Fremtidig strategi for budget og økonomistyring på det somatiske område i Region Syddanmark

Transkript

1 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: Dato: 14. oktober 2014 Udarbejdet af: Ulrich Jensen Telefon: Notat Fremtidig strategi for budget og økonomistyring på det somatiske område i Region Syddanmark Fra aktivitetsfinansiering til rammestyring Siden etableringen af region Syddanmark i 2007 har man på det somatiske område anvendt en aktivitetsbaseret finansiering af sygehusenhedernes økonomi. Det har betydet at sygehusene har været afregnet via en aktivitetsfinansieringsmodel fra regionen, der har givet en afregning for ambulant og elektiv stationær aktivitet. Denne model vil med prognoserne for fremtidens økonomiske rammer for regionernes økonomi på sundhedsområdet ikke længere være bæredygtig. Derfor er det nødvendigt at foretage et paradigmeskifte, således at rammestyring af økonomien på de somatiske sygehuse i Region Syddanmark kommer til at fylde mere fremover. Når regionen nu står i en situation hvor aktivitetsfinansiering ikke længere kan anvendes som det centrale finansieringsprincip, er det en nærliggende tanke, at den anvendte model har været uhensigtsmæssig og for generøs i den tid den har været i anvendelse. Det er ikke tilfældet. Aktivitetsfinansieringsmodellen har været nødvendigt og har tjent regionens borgere og sundhedsvæsen godt. Da regionen blev etableret var der lange ventetider i på sygehusene, og det var behov for et større fokus på at udnytte ressourcerne. På den baggrund har aktivitetsfinansieringsmodellen skabt fokus på at undgå tomgang og dermed tab af ressourcer. Modellen har fremmet vækst og produktivitet i en tid, hvor det var nødvendigt, at sygehusene kom op i et helt andet produktionsmæssigt gear. Den opgave er løst blandt andet ved hjælp af aktivitetsfinansieringsmodellen. Logikken bag aktivitetsfinansiering og afregning for meraktivitet Region Syddanmark har haft nytte og gavn af at anvende aktivitetsfinansiering på det somatiske område i regionens første 8 driftsår. Formålet med dette paradigme har været, at fremme produktivitet, og dermed sikre at afdelingerne kan honorere den givne efterspørgsel på sundhedsydelser. Det har været nødvendigt at anvende et sådant paradigme, fordi man ved regionens etablering stod i en situation med underforsyning af kapacitet og lange ventetider. Denne strategi er i vid udstrækning lykkedes i den periode, hvor der er opnået lavere gennemsnitlige ventetider til operationer og en overordnet produktivitet over gennemsnittet i Danmark. Det har været gevinsterne ved at give afdelingerne sikkerhed for finansiering fra regionale niveau, til trods for at regionen som helhed, i princippet har været rammestyret på økonomiområdet, som følge af de løbende økonomiaftaler mellem Danske Regioner og staten. Som følge af de udvidede frie sygehusvalg, har det været sådan, at hvis ikke regionen har selv har kunnet levere behandling til marginaludgiften, er patienterne kommet til behandlingstilbud i privatsektoren, med højere omkostninger til følge.

