UDSKRIFT AF DOMBOGEN FOR RETTEN I GRØNLAND

Transkript

1 UDSKRIFT AF DOMBOGEN FOR RETTEN I GRØNLAND Den 5. december 2013 blev af Retten i Grønland i sagen sagl.nr. RIG-NUU-CS A mod Læge, og Dr. Ingrids Hospital, og Departementet for Sundhed og Infrastruktur afsagt sålydende D E L D O M: Denne sag, der er anlagt ved Kredsretten i Nuuk den 24. marts 2011 og henvist til Retten i Grønland den 26. august 2012, handler om, hvorvidt manglende information om behandlingsmuligheder i Danmark for brystkræft er ansvarspådragende dels for den behandlende overlæge dels for Dr. Ingrids Hospital og Departementet for Sundhed og Infrastruktur. Delhovedforhandlingen omhandler alene skyldsspørgsmålet. Sagsøgeren, A, har nedlagt påstand om, at de sagsøgte, Læge, Dr. Ingrids Hospital og Departementet for Sundhed og Infrastruktur, tilpligtes at anerkende at have handlet retsstridigt ved ikke at have informeret A om muligheden for brystbevarende operation. De sagsøgte skal endvidere tilpligtes at betale A erstatning for tab af erhvervsevne, godtgørelse for varige mén samt svie og smerte. De sagsøgte, Læge, Dr. Ingrids Hospital (herefter hospitalet) og Departementet for Sundhed og Infrastruktur (herefter departementet), har påstået frifindelse. Sagens oplysninger

2 2 A fik den 28. november 2005 fjernet en kræftknude i sit højre bryst. Den 7. december 2005 fik A fjernet sit højre bryst samt 17 lymfekirtler under højre arm for at sikre, at kræften ikke havde spredt sig. Parterne er enige om, at A i forbindelse med nævnte operationer var omfattet af forordningen om informeret samtykke. Der er endvidere enighed om, at A ikke blev oplyst om muligheden for behandling ved en brystbevarende operation, og at det på det tidspunkt generelt var muligt at få foretaget relevante forundersøgelser, operation og efterbehandling i Danmark på privathospitaler og ved egen betaling, men at hverken forundersøgelser, operation eller efterbehandling var muligt i Grønland. Det primære tvistpunkt er, om det indhentede samtykke opfyldte lovens krav med hensyn til den forudgående information. A klagede til Patientklagenævnet over sin behandling. V1 blev af Patientklagenævnet anvendt som sagkyndig i forbindelse med nævnets behandling klagen. Det fremgår af V1 forslag til begrundelse af 30. november 2008, at Læge har ikke fulgt de gældende danske retningslinjer for behandling af sygdommen brystkræft ved sit oplæg til A om muligheden for operation. En forudsætning for rådgivning før operation er tilstrækkelig udredning (se ovenfor). Havde Læge sørget for en sådan udredning, ville der med overvejende sandsynlighed have været gjort fund, der tillod, at A kunne have været tilbudt brystbevarende operation med bortoperation af en enkelt eller få lymfekirtler (skildvagtlymfeknuden sentinel node). Det kan oplyses, at de nationale retningslinjer for brystkræft foreskriver, at der i hvert enkelt tilfælde på baggrund af den initiale udredning foretages en vurdering af, om der kan udføres brystbevarende operation, eller der kun vil være mulighed for bortoperation af brystet (mastektomi). Tilsvarende vurderes det, om det er muligt at benytte skildvagtlymfeknudemetoden til at fastslå, om der er spredning til armhulens lymfeknuder, eller om man er nødsaget til at foretage aksilrømning. Grundlaget for disse vurderinger er fortrinsvist de billeddiagnostiske undersøgelser med mammografi og ultralydsscanning, og uden disse kan en sådan vurdering ikke foretages. I dag bliver ca. 50 % af danske patienter med brystkræft behandlet med brystbevarende operation, og i ca. 60 % af tilfældene udføres sentinel node biopsi. Patientklagenævnet fremsendte den 18. februar 2009 høringsbrev med udkast til afgørelse til A. Det fremgår heraf bl.a., at Den mikroskopiske undersøgelse viste, at der var tale om en kræftsvulst med en diameter på 18 mm. Svaret på undersøgelse af det fjernede væv viste, at hele knuden var fjernet, og der var ingen spredning (metastaser) i de 17 lymfeknuder, der var blevet fjernet. A skulle derfor ikke have yderligere behandling, men skulle til kontrol gennem de næste 10 år.

