til kvalitetsstyringssystemet. Procedure 5.5.4 procedure vedr. ansvarsfordeling 1) Formål 2) Baggrund, anvendelse og gyldighed 3) Ansvar 4) Fremgangsmåde 4.01) Oganisationsdiagram 4.02) Byrådets opgaver 4.03) Økonomiudvalgets opgaver

Læs mere

Bilag 1. Retningslinier for udbud og udlicitering i Randers Kommune.

Bilag 1. Retningslinier for udbud og udlicitering i Randers Kommune. Bilag 1. Retningslinier for udbud og udlicitering i Randers Kommune. Byrådet d. 25. marts 2008 1. INDLEDNING...3 2. FORMÅL...3 3. MÅLSÆTNINGER FOR KONKURRENCEUDSÆTTELSEN 2008-10...3 4. OVERVEJELSER FØR

Læs mere

ADM - P.2.3.130 - Analyserapport og ledelsens evaluering - 2013, ver. 1.3C

ADM - P.2.3.130 - Analyserapport og ledelsens evaluering - 2013, ver. 1.3C Side 1 af 6 Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Analyserapport og ledelsens evaluering - 2013 Niveau: Niveau 2 Dokumentbrugere: KS-chef, Led, SysAns Øvrige: Redaktør: jba Fagansvarlig SysAns Dokumentnummer:

Læs mere

Et fælles kvalitetssystem er under implementering i VIA - VIAs kvalitetsmodel. Formålet med den fælles kvalitetsmodel er:

Et fælles kvalitetssystem er under implementering i VIA - VIAs kvalitetsmodel. Formålet med den fælles kvalitetsmodel er: 1. Kvalitetsmodellens formål Et fælles kvalitetssystem er under implementering i VIA - VIAs kvalitetsmodel. Formålet med den fælles kvalitetsmodel er: at sikre implementering af et kvalitetssystem i alle

Læs mere

LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN

LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN LEDELSE OG ORGANISERING, DER UNDERSTØTTER OPGAVELØSNINGEN SUCCESKRITERIER OG FOKUSERING Anja U. Mitchell Formand for Overlægeforeningen Århus, 30.04.12 PATIENTFORLØB OG OPGAVESTRUKTUR Kerneydelsen er diagnose

Læs mere

Vejledning - Inspektorrapport

Vejledning - Inspektorrapport Vejledning - Inspektorrapport Dette er en skabelon til en inspektorrapport. Rapporten indgår som et integreret element i Inspektorordningen. Formålet med rapporten er at indsamle og beskrive centrale elementer

Læs mere

Mittarfeqarfiit. Organisation. struktur & ansvarsforhold

Mittarfeqarfiit. Organisation. struktur & ansvarsforhold Mittarfeqarfiit Organisation struktur & ansvarsforhold Indholdsfortegnelse Driftens øverste struktur:... 2 Adm. Direktør:... 2 Driftsdirektøren:... 2 Kvalitetschefen... 3 Lufthavnens organisation... 4

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Procedure for ansættelse af nye medarbejdere

Procedure for ansættelse af nye medarbejdere Procedure for ansættelse af nye medarbejdere Formål Denne procedure beskriver retningslinjerne for, hvordan Hotel- og Restaurantskolen håndterer: rekruttering af nye medarbejdere annoncering af ledige

Læs mere

PRO-2003-7 Dokumentstyring.doc Bispebjerg Hospital 2010-04-07/ Forfatter: Ingelise Marcussen Dokumentansvarlig: Henrik Jørgensen

PRO-2003-7 Dokumentstyring.doc Bispebjerg Hospital 2010-04-07/ Forfatter: Ingelise Marcussen Dokumentansvarlig: Henrik Jørgensen DOKUMENTSTYRING Godkendt til ikrafttrædelse Dato: 2010-04-09 Godkendt udskrift nr. Underskrift: 1. INDLEDNING... 2 2. FORMÅL... 2 3. DEFINITIONER OG ANSVARSOMRÅDER... 2 4. ANVENDELSE OG FREMGANGSMÅDE...