2 Samtidig har Region Syddanmark, som den eneste region, kunnet overholde budgetrammerne i alle årene. Ydermere har regionen også de korteste ventetider til behandling. Tankegangen bag paradigmet var, at man på decentralt niveau responderede på efterspørgselen efter sundhedsydelser. Finansieringssystemet baseret på aktivitetsfinansiering sikrede, at man på decentralt niveau kunne opnå finansiering til meraktivitet til marginalomkostningerne. Man havde decentralt dermed sikkerhed for, at der ville være finansiering til at skabe vækst aktiviteten. Dette øgede ligeledes incitamentet til at øge aktiviteten og udnytte ressourcerne bedre på de enkelte enheder. Den decentrale organisering betød på den anden side, at der har været et behov for stærk koordinering, for at sikre strømlinede forløb og ensartethed i ydelserne på tværs af enheder. Det har betydet at der er udviklet pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet, samt på det akutte område. Regionen er i front på dette område, da man allerede i 2007 begyndte at anvende kræftpakkerne som en regional strategi. Fremtidens rammevilkår fordrer et nyt paradigme Paradigmet som Region Syddanmark har anvendt siden regionen blev etableret er bedst og nyttigt at anvende i en periode med behov for vækst, og hvor der løbende tilføres ressourcer til sundhedsvæsenet. Dette scenarie ændrer sig i disse år. Der vil ikke i samme grad blive tilført yderligere ressourcer til sundhedsvæsenet udefra. Samtidig vil der til stadighed være pres på udgifter til behandling og dyr medicin. Det betyder at de ressourcer, der skal anvendes til vækst og udvikling skal findes indenfor sundhedsvæsenets nuværende rammer. Det giver en række udfordringer. Først og fremmest har regionen hidtil i et vist omfang kunne betale sig ud af flaskehalsproblematikker, ved at honorere meraktivitet. Det er der ikke længere økonomi til. Den sunde kappestrid, der har været mellem afdelinger for at øge produktionen af sundhedsydelser, fremmer leverancerne. Det er ikke ensbetydende med, at man har tilvejebragt sundhedsydelser, alene med det formål at øge finansieringen. Men den hidtidige finansieringsmodel har fremmet en tilgang, hvor man har et naturligt incitament til at leverer ydelser i tilfælde hvor, der kan være tvivl om værdien, fordi modellen er skabt til at fremme vækst i produktion af ydelser. Hvis der er tvivl om en given ydelse er til gavn for patienten, vil man potentielt lade tvivlen komme patienten og afdelingens økonomi til gode, hvis man samtidig få en merfinansiering. Konsekvensen er, at der skal være et andet strategisk fokus i driftsenhederne. I stedet for at fokusere på vækst i produktionen, skal der fokuseres på at sætte en scene, hvor ydelserne målrettes populationen, så det giver mest sundhedsfaglig nytte. Det skal derfor vurderes om de ydelser, der kun skaber ringe merværdi (diagnostisk, behandlingsmæssigt og kontrolmæssigt), kan undværes og om ressourcerne kan gøre mere gavn og skabe større merværdi andre steder. I det fremtidige styringsparadigme er det nødvendigt at man på klinikniveau påtager sig prioriteringsopgaven. På afdelingsniveau vil det betyde en ændret tilgang til produktionsplanlægning og en anden forståelse af konsekvenserne af at levere en ydelse det være sig en diagnostisk, behandlingsmæssig eller kontrolmæssig. Hvor man førhen, sat på spidsen, kunne finansiere ydelserne ved at producere dem, vil man fremover skulle forholde sig til, at man i princippet afskærer andre fra behandling ved at yde en given behandling. Det er rammestyringens yderste logik ressourcerne kan kun anvendes én gang et tilbud om behandling til én patient afskærer en anden potentiel patient fra behandling. Aktivitetsfinansieringen udløste hele tiden flere ressourcer, og derfor var der ikke sat en scene der fremmer strategisk fokus på at prioritere. Det vil fremover være Side 2 af 6

