Rammer og vilkår for ambulant behandling i Danmark

Transkript

1 Rammer og vilkår for ambulant behandling i Danmark December 2007

2 Indhold 1. Indledning 5 2. Resumé 7 Ambulant behandling fakta og tal 7 Grundvilkår og rammebetingelser for ambulant behandling 7 Hvad gør ambulant behandling nødvendig? 7 Hvad gør ambulant behandling mulig? 8 Hvad gør ambulant behandling vanskelig? 8 Perspektiverende overvejelser 8 3. Ambulant behandling fakta og tal 11 Aktivitet og antal af ambulante besøg i somatikken 11 Aktivitet og antal af ambulante besøg i psykiatrien 14 Speciallæger og private udbydere 15 Patienttilfredsheds- og brugerundersøgelser 16 Delkonklusion Grundvilkår og rammebetingelser for den ambulante behandling 18 Lovgivningsmæssige krav til ambulant behandling 18 Patientkrav til ambulant behandling 18 Krav til kvalitet 20 2

3 5. Hvad gør øget ambulant behandling nødvendig? 21 Fokus på effektiv drift 21 Mangel på arbejdskraft 22 Vækst i behandling 23 Delkonklusion Hvad gør øget ambulant behandling mulig? 25 Nye behandlingsmetoder og hurtigere forløb 25 Flere lokale ambulante tilbud 26 Telemedicin tilgængelighed og samarbejde 27 Ambulant behandling i speciallægepraksis 28 Samarbejde med praktiserende læger 28 Samarbejde med private sundhedsudbydere 29 Delkonklusion Hvad gør øget ambulant behandling vanskelig? 31 Regulering af speciallægepraksis 31 Økonomiske vilkår 33 Organisatoriske vilkår 33 Kulturelle vilkår 35 Delkonklusion Konklusion og perspektiverende overvejelser 39 Ambulant behandling fakta og tal 39 Grundvilkår og rammebetingelser for ambulant behandling 39 Hvad gør ambulant behandling nødvendig? 40 Hvad gør ambulant behandling mulig? 40 Hvad gør ambulant behandling vanskelig? 41 Perspektiverende overvejelser 41

4 4

5 1. Indledning Det danske sundhedsvæsen står overfor markante udfordringer i den kommende tid, og det gør, at der må tænkes i løsninger, der kan sikre mere og bedre behandling for de samme penge og med begrænsede personaleressourcer til rådighed. Udfordringerne nødvendiggør større fokus på ambulant behandling. I sommeren 2007 viste en OECD-undersøgelse, at de danske sygehuse er nogle af verdens mest effektive. Dette skyldes bl.a., at vi i Danmark er gode til at tilbyde patienterne ambulant behandling. Faktisk er Danmark ét af de lande i verden, der har den højeste andel af ambulant behandling. Denne udvikling skal fastholdes og udbygges. Fremtidens udfordringer betyder, at der må drejes en tand mere på hjulet med hensyn til at nytænke brugen af ressourcer kombineret med optimal patientbehandling. Danske Regioner ser i den forbindelse den ambulante behandlingsform som et godt omdrejningspunkt: For det første skaber det nogle bedre forløb for patienterne, som bliver mindre sygeliggjorte og kommer sig hurtigere over deres sygdom. Undersøgelser viser desuden, at patienttilfredsheden er højere hos patienter, der er behandlet ambulant, hvilket er væsentligt at medtænke i organiseringen af det samlede sundhedsvæsen. For det andet spares både økonomiske og personalemæssige ressourcer, fordi patienterne er i kortere tid på sygehusene. Ambulante forløb kan tilrettelægges, så udstyr, lokaler og personale anvendes optimalt, og derfor er ambulant behandling mere effektivt end behandling under indlæggelse. For det tredje betyder forandringerne af sygehusstrukturen, at tiden er inde til at fokusere på udviklingen af de ambulante tilbud til patienterne. Når den højtspecialiserede behandling samles på færre og større enheder, er det vigtigt at sikre nære tilbud, hvor patienterne kan blive forundersøgt, få foretaget mindre operationer og gå til kontrol. Ambulant behandling kan i mange tilfælde foregå på sådanne mindre enheder i patienternes lokalområde og derfor bør samlingen af funktioner medføre fokus på placeringen af den ambulante behandling. 5

6 De fleste mennesker møder sundhedsvæsenet gennem ambulant behandling, da det er en behandlingsform, der anvendes bredt i det danske sundhedsvæsen både på sygehuse, i speciallægepraksis mv. Men hvad vil sundhedsvæsenet og beslutningstagerne med denne behandlingsform? Skal regionerne fortsat individuelt på afdelingsniveau eller sygehusniveau udbrede ambulant behandling? Eller skal der være en overordnet strategi for området? Danske Regioner ønsker at kulegrave ambulant behandling med henblik på at udforme en samlet strategi for området. Danske Regioner igangsatte derfor ved en konference samt ved offentliggørelsen af et debatoplæg i november 2006 Projekt Ambulant Behandling. Som en del af det samlede Projekt Ambulant Behandling har Danske Regioner i samarbejde med regionerne udarbejdet denne rapport. Rapporten leder sammen med de andre delelementer i projektet frem til selve strategioplægget om ambulant behandling, der ventes publiceret primo Med rapporten søges ambulant behandling beskrevet og kortlagt i bred forstand på tværs af specialer og faggrupper. Rapporten bevæger sig derved ikke ind i de respektive specialeområder og vurderer udbredelsen af ambulant behandling, men fremhæver og perspektiverer nogle væsentlige betingelser og problemstillinger for udbredelse af ambulant behandling. I rapporten beskrives og kortlægges følgende: Fakta og tal vedrørende ambulant behandling Grundvilkår og rammebetingelser for ambulant behandling Vilkår der nødvendiggør ambulant behandling Vilkår der muliggør ambulant behandling Vilkår der besværliggør ambulant behandling. Afslutningsvis i rapporten søges der perspektiveret over ovenstående; en perspektivering, der peger frem mod det endelige strategioplæg. Det samlede Projekt Ambulant Behandling indeholder desuden et modelkatalog, som er en eksempelsamling over projekter omhandlende omlægning fra stationær behandling til ambulant behandling i bred forstand offentliggjort i sommeren

7 2. Resumé I rapporten er ambulant behandling beskrevet i bred forstand på tværs af specialer og faggrupper. Rapporten tegner et samlet billede af den ambulante behandling og peger på muligheder og barrierer, som det er væsentligt at arbejde med, hvis der skal ske en fortsat udbredelse af de ambulante behandlingstilbud. Rapporten giver dermed et billede af nogle af de vilkår, der enten nødvendiggør, muliggør eller besværliggør udbredelsen af ambulant behandling. Denne afdækning af området er væsentlig for at kunne nå frem til den endelige strategi for ambulant behandling, som Danske Regioner ønsker at præsentere i efteråret Danske Regioner ser den ambulante behandlingsform som en del af løsningen på de udfordringer, sundhedsvæsenet står overfor i fremtiden. Ambulant behandling kan være med til at sikre hensigtsmæssig anvendelse af de økonomiske og personalemæssige ressourcer, samtidig med at patienterne tilbydes behandling uden unødig indlæggelse. Ambulant behandling fakta og tal Der har været en kraftig stigning i anvendelsen af ambulant behandling, og denne behandlingsform udbredes fortsat lokalt i sundhedsvæsenet. Generelt er der således tale om en succes - også for patienterne, som er tilfredse med den ambulante behandling. En stor del af aktivitetsstigningen i sundhedsvæsenet er håndteret ved at øge brugen af ambulant behandling, og samtidig viser tendensen, at stigningen i anvendelsen af ambulante ydelser ikke har medført, at de ambulante tilbud tegner sig for en større andel af sygehusenes budgetter. Grundvilkår og rammebetingelser for ambulant behandling Den ambulante behandling er underlagt nogle rammer og betingelser, eksempelvis lovgivning, kvalitetstiltag m.m. Et væsentligt grundvilkår er patienternes krav til behandling. Nutidens patienter er velinformerede og vil behandles individuelt - også i forhold til den ambulante behandling. Personalet skal i endnu højere grad være gode til at informere patienterne og se den enkeltes behov. Hvad gør ambulant behandling nødvendig? Selvom det allerede har været en succes i forhold til udbredelsen af ambulant behandling, er det nødvendigt at arbejde på at fastholde udviklingen. Dette skyldes bl.a. udfordringerne i forbindelse med effektivitetspres, den demografiske udvikling og det stigende antal kronikere, som øger fokus på at levere hurtige og 7

8 omkostningseffektive behandlingsforløb - af god kvalitet. Samtidig medfører de begrænsede personaleressourcer et pres på sundhedsvæsenet, som gør det nødvendigt at udfordre faggrænserne. En udfordring, der nødvendiggør yderligere udbygning af den ambulante behandling. Hvad gør ambulant behandling mulig? Kortlægningen har vist, at der er mange muligheder og potentialer for at fastholde og fortsat øge den ambulante behandling. Det drejer sig om teknologi og faglig udvikling, som sundhedsvæsenet skal være endnu bedre til at implementere og videreudvikle, således at de nye behandlingsformer kan understøtte effektiv ambulant behandling. Specialiseringen på store sygehuse gør det nødvendigt også at satse på stærke og fagligt bæredygtige miljøer på de lokale sygehuse, der kan varetage den ikke-komplicerede ambulante behandling. Ligeledes skal praksissektoren både speciallægepraksis og almen praksis tænkes meget mere ind i forhold til planlægningen af den ambulante behandling. Der bør arbejdes med øget samarbejde mellem sektorerne, og mulighederne for at samarbejde med private sygehuse og klinikker bør ligeledes overvejes. Hvad gør ambulant behandling vanskelig? Der er imidlertid også en række barrierer til stede i forhold til at udbrede den ambulante behandling. De økonomiske vilkår i sundhedsvæsenet er væsentlige barrierer, bl.a. fordi organiseringen i de forskellige behandlingsregi medfører nogle negative økonomiske incitamenter, som eksempelvis uhensigtsmæssig lægelig bibeskæftigelse samt forskellige takster i forskellige behandlingsregi. De kulturelle forhold blandt patienter og personale kan også i høj grad være en hæmsko for udbredelse af ambulant behandling. Der skal derfor skabes opmærksomhed omkring gode forandringer i forhold til opgaveglidning og omlægning fra stationær til ambulant behandling. Perspektiverende overvejelser Den samlede kortlægning af det ambulante område viser et sundhedsvæsen, der i vid udstrækning tilbyder ambulant behandling, men samtidig er rapportens konklusion, at der er nogle barrierer, som hæmmer udviklingen, og at der er potentiale for langt mere udbredelse. I fremtiden kan og bør regionerne aktivt vælge at inddrage ambulant behandling i deres samlede planlægning, herunder at fokusere på udbredelse af behandlingsformen. 8

