Når børn ikke er en selvfølge

Transkript

1 Opgaveskriver: Linda Damgaard Kruse og Stine Thorslund Østbjerg Holdnummer: SSS10 Modul: 14 Opgaves art: Ekstern teoretisk prøve, Bachelorprojekt Afleveringsmåned/år: 01/2014 Samlet antal tegn: anslag med mellemrum uden mellemrum. Vejleder: Benedicte Theisen Uddannelsesstedets navn: UCL Sygeplejerskeuddannelse Svendborg Må udlånes: Ja. Når børn ikke er en selvfølge - Mestring af det psykosociale aspekt og rammernes påvirkning af samtalen med parrene i fertilitetsbehandling. Undertegnede bekræfter hermed, at opgaven er udarbejdet uden uretmæssig hjælp Jf. Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser BEK nr.714 af 27/06/ stk Dato Underskrift(er) på papireksemplarer Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen. 0

2 Resume Det var vores oplevelse at par, der modtog fertilitetsbehandling, var påvirket psykosocialt. Samtidig blev sundhedsvæsenet i større grad effektiviseret, og vi ville derfor undersøge om dette påvirkede sygeplejen til parrene. Problemformuleringen: Hvordan kan sygeplejersken, via samtalen, støtte et ufrivilligt barnløst par til at mestre fertilitetsbehandlingen og hvilken betydning har de rammer, sygeplejersken arbejder under for samtalen? Vi valgte en kvalitativ metode med en hermeneutisk og fænomenologisk tilgang. Vi valgte at lave et semistruktureret interview med en sygeplejerske. Vi valgte at benytte K. Martinsens teori om samtale og tillid samt R. Lazarus og S. Folkmans mestringsteori. Med disse fandt vi frem til, at sygeplejerskerne kan støtte parrene til mestring af fertilitetsbehandlingen ved at benytte sig af samtalen, samt at effektiviseringen påvirker rammerne og tiden for sygeplejen til parrene. 1

3 Abstract It was our experience that couples, who were undergoing fertility treatment, could be influenced psychosocial. Furthermore the health care system in a larger degree got more efficiency improved, and therefore we wanted to explore whether this affected the care for the couples. The problem statement: How can the nurse, through conversation, support an involuntarily childless couple to cope with their fertility treatment, and do the frames have an impact on the conversation? We chose a qualitative method with a hermeneutic and phenomenological approach. We chose to make a semi-structured interview with a nurse. We chose to use K. Martinsen s theory of conversation and confidence, and R. Lazarus and S. Folkman s coping theory. With these, we found that the nurses can support couples to cope with their fertility treatment, by using the conversation, as well as the efficiency improvement, of the health care system, influenced the frames and the time for the nurses care for the couples. 2

4 Indhold Resume... 1 Abstract... 2 Indledning... 6 Problemstilling... 6 Samfundsperspektiv... 7 Patientperspektiv... 8 Sygeplejerskeperspektiv... 8 Problemformulering Afgrænsning Begrebsafklaring Metode Kvalitativ metode Videnskabsteoretiske overvejelser Fænomenologi Hermeneutik Beskriv og begrund empiri Kvalitativt interview Tematisering Design Interview Transskription Etiske overvejelser Teori- og referenceramme Kari Martinsen Richard S. Lazarus og Susan Folkman

5 Analysens strategi og struktur Litteratursøgning Analyse Hvordan kan sygeplejersken gennem samtale støtte parrene til at mestre fertilitetsbehandlingen? Delkonklusion Hvordan påvirker rammerne kvaliteten af samtalen mellem sygeplejersken og parrene? Delkonklusion Diskussion Diskussion af analysens fund Kritisk vurdering af metode, empiri og teori Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1: Søgeprotokol Baggrund, problemstillinger, problemformulering Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Søgestrategi Søgefund Cinahl PubMed Google Scholar Kædesøgning Identifikation Bilag 2 Det transskriberede interview

6 Bilag 3 - Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen Bilag 4 - Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter i/på Bilag 5 Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen

7 Indledning Vi vil med projektet undersøge, hvordan sygeplejersken (spl en) kan støtte de ufrivillige barnløse par til at mestre fertilitetsbehandlingen (fbh en). Vi finder det interessant at undersøge, hvilke funktioner spl en har i fertilitetsklinikken, og hvordan spl en yder sygepleje til de ufrivillige barnløse par samt, hvad denne sygepleje indebærer. De ufrivillige barnløse par kan opleve deres infertilitet som et tab af muligheder og forestillingerne om den naturlige selvfølge af at kunne stifte familie. De ufrivillige barnløse par vælger at modtage fbh, da det er en grundlæggende forestilling i livet at blive forældre og gøre deres egne forældre til bedsteforældre (1). En forskningsundersøgelse fra England har vist, at parrene føler, at de har et særligt bånd til spl erne, en relation hvor de føler sig trygge (2), og dette viser, at de har tillid til spl erne. I en anden forskningsundersøgelse fra England beskriver parrene spl erne som en moderfigur, der kan vise empati (3), og de ser spl ens kommunikationsevner som troværdige, individuelle og hensynsfulde (3). Parrene giver udtryk for et ønske om information og strategier til, hvordan de kan mestre det psykosociale aspekt af fbh en. Samtidig ønsker parrene støtte fra sundhedspersonalet i form af rådgivning og vejledning. Disse undersøgelser fra England har været med til at inspirere os til valget af vores projekt. Vi har valgt, at vores fokus i projektet skal omhandle det psykosociale aspekt og ikke behandlinger eller behandlingsformer. Vi vil i projektet se det psykosociale aspekt, som de psykiske og fysiske stimuli, der kan påvirke og belaste en persons psykiske velvære og sociale relationer. Vi har valgt dette fokus, da den somatiske del af det danske sundhedsvæsen i store træk udelukkende ser på patienterne med et naturvidenskabeligt menneskesyn, dette kan skyldes de økonomiske vilkår, sundhedsvæsenet er underlagt (4,5). Problemstilling I det følgende afsnit vil vi på baggrund af et samfunds-, patient- og sygeplejeperspektiv udlede og argumentere for sygeplejefaglige problemstillinger, der undrer os ift. sygeplejen til de ufrivillige barnløse par og derefter afgrænse disse til en problemformulering. På baggrund af vores litteratursøgning fandt vi ikke tilstrækkelig med materiale om de danske spl ers rolle i den offentlige fertilitetsklinik, hvorfor vi valgte at lave et interview med en spl (bilag 1). 6

