Bachelorprojekt. Inddragelse af pårørende i det accelererede patientforløb The involvement of relatives in a fast track surgery program

Transkript

1 Bachelorprojekt Inddragelse af pårørende i det accelererede patientforløb The involvement of relatives in a fast track surgery program Christina Aastrup og Maja Danielsen Professionshøjskolen Metropol Sygeplejerskeuddannelsen Modul 14 Antal tegn: Dato for aflevering: Vejleder: Helle Høyer Opgave må anvendes i internt i uddannelsen.

2 Resume Dette bachelorprojekt omhandler pårørende til patienter med mamma cancer i et accelererede patientforløb. Projektet tager udgangspunkt i sygeplejerskers oplevelser og eventuelle udfordringer ved, at inddrage de pårørende. Projektet er udarbejdet på baggrund af en kvalitativ forskningsmetode i form af tre semistrukturerede interviews. Til bearbejdning af den indsamlede empiri, anvendes der en hermeneutisk analyse. Der er inddraget kommunikations, omsorgs, kompetenceudviklings og kriseteori. Det konkluderes i projektet at kommunikation, tid, erfaring og krise er mulige faktorer der kan skabe udfordringer ved, at inddrage de pårørende i et accelereret patientforløb. Abstract This bachelor project deals with relatives of patients with breast cancer in a fast track surgery program. The project is based on nurses' experiences and challenges with involving the relatives. The project has been prepared on the basis of a qualitative research method, in the form of three semistructured interviews. For processing of the collected empirical data, a hermeneutical analysis will be used. Also Involved in the project is communication, care, skills development and crisis theory. It is concluded in the project that communication, time, experience and crisis are possible factors that can create challenges with involving the relatives in a fast track surgery program. Side 2 af 50

3 Indholdsfortegnelse 1. Begrundelse for og præsentation af den kliniske sygeplejefaglig problemstilling Personligt perspektiv Samfundsperspektiv Patientperspektiv Sygeplejeperspektiv Pårørende perspektiv litteratursøgningsproces Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Videnskabsteoretisk position Fænomenologi Hermeneutik Metodevalg Interview Pilot interviews Informanter Transskribering Etiske og juridiske overvejelser Analysemetode Teorivalg Hilde Eide & Tom Eide Kari Martinsen Johan Cullberg Patricia Benner Analyse Kommunikation og relation i det accelererede patientforløb Tiden som udfordring Erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse Den pårørende i krise Diskussion Diskussion af metode og empiri Side 3 af 50

4 6.2. Diskussion af resultater Diskussion af teorivalg Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Side 4 af 50

5 1. Begrundelse for og præsentation af den kliniske sygeplejefaglig problemstilling I de følgende afsnit vil projektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling blive belyst. Et personligt perspektiv for valg af problemstillingen, vil blive suppleret af et samfunds, patient, sygepleje og pårørende perspektiv, der understøttes af en systematisk litteratursøgning, som beskrives i litteratursøgningsprocessen afsnit 1.6. Efterfølgende vil den kliniske sygeplejefaglige problemstilling blive afgrænset til projektets problemformulering. 1.1 Personligt perspektiv Ifølge Filosoffen HansGeorg Gadamer, er det en del af forskningsprocessen, at være sin egen forforståelse bevidst. Derfor er vi bevidste om vores forforståelse, så vi kontinuerligt kan sætte den i spil for, at opnå en ny forståelse. Samtidig er vi bevidste om, at vores forforståelse kan ændres undervejs i projektets proces (Dahlager og Fredslund, 2013). I vores kliniske undervisningsperioder har vi begge arbejdet med patienter der indgår i det accelererede patientforløb. Vi fik i vores kliniske undervisningsperioder en oplevelse af, at sygeplejerskens kontakt til den kirurgiske patient var kortvarig. Samtidig var kontakten til de pårørende nærmest ikke eksisterende. Dette fik os til, at reflektere over om sygeplejersken har tid til, at yde individuel sygepleje der tilgodeser patienten og ikke mindst de pårørende. Vi undre os i den forbindelse over, om det accelererede patientforløb tilgodeser det holistiske menneskesyn, vi under vores uddannelse har lært. Med udgangspunkt i et stærkt effektiviseret sundhedsvæsen, stiller vi os derfor kritiske overfor, om der er plads til pårørendeinddragelse i et accelereret patientforløb. Denne undren er forårsaget af, at vi i vores kliniske undervisningsperioder har oplevet, at dette særligt er et område der ikke bliver tillagt tilstrækkeligt fokus. Derfor har vi valgt, at dette projekt vil have fokus på de pårørende til patienter i et accelereret patientforløb. Endvidere har vi begge været i klinik i onkologien, og har derfor valgt, at bevæge os indenfor dette felt, med fokus på mamma cancer. 1.2 Samfundsperspektiv Ifølge statistik fra kræftens bekæmpelse i år 2014, var der i Danmark ca mennesker, der fik stillet en cancer diagnose. Fra år 2010 til 2014, var der ca nye tilfælde årligt (kræftens bekæmpelse, 2015). Incidensen for mammacancer var fra år 2010 til 2014, tilfælde årligt. Heraf rammes kvinder og 34 mænd af diagnosen. Prævalensen for mammacancer var i Side 5 af 50

6 udgangen af år 2014, (Nordcan, 2016). Cancer er en af de hyppigste dødsårsager i det vestlige samfund (Rørth, 2014). 82% af de patienter der får diagnosen mammacancer er i live fem år efter (Kræftens Bekæmpelse, 2014). Sundhedsstyrelsen har for at, sikre gode rammer og vilkår for behandling, udarbejdet fire kræftplaner siden år Disse har til formål, at sikre høj kvalitet og bedre sammenhæng for patienterne. Kræftplan tre fra år 2010, indeholder en række anbefalinger der har til formål, at øge patient og pårørendeinddragelse (Sundhedsstyrelsen, 2010). Den nye kræftplan fire der blev fremlagt i August år 2016, understøtter bl.a. målsætningen fra kræftplan tre om til stadig, at have fokus på medinddragelse af patienterne, særligt også med fokus på de pårørende (Sundhedsstyrelsen, 2016). I foranledning af kræftplanerne har sundhedsstyrelsen udarbejdet en række pakkeforløb, der skal sikre patienterne opnår et veltilrettelagt forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke igennem udredning, behandling samt efterforløb. Pakkeforløbet omfatter ligeledes rehabilitering og palliation, specifik sygepleje, samt håndtering af recidiver. Ligeledes lægges der vægt på kommunikation og inddragelse af patienten, samt de pårørende. Patienterne der indgår i et pakkeforløb for mammacancer følger således et på forhånd booket forløb (Sundhedsstyrelsen, 2012). Det accelererede patientforløb blev udviklet i forbindelse med optimering af kirurgiske behandlingsforløb. Professor i kirurgi Henrik Kehlet introducerede begrebet Det accelererede forløb i Danmark. Kehlet har siden da stået for forskning på området for, at skabe evidens for brugen af det accelererede patientforløb på danske hospitaler. Det accelererede patientforløb er et evidensbaseret kirurgisk behandlingsforløb der har til formål at, sikre en systematisk optimering både før, under og efter en indlæggelse i forbindelse med en vilkårlig operation (Kehlet, 2001). Patienterne, i et accelereret forløb, opnår hurtigere restitution samt færre komplikationer. Således at patienterne kan udskrives to til tre dage postoperativt, mod syv til ti dage i det konventionelle forløb. Det accelererede patientforløb består af fem kerneområder, disse er: præoperative samtaler, stress reduktion, smertebehandling, mobilisering og ernæring (Jakobsen og Jakobsen, 2014). Et studie udarbejdet på brystkirurgisk afdeling på Rigshospitalet viste, at ved indførelsen af det accelererede patientforløb, reducerede man sengepladserne fra ti til syv. Endvidere reducerede man afdelingen fra, at være et døgnafsnit alle ugens dage, til et døgnafsnit fra mandag til fredag. Det accelererede patientforløb gav på afdelingen yderligere en frigørelse af sygepleje ressourcer på op mod 15% i løbet af de første år efter indførelsen (Kehlet, et.al., 2013). Ifølge Kehlet er det Side 6 af 50

7 accelererede patientforløb samfunds økonomisk besparende, og kvalitetsforbedrende (Kehlet, 2001). Ministeriet for sundhed og forebyggelse udgav i april 2015 det nationale kvalitetsprogram for sundhedsområdet. Kvalitetsprogrammet har til formål, at belyse visionerne for et fremtidigt sundhedsvæsen. Målsætningen er bl.a. at patienterne og de pårørende i højere grad bliver inddraget, her særligt med tillagt fokus på den pårørende. Visionen var endvidere, at sikre en mere effektiv og kvalitetsbevidst behandling, for en mindre samfundsøkonomisk pulje (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2015). 1.3 Patientperspektiv Patienterne i et accelereret patientforløb, vil gerne leve op til de forventninger sygeplejerskerne har i forbindelse med forløbet. I det accelererede patientforløb er der en forventning om, at patienten er en aktiv medspiller i egen behandling igennem indlæggelsesforløbet (Norlyk og Harder, 2010). Patienterne kan på trods af dette opleve, at de har mangel på fysisk og mentalt overskud for, at kunne leve op til disse forventninger. Særligt i det accelererede patientforløb, kan det være vanskeligt for patienterne. Dette skyldes at de føler, at de balancerer på kanten af hvad der forventes, samt deres kunnen i sygdomsforløbet. Studier peger på, at det accelererede patientforløb evt. kan medføre, at patienterne oplever manglende indflydelse på egen behandling pga. forløbet er så standardiseret, at der ikke er plads til at falde uden for rammerne der gør sig gældende for forløbet. Dette kan endvidere påvirke den individuelle sygepleje, så patienterne oplever, at de mangler en medmenneskelig omsorg (Busch, 2014). Et andet studie viste, at patienterne generelt er tilfredse med det accelererede patient forløb, grundet det korte indlæggelses forløb og hurtigere restitution efter operationen (Kehlet, et.al., 2013). Men det er ikke blot den fysiske dimension der kan opleves svær for patienten. At få en cancer diagnose kan opleves som et eksistentielt chok, der ofte medfører en krise tilstand hos patienten. Patienten må pludselig forholde sig til spørgsmål vedrørende liv og død på en ny måde. Patienterne der er i et behandlingsforløb kan opleve, at være svage og ikke have kontrol over egen krop. Dette kan medføre, at en del patienter bliver angste for ikke, at overleve (Busch, 2014). I foranledning af dette, har patienterne med en cancer diagnose behov for, at der i sygeplejen bliver tillagt fokus på eksistentielle aspekter af omsorgen. Dette kan i et sundhedsvæsen med øget fokus på effektivisering, herunder det accelererede patientforløb, være en udfordring (Busch, 2014). Side 7 af 50

