Et udfordrende møde. Social ulighed og sårbarhed i almen praksis. Social ulighed i sundhed

Transkript

1 Social ulighed i sundhed Et udfordrende møde Social ulighed og sårbarhed i almen praksis Af Laura Glahder Lindberg, Marie Brandhøj Wiuff, Lone Grøn og Lise Dyhr Biografi Laura Glahder Lindberg er kandidat i folkesundhedsvidenskab. Lise Dyhr er praktiserende læge i Brøndby Strand. Begge er tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis i København. Marie Brandhøj Wiuff er sociolog, Lone Grøn er ph.d. i antropologi, og begge arbejder i KORA, Det Nationale Institut for Kommuners og regioners Analyse og Forskning. Laura Glahder Lindbergs adresse Forskningsenheden for Almen Praksis i København, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. laura.lindberg@ sund.ku.dk 848 Det er en almenmedicinsk kernekompetence at kunne møde alle typer mennesker, men faglige og personlige kompetencer kommer især i spil når det gælder mødet med de mest ressourcesvage patienter, som kan have svært ved at passe ind i sundhedssystemet. Denne velskrevne artikel har en kvalitativ tilgang til social ulighed i sundhed, med fokus på kommunikationen med de sårbare patienter, vi møder i vores praksis i større eller mindre omfang. Social ulighed i sundhed har i en årrække været et politisk og forskningsmæssigt fokusområde i Danmark. En nylig rapport fra Sundhedsstyrelsen peger på, at social ulighed i sundhed udspringer og forstærkes af et væld af individuelle og strukturelle faktorer. Rapporten understreger, at nedbringelse af social ulighed i sundhed ikke alene skal håndteres i sundhedsvæsenet, men også skal adresseres gennem indsatser på social-, uddannelses- og beskæftigelsesområderne (1). Almen praksis er, med sin frie, uvisiterede adgang, blevet fremhævet som en afgørende faktor i forhold til at imødegå konsekvenserne af social ulighed i sundhed (2, 3). Praktiserende læger har ofte mulighed for at følge deres patienter over et livsforløb, og den individorienterede tilgang udgør et fleksibelt og rummeligt tilbud til patienter med komplekse problemstillinger og få ressourcer. Derfor kan almen praksis som organisation stå stærkt i arbejdet med at dæmme op for sundhedsmæssige konsekvenser af social ulighed. Men hvordan betragter den enkelte praktiserende læge sin rolle og sine muligheder for at intervenere? Denne artikel sætter fokus på praktiserende lægers opfattelse af det daglige arbejde med social ulighed i sundhed og lægernes erfaringer med at håndtere patienter med komplekse sociale og sundhedsmæssige problemer. En senere artikel vil fokusere på, hvilke vilkår og muligheder almen praksis som organisation har for at håndtere udfordringen.

2 Artiklen er baseret på fokusgruppeinterview med i alt 25 praktiserende læger fra hele Danmark 1 (4, 5). Vi vil gengive lægernes historier fra den kliniske hverdag og beskrive, hvordan konfrontationen med sårbare patienter i almen praksis både vækker frustration og tilfredsstillelse i det almenmedicinske arbejde. Social ulighed hos grupper sårbarhed hos individer På trods af, at begreberne»social ulighed i sundhed«og»social gradient«fremkalder ensartede billeder af særlige patienttyper på de interviewede praktiserende lægers nethinder, vækker begreberne ikke rigtig genklang. Lægerne hverken ønsker eller er vant til at kategorisere deres patienter i socialgrupper, som én forklarer:»det er ikke sådan, vi ser det«(5). Man forholder sig til det enkelte individ og dennes konkrete situation mere end at tænke i sociale forskelle på gruppeniveau. For lægerne giver det mere mening at tale om»sårbare patienter«og»sårbarhed«, fordi betegnelserne knytter sig til det enkelte individ. Sårbarhedsbegrebet fremkalder associationer til mennesker med særlige behov og en social baggrund, som kan vanskeliggøre kontakten og succesen af en lægelig intervention. En læge forklarer, hvordan hun typisk opfatter en sårbar patient:»hvis jeg kigger på mine sårbare, så har de næsten altid et socialt problem ved siden af [deres sygdom]. Det kan være økonomi, tid, transport altså at de ikke har nogen til at hente og bringe sig osv. Det gør, at de ikke får fulgt op på deres helbredsmæssige ting altid. Det bliver nogle gange sådan, at man bliver helt forpustet, når man har haft dem, fordi man lige pludselig skulle nå det hele«(4). Lægerne er enige om, at alle mennesker i perioder af deres liv kan opleve at være sårbare, og at sårbarhed eksisterer i alle sociale lag. Alligevel oplever de, at sårbarhed på grund af interagerende sociale og helbredsmæssige problemstillinger forekommer hyppigere og er mere permanent i lave socialgrupper. Krævende kommunikation I mødet med sårbare patienter er kommunikationen ofte en væsentlig barriere for et tilfredsstillende lægeligt arbejde. De interviewede læger oplever, at den tilsyneladende simple opgave at tale med patienten kan være vanskelig i konsultationer, hvor patienten har anden etnisk baggrund end dansk, hvis det danske sprog er mangelfuldt også selvom der er en tolk til stede. Men også sårbare med dansk som modersmål kan være krævende, fordi lægen skal gøre sig umage for at finde et passende sprogligt niveau i samtalen. 1) Atten praktiserende læger blev interviewet i en undersøgelse udført af Forskningsenheden for Almen Praksis (4), og syv praktiserende læger blev interviewet i en undersøgelse af Dansk Sundhedsinstitut (5). 849