8 Samfundsperspektiv I Danmark var der i påbegyndte assisterede reproduktive teknologi (ART) behandlinger af disse forventes 3073 fødsler. Derudover var der intrauterin inseminationer (IUI) af disse forventes fødsler (6). Sammenlignet var der i fødsler i Danmark (7). Disse tal svarer til at ca. hvert tiende barn blev født på baggrund af en form for kunstig befrugtning. Imidlertid kan vi læse ud af tallene, at for både ART og IUI gælder det, at ca. hver femte par ikke opnår fødsel af den påbegyndte fbh. Den offentlige fertilitetsklinik, hvor interviewet fandt sted, er struktureret som en driftsafdeling (bilag 2). Dette har betydning for spl ernes normering, da en driftsafdeling stiller krav om produktivitet af en vis størrelse, effektivitet og aktivitet, hvis normeringen skal kunne opretholdes (bilag 2). Det betyder, at personalet i en driftsafdeling arbejder på en virkningsfuld måde, så de frembringer en effekt, opnår bedre resultater og derved opretholder en produktionseffektivitet (8). Herved forstår vi, at en driftsafdeling er meget styret af økonomi og hvor effektiv produktionen i afdelingen er, hermed underforstået, hvor mange patienter afdelingen kan få igennem. I Danmark er den somatiske del af sundhedsvæsenet opbygget efter en struktur, der kun i et ringe omfang inddrager det psykosociale aspekt, som en del af plejen. Dette er også gældende inden for fbh erne (4). Det undrer os, at det danske sundhedsvæsen mere eller mindre udelukkende bruger et naturvidenskabeligt menneskesyn ved at være opbygget efter en struktur, der kun i et ringe omfang inddrager det psykosociale aspekt. Derved ikke sagt, at det naturvidenskabelig menneskesyn ikke er relevant, tværtimod finder vi det naturvidenskabelige menneskesyn betydningsfuldt ift. den medicinske del af behandlingen. Imidlertid finder vi det interessant at beskæftige os med det humanistiske menneskesyn, fordi vi anser det som en væsentlig del af sygeplejen, for at kunne yde tilstrækkelig eller fuldstændig sygepleje ift. de sygeplejeetiske retningslinjer (9). Ovenstående leder os frem til følgende problemstillinger: På baggrund af tallene opnår hvert femte par ikke fødsel efter ART eller IUI, hvilken betydning har dette for parrene og deres oplevelse af infertilitet? Hvilken betydning har det for parrene, at fbh en er struktureret efter og præget af et naturvidenskabeligt menneskesyn og i mindre grad et humanistisk menneskesyn? 7

9 Dette fører os videre til patientperspektivet, hvor vi vil undersøge mulige problemstillinger ift. ufrivillige barnløse par, der modtager fbh. Patientperspektiv For mange par er infertilitet og fbh en en belastning for parforholdet, der kan påvirke de sociale relationer til familie og venner (10). Dette kan skyldes, at infertilitet er en livsændrende begivenhed, der medfører belastninger og stressfaktorer (11), i den forstand, at det infertile par ikke mister noget allerede kendt, men mister forestillinger om, hvordan deres fremtidige liv vil forme sig (4). Parrene kan opleve fbh en som en stressore, hvor de svinger imellem en problemfokuseret og en følelsesfokuseret mestring. Selvom parrene selv vælger at modtage fbh en, oplever de, at kunne gøre relativt lidt for at løse deres infertilitet, og derved har de lav kontrol over selve fbh en (1,4). Samtidig kan parrene opleve det at være i fbh som en konstant stressfaktor, der udvikler sig langsomt over tid som kontinuerte og problematiske betingelser ift. deres sociale relationer (4). Parrene kan opleve det, som en udfordring at lære at håndtere det psykosociale aspekt i infertiliteten ift. at kommunikere om deres infertilitet. Kommunikationen om infertiliteten ses som en udfordring for både den enkelte person i parforholdet, men også for parrene og deres øvrige sociale relationer (1). Dette giver anledning til følgende problemstilling: Hvordan oplever parrene fbh en og hvordan mestrer de dette? På baggrund af samfunds- og patientperspektivet, vil vi i sygeplejeperspektivet, undersøge hvilke problemstillinger spl en kan møde i den offentlige fertilitetsklinik. Sygeplejerskeperspektiv I Danmark vil spl en møde de ufrivillige barnløse par bl.a. på offentlige fertilitetsklinikker. På en offentlig fertilitetsklinik er, arbejdsgangene struktureret og bærer præg af en rutineret og planlagt hverdag, hvor arbejdsopgaverne er delt ind i tidsrum f.eks. er der om eftermiddagen til hvert par afsat fem-ti minutter til vejledning og information om det videre forløb (bilag 2). De forskellige sundhedsprofessionelle er afhængige af hinandens arbejdsgange, f.eks. er ægtilbagelægning nød til at starte på det planlagte tidspunkt, da dette kræver at både spl erne, lægen og bioanalytikeren er klar og til stede samtidig (bilag 8

10 2). Spl erne gør derfor meget ud af at informere parrene om at møde i fertilitetsklinikken, til det aftalte tidspunkt, da tiden i klinikken er kostbar og kort (bilag 2). Hvis parrene har behov for samtale med spl erne, skal denne enten bookes i forvejen eller spl en skal tage samtalen i øjeblikket, velvidende at en kollega vil skulle overtage spl ens andre par og opgaver (bilag 2). Selvom spl en kan tilbyde parrene at booke en tid til samtale senere, er det dog sjældent at spl erne tilbyder dette (bilag 2). Ud fra vores interview finder vi, at spl en rolle på de offentlige fertilitetsklinikker kan være inddelt i følgende funktioner: administrativ, vejledende og informerende, instrumentel og assisterende, medicingivende og observerende sygepleje (bilag 2). Den spl, der har den informerende og vejledende funktion, modtager parrene inden deres indgreb og overtager dem igen efter indgrebet, hvor spl en observerer parrene. Derudover er spl en til rådighed, hvis parrene har spørgsmål eller brug for samtale. I interviewet fortæller spl en om en kvinde, der italesætter sine bekymringer, omkring det indgreb hun skal have foretaget (bilag 2). Dette viser, at parrene giver udtryk for deres behov for samtale med spl en. I Danmark er der lavet flere forskningsundersøgelser, der på forskellige måder undersøger, hvordan de infertile par mestre deres fbh (10,12,13,14,15). Ingen af disse undersøgelser undersøger, hvem der så kan støtte parrene til at mestre deres fbh, selvom resultaterne grundigt beskriver parrenes behov for støtte til mestring. Af ovenstående udleder vi følgende problemstillinger: Hvordan kan spl en bruge de kompetencer spl har, til at støtte de ufrivillige barnløse par til at mestre fbh en, og hvordan dette kan foregå indenfor de rammer spl en arbejder under? Har tidsplanen betydning for sygeplejen, og påvirker tidsplanen parrenes oplevelse af at være i fertilitetsklinikken? Hvorfor tilbyder spl en ikke parrene en samtale om eftermiddagen? Vurderer spl en ud fra sit faglige skøn at parrene ikke har behov for samtalen, eller ligger der andet til grund for dette? Er sygeplejen og samtalen, med parrene, styret af den tidsplan, der er lagt for spl ens arbejde? 9