9 Strukturreformen har som bekendt hjulpet sundhedsvæsenet godt på vej med et fremtidssikret sundhedsvæsen bl.a. med samling af specialer. Der er således et godt fundament for, at regionerne kan satse på og udbrede ambulant behandling. Det vil være hensigtsmæssigt, at der - nu hvor der foretages markante forandringer i sundhedsvæsenet - også tages hensyn til den ambulante kapacitet, planlægning og udbredelse i planlægningen af det regionale sundhedsvæsen. I forhold til renoveringer og nybyggeri er det også væsentligt at medtænke den ambulante behandling. Det samme gælder i forhold til regionernes køb af apparatur; her er der behov for at sikre, at regionerne har tilstrækkelige midler til indkøb af apparatur, der kan understøtte den fortsatte kvalitative udvikling af den ambulante behandling, herunder spare personaleressourcer og sengedage. Danske Regioner ser udformningen af en samlet strategi for udbredelsen af ambulant behandling som en nødvendighed for at kunne fastholde og udbrede fokus på behandlingsformen - og gerne nu mens sundhedsvæsenet indretter sig efter de nye rammer som følge af strukturreformen. Samtidig vil en samlet strategi for ambulant behandling også omfatte og forhåbentlig på sigt påvirke de vilkår, der grundlæggende besværliggør udbredelsen af ambulant virksomhed. 9

10 10

11 3. Ambulant behandling fakta og tal Det ambulante område fylder meget i det samlede behandlingsbillede. Således var der i 2006 over seks mio. ambulante besøg på de danske sygehuse, og generelt er der er sket en kraftig stigning på hele 60 pct. siden 1998 i antallet af ambulante besøg. Ambulant behandling udgør dermed en stor del af aktiviteten i sygehusvæsenet. Udviklingen viser, at der er en lang række behandlinger og indgreb, der er omlagt fra stationær til ambulant behandling. I det følgende vil der være fokus på en række data om ambulant behandling, herunder: Aktivitet og antal af ambulante besøg i somatikken Aktivitet og antal af ambulante besøg i psykiatrien Speciallæger og private udbydere Tilfredsheds- og brugerundersøgelser Aktivitet og antal af ambulante besøg i somatikken Ambulant behandling foregår bl.a. på sygehusenes ambulatorier, hvor patienter kommer til ambulante forundersøgelser, kontrolbesøg og behandling. Ambulatorierne kan være tilknyttet enkelte afdelinger, f.eks. et diabetesambulatorium, men det ses også mange steder, at der er fælles ambulatorier for de medicinske eller kirurgiske afdelinger. Der foregår også ambulant behandling på sengeafdelingerne. Her indgår den ambulante behandling som en del af afdelingernes aktivitet. Hvad er ambulant behandling? Ambuland behandling er behandling eller undersøgelse, der finder sted uden indlæggelse på et sygehus. Der ydes ambulant undersøgelse eller behandling fra: Ambulatorier Sengeafdelinger Dagkirurgisk regi/ klinikker Speciallægepraksis Private sundhedsudbydere Psykiatriske Skadestuer 11

12 Flere og flere borgere har været i kontakt med sundhedsvæsenet i de sidste 10 år, og der er sket en stigning i antal behandlede borgere på 2,6 pct. fra 2002 til Denne stigning er bl.a. begrundet i den demografiske udvikling, samt i øgede behandlingsmuligheder, f.eks. pga. den teknologiske og medicinske udvikling. I samme periode har der som nævnt tidligere været en kraftig stigning i antallet af ambulante besøg i det danske sundhedsvæsen, således har der fra 1998 til 2006 været en stigning på 60 pct. Indlæggelserne er også steget fra med 13 pct. Liggetiden for patienterne har dog været faldende til 4,4 sengedage i , hvilket betyder, at de stationære patienter også har oplevet hurtigere forløb. Udviklingen ses i figur 1. Figur 1: Udviklingen i antal ambulante og stationære patienter Antal stationære indlæggelser, ambulante besøg samt behandlede borgere Antal (.000) Stationære indlæggelser Ambulante besøg Behandlede borgere År 1 Kilde: Sundhedssektoren i tal, 2007, IM 12

13 Antallet af behandlede borgere er steget, men det har ikke medført en betydelig stigning i antallet af indlæggelser. Væksten i antallet af ambulante besøg viser, at størstedelen af aktivitetsstigningen i sygehusvæsenet er håndteret ved at øge brugen af ambulant behandling. Nedbringelse af liggetiden for de stationære patienter er også en væsentlig faktor i forhold til at øge aktiviteten. De ambulante besøg udgør ca. 1/3 af produktionsværdien i sundhedsvæsenet 2. Det samlede antal ambulante besøg på sygehusene er ligeligt fordelt mellem det medicinske og kirurgiske område, men de ambulante medicinske patienter er generelt dyrere at behandle end de kirurgiske. På trods af at den ambulante behandling har haft en betydelig vækst i perioden , udgør den ikke en større procentdel af produktionsværdien i sygehusvæsenet 3, hvilket indikerer, at ambulant behandling er en effektiv og ressourcebesparende behandlingsform. Ambulant kirurgi I Danmark udføres en stor del af sygehusbehandlingen ambulant, og ud fra de foreliggende data for det kirurgiske område er Danmark et af de lande i verden, hvor andelen af ambulant behandling (dagkirurgi) er størst. På det kirurgiske område er der lavet en opgørelse over en række behandlinger, der i høj grad udføres ambulant. Tabellen herunder viser udviklingen i ambulante indgreb fra 1997 til For eksempel blev 38,7 pct. af alle åreknudeoperationer udført ambulant i 1997, mens 92,3 pct. af operationerne var ambulante i Der ses dermed en eksplosiv vækst indenfor dette område, der også gælder for en lang række andre mindre kirurgiske indgreb. Omlægning til dagkirurgi (Andel af operationerne udført ambulant) Grå stær 78,5 81,7 85,4 88,3 91,2 93,1 96,1 97,3 97,7 97,8 Laparoskopisk sterilisation 53, ,2 80,3 84,4 91,4 90,7 91,7 93,5 94,3 Brok 35,4 37, ,1 53,4 68,4 69,9 71, Åreknuder 38,7 38,7 45,3 47,9 46,3 71,9 84, ,9 92,3 Kilde: Sundhedssektoren i tal juni 2007 s. 34, 2 Kilde: Sundhedssektoren i tal, 2007, IM Produktivitetsværdien af den ambulante behandling vil ofte være lavere end værdien af den samme behandling foretaget stationært, idet de ambulante takster er lavere end de stationære takster 3 Kilde: Danske Regioners beregninger. 13

14 Aktivitet og antal af ambulante besøg i psykiatrien Inden for det psykiatriske område er der også stigende anvendelse af ambulant behandling, og fra 1997 til 2004 er der sket en stigning i antallet af ambulante besøg på 60 pct. De seneste års udvikling viser, at andelen af ambulant behandlede patienter stiger i forhold til det antal, der får behandling under indlæggelse, hvilket ses i følgende figur. Udviklingen er særlig markant i børne- og ungepsykiatrien, idet ca. 90 pct. af børne- og ungepsykiatriens udredning og behandling foregår i ambulant regi. Tallet for voksenpsykiatrien er 78 pct. Antal psykiatriske udskrivninger og ambulante besøg Udskrivninger Ambulante besøg Kilde: Sundhedssektoren i tal, juni 2007 side

15 Ambulant behandling foregår i psykiatriske ambulatorier og klinikker og er ofte tilknyttet en psykiatrisk hospitalsafdeling. Desuden foregår en lang række ambulante besøg i de distriktspsykiatriske centre og klinikker, der også typisk er tilknyttet en psykiatrisk hospitalsafdeling. Behandlingen er en opfølgning på et indlæggelsesforløb på psykiatrisk afdeling med fokus på den psykiatriske lidelses symptomer. Speciallæger og private udbydere På en lang række områder foregår der også ambulant behandling i speciallægepraksis. Der er stor forskel på, hvor mange privatpraktiserende speciallæger, der er i de enkelte regioner, eftersom antallet reguleres af de enkelte regioner Den største aktivitet på speciallægeområdet er inden for øjen- og ørespecialerne. Figuren nedenfor viser antallet af patienter, der har modtaget speciallægehjælp i perioden 2004 til 2006 inden for de forskellige specialer 4, og det ses, at en række specialer oplever en stigning i antallet af nye patienter, der behandles ambulant. Antal patienter fordelt på specialer i Ørelægehjælp Øjenlægehjælp Dermatologi/venerologi Gynækologi/obstetrik Kirurgi Psykiatri Ortopædisk kirurgi Intern medicin Reumatologi Røntgen Anæsthesiologi Neuromedicin/kirurgi Pædiatri Plastikkirurgi Patologi Børnepsykiatri 4 Antal patienter er opgjort som antallet af CPR-numre, der er registreret som modtager af en ydelse fra en speciallæge i det enkelte speciale. En patient kan således modtage flere ydelser fra samme eller forskellige læger under samme speciale og tæller kun en gang. Samtidig tæller hvert CPR-nummer hver gang at på tværs af specialer. Kilde: CSC Scandihealth. 15