3 Social ulighed i sundhed»jeg tænker på sådan noget med sproget, der gør, at [sårbare patienter] nogle gange har en anden kommunikationsform, et andet sprog, end jeg har. Det kan være svært at forklare ting. Nogle gange kommer jeg til at bruge nogle ord, som jeg ikke er sikker på, at de forstår, selvom jeg prøver at sige det på dansk. Jeg tror, jeg har nogle andre billeder af verden, end de har. Og jeg tror, vi misforstår... eller de forstår ikke altid, hvad jeg mener«(4). Kommunikation med sårbare patienter kan give anledning til både irritation og misforståelser. En læge fortæller, hvordan en patient bebrejdede ham for at anvende oplysninger fra en socialrådgiver til at forstå patientens situation og finde et passende behandlingstilbud:»det væltede ud af munden på [patienten], så snart hun trådte ind ad døren, og hun var ret usammenhængende. [ ] Hvis jeg ikke lige havde husket hendes forrige sætning i den rodede fremstilling, blev hun sur med det samme og sagde: Det har jeg jo lige sagt. [...] Og før hun gik ud ad døren, sagde hun: Og i øvrigt vil jeg lige påpege, at jeg ikke har skrevet under på, at du må snakke med min socialrådgiver om mig. [ ] Så føler man sig straks sådan sur. Hun er jo mere eller mindre psykisk syg, så det er hendes måde at reagere på. Men man bliver alligevel et eller andet sted sur over, at hun behandler én på den måde«(5). Månedsskrift for almen praksis oktober Ved efterrationalisering forstår lægen reaktionen i lyset af patientens sårbare situation. Men i klinikkens travle hverdag sidder han tilbage med en umiddelbar følelse af utaknemmelighed over sit arbejde. Sådanne situationer er belastende og betyder, at lægen skal bruge ekstra energi på at sikre gensidig forståelse. De interviewede læger har særlige strategier for samtaler med sårbare patienter. Strategierne indebærer nøje overvejelser om ordvalg, herunder at undgå medicinske fagudtryk og at tilstræbe et almindeligt dagligdags talesprog. Flere af de interviewede gør brug af alternative kommunikationsredskaber, som eksempelvis at tegne, for at tydeliggøre budskaberne i konsultationen. Normalt udleverer lægerne ikke pjecer til sårbare patienter, fordi de oplever, at meget oplysende materiale henvender sig til en veluddannet målgruppe og er for svært læseligt for ressourcesvage patienter. Lægerne oplever, at mødet med sårbare patienter kræver en anderledes kommunikativ tilgang, og at sproglig forskelsbehandling er afgørende for en vellykket konsultation. Ting tager tid Som udgangspunkt bruger lægerne mere tid på arbejdet med sårbare end på andre patienter. Dels tager selve konsultationen længere tid, når problemstillingen er kompleks og kræver en længere udredning for at identificere det mest presserende problem og konteksten omkring. Dels