3 3. På baggrund af en gennemgang af journalen er det nævnets vurdering, at der ved en tilstrækkelig udredning formodentlig ville være gjort fund, der ville have indiceret, at A kunne været tilbudt brystbevarende operation med bortoperation af en enkelt eller få lymfeknuder. Nævnet kan oplyse, at de nationale retningslinjer for behandling af brystkræft foreskriver, at der i hvert enkelt tilfælde på baggrund af den initiale udredning foretages en vurdering af, om der kan udføres brystbevarende operation, eller om der kun vil være mulighed for bortoperation af hele brystet. Patientklagenævnet traf den 16. december 2009 afgørelse om, at Læge ikke havde overtrådt anordning for Grønland om ikraftsættelse af lægelovens 6, stk. 1, ved sin behandling af A den 13. september Læge havde endvidere ikke overtrådt 6, jf. 7 i landstingsforordningen om patienters retsstilling ved sin indhentelse af informeret samtykke fra A i forbindelse med operationen den 12. december Afgørelsen er bl.a. begrundet med, at følgevirkningerne i form af hævet arm og stramning fra arvævet er mindre efter brystbevarende operation, end når hele brystet fjernes. Risikoen for tilbagefald eller udvikling af en ny kræftknude er imidlertid større efter brystbevarende operation end efter mastektomi. Der er ifølge nævnet en række forudsætninger for, at der kan foretages en brystbevarende operation. 1. Der bør ikke fjernes mere end 2/5 af brystet. Fjernes mere, bliver det kosmetiske resultat ikke tilfredsstillende. 2. Der skal være en bræmme af normalt væv rundt om kræftknuden på minimum 5 mm (resektionsrand) for at sikre, at kræften er fjernet radikalt, hvilket vil sige, at der ikke er efterladt kræft. 3. Hvis knuden ligger under brystvorten eller tæt i relation til brystvorten, bør brystbevarende behandling ikke vælges. 4. Der må ikke være kræftknuder flere steder i brystet. 5. Der skal efter operation gives strålebehandling. 6. Der skal gives tilladelse til at fjerne hele brystet under operationen, hvis der afsløres forhold, der gør dette nødvendigt. 7. Der skal være mulighed for at undersøge for tilbagefald/ny kræft med mammografi. 8. Der skal altid foretages en vurdering af lymfeknuderne i armhulen for at kunne afgøre, om kræften har spredt sig, så der kan stadieinddeles med henblik på, om der skal gives efterbehandling. Dette kan ske enten ved sentinel node procedure, hvor man ved hjælp af radioaktivt sporstof kan finde den lymfeknude, der først modtager lymfevæske fra kræftknuden. Denne lymfeknude fjernes til nærmere undersøgelse, og hvis der findes kræftceller i den, fjernes resten af lymfeknuderne i armhulen, enten ved samme operation eller ved en senere. Hvis der er metodesvigt og sentinel node ikke kan findes, foretages fuld aksilrømning, hvorved forstås fjernelse af alle lymfeknuder indenfor de anatomiske grænser, hvor

4 4 brystets lymfeknuder ligger. Hvis sentinel node procedure ikke tilbydes, skal der foretage fuld aksilrømning af alle lymfeknuder. Da mammografiundersøgelse ikke udføres i Grønland, er det nævnets vurdering, at ovennævnte punkt 4 og 7 ikke kan opfyldes i forhold til A s behandling. Det er således ikke muligt at etablere et sikkert efterkontrolforløb, der sikrer tidlig opsporing af nyopstået kræft i det opererede bryst. Det er herefter nævnets vurdering, at A også andre steder end i Grønland ville være tilbudt at få fjernet hele brystet, da A skulle gennemgå endnu en operation, og da denne operation ville betyde, at der ville blive fjernet for store mængder af brystet. V2 har i svarnotat af 6. februar 2006 bl.a. anført, at sundhedsvæsnet gør kvinderne opmærksomme på de eksisterende undersøgelses- og diagnostiske muligheder, så som selvundersøgelse, og henvendelse til læge for at blive lægelig undersøgt og vurderet. Der følges den traditionelle udredning og behandling. Hvis en kvinde selv eller lægen opdager en knude, som lægen finder kunne give mistanke om brystkræft, så fjerne lægen knuden og sender den til mikroskopi undersøgelse på Rigshospitalet. Såfremt der ikke er noget, der indikerer kræft, holdes kvinden under observation i et par måneder eller mere, men hvis mikroskopiundersøgelsen viser, at der er kræft, følges den behandling, der også gælder i Danmark. Bryst og lymfeknuder i armhulen fjernes, og afhængig af kræftens udbredelse og recidivrisiko, udstikkes en behandlingsplan på DIHs medicinske afdeling efter danske retningslinjer. På DIH gennemføres den fornødne behandling og pleje, herunder kemoterapi, mens en eventuel strålebehandling foregår på Rigshospitalet. Da brystkræft har en høj recidiv frekvens, har kræftafdelingen på DHI taget initiativ til opspring af alle grønlandske patienter, der er diagnosticeret med brystkræft de sidste 10 år med henblik på opfølgning og eventuelt fornyet behandling af deres sygdom. Behandlingen af brystkræft følger de danske og internationale normer. Der er allerede taget initiativ til en samlet kræfthandlingsplan, hvor der opsættes mål og strategier for forebyggelse, diagnostik og behandling af de mest almindeligt forekommende kræfttyper. Eksempelvis screenes på DHI patienter fra familier, hvor der er ophobede tilfælde af brystkræft og tyktarmskræft. A er meddelt fri proces til sagsanlægget. Forklaringer A har forklaret, at hun er år. A er uddannet. A var da hun blev syg. A rejste i den forbindelse hele Grønland rundt og holdt møder og var i det hele taget meget med i det of-