11 De ovennævnte sygeplejefaglige afgrænsede problemstillinger, fører os frem til følgende problemformulering. Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken, via samtalen, støtte et ufrivilligt barnløst par til at mestre fertilitetsbehandlingen og hvilken betydning har de rammer, sygeplejersken arbejder under for samtalen? Afgrænsning Vi vil fokusere på parret, der er i fbh og ikke kun på den enkelte kvinde eller mand, da det er parret som enhed, der modtager fbh og derved er patienten (4). Vi fravælger, at fokusere på den bagvedliggende årsag til parrenes infertilitet, da vi ønsker at fokusere på parrenes oplevelse af infertiliteten uanset grunden til dette. På baggrund af vores litteratursøgning har vi fundet undersøgelser hovedsageligt med heteroseksuelle par som informanter, hvorfor vi fravælger lesbiske par og enlige mødre. Vi vil tage udgangspunkt i de offentlige fertilitetsklinikker, da alle i Danmark har lige mulighed for gratis fbh er i det offentlige sundhedsvæsen. Begrebsafklaring Sygeplejersken - Vi definerer spl en som en basissygeplejerske, der arbejder på en offentlig fertilitetsklinik. Samtalen - Når vi anvender begrebet samtale, er det med udgangspunkt i Kari Martinsens (KM) teori om samtalen. Teorien om samtalen tager udgangspunkt i den treleddet relation, den indirekte meddelelse og urørlighedszonen og åbenhed, tonen og gebærden (16). Parrene - Parrene defineres som heteroseksuelle ufrivilligt barnløse par, der modtager fbh på en offentligt fertilitetsklinik. Mestring - Vi tager udgangspunkt i R. S. Lazarus og S. Folkmans (L&F) teori om stress og mestring. Ved stress forstås de stimuli fra omgivelserne, der ud fra personens egen oplevelse tærer på eller overskrider personens ressourcer og virker faretruende for dennes 10

12 eksistens. Dette påvirker og frembringer stress, og disse stressorer kan bearbejdes med mestring (17). Mestringsevnen styres af de to hovedpunkter, den følelsesfokuseret og den problemfokuseret mestring (18). Fertilitetsbehandling - I dette projekt vil fbh henvise til følgende påbegyndte fbh er: Assisteret reproduktiv teknologi (ART), herunder in vitro fertilisering (IVF), intracytoblasmatisk sædcelleinjektion (ICSI), frozen embryo transfer/replacement (FET/FER), oocytdonation (ED). Derudover indbefatter fbh erne også intrauterin insemination (IUI) (19). Rammer - Rammer skal i dette projekt forstås, som de organisatoriske vilkår, som spl en arbejder under. Metode I de følgende afsnit vil vi redegøre for vores metodiske og videnskabsteoretiske tilgang samt vores etiske overvejelser, derudover vil vi præsentere vores empiri, teori og analytiske tilgang. Slutteligt vil vi kort beskrive vores litteratursøgningsprocesser. Kvalitativ metode Vi vil herunder redegøre for, hvorfor den kvalitative metode er relevant at benytte samt, hvordan vi vil bruge denne i vores projekt. På baggrund af vores problemformulering har vi valgt at bruge den kvalitative metode. Den kvalitative metode giver os mulighed for, at få en forståelse af parrenes oplevelse af fbh en, samt en indsigt i, hvordan spl en kan inddrage det psykosociale aspekt i sygeplejen (20). Den kvalitative metode er velegnet til at undersøge personlige og følsomme emner, hvilket vi vurderer, at det psykosociale aspekt af fbh kan være (20). Kvalitativ forskning indeholder indsamlingsmetoder som bl.a. interview, observationer og analyser af dokumenter (20). Som en del af den kvalitative metode har vi valgt at lave et semistruktureret interview, da interview giver mulighed for at opnå en viden om informantens oplevelse, synspunkter og forståelse af egne erfaringer. Metodiske udfordringer indenfor den kvalitative metode kan være knyttet til, hvordan vi analyserer og fortolker den empiri, der ud fra problemformuleringen studeres, derfor har fortolkning en 11

13 særlig stor betydning for den kvalitative metode (20). Dette vil vi komme nærmere ind på under hermeneutikken. Videnskabsteoretiske overvejelser Vi vil i det følgende afsnit beskrive fænomenologien og hermeneutikken, samt begrunde hvorfor og hvordan vi vil bruge dem i projektet. Fænomenologi Fænomenologien handler om at få en indsigt i den andens livsverden. Med livsverden forstås den levede verden, som fænomenologien forsøger at give en fordomsfri beskrivelse af, at se tingene som de er og derved ikke forsøge at observere eller analysere den beskrevet livsverden (21,22). Vi vil med fænomenologien forsøge at få en indsigt i spl ens erfaringer og livsverden, og dermed hvordan spl en oplever sin livsverden. Vi ønsker med vores interview, at bruge fænomenologien til at få en indsigt i spl ens tanker og erfaringer med sit arbejde med parrene. Hermeneutik Hermeneutikken handler om at forsøge at forstå den anden, dette sker dog aldrig uden en forforståelse og denne forforståelse påvirker, hvordan individet forstår den anden person, altså hvordan individet fortolker det, den anden siger (21). Vi vil bruge hermeneutikken til at forsøge at forstå, hvordan parrene oplever fbh en og samtidigt forsøge at forstå, hvordan spl en yder sygepleje til parrene, under de organisatoriske rammer spl en arbejder under. Derudover ønsker vi at benytte hermeneutikken til at forstå og fortolke vores interview med spl en, for så vidt muligt at forstå spl ens horisont. Når vi forsøger at forstå den anden, vil vi kunne nå til en delforståelse af, hvad den anden siger. Denne delforståelse vil kunne bidrage til vores helhedsforståelse, således at vi opnår en ny forforståelse. Derved bliver vores egen horisont udvidet i forsøget på at forstå den andens horisont, dette kaldes horisontsammensmeltning, da begge parter forsøger at forstå den anden, ved at sætte sig i den andens sted (21,23). Vi vil forsøge i interviewet og fortolkningen af dette, at sætte os i spl en sted og forsøge at forstå spl ens horisont, for at opnår en horisontsammensmeltning (21). Vi ønsker at være bevidste om vores forforståelser og så vidt muligt sætte dem i baggrunden. Samtidig er vi 12