Læs mere

Forslag til. Vordingborg Kommunes. Overordnede bestemmelser. IT- informationssikkerhed

Forslag til. Vordingborg Kommunes. Overordnede bestemmelser. IT- informationssikkerhed Forslag til Vordingborg Kommunes Overordnede bestemmelser om IT- informationssikkerhed Rev. 12. januar 2015 Hvad der er markeret med rød skrift er tilføjelser til den vedtagne politik af 24. februar 2011.

Læs mere

Indkøbspolitik For EUC Sjælland.

Indkøbspolitik For EUC Sjælland. Indkøbspolitik For EUC Sjælland. Revideret juli 2011. 1 Indholdsfortegnelse: EUC Sjælland i tal...3 EUC Sjællands indkøbspolitik...4 Indkøbspolitikkens formål og mål...5 Indkøbspolitikkens omfang og afgrænsning...5

Læs mere

Specifikation af ydelser fra RKKP til kliniske kvalitetsdatabaser, databasernes styregrupper og regioner Version juni 2014

Specifikation af ydelser fra RKKP til kliniske kvalitetsdatabaser, databasernes styregrupper og regioner Version juni 2014 Specifikation af ydelser fra RKKP til kliniske kvalitetsdatabaser, databasernes styregrupper og regioner Version juni 2014 Specifikationen er udarbejdet af Databasernes Fællessekretariat med input fra

Læs mere

Andersen & Martini A/S

Andersen & Martini A/S Udkast til kommissorium for revisionsudvalget 1. Formål Revisionsudvalget udpeges af bestyrelsen til at bistå denne i udførelsen af bestyrelsens tilsynsopgaver. Revisionsudvalget overvåger: Effektiviteten

Læs mere

Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus

Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus Uddannelsesprogram for Introduktionsstilling i Diagnostisk Radiologi Ved Røntgen afdelingen, Næstved Sygehus Sygehus Syd Region Sjælland 2012 Uddannelsesprogrammet er udfærdiget i samarbejde med Uddannelsesrådet

Læs mere

Kvalitetsledelse af jeres ydelser og services

Kvalitetsledelse af jeres ydelser og services Tryksag 541-643 Hvis I vil vide mere Kom godt i gang med standarder I er velkomne til at kontakte vores erfarne konsulenter inden for kvalitetsledelse på telefon 39 96 61 01 eller consulting@ds.dk. Kvalitetsledelse

Læs mere

Introduktionen har begrænset værdi for YL. Har begrænset værdi for YL. Ikke alle har personlige uddannelses-planer. Enkelte yngre læger deltager

Introduktionen har begrænset værdi for YL. Har begrænset værdi for YL. Ikke alle har personlige uddannelses-planer. Enkelte yngre læger deltager Rapport Inspektorernes vurdering af temaer Den skematiske rapport skal uddybes under konklusionen. Afkryds et felt i hver række Sygehus Afdeling Dato for besøg Specificering af Rating scale Sønderborg

Læs mere

Forretningsorden for landsstyrelsen i Ungdommens Røde Kors 2014/2015

Forretningsorden for landsstyrelsen i Ungdommens Røde Kors 2014/2015 Forretningsorden for landsstyrelsen i Ungdommens Røde Kors 2014/2015 DENNE FORRETNINGSORDEN Forretningsorden 1. Landsstyrelsen (LS) fastsætter selv sin interne forretningsorden jf. vedtægterne. Forretningsordenen

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

Brug bioanalytikeren bedre. Bioanalytikere er medvirkende ved stort set samtlige patientforløb i det danske sundhedsvæsen

Brug bioanalytikeren bedre. Bioanalytikere er medvirkende ved stort set samtlige patientforløb i det danske sundhedsvæsen Brug bioanalytikeren bedre Bioanalytikere er medvirkende ved stort set samtlige patientforløb i det danske sundhedsvæsen Danske Bioanalytikere, dbio, er en af de 11 faglige organisationer, der er samlet

