RESUME... 4 ABSTRACT... 5 INDLEDNING KLINISK SYGEPLEJEFAGLIG PROBLEMSTILLING...

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse RESUME... 4 ABSTRACT... 5 INDLEDNING KLINISK SYGEPLEJEFAGLIG PROBLEMSTILLING KLINISK ERFARING BEGREBSAFKLARING SAMFUNDSPERSPEKTIV PATIENT- OG FAMILIEPERSPEKTIV SYGEPLEJEFAGLIGT PERSPEKTIV FAMILIECENTRERET PLEJE LITTERATURSØGNINGSPROCES Bevidst tilfældig søgning Systematisk søgning AFGRÆNSNING PROBLEMFORMULERING METODE OG TEORI VIDENSKABSTEORETISK POSITION Fænomenologi Hermeneutik METODEVALG Kvalitativt design Semistrukturerede interviews Juridiske og etiske overvejelser Analysestrategi TEORIVALG Sundhedsstyrelsen Kari Martinsen Elisabeth Hall og FCP John Bowlby John Kotter ANALYSE SYGEPLEJERSKE- FORÆLDRERELATION Forældrenes rolle i barnets behandlingsforløb Samspil AFDELINGENS KULTUR Den uskrevne regel Det faglige skøn ORGANISATORISKE RAMMER OG RESSOURCER Fysiske rammer Manglende tid og kompetencer DISKUSSION KRITISK VURDERING AF METODEN DISKUSSION AF TEORIERNE HOLDT OP IMOD ANALYSENS FUND KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE: BILAG: BILAG 1: SØGEPROTOKOL Side 2 af 54

3 BILAG 2: EKSEMPEL VAKS BILAG 3: INTERVIEWGUIDE BILAG 4: ANSØGNING TIL KLINIKSTED BILAG 5: INFORMATION OM DELTAGELSE I OPGAVER BILAG 6: SAMTYKKEERKLÆRING BILAG 7: DAHLAGER OG FREDSLUNDS HERMENEUTISK ANALYSE Side 3 af 54

4 Resume Når et barn indlægges på en psykiatrisk afdeling påvirkes hele familien. En tidligere klinisk erfaring har vist, at forældre til et barn med en psykisk lidelse, frabedes at deltage i en stor del af behandlingsforløbet. Bachelorprojektets formål er at finde årsager til at sygeplejerskerne fravælger at inddrage forældrene i barnets behandling, ligeledes hvordan familiecentreret pleje kan bruges til forældreinddragelse. Empirien er indsamlet gennem semistrukturerede interviews af to sygeplejersker. Empirien blev analyseret, ud fra en hermeneutisk analyse metode hvoraf tre temaer fremkom; sygeplejerske- forældrerelation, afdelingens kultur og organisatoriske rammer og ressourcer. En uskreven regel på afdelingen gør at sygeplejerskne frabeder forældrenes tilstedeværelse i dagtimerne. Sygeplejerskerne har en ambivalent holdning hertil, da de på den ene side gerne vil have forældrene på afdelingen, men at tid, travlhed og afdelingens ressourcer gør det svært at nå både barnet og forældrene. Side 4 af 54

5 Abstract The whole family is affected, when a child is admitted to a children's psychiatric ward. An earlier clinical experience showed that parents to a child who suffers from a psychological illness are rarely involved in the treatment of the child while it is admitted. The aim of this study is to find reasons why the nurses often decline involvement of the parents, and how the use of family centered care could be helpful in the child s treatment. Our empiricism has been collected through semi- structured interviews with two nurses. The empiricism was analyzed using a hermeneutic assay where three themes appeared; Nurse- parent relationship, the department s culture and organizational framework and resources. There seems to be an unwritten rule in the department where the parents are declined by the nurses to be on the ward during daytime. The nurses have an ambivalent opinion towards parental presence, as they can see an advantage in the parents being there, but on the other hand, lack of time, work pressure and general resources makes it difficult for them to be there for the child and the parents. Side 5 af 54

6 Indledning Inspirationen til dette bachelorprojekt er udsprunget af erfaringer i klinisk praksis, på en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, i forbindelse med sygeplejerske og forældresamarbejde. Særligt én episode, hvor en forældre blev bedt om at forlade afdelingen, har gjort indtryk, og det er denne der i indeværende projekt vil blive taget udgangspunkt i. Vi blev især nysgerrige på emnet forældreinddragelse, som en integreret del af plejen, når et barn er indlagt med en psykisk lidelse. Følgende afsnit vil være en præsentation af, og en argumentation for bachelorprojektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling. Først beskrives den specifikke kliniske erfaring, samt en begrebsafklaring af vigtige begreber i projektet. Dernæst belyses problemstillingen ud fra et samfunds-, patient- familie- og sygeplejefagligt perspektiv, med videre inddragelse af familiecentreret pleje. Slutteligt en gennemgang af vores systematiske litteratursøgning der understøtter, hvorfor problemstillingen bør undersøges nærmere. 1.0 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling 1.1 Klinisk erfaring Under et klinikophold på et psykiatrisk døgnafsnit i Region Hovedstaden for børn mellem 7 og 13 år blev det observeret, at sygeplejerskerne ofte frabad forældrene at være tilstede i afdelingen i dagtimerne. Indlæggelsestiden er oftest mellem 8 og 10 uger og forældrene kan være medindlagt alt efter barnets behov. Nedenfor beskrives den specifikke episode. En 8 årig pige var indlagt til udredning for en psykisk diagnose. Pigen rendte konstant efter sin mor og det var tydeligt, at hun ikke kunne undvære hende. En dag under fællesaktiviteterne blev det observeret at pigen blev distraheret af moderens tilstedeværelse. En sygeplejerske prøvede at afhjælpe situationen ved at fortælle moderen, at det var meget vigtigt, at hun ikke var synlig på afdelingen, når datteren og de andre børn havde aktiviteter sammen. Sygeplejersken bad moderen om at forlade afdelingen og fortalte, at hun kunne komme igen til aften. For at følge op på denne observation har vi efterfølgende besøgt afdelingen. Her blev vi introduceret til afdelingens rammer og struktur. Vi blev gjort opmærksomme på, at der i afdelingen er en generel holdning - en slags uskreven regel om, at forældrene til det indlagte barn helst ikke må være til stede i løbet af dagen. Det tyder altså på, at de fra afdelingens side ser en fordel ved, at forældrene i visse situationer ikke er deltagende i barnets behandlingsforløb. Side 6 af 54

7 1.2 Begrebsafklaring I projektet vil der tages udgangspunkt i nedenstående begrebers definition, når vi omtaler disse begreber. Side 7 af 54

8 1.3 Samfundsperspektiv Ifølge Psykiatrifonden (2015) er det at leve med en psykisk sygdom ofte hæmmende for at leve et normalt liv. I Danmark er der de seneste 20 år registreret en kraftig stigning i antallet af børn og unge med psykiske lidelser (Due et al., 2014). Psykiatrifonden arbejder på at fremme psykisk sundhed for danskerne og deres mærkesag er trivsel hos børn og unge. For at illustrere omfanget af psykisk sygdom i Danmark har Psykiatrifonden publiceret pjecen Tal til psyken - fakta om psykisk sundhed og psykisk sygdom 2015, hvori det fremgår at 50 % af den samlede sygdomsbyrde hos børn og unge skyldes psykiske helbredsproblemer (Psykiatrifonden, 2015). Ydermere vokser ca børn og unge i Danmark op i familier med psykisk sygdom, hvor omkring halvdelen af disse selv får psykiske problemer (Ibid.). Dette resulterer i at op mod 10-15% børn og unge på et tidspunkt har behov for behandling grundet en psykisk lidelse, inden de fylder 18 år (Sundhedsstyrelsen, 2012b). Set ud fra et samfundsperspektiv er den negative udvikling, af børn og unge der får en psykisk lidelse, omkostningsfuld og ressourcekrævende, og det koster årligt samfundet ca. 72 milliarder kroner (Psykiatrifonden, 2015). Psykisk sygdom er ofte forbundet med frustration og afmagt, som gør at barnet har øget behov for nærvær fra de nærmeste (Ibid.). I Sundhedsstyrelsen er der et stigende fokus på samarbejde med de pårørende, da det både gavner patientens sygdomsforløb og desuden fremmer et brugerorienteret sundhedsvæsen. I 2011 nedsatte Sundhedsstyrelsen en arbejdsgruppe, som har udviklet en række anbefalinger, der angiver, hvordan sundhedspersoner bedst inddrager og støtter pårørende til en alvorligt syg. Af disse fremgår det, at de pårørende er den vigtigste støtte for patienten under sygdomsforløbet. Anbefalingerne pointerer at det er helt centralt, at de pårørende inddrages i sygdomsforløbet i det omfang patienten og de pårørende selv ønsker det (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Ydermere pointerer Videnscenter for Brugerinddragelsen i Sundhedsvæsenet, at man gennem patient og familieinddragelse opnår en større patientsikkerhed, da patientens viden og ressourcer ofte gør, at de opdager andre fejl end de sundhedsprofessionelle (VIBIS, 2016). 1.4 Patient- og familieperspektiv Det er ofte en voldsom belastning for en familie, når et barn i familien får en psykisk sygdom. Belastningen kan føre til, at nogle forældre er nødsaget til at arbejde færre timer på jobbet eller må Side 8 af 54

9 sygemelde sig. Forældrene bliver selv psykisk påvirkede, og den sociale belastning gør det svært at fokusere på at hjælpe barnet (Bedre psykiatri, 2013). I dag er der i højere grad end tidligere fokus på, at sygdom er et socialt fænomen, hvortil forskningen har dokumenteret betydningen af at se pårørende som en afgørende ressource, der skal inddrages langt mere aktivt i praksis, end de hidtil har været (Honoré, 2010). For at inddrage barnet og dets familie bedst muligt i behandlingen, med deres ønsker i centrum, er det nødvendigt at kende til deres oplevelser, hvilket den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (LUP) undersøger. I et spørgeskema med svarmulighederne; for meget, passende og for lidt svarede 67% af de indlagte børn på en børne- og ungdomspsykiatrisk sengeafdeling, at de føler sig inddraget i passende omfang. Dette er en tilbagegang i forhold til det foregående år. Ligeledes svarer 48% af de indlagte børn, at de ikke kender deres behandlingsplan, hvilket også er en tilbagegang (Patientoplevelser, 2015). Fra er der sket et fald fra 83% til 71% i andelen af forældre til indlagte børn og unge, som vurderer at de i passende omfang inddrages i deres barns udredning og behandling. LUP beskriver flere årsager til at forældrenes tilfredshed er faldet, men de primære grunde handler om kontakten mellem patient, pårørende og plejepersonale. De pårørende efterspørger mere kontakt og inddragelse samt viden om, hvordan de skal forholde sig til barnet i dagligdagen (Ibid.). 1.5 Sygeplejefagligt perspektiv Sygeplejersken arbejder ud fra grundværdier og retningslinjer, som nødvendiggør inddragelse af pårørende. I de sygeplejeetiske retningslinjer fremgår det, at man som sygeplejerske skal vise respekt for og yde omsorg for pårørende (Sygeplejeetisk Råd, 2014). Region Hovedstadens Psykiatri har udgivet en VIP- vejledning, der henvender sig til personale ansat i børne - og ungdomspsykiatrien. Dens formål er at styrke behandlingen for patienter ved inddragelse af pårørende i behandlingsforløbet. Sygeplejersken bør således bruge forældrene som centrale samarbejdspartnere. Forældrene kan agere som talerør for barnet og har en viden om barnet, som er uundværlig for at opnå den bedste behandling. Sygeplejersken skal ved starten af indlæggelsesforløbet etablere et samarbejde med barnet og forældrene, som bygger på respekt og tillid med barnets behov i fokus (Region Hovedstaden Psykiatri, 2014). Sundhedsstyrelsen pointerer at sygeplejerskens møde med de pårørende i høj grad handler om at afstemme forventninger omkring inddragelsen. Herudover skal der etableres et samarbejde, som er Side 9 af 54