14 bevidste om, at vi altid vil have vores forforståelser med og aldrig helt vil kunne lægge dem fra os i mødet med spl en. Dette skyldes at det ikke er muligt, at være bevidst om alle vores forforståelser og samtidigt er det heller ikke hensigtsmæssigt, ikke at have nogle forståelser, da vi ikke ville kunne stille spl en nogle spørgsmål, hvis vi ingen viden har om fbh en. Vores fordomme og forforståelse er en nødvendighed for at kunne forstå spl en (23). Beskriv og begrund empiri Vi vil i vores projekt bruge vores interview som primær empiri, derudover vil vi bruge fire artikler til at understøtte interviewet og frembringe ny viden, som tilsammen vil være med til at belyse vores problemformulering. Vi har valgt, at bruge forskningsartiklen Infertility and assisted reproduction in Denmark. Dette er et dansk studie, der er foretaget af Lone Schmidt, over en femårig periode fra Studiet har tre formål: 1. At undersøge prævalensen for infertilitet og ufrivillig barnløshed samt undersøge, hvor mange der bliver mødre som resultat af fbh en eller som har modtaget fbh og derefter valgt adoption. 2. At udvikle en metode til at måle de psykosociale konsekvenser ved infertilitet herunder fertilitetsrelateret stress, styrkelse af parforholdet, kommunikation om infertilitet med partner og med øvrige sociale relationer, mestringsstrategier, holdninger til og evaluering af fbh. 3. At undersøge disse fænomener blandt danske kvinder og mænd, der er i fbh, samt at analysere de psykosociale aspekters påvirkning af hinanden (12). Vi vil til dette studie supplere med en dansk artikel, skrevet af Lone Schmidt, der omhandler det ovennævnte studie (1). Vi vil bruge begge artikler fra Lone Schmidt til at undersøge, hvordan parrene mestrer fbh en, samt hvordan spl en kan gøre brug af resultaterne fra studiet i sygeplejen til parrene. For at understøtte vores argumentere for, hvorfor det er spl en, der skal varetage samtalen med parrene, vil vi bruge artiklen Emotional boundary work in advanced fertility nursing roles. Studiet undersøger og beskriver den specialiserede fertilitetssygeplejerskes rolle i fertilitetsklinikken, samt hvordan parrene oplever relationen til spl en (2). Derudover vil vi bruge artiklen The patients perspective on fertility care: a systematic review som belyser, hvordan parrene oplever at være i fbh samt vigtigheden af at inkludere det psykosociale aspekt i fbh en (24). Denne artikel vil vi bruge til at undersøge, hvad parrene efterspørger af sundhedspersonalet i fertilitetsklinikken. 13

15 Vores primær empiri er vores interview, dette vil vi bruge til at belyse, hvilke rammer spl en arbejder under, om disse rammer påvirker sygeplejen til parrene og hvad spl en bruger tiden sammen med parrene til (bilag 2). Kvalitativt interview Vi har valgt i vores projekt at benytte os af det kvalitative interview, da vi ønsker at få et indblik i spl ens livsverden. Det kvalitative interview er karakteriseret ved at intervieweren forsøger at forstå spl ens synspunkter, oplevelser og udfolde spl ens meninger (25). Et interview er en samtale, der har en struktur og et formål (25). I vores projekt er interviewet struktureret som et semistruktureret interview, hvilket vil blive uddybet på side 13 under interview. Vi vil i de følgende afsnit gennemgå Kvales syv faser af en interviewundersøgelse, da dette vil gøre os i stand til at træffe nogle velovervejede beslutninger om metoden samt gøre os bevidste om de konsekvenser vores tilvalg og fravalg har for projektet (25). Vi vil ikke gennemgå de sidste to faser, verifikation og rapportering, da det ikke er muligt at generalisere interviewet, fordi det kun er én spl, og fordi det ikke er formålet med vores projekt at udgive en rapport om interviewet (25). Derudover vil vi først gennemgå analysedelen af interviewet under punktet analysens strategi og struktur. Tematisering Inden interviewet gør vi os bevidste om formålet med interviewet, tilegner os viden omkring emnet samt, hvordan vi vil undersøge formålet. Dette gør vi udfra tematiseringens hvad, hvorfor og hvordan. Inden interviewet har vi tilegnet os viden omkring emnet gennem forsknings-, udviklings- og praksisbaseret viden, da hermeneutikken beskriver, at man ikke kan stille spørgsmål til et emne uden at have viden om dette i forvejen (23). Ud fra formålet med vores interview og vores tilegnet viden finder vi frem til tre temaer, som vi finder relevante at undersøge nærmere: organisation, mestring og samtalen. Under temaet organisation ønsker vi at få indsigt i spl ens arbejdsfunktioner i fertilitetsklinikken, samt hvilke organisatoriske rammer spl en er underlagt. Med temaet mestring vil vi opnå et indblik i, hvad spl en oplever parrene har behov for at tale med spl en om, samt om spl en inddrager det psykosociale aspekt i sygepleje til parrene. Gennem vores problemstillinger udleder vi at parrene har et stort behov for støtte til at mestre fbh en. Med det tredje tema 14