5 5 fentlige rum. A skulle orientere om intentionerne bag beslutninger. A var glad for sit arbejde, det var meget interessant. A vågnede en morgen og så, at A s ene bryst ikke så helt rigtigt ud. A kunne se noget på ydersiden af det højre bryst, som A straks mistænkte for at være noget, der ikke skulle være der. Først tog A det lidt med ro, afviklede sit arbejde, så det kunne køre på skinner, hvis A ikke ville være i stand til at varetage det et stykke tid, og derefter bestilte A tid ved lægen. A kom til første undersøgelse den 13. september De så på brystet og på det, A syntes, lignede en knude. Der skete ikke mere på det tidspunkt andet, end A skulle indkaldes igen, så de kunne tage en biopsi. A fik meget lidt information. A fik kun at vide, de blev nødt til at tage en prøve for at finde ud af, hvad det var. Biopsien blev udskudt, da A ikke havde mulighed for at møde på det første tidspunkt. A fik foretaget undersøgelsen den 28. november Det skete i fuld narkose. Brystet skulle åbnes, for at de kunne tage en prøve. De kunne ikke vide, hvad de åbnede op for, mere fik A ikke at vide, men de kunne heller ikke udtale sig om mere. A tror heller ikke, A spurgte ind til det, for A var godt klar over, de ikke kunne orientere A yderligere, før de vidste, hvad der tale om. A fik efterfølgende en indkaldelse til den 7. december De ringede 20 minutter før, A skulle møde, og sagde, at A så vidt muligt skulle tage en nærstående med, der kunne støtte A. A spurgte, om det da var så slemt, og at A gerne ville have været varslet noget før. A kunne ikke finde nogen med så kort varsel, så A tog alene der ned. A fik oplyst resultatet af biopsien, at der var tale om en ondartet kræfttype. Lægen fortalte A med det samme, at det bedste, de kunne gøre, var at indlægge A og bortoperere brystet og 17 lymfekirtler. Derefter blev A sendt hjem igen. Lægen oplyste A straks om, at A ville blive indlagt den følgende uge. A blev ikke informeret om andre muligheder. På det tidspunkt vidste man ikke, hvilken kræft der var tale om, eller om det havde bredt sig yderligere. A accepterede på det grundlag, at A skulle opereres. A tænkte bare på at overleve og tog lægens forslag for gode varer. A blev opereret den 13. december. Så vidt A husker, fik A ikke anden information end, at resten af brystet nu skulle væk og de 17 lymfekirtler under højre arm. A tænkte kun på, at A mentalt skulle forberede sig. Da A vågnede, fik A oplyst, at operationen var gået godt. Lægen kom på stuegang den følgende dag og så på arret. Lægen fortalte A, at det, de havde fjernet, ville blive sendt til Danmark for yderligere undersøgelser, og at A kunne blive udskrevet efter 3 dage, hvis alt gik godt. Det var meningen, at A skulle indkaldes til en samtale, hvor A skulle orienteres om resultatet af de videre undersøgelser. A måtte forvente, der ville gå et par uger. Resultatet ville ikke komme på brev. Inden de nåede så langt, ringede Lægen til A den 22. december og sagde, at Lægen syntes, A straks skulle have den gode nyhed, at A var rask, og at kræften ikke havde spredt sig til andre dele. Det kunne de se på det resterende bryst og de 17 lymfekirtler. Lægen sagde og-

6 6 så, at A hverken behøvede strålebehandling, kemo eller andre former for efterbehandling udover, at A skulle passe på sig selv og lave sine venepumpeøvelser. I februar 2006 så A i medierne, at bornholmske kvinder havde klaget over, at de ikke blev tilbudt brystbevarende operation ved at blive sendt til Rigshospitalet. A tænkte, at A heller ikke havde fået tilbudt andet. Lægen havde ikke informeret A om, at der var andre muligheder uden for Grønland. A kiggede i lovgivningen og fandt et svar fra et tidligere landstyremedlem om tilbud til brystkræftramte kvinder i Grønland. Der stod, at man fulgte den danske sundhedsstyrelses anbefaling. A fandt disse anbefalinger, hvor der står, at man via en tripple-undersøgelse kunne finde ud af, hvordan kræften havde bredt sig, herunder fjernede man 1-3 af de 17 lymfekirtler for at finde ud af, hvordan kræften havde bredt sig. A satte sig ind i klagegangen, og A henvendte sig til Embedslægeinstitutionen i første omgang. De var i tvivl om, hvorvidt de kunne behandle klagen. De endte med at anbefale A at klage til det danske Patientklagenævn. Herefter startede hele sagsgangen. A modtog sin journal, og da A læste den, fandt A ud af, at brystet og lymfekirtlerne var sunde og velfungerende. Det blev A ret chokeret over. Det havde A jo ikke fået at vide, heller ikke til kontrolbesøget hos lægen. Først derefter gav det mening for A, at A ikke skulle have nogen efterbehandling. A fandt også ud af, at det var en meget langsom kræfttype, A havde haft. Der stod også, at A havde fortalt, at A havde haft et traume som 12-årig, hvilket også var rigtigt A havde haft en idrætsskade til håndbold. A var gået ud fra, at Lægen gjorde, hvad Lægen kunne for at holde sig orienteret om, hvad der skete inden for Lægens fagområde. A havde derfor forventet, at A ville få det bedste tilbud, og hvad A alternativt kunne foretage sig for egen regning. Da A læste, at det var et rask bryst og kirtler, der var skåret væk, skrev A til Patientklagenævnet, at A måtte skærpe sin klage, så sagen ikke kun drejede sig om manglende information. A s bryst burde have været scannet til konstatering af, at der ikke var mere kræft. Operationen har påvirket A psykisk. Har man haft en kræftsygdom en gang, sidder det som en frygt i kroppen. Omstændighederne omkring A s sygdom, hvor A efterfølgende har fundet ud af, det var et rask bryst og kirtler, man fjernede, har påvirket A meget. Det er gået ud over A s kvindelighed. Protesen er besværlig og passer ikke altid, hvis A enten tager på eller taber sig. Derudover har A fået en del ødemer væskeansamlinger. A kan ikke i samme grad som tidligere arbejde fysisk med kamera og lignende, da det kan medføre hævninger. Man kan kun forebygge, ikke fjerne væskeophobninger. Der er derfor dage, hvor A ikke kan arbejde 100 %. A s evne til at hele sig selv er længere, måske på grund af de manglende lymfekirtler og den manglende produktion af hvide blodlegemer. A har været tilbageholdende med at søge faste stillinger som., da A ikke kan holde til det samme. A er afhængig af, at andre kan hjælpe A med tunge løft. A har derfor valgt at skifte levebrød og