10 ligeværdigt for at opnå den bedste oplevelse for patienten. Det er vigtigt, at sygeplejersken er opmærksom på, at de pårørende selv kan være udsatte på grund af den belastning, det er at have en alvorligt syg i familien (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Mødet med de pårørende handler for sygeplejersken derfor om at se de pårørendes behov, både som individer, men også som de støttepersoner, de er for patienten. For at inddrage forældrene i barnets behandlingsforløb fordrer det således en relation og et samarbejde mellem sygeplejersken og forældrene. Et amerikansk kvalitativt studie fra 1999 beskriver kritiske pointer i udviklingen af relationen mellem forældre til et indlagt barn på en børnepsykiatrisk afdeling og sygeplejerskerne samt deres forventninger til hinanden. Studiet påpeger, at alt efter hvilken forventning og tilgang både sygeplejerske og forældre har, vil det have indflydelse på samarbejdet omkring det indlagte barn. Der opstår både muligheder, men også udfordringer i sygeplejerskens arbejde med inddragelse af forældre til børn med en psykisk lidelse, hvor disse udfordringer kan stå i vejen for at opnå et positivt resultatet i plejen, der både er til gavn for barnet og dets forældre (Scharer, 1999). En vej til at opnå et godt samarbejde med et positivt resultat kan være gennem familiecentreret pleje, hvor de tilhørende principper; respekt, samarbejde og støtte, kan hjælpe sygeplejerskerne i arbejdet med at inddrage forældrene (Shields, 2010). Familiecentreret pleje vil blive beskrevet i følgende afsnit. 1.6 Familiecentreret pleje Familiecentreret pleje (FCP) henviser til, at sygeplejen skal rette sig mod hele familien og ikke kun det indlagte barn. Dette fordrer, at forældrene er sammen med deres barn under indlæggelsen, så sygeplejersken kan inddrage dem i barnets behandlingsforløb. Den australske professor i sygepleje Linda Shields har stor interesse for FCP der gennem tiden er blevet mere anerkendt. Dette i takt med, at sygeplejen har ændret sig fra at være patientorienteret til idag at være mere familieorienteret (Hall, 2007). Professor Sir James Spence var i 1920 erne en af de første som stillede spørgsmål ved, at man i plejen adskilte barnet fra dets mor. Efterfølgende opstod et paradigmeskift omkring 1950 erne, hvor børnepsykiater John Bowlby og socialrådgiver James Robertson begyndte at forske i børns reaktioner på adskillelse fra deres forældre. Samtidig nedsatte den britiske regering en komité, der skulle undersøge den pædiatriske sygepleje. Heraf udkom rapporten The Platt Report, som ændrede den pædiatriske sygepleje til børn mellem 0-18 år på verdensplan (Shields, 2010). Side 10 af 54

11 Litteraturen viser os at FCP er et begreb der ofte benyttes internationalt i pædiatrien. Trods dette pointerer Shields en manglende evidens for brugen af FCP som en plejemodel. Hun mener, at FCP bør undersøges yderligere for at opnå et højere niveau i evidenshierakiet og foreslår et randomiseret kontrolleret studie. Hun tror dog ikke dette er muligt, da et sådan studie vil kræve for omfattende ressourcer (Shields, 2010). Nationalt findes der begrænset forskning og FCP forekommer mindre kendt. Især indenfor det børne- og ungdomspsykiatriske paradigme har vi ikke fundet litteratur. Dog anbefaler Sundhedsstyrelsen gennem deres pakkeforløb til kræftramte børn, at sundhedspersoner benytter principperne omkring FCP i børnenes behandlingsforløb (Sundhedsstyrelsen, 2012c). Det tyder på at FCP er et anerkendt og oftere benyttet begreb inden for somatikken i det danske sundhedsvæsen og mindre kendt i psykiatrien. 1.7 Litteratursøgningsproces Nedenstående indsamlede viden fra litteratursøgningsprocessen er anvendt til at argumentere for problemstillingen samt indkredse hen imod vores problemformulering Bevidst tilfældig søgning Hørmann (2012) beskriver en bevidst tilfældig søgning som en søgning, hvor man skaber et overblik og lader sig inspirere omkring emnet. Vi foretog som indledning til projektet en sådan søgning indenfor emnet inddragelse af familier på børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger. Vi søgte i anerkendte tidsskrifter og på hjemmesider såsom Google, Sundhedsstyrelsen, Psykiatrifonden og VIP- portalen Systematisk søgning En systematisk søgning er en litteratursøgning hvor man finder det nyeste der er skrevet om et emne. Systematikken indbefatter at man vælger og kombinerer ord i de relevante databaser (Hørmann, 2012). Vi benyttede os af den videnskabelige database, CINAHL, for at finde forskning på området, der belyser, hvordan familieinddragelse i børnepsykiatrien er undersøgt tidligere. Til denne søgning anvendte vi søgeordene Professional- family relations, children, nurse* og psychiatric kombineret med AND (bilag 1). Ved at bruge den boolske operator AND med to eller flere søgeord fremkommer alle de dokumenter, hvori søgeordene indgår. AND indsnævrer dog søgningen, og jo flere søgeord der skal kombineres, jo færre resultater fremkommer (Hørmann, 2012). Når man Side 11 af 54

12 benytter */trunkering efter et søgeord, søger man på alle tekststrenge, der begynder med søgeordet (Gyldendal, 2009). Ovenstående søgning gav os få resultater, med kun 10 hits. Vi kiggede alle 10 artikler igennem og fandt én artikel, som havde relevans for vores problemstillingen: 1. Scharer K. 1999, Nurse- parent relationship building in child psychiatric units. Artiklen er et kvalitativt studie, som undersøger forholdet mellem sygeplejersker og forældre til indlagte børn med en psykisk sygdom. Den gør os klogere på, hvilke muligheder og udfordringer der kan opstå i samspillet og belyser vores problemstilling. De få resultater ved første søgning, tydede på at øgningen skulle være bredere. Vi udelukkede derfor det psykiatriske aspekt og søgte på generel inddragelse af forældre i behandlingen af et indlagt barn. Vi blev her opmærksomme på udtrykket FCP, som er undersøgt en del i pædiatrien på somatiske afdelinger. Herefter valgte vi specifikt at inddrage FCP, da vi ville undersøge det nærmere. Vi søgte på den internationale database CINAHL med søgeordene family centered care, nurse*, paediatric, model, kombineret med AND. Dette gav 60 hits (bilag 1). Én artikel fangede vores interesse, da den stiller spørgsmålstegn ved brugen af FCP og derigennem får belyst og redegjort for familieinddragelse fra en vinkel, som vi ikke før var opmærksomme på: 2. Shields L Questioning family- centred care. Artikel 2 giver en forståelse af udtrykket FCP og beskriver, hvordan det kan bruges i praksis. Ydermere sætter den fokus på en manglende forskning på området. Foruden denne søgning lavede vi en kædesøgning ud fra et tidligere bachelorprojekts referenceliste. En kædesøgning kan opstå ved, at man gennemser referencelister og finder artikler, som kan være brugbare. Styrken ved denne søgning er, at den fører fra en god reference til en anden og på den måde opnås en vis kvalitetskontrol ved at anvende forskning som andre allerede har anvendt (Hørmann, 2012). Vi fandt frem til nedenstående danske artikel: 3. Hall E. OC Familien og sygeplejen - i går, i dag, i morgen. Vi har valgt at inddrage artikel 3, da den viser at der i Danmark også er fokus på FCP. Ydermere er artiklens forfatter professor i klinisk sygepleje Elisabeth Hall inspireret af Linda Shields anvendelse af FCP. Side 12 af 54

13 Vi har valgt at lave kritisk vurdering af artiklerne ud fra VAKS - vurdering af kvalitative studier (se eksempel bilag 2), som er designet til, at hjælpe med, at skabe et overblik over videnskabelige artiklers styrker og svagheder (Høstrup et al, 2009). 2.0 Afgrænsning Litteraturen viser at hele familien påvirkes når et barn indlægges på en børnepsykiatrisk afdeling, og at indlæggelsen af barnet har store omkostninger for alle parter. Sygeplejersken har en vigtig rolle i arbejdet med det indlagte barn med en psykisk sygdom, hvor hun primært skal pleje, hjælpe og støtte barnet. Foruden fokus på barnet skal familien også inddrages i plejen (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Vores kliniske erfaring viser, at forældre frabedes at være til stede i dele af barnets behandlingsforløb. Dette på baggrund af en uskreven regel på afdelingen, om at forældre ikke må være til stede i dagtimerne, til trods for at litteraturen har vist, at forældrene bør anses som stærke ressourcepersoner i barnets behandlingsforløb (Ibid.). FCP er en måde, hvorpå sygeplejersken kan inddrage forældrene i plejen af deres barn. Herigennem anerkendes familierne som vigtige i behandlingsforløbet og samtidigt sikres en helhedsorienteret pleje (Shields, 2010). Trods det anerkendte begreb FCP og litteratur udgivet af Region Hovedstadens Psykiatri, som understøtter at forældre bør inddrages i plejen af deres barn, er det uklart i hvilket omfang, de bør deltage for at opnå det bedste resultat for barnet. Det er ligeledes uklart defineret, hvordan sygeplejersken i praksis inddrager forældrene, da der ikke foreligger klare vejledninger eller retningslinjer om, hvordan FCP bør implementeres og udføres i praksis, hvilket skaber usikkerhed blandt sygeplejerskerne (Hall, 2007). Vi har valgt at lægge fokus på det børne- og ungdomspsykiatriske område, da der samfunds- og forskningsmæssigt er øget fokus på dette område. Samtidig findes der ikke meget litteratur om inddragelse af forældre i netop denne del af sundhedsvæsenet, hvilket undrer os. Formålet med nærværende projekt er, ud fra et sygeplejefagligt perspektiv, at undersøge hvordan sygeplejerskerne fagligt vurderer og begrunder, at det er bedst for barnets behandlingsforløb, at familien i et vist omfang ikke deltager i dagligdagen. Derudover er vi nysgerrige på, om FCP kan bruges på en psykiatrisk afdeling til at give, sygeplejersken en bredere faglig kompetence, samt hjælpe til at systematisere hendes arbejde, hvilket potentielt kan medføre en optimering af barnets behandlingsforløb. Ovenstående problematisering leder frem til projektets problemformulering. Side 13 af 54

14 3.0 Problemformulering Hvad er sygeplejerskers holdninger og erfaringer med inddragelse af familien i behandlingen af det indlagte barn i mellem 7 og 13 år med en psykisk lidelse? Hvilke årsager kan der ligge til grund for, at sygeplejersken i nogle tilfælde frabeder sig forældrenes tilstedeværelse i dagligdagen med barnet? 4.0 Metode og teori I dette afsnit præsenteres projektets design samt metode til indsamling af empiri. De juridiske og etiske overvejelser knyttet til den indsamlede empiri vurderes og til slut beskrives den analysestrategi, og de teoretiske referencerammer der danner grundlag for at kunne analysere og diskutere projektets problemformulering. 4.1 Videnskabsteoretisk position Idet formålet med undersøgelsen er at opnå forståelse for sygeplejerskernes erfaringer og holdninger i forhold til inddragelse af forældre, undersøges problemformuleringen ud fra en humanvidenskabelig position med et kvalitativt design. Dette giver mulighed for at få en forståelse for menneskers personlige erfaringer med et fænomen (Henricson & Billhult, 2012). For at skabe viden om sygeplejerskernes subjektive livsverden kræves det, at der opnås en forståelse for denne, herunder hendes erfaringer med forældreinddragelse. Dette vil vi opnå gennem semistrukturerede interviews, hvor vi både anvender en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang Fænomenologi Fænomenologien fokuserer på, hvordan verdenen og virkeligheden bliver bevidst for den enkelte gennem refleksioner. En af forgangsmændene for fænomenologien var den tyske filosof Edmund Husserl, som beskriver at, når man arbejder fænomenologisk, handler det om, hvordan virkeligheden fremtræder og opfattes for den enkelte. For at kunne forstå den enkeltes livsverden kræver det, at man som forsker er i stand til at sætte sin egen forforståelse i parentes også kaldet epoche (Kristensen, 2012). I udarbejdelsen af vores interviewguide og i interviewet med sygeplejerskerne vil vi forsøge at have en fænomenologisk tilgang. Vi vil forsøge at sætte vores egen forforståelse i parentes, således at vores egen livsverden ikke påvirker interviewet. Side 14 af 54