3 nødvendigt på afdelingsniveau at prioritere ydelser eller omorganisere klinikken, så man kan håndtere flere patienter og levere flere ydelser med de samme ressourcer. Udfordringer og risici ved rammestyring Overgangen til et paradigme hvor rammestyring skal fylde mere indebærer udfordringer og risici. Når man skal prioritere, er det forståeligt at man først og fremmest vil forsørge sit eget optageområde. Det er problematisk i de tilfælde, hvor man har ansvaret for en specialiseret funktion, fordi der med specialiserede opgaver følger en forsyningsforpligtigelse. Derfor vil det være nødvendigt at specialiserede afdelinger prioriterer ansvaret for specialiseret behandling og overlader basisbehandling til andre sygehuse. En anden risiko er, at rammestyringen fører til større udvisitering til privatsektoren, som følge af en uhensigtsmæssig prioritering. Det vil på sigt kunne udfordre økonomien på sundhedsområdet yderligere, da en stigende udvisitering skal finansieres og aktiviteten i eksternt regi vil ikke aflaste økonomien på sygehusene, da disse er rammestyrede. Det kan diskuteres, om man i et paradigme med fokus på rammestyring risikerer at fratage patienter deres retmæssige behandling. Det er netop det, som den øgede fokus på prioritering skal tage hånd om. Sat på spidsen kan man sige, at i en tid med knappe ressourcer, har ingen ret til overflødige behandlinger. Dog skal man være opmærksom på, at der kan være ressourcer at indhøste ved gå bort fra aktivitetsfinansieringsparadigmet: i nogle tilfælde har man måske overvurderet potentialet i givne behandlinger, som det har været muligt at tilbyde. Der kan således opstå en form for overbehandling, som er både sundhedsmæssig og ressourcemæssig uhensigtsmæssig. Eksempelvis er det velkendt, at man inden for rygkirurgi og skulderkirurgi nogle steder har overvurderet potentialet i kirurgisk behandling. Ligeledes vurderer man på mange områder potentialet i at omlægge kontrolparadigmer, med fokus på evidens for effekten af kontrollerne frem for traditioner eller vaner i tilrettelæggelsen af kontrolforløbene. Garantiklinikker som værn mod ventelister Rammestyringen indebærer en risiko for, at afdelinger løber tør for ressourcer og patienter ender på ventelister. For at imødekommen denne risiko etableres der i forlængelse af den udvidede brug af rammestyringen garantiklinikker i regi af Region Syddanmarks egne sygehuse. Der etableres som udgangspunkt klinikker i alle specialer og disse fordeles på de enkelte sygehusenheder efter en nærmere dialog med sygehusledelserne. Odense Universitetshospital skal i den forbindelse have et stramt fokus på de højt specialiserede behandlingsopgaver. Med disse følger en forsyningsforpligtigelse og derfor er det vigtigt at opgaver på hovedfunktionsniveau ikke lægger beslag på afdelingernes ressourcer. Derfor skal basisbehandling foregå på andre steder, og ikke lægge beslag på ressourcer på OUH, der skal prioriteres til højt specialiseret behandling. Det er tillige vigtigt, at holde væksten i behandlingen på hovedfunktionsniveau nede, for at sikre, at der er plads til de højt specialiserede funktioner, når OUH flytter ind i det nybyggede sygehus. Side 3 af 6

4 Kompetenceudvikling til understøttelse af forandringsprocesser Etableringen og implementeringen af et nyt paradigme for styring af sygehusenes økonomi fordrer nye ledelsesmæssige kompetencer. Derfor er det afgørende, at organisationen som helhed udvikles til at kunne håndtere den nye logik. Det bliver nødvendigt at forankre de forestående ændringer overalt i organisationen. Derfor vil der blive afsat midler til kompetenceudvikling, fortrinsvis af ledere på sygehusene. Der skal ske en transformationsproces, der fremmer kompetencer, der evner at se indad i organisationen for at øge produktionspotentialet og reduktion af spild og overskydende ydelser, da der fremover ikke er udsigt til at tilføre yderligere ressourcer udefra. På den baggrund kan der med fordel iværksættes et projekt inspireret af Virginia Mason modellen i USA. Dette kan ligeledes bidrage til at håndtere den udfordring, der opstår, i forbindelse med, at regionen i et nulvækst scenarie skal imødekomme forventningen om konstant at forbedre kvaliteten af alle ydelser, herunder ikke mindst at øge patientsikkerheden. På Virginia Mason arbejdes der med en stærk værdistyring, hvor patientens behov er i fokus for personalets indsats. Grundtanken er, at patienten og det der sker omkring patienten, skal være omdrejningspunkt for alle organisationens aktiviteter og ydelser. Derfor bliver det i høj grad frontmedarbejderne, der skal drive forandringsprocesserne. Ledelsens og stabsfunktionernes opgave bliver at bidrage til at sikre fremdrift i disse projekter. Ideen er, at man gør en masse viden og kompetence aktiv, ved at lytte til medarbejderne i det udførende led og gøre aktivt brug af deres status som eksperter i deres egen arbejdssituation. At lade udviklings- og forandringsprocesser tage udgangspunkt i det udførende led, bidrager til, at der tages hensyn til organisationsspecifikke forhold. Det sikrer, at man opnår gevinsten ved, at forskellige organisationer kan have forskellige veje til at nå samme mål. Centralt definerede løsninger i det udførende led, vil ikke på samme måde kunne tage hensyn til lokale forhold, og indhøste de fordele den enkelte organisation måtte have. At én bestemt løsning er rigtig ét sted, er ikke ensbetydende med, at præcis den samme løsning, kan anvendes med fordel andre steder. Samtidig sikrer det lokale fokus, at der hele tiden udvikles og afprøves nye tiltag, som kan være til gensidig inspiration på tværs af driftsorganisationerne. Når man sikrer at omdrejningspunktet for udvikling og fremdrift er lokale forhold og frontmedarbejdernes indsats tager man automatisk også højde for, at sygehuse med forskellige opgaver, kultur og traditioner har forskellige potentialer for at udvikle sig på forskellige måder, med samme overordnede mål for øje. Et afgørende forhold omkring kompetenceudvikling, á la Virginia Mason, er at læringsmodeller og metodeværktøjer er standardiserede, således at for en given problemstilling anvendes en nøje defineret metode og et velafprøvet værktøj. Alt personale vil lære at vide hvilke metoder og hvilke værktøjer, der kan bringes i anvendelse; med andre ord: alt personale vil kende til og bruge samme sprog i forbedringsarbejdet på afdelingerne. Et andet afgørende forhold er, at ledelsesinvolveringen er veldefineret og meget synlig i forandrings- og udviklingsarbejdet. Der er generelt fokus på patientsikkerhed, patientinddragelse og værdistrømme i det kliniske arbejde på Virginia Mason. Dette falder fint tråd med det kvalitetsarbejde der allerede er igangsat i Region Syddanmark og den strategi for inddragelse af patienter og pårørende, der er under udarbejdelse. Når de udførende led skal tage ansvar for forandringsprocesser, skal ledelserne i højere grad se indad og understøtte medarbejdernes hovedopgaver nemlig kerneydelserne, der først og fremmest er evnen til at levere gode faglige ydelser og skabe løbende forbedringer. Forandring og forbedring af Side 4 af 6

5 indsatsen for patienten bliver således en del af kerneopgaven, og vil hele tiden være i fokus, hos alle medarbejdere. For at kunne udvikle denne tankegang og gøre den til et aktiv på de somatiske sygehuse i Region Syddanmark, er det afgørende at der foretages en systematisk kompetenceudvikling af ledere og medarbejdere, der sikrer at arbejdskraften holdes fagligt og kompetencemæssigt ajour. Eksempler på resultater fra Virginia Mason: Nedenstående cases beskriver hvordan man ved at se indad i organisationen og bruge medarbejdernes input har formået at øge service og kvaliteten af behandling for patienter: - På Virginia Mason Medical Center, skulle man bygge en ny kræftafdeling. I første omgang imødekom man ønsket fra personalet om at få gode arbejdsforhold. Ved at se på, hvad der kunne have værdi for patienterne, fik man øje på, at den første plan for den nye kræftafdeling betød, at patienterne skulle flytte sig meget rundt på sygehuset: til reception, til blodprøvetagning, til strålebehandling, til lægekontor, til behandling med kemoterapeutika, osv. Til slut vendte man det hele på hovedet, så det blev patienterne der forblev samme sted, og resten af personale og undersøgelser, der kom til patienten. - På primær lægestationerne ude i Seattle Virgina Mason driver også primær sektoren for deres tilmeldte patienter var der rigtig meget pres på lægerne og deres konsultationer. Det resulterede i at de konstant kom bagud i tid. Resultatet var lange ventetider for patienterne, og at lægerne først havde afsluttet deres papirarbejde langt efter lukketid. På medarbejdernes forslag etablerede man en ordning med at Medical Assistents (svarende til social- og sundhedsassistent) sørgede for, at alle relevante papirer lå klar til lægen inden konsultationsstart, alle relevante undersøgelser var forberedt og at al opfølgning blev foretaget umiddelbart efter konsultationen. Resultatet var, at ventetiden forsvandt for patienterne og lægerne kunne gå hjem til tiden. - Behandlingen af patienter med ondt i ryggen var et særligt problem: ventetid på første kontakt var i gennemsnit 31 dage, og den første undersøgelse blev ofte en dyr MR-scanning. På grund af den lange ventetid og sene behandling, tog det uforholdsmæssigt lang tid, at få rehabiliteret ryg-patienterne og få dem tilbage i arbejde. Efter reorganisering og ekstensiv brug af medarbejderne forslag til forbedringer, lykkedes det at få alle med ondt i ryggen til undersøgelse samme dag, at reducere MR-scanninger med 33% og at få 94% af patienterne tilbage på arbejde samme dag eller den efterfølgende, med meget høj patienttilfredshed til følge. Det er vigtigt, at de metoder, der tages i anvendelse til at adressere de nye udfordringer på sygehusene, kan kombineres med aktuelle dagsordener på sygehusene, således at en ny arbejdsmetode ikke bliver et add on, men understøtter det, man gør i forvejen. Mens det er nærliggende, at tage de metoder Virginia Mason har udviklet i brug på de jyske sygehuse i løbet af 2015, udestår der en udfordring omkring hvordan disse metoder kan kombineres med de udviklingstiltag OUH har i gang. En af de metodiske hovedhjørnesten i Virginia Masons koncept er LEAN. OUH er langt med at tage denne metode i anvendelse, og det skal derfor vurderes om og hvordan metoden kan appliceres på OUH. Der arbejdes derfor men en aftale om assistance til de jyske sygehuse men en dertil knyttet option set i forhold til OUH. Side 5 af 6

6 Ændrede ledelsesopgaver At rette fokus indad i organisationen for at frigøre ressourcer er ikke den eneste ledelsesopgave, der skal håndteres. En anden væsentlig ledelsesopgave bliver den tværgående prioritering mellem forskellige faglige specialer. Det betyder, at ledelserne på sygehusenhederne skal have fokus på at spotte områder med nedadgående aktivitet. I et scenarie med nedadgående aktivitet som følge af lavere efterspørgsel, vil der naturligt være tendens til at man udvikler nye tilbud, alene fordi man får frigjort ressourcer til det. Fagligt kompetente medarbejdere vil naturligvis bruge deres ressourcer på at gøre så meget som muligt for deres patienter. Men i det nye paradigme kan sådanne frigjorte ressourcer ikke reserveres det givne speciale måske er der brug for ressourcerne på andre områder, hvor man oplever vækst i efterspørgslen. Denne generelle og tværgående tilgang til ressourceallokering, bliver et væsentligt ledelsesredskab i et paradigme hvor det at imødekomme et behov for øgede ressourcer ét sted, skal modsvares at et tilsvarende mindre brug af ressourcer et andet sted. Andre redskaber Prioritering, organisering og ledelse bliver de vigtigste redskaber i det rammestyrede økonomiparadigme. Men også andre tiltag, som der løbende arbejdes på i regionen, kan bidrage til at frigøre ressourcer. Blandt andet kan nye fysiske rammer og ny teknologi, bidrage til at skabe bedre og mere produktive rammer for medarbejderne på sygehusene. Her er det af afgørende betydning, at investeringerne ikke blot virker som en tilføjelse til allerede eksisterende forløb eller procedurer, men rent faktisk selvstædigt bidrager med forbedringer. At der er udsigt til knappe ressourcer skal ikke føre til at man undlader at implementere medicinske og teknologiske fremskridt disse skal blot bidrage med merværdi. Side 6 af 6