Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
|
|
- Augusta Freja Kronborg
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Børneafdelingen, afsnit C1 Regionshospitalet Herning den 22. maj 2008
2 Indhold Side Sammenfatning Område 1: Sikkerhed i forhold til det tekniske udstyr Område 2: Sikkerhed i forhold til brand Område 3: Miljøet i vagtstuen i forhold til patientsikkerhed Område 4: Samarbejdet med Falck ved kørsel 1 og andre typer hastende kørsler Område 5: Sikkerhed i forhold til medicinering Område 6: Andet Kommentarer til runden Liste over teamets medlemmer Tidsforbrug Baggrundsmateriale og litteratur Bilag 1: Patientcase
3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde den 22. maj 2008 i Børneafdelingen, afsnit C1, Regionshospitalet Herning. Fokusområderne koncentrerede sig om: sikkerhed i forhold til det tekniske overvågningsudstyr sikkerhed i forhold til brand miljøet i vagtstuen i forhold til patientsikkerhed samarbejdet med Falck ved kørsel 1 sikkerhed i forhold til medicinering, herunder afdelingens organisatoriske tilgang til behandling af utilsigtede hændelser. Risikoområde Der er ikke installeret centralt overvågningsudstyr i vagtstuen til registrering af kuvøsealarmer. Afsnittet har installeret babyalarmer som i praksis viser sig at have ulemper i forhold til at reagere sikkert på alarmer. Afsnittes placering på 2. sal gør, at det i tilfælde af brand er svært at evakuere børn i kuvøser. Risikoen gælder især kuvøsebørn som ikke tåler at undvære O 2 Vagtstuen er lille i forhold til, at der kan/ skal opholde sig forholdsvis mange personer i rummet ad gangen. De mange forskellige funktioner og aktiviteter i vagtrummet giver meget støj og dårlige vilkår for koncentration og er på den måde en trussel for patientsikkerheden I Regionens kontrakt med Falck er der kun servicemål for responstider på kørsel 1, derfor kniber det for afdelinger, der rekvirerer andre former for hastende kørsler, at få defineret ventetiden. Afsnittet har periodevis oplevet så lang ventetid på kørsel 1 og andre typer kørsler af hastende karakter, at det har udgjort et sikkerhedsproblem for barnet. Afsnittet har - i lighed med andre afdelinger - medicineringsfejl som den hyppigste årsag til utilsigtede hændelser. Det er en fortsat udfordring, at sikre en medicineringsproces der er korrekt i alle led. Handleplan Afdelingsledelsen skal undersøge marked og pris for indkøb af centralt overvågningsudstyr, herunder nøje overveje hvor og hvordan udstyret skal placeres, jvf. pladsforholdene i vagtstuen - se senere. Der skal udarbejdes en specifik brandinstruks for afsnittet med nøje angivelse af kommandoveje, opgaver m.v. Instruksen skal udarbejdes i e-dok skabelonen. Beskrive plan for etablering af et vagtrum mere. Det skal overvejes hvilke funktioner, der eventuelt kan placeres i de pavilloner, som meget snart bliver placeret i Regionshospitalet i Herning. På baggrund af konkrete cases fra C1 tager Per Østergaard Jensen kontakt til Vagtcentralchef Thomas Dietz mhp. at præcisere retningslinier for rekvirering af kørsler på forskellige niveauer. Konklusionen forelægges og koordineres med Sundhedsplanlægning i Regionen. Fortsat arbejde med at overholde forskrifterne for sikker medicinering. Udarbejde synonymliste for hyppigt anvendte præparater. Genoverveje om flere af de afsnittets interne rapporteringer skal rapporteres i DPSD. Tidshorisont Sommeren 2008 Overslaget fremsendes til Hospitalsledelsen september Sommeren Instruksen skal foreligge ved næste dialogmøde med Hospitalsledelsen. Fremlægge plan for Hospitalsledelsen september Juni 2008 Sommer 2008 Næste planlagte møde blandt de patientsikkerhedsansvarlige. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 3