7 7 lever i dag en mere isoleret tilværelse. A har overlevet ved at være., det kræver ikke så meget brug af kroppen. A mangler en del af sin kvindelighed. Problemer med hedeture er ubehagelige med protesen. A har været til undersøgelse om muligheden for at få rekonstrueret brystet, men har endnu ikke bestemt sig. A havde været utrolig glad, hvis Lægen havde nævnt, at der var andre muligheder. Så ville A have hørt, om det var noget, sundhedsvæsnet kunne tilbyde A. Så ville A have undersøgt, hvilke muligheder der var uden for Danmark. Det ville have kostet A kr. at få en mammografiundersøgelse, der kunne have vist, at fjernelsen af det raske bryst og lymfekirtlerne ikke var nødvendigt. Det havde givet A bedre valgmuligheder og et bedre grundlag til at beslutte sig. Hvis mammografiundersøgelsen havde vist, at der var mulighed for en brystbevarende operation, der ville have kostet A kr., ville A have overvejet det. A var og tjente godt. Arbejdsgiveren var endvidere også åben over for at hjælpe. A ville have fundet ud af mulighederne for at få en sundhedsforsikring. I sidste ende ville A sandsynligvis have haft mulighed for at låne pengene. Det, der irriterer A mest, er, at man efterfølgende fandt ud af, at kræften var væk ved fjernelse af de 18 mm kræft. A føler ikke, A har fået tilstrækkelig information til at kunne træffe de rigtige beslutninger omkring sin kræftsygdom. A s tillid har lidt et knæk. A s arbejdsgiver tilbød A straks hjælp. A har endvidere familie og gode venner, der ville have hjulpet. A ville have været i stand til at tage vare på sig selv. Det slemme var at få at vide, at A havde fået kræft og ikke vide, hvor aggressiv en kræftform, der var tale om. A fik ikke at vide, at man havde fjernet knuden straks, A fik kun at vide, at de havde taget en prøve. Det viste sig, at kræften havde været så indkapslet, at man havde fjernet det hele straks. Det fandt A først ud af under klagesagen. A er rask i dag bortset fra det mentale. Men A er skadet på grund af de fjernede lymfekirtler. Der har ikke været noget tilbagefald. V1 har forklaret, at V1 er brystkræftkirurg og er ansat som. og.. ved Aarhus Universitetshospital. V1 er desuden.. for Patientklagenævnet og Patientforsikringen. V1 er. for Den Danske Brystkræftgruppe, som er en sammenslutning for alle behandlere af brystkræft i Danmark. V1 har udtalt sig i sagen på baggrund af den viden, V1 havde på det tidspunkt, hvor A blev behandlet. V1 blev bedt om at udtale sig om, hvorvidt man havde fulgt de gængse rekom-

8 8 mandationer. Det mener V1 ikke, man havde gjort ud fra, hvad der var gældende i Danmark og efter de internationale retningslinjer. A blev undersøgt, fordi A havde en knude i brystet. A skulle have haft tilbudt en tripplediagnostik. Dette medfører en klinisk undersøgelse, en billedundersøgelse i form af mammografi og ultralydsscanning og en nålebiopsi. Det er den sædvanlige måde, man udreder en patient ved fund af knude i brystet. De undersøgelser skal afklare diagnosen, altså om der er kræft eller ikke kræft, og hvilken behandling man i givet fald skal vælge at tilbyde patienten. Der er to behandlingsmåder. Den i dag hyppigste måde er en brystbevarende operation, hvor man fjerner den del af brystet, hvor knuden er lokaliseret. Man fjerner en bræmme af vævet rundt om knuden, dengang ca. ½ cm, og derudover foretager man en operation i armhulen, hvor man tager 1 eller flere lymfekirtler ud for at vurdere, om kræften har bredt sig. Den anden metode er bortoperation af brystet. Den metode var tidligere den fremherskende, men i 2005 fik ca. halvdelen af patienterne en brystbevarende operation; i dag er det ca. 70 %. Hvis man havde foretaget en korrekt undersøgelse af A og gjort de fund, der var, ville A sandsynligvis være blev tilbudt en brystbevarende operation. Den konklusion kommer V1 frem til ved at se på de foreliggende facts. Der ville have været udført en sentinel node biopsi. A ville have haft mulighed for at få en brystbevarende operation også efter foretagelse af biopsien, hvor man fjernede kræftknuden. Der skulle nok have været foretaget en fornyet operation for at sikre sig at få alt væk, og der skulle have været iværksat en efterfølgende strålebehandling, hvilket er obligatorisk. Man stråler den del af brystet, der ikke bliver bortopereret. Der vil være kræftforstadier, som man ikke kan se ved forundersøgelser. Der er derfor for stor risiko for fornyet kræft, hvis man ikke giver stråler. De er på baggrund af forskellige internationale undersøgelser bekendt med og informerer patienterne om, at det ud fra en overlevelsesmæssig betragtning er lige så godt at give en brystbevarende operation som at fjerne brystet. Strålebehandlingen varer 5-6 uger. Man giver det 5 dage/ugl. A havde således efter V1 s vurdering mulighed for at få foretaget en brystbevarende operation, uanset om A var kommet til Danmark før eller efter biopsien. Det var almindelig kendt for danske læger, der arbejder med området, at disse muligheder var til stede. De ligger endvidere så tæt op af de internationale guidelines, at alle kender til dem. V1 s svar er afgivet på baggrund af de danske rekommandationer. De forudsætter, at udrednings- og behandlingsmetoderne er tilgængelige. Der bliver lagt vægt på, at udredning og