15 4.1.2 Hermeneutik Hermeneutikken er en tilgang, hvor man forsøger at forstå meningen eller hensigten med det sagte ved at sætte sig ind i og fortolke (Birkler, 2005). Hans- Georg Gadamer var tysk filosof og en af ophavsmændene for hermeneutikken. Hovedprincipperne i hermeneutikken er forståelse gennem forforståelse. Vi har som mennesker altid forventninger og fordomme med os, der går forud for selve forståelsen. I hermeneutikken beskrives forståelsens cirkularitet, Den hermeneutiske spiral. Her opstår en vekselvirkning mellem delforståelsen og helhedsforståelsen, der gensidigt reviderer hinanden, hvilket kaldes horisontsammensmeltning (Dahlager & Fredslund, 2012). Den hermeneutiske tilgang ses i bearbejdelsen af analysen, hvor vi sætter vores egen forforståelse i spil og i samspil med sygeplejerskernes fortællinger opnår ny viden. Det er vigtigt at skabe bevidsthed om egen forforståelse og være i stand til at sætte den i spil for at skabe en ny forståelse (Birkler, 2005). Vi er indforstået med at alle i indeværende projektgruppe er påvirket af den kliniske erfaring, og at vi derigennem alle har en forforståelse med os, der var svær at holde udenfor, udførelsen af vores interviews. 4.2 Metodevalg Kvalitativt design For at besvare problemformuleringen har vi indsamlet empiri på baggrund af et kvalitativt design. Dette indebar, at vi planlagde, hvordan vi ville skabe, bearbejde og analysere vores undersøgelse og empiri. Det kvalitative design er med til at belyse menneskers personlige erfaringer (Henricson & Billhult, 2012) Semistrukturerede interviews Som empirisk materiale bruger vi udsagn og fortællinger fra sygeplejersker som vi har indsamlet gennem semistrukturerede interviews. At interviewe giver mulighed for at forstå de interviewedes livsverden og få deres subjektive perspektiver på fænomener. Fordelen ved det semistrukturerede interview er ifølge Kvale, at der stilles åbne spørgsmål, som giver fyldestgørende beskrivelser og erfaringer fra informanten (Kvale & Brinkmann, 2015). Det er muligt for intervieweren, at følge interviewets naturlige udvikling, da man som interviewer ikke lader sig styre af en fast rækkefølge. Vi har til formålet udarbejdet en interviewguide der indeholder åbne spørgsmål samt reflekterende støttespørgsmål (bilag 3). Ifølge Danielson (2014) kan reflekterende støttespørgsmål hjælpe med at få uddybet svarene, så der opnås et fyldestgørende svar. Side 15 af 54

16 Inklusionskriterierne til informanterne var: Sygeplejerskerne skal have deltaget i minimum ét forløb med et indlagt barn og dets forældre i afdelingen. Ydermere ønskede vi særligt at interviewe en sygeplejerske med erfaring i afdelingen, samt en nyansat sygeplejerske i afdelingen. Dette for at belyse om den uskrevne regel om, at forældre frabedes at være til stede i dagtimerne, udtrykkes og opleves forskelligt afhængig af sygeplejerskens erfaring i afdelingen. To sygeplejersker opfyldte inklusionskriterierne og vil igennem projektet benævnes som: - - Informant A: Mand, uddannet i 3 år, 2 års erfaring i børnepsykiatrien. Informant B: Kvinde, uddannet i 3 år, 4 ugers erfaring i børnepsykiatrien Juridiske og etiske overvejelser Kjellstrøm (2012) beskriver, at det er forskerens ansvar i arbejdet med mennesker, at beskytte de involverede deltageres rettigheder, samt værne om deres integritet, ligeværd og selvbestemmelse. Disse overvejelser har vi gjort os både før, under og efter udarbejdelsen af projektet. I Danmark er forskningsetikken fastlagt af to lovgivninger; Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter (2011) og Persondataloven (2000). Formålet med disse to lovgivninger er at sikre, at sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter gennemføres videnskabsetisk forsvarligt (Kjellstrøm, 2012). Vi har derudover taget udgangspunkt i de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, som har fire etiske grundlæggende principper (SSN, 2003). Ifølge Metropols juridiske retningslinjer skal der ved dataindsamling på sundhedspersonale indhentes tilladelse til at måtte gennemføre dataindsamlingen hos den ansvarlige kliniske leder på afdelingen samt egen vejleder. Foruden disse skal der indhentes to andre godkendelser. Den ene omhandler information i forbindelse med deltagelse i projektet og den anden er en samtykkeerklæring, hvor informanterne godkender at deres udtalelser må bruges i bachelorprojektet (Metropol, 2015). Der er til udførelse af projektet indhentet samtykke til ovenstående tre godkendelser (bilag 4, 5 & 6). Ved udførelsen af interviewet informerede vi kort informanterne om projektet, samt at interviewet ville blive optaget digitalt og destrueret efter endt eksamen (Metropol, 2015). Side 16 af 54

17 4.2.4 Analysestrategi Til analyse af vores indsamlede empiri vil vi anvende en hermeneutisk analysemetode af Dahlager og Fredslund. Vi har valgt denne analysemetode, da vi finder den anvendelig i forhold til problemformuleringen og den hjælper med at skabe en ny forståelse af den indsamlede empiri. Analysemodellen er bygget op af fire trin, men kan kort beskrives som en dekontekstualisering, efterfulgt af en rekontekstualisering. Modellens første to trin er inspireret af fænomenologien, da der efterstræbes en tilbageholdenhed hos forskeren, så materialet ses som det er. Dette gøres med henblik på at egen forforståelse ikke påvirker analysens første del, men inddrages til slut, når der ønskes at opnå en ny forståelse (Dahlager og Fredslund, 2012). Analysens fire trin er, helhedsindtryk, Meningsbærende enheder identificeres, Operationalisering og Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning (for uddybning se bilag 7). Alle i gruppen transskriberede begge interviews efter samme strategi. Vi dannede os et helhedsindtryk af teksten, da vi hørte begge interviews igennem og læste det transskriberede interview. Vi fandt frem til tekstens meningsbærende enheder, hvorefter vi operationaliserede dem og inddelte dem i tre overordnede temaer: Sygeplejerske- forældrerelation, afdelingens kultur og organisatoriske rammer og ressourcer. Disse tre temaer vil danne grundlag for den videre analyse, hvor vi vil forsøge at opnå en ny forståelse. Der opnås en horisontsammensmeltning mellem vores forforståelse og deltagernes forforståelse, hvilket danner grundlag for det fælles tredje og dermed ny viden (Ibid.). 4.3 Teorivalg Vi vil i det følgende introducere de valgte teoretikere og teorier samt den valgte litteratur, der vil blive brugt i analysen. Disse er fremkommet gennem både en deduktiv og induktiv tilgang. Ved deduktion udledes verden fra teorien, hvorimod man ved induktion udleder teorien om verden (Høyer, 2015). Den deduktive tilgang er anvendt i forbindelse med Elisabeth Hall og FCP, da vi var bevidste om teorien inden analysen og havde en forforståelse om, at disse ville være brugbare til at få belyst aspektet omkring forældreinddragelse. De resterende teorier fremkom ud fra analysens temaer, tilgangen er dermed induktiv Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsens rapport anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge (2012) vil være en gennemgående referenceramme i analysen. Vi har valgt at inddrage Side 17 af 54

18 rapporten, da den danner rammen og sætter retningslinjer for det danske sundhedsvæsen. Rapporten belyser fagligt, hvordan sundhedspersoner i mødet med pårørende skal agere og handle, for at opnå det bedst mulige for patienten, de pårørende og sundhedspersonen Kari Martinsen Kari Martinsen er norsk sygeplejeforsker og filosof. Hendes teori tager udgangspunkt i en filosofisk fænomenologisk tilgang og hendes forfatterskab er præget af omsorg som fundament i sygeplejen. Omsorg er knyttet til, at det mest grundlæggende i menneskets tilværelse er, at man er afhængige af hinanden og, at man ikke kan leve isoleret fra andre. Afhængigheden af andre mennesker, opstår særligt ved sygdom, lidelse og funktionshæmning (Martinsen, 2012). I analysen vil der være fokus på to begreber indenfor Kari Martinsens omsorgsteori det faglige skøn og gøremålstravlhed. Teorien om det faglige skøn knytter sig til at forstå, hvordan sygeplejerskerne i afdelingen handler på baggrund af deres faglige skøn, hvor der ikke foreligger klare retningslinjer. Gøremålstravlheden hjælper til at forstå, hvordan sygeplejerskerne kan opleve at travlhed og manglende tid, er en mulig årsag til den ringe forældreinddragelse (Ibid.) Elisabeth Hall og FCP Professor i klinisk sygeplejevidenskab Elisabeth Hall forsker inden for børnesygeplejen og har især fokus på samspillet mellem sygeplejersken, forældrene og barnet. Hun mener, at FCP indbefatter, at forældre bør være hos deres børn, når de er indlagt på sygehus samt, deltage i plejen. Ifølge Hall er de overordnede principper bag FCP; respekt, samarbejde og støtte. Hendes samspilsteori bygger på fire hjørnesten; omsorg, viden, gensidighed og venlig tone. Disse er tæt knyttet sammen og er en forudsætning for, at et godt samarbejde kan finde sted og udgør samspillet i FCP (Hall, 2007). Hjørnestenene anvendes i analysen til at belyse sygeplejerskernes erfaringer i deres relation til forældrene og samtidig belyse på hvilke punkter samspillet kan optimeres John Bowlby John Bowlby er en britisk psykolog, psykiater og psykoanalytiker og er kendt for sin interesse i børns udvikling og hans tilknytningsteori. Hans tilknytningsteori handler om forstyrrelser i personlighedsudviklingen, som kommer af tab eller savn af moderlig omsorg. For at undgå disse forstyrrelser er det vigtigt, at der er tryghed, og at barnet har en sikker base, som kommer når barnet er i nærheden af sin omsorgsperson (Bowlby, 2012). I analysen bruger vi Bowlbys teori om Side 18 af 54

19 tilknytning til at belyse vigtigheden af, at et barn er sammen med deres omsorgsperson, så barnet opnår den rette personlighedsudvikling John Kotter John Kotter er en amerikansk professor, der er kendt for sin teori om forandringsledelse herunder muligheder og udfordringer ved en implementeringsproces. I analysen benytter vi den del af Kotters teori, der omhandler forandringsprocesser og udfordringerne ved disse. Han fortæller, at det oftest er ændringer i afdelingens kultur der er udfordrende og kan stå i vejen for ændringer i en afdeling (Kotter, 1998). 5.0 Analyse Som beskrevet tidligere består fjerde trin i den valgte analysestrategi af en rekontekstualisering, hvori man opnår en ny forståelse (Dahlager & Fredslund, 2012). Nedenstående vil være en analyse af den indsamlede empiri med udgangspunkt i de tre temaer, der fremkom i analysens tredje trin; Sygeplejerske- forældrerelation, afdelingens kultur og organisatoriske rammer og ressourcer. Vi har valgt at inddele hvert tema i undertemaer for at tydeliggøre de forskellige aspekter, der fremkom gennem analysen. Sygeplejerske- forældrerelation Afdelingens kultur Organisatoriske rammer og ressourcer Forældrenes rolle i barnets behandlingsforløb Den uskrevne regel Fysiske rammer Samspil Det faglige skøn Manglende tid og kompetencer 5.1 Sygeplejerske- forældrerelation Forældrenes rolle i barnets behandlingsforløb Informant B har tidligere været ansat på en somatisk børneafdeling, og fortæller i forbindelse med ansættelse i børnepsykiatrien at hun blev chokeret over den forskel, som hun mødte når det kommer til forældrenes tilstedeværelse i barnets indlæggelsesforløb. Hun stillede som ny spørgsmål Side 19 af 54