16 Gennem de seneste 10 år er der årligt foregået ca. 4,5 mio. konsultationer i speciallægepraksis 5. Der er med andre ord tale om, at en stor del af den ambulante behandling er flyttet fra sygehusene til praksissektoren, og speciallægerne udgør derfor en stor kapacitet i forhold til den ambulante behandling. Der er desuden en række private sundhedsudbydere, der tilbyder ambulant behandling som del af det udvidede frie sygehusvalg. Patienterne kan vælge det private tilbud, hvis ventetiden på den behandling, de er henvist til på det offentlige sygehus, overstiger 1 måned. En stor del af de behandlinger, der foretages under denne ordning, er ambulante. Patienttilfredsheds- og brugerundersøgelser Der gennemføres omfattende brugertilfredshedsundersøgelser i sundhedsvæsenet, men undersøgelserne omfatter pt. kun stationære patienter i somatikken. Patienttilfredsheden for patienter, der indlægges, er høj, idet 90 pct. af patienterne svarer, at deres samlede indtryk af indlæggelsen er virkelig godt eller godt. Der er desuden lavet en undersøgelse af patienternes oplevelser i ambulatorier i 7 amter 6, der viser, at tilfredsheden for ambulante patienter generelt også er høj. Undersøgelsen var fordelt på en række specialer, og viste, at mellem 93 pct. og 98 pct. af de patienter, der blev behandlet i et ambulatorium, vurderede, at deres besøg i ambulatoriet var virkeligt godt eller godt. Der viste sig dog en væsentlig variation mellem amterne og mellem specialerne. I psykiatrien undersøges patienttilfredshed for såvel stationær som ambulant virksomhed regelmæssigt ved en national undersøgelse 7. Besvarelserne viser, at patienttilfredsheden er 10 pct. højere ved den distriktspsykiatriske indsats i forhold til tilfredsheden under indlæggelse. I sengepsykiatrien bevares enestående/godt for 66 pct. vedkommende, mens det er 77 pct. af besvarelserne, der angiver enestående/godt i den ambulante distriktspsykiatriske indsats. Delkonklusion Den ambulante behandling i det danske sygehusvæsen har været i voldsom udvikling de sidste 10 år. Der findes et lang række ambulante tilbud, der foregår både i sygehusvæsenet, i specialelægepraksis og hos private sundhedsudbydere. Brugertilfredsheden hos de patienter, der benytter den ambulante behandling i det offentlige sundhedsvæsen, er høj. Den kraftige vækst i antallet af ambulante besøg er sket, uden at de ambulante besøg udgør en større andel af sygehusenes produktion indenfor de senere år. 5 Kilde: Sundhedssektoren i tal, juni 2007, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 6 Kilde: Patienternes oplevelser i ambulatorier i 7 amter, 2006, Enhed for brugerundersøgelser

17 Fremover skal der fortsat omlægges mere behandling fra stationært til ambulant regi, hvilket også omfatter flere af de mere komplicerede og svære behandlinger. I de efterfølgende kapitler vil der blive redegjort for en række vilkår for sundhedsvæsenet, der har betydning for at øge andelen af ambulant behandling. 17

18 4. Grundvilkår og rammebetingelser for den ambulante behandling Strukturreformen har betydet en forandring i fordelingen af opgaver i sundhedsvæsenet. Regionerne er blevet etableret, og kommunerne har fået nye opgaver, hvilket stiller krav om sammenhæng og samarbejde mellem de forskellige sektorer. Regionerne står samtidig overfor store udfordringer med at tilvejebringe de rette rammer for den fortsatte udvikling af et stærkt offentligt sundhedsvæsen. Derudover er sundhedsvæsenet underlagt en række mere faste grundvilkår og rammebetingelser blandt andet: Lovgivningsmæssige krav til ambulant behandling Patienternes krav til ambulant behandling Kvalitetsmæssige krav til ambulant behandling Lovgivningsmæssige krav til ambulant behandling Grundvilkårene for regionernes sundhedsvæsen er fastsat ved sundhedsloven, i bekendtgørelser og vejledninger og i landsoverenskomster med samarbejdsparter. Det betyder i praksis, at det i lighed med al anden behandling i sundhedsvæsenet også gælder for ambulant behandling, at der skal være let og lige adgang, høj kvalitet, høj gennemskuelighed m.m. Desuden skal behandlingen udføres af sundhedsfagligt personale under ansvar for loven. Sundhedsvæsenet er altså underlagt sundhedsloven med nogle faste overordnede rammer, der bl.a. beskytter patientens rettigheder. Jævnligt støder lovændringer eller bekendtgørelser til på sundhedsområdet, som kan medføre væsentlige ændringer, og herunder eksempelvis tiltag som den kommende nedsættelse af ventetidsgrænsen til en måned for det somatiske område. Det er et eksempel på vilkår, som sundhedsvæsenet må planlægge efter og søge at matche på mange områder. Patientkrav til ambulant behandling Stigningen i antallet af ambulante tilbud betyder, at patienterne får et kortere ophold i sundhedssystemet, hvorfor patienternes personlige ressourcer spiller en mere central rolle i forhold til behandlingen. 18

19 Patientinddragelse og -ressourcer De ambulante patienter har kortere ophold på sygehusene, og typisk har de et større ansvar for dele af behandlingen selv. Inddragelse af patienterne herunder de pårørende og fokus på større egenomsorg er derfor tendenser, der spiller en rolle i forhold til ambulant behandling. Ambulant behandling stiller endvidere andre krav til patienterne, som i højere grad selv skal være i stand til at tackle deres sygdom, for eksempel ved selv at tage smertestillende medicin efter et indgreb eller bestille tid hos egen læge til efterbehandling mv. Samtidig ses en række uddannelsesforløb med fokus på, at patienterne bliver eksperter i deres egen sygdom og efterlever en række krav for at mindske symptomer mv. Øget ambulant behandling kræver således øget fokus på information, inddragelse og opfølgning i forhold til patienterne. Information og uddannelse Et vigtigt vilkår for ambulant behandling er, at sygehusene skal kunne imødekomme patienternes behov for information, samtidig med at informationen gives på en måde, så patienterne forstår det, og så sygehusene ikke belastes af en stor arbejdsbyrde forbundet hermed. Når patienter behandles ambulant, kræves det, at der er en grundig information om behandlingsformen, de forventede forløb og patienternes egen rolle i forbindelse med og efter behandlingen. Det betyder også, at uddannelse af personale herunder kompetenceudvikling i forhold til kommunikation og betydningen af ambulant behandling i bred forstand får større og større betydning: Information til patienter forud for ambulant operation I forhold til informationskrav beskrives i modelkataloget (projekt 4.3), hvordan patienternes behov for information i forbindelse med de ambulante dagkirurgiske indgreb er forsøgt imødekommet igennem fælles informationsmøder varetaget af sygeplejersker forud for selve indgrebet. Eksemplet er fra Ortopædkirurgisk afdeling på Regionshospitalet Herning. Modellen med præinstruktion af korsbåndspatienter benyttes i dag på en række ortopædkirurgiske afdelinger. Formålet med projektet har blandt andet været at forbedre kvaliteten af den information, som patienterne får forud for en operation, at motivere patienten til at deltage aktivt i behandlingsforløbet og tage medansvar, samt at minimere den samlede tid, som personalet bruger på information. 19

20 Patienternes traditionelle rolle ændres betydeligt, hvilket personalet skal kunne matche såvel behandlingsmæssigt som kommunikationsmæssigt. Indeholdt i dette er også muligheden for, at personalet kan differentiere i informationen til patienterne alt efter patienternes behov og forventninger. Krav til kvalitet Kvalitetsperspektivet spiller også ind som grundvilkår for det ambulante område. Den Danske Kvalitetsmodel, der bliver et af de dominerende redskaber i kvalitetsarbejdet i de kommende år, er på flere områder meget relevant på det ambulante område. Generelt kan Den Danske Kvalitetsmodel være med til at sætte fokus på kvalitet på både det ambulante og det stationære område. Det betyder, at der bl.a. sættes fokus på en række forhold, der også kan betyde, at der kommer mere opmærksomhed omkring de muligheder, det giver at udføre behandling ambulant. Endelig skal det bemærkes, at det øgede fokus på sammenhængende patientforløb på tværs af afdelinger og sektorer betyder, at den ambulante del af patientforløbene ligeledes kan komme i øget fokus. Der må generelt forventes større opmærksomhed på betydningen af at skabe sammenhæng og undgå ventetid i de ambulante forløb - og ikke bare i indlæggelsesforløbene. 20

21 5. Hvad gør øget ambulant behandling nødvendig? Dannelsen af regionerne har givet mulighed for at fokusere på, hvilken sygehusstruktur det er hensigtsmæssigt at arbejde hen imod i fremtiden. Generelt er der enighed om, at mange specialiserede og højtspecialiserede behandlinger bør samles på færre sygehuse for derigennem at sikre kvaliteten. Samlingen af funktioner bør samtidig medføre fokus på placeringen af den ambulante behandling. Det kan overvejes, om den ambulante behandling i endnu højere grad, end det sker i dag, kan adskilles fra de øvrige sygehusbehandlinger, f.eks. som led i en bestræbelse på at sikre nære tilbud til de borgere, der bor i de områder, hvor der kommer til at være noget større afstand til de store sygehuse. Et væsentligt sigte med ændringer af strukturen i forhold til ambulant behandling er, at patienterne får den mindst indgribende og mest sammenhængende behandling. Samtidig øges behovet for, at flere funktioner fagligt kan løftes af sundhedstilbud tæt på borgerne. Den fremtidige sygehusstruktur er også betinget af, at der er en række faktorer, der nødvendiggør mere effektiv behandling, herunder mere fokus på ambulant behandling. Disse forhold er: Fokus på effektiv drift Mangel på arbejdskraft Vækst i behandlingen Fokus på effektiv drift I sygehusvæsenet nødvendiggør et stadigt effektivitetspres øget fokus på at levere hurtige, omkostningseffektive behandlingsforløb. Ambulante forløb og omlægning fra stationær til ambulant behandling har derfor generelt været i fokus i sygehusvæsenet, fordi det kan imødekomme ønsket om omkostningseffektivitet, flere kan behandles i et kortere tidsrum, behandlingen er skånsom, og omlægningen betyder, at der frigøres kapacitet på sygehusene til at lave specialiseret behandling. Samlet set har sundhedsvæsenet i de senere år været under et stadigt stigende styringspres, der skal sikre mere effektiv drift. Dette blev for alvor synligt i 1990 erne med fokus på ventelister, produktivitetsmålinger, etablering af meraktivitetspuljer samt gradvis overgang fra rammemæssig til aktivitetsbaseret finansiering via DRG-systemet 8. Desuden er det frie og det udvidede frie sygehusvalg blevet indført, hvilket har betydet et øget pres på det offentlige sygehusvæsen for at levere hurtigere behandlingstilbud. En stor del 8 DRG-systemet bruges til opgørelse af sygehusenes aktivitet og har også en funktion som afregningsfunktion indenfor somatikken. Endnu findes der ikke takster på det psykiatriske område, men de er under udvikling. 21