8 En LUP undersøgelse foretaget på Rigshospitalet i år 2015, viste at 44% af patienterne i nogen grad, eller slet ikke, bliver spurgt ind til egne erfaringer og følelser i sygdomsforløbet (LUP, 2015). En landsdækkende LUP undersøgelse foretaget i år Viste at hver femte patient ikke følte, at deres pårørende blev inddraget tilstrækkeligt i forløbet (LUP, 2014). Ifølge sundhedsstyrelsens pakkeforløb for brystkræft er de pårørende patientens vigtigste støtte under sygdomsforløbet og der er således anvisninger til sygeplejerskerne og andet sundhedsfagligt personale, om at sikre inddragelse af de pårørende igennem sygdomsforløbet (Sundhedsstyrelsen, 2012). Dette understreger vigtigheden af, at sætte fokus på pårørendeinddragelse i patientens sygdomsforløb. 1.4 Sygeplejeperspektiv Det er forholdsvis nyt, at der er så stort et fokus på at pårørende skal involveres i patientens forløb samt, at sundhedsvæsenet har en forpligtigelse overfor de pårørende (Esbensen, 2014). Sundhedsstyrelsen udgav i år 2012 deres anbefalinger til sundhedspersoners møde med de pårørende til alvorligt syge. Der sættes i anbefalingerne fokus på, at sygeplejerskernes møde med de pårørende, kan have afgørende betydning for det videre sygdomsforløb. Sygeplejerskerne skal anerkende de pårørende som en betydningsfuld person og ressource i patientens liv. Samtidig skal de pårørende ses som mennesker, der selv kan have brug for støtte og omsorg. Sygeplejerskers møde med de pårørende handler også om, at afstemme forventninger om selve inddragelsen. Samt, at etablere et samarbejde som ligeværdige partnere, der virker til patientens bedste (Sundhedsstyrelsen, 2012). Det er op til den enkelte patient hvorvidt de ønsker, at vi som sygeplejersker skal inddrage de pårørende i behandlingen. At inddrage de pårørende kan være en etisk udfordring for sygeplejersken, særligt hvis patienten ikke ønsker de pårørende skal deltage eller modtage information om behandlingen. Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer skal sygeplejersken fremme patientens selvbestemmelsesret og samtidig sikre, at patientens tilvalg eller fravalg træffes ud fra grundlæggende information der er tilpasset patienten (Sygeplejeetisk råd, 2014). Vi er som sygeplejersker underlagt tavshedspligt, ifølge Sundhedsloven 2016, Kapitel 9, jvf. 40, 41. Tavshedspligten skal sikre patientsikkerheden og omfatter bl.a. at der som udgangspunkt ikke skal videregives patient følsomme oplysninger, herunder oplysninger om bl.a. helbred, indlæggelse og behandling. Patienten skal give informeret samtykke til, at fortrolig information kan videregives til de pårørende. Informeret samtykke fra patienten kan gives mundtligt eller skriftligt og skal dokumenteres i patientjournalen. Det er som udgangspunkt et lovkrav, at vi som sygeplejersker indhenter informeret samtykke for, at kunne inddrage de pårørende (Sundhedsloven, 2016). Side 8 af 50

9 I en artikel fra Dansk Sygeplejeråd sættes der fokus på, at det danske sundhedsvæsen skal blive bedre til, at inddrage de pårørende. Dette skal ske selvom sygeplejerskerne kan finde de pårørende krævende og belastende. Sygeplejerske og seniorforsker Tove Lindhardt udtaler i artiklen; Sygehusvæsenet er meget fokuseret på diagnosticering og behandling, hvilket bliver endnu mere udtalt i de accelererede patientforløb. Her kan de pårørende nemt blive opfattet som et forstyrrende element, hvis de f.eks. stiller kritiske spørgsmål. Det forstyrrer flowet og de daglige rutiner. Ydermere udtaler hun: Fordelene ved, at inddrage de pårørende er mange og ulemperne er ikke eksisterende. (Sommer, 2015). I et studie fra Sverige udtaler sygeplejerskerne på et kirurgisk afsnit for brystcancer, at kommunikation samt information er af vigtig karakter for patienten og de pårørende. Sygeplejerskerne i undersøgelsen mente, at det var et problem at opfylde det kommunikative behov hos patienten og de pårørende fyldestgørende. Sygeplejerskerne mente, at dette skyldes at patienternes tid på afdelingen var kortvarig. I studiet beskrev sygeplejerskerne endvidere, at deres kontakt til de pårørende var tæt på ikke eksisterende (Ölding, Norberg og Danielson, 2002). I et andet studie fra Zürich bliver det belyst, at de pårørende til kvinder med mammacancer er den vigtigste støtte i sygdomsforløbet. Studiet viste også, at de pårørende var lige så belastet som patienten selv. De pårørende havde i lige så høj grad brug for, at blive set og hørt af sygeplejerskerne. Studiet viste, at 25% af de pårørende ikke følte, at sygeplejerskerne mødte dem med respekt. Samtidig følte 21% af de pårørende, ikke at sygeplejerskerne havde tid til dem (Schmid, et.al., 2010). 1.5 Pårørende perspektiv I Ministeriet for sundhed og forebyggelses dialog papir om øget inddragelse af patienter og pårørende, sættes der fokus på, at de pårørende i det danske sundhedsvæsen er en overset gruppe. De pårørende kan være en stor ressource for både patienten og for sundhedsvæsenet. Når en patient får stillet en alvorlig diagnose kan de pårørende være en god støtteperson i et behandlingsforløb. De pårørende kan deltage i samtaler med de sundhedsprofessionelle, og yde omsorg i svære perioder. Således kan de pårørende være en ressource i et sygdomsforløb, hvor patienten ikke altid kan tage stilling til eget behandlingsforløb. De pårørende kan i den forbindelse fungerer som bindeled mellem sundhedsvæsen og patient samt bidrage til effektiv behandling og sygdomsforløb. Undersøgelser viser at, de pårørende ikke føler sig set og inddraget når deres Side 9 af 50

10 nærmeste får en alvorlig diagnose og indgår i et behandlingsforløb. De pårørende føler samtidig ikke, at de har mulighed for, at sige fra når ressourcerne er opbrugt, eller deres grænse er nået. Endvidere får de pårørende ikke den tilstrækkelige støtte og hjælp til, at håndtere de udfordringer de bliver stillet overfor når deres nærmeste bliver alvorligt syge (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2014). Der er således kommet et øget fokus på, at det ikke kun er patienten der rammes af, at få en diagnose. Flere undersøgelser viser, at de pårørende i nogen eller mere udtalt grad rammes af en række reaktioner som følge af de udfordringer de pårørende oplever igennem et sygdomsforløb. I figur 1 skitseres disse følelser og reaktioner de pårørende kan udsættes for under et cancer forløb (Esbensen, 2014). Kaos Ensomhed Alene Søvnforstyrrelser Fortvivelse Indelukkethed Tilsidesat Afvisende Ikke at være en del af helheden Irritabel Magtesløshed Ikke at kunne tage vare på sig selv følelser og reaktioner hos pårørende til cancer patienter Stress Depressive Symptomer Usikkerhed på rollen som omsorgsgiver Følelsesmæssigt ude af balance Figur 1. Følelser og reaktioner hos pårørende til cancer patienter (Esbensen, 2014). I en barometer undersøgelse foretaget af kræftens bekæmpelse i 2013, blev en gruppe patienter spurgt om, i hvilket omfang deres pårørende blev inddraget. Dette kan ses nedenstående i figur Oplever du, at læger og sygeplejersker har vist interesse for hvordan dine pårørende har det? Side 10 af 50

11 2. har læger og sygeplejersker inddraget dine pårørende i din behandling på en god måde? Figur 2. Barometerundersøgelse (Kræftens Bekæmpelses, 2013). Kampagnen Hej pårørende, udarbejdet af TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed i Marts år Tager udgangspunkt i en undersøgelse af de pårørendes oplevelser, roller, holdninger, forventninger og ønsker. Undersøgelsen viste bl.a. at 34% af de adspurgte pårørende slet ikke blev inddraget af sundhedspersonalet i beslutninger vedr. deres pårørendes behandling. 76% af de pårørende fik ikke talt med sundhedspersonalet om deres bekymringer for behandlingen og patienten. 66% af de pårørende fortalte, at dette skyldes, at personalet havde for travlt (TrygFonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2016). I kraft af, at sundhedsvæsenet bliver mere effektiviseret, særligt med fokus på det accelererede patientforløb, må vi formode, at tiden er en væsentlig faktor for, i hvilket omfang de pårørende bliver inddraget. 1.6 litteratursøgningsproces Litteratursøgningsprocessen var en todelt proces, der først tog udgangspunkt i en bred men bevidst søgning på Google.dk med søgeordene: accelererede patientforløb, brystkræft og pårørende. Dette ledte frem til følgende internetsider: kræftens bekæmpelse.dk, sundhedsstyrelsen.dk, RegionH.dk, dsr.dk m.fl. Søgningen gav inspiration til søgeordene i en efterfølgende systematisk søgning. Den systematiske søgning blev foretaget på de Internationale søgedatabaser CINAHL og PubMed. CINAHL er en sundhedsfaglig, videnskabeligdatabase, hvor hovedvægten ligger på sygepleje. PubMed er en international medicinsk database, der bl.a. indeholder sygeplejefaglige artikler. Da vores problemstilling er sygeplejefaglig, var det således relevant, at benytte CINAHL og PubMed som redskab for den systematiske litteratursøgning. Side 11 af 50

12 Der blev i den systematiske litteratursøgning opstillet inklusion og eksklusionskriterier for søgningen. Som ses i figur 3. Inklusion Engelsk og dansk sproget Artikler. Artikler publiceret fra 2010 til Eksklusion Undersøgelser foretaget i ikke vestlige lande. Artikler med andre kræft diagnoser end brystkræft. Sygeplejersker, patienter og pårørende i det accelererede patientforløb. Brystkræft Figur 3. Inklusionog eksklusionskriterier. Efter søgningen i databaserne Cinahl og PubMed med få resultater, blev søgningen revurderet. Der blev efterfølgende foretaget en ny søgning hvor kriteriet for hvilket årstal artiklerne var udgivet blev fjernet. Se bilag 1,2,3 for søgeprotokoller. De tre fundne artikler på Cinahl og PubMed er peerreviewed. Afslutningsvis blev der foretaget en række tilfældige søgninger på cancer.dk, sygeplejersken.dk, google.dk, regionh.dk, m.fl. for, at supplere med anden relevant litteratur. 2. Afgrænsning I dette projekt er begrebet pårørende den nærmeste person i patientens liv, defineret af patienten selv. Projektet er afgrænset til patienten med diagnosen mammacancer der indgår i det accelererede patientforløb. Vi er på baggrund af valget heraf bevidste om, at den største patientgruppe med mammacancer er kvinder, og det derfor hovedsageligt vil være den kvindelige patient og hendes pårørende, der vil være størst repræsenteret. I dette projekt ønskes der et neutralt ståsted, vi forholder os således ikke kønsspecifikt. Mammacancer den mest udbredte cancerdiagnose og det kan dermed formodes, at der er en tilsvarende stor pårørendegruppe. Som beskrevet i problemstillingen viser studier, at de pårørende også rammes af diagnosen. I litteratursøgningsprocessen og ved gennembearbejdning af artiklerne blev det tydeliggjort, at inddragelse af de pårørende var vigtig for patienten og de pårørende. Samtidig blev det bevidst, at pårørendeinddragelse ikke var tilstrækkelig og i visse tilfælde ikke eksisterende. Side 12 af 50