Læs mere

Kommissorium for revisionsudvalget

Kommissorium for revisionsudvalget Kommissorium for revisionsudvalget Vestas Wind Systems A/S Kommissorium for revisionsudvalget 1 Indholdsfortegnelse Rolle 3 Formål 3 Medlemmer Ansvarsområder 3 4 Møder 6 Beslutningsdygtighed Vederlag til

Læs mere

Program for intern overvågning

Program for intern overvågning Program for intern overvågning Årsberetning 2005 Indhold Hvem er Baggrund Beskrivelse af overvågningsprogrammet - Programmets omfang - Programmets kontroller - Programmets udvikling Programmets gennemførelse

Læs mere

Program for intern overvågning

Program for intern overvågning Program for intern overvågning Indhold Indledning... 4 Overvågningsansvarlig... 6 Beskrivelse af overvågningsprogrammet... 7 Operationel og daglig brug af programmet... 9 Indledning Dette er den anden

Læs mere

Sundhedsstyrelsens vejledning om udarbejdelse og revision af målbeskrivelser i speciallægeuddannelsen

Sundhedsstyrelsens vejledning om udarbejdelse og revision af målbeskrivelser i speciallægeuddannelsen VEJ nr 9005 af 01/01/2012 (Gældende) Udskriftsdato: 19. februar 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Sundhedsstyrelsen, j.nr. Senere ændringer til forskriften Ingen

Læs mere

God ledelse i Psykiatrien Region H

God ledelse i Psykiatrien Region H God ledelse i Psykiatrien Region H Forord Psykiatrien i Region H er en stor virksomhed, hvor 5.300 engagerede medarbejdere hver dag stræber efter at indfri en fælles ambition om at være førende i forskning

Læs mere

IT-sikkerhedspolitik for

IT-sikkerhedspolitik for Norddjurs Kommune IT-sikkerhedspolitik for Norddjurs Kommune Overordnet IT-sikkerhedspolitik 1.0 Politik 14-11-2006 Side 2 af 7 Overordnet IT-sikkerhedspolitik Indledning Dette dokument beskriver Norddjurs

Læs mere

KVALITETSMODEL BILAG 2

KVALITETSMODEL BILAG 2 KVALITETSMODEL BILAG 2 Eksisterende kvalitets- og akkrediteringsmodeller i kommunerne samt aktuelle forslag og aftaler om kommende modeller Der er i dag flere kvalitets- og akkrediteringsmodeller i drift

Læs mere

Velkommen Gruppe SJ-1

Velkommen Gruppe SJ-1 Velkommen Gruppe SJ-1 Lasse Ahm Consult Torsdag, den 25. september 2014 15:35 1 Program Programmet ser således ud: Kl. 10.00 Velkomst ved Lasse Michael Ahm - Info om ændringer blandt medlemmerne Kl. 10.05

Læs mere

Opstramning af lovgivningen om medicinsk Udstyr. hvad bliver ændret? Henrik G. Jensen

Opstramning af lovgivningen om medicinsk Udstyr. hvad bliver ændret? Henrik G. Jensen Opstramning af lovgivningen om medicinsk Udstyr hvad bliver ændret? Henrik G. Jensen 31.05.2013 Indhold Principperne bag reglerne for medicinsk udstyr Styrker/Svagheder i gældende lovgivning Forslag til

Læs mere

Tv-overvågning (TVO) Kravspecifikation

Tv-overvågning (TVO) Kravspecifikation Tv-overvågning (TVO) Kravspecifikation Certificering af TVO-installatørvirksomheder Indholdsfortegnelse 10 Forord side 2 20 Krav til certificeringsorganet side 2 30 Certificeringens gyldighedsområde side

Læs mere

ÅRSBERETNING ÅRSBERETNING 2014. Program for intern overvågning. NGF Nature Energy Distribution A/S

ÅRSBERETNING ÅRSBERETNING 2014. Program for intern overvågning. NGF Nature Energy Distribution A/S ÅRSBERETNING 2014 Program for intern overvågning NGF Nature Energy Distribution A/S INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Indledning... 3 2 Beskrivelse af NGFNE-Ds Program for intern overvågning... 3 2.1 Programmets tiltag...

Læs mere

JOBPROFIL. Vicedirektør Den Sociale Virksomhed

JOBPROFIL. Vicedirektør Den Sociale Virksomhed JOBPROFIL Vicedirektør Den Sociale Virksomhed 1. Indledning Den Sociale Virksomhed, Region Hovedstaden har bedt Genitor ApS om at assistere i forbindelse med rekrutteringen af en vicedirektør. Jobprofilen

Læs mere

Mentor. Retspsykiatrisk Center. Glostrup 2005-2006

Mentor. Retspsykiatrisk Center. Glostrup 2005-2006 Mentor Retspsykiatrisk Center Glostrup 2005-2006 Indhold. 1 Beskrivelse af mentorfunktion i Retspsykiatrisk Center, Glostrup Skema1 - Ide katalog til. Litteratur liste for Retspsykiatrisk Center, Glostrup

Læs mere

Kommissorium for revisionsudvalg

Kommissorium for revisionsudvalg Kommissorium for revisionsudvalg Bestyrelsen i Jeudan A/S har nedsat et revisionsudvalg bestående af Hans Munk Nielsen (formand), Stefan Ingildsen og Tommy Pedersen. Revisionsudvalget gennemgår regnskabs-,

Læs mere

Driftsoverenskomst om udbud af ordblindeundervisning 2009-2011

Driftsoverenskomst om udbud af ordblindeundervisning 2009-2011 Driftsoverenskomst om udbud af ordblindeundervisning 2009-2011 Overenskomsten indgås mellem [DRIFTSOVERENSKOMSTPART] og VUC Storstrøm om ordblindeundervisning for voksne. I denne overenskomst forstås ved:

Læs mere

Inspektorrapport. Temaer. Besøgsdato 14-01-2014. Særdeles god. Utilstrækkelig Behov for. Tilstrækkelig. forbedringer. Score X X X

Inspektorrapport. Temaer. Besøgsdato 14-01-2014. Særdeles god. Utilstrækkelig Behov for. Tilstrækkelig. forbedringer. Score X X X Score Utilstrækkelig Behov for forbedringer Tilstrækkelig Særdeles god Inspektorrapport SST-id INSPBES-00002148 Afdelingsnavn Patologisk Institut Hospitalsnavn Aalborg Universitetshospital Besøgsdato 14-01-2014

Læs mere

Lovtidende A. Bekendtgørelse om systemrevisionens gennemførelse i fælles datacentraler

Lovtidende A. Bekendtgørelse om systemrevisionens gennemførelse i fælles datacentraler Lovtidende A Bekendtgørelse om systemrevisionens gennemførelse i fælles datacentraler I medfør af 199, stk. 12, og 373, stk. 4, i lov om finansiel virksomhed, jf. lovbekendtgørelse nr. 911 af 4. august

Læs mere

Vejledning til kvalitetshåndbog for firmaer, der ønsker at blive akkrediterede til at udføre lovpligtige eftersyn af ventilations- og klimaanlæg

Vejledning til kvalitetshåndbog for firmaer, der ønsker at blive akkrediterede til at udføre lovpligtige eftersyn af ventilations- og klimaanlæg Vejledning til kvalitetshåndbog for firmaer, der ønsker at blive akkrediterede til at udføre lovpligtige eftersyn af ventilations- og klimaanlæg Version 3 Dato: 8. september 2008 V Vejledning til kvalitetshåndbog

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

DANSKE FYSIOTERAPEUTER

DANSKE FYSIOTERAPEUTER DANSKE FYSIOTERAPEUTER Holdningspapir Faglig og organisatorisk kvalitet i primærsektor Som vedtaget af hovedbestyrelsen april 2008 Baggrund Dette er en revideret udgave af notatet om faglig og organisatorisk

Læs mere

Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav til private sygehuse og klinikker

Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav til private sygehuse og klinikker Bilag 2 til henvendelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet om Danske Regioners initiativer vedrørende kvalitetskrav i aftalerne med private sygehuse og klinikker Specificering af kvalitets- og dokumentationskrav

Læs mere