20 til om det er acceptabelt, at forældrene i så ringe grad er inddraget, når det ikke er sådan i somatikken: Jeg blev faktisk overrasket eller ikke overrasket, men fordi at jeg kom fra børneafdelingen, der SKAL de (forældrene) være der 24 timer i døgnet, børnene må overhovedet ikke være alene. Så jeg kan huske, at jeg studsede over at, der var så mange af dem (børnene) der var her uden forældre. Ikke en hel dag, men en rigtig stor del af dagen, og at de godt måtte det når det ikke var sådan på de somatiske afdelinger. I Sundhedsstyrelsens retningsgivende anbefalinger til sundhedspersoner pointeres det, at pårørende er patientens vigtigste støtte i forbindelse med alvorlig sygdom, og det er derfor afgørende at sundhedsvæsenet inddrager pårørende (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Dette indikerer at den børnepsykiatriske afdeling ikke følger anbefalingerne fra sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen mener ydermere, at sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge personer kan have afgørende betydning for det videre forløb, samt at samarbejde med pårørende har en positiv effekt på patienternes sygdomsforløb (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Til spørgsmålet om forældrenes rolle i behandlingsforløbet fortæller informant B: Det er jo at støtte deres barn og være den her tryghed for dem. Informant A har samme mening om forældrenes rolle: Jamen de har den rolle at de er omsorgspersoner og så alt efter hvor ressourcestærke forældrene er, så er de jo en ressource i behandlingen af børnene. Informanterne er enige i Sundhedsstyrelsens udsagn om at pårørende har en positiv effekt og at de er en ressource i barnets behandlingsforløb. Dette indikerer at der fra informanternes side, ses en fordel i at skabe et samarbejde mellem sygeplejerskerne og forældrene. Under interviewet bliver informanterne bedt om at beskrive en almindelig dag i afdelingen. De fortæller begge detaljeret, hvad der sker fra morgen til aften samt hvilke personer børnene møder, hvortil ingen af informanterne nævner børnenes forældre. Da der spørges specifikt ind til forældrenes tilstedeværelse, udtrykker informant B, at de i afdelingen kalder det forældretid mellem klokken 18 og 20, og fortæller:... Så har vi jo forældretiden om aftenen, hvor vi forventer de kommer mellem 18 og 20 og er sammen med deres barn. Det tyder på, at når forældrene kun opfordres til at være i afdelingen i dette tidsrum, bliver samarbejdsmulighederne begrænsede. Elisabeth Hall pointerer, at for at opnå et vellykket samarbejde med de pårørende er det en forudsætning at samspilsteoriens fire hjørnesten; venlig tone, gensidighed, viden og omsorg, alle er i spil i praksis, hvilket fordrer forældrenes tilstedeværelse i afdelingen (Hall, 2007). Altså besværliggøres samspillet af forældrenes begrænsede tilstedeværelse. Side 20 af 54

21 Ydermere uddyber informant A omkring forældrenes tilstedeværelse: Nogle forældre smutter meget tidligt om morgenen, tager på arbejde og kommer først igen sent om aftenen. Denne udtalelse indikerer, at nogle forældre kun ser deres børn om aftenen under indlæggelsen, hvilket kan være med til at påvirke barnets personlighedsudvikling. Ifølge Bowlby (2012) er det vigtigt i et barns udvikling at have en tæt kontakt med sin omsorgsperson, da det er dem som er med til at danne barnets personlighed. Hvis barnet er adskilt fra sin omsorgsperson og føler tab eller savn, vil der kunne opstå forstyrrelser i dets udvikling. Vi ser den begrænsede tid forældrene er i afdelingen som værende en hindring for at inddrage forældrene og derved opnå et samarbejde. Hvis man i afdelingen vil have mere fokus på samt opnå en større forældreinddragelse, kan en pleje rettet mod principperne i FCP være en mulighed. Informant B fortæller: Jeg tror det kan være en god ting, hvis børnene kan klare, at forældrene ikke er her så meget, i hvert fald ikke i dagtiden. Ud fra udsagnet vil det være svært for afdelingen at opnå FCP, da informanten ser fordele ved, at forældrene ikke altid er sammen med deres barn. Hall beskriver, at i FCP kræves det, at man anerkender familien som en konstant i barnets liv og, at sygeplejerskerne skal ønske en pleje som er fleksibel med fokus på forældrenes behov. Herudover skal man både se barnet og familien og ikke kun familien i kontekst til barnet (Hall, 2007). Sygeplejerskerne i afdelingen er dermed nødt til at se forældrene som en vigtig del af barnets behandlingsforløb for at kunne opnå et samarbejde med dem Samspil Hall præsenterer gennem hjørnestenen viden, at sygeplejersken skal være bevidst om, hvilke forudsætninger både barnet og dets forældre har med sig. Viden skaber overblik og har betydning for hensigtsmæssig behandling, pleje og ledelse (Hall, 2007). Til spørgsmålet om hvad der sker når et nyt barn indlægges på afdelingen, fortæller informant B:...og det er jo ret hurtigt, jeg havde behov for så også at snakke med hendes forældre og lære dem at kende og ligesom forventningsafstemme. Selvom de har snakket med lægen og afdelingssygeplejersken, vil jeg også lige snakke med dem selv Ovenstående citat belyser, hvordan informant B finder det vigtigt for hende, gennem en samtale med forældrene, at skabe en viden om barnet og dermed skabe basis for et samarbejde. En anden forudsætning for et vellykket samspil er ifølge Hall gensidighed, der bidrager til etablering af et partnerskab der gavner forældrenes og personalets velvære. Forældrene er eksperter i plejen af barnet, og de udvikler sammen med sygeplejerskerne en ekspertise. Gensidighed mellem Side 21 af 54

22 sygeplejerske og forældre bygger på respekt, værdighed og ligeværd (Hall, 2007). Informant B forklarer:... Ja altså, man kan jo sige de (forældrene) er her også, de er jo ofte i sådan en krisesituation og har virkelig behov for støtte også fra os, øh...og nogle værktøjer til hvordan de skal klare det her så er det jo os, altså min opgave at give dem værktøjer som de så kan bruge, når de kommer hjem. Ovenstående citat peger i retning af at det oftest er sygeplejersken der underviser forældrene i hvad der er bedst for deres barn. Dette til trods for, at Hall mener at det er forældrene der er eksperter i plejen af barnet. I modsætning til informant B anerkender informant A at det er forældrene der kender deres barn bedst og har en central rolle i samarbejdet, han fortæller:... det er jo forældrene, der kender deres barn bedst, og det skal man udnytte rigtig meget tænker jeg Det er rigtig svært at arbejde sådan rigtig i dybden med børnene, hvis ikke man har en alliance med forældrene, der er enige i de ting man laver Disse to udtalelser tyder dermed på, at muligheden for at opnå gensidighed, afhænger af den enkelte sygeplejerskes opfattelse af forældrenes rolle i behandlingsforløbet. Ifølge Halls hjørnesten om omsorg, skal plejepersonalet yde omsorg for barnet, men også for forældrene. Der skal være omsorg for at opnå et godt samspil, selvom det kan være hårdt arbejde. Hall mener generelt, at omsorg i FCP skal give støtte, velvære og velbehag hos den kriseramte familie (Hall, 2007). Informant A fortæller: og så kan man sige, det er rigtig dejligt at have forældrene her, hvis de er en ressource. Men lige så snart de ikke er en ressource længere, så kan det også være rigtig anstrengende, for så har vi ikke 12 patienter men så har vi 20 i stedet ikke. Forældrene til de indlagte børn, kan i nogle tilfælde, optage personalets ressourcer. Det kan gøre at sygeplejerskerne får meget mere at se til, da der lige pludselig også skal tages hånd om forældrene og omsorgen bliver krævende. 5.2 Afdelingens kultur Den uskrevne regel De to interviews underbygger indtrykket fra den kliniske erfaring om, at der i afdelingen eksisterer en uskreven regel omkring forældrenes tilstedeværelse på afdelingen i dagtimerne. Side 22 af 54

23 Reglen omhandler, at der fra afdelingens side er et ønske om, at forældrene ikke er til stede mellem 8 og 14. Til spørgsmålet om besøgstider på afdelingen udtaler informant A: Øøh nej, og så alligevel er der. Det er ikke sådan, at vi siger at de må kun være her i de her tidsrum, men vi har nogle tidsrum, hvor de helst ikke skal komme. De hedder fra klokken 8 om morgen, til kl. et- to stykker om eftermiddagen... Så fra efter deres skoletid ligesom er overstået og diverse møder er forbi, så er der egentlig åben for besøgstid indtil aftenstid Informanten har et tvetydigt svar i forbindelse med besøgstiderne, og hentyder til at de i afdelingen helst ser, at forældrene ikke er til stede i dagtimerne, men først senere på eftermiddagen. Han begrunder ikke fagligt, hvorfor forældrene ikke må være til stede i afdelingen, hvilket var gennemgående for begge interviews. Det kan derfor antages, at den uskrevne regel ikke er vedtaget som en nedskreven regel, da den ikke kan underbygges fagligt. Afdelingens uskrevne regel kan derimod pege i retning af, at der i afdelingen er en indgroet kultur, hvor kultur og vaner påvirker sygeplejerskernes handlemuligheder. John Kotter (1999) mener, at en ændring i adfærd og rutiner, giver de største udfordringer for at gennemføre en kulturforandring. Den uskrevne regel virker som en hindring for at inddrage forældrene i barnets behandlingsforløb. Hvis forældrene ikke er til stede på afdelingen i dagtimerne, er det ikke muligt for sygeplejerskerne at inddrage dem. For at øge fokusset på forældreinddragelse må det derfor antages, at der skal ske en ændring i afdelingens kultur. En implementering af en retningslinje omkring håndtering af forældres tilstedeværelse kunne være en mulighed for at hjælpe sygeplejerskerne i at inddrage forældrene. Informant B fortæller hvordan hun håndterer forældrenes tilstedeværelse i afdelingen: Indtil videre er det for mig lidt på gefühlen. Øhm, jeg er sikker på at jo længere tid jeg kommer til at være her, jo flere værktøjer kommer jeg til at lære fra mine kollegaer... Men jeg har ikke fået nogle regler, det har jeg ikke fået udleveret Hall fortæller at ofte når forældrene deltager i plejen, er den planlagt ad hoc fra sygeplejerskens side og, at der først opnås et samarbejde, når der foreligger en klar plan for plejen (Hall, 2007). Når informanten nævner, at hun inddrager forældrene på gefühlen, kan det betyde et ringe samspil samt, at inddragelsen af forældrene i barnets behandlingsforløb ikke vil være optimal Det faglige skøn Kari Martinsen beskriver, at det faglige skøn udvikles ud fra ens erfaringer og god læring. Sygeplejen har fokus på at tage vare på andres interesser og liv, samt at man er åben, sansende og nærværende overfor den anden persons historie og situation. For at kunne gøre dette kræver det åbenhed og Side 23 af 54

