FORSIKRINGSBETINGELSER SUNDHEDSFORSIKRING NORDEN. Forsikringsbetingelser nr. 05N2

Transkript

1 FORSIKRINGSBETINGELSER SUNDHEDSFORSIKRING NORDEN Forsikringsbetingelser nr. 05N2 Aftalegrundlag Forsikringsaftalen med Tryg udgøres af policen, eventuelle policetillæg og forsikringsbetingelserne. For forsikringen gælder endvidere dansk lovgivning, herunder Lov om finansiel virksomhed og Lov om forsikringsaftaler, i det omfang sidstnævnte ikke er fraveget. Tilsyn og Garantifond Tryg er undergivet tilsyn af Finanstilsynet og er tilsluttet Garantifonden for skadeforsikringsselskaber. Yderligere oplysninger Yderligere oplysninger om dækningen på denne forsikring kan fås på eller Anmeldelse af en skade Se I tilfælde af skade, afsnit 4.. TRS (10.05) Tryg Klausdalsbrovej Ballerup tryg@tryg.dk Tryg Forsikring A/S CVR-nr Ballerup

2 I henhold til forsikringsaftalelovens kapitel I a om regler om oplysningspligt og fortrydelsesret m.v. skal vi oplyse følgende: FORTRYDELSESRET Fortrydelsesretten gælder for forbrugerforsikringer Du kan fortryde den indgåede aftale efter forsikringsaftalelovens 34 i. Fortrydelsesfristen Fortrydelsesfristen er 14 dage. Fristen regnes som udgangspunkt fra den dag, du har indgået aftalen fx skrevet under på kontrakten. Du har efter forsikringsaftaleloven krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelsesretten og forsikringsydelsen. Fortrydelsesfristen løber ikke, før du har modtaget disse oplysninger på skrift (fx på papir eller ). Hvis du fx afgiver din bestilling mandag den 1. og også har fået de nævnte oplysninger, har du frist til og med mandag den 15. Har du først fået oplysningerne senere, fx onsdag den 3., har du frist til og med onsdag den 17. Hvis fristen udløber på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan du vente til den følgende hverdag. Hvordan fortryder du? Inden udløbet af fortrydelsesfristen skal du underrette Tryg om, at du har fortrudt aftalen. Hvis du vil give denne underretning skriftligt - fx pr. brev eller - skal du blot sende underretningen inden fristens udløb. Hvis du vil sikre dig bevis for, at du har fortrudt rettidigt, kan du fx sende brevet anbefalet og opbevare postkvitteringen. Underretning om, at du har fortrudt aftalen, skal gives til: Tryg Klausdalsbrovej Ballerup Hvis du fortryder Ønsker du at udnytte din fortrydelsesret, kan Tryg ved fjernsalg* fastholde kravet på præmien bortset fra de første 14 dage. Præmien beregnes på grundlag af den oprindeligt indgåede aftale og beregnes forholdsmæssigt. *Der er tale om fjernsalg, når aftalen indgås, uden at parterne mødes fysisk. 2

3 Vejledning til forsikringsbetingelserne Sundhedsforsikringen dækker en hel række udgifter til undersøgelser, behandling, medicin og operationer, men betingelserne må nødvendigvis også bestå af både undtagelser og begrænsninger. Vi vil anbefale, at du læser forsikringsbetingelserne igennem, inden du eventuelt får brug for forsikringen. Hvis du har spørgsmål til forsikringen, kan du altid kontakte os. Vi har i disse betingelser bestræbt os på at tydeliggøre, hvad der er dækket, og hvad der ikke er dækket. En række ord/udtryk er markeret med fed skrift og en stjerne*, hvilket betyder, at disse ord/udtryk er forklaret. Ordforklaringen står sidst i forsikringsbetingelserne. Hvis du får brug for forsikringen Kontakt os altid hurtigst muligt. Desuden indeholder forsikringsbetingelserne et afsnit om, hvordan du skal forholde dig, hvis du får brug for forsikringen, se afsnit 4 "I tilfælde af skade". Indhold Side Indhold Side Fortrydelsesret 2 Vejledning til forsikringsbetingelserne 3 1. Generelle betingelser 1.1 Hvem dækker forsikringen Hvad dækker forsikringen Hvordan dækker forsikringen Hvor dækker forsikringen Forsikringssummer Forsikredes oplysningspligt Forsikringens ikrafttrædelse Forsikring i andet selskab Overførsel af forsikring og anciennitet fra andet selskab Forsikringens ophør 5 4. I tilfælde af skade 8 5. Fællesbetingelser Betaling af præmie Indeksregulering Forsikringens varighed og opsigelse Ændring af forsikringsbetingelser og præmietarif 5.5 Ankenævnet for Forsikring Ordforklaring Forsikringens dækningsområder 6 3. Forsikringens undtagelser 7 3