4 Sårbare patienter har ofte mange umødte behov og passer dårligt ind i en travl klinisk hverdag. Trods udfordringerne ligger arbejdet med sårbare godt i tråd med almen praksis kerneværdier om fokus på den enkelte. Foto: Colourbox. sørger flere læger intuitivt for at afsætte en ekstra tid i umiddelbar forlængelse af eller nogle dage efter den indledende konsultation. Mere tid med sårbare patienter er ifølge lægerne nødvendig for at lægge en fælles plan eller følge op på, hvorvidt patienten forstår eller formår at gøre som aftalt. Ekstra tidsforbrug er en naturlig konsekvens af lægernes ønske om at tilbyde alle patienter uanset baggrund lige god og grundig behandling. Flere læger føler, at de ofte må agere socialrådgiver eller»mor«for sårbare patienter, ved at hjælpe med at sætte deres liv i system, kontakte de rette instanser m.m. En læge forklarer, hvordan det meste af en konsultation kan gå med at kortlægge patientens situation samt muligheder og barrierer for behandling.»det tager tid. Det tager simpelthen tid, og det er jo også en af grundene til, at det ender på vores bord, for der er jo ikke nogen snak om, hvor lang en konsultation er, vel?! Altså, det tager jo bare tid at lave et netværkskort, det tager tid at finde ud af: Gud! Hun har ikke råd til medicinen. Gud! Hun er alene med tre børn. Det er jo ikke bare at pode i halsen og ingen penicillin og ud igen. Og det er problemet«(4). 851

5 Social ulighed i sundhed Flere læger har udarbejdet en liste over de mest tidskrævende sårbare patienter, som sekretæren automatisk tildeler en dobbelttid ved tidsbestilling. Selvom dobbelttider ikke honoreres, vil lægerne hellere miste indtægten end at blive stresset over ikke at nå at behandle den sårbare patient ordentligt eller at blive forsinket i dagens program. Tillid og bølgelængde Ud over udfordringen i arbejdet med de sårbare patienter oplever lægerne også at skulle arbejde med sig selv. Lægerne kan føle irritation og afmagt, når patienten ikke forstår budskabet, ikke følger anvisninger eller udebliver fra konsultationer. Men lægerne er bevidste om vigtigheden af at overkomme irritationen:»selvbearbejdning er vildt vigtig efter min mening, for det er jo alt andet lige os, der bestemmer, hvad det her skal ende med. [ ] Det er utroligt, hvad man kan få af gode resultater ud af noget, der ikke ser så godt ud som behandler, hvis man har en god dag selv. Det er i hvert fald min oplevelse af det. Også med de mennesker som pga. angst eller depression eller dårlige tidligere erfaringer kommer med nogle irriterende ting i starten. Det, at man så overkommer de irriterende ting, det kan virkelig give respekt. Altså hvis det lykkes for patienten at opleve, at man virkelig kan rumme dem, så kan det skabe den der tillid«(5). Netop tillid og fortrolighed i relationen til patienten bliver fremhævet som helt centralt for at gøre en forskel for og med de sårbare patienter. Flere læger fortæller, hvordan de forsøger at skabe en følelsesmæssig relation til de patienter, som er svære at være på verbal eller mental bølgelængde med: Månedsskrift for almen praksis oktober »Jeg tænker også, at jeg har nemmere ved at diskutere problemer og føler mig mere på bølgelængde med den rige, hvis vi nu skal kalde ham det. Mens at det måske ved den anden gruppe, eller den fattige, der prøver jeg måske mere følelsesmæssigt at skabe et godt forhold. Det bliver ligesom vigtigere, for vi kan måske ikke så godt kommunikere verbalt. Hvis der er en gensidig sympati eller følelsesmæssig kontakt, så kan vi bedre få nogle resultater«(5). Men hvordan opbygger man gensidig sympati og følelsesmæssig kontakt i læge-patient-relationen? Ifølge de praktiserende læger handler det om at vise oprigtig interesse i og omsorg for den pågældende patient. Som en læge fremhæver, er der»ikke så mange mennesker, der lige interesserer sig for dem og deres trivsel og deres helbred i øvrigt«(5). Samlet set oplever lægerne, at tillidsarbejdet lønner sig, fordi patienten bliver en medspiller frem for en modspiller. Men det kræver tid, selvbearbejdning og kræfter, og flere læger efterlyser en større