9 9 behandling foregår hurtigt. Man vil i en sådan situation anbefale, at den opfølgende operation skal foretages inden for få uger. Der er i Danmark overordnet nogle retningslinjer for behandlingsforløbet. Der er rekommandationer for opfølgningen også, uanset om der har været tale om en brystbevarende operation eller fjernelse af brystet. Når man har haft brystkræft, er der en forøget risiko for at få kræft igen enten i det andet bryst eller i det opererede bryst. Opfølgningen omfatter bl.a. mammografiundersøgelser og ultralydsundersøgelser. Man vil følge patienten i 10 år med mammografi, i A s aldersområde hvert 2. år. Risikoen for lokalt tilbagefald er lidt større ved brystbevarende operation end ved fjernelse af brystet, men ikke så det medfører en dårligere langtidsoverlevelse. Tilbagefaldet kan være udtryk for, at den samme svulst vokser op igen, men der kan også være tale om en ny knude. Hvis der kommer tilbagefald, vil det normalt medføre en bortoperation af hele brystet. Der er ikke noget, der formelt hindrer patienten i at rejse, men når man ser på forsikringsreglerne, skal man være påpasselig med at rejse ud, hvis der opstår komplikationer. Der er ikke nogen medicinske indikationer, der taler imod at rejse. V1 er ikke enig i Patientklagenævnets afgørelse. Da V1 blev bedt om at se på sagen, blev V1 gjort opmærksom på, at der gjaldt andre regler i Grønland end i Danmark. V1 sagde, at V1 ikke kunne behandle sagen under andre præmisser end dem, der var gældende i Danmark, og som V1 mente burde være gældende. V1 er uenig i den vurdering, der ligger til grund for afgørelsen. V1 er enig for så vidt, at A har fået en behandling, der har været ok, men A kunne have fået en anden behandling, der havde været bedre kosmetisk og givet A mere kvalitet i tilværelsen. Der er ikke noget at udsætte på det resultat, man kommer frem til. V1 kan ikke vurdere, om man har lavet et teknisk godt resultat. V1 synes, den forudgående undersøgelse var mangelfuld. A s diagnose var god uanset, hvordan man vender og drejer det. Der har ikke været tale om en stor svulst, og man ville normalt kunne fjerne den ved en brystbevarende operation. Under de givne muligheder har det været den korrekte behandling. V1 bekendt er der patienter, der bliver sendt til behandling uden for Grønland. Hvis der er behandlingsmuligheder, der ikke er mulige i Danmark, men mulige andre steder, f.eks. hvor der har været nogle forsøg der peger på nye muligheder, kan der være situationer, hvor V1 mener, det ville være relevant at informere patienten om muligheden, men V1 kan ikke komme i tanker om et tilfælde, og det vil normalt ikke være aktuelt, da Danmark generelt er godt med. Procedure

10 10 A har i sit påstandsdokument gjort gældende, at Læge havde en forpligtelse til at informere A om alternative, fagligt forsvarlige behandlingsmuligheder i forbindelse med A s brystkræft. Hospitalet og departementet havde en selvstændig forpligtelse til at sikre, at lægerne på hospitalet, herunder Læge, levede op til denne informationsforpligtelse samt øvrige pligter, herunder som følge af Danske Lov Informationsforpligtelsen omfatter alle for patienten relevante behandlingsmuligheder, og for så vidt angår behandling af brystkræft, indebærer forpligtelsen både information om operation, hvor hele brystet fjernes, og information om brystbevarende operation også selvom sidstnævnte kun tilbydes i Danmark og ikke i Grønland. En betydelig del af den grønlandske befolkning er omfattet af en sundhedsforsikring, da sundhedsvæsnet i Grønland ikke altid tilbyder behandlinger af samme standart som i Danmark eller i udlandet, og dette forhold skærper kravene til sundhedsvæsnets oplysningspligt om behandlingsmetoder uden for Grønland. Grønlands Landsstyre har oplyst, at behandlingen af brystkræft i Grønland følger de danske og internationale normer, og at der ved behandling af brystkræft følges den behandling, der også gælder i Danmark. A havde en berettiget forventning om at ville modtage information om behandlingsmuligheder svarende til danske standarder. Departementet er ansvarligt for, at behandlingsstandarder fastsat af Landstinget bliver overholdt. Læge burde have informeret A om muligheden for brystbevarende operation, herunder tripple-diagnostik og sentibel node-procedure, idet en brystbevarende operation var et reelt og ligeså effektivt alternativ til behandling af brystkræften og var mulig i A s tilfælde. Læge tilsidesatte derved sin forpligtelse til at informere A om alternative behandlingsmuligheder. Operationen, som bl.a. indebar, at A fik fjernet et raskt bryst og 17 raske lymfekirtler, kunne være undgået, hvis A havde fået tilstrækkelig information om brystbevarende operation som alternativ behandlingsform, idet A formentlig ville have fået foretaget en brystbevarende operation, hvis A havde fået den relevante information.