4 Område 1: Sikkerhed i forhold til det tekniske udstyr I forbindelse med nyindretningen i afdelingen blev der ikke installeret centralt overvågningsudstyr i vagtstuen til registrering af kuvøsealarmer. Fravalget var dels begrundet i økonomi og dels i en filosofi om, at overvågningen skal foregå hos kuvøsebørnene og ikke på vagtstuerne. Praksis har vist et behov for at kunne registrere og reagere på apnoe alarmer væk fra stuerne. Derfor har afdelingen investeret i babyalarmer til denne overvågning. Da de forskellige babyalarmer er svære at skelne fra hinanden, griber de unødig forstyrrende ind i sygeplejerskernes arbejde og kan være med til at skabe usikkerhed ift. at reagere på alarmen. Handlingsplan Undersøge marked og pris på centralt overvågningsudstyr, herunder nøje overveje hvor og hvordan udstyret skal placeres, jvf. pladsforholdene i vagtstuen - se senere. Afdelingsledelsen Tidsplan Hen over sommeren Fremsende ansøgning til Hospitalsledelsen september Område 2: Sikkerhed i forhold til brand Afdelingen var stærkt involveret i det langvarige strømsvigt i efteråret 200 og fandt i den sammenhæng ud af, hvor svært det er med evakuering af børn i kuvøser fra afsnittets placering på 2. sal. I tilfælde af brand, hvor evakuering skal gå endnu hurtigere, har afsnittet ikke optimale løsninger. Risikoen gælder især kuvøsebørn, som ikke kan tåle at undvære O 2. Der spørges til afsnittets kendskab til den nye generelle brandinstruks. Afdelingen har selv lamineret instruksen, som nu ligger ved telefoner og vagtposter. På selve brandskabet hænger den gamle instruks. Det bør overvejes at lade brandinstruksen hænge i familierum og på stuerne. Handlingsplan Der skal udarbejdes en specifik brandinstruks for afsnittet med nøje angivelse af kommandoveje, opgaver m.v. Instruksen skal udarbejdes i e-dok skabelonen. Afdelings / afsnitsledelsen i samarbejde med arbejdsgruppe. Kvalitet og Udvikling v/ Anna Marie Fink er behjælpelig med processen. Tidsplan August og september Foreligger i slutningen af 3. kvartal 2008 og fremvises ved næste dialogmøde med Hospitalsledelsen. Område 3: Miljøet i vagtstuen i forhold til patientsikkerhed Vagtstuen er lille i forhold til, at der kan opholde sig forholdsvis mange personer ad gangen i rummet, personer er er ikke ualmindelig. De mange forskellige funktioner og aktiviteter i rummet giver meget støj og dårlige vilkår for koncentration. Nogle sekretærer har givet udtryk for, at de periodevis har vanskeligheder ved at høre lægens journaldiktater. Andet personale har generelt givet udtryk for problemer med at høre. Afdelingen har overvejet forskellige løsningsmuligheder i form af at indrage andre rum mhp. at skaffe et vagtrum til hver gruppe. Hvis der også skal etableres overvågningsudstyr i vagtrummene, vil denne løsning være påkrævet. Afsnittet har nogle rum fælles med H3. Eventuelle rokadeplaner skal forhandles med Gynækologisk Afdeling og med Hospitalsledelsen som mellemmand. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 4