22 af de patienter, der anvender ordningen om frit valg, er patienter, der skal have foretaget ambulante indgreb. For det psykiatriske område gælder, at der forventes at blive indført udvidet behandlingsret for børn og unge med psykiatriske lidelser. Det betyder, at børn og unge fra 2008 vil få ret til at blive udredt inden for to måneder efter henvisning, og de sandsynligvis vil få ret til hurtig behandling efter udredningen fra Det er målsætningen, at alle patienter i psykiatrien fra 2010 skal have tilsvarende rettigheder, og ordningen forventes fuldt indfaset fra Denne rettighed for patienterne medvirker til kravet om hurtig og effektiv behandling. Fremover bør endnu flere patienter behandles ambulant for at imødegå udviklingen. De ambulante tilbud skal videreudvikles, så også mere komplekse behandlinger kan foregå ambulant. Mangel på arbejdskraft Det stærke effektivitetspres i sundhedsvæsenet skal ses i sammenhæng med den demografiske udvikling, hvor gennemsnitsalderen hos befolkningen er stadigt stigende. Det betyder bl.a., at der er en stor medarbejdergruppe på sygehusene, som forlader sundhedsvæsenet på grund af pensionering inden for de kommende år. Når flere medarbejdere går på pension, forstærkes de rekrutteringsvanskeligheder, der allerede opleves for flere faggrupper. Sygeplejebaserede KOL-klinikker Projektet er afviklet på Holbæk Sygehus, Region Sjælland og er et eksempel på, hvordan opgaveglidning i praksis kan planlægges ved den sygeplejebaserede KOL-klinik. Formålet med projektet har været at specialisere sygeplejerskerne til at behandle og vurdere patienter med astma og kronisk obstruktiv lungesygdom som følge af en situation med manglende lægelig arbejdskraft i lungeambulatoriet. Erfaringerne fra projektet har vist, at det var muligt at organisere arbejdet i ambulatoriet således, at sygeplejerskerne selvstændigt varetager patientkontakten dog med mulighed for kontakt til læge - skriver sygdomshistorien i journalen, vurderer og justerer medicineringen, foretager lungefunktionsundersøgelse og vurderer resultatet, foretager blodgasmålinger og vurderer behovet for iltbehandling. Efterfølgende kontrolleres journalnotater sammen med den superviserende læge. 22

23 De begrænsede personaleressourcer betyder, at regionerne skal have ekstra fokus på at sikre optimal brug af fagpersonalet. Det betyder, at der skal stilles spørgsmål til, hvem der varetager opgaverne bedst ikke kun hvem der plejer at lave dem. For eksempel kan speciallægeressourcer frigøres ved, at andre faggrupper løser afgrænsede opgaver i henhold til beskrevne standarter. De begrænsede personaleressourcer betyder, at det er nødvendigt at satse på ambulante behandlingsformer, fordi mulighederne for at ændre arbejdsgange og opgavefordeling er gode inden for dette behandlingsfelt. Manglen på personaleressourcer betyder også, at de behandlingstyper, der kan omlægges fra personaleintensiv sengebehandling til ambulant regi, skal omlægges, når det er muligt. Der er allerede sket en massiv omlægning fra stationær til ambulant behandling, men udviklingen skal fastholdes og udbygges. Der skal også investeres i personalebesparende apparatur, der kan aflaste fagpersonalet og sikre hurtig diagnosticering, behandling og pleje. Vækst i behandling Efterspørgslen efter behandling forventes at stige i de kommende år, fordi befolkningens gennemsnitsalder stiger, og derfor bliver der et øget behov for behandling til ældre patienter. Samtidig er der mulighed for, at flere patienter kan behandles enten livsforlængende eller helbredende i kraft af den faglige og teknologiske udvikling. Der en stor stigning i antallet af kronikere, der er behandlingskrævende. Det vurderes, at cirka en tredjedel af befolkningen lider af en eller flere kroniske sygdomme, og at dette lægger beslag på ca pct. af de ressourcer, der anvendes til sundhedsvæsenet. Mange kroniske patienter bliver både indlagt og møder til forskellige former for ambulant behandling. Stigningen i antallet af kronikere vil medføre et øget pres for at finde ambulante behandlingsløsninger og mindske antallet af indlæggelser for denne gruppe. I den forbindelse forventes de praktiserende læger at få en større rolle, ligesom der også bør tænkes i, hvordan kapaciteten i speciallægepraksis kan udnyttes. Samlet set er udviklingen i antallet af kroniske patienter en kæmpe udfordring for sundhedsvæsenet. Den kroniske patient har en vedvarende sygdom, som kræver langvarig kontrol, behandling og evt. rehabilitering i sundhedsvæsenet. Det er især patienter inden for de medicinske specialer, med diabetes eller KOL samt fra det voksenpsykiatriske speciale. Inden for psykiatrien er der en stor gruppe patienter anslået til ca voksne patienter som i dag ikke får et relevant tilbud om 23

24 behandling. Det er patienter, der eksempelvis lider af let til moderat depression, angst og personlighedsforstyrrelser. Det skønnes, at ca. halvdelen af disse patienter vil skulle tilbydes behandling i regi af den regionale psykiatri for at imødekomme behovet for behandling. En udbygning af tilbud til disse patienter vil med fordel kunne ske i ambulant regi. Væksten anslås til at svare til ca. en fordobling af antallet af personer i ambulant behandling for såvel voksensom børne- og ungdomspsykiatrien i forhold til Behandling under indlæggelse supplerer her den ambulante behandling. Således er der indenfor voksenpsykiatrien et forventeligt yderligere pres på kapaciteten, som bl.a. vil kunne håndteres ved øget ambulant behandling. Delkonklusion Hvis regionerne også i fremtiden skal imødekomme kravene til sundhedsvæsenet og borgerens behov for sundhedsydelser, er det afgørende, at der etableres flere effektive ambulante tilbud. der skal behandles. Det er en kæmpe udfordring for sundhedsvæsenet at sikre behandlingstilbud af høj kvalitet, og der er behov for at målrette ambulant behandling til disse grupper. En stor gruppe personale med stor erfaring går på pension indenfor de nærmeste år, og der er allerede rekrutteringsproblemer for mange faggrupper i sundhedsvæsenet. Det betyder øget fokus på optimale arbejdsgange og på bedre brug af personale. Ambulant behandling er personalebesparende, fordi man dermed kan undgå personaleintensiv sengebehandling. Der er en række forhold, der kan understøtte udviklingen hen imod øget ambulant behandling, bl.a. den teknologiske udvikling og øget samarbejde mellem behandlingsregi og sektorer, hvilket vil blive gennemgået i det følgende kapitel. Det er nødvendigt med mere ambulant behandling, fordi det er en effektiv behandlingsform, der kan imødekomme en række af de udfordringer, sundhedsvæsenet står overfor. Den demografiske udvikling betyder, at der er et øget behandlingsbehov hos den ældre del af befolkningen, ligesom der er vækst hos kronikkergrupperne. Inden for psykiatrien er der desuden en stor gruppe ubehandlede patienter, 24

25 6. Hvad gør øget ambulant behandling mulig? Den teknologiske udvikling har været drivkraften bag stigningen i antallet af ambulante besøg på de danske sygehuse. Det har betydet, at flere patienter kan behandles mere skånsomt og med bedre resultater på baggrund af ny medicin, nyt apparatur og nye metoder. Den teknologiske udvikling skal også fremover understøtte øget brug af ambulante tilbud. Det skal løbende vurderes, hvor de ambulante tilbud skal placeres, både i sygehusregi, men også i forhold til øget samarbejde med primærsektor og speciallægepraksis. En række andre vilkår muliggør øget brug af ambulant behandling. Følgende vilkår gennemgås nedenfor: Nye behandlingsmetoder og hurtigere forløb Flere lokale ambulante tilbud Telemedicin tilgængelighed og samarbejde Ambulant behandling i speciallægepraksis Samarbejde med praktiserende læger Samarbejde med private sundhedsudbydere Nye behandlingsmetoder og hurtigere forløb Den teknologiske udvikling udgør et potentiale i forhold til at sikre, at der også fremover sker en fortsat vækst i de ambulante tilbud. I modelkataloget er der mange eksempler på, hvordan brug af kikkertkirurgi og andet apparatur har været med til at opstarte og etablere ambulante tilbud. Sådanne eksempler på nye behandlingsformer skal udbredes, og der skal ske en øget videndeling mellem regioner og sygehuse. Det er vigtigt, at den eksisterende teknologiske viden og ekspertise bruges, og at regionerne bliver endnu bedre til at implementere og videreudvikle viden om f.eks. apparatur og nye behandlingsformer, der kan understøtte effektiv skånsom behandling, herunder ambulant behandling. Inden for psykiatrien gøres kun i begrænset omfang brug af teknologiske hjælpemidler. Positive erfaringer fra udlandet og regionernes størrelse betyder, at den ambulante psykiatri med fordel kunne inddrage gevinsterne fra den teknologiske udvikling. En større og fleksibel brug af den eksisterende teknologi vil kvalificere både udredning, diagnostik og behandling samt sikre en faglig udvikling, der ikke relaterer sig til geografi, men kvalitet. 25