24 handlinger, som er baseret på at vurdere ud fra et fagligt skøn (Martinsen, 2012). Da der ikke foreligger en regel om, hvornår forældrene må være til stede i afdelingen, bliver sygeplejerskens faglige skøn afgørende for forældrenes tilstedeværelse i afdelingen. Informant B forklarer: Øhm, min fornemmelse, altså jeg er jo lidt ny, men det er noget man bestemmer, eller aftaler i samarbejde med forældrene. Jeg tror at det i starten, når børnene er her det første stykke tid, så er det ret vigtigt, at forældrene er her lidt mere Øh så jeg tror det er noget, man ligesom aftaler. Det bliver dermed op til den enkelte sygeplejerske, at vurdere situationen om hvorvidt forældrenes tilstedeværelse gavner barnet. Sygeplejersken må her anvende sin etiske og faglige vurdering til at træffe en beslutning om forældrenes tilstedeværelse i afdelingen (Martinsen, 2012). Da informant B bliver spurgt, om hun er blevet introduceret til specifikke regler omkring forældre tilstedeværelse i afdelingen, svarer hun: Nej det er jeg faktisk ikke, jeg har kun fået sådan indtrykket af, at det er meget individuelt, og det er noget, vi finder ud af sammen. Sygeplejersken har dermed ansvaret for i samarbejde med forældrene at finde ud af, hvor ofte de skal være i afdelingen. Da der ikke er en klar regel, beskriver Martinsens, at sygeplejersken må benytte sine sanser og i stedet ud fra sin egen etik og sin faglige viden skønne, hvad der er bedst i en given situation (Ibid.). Martinsen (2012) pointerer, at man som nybegynder tilegner sig det faglige skøn ved at anvende principper og blive korrigeret af en mester i faget. Til de indledende spørgsmål om hvor lang tid informanterne har været uddannede sygeplejersker, svarer de begge tre år. Selvom de to sygeplejersker har været uddannet lige længe, er det ikke muligt at sige, at de på baggrund af dette eller deres livs- eller erhvervserfaringer i øvrigt vil eller kan træffe hverken ens eller objektive korrekte faglige skøn. Hertil udtaler informant B:...altså som sagt, ja igen jeg er ny og sådan noget, men øhm det igen når man lærer barnet at kende, før kan man ikke rigtig selv se, hvad der fungerer for det enkelte barn. Informanten fortæller, at hun er ny i afdelingen, men at hun ved at lære barnet at kende og ved brug af sine erfaringer, forsøger at gøre det bedst muligt for barnet. Den enkelte sygeplejerskes skøn baseres på faglige erfaringer, men også på forhold som personens egen livshistorie og tager ikke kun udgangspunkt i individet, men også det forhold, der er mellem mennesker. Martinsen udtaler yderligere, at sygeplejen har fokus på at tage vare på den andens interesser og liv. Man bør samtidig være åben, sansende og nærværende overfor den anden persons historie og situation (Martinsen, 2012). Ifølge Kari Martinsen er det faglige skøn udviklet ud fra ens erfaringer. Informanterne har forskellig erfaring, da informant A har arbejdet i børnepsykiatrien i to år, mens informant B kun har arbejdet der i fire uger. Da informant A har været længere tid i børnepsykiatrien end informant B, må vi trods Side 24 af 54

25 alt gå ud fra, at hans faglige skøn og erfaringer er større inden for netop dette speciale. Informant A har gennem praksis på afdelingen opnået erfaringer netop indenfor dette felt gennem længere tid, og ifølge Martinsens teori er tiden et særligt og væsentligt element i udviklingen af det faglige skøn (Ibid.). Ud fra forståelsen og indtrykket af afdelingens uskrevne regel og inddragelsen af det falige skøn ses der flere elementer der peger i retning af, at det faglige skøn ikke altid bygges på sygeplejerskernes erfaringer. I stedet tyder det på, at skønnet støttes op af den uskrevne regel og det dermed er den, der er med til at afgøre forældrenes tilstedeværelse. 5.3 Organisatoriske rammer og ressourcer Fysiske rammer Ifølge Sundhedsstyrelsen er de pårørende ofte en vigtig støtte for patienten med en alvorlig sygdom. Pårørende spiller en afgørende rolle i patientens behandlingsforløb, hvis de inddrages i det omfang patienten ønsker det og som er hensigtsmæssigt for den pårørende. Dog har afdelingens fysiske rammer stor betydning for, hvorvidt det er muligt, for de pårørende at yde støtte og være sammen med patienten. Det er derfor vigtigt, at afdelingen har en god indretning, de rigtige hjælpeforanstaltninger og gode pladsforhold, så de pårørende kan have både aktivt og passivt samvær med patienten. (Sundhedsstyrelsen, 2012a). I interviewet udtaler informant A, til spørgsmålet omkring regler om forældrenes tilstedeværelse på afdelingen: man kan sige, vi har jo ikke et miljø skabt til at vi kan have 24 forældre rendende derude samtidig med børnene, øh, det er vores kapacitet, altså afdeling ikke stor nok til. Ovenstående citat kan være med til at forklare, hvorfor sygeplejerskerne i nogle tilfælde vælger ikke at have forældrene i afdelingen, da informanten simpelthen ikke mener, at de har det rette miljø. Gode fysiske rammer kan være med til at skabe psykisk velvære, tryghed og mindre stress hos patienten og de pårørende. Det er vigtigt, at de fysiske rammer giver mulighed for og støtter op om, at der kan kommunikeres og at der vises respekt for de pårørende. En af Sundhedsstyrelsens anbefalinger til sundhedspersoner i mødet med den pårørende handler om, at der fra afdelingens side skal sikres at der er rum og ro til samtaler med de pårørende under hele patientens behandlingsforløb, uanset hvor i forløbet man er. Herunder også at der sikres gode fysiske rammer (Sundhedsstyrelsen, 2012a). I forbindelse med dette forklarer informant A: Side 25 af 54

26 Hvis det skulle være optimalt, så har vi jo brug for nogle andre rammer og nogle andre ressourcer altså jeg ved ikke hvor de (forældrene) skulle være henne, nogle gange så sidder de jo skødet af hinanden nede i forældrerummet - og der er ikke andre steder, de kan gå hen så skal man have en samtale, men vi har ikke noget samtalerum at gå ned i. Så står man og snakker med forældrene på gangen, det kan også være rigtig utjekket. I udsagnet tyder det på, at informanten mener, at afdelingens struktur har stor betydning for, hvorvidt det er muligt at arbejde med inddragelse af forældrene. Da informant A blev spurgt ind til sit kendskab til begrebet FCP, svarede han: jaer, der har jo længe været snak om, at vi skulle have et familiehus, hvor man kan komme ud og få sig noget pleje, hvor det er hele familien, der flytter ind vi havde også sådan en sjov drøm om, vi kunne få sådan et hus tilknyttet, hvor vi kunne få de mest udsatte familier til at flytte ind og bo der med søskende Det virker som om, at der i afdelingen er et ønske om at kunne inddrage familien i et større omfang, men at det kræver andre rammer og flere ressourcer. En måde for at opnå større fokus på FCP er ifølge informanten, at få tilknyttet et familiehus til formålet. Det er ledelsen, afdelingsledelsen samt regionsledelsen, som er ansvarlige for, at der er de fornødne ressourcer og forudsætninger i afdelingen i forhold til inddragelse af pårørende. De skal sørge for, at der er de rette præmisser, fysiske rammer og retningslinjer, som gør det muligt for sundhedspersonerne at inddrage forældrene i barnets behandlingsforløb (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Det tyder på, at der trods ønsket fra afdelingens sygeplejersker om at kunne inddrage familien mere, ikke er de fornødne ressourcer og rammer stillet til rådighed fra ledelsens side Manglende tid og kompetencer I interviewet af de to sygeplejersker fra afdelingen var der foruden fokus på det manglende rum og kapacitet også fra informanternes side et fokus på den manglende tid til inddragelse af forældrene. Informant B udtaler: Så ku det godt være sådan noget som de (forældrene) ville brokke sig over, at de ikke føler at personalet måske har tid til dem og deres barn det jo ikke fordi man ikke vil. Sygeplejersken oplever altså, at tiden kan være en udfordring i arbejdet med inddragelse af forældrene. Kari Martinsen argumenterer for, at sundhedsvæsenets tid er præget af den objektive og målelige tid - urværkets tid. Det er en tid, som ikke har nogle forventninger, som patienter og pårørende ikke er en del af, men som påvirker begge parter. Hun pointerer, at denne tid er en påmindelse om et ideal omhandlende effektivitet og kræver større præcision, specialisering og standardisering hos sygeplejersken (Martinsen, 2012). Side 26 af 54

27 Ifølge Martinsen kan følelsen af travlhed hos sygeplejersken have konsekvenser for de pårørendes behov. Hertil nævner hun begrebet gøremålstravlhed, som indebærer, at sygeplejersken arbejder i et højt tempo, hvilket resulterer i, at hun ikke ser klart og ikke har tiden til at tænke over konsekvenserne af sine handlinger og prioriteringer. Herved kan der opstå et dilemma og en moralsk konflikt, da sygeplejersken bliver fanget mellem afdelingens forventninger og patientens og de pårørendes forventninger. Dette gavner hverken patienten, de pårørende eller sygeplejersken (Martinsen, 2012). Informant A fortæller om hans arbejde med observation af det indlagte barn: vi skal bruge meget tid til at observere dem i legesituationer og i planlagte situationer altså deres funktionsniveauer, og det kræver nogle gange, at forældrene ikke er der.... Det tyder på at informant A har behov for at eksludere forældrene fra barnets behandlingsforløb for at få tid til at kunne observere barnet. Kari Martinsen pointerer, at når sygeplejerskens overvejelser og hendes faglige skøn forsvinder i gøremålstravlheden, glemmer hun, at gøre det bedst mulige for patienten og de pårørende (Ibid.). Det virker som om, at sygeplejerskerne i afdelingen har mistet evnen til at inddrage forældrene i barnets behandlingsforløb grundet manglende tid i hverdagen på afdelingen. Gøremålstravlheden kan derfor være en af årsagerne til den utilstrækkelige medinddragelse af de pårørende (Ibid.). Informant A fortæller: Vi er jo ikke en familieterapeutisk enhed, vi er en diagnostisk og udredende enhed Vores job øh, opgave er at observere og iværksætte en masse aktiviteter for at kunne udrede... det kræver nogle gange, at forældrene ikke er der Sygeplejerskerne beskriver, at deres opgave og fokus ligger et andet sted end på forældreinddragelse og at denne opgave besværliggøres af forældrenes tilstedeværelse i afdelingen. Sygeplejerskerne nævner, at de ikke er en familieterapeutisk enhed, hvortil vi formoder, at informanten mener, at de ikke har de fornødne kompetencer eller den rette uddannelse. Dette kan gøre deres opgave omkring inddragelse af forældre svær at håndtere, hvilket kan være en grund til, at de ikke vælger at inddrage dem og helst ikke ser dem i afdelingen. Sundhedsstyrelsen pointerer, at for at sundhedspersoner kan inddrage og yde støtte til pårørende på en god måde, skal de kunne håndtere arbejdet med pårørende til alvorligt syge. Dette kan være belastende og svært, men en opgave alle sundhedspersoner vil støde ind i. Derfor bør alle være klædt på til at håndtere denne opgave. Indsatsen overfor pårørende er allerede i et vist omfang indeholdt i de sundhedsfaglige grunduddannelser. Herudover er der en række efteruddannelsestilbud målrettet sundhedspersoner, der arbejder med alvorligt syge (Sundhedsstyrelsen, 2012a). Side 27 af 54

28 6.0 Diskussion Følgende afsnit er en diskussion af og kritiske overvejelser over analysens fund i forhold til den valgte metode, som er brugt i projektet. Dernæst følger en diskussion af de anvendte teorier i forhold til de tre temaer, der fremkom af analysen. Dette med henblik på at belyse problemformuleringen samt diskutere, på hvilke punkter de forskellige teorier varierer fra hinanden og skaber ny forståelse. Afslutningsvis sammenholdes analysens fund med en anden undersøgelse på området. 6.1 Kritisk vurdering af metoden For at svare på vores problemformulering har vi valgt en humanvidenskabelig kvalitativ tilgang. Metoden er som tidligere nævnt kendetegnet ved at give mulighed for at få indblik i sygeplejerskernes livsverden og deres subjektive oplevelser. Vores problemformulering bestemte valget af metoden, da det vi ønskede at undersøge var sygeplejerskernes holdninger og erfaringer. En ulempe ved den kvalitative tilgang er dog, at det er svært at få viden som er overførbart (Wallengren & Henricson, 2014). Vi valgte at lave et semistruktureret interview og fik mulighed for at interviewe to sygeplejersker fra afdelingen. Det kan man ifølge Kvale diskutere om er tilstrækkeligt for at opnå datamætning. Flere informanter ville kunne give et bredere svarfelt og en større forskellighed som kunne have givet bachelorprojektet en styrke i form af et mere nuanceret billede på medinddragelse af forældrene. En mulighed for at give projektet en bredere forståelsesramme kunne have været at interviewe forældrene til de indlagte børn. Men med henblik på principperne om respekt for mennesker og om ikke at gøre skade (Kjellström, 2014), valgte vi ikke at interviewe forældrene, da data bør indsamles på en måde, hvorpå de mennesker der berøres ikke lider overlast eller bliver udsat for krænkelser (Ibid.). Et interview med forældre kunne nemt overskride denne grænse. En anden måde hvorpå projektets problemformulering kunne have været undersøgt er ved at bruge deltagerobservation. Fordelen ved et sådan studie er, at det er særligt velegnet til at undersøge forholdet mellem mennesker indbyrdes - altså deres sociale liv (Thjørnhøj- Thomsen & Whyte, 2012). Det kunne dermed være brugbart til at belyse, hvordan relationen mellem sygeplejerske og forældre viser sig både med en sygeplejefaglig synsvinkel, men også fra forældrenes synsvinkel. Den kvantitative tilgang er en anden forskningsmetode. Denne tilgang er kendetegnet ved, at undersøgelsen foregår på forskerens betingelser, og man betragter undersøgelsesfeltet som et Side 28 af 54

29 objekt, det skal kunne måles og kvantificeres. Tilgangen kunne have givet os mulighed for at undersøge en større gruppe og derved givet os et resultat, som er mere overførbart og generaliserbart (Billhult & Gunnarson, 2014). Hvis denne tilgang skulle have været brugt i vores projekt, ville det have krævet en ændring af problemformuleringen, da det ikke ville være muligt at få sygeplejerskernes subjektive beskrivelser om deres holdninger og erfaringer frem gennem en sådan undersøgelse, hvilket netop er det vi i nærværende projekt ønsker at undersøge. 6.2 Diskussion af teorierne holdt op imod analysens fund Martinsen tydeliggør at sygepleje som omsorg skal udøves med henblik på, at der skal tages hensyn til de svage (Martinsen, 2012). Det kan derfor diskuteres, hvorvidt et samarbejde med forældrene bør være sygeplejerskens primære fokus, da sygeplejen bør være på den svagestes præmisser. I afdelingen vil den svageste person være det indlagte barn, og det er således her, at sygeplejersken skal yde sin primære omsorg, hvilket kan komplicere inddragelsen af forældrene. Ved at inddrage Kari Martinsens omsorgsteori herunder begrebet det faglige skøn og gøremålstravlhed, har vi opnået en samlet forståelse, for de hindringer sygeplejerskerne møder, når de skal samarbejde med forældrene. Det faglige skøn, hvor man vurderer ud fra sine erfaringer, gav os mulighed for at blive klogere på, hvordan sygeplejerskerne håndterer situationer i forhold til forældrenes tilstedeværelse. Sygeplejerskerne brugte deres faglige skøn for at underbygge den uskrevne regel, og de bad dermed forældrene om at forlade afdelingen, hvis de ikke så det som en nødvendighed, at de var der. Det kan diskuteres om det faglige skøn ikke altid benyttes på den måde Kari Martinsen tiltænkte hensigten med begrebet var, da det virker som om, at den uskrevne regel sommetider farver deres skøn. Gøremålstravlhed som Martinsen omtaler handler om, at sygeplejerskerne i en travl hverdag kan blive påvirket af travlheden i afdelingen og dermed miste deres overblik samt tvivle på deres dømmekraft (Martinsen, 2012). Sygeplejerskerne kommer ofte i pressede situationer, når både forældre og børn er til stede på afdelingen, og begge parter ønsker deres opmærksomhed. Gøremålstravlheden har gjort os opmærksomme på, at når tiden er presset for sygeplejerskerne, kan det have en negativ påvirkning på deres inddragelse af forældrene. Elisabeth Hall har fundet sin inspiration i begrebet FCP. Hun mener, at FCP bygger på respekt, samarbejde og støtte, og at disse er en forudsætning for FCP. Hall mener, at sygeplejersker ikke altid ved, hvad der ligger i begrebet, eller hvilke principper der gælder i udøvelse af FCP (Hall, 2007). Analysen viste, at informanterne havde et begrænset kendskab til begrebet FCP samt hvordan og Side 29 af 54

30 hvilke ressourcer, der skulle til for, at plejemodellen kunne udøves i praksis. FCP bliver derfor i analysen holdt op imod sygeplejerskernes handlinger, som de ikke selv i interviewet fagligt begrunder. Herunder er anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen inddraget for at tydeliggøre, hvor vigtigt det er at inddrage forældrene i plejen. Det kan diskuteres, om det er muligt at opnå en sygepleje med mere fokus på FCP, og om Sundhedsstyrelsens anbefalinger kunne være en hjælp til sygeplejerskernes udøvelse af FCP i praksis. Ydermere er vi ved at inddrage Elisabeth Halls samspilsteori blevet bevidste om, at sygeplejerskerne i afdelingen havde flere elementer fra samspilsteorien i spil, når de samarbejdede med forældrene. Det fremkom i analysen at der i afdelingen især er fokus på hjørnestenene viden og omsorg. Analysens fund, holdt op imod Halls samspilsteori og hjørnestenen den venlige tone, gjorde os dog opmærksomme på, at især kommunikationen mellem forældre og sygeplejersker er et område, som vi kunne have ønsket belyst grundigere, da det ikke omtales i interviewet. Dette kunne muliggøres, hvis interviewguiden indeholdt spørgsmål med fokus på verbal kommunikation. Det kan derfor diskuteres, hvorvidt der i afdelingen opnås et samspil, da det ifølge analysen tyder på, at der er en uligevægt i samarbejdet mellem sygeplejerske og forældre. Vi har erfaret, at Kari Martinsens teori om det faglige skøn er modstridende med Halls teori om FCP. I teorien om det faglige skøn mener Martinsen at sygeplejerskens primære fokus bør være på den svage, barnet, hvor Hall mener at FCP er et udtryk, som indbefatter at forældre bør være hos deres børn, når de er indlagt. Hall mener, at der bør lægges planer for både barnet og forældrene, og at plejen derfor handler om at se den syge og familie. I afdelingen bruger de i forbindelse med forældrenes tilstedeværelse oftest deres faglige skøn, som derfor kan være grunden til den ringe inddragelse af forældrene i plejen. Ved at inddrage John Kotter og hans teori om forandringsledelse blev vi gjort opmærksomme på den manglende inddragelse af forældrene i plejen. Denne manglende inddragelse kan skyldes, at afdelingen besidder en så indgroet kultur, at selvom der muligvis er et ønsket om at ændre tilgangen til forældreinddragelse, vil det være en kæmpe udfordring at få dette implementeret og kræve et stort arbejde fra ledelsens side. John Bowlbys teori om børns udvikling og tilknytning omhandler vigtigheden af, at børn er sammen med deres primære omsorgsperson, som oftest er deres forældre. Hvis barnet bliver adskilt for meget fra deres forældre, kan det skade barnets personlighed og udvikling (Bowlby, 2012). Det kan derfor diskuteres, om forældrenes mangel på tilstedeværelse i afdelingen kan føre til varig skade på de syge børn. Bowlbys tilknytningsteori og Halls teori om samspil og FCP minder om hinanden på et Side 30 af 54

31 vigtigt punkt. De beskriver begge, at de ser er en stor vigtighed i, at barnet er sammen med deres forældre, og at forældrene skal inddrages så meget som muligt i plejen af deres syge barn. Dette bekræfter vores egen forforståelse om vigtigheden af at inddrage forældre, når et barn er sygt i forhold til barnets videre udvikling og tilknytningsbehov. Gennem analysen har vi opnået en ny forståelse som omhandler forskellen på en nyuddannet og erfaren sygeplejerske. Patricia Benners teori fra Novice til Ekspert kunne have været med til at belyse denne vinkel i projektet. Hun redegør for fem færdighedsniveauer, man som sygeplejerske gennemgår. Under hvert niveau forklarer hun, hvad man som sygeplejerske besidder af færdigheder, og hvordan en situation håndteres efter hvilket niveau, man befinder sig på (Benner, 1995). Hendes teori ville have været med til at belyse forskellen på de to informanters udtalelser i forbindelse med deres erfaring indenfor det børnepsykiatriske område. Herudover kunne teorien være med til at understøtte Martinsens tanker om at det faglige skøn, udvikles med erfaring. Foruden den nyfundne teori kunne det være interessant at inddrage formanden fra BUP Marianne Krygers artikel Hvorfor skal børn i psykiatrien stilles anderledes end i somatikken?. Denne sætter fokus på forskellen mellem psykiatrien og somatikken og stiller spørgsmål ved den manglende ligestilling mellem disse områder (Kryger, 2014). Artiklen kunne understøtte den nyuddannede sygeplejerskes oplevelse af forældreinddragelsen i somatikken versus i psykiatrien, da hendes oplevelser stemmer overens med artiklens budskab. 7.0 Konklusion Følgende afsnit indeholder en sammenfatning af projektets analyse og diskussion, hvortil der konkluderes på fundene i forhold til problemformuleringen som lød: Hvad er sygeplejerskers holdninger og erfaringer med inddragelse af familien i behandlingen af det indlagte barn i mellem 7 og 13 år med en psykisk lidelse? Hvilke årsager kan der ligge til grund for, at sygeplejersken i nogle tilfælde frabeder sig forældrenes tilstedeværelse i dagligdagen med barnet? Ud fra analysen af de semistrukturerede interviews ses det, at sygeplejerskerne overordnet set begge mener, at forældrene spiller en vigtig rolle som ressourcepersoner i det syge barns behandlingsforløb. Selvom dette er tilfældet, befinder forældrene sig ganske lidt på afdelingen, hvilket sygeplejerskerne beskriver som en god ting. Der opstår således uoverensstemmelser mellem informanternes udtalelser om, at forældrene er en vigtig ressource som står i skarp kontrast til deres Side 31 af 54

32 handlinger i praksis, hvor sygeplejerskerne bevidst fravælger forældrene. Det kan derfor konkluderes, at informanterne har ambivalente følelser omkring inddragelse af forældrene. Forældrene opfordres til at være i afdelingen mellem 18 og 20, hvor de har tid til at være med deres børn. Her skal forældreinddragelsen samtidig finde sted. Altså skal sygeplejerskerne inddrage forældrene i samme tidsrum som forældrene skal være med deres børn, hvilket ikke skaber rammerne for en optimal forældreinddragelse. Sygeplejerskernes erfaringer viser, at forældrene ikke altid kan være en ressource for barnet. Dette gør, at sygeplejerskerne derfor i travle og pressede situationer vælger ikke at inddrage forældrene, da de i disse situationer oplever, at forældrene bliver en ekstra arbejdsbyrde. Udover at sygeplejerskerne ser forældrenes manglende ressourcer og overblik, som værende en af grundene til, at de ikke inddrager dem i plejen, beskriver de også at både mangel på tid, travlhed og afdelingens mangel på ressourcer kan være en hindring for at inddrage forældrene. Når sygeplejerskerne skal bruge tid på forældrene, så tager forældrene af den sparsomme tid, som sygeplejerskerne har med barnet. Derudover føler de ikke at de har den fornødne plads og ej heller rum til samtale med forældrene, hvilket er en anden grund til at de fravælger at inddrage dem. Det kan desuden kokluderes, at der i afdelingen findes en uskreven regel om at forældrene oftest helst ikke skal være til stede i afdelingen. Dette uden nogen faglig begrundelse for valget, hvilket viser, at det er svært for sygeplejersken at træffe beslutninger. En fast regel eller retningslinje kunne hjælpe sygeplejersken i arbejdet med forældrene, men ville kræve en ændring af den indgroede kultur og uskrevne regel, hvilket er en omfattende forandring. Udover at den uskrevne regel er styrende for beslutningerne om forældrenes tilstedeværelse i afdelingen, må vi samtidig konkludere, at informanternes udtalelser peger i retning af, at beslutningen også drages ud fra sygeplejerskens faglige skøn. Den uskrevne regel og det falige skøn påvirker dermed gensidigt hinanden. På trods af at disse påvirker hinanden, har afdelingens sygeplejerskers erfaring også indflydelse på de valg der træffes i forhold til forældrenes tilstedeværelse. De erfaringer sygeplejersken har gjort sig i afdelingen, påvirker udviklingen af det faglige skøn. Vi kan ud fra diskussionen konkludere, at en sidste årsag til at sygeplejerskerne frabeder forældrene at være i afdelingen, kan være at de mangler et fagligt belæg, der fortæller, hvorfor forældrene burde være i afdelingen. Dette kunne være i form af en retningslinje, der især ville gavne de Side 32 af 54

33 nytilkomne sygeplejersker i afdelingen, da en nyuddannet sygeplejerske, der arbejder ud fra gefühlen, kan have en negativ effekt på samspillet mellem hende og forældrene. Sygeplejerskerne ønsker tidligt i forløbet at tale med forældrene. Dette er med til at skabe et overblik og har betydning for hensigtsmæssig behandling, pleje og ledelse. Den viden sygeplejerskerne opnår er med til at skabe et samspil og derigennem en vej til at opnå FCP. I afdelingen er der i gensidigheden mellem sygeplejerskerne og forældrene en ubalance. Når gensidigheden ikke finder sted opnås der ikke et optimalt samspil. Vores Interviews viste at sygeplejerskerne har mange omfattende opgaver i den omsorg, som de yder både til børnene og deres behov, men i høj grad også til forældrene, hvilket begrænser dem i forhold til at inddrage forældrene i plejen. Selvom sygeplejerskerne i visse situationer ønsker at opnå et samspil mellem sygeplejersken og forældrene samt en pleje der har fokus på familien, altså FCP, kan det ud fra Halls samspilsteori, og de fire hjørnesten, konkluderes, at det på nuværende tidspunkt for afdelingen ikke er muligt at opnå. Dette grundet at kun tre af hjørnestenene var synlige i vores analye, hvoraf gensidigheden ikke virker optimal. Den fjerde hjørnesten, venlig tone omhandlende kommunikation, blev ikke omtalt i begge interviews. 8.0 Perspektivering Nedenstående afsnit vil være en perspektivering af projektets resultater med udgangspunkt i den kliniske sygeplejepraksis og sygeplejerskens fire virksomhedsområder; Udføre, formidle, lede og udvikle sygepleje. Disse er rettet mod mennesker, der har behov for sygepleje (Uddannelses- og Forskningsministeriet, 2008). Bachelorprojektets resultater viser, at der i afdelingen findes forskellige faktorer, som påvirker sygeplejerskens mulighed for at inddrage forældrene i plejen herunder afdelingens uskrevne regel, tid, rammer, manglende retningslinjer og forældrenes egne ressourcer. At formidle sygepleje Vi formoder, at en ændring af organisering og kultur omkring inddragelse af forældre til børn indlagt på en børnepsykiatrisk afdeling kunne skabe en mere helhedsorienteret pleje, som gavner både barnet, forældrene og sygeplejersken. For at kunne gennemføre en ændring af organiseringen og kulturen omkring forældreinddragelse, ville det være nødvendigt at synliggøre problemets omfang for afdelingens ledelse og plejepersonale. Dette kunne gøres ved at ledelsen afholder et fagligt forum på den undersøgte afdeling med henblik på at orientere dem om projektets fund. Foruden at Side 33 af 54

34 fremlægge fundene for afdelingen kunne der tages kontakt til Psykiatrifonden eller fagbladet Sygeplejersken, således at resultatet kunne formidles ud til en større målgruppe. At udføre sygepleje og lede For at der kan ske en ændring i afdelingens kultur omkring den uskrevne regel, er der behov for en afklaring af forventninger til afdelingens holdning til, i hvor stort et omfang forældrene skal inddrages samt klare retningslinjer, som plejepersonalet skal følge. En implementering af en sådan retningslinje ville gøre det mere håndgribeligt for sundhedspersonalet at vide præcis, hvordan inddragelsen af forældrene skal udføres i praksis. En retningslinje vil være en hjælp, da den indeholder en anvisning for, hvordan man skal handle i en konkret praksis (Krøll, 2011). Det ville være ledelsens opgave at sørge for at udarbejde sådanne retningslinjer, hvilket kunne gøres i samarbejde med en udvalgt gruppe af personalet fra afdelingen, som kunne have ekstra fokus på netop forældreinddragelse. Afdelingen kunne, til at starte med, tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalinger til sundhedspersoner i mødet med de pårørende (Sundhedsstyrelsen, 2012a). På sigt ville en implementering af en klinisk retningslinje om forældreinddragelse, der er evidensbaseret, være gavnlig for at sikre kvalitetsudvikling (Center for kliniske retningslinjer, 2016). Sundhedsstyrelsen skriver omkring afdelingens fysiske rammer, at de bør være sådan, at de bedst muligt understøtter en god kommunikation og viser respekt for de pårørende (Sundhedsstyrelsen, 2012a). En optimering af afdelingen gennem en udvidelse af afdelingens fysiske rammer ville derfor være hensigtsmæssig og ville danne et bedre grundlag for at kunne udføre sygepleje med henblik på inddragelse af forældrene. Et sådan tiltag kræver en indsats fra ledelsens side, så denne sikrer, at der er de nødvendige forudsætninger for, at sundhedspersonerne kan håndtere inddragelse af forældrene (Ibid.). At udvikle sygepleje For at kunne udvikle sygeplejen med fokus på forældreinddragelse, ville omfanget af problemet skulle undersøges nærmere, da der foreligger begrænset forskning omkring forældreinddragelse på netop børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger. Det ville derfor være optimalt, at undersøge om projektets fund gør sig gældende på andre afdelinger i regionerne. Samtidig ville dette give et bredere overblik i forhold til, om netop den undersøgte afdelingens kultur er et enestående tilfælde, eller om det generelt forholder sig sådan i børne- og ungdomspsykiatrien. På baggrund af udarbejdelsen af bachelorprojektet er der fremkommet nye spørgsmål, der kunne være interessante at undersøge fremadrettet: Side 34 af 54

35 Er der mere fokus på inddragelse af familien herunder FCP i somatikken end i psykiatrien, til trods for at der kan drages flere paralleller mellem disse sundhedsfaglige områder? Kan den negative stigning der forekommer indenfor det børne og ungdomspsykiatrisk område, ifølge LUP, forebygges ved at sygeplejersken arbejder systematisk med inddragelse af familien for eksempel ved at have fokus på FCP? Side 35 af 54

36 Litteraturliste: Bedre psykiatri Landsforening for pårørende. Belastninger. Lokaliseret den 11/ på: Benner P, 1995, Fra Novice til Ekspert. Mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. Munksgaard, 1. udgave. 1. oplag. s Birkler J.,2005, Videnskabsteori - en grundbog, Munksgaard, København, 4. udgave s Bowlby J. 2012, At knytte og bryde nære bånd, Det lille forlag, Frederiksberg, 4. oplag. S Center for kliniske retningslinjer, Formål med centret. Lokaliseret den 29/ på: centret/formaal- med- centret.aspx Dahlager L og Fredslund H. 2012, Hermenautik analyse forståelse og forforståelse. I: Vallgårda S. og Koch L. (red.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, København, 4. Udgave, s Danielson E Kvalitativt forskningsinterview. I: Henricson M. (red.) Videnskabelig teori og metode - fra ide til eksamination. Munksgaard, København, 1. Udgave, 1. oplag, s Den Danske Ordbog, Pårørende, s.1-1. Lokaliseret den 30/ på: Due P. Diderichsen F. Meilstrup C. Nordentoft M. Obel C. og Sandbæk A Vidensråd for forebyggelse. Børn og unges mentale helbred. s Lokaliseret den 8/ på: og- unges- mentale- helbred_digital_01_0.pdf Gyldendal - den store danske, 2009, Trunkering. Lokaliseret den 9/ på: nternet_og_webkommunikation/trunkering Hall E. OC Familien og sygeplejen - i går, i dag, i morgen. Tidsskrift for sygeplejeforskning. No. 3. Vol. 23 p: 3-9. Side 36 af 54

37 Henricson M. og Billhult A Kvalitativt design. I: Henricson M red. Videnskabelig teori og metode - fra ide til eksimination. Munksgaard København. 1 Udgave, 1 oplag. s Honoré K At være pårørende I:Graubæk AM red. Patientologi at være patient. Gads forlag. 1. udgave. 3. oplag s Hørmann, E., Litteratursøgning. I: S Glasdam red. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. udgave s Høstrup H, Schou L., Poulsen I., Larsen S.E., 2009, Vurdering Af Kvalitative Studier- VAKS, lokaliseret den 6/ på: danskversion.pdf Høyer K Hvad er teori, og hvordan forholder teori sig til metode. I: Vallgårda S. og Koch L. red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard København 4. udgave, 2. oplag. s Kjelström S. 2012, Forskningsetik, I: Henricson M. red. Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination, Munksgaard, København, 1. udgave, s Kliniske retningslinjer, 2006, Critical appraisal skills programme (CASP) - making sense of evidens. Lokaliseret den 30/ på: Kotter J.P, 1999, I spidsen for forandringer, Peter Asschenfeldts nye forlag, København, 1. udgave, 6 oplag, s Kristensen B.D. 2012, Fænomenologi. Filosofi, metode og analytisk værktøj, I: Vallgårda S. & Koch L red. forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, København, Munksgaard, 4. udgave, s Kryger M Hvorfor skal børn i psykiatrien stilles anderledes end i somatikken?, Altinget. s Lokaliseret den 5/ på: Side 37 af 54

38 Krøll V. 2011, Centrale begreber i arbejdet med kliniske retningslinjer I: Krøll V, AM red. Kliniske retningslinjer - hvordan og hvorfor, Munksgaard, København, 1. udgave, 1. oplag. s Kvale S. og Brinkmann S, 2015, Interview, Hans Reitzels Forlag, København, 3. udgave, 1. oplag. s , og Martinsen K. 2012, Etik, normer og skøn, Løgstrup og Sygeplejen. Forlaget Klim 2012, 1. udgave, s Martinsen K. 2012, Tid, rum og travlhed, Løgstrup og Sygeplejen. Forlaget Klim 2012, 1. udgave, s Patientoplevelser Landsdækkende undersøgelser af patient- og pårørendeoplevelser i psykiatrien. Lokaliseret den 19/ på: undersoegelse- patientoplevelser- lup/lup- psykiatri Professionshøjskolen Metropol Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. Lokaliseret den 27/ på: og- vejledning/min%20uddannelse/sygeplejerske/uddannelsens_opbygning/lovstof%20og%20retning slinjer.aspx Psykiatrien Region H B201 døgnafsnit for større børn. Lokaliseret den 5/ på: regionh.dk/centre- og- social- tilbud/psykiatriske- centre/boerne- og- Ungdomspsykiatrisk- Center/Undersoegelse- og- behandling/b2- Afdeling- Glostrup/Sider/B201- Doegnafsnit- for- stoerre- boern.aspx Psykiatrifonden Tal til psyken - fakta om psykisk sundhed og psykisk sygdom. Lokaliseret den 5/ på: til- psykenfebruar2016.pdf lokaliseret 5. april 2016 Psykiatrifonden, Om psykiatrifonden, Lokaliseret den 6/ på: os.aspx Side 38 af 54

39 Region Hovedstadens Psykiatri 2014, sekretariats- og kommunikationsafdeling, Pårørendesamarbejde i børne- og ungdomspsykiatrien. Lokaliseret den. 6/ på: Scharer K. 1999, Nurse- parent relationship building in child psychiatric units. Journal of Child and Adolescent Psyciatric Nursing. Vol. 12. No. 4. s Shields L. 2010, Questioning family- centred care, I: Journal of Clinical Nursing, nr. 19, s Social- og Indenrigsministeriet, Bekendtgørelse af forældreansvarsloven. LBK nr 1820 af 23/12/2015. København: Social- og Indenrigsministeriet. Lokaliseret den. 30/ på: SSN Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Lokaliseret den. 27/ på: Sundhedsstyrelsen, 2012a, Anbefalinger til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge, version 1.0, lokaliseret den 12/ på: Sundhedsstyrelsen, 2012b. Forebyggelsespakke - mental sundhed. Lokaliseret den 6/ på: Sundhedsstyrelsen, 2012c, Pakkeforløb for kræft hos børn, version 2.0, København. Lokaliseret den 20/ på: s Sygeplejeetisk råd De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Lokaliseret den 9/ på: Thjørnhøj- Thomsen T. & Whyte S.R Feltarbejde og deltagerobservation. I: Vallgårda S. og Koch L. red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard København. 4. udgave, 2. oplag. s Side 39 af 54