11 11 De sagsøgte er ansvarlige for mén, erhvervsevnetab samt svie og smerte, A har lidt som følge af hændelsesforløbet. Alle almindelige betingelser for erstatningsansvar er herefter opfyldt. A har under hovedforhandlingen uddybet ovennævnte og anført, at sagen er principiel. Kravet om information til patienter er vigtig, uanset om det efterfølgende viser sig, at der ikke er noget erstatningskrav. Sagen handler ikke om, hvorvidt A skulle have været tilbudt undersøgelser eller operationer efter internationale krav. Operationerne er udført korrekt efter standarderne på det tidspunkt. A burde imidlertid have været informeret om, at der uden for Grønland fandtes andre muligheder, som var mindre indgribende. Kravene til det informerede samtykke står i Landstingsforordningen om patienters retsstilling, jf. 6 og 7. Det fremgår heraf bl.a., at ingen behandling må indledes uden samtykke, som skal være givet på baggrund af en fyldestgående information. Tilstrækkelig information skal omfatte relevante forebyggende, herunder andre lægefaglige forsvarlige behandlingsmuligheder samt konsekvenserne af, at ingen behandling iværksættes. Det fremgår af lovens bemærkninger, at patienten har krav på at få fuld information. Dette skal forstås som alle for patienten relevante behandlingsmuligheder. En ikke tilstrækkelig information medfører, at patienten ikke kan samtykke på et informeret grundlag. Behandlingen vil derefter være ansvarspådragende, jf. 12. Spørgsmålet er, om informationen i denne sag har været tilstrækkelig fyldestgørende. Det er patientens muligheder, der skal tages udgangspunkt i, ikke det, der er muligt på det pågældende hospital. De sagsøgte har anerkendt, at det generelt var muligt at få udført en brystbevarende operation i Danmark på dagældende tidspunkt. Der er andre kvinder i Grønland, der har valgt at få foretaget en sådan operation i Danmark. Der var tale om standardprocedurer både i Danmark og internationalt. Landsstyret har angivet, at brystkræftbehandlingen følger de standarder, der gælder i Danmark. Det må medføre en berettiget forventning om i hvert fald at modtage information om muligheden. Operationer kan være relevante, selvom de ikke kan udføres på det pågældende hospital, hvilket Patientklagenævnets afgørelse også viser. Reglerne skal sikre, at patienter kan vælge eller fravælge en behandling. Når det grønlandske sundhedsvæsen ikke kan tilbyde det, der er normalt efter internationale standarder, burde der have været informeret herom. Informationspligten er således ikke opfyldt.

12 12 Lægen har ved ikke at opfylde sin informationspligt ikke respekteret A s integritet og selvbestemmelse, hvilket indebærer en overtrædelse, jf. 12. Hospitalet har et selvstændigt ansvar for, at ansatte er informeret om aktuelle og relevante behandlingsmuligheder såvel i Danmark som i Grønland, og et selvstændigt ansvar for, at de ansatte generelt overholder den gennerelle lovgivning, herunder nævnte forordning. Når hospitalet ikke har sikret sig, at lægen lever op til sine forpligtelser, har hospitalet ikke opfyldt sin tilsynspligt, hvilket er ansvarspådragende rent erstatningsretligt. Departementet er som overordnet ansvarlig, det har en tilsynspligt i forhold til hospitalet for så vidt angår information. Der foreligger et selvstændigt ansvar for hver af de sagsøgte. De sagsøgte er solidarisk ansvarlige for erstatningskravet. Hospitalet og departementet hæfter under alle omstændigheder efter Danske Lov Opgørelsen af tabet afventer udtalelse fra Center for Arbejdsskade. For så vidt angår årsagssammenhæng anerkendes det, at en brystbevarende operation også ville have været hård. Følgevirkningerne ville imidlertid have været væsentligt mindre, hvilket også anføres i Patientklagenævnets afgørelse. A s erhvervsevnetab og méngrad ville have været lavere, hvis A havde fået en brystbevarende operation fremfor at få fjernet brystet. V1 finder det overvejende sandsynligt, at A ville være blevet tilbudt en brystbevarende operation. Patientklagenævnet er uenig. I nævnets udtalelse indlægges der forudsætninger om, at knuden allerede var fjernet, og at der først herefter skulle udføres den brystbevarende operation. For det første skulle den relevante information være givet allerede inden biopsien. A skulle således have haft mulighed for at få tilbudt hele undersøgelsen og operationen i Danmark. For det andet viste undersøgelsen af vævet, at der ikke var sket spredning, og det fjernede bryst og lymfekirtlerne var raske. Patientklagenævnet har derfor ikke indlagt de korrekte forudsætninger i sin afgørelse, og retten er under ingen omstændigheder bundet af nævnets afgørelse. A ville være gået langt i bestræbelserne på at undgå at få fjernet sit bryst og lymfekirtlerne. A havde en god økonomi, og A ville have iværksat alle nødvendige undersøgelser. Det skal derfor lægges til grund, at A havde mulighed for at iværksætte alle nødvendige undersøgelser, og at A havde gjort det, hvis A havde fået den rette information. Usikkerheden må komme A til gode som den krænkede part. Læge har i sit påstandsdokument gjort gældende, at Læge ikke har handlet retsstridigt ved ikke at oplyse om mulighederne for brystbevarende behandling uden for Grønland, idet Læ-