26 Omlægning af kirurgi for galdesten til sammendagskirurgi I modelkataloget (projekt 4.9) beskrives et projekt på Hvidovre Hospital i Region Hovedstaden, hvor galdestensoperationer udføres i sammendagskirurgi, og hvor den teknologiske udvikling således har muliggjort operationsteknikker, som betyder, at patienter ikke længere skal være indlagt, selvom de er blevet opereret Formålet med projektet har været at indføre ambulante forløb (sammendagskirurgi) efter planlagt operation hos så mange patienter som muligt. Erfaringerne fra projektet har vist, at det var muligt at indføre ambulant kirurgi for 66 pct. af patienterne og med stor patienttilfredshed til følge. Desuden er der kommet fokus på en række specifikke faktorer, som har betydning for, om en behandling kan foretages ambulant, og kan bruges som indikatorer for omlægning af andre typer af behandling. Udviklingen af EPJ (Elektronisk Patient Journal) udgør også et potentiale i forhold til ambulant behandling. EPJ kan bl.a. betyde mere effektive behandlingsforløb og bedre information, samt at patienterne kan inddrages i behandlingen, fordi der kan opnås nem og sikker adgang til egne journaler. Det betyder, at patienterne f.eks. forud for ambulant behandling vil kunne forberede sig til konsultation, kontrol, behandling m.m., ligesom patienter med kroniske sygdomme kan registrere data om sig selv som del af egen monitorering. Den teknologiske udvikling kan bidrage til at gøre flere patienter selvhjulpne. Det betyder, at der kan ske en aflastning af sundhedsvæsenet, fordi pati-enterne har større mulighed for egenomsorg og selvbehandling. Flere lokale ambulante tilbud Udviklingen i retning af øget specialisering på færre sygehuse betyder, at den ikke komplicerede ambulante behandling i nogle tilfælde med fordel kan flyttes fra den specialiserede behandling. De fleste patienter har ikke behov for højt specialiseret behandling - eller har det kun i begrænset omfang - og kan med fordel gennemføre ambulante konsultationer og ambulant behandling andre steder end på de store sygehuse. I de enkelte tilfælde vil det være en afvejning af fordele og ulemper, hvorvidt de ambulante tilbud skal flyttes til mindre lokale sygehuse eller i speciallægepraksis, men under alle omstændigheder er det vigtigt, at disse behandlingstilbud organiseres i særlige enheder, hvor den ambulante og planlagte aktivitet adskilles fra de 26

27 akutte opgaver. Derved sikres det, at der ikke opstår behov for at anvende læger og øvrigt personale akut, således at ambulante operationer må aflyses. Hvis det vælges at flytte ambulante tilbud til lokale sygehuse eller alternativt til speciallægepraksis, kan det frigive kapacitet til den specialiserede behandling på de store sygehuse. Her skal det imidlertid sikres, at der etableres fagligt bæredygtige miljøer. Desuden skal der skabes den rette sammenhæng med de specialiserede sygehuse og sikres en effektiv brug af apparatur og personalemæssige ressourcer. Sygehusenes uddannelsesforpligtigelse betyder også, at udlægningen skal inkorporeres i de sundhedsfaglige uddannelsesforløb, der foregår i sundhedsvæsenet. Telemedicin tilgængelighed og samarbejde Ved hjælp af informations- og kommunikationsteknologi kan telemedicin fremme diagnosticering, behandling og forebyggelse samt forskning og ud-dannelse i sundhedsvæsnet. Telemedicin kan forstås som digitalt understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand 9. Telemedicin er et redskab, der vil mindske betydningen af fysisk afstand mellem patienten og den sundhedsfaglige ekspertise, og telemedicin kan understøtte kommunikation og arbejdsdeling mellem sygehusene. Disse løsninger kan være med til at understøtte et øget samarbejde mellem regionerne, kommuner, praktiserende læger og speciallæger. Telemedicinsk behandling af diabetes I modelkataloget (projekt 4.10) beskrives et projekt vedrørende telemedicinsk behandling af diabetiske fodsår; et eksempel på at den teknologiske udvikling har skabt mulighed for, at behandlingen ikke nødvendigvis skal foregå på hospitalet. Projektets hovedformål var at flytte behandlingen fra ambulatoriet til patientens hjem for dermed at forbedre patientens livskvalitet og spare patienten for transport frem og tilbage til ambulatoriet. Der ses også eksempler på, at diabetespatienten får foretaget sine ambulante kontroller af blodsukker, kredsløb og evt. følgesygdomme ved hjælp af videokonference mellem patient og læge. Lægen har mulighed for undervejs at stille diagnose, starte behandling og ordinere medicin. 9 Dansk Selskab for Kliniks Telemedicin. 27

28 Eksempelvis kan konsultationer hos speciallæger gøres mere tilgængelige gennem videokonferencer. Det kan betyde, at patienterne ikke behøver at møde frem på sygehusene for at blive tilset af en læge, og at mindre mobile patienter får lettere adgang til speciallægerne, ligesom der spares ressourcer på transport. Den personlige kontakt mellem patient og behandler er fortsat det centrale i både somatikken og psykiatrien, men med teknologiens hjælp kan både undersøgelse og behandling kvalificeres yderligere, ligesom kommunikation og samarbejde kan lettes. Ambulant behandling i speciallægepraksis Der kan frigøres yderligere kapacitet og personale på sygehusene, hvis behandlinger flyttes til speciallægepraksis og almen praksis. Det skal derfor løbende vurderes, hvilken behandling der skal laves på sygehusene, og hvilke mindre indgreb, forundersøgelser, kontrolbesøg mv., der kan foretages hos speciallægerne eller i almen praksis. Speciallægerne skal bruges som en strategisk kapacitet for regionerne; de kan varetage en række opgaver, der kan aflaste sygehusene. Regionerne skal desuden i endnu højere grad bruge speciallægerne som samarbejdspartnere i forbindelse med ventelisteafvikling, sikring af løbende kapacitet og andre projekter. Der skal derfor ske en udbygning af samarbejdet med speciallægerne, men det kræver, at der fokuseres på at sikre en optimal koordinering og ansvarsfordeling mellem sektorerne. Der kan f.eks. udarbejdes formelle samarbejds- og behandlingsplaner for konkrete patientforløb. Det er centralt at sikre, at overgangen mellem sektorer er smidig og enkel, også i forhold til de kommunale sundhedstilbud på bl.a. kronikker området. Alle patientgrupper skal sikres en god behandling, men der skal hverken ske overbehandling eller laves unødvendige dobbeltilbud mellem sektorerne. Samarbejde med praktiserende læger På det medicinske område er der mange patienter, der indlægges akut fra egen læge. Her kan ambulant behandling i mange tilfælde anvendes som et alternativ til de akutte indlæggelser, men det kræver et tæt samarbejde mellem sygehusene og de praktiserende læger. Også på det psykiatriske område spiller samarbejdet med primærsektoren en stor rolle. Patienter med angst, lette til moderate depressioner, tvangstanker mv. kan med fordel behandles af deres egen læge, hvis det sker i et samarbejde med psykiatrien. Erfaringer viser, at et godt samarbejde og god kommunikation mellem de praktiserende læger og det psykiatriske system er til gavn for patienterne, bl.a. fordi det kan 28

29 bidrage til at skabe sammenhængende behandlingsforløb. Dog skal man være opmærksom på, at der også i blandt de praktiserende læger kan være kapacitetsproblemer. Speciallægemanglen forventes også at slå igennem her. Samarbejde med private sundhedsudbydere Indtil for ganske få år siden var det sådan, at privathospitaler primært beskæftigede sig med patienter, der selv betalte for deres behandling, f.eks. hvis der var tale om kosmetiske operationer. I de senere år er kapaciteten og aktiviteten i den private sektor imidlertid vokset betydeligt. Det skyldes primært udviklingen i forbindelse med det udvidede frie sygehusvalg, men også at sundhedsforsikringer har vundet langt større indpas. Den hastigt voksende private sektor udgør en væsentlig kapacitet i forhold til de ambulante behandlingstilbud, og det er derfor en aktør, som regionerne i fremtiden i højere grad aktivt bør tænke ind i deres planlægning. Som led i en strategisk overvejelse om, hvordan vi på regionalt niveau skaber et samlet sundhedsvæsen med de rigtige tilbud til patienterne, kan det være aktuelt at overveje, om nogle undersøgelser og behandlinger hensigtsmæssigt vil kunne foregå på private sygehuse og klinikker, naturligvis under forudsætning af at der stilles de samme kvalitets- og dokumentationskrav som i det offentlige sundhedsvæsen. Delkonklusion Det kan konkluderes, at der generelt er mange muligheder og potentialer for fortsat at øge ambulant behandling. Det er muligt at udbrede og fastholde den ambulante behandlingsform; og der skal fortsat ske omlægning i sygehusene fra stationær til ambulant behandling også af den specialiserede behandling. Den teknologiske og faglige udvikling skal understøtte denne udvikling. Det skal ske gennem øget videndeling mellem regionerne, herunder brug af telemedicin og EPJ. Der skal etableres fagligt bæredygtige miljøer på de lokale sygehuse, der kan varetage den ikkekomplicerede ambulante behandling, og det er nødvendigt med gode kommunikations- og samarbejdsrelationer til de specialiserede sygehuse, der understøtter denne opgavefordeling. Det betyder samtidig, at der frigives kapacitet til den specialiserede behandling på de store sygehuse. De praktiserende læger og speciallæger skal bruges aktivt og strategisk i forhold til at udbygge de ambulante tilbud, og samarbejdet mellem de forskellige behandlingsregi skal udbygges, Der skal etableres samarbejdsrelationer mellem sektorerne, som understøtter patientforløb og sikrer patienterne en nem vej gennem systemet. 29

30 På trods af at der er en række forhold, der muliggør handling, er der også nogle vilkår i sundhedsvæsenet, der skaber barrierer for denne udvikling. Særligt i samarbejdet med speciallægerne er der nogle finansieringsmæssige uhensigtsmæssigheder selvom der er et stort potentiale. Ligeledes er der er også nogle kulturelle barrierer på sygehusene for øget ambulant behandling. Disse vilkår, der besværliggør ambulant behandling, beskrives i det næste kapitel. 30