4 1 Generelle betingelser 1.1 Hvem dækker forsikringen Forsikringen omfatter de på policen/dækningsoversigten nævnte personer Forsikringen omfatter ægtefælle/samlever og/eller børn under 21 år, når det fremgår af policen/dækningsoversigten Forsikrede og medforsikret* ægtefælle/ samlever skal være mellem 18 og 60 år ved forsikringens tegning Det er en betingelse, at forsikrede har fast folkeregisteradresse i Danmark, Norge, Sverige eller Finland og er dækket af den nationale offentlige sygesikring i det pågældende land Personer bosiddende i Grønland og på Færøerne kan ikke omfattes af forsikringen. 1.2 Hvad dækker forsikringen Forsikringen dækker, så forsikrede kan få behandling på et dansk privat eller et udenlandsk behandlingssted i forbindelse med: Sygdom, der opstår i forsikringstiden, og som ikke har vist sygdomssymptomer før forsikringens ikrafttrædelse Tilskadekomst, der opstår i forsikringstiden Forsikringen for individuelle ordninger dækker ikke udgifter til behandling af sygdom, der opstår inden for de to første måneder efter forsikringens ikrafttrædelse. Forsikringen dækker dog sygdomme, der har vist symptomer, eller er blevet diagnosticeret før forsikringens ikrafttrædelse, når forsikringen har været i kraft i 2 år. Kroniske lidelser* er ikke omfattet, se afsnit Hvordan dækker forsikringen Behandlingsbehovet bestemmes af Trygs læge i samråd med forsikredes læge/behandlende læge og fagspecialister Behandlingen sker efter de af de offentlige myndigheder i de pågældende lande anerkendte metoder med dokumenteret effekt, og hvor der er overvejende sandsynlighed for, at behandling eller operation kan kurere sygdommen eller tilskadekomsten Det er en forudsætning, at alle behandlere har fået autorisation af relevante offentlige myndigheder Tryg har ret til at forlange forsikrede undersøgt af en læge, som Tryg har valgt. 1.4 Hvor dækker forsikringen Forsikringen dækker udgifter til behandling i Danmark, Norge, Sverige og Finland Behandling kan ifølge aftale med Tryg foretages i det øvrige udland. 1.5 Forsikringssummer Trygs maksimale erstatning pr. år for hver forsikret person fremgår af policen/dækningsoversigten For hele forsikringens løbetid gælder, at den årlige forsikringssum højest kan udbetales to gange pr. forsikret person. 4