13 Litteratursøgningen viste i begrænset omfang viden om, hvordan sygeplejerskerne inddrager de pårørende i et accelereret patientforløb. Hvorfor vi finder det relevant, at undersøge dette. 3. Problemformulering Hvilke oplevelser samt udfordringer kan sygeplejersken have med, at inddrage de pårørende til patienten med mammacancer, i et accelereret patientforløb? 4. Metode og teori I følgende afsnit vil projektets videnskabsteoretiske position, samt metodiske valg præsenteres og begrundes. Ydermere vil de etiske og juridiske overvejelser for projektet beskrives. Afslutningsvis præsenteres projektets teorivalg, der vil være det teoretiske grundlag for analysen. 4.1 Videnskabsteoretisk position Formålet med dette projekt er, at opnå en forståelse af sygeplejerskernes oplevelser og eventuelle udfordringer i forbindelse med pårørendeinddragelse til patienter med M. cancer, i et accelereret patientforløb. Ud fra dette vil vores projekt tage afsæt i humanvidenskaben. I den humanvidenskabelige tradition tilstræbes det, at studere menneskers subjektive erfaringer med et fænomen (Henricson og Billhult, 2014). Til indsamlingen af projektets empiri anvendes en fænomenologisk videnskabsteoretisk position. For bearbejdning af den indsamlede empiri, vil en hermeneutisk videnskabsteoretisk position blive anvendt, i form af den hermeneutiske analyse Fænomenologi Filosoffen Edmund Husserl ( ) anses for, at være grundlægger af fænomenologien. Fænomenologien tilhører en filosofisk tradition indenfor humanvidenskaben. Med en fænomenologisk videnskabsteoretisk tilgang bestræbes, at beskrive oplevelsen af et fænomen med udgangspunkt i subjektets livsverden der kontinuerligt påvirkes af, at være i verden. Livsverdenen er den verden vi alle lever og erfarer i, som er særegen for hvert enkelt. Ifølge Edmund Husserl skal vi i fænomenologien sætte vores forforståelse i epoché således, at en neutral og fordomsfri forståelse af den enkeltes livsverden kan erfares (Birkler, 2014). Vi har benyttet en fænomenologisk tilgang under vores interview, da vi stiller os åbne overfor vores informanters udsagn uden, at være fortolkende. Vi har derfor sat vores forforståelse i epoché for, at kunne forholde os åbne over for sygeplejerskernernes livsverden. Side 13 af 50

14 Hermeneutik Hermeneutik betyder læren om forståelsen, det er en fortolkningskunst med fokus på forholdet mellem helheden og de dele der udgør helheden. Filosoffen HansGeorg Gadamer ( ) er en af hermeneutikkens grundtænkere. HansGeorg Gadamer beskæftigede sig med begrebet forforståelse, der skal ses som en kontinuerlig cirkulær proces. Hvor delene skal forstås ud fra helheden og helheden skal forstås ud fra delene. Denne proces omtales som den hermeneutiske cirkel. Hver gang en delforståelse revidere helhedsforståelsen, vil der være tale om horisontsammensmeltning, der dermed skaber en ny forståelse. HansGeorg Gadamer hævder, at vi som mennesker altid tager udgangspunkt i vores forforståelse for, at kunne tilegne os ny viden (Birkler, 2014). I vores projekt benytter vi hermeneutikken som et analyseredskab, til vores transskriberede interviews. For at tilegne os en forståelse af hvordan sygeplejerskerne oplever, at inddrage de pårørende til patienter med mammacancer i et accelereret patientforløb, samt eventuelle udfordringer heraf, er det nødvendigt, at vi bringer vores forforståelse i spil. Samtidig skal vi være vores forforståelse bevidst og således være åbne i forhold til om projektets resultater be eller afkræfter vores forforståelse. I vores analyse af den indsamlede empiri skal vi kontinuerligt være bevidste om vores forforståelse. Vores forforståelse kan være styrende for mistolkning af vores empiri, og vil således være styrende for hvilken empiri eller forskning der bekræfter vores forforståelse Metodevalg For at besvare vores problemformulering anvendes der en kvalitativ metode, herunder et semistruktureret interview. Den kvalitative metode benyttes når der ønskes, at undersøge subjektives meninger, erfaringer, holdninger og følelser (Launsø og Rieper, 2000). Ved at benytte en kvalitativ metode ønskes der ikke målbare resultater, der giver sig til udtryk i tal eller statistikker (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2013) Interview Strukturen i det semistrukturerede interview nærmer sig en hverdagssamtale, men indebærer en særlig tilgang og spørgeteknik. Ifølge Kvale og Brinkmann findes der ikke en specifik metode til et interview. Kvale og Brinkmann har derfor udarbejdet syv faser et interview gennemløber fra start til slut, som vi har ladet os inspirere af, disse er: tematisering, design, interview, transskribering, analyse, verifikation og rapportering (Kvale og Brinkmann, 2015). Side 14 af 50

15 Vores Interview udføres i overensstemmelse med en interviewguide. Vores semistruktureret Interviewguide er lavet for, at strukturere interviewets forløb. Interviewguiden indeholder en række emner der ønskes afdækket, samt konkrete spørgsmål. Dette giver os en mulighed for at, følge de temaer vi ønsker, at vide mere om. Samtidig giver det os en mulighed for, at afvige for spørgerækken og forfølge nye temaer der måtte opstå under interviewet (Kvale og Brinkmann, 2015). Ifølge Kvale og Brinkmann skal spørgsmålene være korte, enkle og åbne. Der anvendes i vores interviewguide både åbne og lukkede spørgsmål. Dette er valgt fordi vi ønsker, at være åbne for dialog og nye temaer. Samtidig ønsker vi også, at få konkrete svar på en række spørgsmål. Se bilag 4 for interviewguide Pilot interviews Det kan være en fordel, at lave et pilot interview der optages inden gennemførelsen af de konkrete interviews. Dette har til formål, at afprøve interviewguiden, samt at afprøve egne kompetencer som interviewer (Christensen, Nielsen og Schmidt 2013). Vi har i vores projekt valgt, at foretage et pilotinterview. Dette gav anledning til få rettelser, bl.a. gav det anledning til en definition af forskellige begreber anvendt i interviewguiden. Samt det gav en fornemmelse for selve tidsperspektivet af interviewene, der efter pilot interviewet måtte justeres Informanter For at kunne besvare vores problemformulering ønsker vi, at interviewe sygeplejersker der til dagligt beskæftiger sig med kvinder med diagnosen mammacancer som indgår i et accelereret patientforløb. Vi tog kontakt til en klinisk underviser og undervisningsansvarlig på et hospital i region hovedstaden. Her beskrev vi vores problemstilling i håb om, at hun kunne hjælpe os med den videre kontakt til relevant afdeling. Den undervisningsansvarlige gav os informationer på en afdelingssygeplejerske på en afdeling i region hovedstaden, som vi derefter kontaktede via mail. Vi beskrev skriftligt emnet vi ønskede undersøgt og selve vores problemformulering. For at få så bred en mængde data som mulig blev vi inspireret af sygeplejeteoretikeren Patricia Benners teori fra Novice til ekspert, hvor hun beskriver de kompetenceniveauer en sygeplejerske kan gennemgå (Benner, 2013). Vi ønskede altså, at interviewe sygeplejersker med blandet erfaringsgrundlag. Dette ønske gav vi videre til afdelingssygeplejersken, der derefter valgte vores informanter. Vi tog kontakt til en sygeplejestuderende på afdelingen, som indvilgede i at deltage i interviewet. Vi er bevidste om, at der i et interview mellem to mennesker altid vil være en magtrelation. Som interviewer vil man ofte have en højere status, men samtidig er man også afhængig af Side 15 af 50

16 informanternes svar. For at sikre en god kvalitet af den indsamlede empiri skal vi som interviewere skabe en tryg setting for informanterne (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2013). Vi valgte derfor, at interviewene skulle foregå på afdelingen, så dette var velkendt for sygeplejerskerne, og derfor måske kunne præge deres svar. Interviewene foregik derfor en morgen på afdelingen i et lukket behandlerrum. Vi gav informanterne mulighed for, at drikke kaffe og spise morgenmad, inden vi startede vores interviews. Vi startede ud med, at fortælle lidt om os selv og derefter om vores projekt. Dette blev gjort for, at skabe en tryg relation, der skulle gavne vores interview i form af mere åbne og ærlige svar. Kvale og Brinkmann beskriver, at i interview situationer er brug af aktiv lytning lige så vigtigt som, at beherske specifikke spørgeteknikker. Dette var vi opmærksomme på gennem vores udførelse af interviewene, da dette også kan have en indflydelse på, at der skabes en tryg relation mellem interviewer og informanterne (Kvale og Brinkmann, 2015) Transskribering Vi valgte, at optage interviewene som lydfil dette for, at vi kunne arbejde videre med den indsamlede empiri. For at kunne analysere det indsamlede empiri skal vi ifølge Kvale og Brinkmann transskribere interviewene. I en transskription bliver interviewet, mellem to mennesker ansigt til ansigt, fikseret ned til skriftlig form, dette kan have en konsekvens da en del af kommunikationen vil gå tabt. Kvale og Brinkmann beskriver at tempoet, tonefaldet og det nonverbale sprog med sikkerhed vil gå tabt i transskriberingen, og der vil således mangle en dimension (Kvale og Brinkmann, 2015). Transskriberingen vil dog bidrage med håndterbar data og direkte citater fra vores informanter. Vi vælger dog stadig, at gøre brug af vores lyddata under analysen for ikke, at mistolke det transskriberede materiale (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2013) Etiske og juridiske overvejelser Forskningsetik er, at værne om deltagernes ligeværd, integritet og selvbestemmelsesret. Projektet følger principperne fra de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Disse bygger på helsinkideklarationen og FN s menneskerettighedserklæring. De fire grundlæggende etiske principper beskrevet af Beauchamp og Childress, der gør sig gældende er; Princippet om autonomi, princippet om at gøre godt, princippet om ikke at gøre skade og princippet om retfærdighed (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). Autonomiprincippet omhandler selvbestemmelsesretten. Det er derfor vigtigt, at deltagerne i projektet informeres tilstrækkeligt, om at de i projektet deltager frivilligt. Princippet om at gøre godt indebærer, at deltagerne skal Side 16 af 50

17 kunne drage nytte af forskningsresultaterne. Dette betyder, at hensynet til den enkelte går forud for hensynet til samfundet. Princippet om ikke, at gøre skade og retfærdighedsprincippet, skal garantere deltagernes sikkerhed (Sykepleiernes Samarbeid i Norden, 2003). Det er med udgangspunkt i disse principper, at vi har indsamlet og valgt at håndtere vores empiri. Vi har informeret vores informanter om projektets formål, og hvad deres deltagelse indebærer. På baggrund af denne information, har vi fået informanternes informeret samtykke. Dette betyder, at informanterne deltager af egen fri vilje, og at de har mulighed for, at trække sig fra projektet til hver en tid. Ydermere er de informeret om længden af interviewet, og at de optages til senere analyse. Se bilag 5 for samtykke erklæringer. Optagelserne, samtykkeerklæringerne og notaterne er opbevaret fuldt fortroligt. Samtidig vil informanterne og afdelingen anonymiseres. De personlige data behandles hermed i henhold til Lov om behandling af personoplysninger 7 og 8 (Persondataloven 2000). Ifølge persondataloven skal projekter af følsomme personoplysninger som hovedregel anmeldes til Datatilsynet (Persondataloven 2016) Ifølge BEK nr. 410 af 09/05/2012 om anmeldelsespligten for behandling af personlig data (Retsinformation 2012) er vores projekt ikke anmeldt til datatilsynet, da vores projekt er en professionsbachelor Analysemetode For at kunne analysere vores indsamlede empiri gør vi som skrevet tidligere brug af en hermeneutisk analyse. Vi vælger derfor, at gøre brug af en fire trins model beskrevet af Dahlager og fredslund (2013). De fire trin lyder således; helhedsindtryk, meningsbærende enheder identificeres, operationalisering og sidst rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Første trin består af, at lytte interviewene igennem og læse det transskriberede materiale. Dette er med til at skabe et helhedsindtryk af den indsamlede data. I Andet trin er der fokus på hvad der bliver sagt. Her bliver der ikke stillet spørgsmål, men de meningsbærende enheder bliver delt op i kategorier. I dette trin vil der opstå en masse kategorier, nogle vil være relevante andre vil ikke. I det tredje trin ses der på de kategorier der findes. Her ønsker man, at lave en ordning af kategorierne, her kan nogle kategorier blive slået sammen, andre kan der laves underkategorier til. Det sidste og fjerde trin er en rekontekstualisering. Her ses på hvordan den indsamlede data kan være svar på problemformuleringen. Kategorierne bliver her sat sammen på en ny måde og der vil oftest dannes et overordnet tema samler en række kategorier. Følgende temaer blev dannet: kommunikation og relation i det accelererede patientforløb, tiden som udfordring, Erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse og den pårørende i krise. I det sidste trin af den hermeneutiske analyse ser vi på helheden, men også på de dele helheden består af. For at kunne opnå en ny forståelse igennem vores analyse bearbejdning, skal vi være Side 17 af 50

18 bevidste om vores forforståelse, og kunne sætte den i spil. Vi er således i vores analyse inspireret af Gadamers fortolkning af den hermeneutiske cirkel (Dahlager og Fredslund, 2013) Teorivalg Hilde Eide & Tom Eide Tom Eide er professor i etik, ledelse og litteratur ved fakultet for sundhedsvidenskab. Hilde Eide blev uddannet sygeplejerske i Sammen har de skrevet bogen Kommunikation i relationer. Ifølge Eide og Eide er kommunikation i relationer grundlæggende i sygepleje. Formålet med, at benytte deres kommunikationsteori i projektet er, at bidrage til en bedre forståelse af, hvordan en god kommunikation kan medvirke til relations dannelse. Samt at belyse en teoretisk og et praktisk grundlag, for udvikling af den enkeltes kommunikationsfærdigheder (Eide og Eide, 2007) Kari Martinsen Den norske sygeplejeforsker og omsorgsfilosof Kari Martinsen er valgt som sygeplejeteoretikker i projektet. Hun tager i sin teori afstand fra den positivistiske naturvidenskabelige tilgang til sygeplejen, der ifølge hende er fremherskende i samfundet og sundhedsvæsenet. Hun præsenterer i sin filosofiske teori en alternativ opfattelse af sygeplejen og sygeplejevidenskaben, som bygger på den fænomenologiske tradition med udgangspunkt i humanismen (Martinsen, 2007). Med udgangspunkt i dette findes hendes teori relevant, at benytte i projektet Johan Cullberg Johan Cullberg er svensk professor, forsker og psykoanalytiker. Han er ligeledes forfatter til bogen "Dynamisk psykiatri i teori og praksis". En stærk lærebog forankret i en psykodynamisk og humanvidenskabelig tradition (Cullberg, 2007). Vi har valgt, at anvende Johan Cullberg i projektet da hans teori er struktureret og grundigt gennemgår krisens faser. Han inddeler krisen i 4 faser: Chokfasen, reaktionsfasen, bearbejdningsfasen og ny orienteringsfasen (Cullberg, 2007) Patricia Benner Sygeplejeteoretikeren Patricia Benner blev uddannet sygeplejerske i 1964 og fik senere en master i sygepleje ved University of California. Ydermere har hun en Ph.d. med fokus på mestring, stress og sundhed. Patricia Benner er kendt for hendes teori der omhandler klinisk kompetenceudvikling, som er beskrevet i bogen From Novice to Expert fra år I teorien beskriver Benner, hvordan sygeplejersken i sin udvikling kan passere fem færdighedsniveauer: Side 18 af 50

19 novice, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert (Benner, 2013). Hendes teori benyttes i projektet for, at definere erfaring og således kompetence hos sygeplejerskerne og den sygeplejestuderende som er deltagende i projektet. 5. Analyse Ud fra den hermeneutiske analyse af den indsamlede empiri fandt vi frem til følgene temaer, som danner grundlaget for analysen: kommunikation og relation i det accelererede patientforløb, tiden som udfordring, erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse og pårørende i krise. Disse fire temaer analyseres og fortolkes ud fra en teoretisk forståelsesramme. Der vil i analysen blive anvendt citater fra de to interviewede sygeplejersker. Disse vil blive nævnt som sygeplejerske 1 og 2. Der vil endvidere blive anvendt citater fra den interviewede sygeplejestuderende Kommunikation og relation i det accelererede patientforløb Begrebet kommunikation kommer af det latinske communicare: at gøre noget fælles. Kommunikation defineres ifølge Eide og Eide som en udveksling mellem verbale og nonverbale udtryk mellem to eller flere parter. Kommunikation betragtes som grundlæggende sygepleje og væsentlig i relationen mellem sygeplejersken, patienten og de pårørende (Eide og Eide, 2007). Meget af vores sygepleje på afdelingen og nu nævner du jo set i forhold til de accelererede forløb. Har jo meget med kommunikation og information til patienten og den pårørende at gøre tidligt i forløbet. Man kan jo faktisk sige, at det lidt er her vi danner relationen. (Sygeplejerske 1, 2016). De interviewede sygeplejersker understreger, at en stor del af sygeplejen på afdelingen består af kommunikation med patienterne og de pårørende, og forklarer således vigtigheden heraf: Det er vigtigt, at vi både ser og hører patienten og jo også deres pårørende. De skal have lov til, at reagere og stille spørgsmål, jeg mener kommunikation er en af de vigtigste dele af sygeplejen. (Sygeplejerske 2, 2016). I ovenstående citat giver sygeplejersken udtryk for, at tryghed og tillid mellem sygeplejersken, patienten og de pårørende er med til, at skabe en god kommunikation og relation. At sygeplejersken anerkender og lytter til de pårørende kan endvidere tænkes, at være med til, at give de pårørende en følelse af, at blive inddraget i forløbet. Ifølge Eide og Eides kommunikationsteori bør en professionel kommunikation, altid være af hjælpende karakter. I den forstand, at den både er faglig velbegrundet og til hjælp for patienten og de pårørende. Evnen til, at lytte aktivt er den mest grundlæggende og komplekse færdighed i en professionel kommunikation. Aktiv lytning kan inddeles i to hovedgrupper, verbalt og Side 19 af 50

20 nonverbalt. Verbalt kan være, at stille spørgsmål og opmuntre til dialog. Nonverbalt kan bl.a. være kropsholdning, fysisk berøring og øjenkontakt. En forudsætning for en god kommunikation er, at sygeplejersken på forhånd har sat sig ind i patientens sygdomshistorie og behandlingsforløb for, at møde patienten og de pårørende med afsæt i deres situation. Endvidere er kommunikationsformen anderkendende den skaber tryghed og tillid, samt formidler information på sådan en måde, at patienterne og de pårørende opnår en følelse af at mestre situationen (Eide og Eide, 2007). Kommunikationens kunst består bl.a. i, at opfatte det komplekse sammenspil mellem det verbale og nonverbale, og på denne måde forholde sig til helheden og respondere på det centrale i det der bliver formidlet. Nonverbale tegn og signaler er sjældent entydige og er således genstand for fortolkning. Ofte er det netop det nonverbale som bedst formidler hvad patienten og de pårørende føler (Eide og Eide, 2007). Mange af vores samtaler med patienten foregår jo telefonisk, altså efter de er blevet udskrevet fra afdelingen, på 2. dagen. Dette er en klar procedure vi har for alle patienterne. Her spørger vi ind til hvordan patienten har det selvfølgelig, men vi spørger også lidt ind til de pårørende. (Sygeplejerske 2, 2016) Sygeplejerskerne på afdelingen fortæller, at de henvender sig telefonisk til patienterne to dage efter udskrivelsen, som et led i det accelererede patientforløb. Dette kan resultere i, at meget af den nonverbale kommunikation går tabt og det derfor kun vil være det verbale der bliver tillagt fokus. Når vi ifølge Eide og Eide udtrykker os verbalt, kan vores nonverbale kommunikation give sig til udtryk på to måder, kongruent eller inkongruent. Ved Kongruens, er der overensstemmelse mellem det verbale og nonverbale. Ved Inkongruens er der ikke overensstemmelse mellem det verbale og nonverbale (Eide og Eide, 2007). Sygeplejerskerne har i den telefoniske samtale ikke mulighed for, at vurdere om der er kongruens mellem det verbale og nonverbale. Vi formoder derfor, at der kan være et tab af kommunikationens helhed. Dette kan have betydning for sygeplejerskens vurdering af patienten samt de pårørendes situation. Da de opfølgende samtaler er af telefonisk karakter og med fokus på patienten kan det tænkes, at være en udfordring for sygeplejersken, at inddrage de pårørende, samt følge op på eventuelle problematikker der måtte forekomme hos den pårørende. Ifølge Eide og Eide er nonverbal kommunikation grundlæggende for, at møde patienten og de pårørende på en bekræftende og opmuntrende måde. Og derigennem skabe tryghed og tillid så patienten og de pårørende åbner sig således, at tanker og følelser kan komme til udtryk. Nonverbal kommunikation kan altså bidrage til en god relation mellem sygeplejerske, patient og de pårørende (Eide og Eide, 2007). Side 20 af 50

21 Ved, at sygeplejersken tager et bevidst valg om samtalen er relevant eller ej, er det sygeplejersken der beslutter, hvad der for samtalen er relevant. Ifølge Kari Martinsen er magt og relationer uadskillelige begreber. Sygeplejersken skal være det asymmetriske magtforhold bevidst, når der drages omsorg for patienten i samtalen. Hun mener, at magt i sygeplejen kan bruges moralsk ansvarligt ved, at sygeplejersken handler ud fra den enkeltes situation. Der skal således tages udgangspunkt i patientens oplevelse af situationen og udvises respekt (Martinsen, 2007). Som sygeplejerske har jeg jo magten til at styre samtalen, jeg kan jo bestemme længden på samtalen og også lidt hvad der bliver snakket om, jeg kan jo lukke og åbne emner. (Sygeplejerske 1, 2016) 5.2. Tiden som udfordring Som tidligere nævnt følger det accelererede patientforløb en række standardiseret kerneområder som sætter mål for hvad sygeplejersken skal handle på inden patienten udskrives (Jakobsen og Jakobsen, 2014). Forskning viser, at det accelererede patientforløb har en gavnlig effekt for patientens restitution. Da patienterne hurtigere genvinder deres normale funktionsniveau grundet færre komplikationer (Kehlet, 2013). Sygeplejersken udtaler om det accelereret patientforløb: Jeg er jo enorm glad for alle de her standarder der er kommet af de her accelererede forløb, for så er det ikke op til mig at vurdere hvad man kan sige basis. Der er det som det er, det er jo også en slags evidens og kvalitetssikring. (Sygeplejerske 1, 2016) Endvidere udtrykker den anden sygeplejerske: Man har jo mange patienter igennem, det går jo hurtigt. Hvor jeg da godt har kunne frygte, at det bliver sådan lidt en opfattelse af en pølsefabrik, men det synes jeg faktisk slet ikke at det gør. Men igen det er jo lidt hurtigt ind og hurtigt ud igen. (Sygeplejerske 2, 2016) Kari Martinsen forholder sig kritisk overfor holdningen om, at sygeplejen skal være baseret på en naturvidenskabelig evidens for at sikre, at den bygger på den aktuelt bedste viden (DSR, 2016). Med det accelererede patientforløb, er sundhedsvæsenet præget af et naturvidenskabeligt perspektiv med evidens for sygeplejen i højsædet. Ifølge Kari Martinsen er det en moralsk udfordring for sygeplejersken. Da omsorgs værdierne er vigtige, at integrere i sygeplejen, da evidens ikke kan stå alene (Martinsen, 2007). Kari Martinsen omtaler den tid der dominerer i sundhedsvæsenet i dag. Hun mener, at have travlt kan påvirke sygeplejersken i, at se klart. Og i foranledning heraf vil sygeplejersken være hindret i, at tænke i egen beslutninger, være intuitiv, og handle ud fra et fagligt skøn (Martinsen, 2012). Side 21 af 50