31 7. Hvad gør øget ambulant behandling vanskelig? Ud over de mange vilkår, der nødvendiggør og muliggør udviklingen af det ambulante område, er der også en række forhold, der besværliggør øget ambulant behandling. Disse forhold kan beskrives som barrierer eller negative incitamenter i forhold til den ambulante behandling: Reguleringen af speciallægepraksis Økonomiske vilkår Organisatoriske vilkår Kulturelle vilkår Reguleringen af speciallægepraksis Den ambulante behandling er som nævnt organiseret i forskellige behandlingsregi. Denne organisering og særligt reguleringen af speciallægepraksis og det udvidede frie sygehusvalg skaber nogle strukturer, som virker hæmmende for den videre udvikling af ambulant behandling. Lægernes bibeskæftigelse Det er kendetegnende for systemet, at selvom den ambulante behandling foregår i forskellige behandlingsregi, er det ofte de samme læger, der arbejder de forskellige steder. En læge kan således være ansat på en ortopædkirurgisk afdeling på et offentligt sygehus og samtidig som speciallæge med egen klinik have indgået en aftale om at behandle patienter, der benytter ordningen om udvidet frit sygehusvalg 10. Eller lægen kan være ansat både på et offentligt og et privat sygehus. Disse forskellige ansættelsesforhold kan give interessekonflikter 11 og forstærke manglen på arbejdskraft i det offentlige sundhedsvæsen. Arbejdsmarkedets parter har indgået aftale om lægers pligt til at oplyse om bibeskæftigelse, men i praksis bliver aftalen sjældent anvendt til at forhindre bibeskæftigelse. Organiseringen medfører dermed en barriere overfor at øge kapaciteten f.eks. på det ambulante område på de offentlige sygehuse. Dette må forventes at få endnu større betydning, når grænsen for ventetiden på det somatiske område pr. 1. oktober 2007 nedsættes til én måned. Det er vigtigt at holde sig for øje, at det ikke nødvendigvis er lægernes motivation til og mulighed for at bijobbe, der er et problem. Tværtimod kan det være positivt, at lægerne gerne vil arbejde udenfor normal arbejdstid, fordi det netop i en tid med lægemangel er nødvendigt for at leve op til den efterspørgsel, der er efter sundhedsydelser. Problemet skal nok snarere findes i, at behandlingssystemerne er indrettet på en måde, som ikke giver lægerne incitamen- 10 Regionerne er gennem lovgivningen forpligtet til at indgå aftaler med alle læger, som ønsker en aftale om udvidet frit valg, uanset om lægen i øvrigt er ansat i sygehusvæsenet eller har overenskomst med sygesikringen. 11 Man kan eksempelvis tænke sig en situation, hvor det kan være en fordel for lægerne ikke at behandle patienten i offentligt regi, men i stedet henvise til behandling gennem udvidet frit valg, fordi de derigennem har indtjening til egen private klinik. 31

32 ter til at lægge deres arbejdskraft i det offentlige sundhedsvæsen. Speciallægernes rolle Finansieringen af speciallægepraksis og det udvidede frie valg medfører nogle økonomiske incitamentsstrukturer, der kan spænde ben for en fortsat udvikling af den ambulante behandling udenfor de offentlige sygehuse. Speciallægerne honoreres nemlig efter forskellige systemer og takster afhængigt af, om der er tale om patienter, der behandles i henhold til praksisoverenskomsten eller under ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Der skabes et uigennemsigtigt system for patienterne, som kan risikere at blive henvist frem og tilbage mellem speciallæge og sygehus. Samtidig medfører honoreringsstrukturerne en dårligere og dyrere udnyttelse af ressourcerne, hvilket besværliggør omlægningen til ambulant behandling, hvor speciallægepraksis anvendes i større omfang. I speciallægeoverenskomsterne, indgået mellem de praktiserende speciallæger og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, reguleres indtjeningen for de enkelte speciallæger gennem såkaldte knækgrænser (omsætningslofter). For speciellægerne gælder, at der er to knækgrænser populært kaldet 1. og 2. knækgrænse som indebærer, at de udbetalte honorarer reduceres med hhv. 25 og 40 pct., når omsætningen i løbet af året overstiger de anførte knæk 12. Den omsætning, speciallægerne opnår ved at behandle udvidet fritvalgspatienter, er til gengæld ikke underlagt knækgrænserne. Ordningen betyder, at speciallægerne får et incitament til at fravælge praksissektorpatienter til fordel for patienter, der benytter ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Dette incitament bliver særlig kraftigt, fordi den takst, speciallægen får for at behandle praksissektorpatienter, i nogle tilfælde er lavere end taksten for at behandle patienter, der er henvist via ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Forskellen skyldes, at ydelserne under det udvidede frie sygehusvalg betragtes som sygehusydelser, hvor udgangspunktet for taksterne er DRG. Det var sandsynligvis ikke fra starten af tænkt, at særlig mange speciallæger skulle indgå aftale om udvidet frit sygehusvalg. Ordningen var fra regeringens side i højere grad rettet mod egentlige privatsygehuse. Det skal dog nævnes, at forskellen mellem taksterne i praksissektoren og i forbindelse med udvidet frit sygehusvalg er blevet mindre, fordi det i forhandlingerne om aftaler med de private aftalesygehuse har været Danske Regioners strategi at indsnævre forskellen og mindske de uheldige incitamenter Knækgrænserne er en metode til at styre regionernes udgifter og samtidig undgå speciallægeklinikker med ekstrem høj specialisering og dermed en meget høj omsætning inden for udvalgte behandlingsformer (f.eks. åreknudefabrikker ). Desuden var begrundelsen for indførelsen af metoden, at det offentlige sundhedsvæsen var berettiget til en rabat, da marginalomkostningerne normalt er lavere end gennemsnitsomkostningen, når omsætningen overstiger et vist niveau. I nogle regioner er der indgået aftale om, at knækgrænserne ophæves. Det skyldes mangel på speciallæger i de pågældende områder.

33 Kvalitetskrav Reguleringen af den ambulante behandling i forskellige behandlingsregi har også betydning for de krav, der stilles til kvaliteten af behandlingen. I praksisoverenskomsterne stilles der i detaljerede ydelsesbeskrivelser krav til, hvilke ydelser der er egnede til at blive udført i speciallægepraksis. Samtidig giver lovgivningen ikke regionerne mulighed for at stille specifikke kvalitetskrav til de speciallæger, der indgår aftale om behandlinger under det udvidede frie sygehusvalg, ligesom der heller ikke kan stilles krav om, at speciallæger enten er tilsluttet overenskomsten eller har aftale om udvidet frit sygehusvalg 13. Ovenstående viser, at der er et stort behov for at se på, hvordan der kan skabes en samlet strategi med ensartede incitamentsstrukturer for den ambulante behandling, herunder særligt i hvilke regi og til hvilken afregning, behandlingen skal foregå. Økonomiske vilkår DRG-systemet indeholder både positive og negative incitamenter i forhold til at omlægge til ambulant regi. Takstsystemet indeholder et incitament til at omlægge fra stationær til ambulant behandling, da en stor del af de ambulante behandlinger afregnes til gråzonetakster, som er beregnet som et gennemsnit mellem udgifterne til henholdsvis ambulant og stationær behandling. Eftersom den ambulante behandling er billigere end den stationære, vil den stationære behandling være underfinansieret, mens den ambulante behandling er overfinansieret. Takstsystemet medfører dog også vilkår, der ikke virker fremmende for et sammenhængende ambulant behandlingsforløb. For eksempel dækker taksterne kun driftsudgifter, og eftersom ambulant behandling ofte kræver, at der investeres i for eksempel uddannelse af personalet og de fysiske rammer og udstyr på sygehusene, er det et problem, at sådanne omkostninger ikke dækkes af DRG-taksterne. Dermed kan der være et incitament til at fortsætte med den stationære behandlingsform, fordi man på sygehusene ikke har eller ikke ønsker at prioritere de ressourcer, der skal bruges til en omlægning. Et andet skævt økonomisk incitament er, at der højst kan afregnes ét besøg pr. dag uanset hvor mange afdelinger, der tilser/undersøger patienten. Det betyder, at sygehusene har incitament til at brede patientens besøg ud over flere dage, så der kan opnås afregning for alle de ydelser, patienten modtager. Et incitament, der slet ikke er hensigtsmæssigt for patienten, og som langt hen af vejen kolliderer med fagligheden. Organisatoriske vilkår Udover lovgivningsmæssige og økonomiske vilkår er der også nogle organisatoriske forhold, som kan besværliggøre en øget satsning på ambulant behandling. Her tænkes på sygehusenes 13 Der kommer dog større og større fokus på problemstillinger vedr. kvalitet, og det næste skridt bliver, at mange af de private sygehuse bliver omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel i løbet af

34 fysiske rammer samt logistikken omkring den ambulante behandling. Sygehusenes fysiske rammer Fortidens sygehuse passer ikke til nutidens og fremtidens behandlingsformer. Langt de fleste af sygehusene i Danmark er bygget for mere end 30 år siden. Det betyder, at sygehusenes udformning og indretning ikke lever op til de krav, som nye behandlingsformer stiller. Ambulant behandling stiller nogle særlige krav til indretningen af afdelingerne på sygehusene. Behandlingsforholdene og infrastrukturen skal forbedres, således at fordelen ved ambulant behandling udnyttes. For eksempel behøver et dagkirurgisk afsnit ingen eller kun meget få sengepladser i stedet skal der laves fleksible rammer, som skaber et sammenhængende ambulant forløb fra forundersøgelse over operation til opvågning og hvile inden udskrivning. Fremtidens sygehuse skal bygges, så de bedst muligt understøtter tværfagligt samarbejde og sammenhængende behandlingsforløb. Samtidig skal bygningerne være fleksible, så de hele tiden kan tilpasses sygehusdriften og den løbende overgang fra stationær og ambulant behandling. For at sikre fremtidig udvikling af den ambulante behandling er det vigtigt, at der tænkes i at indrette sygehusene, så de lever op til kravene i forbindelse med de nye behandlingsformer. Logistik Der er en række logistiske og planlægningsmæssige forhold, som kan besværliggøre den ambulante behandling. Her tænkes både på interne forhold på sygehusene samt grænsefladerne mellem forskellige sektorer. I forhold til effektiv tilrettelæggelse af den ambulante behandling er det et stort problem, at en del patienter ikke møder op til behandlinger og operationer på det aftalte tidspunkt. Der bør derfor arbejdes med metoder til løsning af dette, f.eks. ved at patienterne selv får indflydelse på, hvornår deres tid bliver, eller at de via den nyeste teknologi kan få mulighed for selv at booke en tid i det ambulatorium, som geografisk er nærmest beliggende deres hjem eller arbejde. Også indenfor det ambulante område kan interne ventetider, f.eks. venten på laboratoriesvar eller diagnostiske undersøgelser skabe problemer for tilrettelæggelsen af den ambulante behandling. Den ambulante behandling har en del grænseflader til andre dele af sundhedsvæsenet: De praktiserende læger, kommunale tilbud osv. Patienterne bevæger sig ofte mellem de forskellige behandlingsregi. Det kan derfor være vanskeligt at bevare kontinuiteten og sammenhængen i behandlingen. 34