16 samtalen, ønsker vi at undersøge hvordan og hvornår spl en varetager samtalen med parrene og om spl en oplever, om parrene har behov for, at samtale med spl en (25). Design Design af interview omfatter planlægning og stillingtagen til interviewets syv faser. Designet af interviewet bliver foretaget inden interviewets påbegyndelse, for at blive bevidst om muligheder og konsekvenser ved til- og fravalg (25). Interviewdesignet kræver, at vi skal være bevidste omkring tiden og have et overblik over interviewundersøgelses metoder (25). Inden interviewet giver vi skriftlig og mundtlig information om interviewets formål, at spl en vil forblive anonym og at spl en til enhver tid vil kunne trække sine udtalelser tilbage (bilag 3+4). Samtidig indhenter vi et skriftligt samtykke fra spl en, om at denne vil deltage i interviewet og at vi må bruge de udtalelser spl en giver i projektet (bilag 5) (25). Vi vælger, at den ene af os er primær interviewer, der stiller de forberedte spørgsmål, mens den anden er mere lyttende og undervejs kommer med sonderende og undrende spørgsmål, for at forsøge at meningsafklare det spl en siger. Vi vælger dette design på baggrund af vores manglende erfaring inden for interview, da dette giver os mulighed for at støtte hinanden og dermed sikre at vi får besvaret vores spørgsmål så uddybende som muligt (25). På trods af at interviewet kun er baseret på én spl, vurderer vi at dennes udsagn giver os et lille indblik i spl ens livsverden. Interview Det semistrukturerede interview medfører, via sin åbenhed, muligheder for forandringer i rækkefølgen af spørgsmålene, således at vi kan følge spl ens specifikke svar og stille uddybende spørgsmål. Samtidig giver det semistrukturerede interview, os mulighed for at styre samtalen tilbage på de temaer, der ønskes undersøgt (25). Inden og under interviewet er det vigtigt, at vi har skabt en god kontakt til spl en, dette gør vi ved at lytte opmærksomt, vise interesse, forståelse og respekt for, hvad spl en siger (25). Vi afslutter interviewet med at spørge spl en, om der er mere at fortælle eller om spl en har nogle spørgsmål (25). Transskription Ved transskribering forstås at transformere, at skifte fra en form til en anden. I denne sammenhæng transskriberer vi det optagede interview, altså det mundtlige, til tekst. Ved transskriberingen mister man det sociale samspil f.eks. toneleje, kropsudtryk osv., dette 15

17 samspil kan være meningsgivende for de personer, der er til stede under interviewet, men man kan risikere at den transskriberede tekst ikke giver mening for den udenforstående (25). Efter at have fået tilladelse af spl en optages interviewet på en diktafon, dette giver os mulighed for aktivt at lytte til svarene, frem for at skrive notater. Inden interviewet har vi afprøvet og indstillet diktafonen, så vi får den bedst mulige lyd, samt mindst muligt baggrundsstøj (25). Vi vælger begge to at være med til den fulde transskribering, for at sikre at alle de relevante detaljer kommer med og samtidig giver det os en mulighed for at genopleve interviewet og derved opnå en ny forståelse af spl ens udtalelser (25). Vi fravælger at sende transskriptionen tilbage til spl en, velvidende, at hvis spl en har godkendt transskriptionen, vil denne have større validitet. Etiske overvejelser Vi vil i dette afsnit synliggøre nogle af vores etiske overvejelser, som vi gør os bevidste om inden interviewet. I starten af projektet laver vi en omfattende litteratursøgning i håbet om, at vi kan undgå, at belaste spl erne og parrene, dette gør vi ud fra en etisk overvejelse om at indhente viden på anden måde end interview (26). Ud fra vores litteratursøgning bliver det klart, at der ingen studier er om de danske spl ers rolle i den offentlige fertilitetsklinik, hvorfor det for os er uundgåeligt at lave et interview. Samtidig er der en stor mængde af studier omhandlende parrenes oplevelser af fbh en samt deres oplevelser af relationen til spl en. Vi vælger derfor ikke at interviewe parrene, da de er en sårbar gruppe og vi ønsker ikke, at påføre dem yderligere belastninger (bilag 1)(25). Vi informerer kort spl en om projektets formål og hvad det er vi vil undersøge (26). Vi fravælger at uddybe interviewets formål, da vi ønsker spl ens spontane svar på vores spørgsmål. Dette vælger vi, da vores fordom er, at hvis spl en har kendskab til spørgsmålene på forhånd, kan spl ens svar være en beskrivelse af, hvad spl en bør gøre og ikke hvad spl en faktisk gør (25). På dagen for interviewet udleverer vi skriftlig information om interviewet og projektets formål samt, hvordan spl en kan komme i kontakt med os eller vores vejleder (26) (bilag 3+4). Samtidig informeres spl en om muligheden for til enhver tid at kunne trække sig og sine udtalelser tilbage. Herefter underskriver spl en en skriftlig samtykkeerklæring, der opbevares i afdelingen indtil vores projekt er bedømt og herefter makuleres (bilag 5)(25,26,27). Vi informerer mundtligt og 16

18 skriftligt om at spl en i projektet vil blive anonymiseret og datamaterialet vil blive opbevaret forsvarligt af os på en kodet computer (25,26). Slutteligt informerer vi om, at det optagede interview på diktafonen, vil blive slettet, når projektet er afleveret og bedømt. Teori- og referenceramme Vi vil i dette afsnit præsentere de centrale begreber af vores to udvalgte teorier: KM s teori om samtale og tillid, og L&F s teori om mestringsstrategier. Kari Martinsen Vi ønsker at anvende KM s teori om samtale for at belyse, hvordan spl en kan bruge samtalen til at støtte parrene til at mestre fbh en. Derudover ønsker vi at anvende KM s teori for at undersøge, hvordan spl en kan have en samtale med parrene, under de rammer spl en arbejder under. I KM s teori om samtalen påpeger hun vigtigheden af tilegnelsen, ved denne forstås at man lytter til hvad den anden siger, og svarer tilbage med nye spørgsmål, for derved at opnå en bedre forståelse af det sagte. KM bygger sin samtale på en treleddet relation, den indirekte samtale og samtalen ift. urørlighedszonen og åbenheden, tonen og gebærden (16). Ved treleddet relation forstås relationen mellem spl en, parrene og den sag, de har til fælles, denne treleddet relation kræver, at de anser hinanden for at være ligeværdige subjekter (16). Den indirekte samtale beskriver KM som at give rum for den andens overvejelse gennem sine meddelelser (16). Det er vigtigt, at spl en er bevidst om parrenes urørlighedszone og at spl en accepterer, at der kan være visse ting parrene ikke ønsker at samtale med spl en om. I samtalen med parrene bør spl en være opmærksom på kroppen, da vi med kroppen understøtter det sagte ved hjælp af gestus, mine og gebærden, samtidig kan tonen være med til at understrege meningen med det sagte (16). Samtalen er afhængig af kommunikationen, al kommunikation og samtale finder sted ved at vove sig frem mod den anden for at blive imødekommet, således at ens tillid bliver taget imod (16). Tillid er en livsytring, og ifølge KM møder man altid et andet menneske med tillid. Tillid er et grundlæggende element i enhver samtale og i ethvert møde med en anden person. Richard S. Lazarus og Susan Folkman Vi vil anvende L&F s mestringsteori til at synliggøre, hvordan parrene mestre, og hvordan spl en kan støtte parrene til mestring af fbh en. 17

