Ledelse også ud af huset

Transkript

1 L EDELSE OG ORGANISATION 863 Ledelse også ud af huset Bjørn Perrild, Jesper Lundh & Lars Foged Ledelse af egen praksis foregår for en stor del inden for klinikkens mure, som det er beskrevet i flere artikler i serien om ledelse og organisation. Den enkelte klinik kan dog ikke ses som en isoleret ø i verdenshavet. Hver klinik har tætte relationer til sygehusvæsenet, til den lokale kommune og til de andre kolleger/klinikker i lokalområdet. I denne artikel beskrives disse relationer, som efter kommunalreformen er blevet endnu mere påtrængende. BIOGRAFI: Bjørn Perrild er praktiserende læge i Lyngby og praksiskoordinator på Gentofte Hospital. Jesper Lundh er praktiserende læge i Fredensborg og praksiskonsulent i Fredensborg Kommune og på Hillerød Hospital. Lars Foged er praktiserende læge i Skjern, praksisudviklingskonsulent i Region Midtjylland og praksiskonsulent i Ringkøbing-Skjern Kommune. LARS FOGEDS ADRESSE: Bredgade 22, 6900 Skjern. lars.foged@dadlnet.dk Patientforløb og opgavedeling mellem region, kommuner og almen praksis bliver stedse mere nødvendig, og lokalt har de nye storkommuner qua kommunalreformen fået et skærpet ansvar for både borgerrettet og patientrettet forebyggelse, misbrugshåndtering og ekstra opgaver i relation til tidlig hjemtagning af ældre, færdigbehandlede patienter. Gode relationer mellem almen praksis og sygehuse/ kommuner er således endnu mere nødvendige end tidligere, og det fordrer, at begge parter er parate til dialog og daglig praktisk planlægning. Hver enkelt klinik har i princippet sin egen kontakt ud til omverdenen, men for en dels vedkommende er de formelle kontakter formaliseret gennem praksiskonsulentordningen, uden at den enkelte klinik eller de enkelte lægesammenslutninger kan melde hus forbi. Vi vil kort ud fra denne ledelsesvinkel beskrive praksiskonsulentordningen i relation til sygehuse og kommuner, ligesom vi vil beskrive de kommunalt-lægelige kontaktudvalg de nye lægelavs op gaver. Praksiskonsulentordningen generelt Praksiskonsulentordningen (PKO) blev oprindeligt introduceret i Fyns Amt i 1991 på initiativ af praktiserende læge Per Grindsted d og overlæge Mogens Hørder, og den har siden bredt sig til resten af landet, hvor den dækker et stort behov for et formaliseret samarbejde i sundhedsvæsenet. PKO er et netværk af praktiserende

2 864 LEDELSE OG ORGANISATION Borger Almen praksis Borger Kommunen Patienter Patienter Patienter Sygehuset Fig. 1. Den såkaldte Bermuda-trekant, hvor patient og borger mistes i krydsfeltet mellem almen praksis, kommunen og sygehusvæsenet, burde være fortid. Netop praksiskonsulenterne mellem almen praksis og kommuner/sygehuse skal bidrage med at lave gode forløb og retningslinjer for samarbejdet mellem sektorerne og definere, hvem der er tovholder og hvornår i de enkelte forløbstyper. Grafik: Lars Foged. Borgere Kronisk syge borgere og patienter læger, som arbejder for at styrke samarbejdet mellem hospitalerne, de praktiserende læger og kommunernes afdelinger, herunder den kommunale hjemmepleje til gavn for den enkelte patient, således at patientforløbene bliver sammenhængende og bedst mulige. På hvert hospital er ansat en praksiskoordinator, som er en praktiserende læge, der leder hospitalets PKO og varetager den overordnede koordination og kontakten til regionen og praksisudvalget. Endvidere har koordinatoren et overordnet ansvar for forløbsbeskrivelser, praksisinformation på og kontakten til øvrige konsulentgrupper, ligesom han/hun deltager i det landsdækkende PKO-netværk, samordningsudvalgene og de sundhedsfaglige råd. En praksiskonsulent er en praktiserende læge, der er tilknyttet en eller flere sygehusafdelinger eller er ansat i en kommune. Der skønnes på landsplan at være ca. 300 praksiskonsulenter på sygehusene og ca. 50 praksiskonsulenter i kommunerne, flest er ansat i kommunerne i den vestlige del af Danmark. En af praksiskonsulenternes hovedopgaver er at tilse gode overgange for patienterne hele vejen rundt mellem almen praksis, kommune og sygehusvæsen, så patienten ikke»mistes«i den såkaldte Bermudatrekant, som det er illustreret i Fig. 1. Praksiskonsulent på hospitalet SAMARBEJDE MED KOLLEGERNE PÅ HOSPITALET PKO er veletableret på hospitalerne og har medvirket til, at kommunikationen i sundhedsvæsenet er blevet bedre, mere respektfuld og i øvrigt elektronisk. Der er