13 13 ge ikke var forpligtet til at informere A om behandlingsmuligheder, der ikke tilbydes i Grønland, som det ikke er muligt at visitere for i Grønland, og hvor den påkrævede efterbehandling heller ikke tilbydes i Grønland. Manglende oplysning om mulighederne for brystbevarende behandling uden for Grønland indebærer ikke, at der ikke er indhentet informeret samtykke til behandlingen af A. Et eventuelt manglende informeret samtykke medfører endvidere ikke, at en i øvrigt korrekt behandling, jf. Patientklagenævnets afgørelse af 16. december 2009, af A er ansvarspådragende. A s fysiske og psykiske eftervirkninger af behandlingen er ikke en kausal og adækvat følge af et eventuelt manglende informeret samtykke. A skal godtgøre, at alternative behandlingsmuligheder til den foretagne herunder brystbevarende behandling konkret var muligt eller relevant i forhold til A, hvilket A ikke har gjort. Alternative behandlingsmuligheder til den foretagne herunder brystbevarende behandling ville under alle omstændigheder også indebære betydelige fysiske og psykiske eftervirkninger, herunder forøget risiko for tilbagefald. Sagen vedrører ikke kun den 2. operation. Forpligtelsen vedrører hele behandlingsforløbet, så der skulle have været indhentet samtykke både til biopsien og til den efterfølgende operation. Dr. Ingrids Hospital og Departementet for Sundhed og Infrastruktur har i deres påstandsdokument gjort gældende, at der som følge af manglende ansvar for Læge ikke er principalansvar for hospitalet og/eller departementet efter Danske Lov eller dennes analogi. Hospitalet og departementet er ikke selvstændigt ansvarlige for at tilsikre information om behandlingsmuligheder, der ikke tilbydes i Grønland, som det ikke er muligt at visitere for i Grønland, og hvor den påkrævede efterbehandling heller ikke tilbydes i Grønland. Ovenstående må gælde, uanset A s individuelle muligheder for egenbetaling eller forsikringsdækning af behandling og efterbehandling uden for Grønland. Udtalelser fra landsstyremedlemmer kan ikke i sig selv danne hjemmel/grundlag for et civilretligt erstatningsansvar.

14 14 Læge, Dr. Ingrids Hospital og Departementet for Sundhed og Infrastruktur har under hovedforhandlingen uddybet ovennævnte og anført, at sagen drejer sig om samtykke til fjernelse af brystet, ikke til biopsien, jf. stævningen hvoraf der henvises til, at der ikke blev givet information på mødet den 7. december Manglende information er ikke retsstridig. Sundhedspersonalet er pålagt pligt til at indhente et informeret samtykke. Det omfatter, at der skal gives oplysning om andre lægeligt forsvarlige muligheder. Brystbevarende operation var ikke en mulighed i Grønland, og det var heller ikke muligt at visitere patienter til behandling i Danmark eller foretage efterbehandlingen. Allerede derfor var lægen ikke forpligtet til at informere om mulighederne for en brystbevarende operation. Sagen adskiller sig derfor fra andre sager, da det i Danmark netop er muligt at få foretaget en brystbevarende operation. Hvis informationen skal udstrækkes til at omfatte behandlinger fra andre steder i verden, skal lægen holde sig informeret om alle muligheder, men samtidig overlade alt omkring planlægning og finansiering til patienten selv, hvilket ikke ville være tilfredsstillende. V1 forklarede, at i en situation som denne, skal der kun gå nogle få uger, inden den videre behandling iværksættes. Vidnet havde ingen konkrete eksempler på, at der blev informeret om behandlingsmuligheder uden for Danmark. Hvis informationsforpligtelsen skal udstrækkes til behandlingsformer uden for Grønland, og hvis patienten vælger at følge andre muligheder, ville det skabe en urimelig situation for både læge og patient. Det kan lægges til grund, at lægen ikke har informeret om muligheden for brystbevarende operation, og at Læge har foretaget 2 fejlfri operationer af A. Læge har således gjort det, Læge skulle inden for rammerne, og dette har ikke indebåret en krænkele af A. Dette fremgår også af Patientklagenævnets afgørelse, hvor man er enig i, at lægen ikke var forpligtet til at informere om alternative behandlinger, der ikke var mulige i Grønland. Der er derfor ikke handlet retsstridigt, hvorfor der ikke er noget erstatningsansvar for nogen af de sagsøgte. Hvis retten lægger til grund, at der skulle have været informeret om mulighederne uden for Grønland, er der ikke handlet ansvarspådragende efter almindelige culpabetragtninger, når behandlingen i øvrigt har været korrekt. Der har ikke været noget at udsætte på Læges behandling, jf. både afgørelsen fra Patientklagenævnet og vidneforklaringen. I afgørelsen side 5 finder nævnet samlet, at Læge ikke handlede under normen ved den indledende undersøgelse eller forud for operationen den 12. december. Det må ligeledes lægges til grund, at det ikke var muligt at tilbyde A en anden behandling. I forhold til kausalitet og adækvans er det A, der har bevisbyrden for, at kravet er opfyldt. Det skal godtgøres, at hvis A havde modtaget informationen, ville det have indebåret, at

15 15 behandlingen havde været relevant, at A under de konkrete omstændigheder havde benyttet sig af behandlingen, at behandlingen havde haft samme resultat altså helbredelse, herunder navnlig, at der ikke havde været tilbagefald, der havde medført, at det var nødvendigt at bortoperere brystet - at de samlede eftervirkninger under alle omstændigheder havde været mildere, og at A havde mulighed for at finansiere behandlingen. Sidstnævnte er eventuelt dokumenteret, men opfyldelsen af de første punkter er ikke dokumenteret. Det må anses for særdeles tvivlsomt, om en brystbevarende operation overhovedet var relevant, jf. Patientklagenævnets afgørelse, hvorefter risikoen for tilbagefald var større. I tilfælde af tilbagefald ville der være risiko for, at brystet alligevel skulle fjernes. A har ikke godtgjort med tilstrækkelig sikkerhed, at samtlige elementer er opfyldt, og derfor er de almindelige erstatningsbetingelser heller ikke opfyldt. Der er ikke noget selvstændigt ansvar for hospitalet og departement baseret på Danske Lov , da erstatningsbetingelserne ikke er opfyldt i forhold til Læge. Der er heller ikke på andet grundlag et selvstændigt ansvar. Der er intet i loven eller forarbejderne til støtte for, at hensigten med informationskravet også skule omfatte tilbud, der ikke kan tilbydes i Grønland. Det er ikke deres pligt at sikre information. Det ville i så fald have været nærmere reguleret. Hvis det lægges til grund, at hospitalet eller departementet skulle have et selvstændigt ansvar for at informere om muligheder uden for Grønland, ville der alligevel ikke ansvar, da der ikke ville være kausalitet eller adækvans. En udtalelse fra et tidligere landsstyremedlem kan ikke bruges til vurdering af, om der er et civilretligt ansvar. En sådan udtalelse skaber ikke en retsposition for borgerne. Rettens bemærkninger Efter bevisførelsen lægges det til grund, at det ikke i efteråret 2005 var muligt at tilbyde en tripple-diagnostik eller en brystbevarende operation med den krævede efterbehandling i form af mammografi og strålebehandling i Grønland eller at henvise en patient til foretagelse heraf i Danmark. Det lægges videre til grund, at A ikke på noget tidspunkt i efteråret 2005 blev informeret om, at A i Danmark for egen betaling kunne gennemgå ovennævnte forundersøgelse, brystbevarende operation og nødvendig efterbehandling. Det lægges endelig til grund, at ovennævnte forundersøgelse var standardbehandling for brystkræftpatienter i Danmark i efteråret 2005, og at en brystbevarende operation med nødvendig efterbehandling blev gennemført på ca. 50 % af de brystkræftramte, og at standardbehandlingen var i overensstemmelse med de internationale guidelines.

16 16 Det fremgår af 7 i landstingsforordning nr. 6 af 31. maj 2001 om patienters retsstilling, at patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægeligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom. På baggrund af oplysningerne om forundersøgelsens og den brystbevarende operations udbredelse i Danmark og oplysningerne om de internationale guidelines, finder retten det forståeligt, at patienter i Grønland kunne have en forventning om at blive informeret om alternative selvbetalte behandlinger i Danmark, selvom det ikke var muligt at tilbyde behandlingen i Grønland. Der findes imidlertid hverken i lovens forarbejder eller i praksis grundlag for at antage, at lovens forpligtelse til at informere patienter kan strækkes længere end til at omfatte forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, der kan tilbydes i Grønland, eller som sundhedspersonalet i Grønland har mulighed for at henvise til i Danmark, hvorfor Læge ikke findes at have udvist ansvarspådragende adfærd af den grund. En omfattende udbredelse af private sundhedsforsikringer hvis det ellers uden yderligere bevisførelse lægges til grund, at dette er tilfældet i Grønland findes heller ikke i sig at kunne medføre en udvidet informationsforpligtelse for lægestanden. Udtalelser fra landsstyremedlemmer findes ikke at kunne tillægges betydning ved forståelsen af informationsforpligtelsen, jf. at udtalelsen ej heller er i overensstemmelse med de faktiske forhold, da der netop ikke er mulighed for at tilbyde den behandling, der tilbydes i Danmark, ligesom der ej heller er mulighed for at henvise patienter hertil. Da Læge således ikke findes at have udvist ansvarspådragende adfærd i forbindelse med sin behandling, herunder indhentelse af et informeret samtykke fra A, frifindes Læge. Som følge af det manglende ansvar for Læge, er der ej heller principalansvar for Dr. Ingrids Hospital og Departementet for Sundhed og Infrastruktur, hvorfor disse også frifindes.

17 17 Der er ved fastsættelse af sagens omkostninger lagt vægt på sagens udfald og karakter, forberedelsens omfang, og at de sagsøgte har benyttet samme advokat. T H I K E N D E S F O R R E T: De sagsøgte, Læge, Dr. Ingrids Hospital og Departementet for Sundhed og Infrastruktur, frifindes. Statskassen skal inden 4 uger betale sagens omkostninger til de sagsøgte in solidum med kr. Naja Munk-Petersen