19 L&F s mestringsteori bygger på en fænomenologisk tilgang, der kan give spl en en indsigt i, hvordan parrene oplever fbh en, da det er parrenes egne oplevelser og tanker, der ligger til grund for deres stress og mestring (17,18). L&F s mestringsteori er bygget op omkring to hovedfunktioner, disse er aldrig adskilte, men en person vil altid veksle mellem dem. De to hovedfunktioner er: en problemfokuseret og en følelsesfokuseret funktion. I den problemfokuserede funktion vil personen forsøge at tilegne sig viden om, hvad der skal gøres og forsøge at handle aktivt, så det ændrer den problematiske situation. I den følelsesfokuserede funktion vil personen forsøge at undgå at tænke på problemet eller truslen, for derved at reducere ubehaget i situationen. Denne mestring er nødvendig i situationer, hvor personen ikke selv kan ændre og ikke har nogen kontrol over situationen (17,18). Analysens strategi og struktur Vi vil her redegøre for vores valg af analysens strategi og struktur, samt hvorfor og hvordan strategien og strukturen er relevant for projektet. Analysens strategi vil tage udgangspunkt i en abduktiv tilgang, da vi ønsker gennem vores empiri at få indsigt i spl ens livsverden og samtidig bruge vores teoretiske referenceramme til at fortolke empirien (20,28). Som analysens struktur har vi valgt at benytte Kvale og Brinkmans tre fortolkningskontekster: selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse, dette har vi valgt for at kunne analysere vores empiriske materiale, og derved gøre vores analyse stringent. Ved selvforståelse vil vi anvende fænomenologien, hvor vi ønsker ukritisk at belyse spl ens livsverden og spl ens egen fortolkning af sin livsverden. Derefter vil vi med kritisk commonsense-forståelse forsøge, at inddrage spl ens udsagn i vores egen fortolkning, og dermed forsøge at få et bredere perspektiv på problemstillingerne end spl ens egen fortolkning. Vi vil hermed forsøge at inddrage en bredere forståelsesramme i form af artikler, som kan være med til at belyse vores problemstillinger. Slutteligt vil vi med afsæt i vores teoretiske referenceramme og hermeneutikken forsøge at fortolke nye meninger i spl ens udsagn, og dermed gå ud over spl ens egen selvforståelse og vores kritiske commonsense-forståelse (25). Disse tre fortolkningskontekster vil blive anvendt implicit i vores analyse. Til at understøtte de tre ovennævnte fortolkningskontekster vil vi implicit i analysen bruge Løvlies praksistrekant, da denne giver os mulighed for refleksion over vores handlinger i 18

20 analysen, med afsæt i teori og etik. Praksistrekanten er inddelt i tre niveauer: P1-niveauet er handlingsniveauet, P2-niveauet indeholder erfarings- og teoretisk viden og P3-niveauet består af etik og værdier (29). Litteratursøgning I dette afsnit vil vi overordnet beskrive vores litteratursøgningsproces herunder begrundelser for til- og fravalg af artikler. Litteratursøgningen vil blive uddybet mere faktuelt i søgeprotokollen (bilag 1). Vi har i vores problemformulering valgt at tage udgangspunkt i et curologisk perspektiv, for at undersøge hvordan spl en kan støtte parrene til mestring. Derudover har vi inddraget et patientologisk perspektiv, for at undersøge hvordan parrene mestre og hvad der påvirker deres mestring. Vi har søgt i PubMed, Cinahl, Sygeplejersken.dk og Google Scholar. I de fundne inkluderede artikler er populationsgruppen ufrivilligt barnløse par, der er påbegyndt fbh. Vi har inkluderet litteratur på dansk, engelsk, norsk og svensk, derudover har vi inkluderet hovedsageligt Danmark og England, da disse to kulturer er sammenlignelige. Derudover er der inkluderet en artikel fra Belgien, da denne beskriver patienternes oplevelse af fbh er og landets kultur er sammenlignelig med den danske (24). De inkluderede artikler, der undersøger, hvordan parrene mestre og hvilke mestringsstrategier de bruger, har et kvantitativt design (1,12), hvor de artikler der undersøger hvordan parrene oplever fbh en, har et kvalitativt design (2). De inkluderede artikler er valgt på baggrund af, at vi ønskede litteratur, der kunne belyse et humanistisk perspektiv og derfor har vi ikke sat nogen tidsbegrænsning på vores litteratursøgninger, da der findes ældre litteratur, som er relevant. Vi har fravalgt artikler der fokusere på årsagerne til infertiliteten og sygdomme som fbh en kan medføre. Vi har også fravalgt artikler der med udgangspunkt i et naturvidenskabeligt menneskesyn kun fokuserer på den medicinske del af fbh en. Slutteligt har vi fravalgt artikler omhandlende de langsigtede psykosociale konsekvenser, der kan være ved fbh en, da vi ønsker at belyse, hvordan spl en kan støtte parrene når de er i fertilitetsklinikken. 19

21 Analyse I det følgende vil vi analysere empirien ud fra problemformuleringsfokus med afsæt i vores teoriramme og supplerende litteratur. Derudover vil vi efter hvert analysespørgsmål kort præsentere analysespørgsmålets fund. Ud fra den semistrukturerede interviewguide og det transskriberede interview, har vi udledt følgende analysespørgsmål: Hvordan kan sygeplejersken gennem samtalen støtte parrene til at mestre fertilitetsbehandling? Hvordan påvirker rammerne samtalen mellem sygeplejersken og parrene? Disse temaer finder vi relevante at undersøge for at kunne besvare vores problemformulering, som lyder: Hvordan kan sygeplejersken, via samtalen, støtte et ufrivilligt barnløst par til at mestre fertilitetsbehandling og hvilken betydning har de rammer, sygeplejersken arbejder under for samtalen? Under det første tema ønsker vi at belyse, hvordan parrene mestre og hvordan spl en, med dette indblik i, hvordan parrene mestre, kan støtte parrene til mestring. Med det andet tema ønsker vi at udfolde, hvordan rammerne påvirker sygeplejen og spl ens prioriteringer i sygeplejen. Herunder ønsker vi også at belyse, hvordan spl en kan varetage samtalen med parrene under rammerne. Hvordan kan sygeplejersken gennem samtale støtte parrene til at mestre fertilitetsbehandlingen? I interviewet beskrives, hvordan spl en oplever parrenes problemfokuseret mestring, og hvordan denne påvirker parrenes individuelle fbh. Nogen som ikke har været i et behandlingsforløb før, som er førstegangs, de kommer her og har også en forventning om helt naturligt, at de bliver gravide første gang... De har sådan meget optimisme og meget forventningsfulde og vil egentlig sådan gerne have det til at hænge sammen med, at de i øvrigt er nogle travle mennesker og har arbejde og sådan andre ting i livet.. de tænker Det er meget fint, bare jeg får det 20