22 Sygeplejerske 2 udtaler endvidere: Altså det kan være en udfordring når patienterne ikke passer ned i den her ramme eller kasse, fordi det er så standardiseret. Så kræver det endnu mere tid og flere ressourcer fra mig at få dem igennem forløbet. (Sygeplejerske 2, 2016) Ud fra ovenstående kan der argumenteres for, at de interviewede sygeplejersker ikke har tid og mulighed for, at yde individuel sygepleje for patienten og gøre brug af det faglige skøn i det accelererede patientforløb. Kari Martinsen stiller sig kritisk overfor, at naturvidenskaben bliver brugt som evidens for sygeplejen i dag. Hun stiller sig således kritisk overfor, hvorfor en humanistisk tilgang til sygeplejen ikke bliver tillagt lige så meget værdi og fokus (DSR, 2016). Hvis rammerne og tiden til individuel sygepleje til patienterne er udfordret i det accelererede patientforløb, hvordan stiller det så de pårørende. En sygeplejerske udtaler: Hvis jeg er total presset på tid og jeg kun har to sekunder, så prioriterer jeg jo selvfølgelig patienten, frem for den pårørende, det er jo patienten der er den primære i indlæggelses forløbet. (Sygeplejerske 1, 2016) Sygeplejerske 2 udtaler om pårørendeinddragelse: Jeg tror ikke jeg inddrager dem i forhold til mit drømmescenarie. Og det handler jo fuldstændig om, at der er en dagligdag der skal køres. Det er bestemt ikke af ond vilje, men der er jo nogle rammer for det her accelererede forløb, tiden er jo knap og meget skal nås. (Sygeplejerske 2, 2016) Ifølge Kari Martinsen er det en udfordring for sygeplejersken, at være sansende eller sårbart tilstede, da sundhedsvæsenets travle rum, fodrer at meget skal nås på kort tid (Martinsen, 2012). Dette definerer Kari Martinsen for gøremåls travlheden, og denne travlhed er når sygeplejersken skal udføre opgaver på en bestemt tid (Martinsen, 2012). De interviewede sygeplejersker omtaler de accelererede patientforløb i ovenstående citater. Sygeplejerskerne belyser at, de er nødsaget til grundet tidspres, at prioritere deres opgaver. Da patienterne er sygeplejerskernes primære fokus i det accelererede patientforløb og mangel på tid er en væsentlig faktor, bliver pårørendeinddragelse ikke prioriteret i optimal grad. Den sygeplejestuderende udtaler: Jeg synes, at der er et minus ved de her forløb. Det går simpelthen for stærkt for patienten og også de pårørende. De kan ikke nå at være med, sådan rent psykisk. Jeg synes, at det er meget Side 22 af 50

23 kort tid og kontakt sygeplejersken har med patienten og bestemt da også den pårørende. (Sygeplejestuderende, 2016) Ifølge Kari Martinsen er produktivitet og effektivitet nøgleord i sundhedsvæsenet i dag. Hun mener, at det effektive sundhedsvæsen i dag vil skabe en nedprioritering af tid til omsorg og nærvær (Martinsen, 2012). Da tiden i det accelererede patientforløb er begrænset, kan det tænkes, at der også her vil være en mangel på omsorg for patienterne og deres pårørende. Et studie fra Sverige belyser også problematikken i, at sygeplejerskerne på et brystkirurgisk afsnit ikke prioriterer, de psykosociale behov hos patienten grundet et tidsmæssigt perspektiv. Patienterne og de pårørende i undersøgelsen føler ligeledes ikke, at sygeplejerskerne har tid, og undgår således, at skabe kontakt (Ölding, Norberg og Danielson, 2002) Erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse I Patricia Benners teori om kompetenceudvikling hos sygeplejersker beskriver hun, at sygeplejersker kan gennemgå fem færdighedsniveauer. Disse er Novice, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert. De fem kompetenceniveauer beskriver en sygeplejerskes kunnen i praksis. En sygeplejerske på det første stadie, novice, har en begrænset erfaring i klinisk praksis, hun vil have en lærebogsstyret adfærd. En sygeplejerske på det sidste stadie, ekspert, vil have en bred erfaring og derfor en enorm kunnen som sygeplejerske i klinisk praksis. Det er ikke kun nyuddannede sygeplejersker der kan befinde sig på novice stadiet. En sygeplejerske der begynder, at beskæftige sig med et område hun ikke har erfaring i, vil igen befinde sig på novice stadiet (Benner, 2013). De to interviewede sygeplejersker har begge arbejdet som sygeplejerske i henholdsvis 18 og 20 år. Deres erfaring fra den afdeling de i dag er ansat på er dog mere alsidig, sygeplejerske 1 har været ansat i sammenlagt 6 år hvor, at sygeplejerske 2 har været ansat i 15 år. Vi vurdere, at de interviewede sygplejersker begge vil befinde sig på ekspert niveauet. Ifølge Patricia Benner har en sygeplejerske på ekspert niveauet ikke længere brug for retningslinjer, da hun som oftest handler intuitivt og ud fra sit faglige skøn (Benner, 2013). Til spørgsmålet føler du dig klædt godt nok på til pårørendeinddragelse svarer sygeplejerske 2: Ja det tror jeg faktisk, jeg oplever ikke at det er et problem for mig. Men det er jo måske fordi jeg er sådan en gammel rotte, jeg har jo oplevede mange pårørende igennem tiden. (Sygeplejerske 2, 2016) Til samme spørgsmål nævner sygeplejerske 1 også erfaring som en vigtig faktor i pårørendeinddragelse. Side 23 af 50

24 At kunne inddrage de pårørende på en god måde er noget der kommer med erfaringen, sådan er det jo næsten med alt. (Sygeplejerske 1, 2016) Ser man pårørende inddragelse som en vigtig del af sygeplejen, må man ud fra Patricia Benners teori antage, at erfaringen har en afgørende rolle. Dette er noget de to sygeplejersker anerkender, men også den interviewede sygeplejestuderende nævner, at erfaring er vigtig for pårørendeinddragelse. Det kræver da måske lidt is i maven som studerende at inddrage de pårørende, og det er måske fordi jeg ikke har så meget erfaring. Så jeg er også lidt forsigtig i forhold til, at inddrage dem. De kan jo stille spørgsmål jeg måske ikke kan svare på, eller at man ikke kan bunde i situationen. Så man skal virkelig turde det. (Sygeplejestuderende, 2016) Vi vurderer, at den sygeplejestuderende befinder sig på novice stadiet. Den studerende er på sidste år i uddannelsen og da vi interviewer hende har hun 10 ugers erfaring på afdelingen. I Patricia Benners teori om kompetencer ses der ikke på sygeplejerskernes personlige kompetencer. En sygeplejerske kan bevæge sig inden for de forskellige niveauer, i de forskellige situationer en sygeplejerske kan stå i, i løbet af en dag (Benner, 2013). Sygeplejerske 2 beskriver hvordan hun har fået mere erfaring med pårørendeinddragelse. Nu synes jeg det er fedt når de pårørende er med, for nu har jeg jo prøvet det så mange gange før. Men i starten tænkte jeg meget åh nej hvad nu. (Sygeplejerske 2, 2016) Ovenstående citat giver udtryk for at, sygeplejersken har fået mere erfaring. Hun har rykket sig på kompetenceniveauerne i forhold til det, at kunne inddrage de pårørende. Som nyuddannet kan jeg huske, at det var svært bare det, at kommunikere med patienten. Så når der pludselig også var pårørende, var det jo en udfordring. Men med erfaringen finder vi alle vores egen måde, at gøre tingene på. Vores egen personlige stil, som ændre sig hele tiden efter vores erfaring. (Sygeplejerske 1, 2016) Ifølge Eide og Eide kræver det erfaring, at kunne kommunikere samt, at kunne læse det nonverbale sprog (Eide og Eide, 2007). Det kan derfor være en udfordring for en sygeplejerske på et novice niveau, at kommunikere med patienterne og de pårørende Den pårørende i krise En del af menneskets liv handler om, at mestre og bearbejde ukontrollerbare begivenheder, såsom sygdom eller død (Cullberg, 2007). Mange pårørende oplever som tidligere nævnt i forbindelse med, at deres nærmeste bliver alvorligt syge en reaktion heraf. De adspurgte sygeplejersker på afdelingen nævnte, at de hyppigt oplevede forskellige reaktioner hos de Side 24 af 50

25 pårørende. Ifølge Johan Cullberg forløber krisereaktioner ens, uanset hvad der ligger til årsag for krisens udløsning. Krisen gennemløber fire faser: chokfasen, reaktionsfasen, bearbejdningsfasen og nyorienteringsfasen. De adspurgte sygeplejersker på afdelingen beskriver, at de tit og ofte oplever, at de pårørende til patienten der har mammacancer befinder sig i en krise. Johan Cullberg taler endvidere om to forskellige slags kriser: en traumatisk krise og en udviklingskrise. Ifølge Johan Cullberg kan en udefra kommende hændelse som f.eks. sygdom, forårsage en traumatisk krise hos patienten og de pårørende (Cullberg, 2007). Den interviewede sygeplejerske udtaler: Mange af de pårørende jeg møder, ja de er da i en eller anden form for krise. Mange af dem er jo bange for, at deres nærmeste i værste fald skal dø af sygdommen. Det er da set en del gange før, at den pårørende faktisk fremstår mere ramt end patienten selv. (Sygeplejerske 2, 2016). Sygeplejerskerne kan møde de pårørende i alle stadier af krisens faser. Sygeplejerskerne på afdelingen vil typisk møde de pårørende i chok eller reaktionsfasen som er den akutte fase, da de på afdelingen modtager patienterne og de pårørende tidligt i forløbet. Johan Cullberg beskriver chokfasen som fasen, hvor personen af alt magt holder virkeligheden på afstand. I situationen kan den pågældende person virke fattet og rolig, men under overfladen er alt kaos. I reaktionsfasen begynder personen at reagere på sine følelser, enten med fortrængning eller regression. kaosset fremstår nu for omgivelserne (Cullberg, 2007). I den akutte fase er det vigtigt, at sygeplejerskerne Italesætter selve situationen overfor de pårørende. Det har stor betydning for de pårørendes erkendelse og oplevelse af situationen, at sygeplejerskerne giver de pårørende mulighed for at reagere. Vi prøver så vidt muligt, og jeg synes faktisk vi er ret gode til det her på vores afdelingen, at få snakket med den pårørende der har en krise. Men altså det er jo stadigvæk patienten der er vores primære fokus som skal prioriteres. Så det kan være svært, at komme omkring det hele. (Sygeplejerske 1, 2016). Sygeplejerskerne der håndterer den kriseramte pårørende skal ifølge Johan Cullberg have en containing funktion. Dette for, at kunne rumme de pårørendes tanker og følelser for dermed at, kunne fungere som en aflastning (Cullberg, 2007). Sygeplejersken beskriver, at prioritering er vigtig i arbejdet med den kriseramte pårørende. Vi bliver jo nødt til at prioriterer det. Tit og ofte gør de pårørende sig nogle eksistentielle tanker omkring, at deres nærmeste har fået en kræftdiagnose. Og jeg synes faktisk, at langt de fleste er meget gode til at åbne op overfor os. (Sygeplejerske 2, 2016). Ifølge Johan Cullberg skal sygeplejerskerne udvise rum til de tanker samt følelser, de pårørende måtte have. Det er vigtigt, at hun udtrykker medfølelse, på sådan en måde, at hendes faglighed Side 25 af 50

26 holdes intakt (Cullberg, 2007). Dette skaber en forståelse og kan således medvirke til dialog. Sygeplejerskerne skal kende til krisens faser samt reaktioner for, at kunne vurdere hvor hun skal sætte ind, samt hvilke udfordringer der kan være for den kriseramte pårørende. Sygeplejersken udtaler endvidere: Udfordringen med de pårørende der er i krise kan ofte være alle de vigtige informationer de får mens de er her. Patienten kan være optaget af operationen og den pårørende kan måske ikke rumme alle de informationer de får på så kort tid. (Sygeplejerske 2, 2016) Ifølge Johan Cullberg er den kriseramte tilbøjelig til ikke, at kunne huske hvad der bliver sagt og vigtige informationer kan således gå tabt. Det er vigtigt, at man ikke informerer de pårørende om noget, der ikke er relevant for selve situationen (Cullberg, 2007). Ifølge Eide og Eide er det vigtigt, at være opmærksom på de pårørende i krise. Således, at kommunikationen og informationen tilpasses situationen. Da krisesituationer påvirker evnen til, at tage imod og bearbejde information (Eide og Eide, 2007). Sygeplejerskerne på afdelingen udtaler, at det særligt i sådan en situation kan være vanskeligt, at arbejde med patienter og pårørende i et accelereret patientforløb. Det er jo kort tid vi har både med patienten og den pårørende. Og i et accelereret patientforløb er tiden sparsom i forvejen. Så når den pårørende så også kommer med en problematik, så har vi jo endnu mere vi skal forholde os til og nå omkring på kort tid. Vi er jo altså også bare mennesker, der måske ikke altid har de ressourcer vi gerne vil have til både patienten og den pårørende. (Sygeplejerske 1, 2016) Sygeplejerskerne er under det accelererede patientforløb pressede på tid og standarter, dette kan spille en stor rolle i den udførte sygepleje, særligt hvis fokus skal vægtes hos de pårørende, når patienten er det primære fokus i det accelererede patientforløb. Ifølge Johan Cullberg er det betydningsfuldt, at sygeplejersken har fokus på tid og tilstedeværelse i arbejdet med den kriseramte pårørende (Cullberg, 2007). Den interviewede sygeplejestuderende udtaler i foranledning af ovenstående: Altså vi har slet ikke nok tid i det accelererede forløb til det psykosociale i forhold til den pårørende. Så jeg synes, at det er vigtigt, at vi kan sende dem et andet sted hen. Der findes da nogle pårørende grupper i kræftens bekæmpelse mener jeg uden at være helt sikker. (Sygeplejestuderende, 2016) Side 26 af 50

27 6. Diskussion I følgende afsnit diskuteres projektets resultater ud fra den anvendte metode, den indsamlede empiri og den anvendte teori, med udgangspunkt i projektets problemformulering Diskussion af metode og empiri Ved brug af en kvalitativ forskningsmetode er det relevant, at diskutere hvorvidt den indsamlede empiri er troværdig. Ved kvantitativ forskning benyttes begreberne validitet, reliabilitet og generaliserbarhed som et kvalitetskrav. Det kan diskuteres om disse tre begreber er overførbare til en kvalitativ metode (Kvale og Brinkmann, 2015). Ifølge Kvale og Brinkmann diskuteres verifikation af viden ud fra begrebet validitet. I følgende afsnit vil reliabiliteten samt generaliserbarheden af den indsamlede empiri diskuteres. Kvale og Brinkmann definition af validitet er, at vi som forskere skal være opmærksom på, om vi undersøger det vi tror, vi undersøger. Validitet kan forstås som sandheden og styrken af et udsagn (Kvale og Brinkmann, 2015). Reliabilitet omhandler bl.a. om en anden forsker, vil kunne opnå de samme resultater. Ved en hermeneutisk tilgang og forståelsesramme vil reliabiliteten være svær at opnå, da vi som forskere bruger vores forforståelse kontinuerligt igennem projektets proces (Dahlager & Fredslund, 2013). Da vi arbejder ud fra en hermeneutisk tilgang i analysedelen af projektet, er vi opmærksomme på, at vores forforståelse spiller en rolle for de opnået resultater. Vi har forsøgt, at gøre vores forforståelse klart igennem projektet for, at skabe en gennemsigtighed. Om vores projekt er generaliserbart siger noget om hvorvidt de undersøgte resultater i vores projekt er generelle eller universelle (Dahlager og Fredslund, 2013). I vores kvalitative interview kan vi grundet manglende erfaring som forskere komme til, at stille ledende spørgsmål. Dette kan påvirke informanternes svar, i en retning vi ønsker det. Derfor skal vi være bevidste om, at det kan give en informationsbias, og dermed påvirke projektets validitet (Dahlager og Fredslund, 2013). Vi fandt det under vores interview svært, at forholde os til de valgte temaer og spørgsmål i vores interviewguide, dette går vi ud fra kan skyldes vores manglende erfaring. Vi ønskede, at interviewe tre sygeplejersker og en sygeplejestuderende. Ifølge Kvale og Brinkmann kan det diskuteres om dette antal er tilstrækkeligt. Som beskrevet i metodeafsnittet fungerede afdelingssygeplejersken som gatekeeper. Hun udvalgte vores informanter, dette kan have påvirket forskningsresultaterne da afdelingssygeplejersken var orienteret om formålet med Side 27 af 50

28 projektet og selve problemstillingen. Der var på afdelingen afsat en time til interviews af de tre sygeplejersker. Dette var tidsmæssigt ikke realistisk, hvorfor vi kun fik interviewet to sygeplejersker. Tidsperspektivet for interviewene medførte at, vi følte os pressede på tid. Det var derfor en udfordring, at forfølge nye temaer sygeplejerskerne åbnede. Vi ønskede endvidere, at interviewe sygeplejersker med et varieret erfaringsgrundlag. Dette var dog ikke muligt da begge sygeplejersker havde mange års erfaring på afdelingen og tiden ikke var der til at interviewe flere sygeplejersker. Vi måtte derfor selv opsøge en sygeplejerske studerende på afdelingen for at opnå nuancerede svar. Resultaterne havde angiveligt set anderledes ud, hvis der havde været mulighed for, at interviewe flere informanter og gerne på andre kompetenceniveauer. Dette havde givet muligheden for en forskellighed i informantgruppen og således styrket projektet i og med, at vi ville have opnået et mere nuanceret syn på inddragelse af den pårørende i et accelereret patientforløb. Ved valg af en kvalitativ metode, har vi bevidst lavet et fravalg af andre forskningsmetoder. Ved at have benyttet metodetriangulering med eventuelt et observationsstudie, ville vi have haft muligheden for at se, om praksis afspejler empiriens resultater og dermed øge projektets validitet yderligere Diskussion af resultater I vores problemstilling præsenteres en svensk forskningsartikel, omhandlende sygeplejerskers inddragelse af de pårørende. Her var fundet, at sygeplejerskerne ikke inddrog de pårørende og ikke havde fokus på de pårørendes psykosociale behov (Ölding, Norberg og Danielson, 2002). I vores analyse fandt vi ud af, at de pårørende var et stort fokus hos de interviewede sygeplejersker. De nævner begge vigtigheden af, at de pårørende føler sig set og hørt. Begge sygeplejersker fortæller, at der i det accelererede patientforløb er plads til de pårørende, og begge sygeplejersker ser de pårørende som ressource for både patienten, men også for sygeplejen. De tidligere nævnte LUP undersøgelser viser, at de pårørende ikke føler sig inddraget i høj nok grad, dette stemmer ikke overens med de udtalelser der kom fra sygeplejerskerne der følte, at patienterne og de pårørende i høj grad føler sig medinddraget. Ifølge sundhedsstyrelsens anbefalinger til sundhedsprofessionelle for inddragelse af de pårørende. Skal sygeplejerskerne anerkende de pårørende som en betydningsfuld person og ressource i patientens liv. Det kan ud fra en samfundsmæssig kontekst diskuteres om de pårørende altid er en ressource i patientens forløb. Det kan diskuteres om de pårørende er en økonomisk besparelse for samfundet når den pårørende tildeles et ansvar for, at fungere som en Side 28 af 50

29 ressource for patienten og således at sundhedsvæsenet sparer ressourcer. Det kan endvidere heraf diskuteres om de pårørende altid skal ses som værende en ressource. De interviewede sygeplejersker fortæller, at de pårørende de møder i afdelingen, ofte befinder sig i en krise. Ud fra dette kan det diskuteres hvorvidt de pårørende kan være en ressource for patienten, hvis der ikke bliver taget hånd om den pårørende. Kan de pårørende leve op til kravet om, at være en støttende ressource person, hvis der ikke bliver taget hånd om de psykosociale behov de pårørende har. Som sygeplejerskerne nævner bliver der i det accelererede patientforløb i optimal grad ikke prioriteret, at håndtere de pårørendes behov grundet tidspres og et standardiseret forløb. Vi kan ud fra dette undre os over hvem der påtager sig ansvaret for de pårørende, når der ikke er tid til at prioritere de pårørendes behov optimalt i det accelererede patientforløb. I foranledning af ovenstående har vi i projektet udvidet vores forståelseshorisont, da vores forforståelse til dels blev afkræftet i form af den indsamlede empiri Diskussion af teorivalg I vores analyse kom vi frem til fire tematiske fund. Disse var: kommunikation og relation i det accelererede patientforløb, tiden i det accelererede patientforløb, erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse og pårørende i krise. Ved at anvende Kari Martinsens teori, har vi opnået en mulighed for at få et filosofisk syn på begrebet tid. Hun omtaler, at have travlt som værende en styrende faktor for sygeplejersker. Dette kan føre til, som nævnt tidligere, at sygeplejerskerne er under tidspres og ikke gør brug af deres faglige skøn og individuelle sygepleje. Kari Martinsens teori er brugt til, at analysere os frem til, at tiden er en medvirkende årsag til den utilstrækkelige inddragelse af de pårørende. Da hendes teori bygger på filosofiske og fænomenologiske tanker, kan det dog diskuteres, om den er omsættelig til praksis. Kari Martinsen er inspireret af bl.a. K.E. Løgstrup ( ). Hun bruger hans filosofiske holdninger og tekster, og lader sig inspirere heraf i hendes sygeplejeteori. Med udgangspunkt i, at vi som sygeplejersker er blevet mere evidens bevidste med et naturvidenskabeligt fokus, som hun i nutidigt perspektiv gør op med. Det kan samtidig diskuteres om Kari Martinsens teori er et ideal for sygeplejen, der i sundhedsvæsenet i dag er utopi. Dog finder vi stadig Kari Martinsens sygeplejeteori relevant i dag, da vi mener, at en humanistisk tilgang og syn på sygeplejen er af afgørende karakter for et sygeplejefagligt virke. Patricia Benners teori blev anvendt til at analysere temaet omkring erfaring. Patricia Benner deler i sin teori sygeplejerskernes erfaring op i niveauer fra novice til ekspert. Hun beskriver, at novicen Side 29 af 50