6 anerkendelse af dette tillids- og omsorgsarbejde i social- og sundhedssektoren. Ubevidst forskelsbehandling Gennem lægeløftet forpligter enhver dansk læge sig til,»[ ] at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse [ ]«(6). Det er til fri fortolkning, hvordan man som læge vil praktisere denne gerning, og hvordan man bedst sikrer lige behandling trods ulige ressourcer hos patienterne. Ofte vil bestræbelsen på at behandle alle lige fordre, at man behandler alle forskelligt (7). I fokusgrupperne blev de praktiserende læger præsenteret for undersøgelser, der viser sociale forskelle i henvisningsmønstre i almen praksis (8) og i sygehusbehandling (9). Lægerne udtrykker, at de grundlæggende bestræber sig på at tilbyde samme ydelse til alle patienter høj som lav. De erkender samtidig, at de til tider ubevidst og uforvarende behandler ressourcestærke bedre. En læge forklarer:»det er ikke, fordi jeg vil det [behandle ressourcestærke bedre]. Der er ikke noget moralsk, der er ikke noget socialt seen ned på. Men det er alt i alt sværere [med sårbare patienter]«(5). Lægerne peger på, at de ofte må sænke det lægefaglige ambitionsniveau i arbejdet med sårbare patienter. De har erfaring med mindre gode behandlingsresultater hos sårbare og ved, at der i sårbares liv er mange andre ting, som fylder. Lægerne oplever i øvrigt, at sårbare ofte affinder sig med flere helbredsproblemer end ressourcestærke, hvilket smitter af på lægens forståelse af, hvad patienten ønsker og efterspørger.»vores måde at håndtere medmennesker på hænger også sammen med vores forventning om, hvad vi møder. Jeg tror, hvis jeg skal selvransage, så accepterer jeg nok mere, at hende narkomanen Hun accepterer mere, at hendes knæ er lidt rødt og hævet, end en anden ville gøre. Det tænker jeg indirekte. Jeg tror, at den forventning om, hvad modtageren forstår og vil, også betyder noget for vores adfærd. Jeg tager lidt ansvaret på mig, for at de [sårbare] ikke bliver henvist så meget, må jeg sige. I en travl hverdag er det dem, der råber højest, der måske også bliver hørt mest«(4). Gensidige forventninger til mødet mellem sårbare patienter og sundhedsvæsenet spiller altså ind på de igangsatte indsatser og behandlinger. På den baggrund erkender lægerne, at der findes forskelsbehandling, men de vægrer sig ved at kalde den systematisk, fordi der heri ligger, at det sker bevidst. En læge kalder det i stedet en akkumuleret forskelsbehandling, i den forstand at sårbare patienter ved samtlige henvendelser til sundhedsvæsenet ubevidst behandles lidt dårligere end ressourcestærke. 853

7 Social ulighed i sundhed Konklusion De interviewede praktiserende læger oplever mødet med sårbare patienter som en udfordring, der kan give anledning til både frustration hos lægen og måske en ringere behandling af patienten. Udfordringerne begrænser lægens muligheder for at flytte på den enkelte sårbare patient. Derfor ser lægerne også grænser for almen praksis muligheder for at mindske og forebygge social ulighed i sundhed generelt, for som én siger:»vi kan ikke helbrede det sociale«(4). Alligevel oplever lægerne, at arbejdet med sårbare patienter ligger godt i tråd med almen praksis kerneværdier om fokus på det enkelte menneske og dennes livsverden. Samtidig oplever lægerne, at de sårbare patienter har store, umødte behov. Flere er derfor villige til at investere ekstra tid og energi i mødet, fordi arbejdet med sårbare patienter opleves som et meningsfuldt arbejde med stort potentiale, hvis udfordringerne overvindes. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen, Shi L, Starfield B, Kennedy B et al. Income inequality, primary care, and health indicators. J Fam Pract 1999;48: Shi L, Starfield B, Politzer R et al. Primary care, self-rated health, and reductions in social disparities in health. Health Services Res 2002;37: Lindberg L, Thorsen T, Reventlow S. Arbejdet med sårbare patienter og perspektiver på social ulighed i almen praksis. København: Forskningsenheden for Almen Praksis, Wiuff M, Grøn L. Sårbarhed og handlekraft. København: Dansk Sundhedsinstitut, Lægeforeningen. Lægeløftet. dk/portal/page/portal/laegerdk/ Laegerdk/Rådgivning/ETIK/LAEGELOEF- TET (21. nov 2011). 7. Foged L. Ligeværdig tilgang forudsætter forskellige tilbud. Mi(d)t Liv 2008 Feb; Olsen K, Sørensen T, Vedsted P et al. Analyse af henvisningsmønstret i dansk almen praksis. Delanalyse 2. København: Dansk Sundhedsinstitut, Rasmussen J, Rasmussen S, Gislason G et al. Persistent socio-economic differences in revascularization after acute myocardial infarction despite a universal health care system. Cardiovasc Drugs Ther 2007;21: Månedsskrift for almen praksis oktober