3 L EDELSE OG ORGANISATION 865 udarbejdet et stort antal tværsektorielle patientforløbsbeskrivelser og vejledninger, som beskriver, hvad man med rimelighed kan forvente, at den praktiserende læge har gjort, før en patient eventuelt henvises til et hospital. I denne forbindelse arbejder PKO for lige adgang til diagnostiske undersøgelser, når indikationen er i orden. For eksempel har praksiskonsulenten på en klinisk kemisk afdeling et fast månedligt møde på hospitalet med afdelingerne sammen med den ledelsesansvarlige overlæge og de fire laboratoriekonsulenter. De sidstnævntes opgaver er at vejlede almen praksis i det daglige og at sikre, at kvaliteten af de klinisk kemiske analyser lever op til de krav, der er aftalt nationalt. Under disse regelmæssige møder sker der en stor erfaringsudveksling, og den danner grundlag for kommende vejledninger fra afdelingen. Møderne med de andre afdelinger har også en bred faglig sammensætning med deltagelse af en ledelsesansvarlig overlæge, hygiejnesygeplejersker og bioanalytikere. Her diskuteres de enkelt sager, der er kommet fra almen praksis og fra afdelingen. De kan danne grundlag for, at man udarbejder vejledninger til almen praksis. Inden forløbsbeskrivelser udsendes, skal de godkendes i de sundhedsfaglige råd (i nogle regioner kaldet specialeråd), i praksisudvalget og i regionsdirektionen. Herved kan teksterne gøres gensidigt forpligtende. SAMARBEJDE MED KOLLEGERNE I ALMEN PRAKSIS Kontakten til kollegerne i baglandet i praksis har generelt været mere sporadisk end den veletablerede kontakt med hospitalslægerne. Dette er søgt forbedret ved hjælp af evalueringer, opringninger til praksiskollegerne, deltagelse i efteruddannelsesmøder og hyppige opfordringer til at komme med kommentarer og forslag til initiativer. I samarbejde med kvalitets- og efteruddannelsesudvalg og efteruddannelsesvejledere afholdes der kurser og møder, hvor kontakten kan udnyttes til input fra praksissektoren. Dog er den hyppigste måde, hvorpå almen praksis kontakter praksiskonsulenten. Spørgsmålene fra praksis fremlægges ved de regelmæssige afdelingsmøder, hvorefter et svar sendes til praksis både specifikt og mere generelt i form af nyhedsbreve. Ligesom rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) er veletableret i hospitalsvæsenet, er der udsigt til, at hele primærsektoren vil blive inddraget i dette inden for det kommende års tid. PKO vil sandsynligvis få en vigtig rolle i bearbejdning af UTH i primærsektoren og dermed også få mulighed for en større direkte kontakt til kollegerne i almen praksis. DEN FREMTIDIGE UDVIKLING Strukturreformen har medført en reorganisering i de fem nye regionale praksiskonsulentordninger, som herved har fået mere ensartede forhold. En overenskomst omfattende PKO foreligger dog stadig ikke. På landsplan er der på initiativ af Den Almenmedicinske Kvalitets Enhed (DAK- E) nedsat en PKO-arbejdsgruppe, som vil prøve at optimere praksisinformationen på DAK-E har desuden nedsat en arbejdsgruppe, som sammen med Institut for