30 skal bruge længere tid på, at opnå kompetencer og tilegne sig færdigheder, end eksperten skal. Det kan hermed diskuteres, om erfaring alene kan være årsag til at novicen, i dette tilfælde den studerende kan opleve stører udfordringer ved, at inddrage de pårørende. Trods det at teorien er fra 1984, finder vi den relevant, da sygeplejersker altid vil gennemgå en udvikling i erfaring og kompetencer gennem refleksioner over praksis. Vi har finder det relevant, at benytte Eide og Eides teori til, at analyse det fundne tema omhandlende kommunikation og relation, da kommunikation er essentiel og grundlæggende sygepleje. Deres teori er endvidere et kommunikativt redskab til sundhedsprofessionelle der gør kommunikation anvendelig og praksisnær. Det kan ud fra interviewene med sygeplejerskerne diskuteres om de kommunikative redskaber kontinuerligt revurderes i praksis, som Eide og Eide mener bør gøres for, at være sin kommunikation bevidst og heraf styrke sine færdigheder. Johan Cullbergs teori blev anvendt da hans strukturering og beskrivelse af krisens faser og handlingsforslag heraf er præcise og omsætteligt til et praksisnært redskab. På trods af dette kan det diskuteres om hans krise forståelse er et brugbart redskab i alle sammenhænge. Ifølge Johan Cullberg gennemlever vi alle krisen ens. Dette forholder vi os kritiske overfor, da vi som mennesker er forskellige, og derfor nødvendigvis ikke vil gennemleve krisen ens. Bo Jakobsen ser krisen som et eksistentielt anliggende, der er en dimension af det at leve, samt at gennemleve en krise er individ bestemt og særegen (Jakobsen, 1998). 7. Konklusion I projektet søges der svar på problemformuleringen: Hvilke oplevelser samt udfordringer kan sygeplejersken have med, at inddrage de pårørende til patienten med mammacancer, i et accelereret patientforløb? Ud fra analysen af indsamlet empiri kan vi konkludere, at de fire temaer som er genstand for analysen, kan være mulige årsager til udfordringer ved, inddragelse af de pårørende i det accelererede patientforløb. Temaerne er følgende: Kommunikation og relation i det accelererede patientforløb Tiden som udfordring Erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse Pårørende i krise Side 30 af 50

31 I første tema kommunikation og relation i det accelererede patientforløb kan det konkluseres, at det kræver kommunikative færdigheder for, at kunne inddrage de pårørende. Hvis sygeplejerskerne er deres kommunikation bevidst er de også i stand til, at læse patienternes samt de pårørendes behov. Der kan således konkluderes, at kommunikation er grundlæggende sygepleje som Eide og Eide angiver det. I den forstand, at det kommunikative bl.a. medvirker til relations dannelsen mellem sygeplejerske, patient og de pårørende. Ud fra temaet tiden som udfordring kan det konkluderes, at sygeplejerskerne i det accelererede patientforløb oplever, at mangle tid. Tiden sygeplejerskerne har til rådighed er prioriteret til faste procedurer i et accelereret patientforløb. At sygeplejerskerne mangler tid, kan resultere i at de pårørende ikke inddrages tilstrækkeligt i det accelererede patientforløb. Ud fra Kari Martinsens teori kan den manglende tid ydermere resultere i, at sygeplejerskerne ikke arbejder ud fra deres faglige skøn og ikke yder en individuel sygepleje som burde en være grundlæggende del af sygeplejen. I temaet erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse blev det ifølge Patricia Benners teori begrundet, at sygeplejerskerne har en erfaring, den studerende ikke har. Dette skal tilegnes, og der er således et tydeligt fokus på, at jo mere erfaring jo bedre er sygeplejersken til, at inddrage de pårørende. Dette understøtter således Patricia Benners teori og der må derfor konkluderes, at erfaring skaber en helhedsorienteret sygepleje hvor de pårørende i muligt omfang bliver inddraget. Modsat må vi konkludere, at den studerende ikke har samme kompetencer, og derfor oplever flere udfordringer i forbindelse med pårørendeinddragelse. I sidste tema pårørende i krise fandt vi ud af, at de pårørende sygeplejerskerne møder i afdelingen ofte befinder sig i en krise. Det fremgik af sygeplejerskernes udtalelser, at de var enige om, at de pårørende var en ressource for patienten. De pårørende kan have svært ved, at varetage ansvaret som ressourceperson, hvis de befinder sig i en krise. Vi må således forholde os til, at de pårørende også kan være en god støtte, samt ressource for patienten som sygeplejerskerne udtaler. Det kan altså konkluderes at der ikke findes et konkret svar på hvad de pårørende er for den enkelte patient. Det må være individuelt om de pårørende er en ressource for patienten eller ej. Side 31 af 50

32 8. Perspektivering I dette afsnit, vil vi perspektivere projektets resultater, i forhold til dele af sygeplejerskens virksomhedsområder. Vi arbejder som sygeplejersker ud fra fire virksomhedsområder: at udføre, lede, formidle og udvikle sygepleje. At formidle sygepleje handler bl.a. om, at give sin faglige viden videre til kollegaer og andre sygeplejersker (Retsinformation 2016). Af projektets resultater fremgår det, at de fire fundne temaer i analysen: kommunikation og relation i det accelererede patientforløb, tiden som udfordring, erfaring som grundlag for pårørendeinddragelse og pårørende i krise, kan have betydning for pårørendeinddragelse i det accelererede patientforløb. Vi mener, at denne viden kan være nyttig for sygeplejersker der til dagligt arbejder med patienter og pårørende i det accelererede patientforløb. At dele projektets fund med sygeplejersker kan medvirke til en øget opmærksomhed på hvilke udfordringer der er forbundet med inddragelse af de pårørende og om muligt sætte fokus på vigtigheden heraf. For, at sygeplejerskerne kan få gavn af projektets fund kræver det en formidling. Denne formidling kunne bestå af et sygeplejefagligt forum, hvor vi kunne formidle vores viden ud fra projektets fund. Ved afholdelse af et sygeplejefagligt forum er vi opmærksomme på, at alle sygeplejersker på afdelingen ikke har mulighed for deltagelse og derfor ikke vil være en del af vidensdelingen. Vi kan opfordre til, at der vælges nogle repræsentanter på afdelingen der bliver ansvarlig for at dele projektets fund videre til de respektive sygeplejersker, der ikke har mulighed for deltagelse. Der kan således for at afprøve implementeringen på afdelings niveau gøres brug af det konkrete og praksisbaseret redskab for planlægning af forbedring samt forandring. Dette redskab kaldes PDSA Cirklen som består af fire faser: Plan, Do, Study, Act. PSDA cirklen er en forbedringsmodel man kan benytte til implementering i praksis (Ravn, 2014). Man planlægger og laver en beskrivelse af hvilket forandrings tiltag der ønskes at opnås. Herefter gennemfører man handlingen, for efterfølgende at reflektere og vurdere opnåede resultater. For til sidst, at tilføje den læring samt viden man har fået. Dette foregår i en kontinuerlig proces Barriere for implementering på afdelingsniveau kan være tiden som faktor i et effektiviseret sundhedsvæsen, samt personalets parathed til forandring af praksis (Ravn, 2014). Med udgangspunkt i den viden vi har grundet projektet vil det være ønskeligt, at kunne bidrage til Side 32 af 50

33 at udvikle sygeplejen. Vi er samtidig bevidste om at det kan være svært, at implementere nye tiltag på en afdeling, da tiltagene kan stride imod afdelingens kultur og heraf dets sædvaner. Endvidere er vi opmærksomme på, at projektets resultater bl.a. kan bære præg af vores manglende erfaring som forskere, få informanter samt projektets størrelse. Dette kan således ses som en mangel for, at kunne gøre projektet overførbart og projektet kan muligt vurderes mindre validt heraf. Side 33 af 50

34 9. Litteraturliste Benner, P., Fra novice til ekspert Mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. 2.udgave, København, Munksgaard. Birkler, J. 2014, Videnskabsteori en grundbog, 1. Udgave, 8. Oplag, København, Munksgaard Danmark, Busch C., 2014, Kræftdiagnosen et eksistentielt vendepunkt, I: A. Prip og K. Wittrup, Kræftsygepleje i et forløbsperspektiv, København, Munksgaard, kapitel 5. Christensen, U., Nielsen, A., og Schmidt, L., Det kvalitative forskningsinterview. I: S Vallgårda og L Koch red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4.udgave, København, Munksgaard, kapitel 3. Cullberg, J., 2007, Krise og udvikling, 5. udgave, København, Hans Reitzels forlag. Dahlager, L., og Fredslund, H., Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. I: S Vallgårda og L Koch red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4.udgave, København: Munksgaard, kapitel 7. Dansk sygeplejeråd, 2016, Sygeplejens ydmyge superhelt, (online) (29.november 2016) tilgængelig: ydmygesuperhelt Eide, H., og Eide, T. 2007, Kommunikasjon i relasjoner: samhandling, konfliktløsning og etikk, 2. Udgave, Oslo, Gyldendal Akademisk forlag. Enhed for evaluering og patient inddragelse, 2014, Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser, LUP, (PDF) ort.pdf (Åbnet 20. Oktober 2016) Enhed for evaluering og patient inddragelse, 2015, Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser, LUP, (PDF) 1/Rigshospitalet/Klinik%20for%20Plastikkirurgi,%20Brystkirurgi%20og%20Brands årsbehandling/planlagt%20indlagte%20patienter%20på%20klinik%20for%20plast ikkirurgi,%20bryst...%202015%20-%20rapport.pdf (Åbnet 20. Oktober 2016) Esbensen, B.,A., 2014, pårørendes oplevelse og udfordringer, I: A. Prip og K. Wittrup, Kræftsygepleje i et forløbsperspektiv, København, Munksgaard, kapitel 8. Side 34 af 50