22 (medicinske behandling), så jeg kan klare mig og komme videre til næste gang. (bilag 2, s. 48) En undersøgelse viser, at mellem 9-19 % af kvinder og 4-9 % af mænd, der modtager fbh, ønsker at deltage i psykosociale tilbud f.eks. kursus om barnløshed eller en støttegruppe. Undersøgelsen konkluderer, at den lave procentdel kan skyldes, at disse par er blevet spurgt i starten af deres fbh (1,12). Undersøgelsens konklusion er i overensstemmelse med spl ens oplevelse af, hvordan parrene mestre fbh en, at parrene i starten er håbefulde og optimistiske, og derfor ikke mener, at de har behov for psykosocial støtte. Parrene vil i starten af fbh en være optimistiske, handlingskraftige og problemløsende, hvilket ift. L&F s mestringsteori viser, at parrene er i den problemfokuseret mestring. Den problemfokuseret mestring er kendetegnet ved at parrene søger information, analyserer årsagerne til problemet, tager initiativ til at forandre situationen og til at bearbejde situationen følelsesmæssigt (17). Parrene ønsker at søge viden og analysere problemerne for at kunne bevare kontrollen af deres fbh. Undersøgelser viser, at parrene ønsker mundtlig og skriftlig information om deres diagnose og behandling samt mulige alternative behandlinger, der kan øge deres chancer for graviditet (24). Spl en oplever, at parrene oftest i starten bruger den problemfokuseret mestring, ved at søge viden om fbh en og ved aktivt at vælge at modtage fbh (bilag 2). Spl en kan støtte parrene, i deres problemfokuseret mestring, ved at informere, vejlede og undervise parrene om deres fbh. Spl en skal give parrene den information, som de har behov for og efterspørger. Samtidig skal spl en vejlede parrene om hvilke ressourcer og tilbud sundhedsvæsenet har, samt hvilke frivillige organisationer, der findes, hvor parrene kan søge yderligere information og støtte (30). Parrene vil sjældent kun være i den problemfokuseret mestring, men vil svinge imellem den problemfokuseret mestring og den følelsesfokuseret mestring (31). Spl en beskriver i det følgende citat, hvordan spl en oplever, at parrene mestre med den følelsesfokuseret mestring. Dem der har været her flere gange har en forhistorie, hvor det hele ikke lige gik som de havde regnet med, da de startede med at komme ind af døren her. De har nogle helt andre behov for at snakke... De svinger meget imellem håb og så også det 21

23 der realisme med Det er ikke gået før, gad vide om det overhovedet lykkes det her. (bilag 2, s. 48) De par, der har modtaget fbh, uden at have opnået en graviditet, vil stadig bruge den problemfokuseret mestring, da de vælger at modtage fbh. Samtidig bevæger disse par sig over i den følelsesfokuseret mestring i takt med, at de ikke opnår graviditet og udtømmer deres muligheder for fbh, og dermed mister håbet om en vellykket graviditet. En undersøgelse konkluderer, at de par, der gennemgår flere fbh er, uden opnåelse af en graviditet, har et stigende behov for psykosocial støtte og tilbud (1). Dette kan skyldes at parrenes forventninger og håb ikke er blevet indfriet. Spl en beskriver, hvordan spl en oplever, at parrene bruger følelsesfokuseret mestring ved bl.a. at forsøge at undgå situationer, der kan være belastende for parrene: De kan simpelthen ikke holde ud, at alle andre i familien får børn, og de får nogle rigtige kedelige tanker, som de godt ved, man ikke må have, og hvem skal man dele dem med, alle de der jalousi, bare det var mig Det er meget svært at sige til andre, at man er glad på deres vegne, man har det bare sådan (sukkende, opgivende lyd). (bilag 2, s. 50) Den følelsesfokuseret mestring er kendetegnet ved, at parrene forsøger at undgå at tænke over deres fbh, at de benytter forsvarsmekanismer som fornægtelse, undgår information om fbh en, overlader ansvaret til andre og bagatelliserer alvoren (17). Derudover kan parrene forsøge at ændre oplevelsen af fbh en, ved at tillægge denne andre værdier, og derved reducere belastninger og stress. Undersøgelser har vist, at det at gennemgå fbh, kan styrke parforholdet (1,12). Undersøgelser viser, at de par, der italesætter deres oplevelser af fbh en med hinanden, oplever at deres forhold bliver styrket af at have været igennem fbh sammen. Derfor skal spl en være opmærksom på om parrene italesætter deres oplevelser af fbh en overfor hinanden og derved tillægge fbh en nye værdier. Samtidig viser undersøgelsen, at de par, der kun i en ringe grad italesætter deres oplevelser af fbh en med hinanden, angiver at have et større behov for støtte fra de sundhedsprofessionelle (12). Spl en skal støtte parrene, i deres følelsesfokuseret mestring, ved at italesætte og spørge ind til parrenes oplevelser og tidligere erfaringer med mestring, for derved at hjælpe parrene til at finde frem til deres egne ressourcer. Ved at italesætte og spørge ind til parrenes egne ressourcer tydeliggøre spl en overfor parrene, hvilke styrker og egenskaber parrene selv besidder for at kunne mestre fbh en. Derudover skal spl en støtte parrene til at 22

24 klarlægge, hvilke personer der i deres sociale netværk kan støtte parrene gennem fbh en (30). Spl en har kun mulighed for at støtte parrene, mens de er i fertilitetsklinikken, og parrene kan have behov for, at de også har enkelte personer i deres sociale netværk, der kan støtte dem. Imidlertid skal spl en også støtte parrene til at afgrænse, hvem og hvor mange de taler med, om deres fbh, da det kan være en belastning for parrene at tale med andre om deres fbh. Dette beskriver spl en således: Når de er førstegangs, så fortæller de, det gør de måske også anden gang, så bliver det svært, for så er der en hel kreds af folk, der følger med, og så man måske ikke god nok til... og få sagt Jeg er rigtig glad for, at du viser interesse, men jeg magter ikke at snakke om det nu og så lukker de til, så lukker de til og så bliver de sådan mere, nu har vi kun fortalt ganske få Så snakker vi med dem om, at de skal være mere grænsesættende. Det må man gerne være. (bilag 2, s. 50) Citatet viser at spl en bruger samtalen til at støtte parrene til at være grænsesættende overfor deres sociale netværk og til at klarlægge, hvilke ressourcer parrene har, til at kunne mestre fbh en. Derfor er samtalen en uundværlig del af sygeplejen til parrene, hvis spl en skal kunne støtte parrene til mestring af fbh en (30). Spl en beskriver i det følgende, hvordan spl en forsøger at stille sig til rådighed for parrene, for på den måde at imødekomme den tillid parrene møder spl en med: At man faktisk stiller sig til rådighed, man siger Jeg vil gerne hører på det, du har at fortælle mig, bare fortæl mig det og at man så ikke negligerer noget, men at man hører på, at sådan siger vedkommende, at det er sådan, de oplever det (bilag 2, s. 51) Ifølge KM er tillid noget elementært i enhver samtale, hvor samtale-parterne vover at udlevere deres tillid til hinanden (16). Derudover skriver KM, at mennesker altid møder hinanden med tillid (16). Spl en skal være opmærksom på, at varetage den tillid parrene møder spl en med. Dette kan bl.a. gøres som i ovenstående citat, hvor spl en viser og italesætter, at spl en er til rådighed for parrene. Imidlertid vil den tillid mennesker møder hinanden med i starten altid være forbeholden, da det er en del af menneskets naturlige beskyttelse af sig selv (16). For spl en betyder dette, at spl en skal respektere parrenes forbeholdenhed, men samtidig søge at imødekomme parrenes tillid, så de med tiden får opbygget en dybere gensidig tillidsfuld relation. Hvis spl en ikke imødekommer parrenes 23

25 tillid, vil denne tillid blive til mistillid (16). Mistillid kan opstå, hvis spl en ligegyldiggøre eller negligerer parrene og den tillid de vover, at udlevere til spl en. I citatet viser spl en, at spl en er bevidst om, ikke at negligere det parrene fortæller spl en og derved ikke skabe mistillid mellem parrene og spl en. En undersøgelse viser, at parrene føler at have en tryg og tæt relation med spl erne, hvilket viser at spl erne har imødekommet parrenes tillid (2). Spl en er den sundhedsprofessionelle i fertilitetsklinikken, der er mest tilgængelige for parrene, hvorfor det er med spl en, parrene kan have den tætte og tillidsfulde relation. Dette er med til at begrunde, hvorfor det er spl en, der skal samtale med parrene om deres oplevelse af fbh en. I det følgende belyses, hvordan spl en kan varetage samtalen med parrene. Dette vil gøres med afsæt i KM s teori om samtalen, som indebærer den treleddet relation, den indirekte meddelelse samt urørlighedszonen og åbenheden, tonen og gebærden. Den treleddet relation består af to individer og en fælles sag, som individerne er fælles om, at tale om. Det ene individ engagere sig i det andet individs problem, så det for dem begge bliver en fælles sag. Dette er kun muligt, hvis de begge ser hinanden som ligeværdige subjekter. Hvis det ene individ objektivisere det andet individ, vil samtalen blive toleddet, da individerne ikke længere har nogen fælles sag, at samtale om. Dette skyldes, at ved objektivering bliver det ene individ dominerende ift. det andet, og objektiveringen giver ikke plads til det andet individs egen selvforståelse, meninger og vurderinger (16). Når spl en samtaler med parrene om deres mestring, skal spl en spørge ind til parrenes oplevelser af fbh en og på den måde tage udgangspunkt i deres ståsted, for ikke at objektivisere parrene. Dette beskriver spl en kort således: Jeg er ofte tilhænger af at spørge patienten, hvad er det, i gerne vil vide, hvad har i brug for at vide. (bilag 2, s. 46) Spl en kan søge at forstå parrenes oplevelse med fbh en, ved at tage afsæt i den fænomenologiske tilgang, da spl en skal lytte til, hvad parrene siger, og svare på det med nye spørgsmål for at få indsigt i parrenes livsverden. Således at spl en, med en hermeneutisk tilgang, søger at opnå en forståelse af parrenes problemer, så parrene og spl en opnår en horisontsammensmeltning, og dermed gøre det til en fælles sag (16,21,22,23). 24

26 Den indirekte samtale omhandler, at spl en i samtalen med parrene ikke direkte siger, hvad der er rigtigt og forkert eller forsøger at presse spl ens meninger og holdninger over på parrene (16). I stedet skal spl en med sin måde at vejlede på, give parrene mulighed for selv at finde frem til, hvad der er rigtigt og forkert for dem. Dette kan spl en gøre ved at bruge sætninger som lad os antage eller forestil dig, som er sætninger, der kan få parrene til at reflektere over deres oplevelser af fbh en, og derved give parrene mulighed for selv at finde frem til, hvad der er rigtigt og forkert for dem (16). Idet spl en er bevidst om at bruge den indirekte meddelelse medfører det, at både spl en og parrene opnår en større forståelse af den fælles sag (16). Urørlighedszonen drejer sig om, at begge individer holder sig til sagen i samtalen, og ikke søger efter det andet individs motiver til det sagte. Det vil sige at bevare den andens integritet og derved respektere den andens urørlighedszone. Urørlighedszonen bør kun berøres, hvis den anden selv åbner op for det eller ved at spørge ind til det sagte, men på en sådan måde, at den anden har mulighed for at vælge at svare eller ej (16). Dette bekræftes også ved at se på de sygeplejeetiske retningslinjer, hvor det beskrives at spl en skal respektere parrenes valg og arbejde for at parrene bevarer deres værdighed og integritet (9). For at kunne respektere den andens urørlighedszone er åbenhed en nødvendighed. Uden åbenhed bliver urørlighedszonen tillukket, hvor individerne ikke interessere sig for hinanden, men modsat vil åbenhed uden respekt for urørlighedszonen medfører at individet overskrider den andens integritet på en tankeløs måde (16). Spl en skal give parrene mulighed for at åbne op for deres urørlighedszone, dette kan spl en gøre ved at spørge ind til parrenes oplevelser af fbh en, og om disse oplevelser er nogle parrene føler de har behov for at dele med spl en. Imidlertid skal spl en respektere, hvis parrene sætter grænser for, hvad de ønsker at samtale med spl en om, også når det kommer til parrenes oplevelser af fbh en. I samtalen er tonen og gebærden af vigtig betydning, da mennesket, med tonen og gebærden, kropsligt udtrykker det sagte og understøtter betydningen af det sagte. Derudover har mennesket kropssprog og gestus også betydning for det sagte (16). Derfor skal spl en være bevidst om, hvordan spl en anvender tonen og gebærden i samtalen med parrene, hvilket vil blive uddybet nærmere under det næste analysespørgsmål. 25