5 1.6 Forsikredes oplysningspligt Forsikringen er tegnet uden afgivelse af helbredsoplysninger, men forsikrede har pligt til at give Tryg de oplysninger, som Tryg anser for nødvendige for at afgøre, om erstatning skal udbetales og i bekræftende fald erstatningens størrelse Tryg har til enhver tid ret til at få oplyst navn, adresse og telefonnummer på hospital, læger og andre behandlere, der har eller vil få kendskab til forsikredes helbred Tryg har ret til at søge oplysninger hos disse og forelægge dem det, som er oplyst til Tryg Såfremt Tryg skal indhente yderligere lægelige oplysninger, skal der foreligge skriftligt samtykke fra forsikrede. 1.7 Forsikringens ikrafttrædelse Forsikringen træder i kraft den dag, Tryg har godkendt begæringen, eller på en senere aftalt dato, som er anført i policen/dækningsoversigten. 1.8 Forsikring i andet selskab Er der tegnet forsikring mod samme risiko i andet forsikringsselskab, foreligger der dobbeltforsikring, og hændelsen skal også anmeldes dertil Hvis andet forsikringsselskab undtager eller indskrænker erstatningspligten i tilfælde af dobbeltforsikring, gælder de samme undtagelser og indskrænkninger også denne forsikring. Dette medfører, at Tryg og andet forsikringsselskab skal yde forholdsmæssig erstatning. 1.9 Overførsel af forsikring og anciennitet fra andet selskab Hvis forsikringstager/forsikrede opsiger tilsvarende forsikring i andet selskab og tegner forsikring i Tryg uden forsikringsmæssigt ophør, vil allerede anmeldte skader i andet selskab blive videreført i Tryg uden hensyntagen til forsikringsbetingelsernes punkt Allerede optjent anciennitet i andet selskab vil blive videreført til ny forsikring i Tryg, såfremt overførslen sker uden forsikringsmæssig ophør. Anciennitet vil blive medregnet i karensperioden for tidligere færdigbehandlede sygdomme eller følgesygdomme, se punkt Forsikringens ophør Forsikringen ophører med udgangen af den måned, forsikrede fylder 67 år eller udtræder af firmaordningen. Hvis forsikrede er under 67 år, når forsikrede enten udtræder af firmaordningen eller pensioneres, kan dækningen i stedet videreføres på en selvstændig forsikring efter aftale med Tryg. Forsikringen ophører samtidig for medforsikrede* Hvis forsikringssummen opbruges af enten forsikrede eller en af de medforsikrede*, kan forsikringen fortsætte for de øvrige personer. Der skal fortsat betales den præmie, som er aftalt ved forsikringens tegning for de personer, der fortsætter forsikringen Hvis forsikrede dør i forsikringsperioden, ophører dækningen for medforsikrede* Medforsikrede* børn er omfattet af forsikringen indtil udgangen af den måned, barnet fylder 21 år. Forsikringen kan herefter videreføres efter aftale med Tryg Når forsikringen ophører, mistes samtidig retten til dækning. Udgifter opstået i forsikringsperioden er dækket i indtil 3 måneder efter forsikringens ophør. Følger af sygdom eller tilskadekomst opstået i forsikringstiden er dækket i op til 3 måneder efter forsikringens ophør. 5

6 2 Forsikringens dækningsområder Forsikringen dækker rimelige og almindelige udgifter* til: 2.1 Indlæggelse* 2.2 Lægeordineret medicin under og efter indlæggelse* på dansk privat eller udenlandsk behandlingssted i op til 6 måneder. 2.3 Operationer. 2.4 Pacemaker med op til kr. (sum indeksreguleres ikke). 2.5 Lægeordinerede proteser og hjælpemidler* efter operation på dansk privat eller udenlandsk behandlingssted med op til kr.(sum indeksreguleres ikke). 2.6 Tandbehandling med op til kr. i alt for hele forsikringens løbetid, når skade på tænder er sket på grund af behandling af en dækningsberettiget sygdom (sum indeksreguleres ikke). 2.7 Forundersøgelser (laboratorie- og røntgenundersøgelser og scanning). 2.8 Lægeordineret fysioterapi i op til 3 måneder. Behandlingen skal påbegyndes senest 1 måned efter henvisningsdato. Såfremt sygdommen er færdigbehandlet, og forsikrede har været symptomfri i 2 år, vil der igen kunne ydes dækning for lægeordineret fysioterapi i op til 3 måneder. 2.9 Kiropraktisk behandling i op til 3 måneder. Såfremt sygdommen er færdigbehandlet, og forsikrede har været symptomfri i 2 år, vil der igen kunne ydes dækning for kiropraktisk behandling i op til 3 måneder Lægeordineret psykiatrisk konsultation og eventuel behandling i op til 3 måneder. Behandlingen skal påbegyndes senest 1 måned efter henvisningsdato Indlæggelse* på psykiatrisk hospital eller klinik Lægeordineret medicin under og efter indlæggelse* på psykiatrisk hospital eller klinik i op til 6 måneder Forsikredes egenandel af lægeordineret psykologbehandling* i op til 3 måneder. Behandlingen skal påbegyndes senest 1 måned efter henvisningsdato Krisehjælp i op til 4 timer, når dødsfald, røveri, overfald, ulykke, brand, eksplosion eller indbrud har medført en akut psykisk krise Alkoholafvænning Lægeordineret sygeplejerske i hjemmet med op til 500 kr. pr. dag og i alt op til kr. pr. år efter indlæggelse*/behandling på dansk privat eller udenlandsk behandlingssted (summer indeksreguleres ikke) Anden behandling* Transport mellem hjemmet og det danske private eller udenlandske behandlingssted og retur i forbindelse med forventet indlæggelse*. Dette gælder kun, når forsikrede ikke er i stand til at transportere sig selv, fordi sygdommen eller tilskadekomsten umuliggør dette Sygdom/tilskadekomst opstået under rejser i udlandet. Behandling kan dog tidligst iværksættes efter hjemkomst til forsikredes bopælsland Lægeordineret genoptræning* efter indlæggelse* på dansk privat eller udenlandsk behandlingssted i op til 3 måneder. Genoptræning* skal påbegyndes senest 1 måned efter udskrivning. 6