35 Henricson M. og Billhult A., 2014: Kvalitativt design, I: Henricson, M. (red.), Videnskabelig teori og metode fra ide til eksamination. 1.udgave, 1. Oplag. København, Munksgaard, Kapitel 6. Jacobsen, B., 1998, eksistensens psykologi en introduktion, København, Hans Reitzels forlag. Jakobsen D.H. og Jakobsen M.S. 2014, accelererede patientforløb, I: D.S. Eldrup og T. Glasscock red., At lede sygepleje sygeplejerskens virksomhedsområde, Gads forlag, kapitel 8. Kehlet, H. 2001, Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring i Ugeskrift for læger, vol 163., (21. Oktober 2016) tilgængelig: operationsforlobenfagligogadministrativ Kehlet H., Williams H., Kroman N., Mertz B.G., 2013, Fast track surgery for breast cancer is possible, Danish Medical Journal, maj. Kvale, S., og Brinkmann, S., Interview Introduktion til et håndværk, 3.udgave, København, Hans Reitzels Forlag. Kræftens bekæmpelse, 2015, Viden om kræft, hvor mange får kræft, (Online) (17. Oktober 2016) tilgængelig: Kræftens bekæmpelse, 2014, Viden om kræft kræft i tal, (online) (17.oktober 2016) tilgængelig: Launsø L, og Rieper O Forskning om og med Mennesker. 6. Udgave, Nyt Nordisk Forlag. Martinsen, K., 2007, Samtalen, skønnet og evidensen, Gads forlag. Martinsen, K., 2012, Løgstrup og Sygeplejen, 1 udgave, Klim. Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2014, Dialogpapir for øget inddragelse af patienter og pårørende (pdf) %20Publikationer_i_pdf/2014/Dialogpapiroegetinddragelseafpatienterogpaar- aug2014/01dialogpapiromoegetinddragafpatienterpaaroerende.ashx (Åbnet 19.oktober 2016) Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2015, nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet , (pdf) tilgængelig: Side 35 af 50

36 kvalitetsprogramfor- sundhedsomraadet/nationalt%20kvalitetsprogram%20for%20sundhedsområdet%2 0%20april% ashx (åbnet 19.oktober 2016) Nordcan, 2016, kræftstatistik (online) (17. Oktober 2016) tilgængelig: Norlyk A. & Harder I., 2010, Accelererede operationsforløb patientens perspektiv, Sygeplejersken, blad nr. 8. (20. oktober 2016) Tilgængelig: Ölding g., Norberg A., Danielson E., 2002, Care of women with breast cancer on a surgical ward: nurses opinions of the need for support for women, relatives and themselves, Journal Of Advanced Nursing, Juni, (17. Oktober 2016) Ravn, B,. 2014: Implementering I: D.S. Eldrup og T. Glasscock red., At lede sygepleje sygeplejerskens virksomhedsområde, Gads forlag, kapitel 15. Retsinformation, 2012, Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om undtagelse fra pligten til anmeldelse af visse behandlinger, som foretages for en privat dataansvarlig,(online) (9.november 2016) tilgængelig: Retsinformation, 2000, persondataloven, (online) (9.november 2016) tilgængelig: Retsinformation, 2016, bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, (online) (13. December 2016) tilgængelig: Rørth M., 2014, Hvad er kræft?, I: A. Prip og K. Wittrup, Kræftsygepleje i et forløbsperspektiv, København, Munksgaard, kapitel 1. Schmid B., Silvia B., Bart T., Halfens R., 2010, Factores associated with psychosocial needs of close relatives of women under treatment for breastcancer, Journal Of Clinical Nursing, nr. 20. Sommer, C., 2015, pårørende er ikke forstyrrende elementer, sygeplejersken, blad nr. 6, (20. oktober 2016) tilgængelig: 6/paaroerendeerikkeforstyrrendeelementer Side 36 af 50

37 Sundhedsloven, 2016, bekendtgørelse af sundhedsloven, (online) (27.september 2016) tilgængelig: Sundhedsstyrelsen, 2012, Pakkeforløb for brystkræft, (online) (19.oktober 2016) tilgængelig: Sundhedsstyrelsen, 2010, kræftplan 3, (pdf), tilgængelig: planer/~/media/f0dc5a3cca8b4f88aea1ab61677f8e58.ashx (Åbnet 19.oktober 2016) Sundhedsstyrelsen, 2016, Kræftplan 4, (pdf) %20Publikationer_i_pdf/2016/KraeftplanIVaug2016/KraeftplanIVPatienternes- aug2016.ashx (Åbnet 19.oktober 2016) Sygepleje etisk råd, 2014, sygepleje etiske retningslinjer, (pdf) (åbnet 24. Oktober 2016) Sykepleiernes Samarbeid i Norden, Videnskabsetiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, (pdf) ( (Åbnet 22.november 2016) Trygfonden og dansk selskab for patientsikkerhed, 2016, Hej pårørende pårørende på spring, (pdf) pril_ pdf (Åbnet 21.oktober 2016) Side 37 af 50

38 10. Bilagsfortegnelse Bilag 1 Søgeprotokol s. 38 Bilag 2 Søgeprotokol s. 40 Bilag 3 Søgeprotokol s. 42 Bilag 4 Interview guide..s. 43 Bilag 5 Samtykke...s. 44 Side 38 af 50

39 Bilag 1 Søgeprotokol Studerendes navn: Christina Aastrup og Maja Danielsen Studienummer: og Dato for søgning: Søgningens fokusområde: Fast track surgery Breast Cancer Relatives Accelererede patient forløb Brystkræft Pårørende Søgebase Cinahl Søgeord 1. Søgning Cancer 1. AND 2. AND Relatives Antal Hits: AND 3. (evt. flere) 2. Søgning Breast cancer AND Relatives Antal Hits: Søgning Breast cancer AND Relatives AND Nursing Side 39 af 50

40 Antal hits 7, Artikel nr. 1 valgt Udvalgt artikel / artikler / titel Care of women with breast cancer on a surgical ward: nurses opinions of the need for support for women, relatives and themselves. forfatter / hvor og hvornår i hvilket tidsskrift Begrundelse for valg Ölding G, Norberg A, Danielson E. Udgivet i Journal of Advanced Nursing (Juni 2002) Artiklen er valgt da den beskriver hvilke behov samt udfordringer sygeplejersken, patienten og den pårørende har i et forløb med brystkræft på et kirurgisk afsnit i Sverige. Artiklen er peer reviewed og udgivet i et af de største tidskrifter inden for evidensbaseret artikler. Side 40 af 50

41 Bilag 2 Søgeprotokol Studerendes navn: Christina Aastrup og Maja Danielsen Studienummer: og Dato for søgning: Søgningens fokusområde: Fast track Surgery Breast cancer Relatives Accelererede patientforløb Brystkræft Pårørende Søgebase Cinahl Søgeord 1. Breast cancer AND 1. AND Relatives AND 3. Family AND 3. (evt. flere) Antal hits 139 Artikel nr. 5 valgt Udvalgt artikel / artikler (titel, forfatter og hvor og hvornår i hvilket tidsskrift). Factors associated with psychosocial needs of close relatives of women under treatment for breastcancer Schmid B, Silvia B, Bart T, Halfens R Udgivet I: Journal of Clinical Nursing (April 2010) Side 41 af 50

42 Begrundelse for valg Artiklen er valgt fordi den skitsere de psykosociale behov de pårørende har og kan have til patienter med brystkræft. Artiklen er peer reviewed og udgivet i et international sygeplejefagligt forsknings magasin der udelukkende publicere peer reviewed artikler. Side 42 af 50

43 Bilag 3 Søgeprotokol Studerendes navn: Christina Aastrup og Maja Danielsen Studienummer: og Dato for søgning: Søgningens fokusområde: Fast track surgery Breast cancer Accelererede patientforløb Brystkræft Søgebase PubMed Søgeord 1. Fast track Surgery AND Breast cancer AND 2. AND 3. (evt. flere) Antal hits 14 Artikel nr. 6 valgt Udvalgt artikel / artikler (titel, forfatter og hvor og hvornår i hvilket tidsskrift). Fast track surgery for breast cancer is possible. Kehlet H, Williams H, Kroman N, Mertz BG. Udgivet i: Danish Medical Journal (Maj, 2013) Begrundelse for valg Artiklen er valgt fordi den er relativ ny og beskriver det accelererede kirurgiske forløb for patienter med brystkræft. Artiklen Side 43 af 50

44 beskriver endvidere hvad det accelererede forløb er og hvilke tiltag, samt fordele der er ved dette. Artiklen er peer reviewed og udgivet i et lægefagligt online magasin. Side 44 af 50

45 Bilag 4 Interviewguide Erfaring som sygeplejerske: Hvor længe har du arbejdet som sygeplejerske? Hvor længe har du været ansat på denne afdeling? Sygeplejerskens oplevelser og erfaring ved inddragelse af de pårørende 1. Kan du beskrive hvordan du oplever pårørende i dit arbejde? 2. Hvad er pårørendeinddragelse for dig? 3. Hvad mener du er god pårørendeinddragelse? 4. Hvem føler du tager initiativet til at inddrage den/de pårørende? sygeplejersker, patienten eller den/de pårørende selv? 5. Hvor ofte har du kontakt til en patients pårørende? 6. Føler du dig klædt på til at inddrage eller opsøge de pårørende? 7. Er de pårørende en ressource? Hvis ja, Hvordan? Hvis nej, hvorfor? 8. Føler du at du i tilstrækkelig grad inddrager de pårørende? Det accelererede patientforløb 9. Hvilke tanker gør du dig om det standardiserede Accelererede patientforløb? - Fordele? ulemper? 10. Hvilken betydning har pårørendeinddragelse for det accelererede patientforløb? 11. Ser du nogle udfordringer ved at inddrage de pårørende i et accelereret patientforløb? - Hvis ja hvilke? Hvis nej hvorfor? 12. Findes der i afdelingen retningslinjer, vejledninger eller metoder for hvordan i inddrager de pårørende? - føler du dig opdateret på ny viden ang. inddragelse af pårørende? 13. Tænker du at inddragelse af pårørende er kulturbestemt? Eller oplever du at det er individuelt for sygeplejersker i hvilken grad de pårørende bliver hørt/inddraget? 14. Kan det være en etisk udfordring at inddrage de pårørende? 15. Forskning viser at de pårørende generelt ikke føler sig inddraget, hvad tænker du det skyldes? Side 45 af 50

46 Bilag 5 Side 46 af 50

47 Side 47 af 50

48 Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter I perioden: Mandag d. 31/ 10 Opgave/projekt: Professions Bachelor i sygepleje Formål: At opnå viden vedrørende sygeplejerskers inddragelse af de pårørende i det accelererede patient forløb. Hvilke oplevelser samt eventuelle udfordringer har sygeplejersken Problemformulering: med, at inddrage de pårørende til patienten med mammacancer, i et accelereret patientforløb? Dataindsamlingsmetode: (sæt x) Interview af enkeltpersoner: x Gruppeinterview: Spørgeskema: Observation: Andet: Deltagere: Beskriv typer og antal Hvilken gruppe? Hvor mange? Fagpersonale sygeplejersker 3 Patienter i et bestemt afsnit eller med en bestemt diagnose Andre Information til deltagerne Hvornår? Hvem informerer? Der gives mundtlig 31/10-16 Interviewer Side 48 af 50

49 information Hvornår udleveres det? Hvem udleverer det? Der gives skriftlig information 31/10-16 interviewer Med venlig hilsen Navn og Studienummer: Christina Aastrup & Maja Danielsen Uddannelsessted: Professions højskolen Metropol og telefon Side 49 af 50

50 Side 50 af 50