5 Billerne viser miljøet i vagtstuen. Handlingsplan Tidshorisont Beskrive en plan som giver mulighed for at etablere et vagtrum mere. Afdelingen skal i den forbindelse overveje hvilke funktioner, der eventuelt kan placeres i de pavilloner, som meget snart bliver placeret i Regionshospitalet i Herning. Afdelings- og afsnitsledelsen. Fremlægge plan for Hospitalsledelsen september Plan gennemført inden udgangen af Område 4: Samarbejdet med Falck ved kørsel 1 og andre typer hastende kørsler Området drøftes ud fra en aktuel case, omhandlende lang ventetid på transport af dårlig nyfødt - se bilag 1. Afdelingen kan supplere med andre cases af samme type. Det understreges, at der generelt er et godt samarbejde med Falck, og at det oftest fungerer rigtig godt på udførerniveauet. Samarbejdsproblemerne opleves især i forhold til kørsel 1 og præcis kørsler og er accelereret, siden Falck blev omorganiseret på bestillerniveauet. Afdelingen oplever, at kendskabet til de lokale forhold er blevet ringere, og at de personer, der modtager bestillingerne, ikke forstår den kliniske praksis. Kontoret for præhospital og beredskab i Region Midtjylland oplyser, at der i kontrakten med Falck kun er eksakte responstider på kørsel 1, derfor kniber det for afdelinger, der rekvirerer andre former for hastende kørsler, at få defineret ventetiden. Det er problematisk med denne upræcise tidsangivelse i forhold til transport af børn fra C1, hvor nøje planlægning og indgivning af mad, medicin m.v. er meget afgørende. Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 5
6 Handlingsplan På baggrund af casesamlingen fra C1, skal der tages kontakt til vagtcentralchef Thomas Dietz mhp. at præcisere retningslinier for rekvirering af kørsler på forskellige niveauer. Afdelingssygeplejersken beskriver cases, som fremsendes til Per Østergaard Jensen. Kontoret for Præhospital og Beredskab i Region Midtjylland og /eller cheflæge Per Østergaard Jensen kontakter vagtcentralchef Thomas Dietz. Tidsplan Sommer 2008? Område 5: Sikkerhed i forhold til medicinering, herunder afdelingens organisatoriske tilgang til behandling af utilsigtede hændelser Allerede før DPSD-apporteringen blev obligatorisk i 2004, indførte afdelingen lokal rapportering af utilsigtede hændelser i en intern bog. Hændelserne gennemgås kvaralsvis af en tværfaglig gruppe af patientsikkerhedsnøglepersoner mhp. at drage læring og tage stilling til hvilke hændelser,der skal rapporteres i DPSD. I lighed med alle øvrige afdelinger har afdelingen medicineringsfejl som den hyppigste årsag til utilsigtede hændelser. Det er en fortsat udfordring at sikre, at medicineringsprocessen udføres korrekt i alle led. Særligt er der risiko for fejlmedicinering, hvis ordinationerne ikke er ført korrekt. Afdelingen står foran indførelse af MEM og forventer, at nogle af ting vil løse sig ad den vej. Der er indført flere gode forebyggende foranstaltninger mod medicineringsfejl. F.eks. er der udarbejdet lister med beregnede doseringer af de præparater,som hyppigst bruges til neonatale, og der indført dobbelt kontrol ved alle medicindoseringer. I forindelse med renoveringen blev medicinrummet nyindrettet, så det nu fremstår moderne og med fornøden mulighed for at dosere medicin i forstyrrelsesfri zone. Afdelingen mangler at få udarbejdet en synonymliste for hyppigt anvendte præparater. Alt i alt har afsnittet en god sikkerhedskultur. Alle er meget opmærksomme på utilsigtede hændelser på tværs af faggrupperne. Det vil blive overvejet, om der er flere af de interne rapporteringer, der med fordel kan rapporteres i DPSD. Handlingsplan Fortsat arbejde med at overholde forskrifterne for sikker medicinering. Afdelings- og afsnitsledelsen ved at sætte fokus på de enkelte faggruppers ansvar i medicineringsprocessen. Tidsplan Kontinuerligt. Overvåge antallet og typen af medicineringsfejl. Udarbejde synonymliste for hyppigt anvendte præparater. Afdelingssygeplejersken Sommer 2008 Fremlægges sept Genoverveje om flere af de interne rapporteringer skal rapporteres i DPSD Gruppen af patientsikkerhedsnøglepersoner med deltagelse af Anna Marie Fink. Næste planlagte møde blandt de patientsikkerhedsansvarlige. 3. kvartal 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 6