4 866 LEDELSE OG ORGANISATION Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) og Sundhedsstyrelsen skal udarbejde en model for auditering af henvisninger, epikriser og ikke mindst henvisninger til pakkeforløb for cancer. Ideen er at udvikle en enkel metode, som kan benyttes på hospitalsafdelingerne i hele landet i samarbejde med PKO. Kommunerne inddrages i de patientforløbsprogrammer, som nu er ved at blive udarbejdet og skal implementeres for patienter med kroniske sygdomme, hvilket understreger behovet for, at de kommunale praksiskonsulenter arbejder tæt sammen med hospitalernes PKO. Forløbsprogrammer adskiller sig fra forløbsbeskrivelser ved også at inddrage monitorering. Den nye regionsstruktur lægger op til et bredere samarbejde mellem de praksiskonsulenter, der er ansat på tilsvarende afdelinger på regionens andre hospitaler, og det gælder over hele landet. Fagspecifikke netværksgrupper udveksler referater fra deres respektive afdelingsmøder, hvilket på længere sigt resulterer i fælles retningslinjer, forløbsbeskrivelser og forløbsprogrammer for de enkelte regioner. Praksiskonsulent i kommunen SAMARBEJDE MED KOMMUNEN I forbindelse med strukturreformen blev flere opgaver inden for sundhedsområdet udlagt til de nye kommuner. Det drejede sig specielt om forebyggelsesområdet, hvor kommunerne fik hovedansvaret, herunder den patientrettede forebyggende indsats over for kroniske patienter m.m. Yderligere fik kommunerne nye opgaver i forbindelse med genoptræning efter indlæggelse på sygehus. Her er det vigtigt, at almen praksis som organisation i samarbejde med den enkelte kommune medvirker til at planlægge og gennemføre disse opgaver. Den koordinerende funktion ved denne samordnende opgave kan f.eks. udføres af den kommunale praksiskonsulent, som ofte også er tæt inde omkring det lokale sundhedscenters funktion og relation til almen praksis. Praksiskonsulenten kan sammen med kommunen udarbejde patientforløbsbeskrivelser vedrørende udvalgte kroniske sygdomme, hvor vi har fælles berøringsflader. De lokale forløbsbeskrivelser relateres optimalt til de regionale forløbsprogrammer gennem sundhedsaftalerne, så sammenhængen er total. En vigtig brik i samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis er online it-systemer, så informationsudveksling og gensidige rekvisitioner kan foregå, f.eks. pr. Edi-fact ligesom til og fra sygehusene. Feltet lader p.t. meget tilbage at ønske, men der arbejdes intenst i alle regioner med at få det til at fungere. Kommunale praksiskonsulenter vil naturligt skulle inddrages i arbejdet med at kvalificere kommunernes praksisrettede informationer på sundhed.dk, som der er ved at blive udarbejdet en fælles skabelon for. Ved at have en tæt kontakt til hospitalernes PKO bliver de kommunale praksiskonsulenter i stand til at hjælpe med sikre, at de kommunale forebyggelsestilbud kommer til at komplementere hospitalernes og almen praksis tilbud og etableres med et højt fagligt niveau. SAMARBEJDE MED BAGLANDET At skabe tætte samarbejdsrelationer mellem almen praksis og kommunerne forløber principielt på samme måde, som når