40 Uddannelses- og Forskningsministeriet, Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. (BEK nr 29 af 24/01/2008). København: Uddannelses- og Forskningsministeriet. Lokaliseret den 28/ på: VIBIS Videnscenter for brugerinddragelse i sundhedsvæsenet. Fordele ved at inddrage brugere. Lokaliseret den 14/ på: brugerinddragelse/fordele- ved- inddrage- brugere Wallengren C og Henricson M Videnskabelig kvalitetssikring af litteraturbaseret eksamensopgaver. I: Henricson M. red. Videnskabelig teori og metode - fra ide til eksamination. Munksgaard, København, 1. Udgave, 1. oplag, s Side 40 af 54

41 Bilag: Bilag 1: Søgeprotokol Søgehistorie 1 Søgning for artikel: Nurse- parent relationship building in child psychiatric units. Søgningens fokusområde: Søgebase Vores fund i den bevidste tilfældige søgning, viste at der i det danske samfund er øget fokus på forældre- inddragelse i plejen af et barn med en psykisk lidelse. På baggrund af dette ønskede vi at undersøge familieinddragelse og relationen mellem sygeplejersken og familien til et indlagt barn med en psykisk lidelse nærmere. Cinahl Søgeord: 1. AND 2. AND 3. (evt. flere) Antal hits 10 Professional- family relations, children, nurse* og psychiatric kombineret med AND. 1. Professional- family relations AND 2. Children AND 3. Nurse* AND 4. Psychiatric Udvalgt artikel / artikler (titel, forfatter og hvor og hvornår i hvilket tidsskrift). Nurse- parent relationship building in child psychiatric units. Scharer K Journal of Child and Adolescent Psyciatric Nursing. Vol. 12. Nr. 4. s: Begrundelse for valg Vi valgte denne artikel, da vi gerne ville blive klogere på relationens betydning for inddragelsen af forældrene i plejen samt have et indblik i hvilke muligheder og barrierer der opstår i samspillet mellem sygeplejerskerne og forældrene til et barn med en psykisk lidelse. Side 41 af 54

42 Side 42 af 54

43 Søgehistorie 2 Søgning for artikel: Questioning family- centred care Søgningens fokusområde: Søgebase I denne søgning udelukkede vi det psykiatriske aspekt, pga. de få hits i den tidligere søgning med henblik på at få en bredere søgning og flere hits. Fokus var på begrebet FCP og anvendelsen af dette indenfor det pædiatriske paradigme. Cinahl Søgeord: 1. AND 2. AND 3. (evt. flere) Family centered care, nurse*, paediatric, model, søgt med AND 1. Family Centred Care AND 2. Nurse* AND 3. Paediatric AND 4. Model Antal hits 60 Udvalgt artikel / artikler (titel, forfatter og hvor og hvornår i hvilket tidsskrift). Questioning family- centred care, Shields L Journal of Clinical Nursing. nr. 19, s Begrundelse for valg Artiklen blev valgt da den giver os en forståelse af anvendelsen af begrebet FCP i praksis og samtidig belyser den hvilke muligheder og udfordringer der ligger i denne form for pleje. Side 43 af 54

44 Bilag 2: Eksempel VAKS Tjekliste til kritisk læsning af kvalitative studier - VAKS Indledende overvejelser Kommentarer Hvem er forfatterne? Kathleen Scharer Titel svarer titel til nøglebegreber? Tidsskrift hvilken impact factor? Er artiklen peer reviewed (referee bedømt)? Udgivelsesår 1999 Nurse- Parent Relationship building in Child Psychiatric Units Nøglebegreber: Professional- family relations and children and nurse* and psychiatric Titel stemmer overens med nøgleord. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing Indhold Artiklen undersøger ved hjælp af interviews hvordan sygeplejerske- forældre forholdet opbygges og udvikles, når et barn indlægges på en børnepsykiatrisk afdeling. Formelle krav Baggrunden for undersøgelsen er beskrevet via eksisterende litteratur. Det fremgår hvorfor undersøgelsen er relevant. Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Det er beskrevet hvordan informeret samtykke, frivillighed og anonymisering af data er overholdt (Helsinki deklarationen). Det er beskrevet om der er relevante godkendelser (fx Datatilsyn, Etisk komité). Forskerne har beskrevet hvordan undersøgelsen kan påvirke informanterne. Forskeren har beskrevet hvad man vil gøre, hvis undersøgelsen påvirker deltagerne uhensigtsmæssigt. I alt point: 2,7 Side 44 af 54

45 Troværdighed Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Formålet er klart beskrevet Metoden er beskrevet. Metoden er begrundet. Metoden er velvalgt i forhold til formålet. Der er en beskrivelse af hvordan data blev registreret (digitalt, video, notater, feltnoter osv.). Der er anvendt triangulering. Forskningsprocessen er beskrevet. I alt point: 3,6 Overførbarhed Udvælgelse af informanter eller kilder er beskrevet. Der er en beskrivelse af informanterne. Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Det er begrundet hvorfor disse informanter skal deltage. Konteksten (det sted og den sammenhæng forskningen foregår i) er beskrevet. Det er beskrevet hvilket tilhørsforhold forskeren/forskerne har til konteksten samt til informanterne. I alt point: 3,2 Side 45 af 54

46 Konsistens Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Der er beskrevet en logisk sammenhæng mellem data og de temaer, forskeren har udviklet. Der er en beskrivelse af analyseproces. Der er en klar fremstilling af fundene. Fundene er troværdige. Eventuelle citater er resonable/understøttende for tolkningen. Der er overensstemmelse mellem undersøgelsens fund og konklusioner. I alt point: 3,8 Transparens Forskeren har beskrevet sin baggrund og sine antagelser eller forforståelse. Der er henvist til en teori/teoretiker (man kan se hvem der har inspireret til analysen). Vurdering Helt uenig helt enig Kommentarer og begrundelser Der er en beskrivelse af, om temaer udsprang af data eller om de var formuleret på forhånd. Det er beskrevet hvem der gennemførte undersøgelsen. Der et beskrevet hvordan forskeren deltog i forskningsprocessen Forskeren har beskrevet, om hans/hendes position har betydning for fundene. I alt point: 2 Kan du anbefale denne artikel? Point i alt: 15,3 Anbefales. Anbefales ( 15) Anbefales med forbehold ( 10 < 15) Anbefales ikke (< 10) Kilde: Høstrup, H. & Schou, L. & Poulsen, I & Lyngsø, E. 2009, Vurdering af kvalitative studier VAKS. Side 46 af 54

47 Bilag 3: Interviewguide Problemformulering: Hvad er sygeplejerskers holdninger og erfaringer med inddragelse af familien i behandlingen af det indlagte barn i mellem 7 og 13 år med en psykisk lidelse? Hvilke årsager kan der ligge til grund for, at sygeplejersken i nogle tilfælde frabeder sig forældrenes tilstedeværelse i dagligdagen med barnet? Indledende spørgsmål Hvor gammel er du? Hvor lang tid har du arbejdet som sygeplejerske? Hvor lang tid har du været på afdelingen? Hvad er din funktion på afdelingen? Interview Beskriv en typisk dag på afdelingen? Struktur Deltagere familien, plejepersonale Opgaver Forklar situationen når I modtager et nyt barn i afdelingen? Udlevering af information til familien Ansvarsområde Koordinering Kan du forklare en specifik situation, hvor du har bedt forældre om at forlade afdelingen? Under aktiviteter I bestemte situationer Kan du forklare en specifik situation, hvor det var vigtigt at forældrene var til stede? Under aktiviteter I bestemte situationer Fortæl om din rolle i barnets behandlingsforløb? Side 47 af 54

48 Relationen Samarbejde Kontaktperson Forklar om forældrenes rolle i deres barns behandlingsforløb? Besøgstider Hvad deltager de i - møder, samtaler, aktiviteter Inddragelse Beskriv din funktion i samarbejdet med forældrene? Muligheder Udfordringer Inddragelse Kender du til familiecentreret pleje? Er der andet du ønsker at fortælle omkring inddragelse af forældre? Hjælpespørgsmål: Beskriv hvad der skete Hvem gjorde hvad? Hvordan foregik det? Kan du give et eksempel? Hvordan adskiller dette sig fra tidligere? Hvad tænkte du? Hvad lægger du i det begreb? Hvad følte du der? Side 48 af 54

49 Bilag 4: Ansøgning til kliniksted Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med projekt: I perioden: Opgave/projekt: Bachelorprojekt Formål: Formålet med projektet er, ud fra et sygeplejefagligt perspektiv at undersøge, hvordan sygeplejersken fagligt begrunder og vurderer at forældrene i visse sammenhænge frabedes at deltage i barnets behandlingsforløb på en børnepsykiatrisk afdeling. Problemformulering: Hvad er sygeplejerskers holdninger og erfaringer med inddragelse af familien i behandlingen af det indlagte barn i mellem 7 og 13 år med en psykisk lidelse? Hvilke årsager kan der ligge til grund for, at sygeplejersken i nogle tilfælde frabeder sig forældrenes tilstedeværelse i dagligdagen med barnet? Dataindsamlingsmetode: (sæt x) Interview af enkelt personer: x Gruppeinterview: Spørgeskema: Observation: Andet: Side 49 af 54

50 Deltagere: Hvilken gruppe? Hvor mange? Fagpersonale Sygeplejersker 2 Patienter i et bestemt afsnit eller med en bestemt diagnose Andre Information til deltagerne Der gives mundtlig information Hvornår? Hvem informerer? Inden interviewet afholdes Klinisk ansvarlig på afdelingen, Lars Der gives skriftlig information Hvornår udleveres det? Hvem udleverer det? d De ansvarlige for projektet, Natasha, Camilla og Sofie Med venlig hilsen Navn og Studienummer: Natasha Naomi Rasmussen, Camilla Carina Andersen, Side 50 af 54

51 Sofie Kanutte Wennervaldt Andersen, Uddannelsessted: Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen E- mail adresse og telefon: Ovenstående er godkendt af Vejleder: (underviser) Uddannelsessted: E- mail adresse og telefon: Vejleders underskrift: Den ansvarlige kliniske leder: Undertegnede imødekommer hermed ovennævnte ansøgning: Dato: Navn: Stilling: Undertegnede kan desværre ikke imødekomme ovennævnte ansøgning Dato: Navn: Bilag 5 Side 51 af 54

52 Bilag 5: Information om deltagelse i opgaver Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen Dato: d Vi er studerende ved sygeplejerskeuddannelsen på Professionshøjskolen Metropol. I forbindelse med vores studie er vi i gang med at udarbejde et bachelorprojekt, der omhandler: Hvordan sygeplejersker på en børnepsykiatrisk afdeling fagligt begrunder og vurderer at de i nogle tilfælde beder forældrene om ikke at være tilstede hos deres barn i dagtimerne. Herunder hvad sygeplejerskens holdninger og erfaringer er med at inddrage familien i behandlingen af deres barn. Vi vil spørge om du vil deltage i opgaven/projektet på følgende betingelser: Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger der indgår i opgaven/projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil opgaven/projektet er afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i opgaven/projektet. Såfremt du har spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte: Natasha Naomi Rasmussen, Med venlig hilsen Natasha Naomi Rasmussen, Camilla Carina Andersen og Sofie Kanutte Andersen Vejleder er: Navn: Underskrift: Arbejdstelefonnummer: Side 52 af 54

53 Bilag 6: Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende: Bachelorprojekt Udarbejdet af: Natasha Naomi Rasmussen, Camilla Carina Andersen og Sofie Kanutte Andersen Formålet med opgaven/projektet: Formålet med projektet er, ud fra et sygeplejefagligt perspektiv at undersøge, hvordan sygeplejersken fagligt begrunder og vurderer at forældrene i visse sammenhænge frabedes at deltage i barnets behandlingsforløb på en børnepsykiatrisk afdeling. Projektets problemformulering: Hvad er sygeplejerskers holdninger og erfaringer med inddragelse af familien i behandlingen af det indlagte barn i mellem 7 og 13 år med en psykisk lidelse? Hvilke årsager kan der ligge til grund for, at sygeplejersken i nogle tilfælde frabeder sig forældrenes tilstedeværelse i dagligdagen med barnet? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Informant A: Navn: Navn: Underskrift: Informant B: Underskrift: Side 53 af 54