7 3 Forsikringens undtagelser 3.1 Forsikringen dækker ikke: Behandling af diagnosticerede kroniske lidelser* eller følgetilstande af lidelser, hvor der er et vedvarende eller periodisk behandlingsbehov Kronisk dialysebehandling Afvænning ved misbrug af narkotika, medicin og/eller andre euforiserende midler Afvænning af ludomani. 3.2 Forsikringen dækker ikke behandling af sygdom/tilskadekomst, der direkte eller indirekte skyldes: Følger efter misbrug af alkohol, narkotika, medicin og/eller andre euforiserende midler Selvforskyldt legemsbeskadigelse Selvforskyldt beruselse Grov uagtsomhed Kønssygdomme og AIDS, forstadier samt enhver mulig følgesygdom hertil Følger af atomkernereaktioner og radioaktivt henfald, uanset om sygdommen/tilskadekomsten sker i krigstid eller i fredstid. Forsikringen dækker dog sygdom/tilskadekomst, som skyldes eller sker i forbindelse med kernereaktioner, der bliver anvendt til sædvanligt industrielt, medicinsk eller videnskabeligt formål. Anvendelsen skal være forskriftsmæssig og ikke stå i forbindelse med reaktor- eller acceleratordrift Udøvelse af professionel sport* Følger af krig, krigslignende handlinger, terrorisme*, neutralitetskrænkelse, borgerkrig, oprør, borgerlige uroligheder, beslaglæggelse eller revolution. 3.3 Forsikringen dækker ikke udgifter til: Kosmetiske operationer og behandlinger, medmindre operationen/behandlingen er medicinsk betinget* og er godkendt af Den Offentlige Sygesikring Synskorrektioner og behandling af skelen Alle former for fedmeoperationer Organtransplantation Undersøgelse og kontrol under graviditet Fødsel og efterbehandling Provokeret abort, medmindre aborten er lægelig begrundet Alle former for prævention, herunder sterilisation Alle former for behandling og undersøgelser i forbindelse med barnløshed Alle former for behandling af seksuel dysfunktion Alle former for tandbehandling, herunder tandproteser og paradentose, med mindre skaden er omfattet af punkt Alle former for undersøgelse og behandling hos naturlæger eller andre alternative behandlere Konsultation hos praktiserende læge Attester Rekreations- eller kurophold Kost og logi i forbindelse med genoptræning* Ophold på hospice Transport, der er dækket hos et redningsselskab. 7

8 Behandling, kontrolbesøg og re-operation efter fejlbehandling eller fejloperation på et dansk privat eller udenlandsk behandlingssted Alle former for behandling der ydes af forsikrede selv, dennes ægtefælle/samlever, forældre, børn eller en virksomhed, der tilhører en af de nævnte Sygdom eller tilskadekomst opstået under militærtjeneste Behandling af epidemier, defineret af Statens Serum Institut. 4 I tilfælde af skade 4.1 Enhver situation, der kan give anledning til erstatning, skal omgående anmeldes til Tryg. 4.2 Tryg skal underrettes, før undersøgelse/ behandling på behandlingssted eller før indlæggelse* på hospital. 4.3 Behandlingsstedet skal være godkendt af Tryg. 4.4 Tryg kan stille garanti eller sende betaling til hospitalet, behandlingsstedet og den behandlende læge. 4.5 Erstatning udbetales, når Tryg har modtaget og vurderet de oplysninger, som anses for nødvendige til at afgøre, om erstatningen skal udbetales, og i bekræftende fald erstatningens størrelse. Originale regninger sendes til Tryg. 4.6 Erstatningen udgør de faktiske udgifter efter fradrag af tilskud fra Den Offentlige Sygesikring og/eller tilskud fra Sygeforsikringen Danmark. Erstatningen kan ikke overstige de faktiske udgifter. Såfremt der sker ændringer i den planlagte behandling, skal Tryg straks orienteres. Sker dette ikke, forbeholder Tryg sig ret til at afvise dækning. 8

9 5 Fællesbetingelser 5.1 Betaling af præmie Første præmie skal betales, når forsikringen træder i kraft. Senere præmier skal betales på de forfalds- eller ændringsdatoer, som fremgår af policen/dækningsoversigten. Sammen med præmien opkræves eventuelle afgifter, fx stempelafgift samt eventuelle gebyrer, morarenter og andre omkostninger Præmien opkræves via Betalingsservice, giro eller - efter aftale - på anden måde. Forsikringstager betaler alle udgifter ved opkrævning og indbetaling af præmien. Opkrævningen sendes til den betalingsadresse, Tryg har fået oplyst. Hvis betalingsadressen ændres, skal Tryg straks have besked Hvis præmien ikke betales senest sidste rettidige indbetalingsdag, sender Tryg en skriftlig påmindelse med oplysning om, at forsikringens dækning ophører, hvis præmien ikke betales senest 21 dage efter, påmindelsen blev afsendt Hvis der sendes en påmindelse, har Tryg ret til at opkræve ekspeditionsgebyr, morarenter og andre omkostninger. Tryg har endvidere ret til at beregne sig ekspeditionsgebyr, gebyr for udskrivning af dokumenter og øvrige serviceydelser svarende til Trygs omkostninger herved. Såfremt disse omkostninger stiger, er Tryg berettiget til at hæve renter og gebyrer, så de svarer til de faktiske omkostninger. 5.2 Indeksregulering Indeksregulering sker i takt med udviklingen i 'lønindekset for den private sektor' beregnet af Danmarks Statistik. Ophører udgivelsen af dette indeks, eller ændres grundlaget for dets udregning, er Tryg berettiget til at benytte lignende indeks fra Danmarks Statistik Præmien indeksreguleres en gang om året på forsikringens første forfaldsdato i kalenderåret Forsikringssummer indeksreguleres, medmindre andet fremgår af forsikringsbetingelserne eller policen/dækningsoversigten. Indeksreguleringen sker pr. 1. januar. Beregningsgrundlaget for indeksreguleringen er januar kvartal Forsikringens varighed og opsigelse Forsikringen er tegnet for en periode på ét år og forlænges løbende for yderligere et år ad gangen Både forsikringstageren og Tryg kan opsige forsikringen skriftligt senest 1 måned før forsikringsperiodens udløb Mod et mindre gebyr kan forsikrede vælge at opsige forsikringen med 30 dages varsel til udløbet af en kalendermåned. Opsiges forsikringen indenfor det første forsikringsår, opkræves et supplerende gebyr Når en skade er konstateret, kan både forsikringstageren og Tryg opsige forsikringen med 14 dages varsel. Dette skal ske senest 1 måned efter erstatningens betaling eller skadens afvisning. 5.4 Ændring af forsikringsbetingelser og præmietarif Tryg kan med 1 måneds varsel til en forfaldsdato ændre betingelserne og/eller præmien for denne forsikring, hvis Trygs præmietarif eller forsikringsbetingelser ændres for forsikringer af samme art Ændringer som følge af indeksreguleringer eller lovmæssige bestemmelser betragtes ikke som en ændring i præmien og kan ske uden varsel. 9

10 5.5 Ankenævnet for Forsikring Bliver du uenig med Tryg om din Sundhedsforsikring, og fører en fornyet henvendelse til selskabet ikke til et tilfredsstillende resultat, kan du klage til: Ankenævnet for Forsikring Anker Heegaards Gade København V Tlf mellem kl Ankenævnet for Forsikring er et upartisk nævn. I nævnet sidder repræsentanter for såvel Forbrugerrådet som forsikringshvervet. Nævnets møder ledes af formanden, der er højesteretsdommer. Klagen til Ankenævnet skal indsendes på et særligt skema, som bl.a. kan rekvireres hos Tryg. Sammen med klageskemaet skal klageren betale et mindre gebyr. Hvis tvister om forsikringsaftalen bringes for retten, afgøres disse efter dansk ret ved danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting. 10

11 Ordforklaring Ordforklaringer Ordforklaringerne er en del af betingelserne og gælder uanset hvilken sproglig form af ordet/begrebet, der bliver anvendt. Anden behandling Ved anden behandling forstås konsultationer hos speciallæger og/eller specifikke forundersøgelser, som af Trygs læge anses for at være rimelige og relevante for at vurdere, om forsikrede lider af en sygdom, eller som er kontrol af en udført behandling. Genoptræning Ved genoptræning forstås genoptræning, der er lægeordineret, og hvor genoptræningen foretages af fx en fysioterapeut, speciallæge eller andet faguddannet personale anerkendt af offentlige myndigheder. Indlæggelse Ved indlæggelse forstås hospitalsophold på mere end 24 timers varighed. Kroniske lidelser Ved kroniske lidelser forstås eksisterende lidelser, som lægeligt vurderes som vedvarende, og som ikke kan kureres. Af kroniske lidelser kan blandt andet nævnes diabetes, sclerose, gigt, morbus crohn, endometriose og psoriasis. Lægeordineret psykologbehandling Ved lægeordineret psykologbehandling forstås, at der fra egen læge foreligger henvisningsårsag til behandling hos en psykolog. Henvisningsårsagerne er defineret af Den Offentlige Sygesikring: Røveri-, volds- og voldtægtsofre Trafik- og ulykkesofre Pårørende til alvorligt psykisk syge personer Personer ramt af en alvorlig invaliderende sygdom Pårørende til personer, der er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom Pårørende ved dødsfald Personer, der har forsøgt selvmord Kvinder, der får foretaget provokeret abort efter 12. graviditetsuge, som følge af misdannelser eller lignende ved barnet Personer, der inden det fyldte 18. år har været ofre for incest eller andre seksuelle overgreb Medforsikrede Ved medforsikrede forstås: Ægtefælle/samlever, der er tilmeldt samme folkeregisteradresse som forsikrede Biologiske børn under 21 år, herunder plejebørn, stedbørn og adoptivbørn. En person, der har indgået registreret partnerskab med forsikrede (sidestilles med ægteskab) Medicinsk betinget Ved medicinsk betinget forstås, at behandling eller operation med overvejende sandsynlighed kan kurere sygdommen eller tilskadekomsten. Professionel sport Ved professionel sport forstås sport, der udøves mod betaling. Sportsudøveren betragtes som professionel, når personen overvejende lever af sin sport eller kontraktmæssigt er lønnet af en sportsklub og/eller en sponsor. Proteser og hjælpemidler Ved proteser og hjælpemidler forstås f.eks. hånd- eller benprotese, gangstativ, rullestol, don-joy skinne eller krykker. Rimelige og almindelige udgifter Ved rimelige og almindelige udgifter forstås udgifter i et niveau, der svarer til det område eller land, hvor behandlingen sker. Terrorisme Ved terrorisme forstås en handling, herunder - men ikke begrænset til - vold eller trussel om anvendelse af vold, foretaget af en person eller flere personer, uanset om de handler på egen hånd eller i forbindelse med en eller flere organisationer og/eller myndigheder, begået med politisk, religiøst, ideologisk eller etnisk formål eller begrundelse, herunder med den hensigt, at påvirke en regering og/eller sprede frygt i offentligheden eller dele af offentligheden. For at karakterisere handlingen som terrorisme forudsættes, at handlingen er egnet til at påvirke en regering og/eller sprede frygt i offentligheden eller dele deraf. 11