5 867 De nye storkommuner har qua kommunalreformen fået et skærpet ansvar på en række sundhedsrelaterede områder. Gode relationer mellem almen praksis og sygehuse/kommuner er således endnu mere nødvendige end tidlligere, og det fordrer, at begge parter er parate til diaglog og daglig praktisk planlægning. Foto: Scanpix. relationen mellem almen praksis og hospitalerne skal opbygges. Det er dog umiddelbart lettere for den kommunale praksiskonsulent, idet vedkommende i kraft af at være praktiserende læge i»sin egen kommune«allerede har etableret et lokalt, kollegialt netværk, og baglandet dermed er nært og solidt. Praksiskonsulenten har alene en gensidig formidlende rolle, og funktionen styrkes af en lokal opbakning. Vigtige aftaler kan principielt kun træffes i de lægeligt-kommunale udvalg og da i respekt for praksisudvalget. Ud over at orientere kollegerne om nye tiltag i kommunen ved udsendelse af nyhedsbreve kan regelmæssige lokale møder være nødvendige og fagligt udviklende. Dette sker bedst i samarbejde med det lokale lægelav, i hvis regi det er muligt, at en bred debat kan skabe enighed om almen praksis ønsker og forventninger til samarbejdet med kommunen. For at sikre den enkelte praktiserende læge også de ikke fremmødte et godt informationsniveau udarbejdes der et referat, der på forskellig vis i de forskellige kommuner og regioner kommer lægelavets medlemmer i hænde. Det er en fordel at planlægge møderne i lægelavet umiddelbart før møderne i det kommunalt-lægelige udvalg, så man kan diskutere de emner, der er på dagsordenen i udvalget. DEN FREMTIDIGE UDVIKLING Et af de centrale punkter i sundhedsloven er en ændret opgavefordeling og et æn-

6 868 LEDELSE OG ORGANISATION dret samspil mellem stat, regioner og kommuner. I den enkelte region findes nu et sundhedskoordinerende udvalg, med repræsentation fra almen praksis. Her planlægges og aftales opgavefordeling i forbindelse med bl.a. indlæggelsesforløb, udskrivningsforløb af svage, ældre patienter, træningsområdet, hjælpemiddelområdet, forebyggelse og sundhedsfremme samt indsatsen for mennesker med sindslidelser. I samme udvalg lægger man også prioriteringer for, hvilke kroniske sygdomme man specielt vil fokusere på med forløbsprogrammer. Alt dette nedfældes i de såkaldte sundhedsaftaler, som godkendes i Sundhedsstyrelsen, og dermed bliver rettesnor for samarbejdet mellem almen praksis, kommunen og det regionale sundhedsvæsen i en given årrække. Der foregår således en nøje planlægning, som er de færreste praktiserende læger bekendt, men som sagt er almen praksis repræsenteret i udarbejdelse af sundhedsaftaler. Samarbejde mellem kolleger lokalt Kolleger har i mange år samarbejdet lokalt i vagtringe og i efteruddannelsessammenhæng f.eks. i tolvmandsgrupper af forskellig art. Med den nye kommunalreform bliver samarbejdet kommunens læger imellem mere påtrængende, idet man skal finde en fælles»stemme«i forhold til kommunen, der kan have svært ved at forholde sig til x antal meninger fra de praktiserende læger. Vi må slå fast, at ingen lokal forening eller lokalt lægelav kan træffe bindende aftaler med kommunen. Det kan alene PLO gennem landsoverenskomsten og praksisudvalget med regionen i samarbejdsudvalget. Alligevel er der store muligheder for pragmatiske løsninger på lokale samarbejdsforhold, og redskaberne er dels praksiskonsulentordninger som beskrevet ovenfor, dels lokale lægesammenslutninger, de såkaldte lægelav, og endelig de hidtil sjældent forekommende, men overenskomstbeskrevne kommunalt-lægelige udvalg. Hvis alle tre elementer bringes i spil, har man de optimale forhold for en god lægelig-kommunal dialog og planlægning af det lokale sundhedsvæsen, herunder hvordan man f.eks. skal planlægge arbejdet med de nye sundhedscentres omsorg for patienter med kroniske lidelser. De forskellige brikker i det kommunalt-lægelige puslespil er illustreret i Fig. 2. Lægelav Ved et lægelav forstås en sammenslutning af de læger, der geografisk svarer til en kommune eller en delmængde heraf, hvis kommunen er meget stor. Lægelavet har som enhver velkørende forening en række vedtægter, der beskriver formål, beføjelser, generalforsamlinger og forhold vedrørende valg af repræsentanter/bestyrelse, kontingent m.v. Alt dette for at sikre en demokratisk adgang til udpegning af de lokale læger, som skal repræsentere gruppen. Fra PLO s side opfordrer man alle medlemmer til at danne lokale lægelav. Kommunalt-lægelige udvalg Disse udvalgs sammensætning, opgaver og beføjelser er nøje beskrevet på PLO s hjemmeside under kommunale aftaler. Udvalgene er rådgivende og er permanente eller fungerer ad hoc, og lægerne honoreres for fremmøde. De kommunaltlægelige udvalg»kan beskæftige sig med