35 For at sikre kontinuitet i behandling og glidende overgang mellem de forskellige behandlingsregi, skal der fokuseres på overgange mellem sektorer. Eksempelvis er det for den psykiatriske patient et lovkrav, at der udformes behandlingsplaner i samarbejde med patienten om behandlingens mål og metode i den stationære psykiatri. Erfaringerne med planerne viser, at behandlingsplaner, der følger patienten i alle behandlingens faser (altså også i den ambulante), er et stærkt redskab til at fremme sammenhæng og kontinuitet i behandlingsforløbet. Denne tilgang kan også overvejes for somatiske patienter særligt med vedvarende og kroniske tilstande. En øget satsning på ambulant behandling stiller desuden nogle krav til kommunernes indsats. Når patienterne kommer hurtigere hjem fra sygehuset, er det nødvendigt, at hjemmesygeplejerske og hjemmeplejen generelt er gearet til de krav, disse patienter stiller. Kulturelle vilkår Generelt er der i sundhedsvæsenet en opfattelse af, at ambulant behandling giver en bedre kvalitet, højere patenttilfredshed og en bedre udnyttelse af ressourcerne. Alligevel er der rundt om i landet store forskelle på, hvor meget og hvordan der arbejdes med at øge andelen af ambulant behandling. En del af forklaringen på dette er, at der findes nogle kulturelle barrierer, som for eksempel bestemte holdninger til, hvordan behandlingerne skal foretages, eller hvordan behandlingerne og arbejdet skal tilrettelægges 14. Disse barrierer besværliggør en øget omlægning til ambulant behandling. Forestillinger og holdninger i forhold til den ambulante behandling Hvis den ambulante behandling fortsat skal udvikles, kræver det i mange tilfælde kulturændringer, både blandt det sundhedsfaglige personale og blandt patienterne. En fastgroet kultur kan være svær at ændre, og ofte vil kulturen i sig selv virke som et incitament til at fastholde indarbejdede rutiner og vi gør som vi plejer-metoder. Det kan derfor være svært at imple-mentere nye måder at gøre tingene på. Personalets holdning til den ambulante behandling har betydning for, om der omlægges eller ej. Dette sker bl.a. gennem udøvelse af såkaldt defensiv medicin. Der kan nogle steder være en tendens til at overvurdere betydningen af sengelejet den fysiske indretning på sygehusene lægger stadig op til, at patienterne helst skal lægges i en seng, men spørgsmålet er, om dette altid er det mest hensigtsmæssige. Kultur spiller også ind i forhold til temaet i sidste afsnit omkring udlægning af den ambulante behandling til selvstændige enheder. Hvis lægerne og det øvrige personale ikke finder det interessant at arbejde i de mindre enheder, kan det ende med, at de små sygehuse i udkantsområderne må lukke afdelinger, fordi lægerne og det øvrige personale søger til andre afdelinger med 14 Man skal dog være opmærksom på, at de regionale forskelle også kan skyldes forskellige regionale vilkår for den ambulante behandling, f.eks. patienttyper eller adgang til speciallæger. 35

36 et mere udfordrende fagligt miljø. En konkret idé kunne være i højere grad at brande den ambulante behandling, så området bliver mere synligt og prestigefyldt for læger og sygeplejersker. Også forskelle i holdningerne internt i sundhedsvæsenet kan virke som en kulturel barriere overfor nytænkning af den ambulante behandling. Koordi-nation og kommunikation mellem forskellige sektorer fungerer ikke altid optimalt og kan f.eks. fører til dobbeltbehandling af patienter, der, når de kommer ind på sygehuset, skal gennemgå de samme undersøgelser, som netop er foretaget i speciallægepraksis. Dette er et eksempel på, at kulturen i de forskellige behandlingsregi medfører uhensigtsmæssigheder i forhold til behandlingen af patienterne. Hvordan forandres kulturen? Det bør sikres, at viden om ambulant behandling spredes og anvendes, således at de gode eksempler ikke isoleres til enkelte sygehuse eller afdelinger. Aktørerne i sundhedsvæsenet er ikke gode nok til at dele viden og drage nytte af hinandens erfaringer. Gode eksempler på nytænkning kan blive ved med at være isolerede på få steder i mange år, fordi man andre steder fastholder den traditionelle måde at løse opgaverne på. Ofte er det enkelte ildsjæle, der lokalt udtænker nye måder at gøre tingene på f.eks. nye procedurer for den ambulante behandling og der skal i høj grad være opmærksomhed omkring, hvordan der i systemet sikres incitamenter, som støtter op om forandring, fastholder engagementet og sikrer videndeling. Den største ressource i relation til omlægning af behandlingsrutiner er personalet, og derfor er det væsentligt, at både den politiske og administrative ledelse motiverer og skaber gode rammer og engagement omkring det at gøre vante ting på nye måder f.eks. omlægning fra stationær til ambulant behandling, udlægning af opgaver, ændrede arbejdsgange og opgaveglidning. Hvis personalet skal bakke op om forandringerne, er et af nøgleordene kvalitet. Arbejdet med at udvikle ambulant behandling kan nemlig som en sideeffekt føre til forbedret kvalitet. Det giver større mulighed for, at personalet engagerer sig i forandringerne. Det kan desuden være en barriere i forhold til udviklingen af det ambulante område, at personalet i sundhedsvæsenet i nogle tilfælde opfatter den ambu-lante behandling som et område med lavere faglig prestige eller føler, at den faglige sammenhæng svækkes. Forhold som faglig udvikling og fagligt miljø skal derfor prioriteres, og det gælder om at gøre arbejdet med de ambulante behandlingsforløb attraktivt, f.eks. ved at skabe nogle spændende uddannelses- og forskningsmiljøer. Disse forhold kan virke som incitamen-ter i forhold til at tiltrække kvalificeret arbejdskraft til det ambulante felt. 36

37 Patienternes kultur Det er imidlertid ikke kun internt på sygehusene, at der skal fokuseres på kulturelle forhold. Også patienternes forventninger og erfaringer i forbindelse med den ambulante behandling er væsentlige, hvis andelen af ambulant behandling skal øges. Ofte er det sådan, at hvis patienterne forventer, at de skal indlægges efter en given operation, vil de finde det mærkeligt og føle sig utrygge, hvis det alligevel viser sig, at de kan behandles dagkirurgisk og sendes hjem samme dag. Derfor er de af stor betydning, hvordan patienterne forberedes og informeres forud for behandlingen. Der kan også være forskel på forskellige patientgrupper: Nogle patienter er i den erhvervsdygtige alder med familie og børn og kan sagtens overskue at blive sendt hjem igen kort efter en operation, mens ældre patienter med et mindre netværk kan have brug for længere tid på sygehuset. Disse patientforskelle skal tages med i betragtning, når den ambulante behandling tilrettelægges. Ændret arbejdstilrettelæggelse og opgaveglidning De begrænsede personaleressourcer er som nævnt en af sundhedsvæsenets helt store udfordringer og et af de forhold der nødvendiggør fokus på ambulant behandling. Som svar på udfordringen skal der tænkes i nye former for arbejdstilrettelæggelse og muligheder for opgaveglidning. Opgaver, der har været varetaget en én bestemt personalegruppe i mange år, kan måske i fremtiden løses på en ny måde af andre personalegrupper. Hvis forandringerne skal blive en succes, kræver det imidlertid også, at der arbejdes med at ændre kultur og fastgroede rutiner. Det er nærliggende at undersøge, om overenskomsterne på lønområdet lægger hindringer i vejen for anderledes arbejdstilrettelæggelse i forbindelse med den ambulante behandling. Lønoverenskomsterne omfatter læger, sygeplejersker og andre dele af plejepersonalet og fastlægger de overordnede rammer for løn, arbejdstid, ferie mv. Dermed skaber overenskomsterne nogle rammer for, hvordan arbejdet er organiseret. Men samtidig er der en lang række vilkår, som ikke er reguleret. Faggrænser og arbejdsdeling mellem faggrupperne er f.eks. som hovedregel ikke fastlagt i overenskomsterne. Derimod er det ofte pr. tradition angivet, hvilke opgaver udvalgte faggrupper udfører. Overenskomsterne fastlægger dermed nogle rammer, men undersøgelser viser 15, at det sjældent er overenskomsterne i sig selv, der medfører barrierer for effektiv tilrettelæggelse af arbejdet på sygehusene. Hvis overenskomsterne alligevel opfattes som en barriere, kan det derimod ofte skyldes kulturelle forhold. 15 Der kan henvises til to undersøgelser: 1) Udvikling og Visioner en analyse af regler og handlemuligheder på sygehusområdet, Amtsrådsforeningen ) Barrierer for en mere effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehuse 100 dages opgave, Indenrigs- og Sundhedsministeriet,

38 Traditioner, normer og kutymer i de enkelte regioner eller på sygehuse, afdelinger eller afsnit eller i de enkelte faggrupper kan i praksis være en barriere for en effektiv udnyttelse af de muligheder, som ligger i de eksisterende regler vedr. arbejdstid og lign. Ligeledes spiller ledelsen en stor rolle, eftersom det i høj grad er et ledelsesansvar at sikre, at forandringer gennemføres og fastholdes. Kulturelle forhold spiller således en afgørende rolle for, hvorvidt der bliver arbejdet med at udbrede og udvikle den ambulante behandling. Det er særdeles vigtigt, at personalet på sygehusene bakker op om forandringerne og er med til at sælge dem til patienterne. Ledelsen har her et afgørende ansvar for at skabe et miljø, der understøtter nytænkning og idéudvikling. Den anden væsentlige faktor, der besværliggør øget ambulant behandling, er de kulturelle forhold blandt patienter og personale. Konservatisme og vi-plejerkultur kan i høj grad begrænse nytænkningen og udviklingen af de ambulante tilbud, og det er derfor særdeles vigtigt, at der skabes opmærksomhed om forandringer og de gode eksempler. Delkonklusion Der er en række vilkår, som besværliggør ambulant behandling. De væsentligste barrierer overfor en øget omlægning til ambulant behandling er økonomiske og kulturelle forhold. Organiseringen i forskellige behandlingsregi medfører nogle negative økonomiske incitamenter, der giver lægerne incitament til at bijobbe i privat regi frem for at lægge overarbejdet på sygehusene. Derudover medfører forskellige takster i forskellige behandlingsregi, at ressourcerne ikke udnyttes bedst muligt. Også i de økonomiske incitamenter findes indbyggede mekanismer, der kan hæmme en fortsat udvikling af den ambulante behandling. 38

39 8. Konklusion og perspektiverende overvejelser Som det fremgik i indledningen til denne rapport, ser Danske Regioner den ambulante behandlingsform som et godt omdrejningspunkt for hensigtsmæssig anvendelse af de økonomiske og personalemæssige ressourcer, samtidig med at patienterne tilbydes behandling uden unødig indlæggelse. I rapporten er ambulant behandling beskrevet i bred forstand på tværs af specialer og faggrupper uden i særlig grad at komme ind på de respektive specialeområder. I kapitlerne fremhæves og perspektiveres nogle væsentlige betingelser og problemstillinger for udbredelse af ambulant behandling. Rapporten tegner et samlet billede af den ambulante behandling og peger på muligheder og barrierer, som det er væsentligt at arbejde med, hvis der skal ske en fortsat udbredelse af de ambulante behandlingstilbud. Arbejdet har ført til et klarere billede af nogle af de vilkår, der enten nødvendiggør, muliggør eller besværliggør udbredelsen af ambulant behandling. En klarhed på området, som er væsentlig for at kunne nå frem til den endelige strategi for ambulant behandling, som Danske Regioner ønsker at præsentere i foråret Ambulant behandling fakta og tal Det er afdækket, at der har været en meget kraftig stigning i anvendelsen af ambulant behandling; og at denne behandlingsform fortsat udbredes lokalt i sundhedsvæsenet. Der er generelt tale om en succes på baggrund af faglig og teknologisk udvikling. En succes også for patienterne som er glade for behandlingsformen. Ligeledes er det positivt, at tendensen fra de sidste år viser, at stigningen i anvendelsen af ambulante ydelser ikke har medført, at de ambulante tilbud bruger en større andel af sygehusenes budgetter - samtidig er den væsentlige aktivitetsstigning i sundhedsvæsenet håndteret ved at øge brugen af ambulant behandling. Grundvilkår og rammebetingelser for ambulant behandling Kortlægningen har også vist, at der er en række rammer og betingelser som ambulant behandling er underlagt eksempelvis lovgivning, kvalitetstiltag m.m. Nogle vilkår forstyrrer sundhedsområdet i mindre grad, mens nogle vilkår som eksempelvis 1-månedsfristen inden- 39

40 for somatikken betyder meget for det samlede kapacitetsbillede- og pres. Et væsentligt grundvilkår er patienternes krav til behandling under nye former. Patienterne er aktive og vidende og vil behandles individuelt - også i planlægningen af den ambulante behandling, og disse individuelle krav vil presse sundhedsvæsenets personale yderligere. Personalet skal i endnu højere grad være gode til at informere og se den enkeltes behov. Hvad gør ambulant behandling nødvendig? Selvom det allerede har været en succes i forhold til udbredelsen af ambulant behandling lokalt i sundhedsvæsenet, så er det nødvendigt at fortsætte udbredelse af behandlingsformen, idet det samlede effektivitetspres på grund af alderssammensætningen, det stigende antal kronikere m.m. øger fokus på at levere hurtige og omkostningseffektive behandlingsforløb - og af god kvalitet. Desuden er der indenfor voksenpsykiatrien en stor gruppe af i dag ubehandlede patienter. Samtidig er der et stort pres vedr. hensigtsmæssig anvendelse af de begrænsede personaleressourcer. Det er derfor nødvendigt at udfordre faggrænserne i forhold til, hvem der varetager opgaverne bedst ud fra en hensigtsmæssig anvendelse af det samlede personale, og ikke i forhold til hvordan den hidtidige opgavevaretagelse i forbindelse med patientbehandlingen har været. En udfordring, som gør yderligere udbygning af den ambulante behandling nødvendig, Hvad gør ambulant behandling mulig? Kortlægningen har vist, at der er mange muligheder og potentialer for at fastholde og fortsat øge den ambulante behandling. Teknologi og faglig udvikling har været grundpiller, men sundhedsvæsenet skal være endnu bedre til at implementere og videreudvikle viden om, hvordan f.eks. apparatur og nye behandlingsformer kan understøtte effektiv ambulant behandling. Vigtigt er det, at også psykiatrien gør mere brug af den eksisterende teknologi. Specialiseringen på store sygehuse gør det nødvendigt også at satse på stærke og fagligt bæredygtige miljøer på de lokale sygehuse, der kan varetage den ikke-komplicerede ambulante behandling. Der skal samtidig sikres gode etablerede kommunikations- og samarbejdsrelationer til de mere specialiserede sygehuse, således at udbredelsen af behandlingsformen kan understøttes. Det afdækkes også, at det veletablerede praksisområde dækkende såvel det almen praktiserende område som praktiserende speciallæger muliggør et øget samarbejde med sygehusvæ- 40

41 senet i forhold til ambulant behandling. Dette også selvom der i stigende grad er speciallægemangel. Der skal tilbydes de praktiserende læger et alternativ til indlæggelse af patienterne samt fokuseres på overgange mellem sektorer. Hvad gør ambulant behandling vanskelig? Der er en række muligheder for at udbrede den ambulante behandling, men kortlægningen af det ambulante område viser, at der også er en række barrierer til stede i forhold til at udbrede behandlingsformen så effektivt og hensigtsmæssigt, som det er muligt. De økonomiske vilkår i sundhedsvæsenet er væsentlige barrierer for udbredelse af ambulant behandling, bl.a. fordi organiseringen i de forskellige behandlingsregi medfører nogle negative økonomiske incitamenter, der giver lægerne incitament til at bijobbe i privat regi frem for at lægge overarbejdet i sygehusregi. Også de forskellige takster i de forskellige behandlingsregi samt DRG-systemet medfører, at ressourcerne ikke udnyttes bedst muligt. Afdækningen samt de indsendte beskrivelser af omlægninger fra stationær behandling til ambulant behandling som ses i modelkataloget viser at de kulturelle forhold blandt patienter og personale i høj grad også kan være en hæmsko for udbredelse af ambulant behandling. Der skal derfor skabes opmærksomhed i sundhedsvæsenet på gode forandringer i forhold til opgaveglidning og omlægning fra stationær til ambulant behandling. Perspektiverende overvejelser Den samlede kortlægning af det ambulante område viser et sundhedssystem, der i vid udstrækning tilbyder ambulant behandling, og hvor der fortsat lokalt på sygehusene tages beslutninger om yderligere udbredelse og udbygning. Det virker effektivt og patientvenligt ud fra mange facetter. Men tilbydes patienterne den ambulante behandling, de ønsker, og som der er brug for? Udnyttes de faglige, økonomiske og teknologiske muligheder fuldt ud? Konklusionen fra rapporten viser, at der er potentiale for langt mere udbredelse. Strukturreformen har som bekendt hjulpet sundhedsvæsenet godt på vej med et fremtidssikret sundhedsvæsen bl.a. med samling af specialer. Der er således et godt fundament for, at regionerne kan satse på og udbrede ambulant behandling. Regionerne kan og bør aktivt vælge at inddrage ambulant behandling i en samlet planlægning, herunder at fokusere på udbredelse af behand- 41

42 lingsformen, men det kan være vanskeligt at opnå den udbredelse, som er ønskelig. Det skyldes bl.a. de ydre vilkår som de økonomiske incitamenter, der ikke, som det er nu, fremmer udbredelse af behandlingsformen i offentligt regi, og som sundhedsvæsenet ikke selv kan løse. Her behøves hjælp fra de myndigheder, der fastsætter rammer og grundvilkår. Det vil tage år at implementere hospitals- og psykiatriplaner i regionerne samt renovere hospitalerne, og der vil fortsat være et øget pres på kapaciteten eksempelvis ved yderligere ventetidsgarantier m.m. Der vil derfor være risiko for, at fokus på effektive behandlingsformer som ambulant behandling vil falde i baggrunden. Ikke fordi der ikke ønskes fokus herpå, men fordi der er så mange væsentlige beslutninger, der skal følges op på i sundhedsvæsenet som følge af strukturreformen, nye ventetidsfrister mv. Det er imidlertid hensigtsmæssigt, at der - nu hvor der foretages markante forandringer i sundhedsvæsenet - også tages hensyn til den ambulante kapacitet, planlægning og udbredelse i planlægningen af det regionale sundhedsvæsen. I forhold til renoveringer og nybyggeri er det også væsentligt at medtage rammerne for ambulant behandling, eksempelvis fleksibelt byggeri. Det samme gælder i forhold til regionernes køb af apparatur; her er der behov for at sikre, at regionerne har tilstrækkelige midler til indkøb af apparatur, der kan understøtte den fortsatte kvalitative udvikling af den ambulante behandling, herunder spare personaleressourcer og sengedage. I forbindelse med implementering af sygehusog psykiatriplaner vil en del personale skulle skifte afdeling, sygehus m.m. - og der vil kulturelt indenfor en række faggrupper på sygehusene alligevel skulle tænkes nyt. Der er derfor i højere grad end tidligere mulighed for at ændre på traditioner og vaner i forhold opgaveglidning, indretning af ambulant virke m.m. Danske Regioner ser udformningen af en samlet strategi for udbredelsen af ambulant behandling som en nødvendighed for at kunne fastholde og udbrede fokus på behandlingsformen - og gerne nu mens sundhedsvæsenet indretter sig efter de nye rammer som følge af strukturreformen. Samtidig vil en samlet strategi for ambulant behandling også omfatte og forhåbentlig på sigt påvirke de vilkår, der grundlæggende besværliggør udbredelsen af ambulant virksomhed. 42

43 43

44 Dampfærgevej 22 Postboks København Ø T F E [email protected] Danske Regioner, december 2007 ISBN - trykt udgave ISBN - elektronisk udgave Layout: Kristine Wulff, Danske Regioner Tryk: Danske Regioner 44