7 Område 6: Andet De fysiske muligheder for at sikre privatliv ved stuegang o.lign. Det opleves af og til som et problem, at tavshedspligten ikke kan overholdes, når stuegangen foregår på stuen, hvor der opholder sig flere pårørende samtidig. Stuegangen foregår oftest ved kuvøsen for at give forældrene mulighed for at følge med i barnets udvikling. Overholdelse af tavshedspligten ved stuegang er et etisk problem, som gælder mange afsnit. De enkelte afsnit må søge at håndtere problemet. I C1 kan det overvejes at afskærme mere og forsøge at lade andre pårørende forlade stuen under stuegang. Kommentarer til runden Patientsikkerhedsrunden var en god oplevelse, både for hospitalsledelsen og for afsnittet. Alle fandt det relevant og konstruktivt at tale om de reelle og potentielle patientsikkerhedsproblemer, herunder at vise de fysiske faciliteter. Afsnittet har en god kultur for tværfagligt at tale om patientsikkerhed. Der blev fremvist mange gode eksempler på materiale som afdelingen har udarbejdet for at forebygge fejl og utilsigtede hændelser. Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/per Østergaard Jensen Afdelingsledelsen v/oversygeplejerske Thea Madsen Afdelingssygeplejerske Lisbeth Andersen Overlæge Jens Schaarup Sygeplejerske og patientsikkerhedsnøgleperson Else Marie Kirketerp Sygeplejerske Susanne Bjerglund Pedersen Kvalitetskoordinator afd. spl. Gurli Wolf Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Planlægningsmøde Runde Rapportskrivning & opfølgning Timer i alt Antal personer personer á 1 time 8 personer á 2 time 1 person á 8 timer Tidsforbrug timer 16 timer 10 timer 33 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006; Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side
8 Bilag 1 Patientcase rapporteret i DPSD Sagsnummer: Hændelsesdato: Hændelsens forløb Nyfødt barn skulle pga. mekonium aspiration og persisterende føtal cirkulation overflyttes hyperakut til Odense Universitetshospital. Transport bestilles kl 1, barnet er stabiliseret og klar til transport kl 18. Efter flere gange at have rykket for transporten køres den kl Hændelsens konsekvens beskrivelse Unødig ventetid på livsreddende behandling. Barnet kunne være dødt i ventetiden men kom godt frem til Odense Vi oplever ofte - af og til - problemer med transporterne. Formodede årsager Formodentlig kommunikationsproblemer -- måske internt hos Falck? Patientoplysninger Alder: 0 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink side 8
Hospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit M3 Regionshospitalet Holstebro den 28. maj 2008 Indhold Side Sammenfatning... Generelt om afsnit M3... Område 1: De fysiske
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Akut modtagelsen Regionshospitalet Holstebro Den 7. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Det samlede indtryk 3 Liste over teamets medlemmer 3
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Reumatologisk Ambulatorium Regionshospitalet Holstebro Den 23.
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Reumatologisk Ambulatorium Regionshospitalet Holstebro Den 23. september 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Andet 4 Liste over teamets medlemmer 4 Tidsforbrug
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Neurologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 29. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning... Område 1... Område 2... Område 3... Hospitalsledelselsens
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Gynækologisk afdeling H2 Regionshospitalet Herning den 5. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Risicoområde 1... Risicoområde 2... Risicoområde
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. PATIENTSIKKERHEDSRUNDE i vagt. Kirurgisk Klinik Regionshospitalet Herning
Hospitalsenheden Vest Rapport PATIENTSIKKERHEDSRUNDE i vagt Kirurgisk Klinik Regionshospitalet Herning den 25. februar og 11. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning 3 Baggrund 4 Aktuelt om klinikken 5 Rapportens
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Fødegangen Regionshospitalet Holstebro 22. september 2008 Indhold Side Sammenfatning... Indledning til runden... Gennemgang af de enkelte sager... Område
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling, afsnit B4 & B5 Regionshospitalet Herning den 25. marts 2008 Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den med opfølgning den
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Herning Den 01.10.12 med opfølgning den 20.02.13 Side3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af
Læs merePatienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet
Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Urinkirurgisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 08. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning..............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro Den 29. april 2009 Indhold Side Sammenfatning 2 Fremvisning af fysiske rammer 3 Opfølgning på
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Ortopædkirurgisk afdeling Regionshospitalet Holstebro Torsdag den 27. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Ortopædkirurgisk
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro den 05. november 2007 Indhold Side Sammenfatning.................................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgen Afdelingen Regionshospitalet Herning Den 21. oktober 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Røntgen Afdelingen 3 Område
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Anæstesiologisk Afdeling Regionshospitalet Holstebro den 14. november 2007 Indhold Side Sammenfatning..............................................................
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Obstetrisk sengeafsnit H3 Regionshospitalet Herning Den 3. juni 2009 Indhold Side Sammenfatning 1 Fremvisning af fysiske rammer 3 Det samlede indtryk
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Øjenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. marts 2012 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Serviceafdelingen Regionshospitalet Herning den 10. marts 2008 Indhold Side Sammenfatning... Område 1 Portørernes arbejde i kapellet forbindelse med
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro Den 19. september Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Røntgenafdelingen Regionshospitalet Holstebro 18. september 2008 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereWaste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012
Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Rapport Waste-runder i Akutafdelingen (ASA) den 16. maj og den 7. og 12. september 2012 Side 1/5 Baggrund Akutafdelingen har
Læs mereFormålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser
lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker
Læs mereInformation til patienten. Velkommen på C1. Vi glæder os til at tage imod jer. Børneafdeling C1 Hospitalsenheden Vest
Information til patienten Velkommen på C1 Vi glæder os til at tage imod jer Børneafdeling C1 Hospitalsenheden Vest Kære familie Med denne pjece, vil vi gerne fortælle lidt om vores neonatal afsnit, så
Læs mereSolvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. www.regionmidtjylland.dk
Audit i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien Solvejg Kristensen Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed www.regionmidtjylland.dk Organisering af PS arbejdet Psykiatrien i Region Midtjylland Patientsikkerhedsarbejdet
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Kompendium December 2006 www.patientsikkerhed.dk Indhold Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab 3 Topledelsen omdrejningspunktet for succes 4 Patienter
Læs mere2. Journalaudit resultat forår 2010 og områder i forhold til audit 2010
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 7400 Herning www.regionmidtjylland.dk Referat fra kvalitetsudvalgsmøde i Akutafdelingen Den 22. september 2010 Dato 23. september 2010 Deltagere: Karen
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereStatusrapport
Statusrapport 2011-2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1/14 Hermed foreligger overblik over patientsikkerhedsarbejdet i anæstesiologisk afdeling-
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereSygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan. 3. semester
Sygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan 3. semester Akut Sengeafsnit, ASA Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61, 7400 Herning Tlf: 78432000 1 Klinisk uddannelsesplan Den kliniske studieplan
Læs merefor tiden En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem
a rstyrrelser Tak for tiden Fordi tiden er vigtig En lille bog om afbrydelser og forstyrrelser og hvordan vi undgår dem ...kultur er noget der tages for givet, og styrer handlinger uden at være genstand
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereHospitalsenheden VEST
Hospitalsenheden VEST Patientsikkerhedstemadag 10. april 2014 10 år er gået, hva har vi nået? www.regionmidtjylland.dk Danskernes største sikkerhedsrisiko er hverken terror, vold, kriminalitet eller arbejdsløshed,
Læs mereInitiativer vedr. arbejdstilrettelæggelse i psykiatrien
Psykiatri og Social Administrationen Til Hoved-MEDudvalget for Psykiatri og Social Sekretariat, kommunikation og HR Tingvej 15 Postboks 36 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 Psykiatrisocial@rm.dk www.ps.rm.dk
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereReferat Ekstraordinært møde i Lokal-MED udvalget, Teknisk Afdeling
Hospitalsenheden Vest Teknisk Afdeling Dato: 24. januar 2014 Sagsbehandler: Mona Vennersdorf e-mail: mona.vennersdorf@vest.rm.dk Referat Ekstraordinært møde i Lokal-MED udvalget, Teknisk Afdeling 17. januar
Læs mereKvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl.
STANDARD FOR MODTAGELSE Akut modtagelse af børn i Neonatalklinikken Kvalitetsmål Modtagelse af ethvert barn finder sted på højt fagligt niveau og med mindste risiko for fejl. Målgruppe Alle børn der indlægges
Læs mereOpfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand
Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat
Læs mereAlmene spørgsmål. 1.1 Hvad er dit køn? 1.2 Hvad er din alder? 1.3 Hvilken region arbejder du i? 1.4 Hvor er du ansat? Kun ét svar ( ) Kvinde ( ) Mand
Almene spørgsmål 1.1 Hvad er dit køn? ( ) Kvinde ( ) Mand 1.2 Hvad er din alder? ( ) Under 20 år ( ) 20-29 år ( ) 30-39 år ( ) 40-49 år ( ) 50-59 år ( ) 60-69 år ( ) Ældre end 69 år 1.3 Hvilken region
Læs mereH:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Overførsel af MRSA. (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus)
H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Overførsel af MRSA (Methicillin-resistente Stafylococcus aureus) Januar 2005 1. Resume af hændelsen Der overføres MRSA fra patient A til patient B til trods for,
Læs mereLederforum 25. oktober 2013 kl , Mødelokale 4, Regionshospitalet
Hospitalsenheden Vest Staben RH-HV HR Deltagere: Økonomichef Preben L. Sørensen HR-chef Lasse P. Hansen Plan- og sekretariatschef Poul Michaelsen Kvalitets- og udviklingschef Birgitte Ostersen Koordinator
Læs mereOrganisatoriske tiltag: Børnespecialet er i gang med en omorganisering, hvori indgår styrkelse af akutfunktionen.
Handleplaner vedr. målopfyldelse af servicemål på akutområdet for Børne- og ungespecialet, Klinik Kvinde, Barn og Urinvejskirurgi, Aalborg Universitetshospital. I børnemodtagelsen er der set et markant
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs mereLedelsesforankring. Region Midtjylland
Ledelsesforankring af patientsikkerhedsarbejdet omkring utilsigtede hændelser i Region Midtjylland Strategisk Kvalitet Viborg Koncern Kvalitet Rapport fra Undersøgelse af ledelsesforankringen af patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereStrategi for evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2010-2012. Århus Universitetshospital Århus Sygehus
Strategi for evidensbasering og monitorering af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi 2010-2012 Århus Universitetshospital Århus Sygehus Januar 2010 1 Udarbejdet af følgegruppen for evidens og monitorering
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereSygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan
Sygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan 6. semester Gynækologisk Ambulatorium Hospitalsenheden Vest Gl. Landevej 61, 7400 Herning 1 Klinisk uddannelsesplan Den kliniske studieplan giver dig en
Læs merePatientsikkerhed til patientorganisationer
Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende
Læs mereBUA 2010 for Akutafdelingen
for Akutafdelingen FOKUSOMRÅDE: 1. Faglig kvalitet 1.1. Dokumenteret faglig kvalitet, gennem monitorering af patientforløb og journalaudit Akutafdelingens primære undersøgelse, dvs. plan for det videre
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereCases fra LUP. Journalistisk indsamlingsmetode
Cases fra LUP Cases fra LUP Stor andel svar på eller over gennemsnittet - og/eller: Markant positiv udvikling i svarfordeling siden sidste LUP Forskellige temaer, hospitaler og specialer Journalistisk
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Dyberegående analyse Driftsforstyrrelse på Region Midts datacenter på RHL fra den 17.05 23.05 2014
Hospitalsenheden Vest Rapport Dyberegående analyse Driftsforstyrrelse på Region Midts datacenter på RHL fra den 17.05 23.05 2014 Udarbejdet af Risikomanager Anna Marie Fink, Hospitalsenheden Vest August
Læs mereOplæg til DNV-Gødstrup flytteorganisation 1
Hospitalsenheden Vest Staben Strategi og Plan Projektsekretariatet DNV Gødstrup Oplæg til DNV-Gødstrup flytteorganisation 1 Gl. Landevej 61, Bygn 08 DK-7400 Herning Tel. +45 7843 8750 post@vest.rm.dk www.vest.rm.dk
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereSygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan
Sygeplejerskeuddannelsen i VIA Klinisk studieplan 4. semester Klinik for Diabetes og Hormonsygdomme, HE Midt Regionshospitalet Viborg 1 Klinisk uddannelsesplan Den kliniske studieplan giver dig en præsentation
Læs mereTværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?
Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent
Læs mereIntroduktion for nye sygeplejersker i A 640
Introduktion for nye sygeplejersker i A 640 Generel introduktion for alle nyansatte på sygehuset Fotografering til ID kort i tidsrummet ml. 09.00-12.00 Du får udleveret nøgler, anvist taskeskab og omklædningsrum
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereEvaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Læs mereRapportering, afslutning og opfølgning
Lektion 8 Rapportering, afslutning og opfølgning Indhold: Evaluering af det objektive bevis 1 Afslutningsmødet Rapportering og opfølgning Eksempel 1. DDKM. 1.2.7. Patientidentifikation: 3 af 3 forespurgte
Læs mereVelkommen til Intensivt Afsnit. Regionshospitalet Silkeborg. Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1
Velkommen til Intensivt Afsnit Regionshospitalet Silkeborg Center for Planlagt Kirurgi Intensivt Afsnit, N1 Vi vil med denne pjece gerne byde Velkommen til Intensivt Afsnit Personalet består af sygeplejersker,
Læs mereBispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Intensiv patient desaturerer uobserveret
Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Intensiv patient desaturerer uobserveret Juli 2006 1. Resume af kerneårsagsanalysen Hændelsen Svært lungesyg patient indlagt på intensiv afdeling på grund af pneumoni.
Læs mereKlaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids
Læs mereInformationsbrev om TULE og APV
Hospitalsenheden Vest Staben HR Afdelingsledelser Arbejdsmiljøgrupper Tillidsrepræsentanter Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 0000 Fax. +45 7843 8609 post@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Informationsbrev
Læs mereHandleplan for opfølgning på Kommunalt tilsyn 2017
Plejecenter Lundehaven den 16.juni 2017 Handleplan for opfølgning på Kommunalt tilsyn 2017 Tilsynet fandt sted den 19. maj 2017 Handleplan er udarbejdet d. 16. juni 2017 af Charlotte Harbou og kvalitets-
Læs mereSusanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereKaren Marie Dencker Oversygeplejerske Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nord, Randers. Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd Maj 2014
Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nord, Randers Medlemsmøde Dansk Sygeplejeråd Maj 2014 Jura og etik Læring via konkrete klagesager Samtykke fra patienter
Læs mereDen største viden den bedste behandling på. Enestuer
Den største viden den bedste behandling på Enestuer Notatet kan bruges som inspiration og/eller dialogredskab i afdelingen, før udflytning til områder med enestuer. Materialet er dynamisk og opdateres
Læs mereVELKOMMEN BØRNEAFSNITTET. Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgisk afdeling
VELKOMMEN BØRNEAFSNITTET Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgisk afdeling Afdelingen: Ortopædkirurgisk børneafsnit modtager patienter i alderen 0-18 år. Afsnittet er placeret på Ortopædkirurgisk sengeafdeling
Læs mereSamarbejdsaftale om kompetenceudvikling. i Midtklyngen. Mellem Hospitalsenhed Midt Viborg Kommune Skive Kommune Silkeborg Kommune
Samarbejdsaftale om kompetenceudvikling i Midtklyngen Mellem Hospitalsenhed Midt Viborg Kommune Skive Kommune Silkeborg Kommune Udveksling af sygeplejersker og terapeuter i primær/sekundær sektor INDHOLDSFORTEGNELSE
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereKommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen i Horsens-klyngen
Kommissorium for Styregruppen for Sundhedsaftalen 2015-2018 i Horsens-klyngen Dette kommissorium beskriver den overordnede ramme for det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen April - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereMarie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011
Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereRegionshospitalet Horsens
Sikkert Patientflow Regionshospitalet Horsens Ortopædkirurgi Kvalitetskoordinator Anne-Mette Viberg Sørensen Januar - 2018 Regionshospitalet Horsens Målsætning 30% af patienter indlagt >48 timer skal udskrives
Læs merePrimærsektorkonference
Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle
Læs mereReferat fra møde i Sikkerhedsorganisationen. Onsdag, den 29. september 2010 kl. 12.00 til 13.30. I kaffestuen i pavillonen i Herning.
Hospitalsenheden Vest Akutafdelingen Gl. landevej 61 DK-7400 Herning Tel. +45 9927 2727 www.regionmidtjylland.dk Referat fra møde i Sikkerhedsorganisationen. Onsdag, den 29. september 2010 kl. 12.00 til
Læs mereRapport fra Internt Survey november Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier. Regionshospitalet Holstebro
Rapport fra Internt Survey november 2010 Dato 9. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkning fra surveyet Medicinsk Afdeling, afsnit M1 og tilhørende ambulatorier.
Læs mereSTATUS VEDRØRENDE DEN MIDLERTIDIGE DRIFTSMO- DEL VED REGIONSHOSPITAL NORDJYLLAND, THISTED
Patientforløb AC-Fuldmægtig Rikke Sandorff Nielsen-Man Direkte +4529629768 rsnm@rn.dk 2. september 2016 STATUS VEDRØRENDE DEN MIDLERTIDIGE DRIFTSMO- DEL VED REGIONSHOSPITAL NORDJYLLAND, THISTED Den 13.
Læs mereTilsynsrapporten er tilgængelig på tilbuddets hjemmeside, på Region Midtjyllands hjemmeside, og på Tilbudsportalen.
Regionshuset Viborg Uanmeldt tilsyn ved Hinnerup Kollegiet, tlf. 86 91 10 55 Bag Værket Markedsgade og Vestervold Markedsgade 16 F, 8900 Randers Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800
Læs mereDanske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn
Danske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn OPFØLGNING PÅ ORDFØRERMØDE PÅ CHRISTIANSBORG DEN 21. FEBRUAR Danske Patienter støtter overordnet ministerens otte initiativer for at
Læs mereNYHEDSBREV Fra Stabens ledelse
Uge 46 2011 Hospitalsenheden Vest NYHEDSBREV Fra Stabens ledelse Opfølgning på Stabens temadag 10. november 2011 Placering af cockpitfunktionen Invitation til afskedsreception med socialrådgiver Hanne
Læs mereRegionshospital Nordjylland Status for LKT Antibiotika Ledelses og lærings seminar d. 6. juni 2019
Regionshospital Nordjylland Status for LKT Antibiotika Ledelses og lærings seminar d. 6. juni 2019 Klinik Medicin, Akut+Almen Intern Medicin, RHN, Maika Shahar, Anne S Hylle, Bente Grønlund, Kathrine S
Læs mereUtilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne?
Utilsigtede hændelser Findes de også i kommunerne? Lovkrav om rapportering af UTH siden 2004 i sygehussektoren. Lovændring 2010: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til også at omfatte primær sektoren.
Læs mere