7 L EDELSE OG ORGANISATION 869 Samarbejdet er bedst, hvis alle niveauer er aktiveret Lægerne i hver sin klinik kan anbringe deres samarbejdsønsker og -problemer hos den lokale praksiskonsulent, hvad enten det drejer sig om relationen til sygehuse eller relationen til kommunerne. Lægerne kan bakke op om samme praksiskonsulenter, og det giver en større klangbund, end hvis praksiskonsulenterne svæver frit i luften i relation til sit lægelige bagland. Tilsvarende kan de kommunalt-læge- Praksis- Konsulent Praksis- Konsulent Kommunens mange afdelinger Kommunens forskellige lægehuse og læger organiseret i Kommunalt lægeligt udvalg Lægelauget Fig. 2. Kommunens forskellige afdelinger evt. med hver sin praksiskonsulent samarbejder gennem praksiskonsulenterne med kommunes mange læger og lægehuse. Her gælder formidling og konsensus. Egentlige forhandlinger foregår i det kommunalt-lægelige udvalg, hvor praksiskonsulenterne kan være observatører. Her vil de lægelige repræsentanter oftest være udpeget af Lægelavet! Grafik: Lars Foged. emner af fælles interesse, med henblik på at styrke samarbejdsrelationerne mellem de praktiserende læger og kommunen. Udvalgene skal medvirke til at nyttiggøre de praktiserende lægers indsigt i de lokale social- og sundhedsmæssige problemer og deres særlige muligheder for at bidrage med løsning af sådanne problemer«. Det hedder fortsat:»udvalget kan udarbejde vejledende retningslinjer for optimering af f.eks. indsatsen over for særlige befolkningsgrupper, forebyggelse af indlæggelser, behandlingsprogrammer i hjemmeplejen, forsøgsprojekter, m.v.«hvem der fra lægeside skal sidde i kommunalt-lægelige udvalg afgøres suverænt lokalt, men det vil være hensigtsmæssigt, om det er læger, som har kontakt med og er udpegede af det lokale lægelav. Det vil give den store sammenhæng, og hvis den kommunale praksiskonsulent endvidere tænkes ind i kontakten og evt. er med som observatør eller sekretær ved møderne, er sammenhængen total, og man kan nå stor lokal udvikling i samarbejdet.

8 870 LEDELSE OG ORGANISATION lige udvalg med opbakning fra det lokale lægelav give en betydelig ny indflydelse fra almen praksis på, hvordan kommunen indretter sit sundhedsvæsen inklusive sundhedscenter i et samarbejde med lægerne og til gavn for borgere og patienter! Hvis ikke man som læge kommer ud af sin klinik og giver sin mening til kende, bliver det derefter. Praksiskonsulentens ledelsesmæssige roller er fagligt inspirerende. Det at fungere til daglig i en praksis, som er en ledelsesmæssig mindre enhed, og dertil at få tildelt en rolle i enten det kommunale eller det regionale sundhedsvæsen med mange facetter, er inspirerende og udfordrende. På alle niveauer i den primære og sekundære sektor er man faktisk lydhøre overfor almen praksis viden og holdninger og efterlyser vores stemme. Også hos vore samarbejdspartnere er man indstillede på den overordnede vision: At skabe et sammenhængende sundhedsvæsen. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet.