I en sal på hospitalet

Transkript

1 august årgang Dansk Psykolog Forening I en sal på hospitalet Svend Aage Madsen er leder af Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning på Rigshospitalet. Her leverer man psykologiske ydelser til hospitalets somatiske afdelinger. Side 3

2 Leder Tryk en studieplads! Adgangskoden var indtil for kort tid siden så hemmelig, at end ikke portneren kendte den. Den blev et resultat af det samlede ansøgerantal plus karaktergennemsnit. På Københavns Universitet skulle man blot trykke 10,5 efter ny skala vel at mærke så gik porten op, og herlighederne lå for ens fødder: Forelæsninger, reolmeter af bøger, lyst og mod og evner. Nu kunne fordybelsen i menneskesindets dybeste afkroge begynde. I år havde hele søgt om optagelse på psykologistudiet i Aalborg, Århus og København de fleste som førsteprioritet. Det svarer til 5 procent af en fødselsårgang! Til lykke og velkommen til de 563 af jer, der havde den nødvendige kode. Det er, hvad jeg først og fremmest gerne vil sige. Og så dernæst: Vi har længe savnet jer, og jeg så gerne, at I var endnu flere. Først og fremmest fordi der er så meget at tage sig til, men desuden fordi I interesserer jer for lige netop psykologien, som Dansk Psykolog Forening både værner om og også udfordrer for hele tiden at kunne lære nyt og forbedre os. Hvad venter der de kommende psykologer? Den nuværende finanskrise gør billedet en smule broget. Privatansatte psykologer i erhvervslivet oplever fx, at de er under pres. Nogle bliver fyret, andre må lidt ned i gear. Men vi tæller dog stadig kun på én hånd de henvendelser, vi får om alvorligere uoverensstemmelser mellem os og vore arbejdsgivere. På beskæftigelsesfronten ser det for akademikerne samlet set mindre godt ud med en drastisk stigende ledighed. Men psykologerne knækker kurven og er kun i ringe grad ramt af ledighed. At se på sit studium og kommende erhverv ud fra de øjeblikkelige konjunkturer er selvfølgelig kortsynet. Vi tænker og planlægger på lang sigt. Samfundshusholdningen ser rig tig vanskelig ud i et tyveårigt perspektiv, hvis vi fortsætter på samme måde som nu. Om ti år er vi på vej til at mangle finansiering af de offentlige udgifter. Antallet af danskere på overførselsindkomst vil i de kommende år stige drastisk. Vi vil blive mange flere ældre, der ikke kan yde væsentligt med skattebidrag. Vi må derfor indrette vores arbejdsmarked, så alle kan både bidrage og nyde. I lyset af videnssamfundet med en stigende betydning af den menneskelige faktor kommer psykologer til at spille en central rolle, hvis vi forstår at planlægge strategisk i tide. Og så nytter det ikke meget med optag på psykologistudiet med hen ved 13 procent af dem, der vil være med til at gøre en forskel. Vi skal selvfølgelig glæde os over de 13 procent, men må holde os for øje, at vi samtidig afviser 87 procent af dem, der er parat til at gøre en forskel. Den menneskelige faktor spiller allerede i dag en betydelig rolle for både vores produktionsliv og for vores hele liv. Hvis vi i alvor mener, at vi alle skal bidrage, sådan som det blandt andet vores nuværende beskæftigelsespolitisk tilsiger, så er forudsætningen, at netop de psykologiske kompetencer kommer i spil. Og det gør de jo ikke på smalhans med 13 til 20 procents optag på de uddannelser, der ellers kan sikre både smidighed og målrettethed. Der er et væld af begavelse og kompetencer, pumpet ud fra de forberedende uddannelser, der bare ikke får en chance 10,5 eller måske lidt mindre. Og opgaverne står blot der og visner: ikke-psykotiske lidelser uden behandling, trivselsopgaver i erhvervslivet og i livet som offentligt ansat. Og så videre. Ressourcerne er der, energien er der, men mulighederne for at realisere dem blunder, trods ekstremt høje gennemsnit. Vi må ændre lidt på den adgangskode. Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Produceret af: Elbo Grafisk ApS, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): ex. Trykoplag: ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Alle fotos: BAM/Scanpix Jobannoncer 2009 Psykolog Nyt + Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr ,- Kr ,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr ,- Kr ,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr ,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2009: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 16 24/8 11/9 17 7/9 25/ /9 9/10

3 Interview Af Astrid Nordbo fotos: bam/scanpix PSYKOLOGER I SOMATIKKEN På Rigshospitalet findes en stor psykologarbejdsplads: Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning. Vi har talt med klinikkens leder om stedet, hvor svære opgaver løses på utraditionelle betingelser. - Vi er en selvstændig klinik. Der er ingen læger og sygeplejersker i vores ledelse, så i bund og grund er det kun centerledelsen, der kan bestemme over os. - I praksis indebærer det, at vi ikke er i tværfaglig konkurrence om vores arbejde som i dele af psykiatrien. Vi har et psykologisk ansvar. Vi definerer rammerne for den psykologiske behandling naturligvis i dialog og samarbejde med afdelingerne og foretager den faglige vurdering af, hvor meget og hvor lidt behandling der er behov for. Den selvbevidste (eller blot nøgterne?) udmelding kommer fra chefpsykolog og klinikchef Svend Aage Madsen, Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning på Rigshospitalet. Klinikken med det meget lange navn leverer en række psykologiske ydelser til hospitalets somatiske afdelin Psykolog nyt

4 ger hovedsagelig på Juliane Marie Centret, som er et ud af i alt seks centre på landets største hospital. Juliane Marie Centret dækker områderne graviditet, fødsler, barsel, gynækologi og børn. De ydelser, klinikken bidrager med, er typisk rådgivning, støtte og behandling til forældre og børn samt undersøgelser og test af børn og pædagogiske aktiviteter for børn. Klinikkens psykologer er specialiseret i at arbejde med reaktioner på alvorlige sygdomme og kroniske og sjældne lidelser og trænet i at iværksætte en fokuseret behandling. Hertil kommer fx super vision og undervisning af det øvrige sundhedspersonale. - Vores grundkoncept er altså sådan, præciserer Svend Aage Madsen, at det er vores meget dygtige psykologer, der afgør, hvem der skal have tilbudt psykologhjælp. Og patienter og pårørende får udelukkende samtalebehandling, såfremt de selv ønsker det. Sender personalet på en given afdeling en patient eller pårørende til psykolog uden disses eget ønske og det kan ske, hvis fx en læge eller sygeplejerske finder, at patienten eller de pårørende græder for meget, for lidt eller skælder for meget ud kan psykologen vælge at afslutte forløbet allerede efter første kontakt. Alle i en krisesituation Svend Aage Madsen udpeger tre klientgrupper, der har behov for psykologhjælp: 1) Børn, unge og voksne i intensiv behandling af fx kræft og hjertelidelser, eller når der skal transplanteres et organ. Des uden for tidligt fødte børn, herunder også dødsfaldene blandt dem, hvor psykologbehovet er akut. 2) Børn med medfødt handicap og kroniske sygdomme. På grund af forbedrede behandlingsmuligheder lever patienterne ofte længere end tidligere, hvad der psykologisk set giver nye udfordringer. Dette gælder fx lungelidelsen cystisk fibrose, hvor patien 4 Psykolog nyt

5 FAkta Baggrund Klinik for Psykologi, Pædagogik og Socialrådgivning har 14 psykologer ansat ud af de i alt 36 psykologer i somatikken på Rigshospitalet. Klinikken rådgiver og behandler patienter fra følgende områder: Fertilitetsklinikken, Klinisk Genetisk Afdeling, Gynækologisk Klinik, Børnekirurgisk Afdeling, Neonatalklinikken, Obstetrisk Klinik, Pædiatrisk Klinik I og II (herunder Team for Seksuelt Misbrugte Børn), Ultralydsklinikken, Klinik for Vækst og Reproduktion og Gynækologisk Klinik (herunder Center for Voldtægtsofre). Læs mere på > Afdelinger > Juliane Marie Center. Dansk Psykolog Forening iværksatte i efteråret 2007 et sundhedspsykologisk projekt. Formålet er at fremme psykologers position i det somatiske sundhedsvæsen og skabe øget politisk opmærksomhed om behovet for psykologbistand som en del af både forebyggelse, behandling og rehabilitering i sundhedssektoren. Artiklen skal ses i sammenhæng hermed. terne i modsætning til tidligere p.t. kan blive over 60 år og sikkert mere i fremtiden. Her kan der være brug for støtte over mange år. 3) Hele det socialpædiatriske område inklusive seksuelt misbrugte børn, fædres og mødres psykiske reaktioner på fødsler, herunder fødselsdepression, samt voldtægtsofre. Disse sidste patienter har ofte korte indlæggelser, men brug for psykologhjælp i længere tid efter udskrivelsen. Alle, der bliver indlagt på Rigshospitalet, er som udgangspunkt i en krisesituation. Ikke sjældent drejer det sig om livstruende sygdomme, og det er blevet et udbredt personale- og patientkrav, at krisehjælp skal være til rådighed. Da rigtig mange patienter i klinikkens regi er små børn, går psykologhjælpen i mange tilfælde til forældrene, så at de kan udgøre en tryg base for deres barn under og efter indlæggelsen. Når børn dør under fødslen, er det en dybt traumatisk hændelse for forældrene og meget ofte også for personalet. I sådanne tilfælde såvel som ved andre belastende begivenheder kan personalet få supervision af psykologerne. - Erfaringen viser, at jo mere psykologerne superviserer, jo flere klienter får de henvist, hvormed der med supervision ikke ligefrem er tale om en ressourcebesparende indsats for psykologernes eget vedkommende. Stort set alle afdelinger får tilbudt supervision, og debriefing finder også sted med jævne mellemrum, siger Svend Aage Madsen - Det er dog en meget vanskelig opgave at organisere regelmæssig supervision til personalegrupper, hvis arbejdsliv styres af vagter. Af den grund opererer klinikkens psykologer med forskellige supervisionstilbud til afdelingerne på centret, såsom et enkeltstående individuelt møde med en psykolog, ad hoc-supervision i mindre personalegrupper eller ved hverdagens konferencer, hvor de ansatte i forvejen er til stede, og hvor en psykolog kan inviteres til at deltage. Psykolog nyt

6 - Arbejdet bliver meningsfuldt, når psykologerne oplever at de bidrager til, at patienterne får det bedre. Viden og engagement I klinikken har psykologerne en detaljeret viden om forskellige sygdomme og lidelser præget af de erfaringer, der opbygges, når man daglig har med de pågældende patienter og deres familier at gøre: Hvilke gener oplever de kronisk syge børn fx i skolen, i deres fritid, og når de skal vælge den for deres lidelse rigtige ernæring? Har de eventuelt brug for en særlig hjælp i dagligdagen uden for hospitalet, og hvad sker der typisk for disse børn og unge i følelsesmæssige anliggender såsom at få venner eller kærester? Og så videre. Psykologerne kan supplere deres viden om de forskellige problemstillinger hos de socialrådgivere og pædagoger, der indgår i det fælles team. De fleste af klinikkens psykologer sidder samlet på en etage et godt stykke oppe i Rigshospitalets ene højhus, mens et fåtal befinder sig på andre etager. Det giver anledning til en tilbagevendende diskussion: Opvejer de fordele, der er ved at have kontorer samlet på én etage, de ulemper, der er ved ikke at have kontor i direkte tilknytning til, hvor patienterne er? Blandt de ansatte psykologer er der stor stemning for at forblive samlet, set i lyset af det faglige fællesskab, og at der faktisk er rigtig mange ambulante psykologiske behandlinger. - At komme op til psykologen er et konkret udtryk for at komme væk fra afdelingen. Her tilbydes et sted til at reflektere. Der er ingen kitler her, for vi er en helt anden type personale, lyder Svend Aage Madsens kommentar. Der afholdes faste månedlige psykologmøder, og viden ud vikles i en mindre enhed, som er engageret i klinisk forskning inden for alle centrets områder og p.t. blandt andet omfatter to ph.d.-projekter. Klinikken er også engageret i et forskningsprogram finansieret af Kræftens Bekæmpelse, om udvikling af relationel kompetence hos personalet på kræftområdet. Dertil kommer de ansattes engagement i deres egen specialistuddannelse, som kræver gennemførelsen af et mindre projekt. I klinikken og i centret udbydes tillige kurser og supervision, som de ansatte kan bruge som led i deres specialistuddannelse. På den måde kommer psykologerne til ligesom lægerne i deres specialistuddannelse at opleve et uddannelsesforløb, der integrerer teori og praksis. - Vores mål er, at specialistuddannelse er en integreret del af ansættelsen hos os, siger Svend Aage Madsen. Teoretisk spænder psykologerne vidt, idet både de systemiske, de narrative, de kognitive, de psykodynamiske og de mentaliseringsbaserede til gange er repræsenteret. - Men nu drejer det hele sig ikke om viden psykologerne her har jo også følelser, konstaterer Svend Aage Madsen med et glimt i øjet. Men det er en konstatering på en seriøs bag 6 Psykolog nyt

7 grund. Det er således forventningen, understreger han, at ansøgere ved ansættelsessamtaler gør sig overvejelser over at arbejde et sted, hvor børn kommer med alvorlige problematikker, og hvor nogle jo også dør. Psykologerne skal have en sund skræk i sig, samtidig med at de er nødt til ikke at reagere, som om det var deres egen ægtefælle eller barn i det enkelte tilfælde. - Arbejdet bliver meningsfuldt, når psykologerne oplever at de bidrager til, at patienterne får det bedre. At der er stor efterspørgsel, og at nogen gerne vil have ens hjælp, betyder meget. Det er som oftest almindelige mennesker som dig og mig, der bliver syge, hvorfor vi ikke kun har de tunge klienter som fx i psykiatrien. Vores klienter har tit evnen til at bearbejde krisen, og det gør psykologens arbejde mindre belastende. Fremtidige udfordringer Svend Aage Madsen er som leder opmærksom på, at der burde være mere plads til, at de ansatte psykologer kan eksperimentere med og udvikle bredere en vifte af metoder og tilbud end nu: - Lige nu bliver det meget den ene patient efter den anden. Alle føler sig helt booket op. Der er ikke plads nok til udviklingsarbejde, for så skal klienter aflyses. Indimellem kan den travle hverdag opleves som en fastlåst situation for psykologerne. - Håbet for fremtiden er at få luft til udviklingsarbejde, hvormed psykologerne i afgrænsede perioder kunne få lejlighed til at udvikle og forfine forskellige metoder i deres respektive team. Et aktuelt problem, hvad angår teamarbejdet, er, at nogle af psykologerne må være specialister i for mange forskellige sygdomme ad gangen. En psykolog sidder fx med kombinationen lungesygdomme, børn, der opereres for medfødte tarmlidelser, og børn med kromosomfejl. Knap så mangeartede sygdomme hos den enkelte ville gøre det muligt at skabe team på en mere hensigtsmæssig måde, ikke mindst for patienterne. Via EU-finansiering har Svend Aage Madsen i samarbejde med en af sine psykologkolleger gennemført et projekt om fædre og fødselsdepressioner og er blandt de første, der har undersøgt udbredelsen heraf. Resultatet af undersøgelsen har præget Sundhedsstyrelsens nuværende retningslinjer for svangeromsorg. Dels lægges der nu op til at inddrage fædrene i alle faser af graviditet og fødsel, dels omtales omsider risikoen for fødselsdepres sion, noget der aldrig tidligere har været gjort. Igennem dette projekt er der udviklet en særlig behandlings-metode for mænd med dette problem. Brug for flere! Bag ved forestillingen om flere og forbedrede psykologtilbud ligger naturligvis tanken om flere psykologansættelser engang i fremtiden. I dag er der 36 psykologer i somatikken på hele Rigshospitalet langt under halvdelen af, hvad der er i psykiatrien samme sted. Svend Aage Madsen reflekterer over det undselige antal i forhold til den store arbejdsmængde: - Vi i Juliane Marie Centret er vist den største hospitalspsykologafdeling i Danmark i forhold til patienttallet. Kræftområdet på Rigshospitalet har til sammenligning kun halvanden psykolog. Mange fødeafdelinger rundt om i landet har ikke nogen psykologer. I vores klinik har vi 14 psykologer ansat. Der kunne bestemt godt bruges flere! Som forholdene er nu, betjener vi også andre centre, der ikke har nogen psykologer ansat. - Hver gang der oprettes en funktion eller produktionen øges med fx flere og udvidede kræftpakker, har vi aftale om, at der også tildeles procentvis yderligere midler til det psykologiske arbejde. Det er en aftale med ledelsen i Juliane Marie Centret, som vi er rigtig glade for. Vi oplever ligestilling i dette center. Når den ene klinik vil have en psykolog, påvirker det også den anden klinik til at ønske det samme. Det er en stor fordel! - Man kan så sætte spørgsmålstegn ved, hvorfor der ikke er ensartet psykologhjælp på hele Rigshospitalet, hvilket den internationale akkreditering på Rigshospitalet egentlig fordrer. Vi mener selvfølgelig, der skal være samme rettigheder til at få psykologhjælp overalt på samme hospital, siger Svend Aage Madsen. Astrid Nordbo, stud.psych. Projektansat i Dansk Psykolog Forening Psykolog nyt

8 PSYKODYNAMISK TERAPI og evidens! 8 Psykolog nyt

9 Psykodynamisk terapi er for tiden helt dømt ude fra officiel side i Danmark, medens kognitiv terapi er inde i varmen. En europæisk konference har netop godtgjort, at man i nogle lande vurderer anderledes. Evidens Af Signe Holm Pedersen og Hannah Katznelson I Tyskland og Holland kan man ved en række alvorlige psykiske lidelser som fx depression og personlighedsforstyrrelser få betalt langtidsterapi og psykoanalyse af forsikringsselskaberne. Konkret gives der tilskud til op til tre ugentlige sessioner i en årrække (Thomä & Kächele, 2006). Ud over de positive sundhedsmæssige konsekvenser af denne ordning giver det også mulighed for at gennemføre undersøgelser af behandlingseffekt på et helt andet niveau og antal, end vi vant til herhjemme. I begyndelsen af juni 2009 deltog vi ved en konference i den sydtyske by Ulm. Programmet bestod af fremlæggelser og faglig diskussion af den ene store effektundersøgelse af langtids psykodynamisk terapi efter den anden. Og resultaterne var rigtig gode. I psykoanalytiske kredse bliver det ofte debatteret, om det overhovedet er muligt at måle effekten af psykoanalyse og psykodynamisk terapi. Den evidensbaserede tænkning harmonerer umiddelbart dårligt med psykoanalytisk og dynamisk terapi. For overhovedet at blive taget alvorligt i debatten om virkning af psykoterapi skal studiet være et såkaldt RCT-studie (randomised controlled trial). RCT-designet er overtaget fra lægevidenskaben, og tanken bag er, at alle andre faktorer end behandlingen holdes konstant, hvorved det sikres, at en eventuel forandring kun kan tilskrives den udførte behandling. Yderligere ligger der i RCT-tanken, at man udfører en ensartet standardiseret behandling mod en ens artet patologi. Denne tankegang harmonerer umiddelbart bedre med kognitiv terapi end med psykoanalyse og psykodynamisk terapi. I kognitiv terapi arbejder man (ofte manualiseret) specifikt på at afhjælpe en afgrænset og specificeret patologis symptomer. I psykoanalyse og psykodynamisk orienteret terapi arbejder man med hele psyken, og da hvert individ er unikt, vil den enkelte terapi blive tilpasset den enkelte klient. Fokus er på forskellighed snarere end på ensartethed. RCT-studier undersøger oftest patienter, der opfylder kravene til én og kun én DSM-diagnose. Og det er netop den type patienter, kognitiv terapi oprindeligt er udviklet til. I virkelighedens verden er det imidlertid ofte vanskeligt at kategorisere patienter så entydigt, da mange vil have flere lidelser samtidig, ligesom det ikke vil være alle inden for et givent symptomatisk område, der opfylder alle de diagnostiske kriterier for den undersøgte lidelse. Og sådanne komplekse patienter sorteres i RCT-studier fra, da komorbiditet og et mudret klinisk billede forstyrrer populationens ensartethed. Denne frasortering af komplekse (læs: virkelighedstro) cases er givet i kognitiv terapis favør, da disse patienter muligvis ville have gavn af en mere holistisk terapiform [1]. Således peger flere undersøgelser i retning af, at korttidsterapi for patienter med mere komplekse psykiske lidelser (så Psykolog nyt

10 som personlighedsforstyrrelser, kroniske psykiske lidelser og multiple lidelser) ikke virker godt nok (Leichsenring & Rabung, 2008). Yderligere fokuserer de fleste effektstudier næsten udelukkende på symptomændringer, mens man i psykoanalyse og dynamisk terapi sigter mod strukturelle forandringer og forandringer i det ubevidste, som sekundært bevirker en symptomreduktion. En sådan strukturel forandring skulle gerne være mere varig end symptomreduktion alene, men strukturel forandring tager tid og er umiddelbart sværere at måle end ændringer på symptomplan. Noter [1] Vi vil ikke her gå ind i en diskussion af problemerne med RCT i forhold til dynamisk terapi, men henviser til Peter Søndergaard: Kritik af evidenskravet i psykoterapi, Psykolog Nyt 8, [2] Årsagen til disse kombinationsstudier er, at det ikke mindst på grund af praktiske logistiske årsager (tid, geografisk afstand etc.) kan være vanskeligt at randomisere til psykoanalyse. [3] For en kritisk diskussion af referencegruppens udvalg og læsning af empiriske undersøgelser se artikel af Francisco Alberdi og Bent Rosenbaum i Ugeskrift for Læger, 2008, 170 (24):2169. Effektstudier af dynamisk terapi anno 2009 De effektundersøgelser, der blev fremlagt på konferencen i Ulm, havde alle både mål for strukturelle forandringer og for symptomændringer. Hvad angår det første, brugte stort set alle de tyske projekter et instrument, der hedder OPD-2 (Operationalized Psychodynamic Diagnosis), som er en multiaksial psykodynamisk diagnostik i forlængelse af ICD-10, kapitel V (F), baseret på fem akser: oplevelsen af sygdom og forudsætning for behandling, interpersonelle relationer, konflikt, struktur, mentale og psykosomatiske lidelser (OPD Task Force, 2008). Herudover brugte flere det tilknytningsteoretiske Adult Attachment Interview, et interview, der ved hjælp af spørgsmål om forholdet til forældrene i barndommen måler tilknytningsstatus hos voksne. Endelig blev Reflective Functioning-skalaen (RF) også anvendt. RF er en operationalisering af mentaliseringsbegrebet og måler evnen til at opfatte egen og andres adfærd som værende motiveret af indre tilstande. Ud over disse strukturelle mål anvendte de præsenterede studier reliable outcome mål (symptommål) i form af blandt andet SCL-90 (Derogatis & Lazarus, 1994), IIP (Horowitz et al., 1988), BDI (Beck et al., 1961) etc. Det, der var så imponerende ved de præsenterede studier, var, at de så at sige havde vundet på udebane. Flere af undersøgelserne var rent faktisk RCTs, mens andre havde valgt at bruge en bredere tilgang, som kombinerede RCT med mere naturalistiske studier [2]. De fremlagte undersøgelser (ofte med flere hundrede patienter) sammenlignede effekten af psykoanalyse og langtidsdynamisk psykoterapi med korttidsterapi i forhold til en række lidelser blandt andet depression, personlighedsforstyrrelser og spiseforstyrrelser. Alle de fremlagte undersøgelser viste større effekt af langtidsterapi end af korttidsterapi, hvilket især var tydeligt ved follow-up, hvor behandlingseffekten for de længerevarende behandlinger var signifikant højere end for de mere 10 Psykolog nyt

11 korttidsorienterede behandlinger (Grande et al., 2009; Lindfors et al., 2009; Huber & Klug, 2009; Zevalkink & Berghout, 2009; Leuzinger-Bohleber & Beutel, 2009). Ud over resultater fra igangværende effektstudier og forskningsprojekter blev en metaanalyse også fremlagt og diskuteret (Leichsenring & Rabung, 2008; Leichsenring & Rabung, 2009). Denne metaanalyse inkluderede alle undersøgelser af dynamisk langtidsterapi fra 1960 frem til maj 2008, som levede op til videnskabelige standarder for psykoterapiforskning. De inkluderede studier sammenlignede forskellige behandlingsformer for en række psykiske lidelser såsom personlighedsforstyrrelser, depression og spiseforstyrrelser altså patienter med komplekse psykiske lidelser, som ofte ikke bliver tilstrækkeligt hjulpet af korttidsterapi, og som ofte må siges at tilhøre en socialt og arbejdsmæssigt belastet gruppe. Den overordnede konklusion på metaanalysen var, at patienter i dynamisk langtidsterapi generelt klarer sig bedre end patienter i korttidsterapi, og at denne effekt også er mere holdbar i længden (ibid.). Hvad må det koste? Mellem oplæggene havde vi mulighed for at tale med de øvrige konferencedeltagere, og de var ved at falde bagover, når Valg til MP s bestyrelse 2009 Lyngbyvej 20. DK-2100 København Ø. telefon mp@mppension.dk. Psykolog nyt

12 vi fortalte om vilkårene for at få tilskud til psykoterapi i Danmark: at man kun under visse omstændigheder kan få tilskud til tolv gange terapi hos privatpraktiserende psykologer med sygesikringsordning. Tolv gange virkede også for os pludselig næsten som en hån mod klienten. Og med den nyeste forskning er det nu evident, at korttidsterapi for en stor gruppe patienter ikke er godt nok et fund, som også harmonerer med de fleste psykodynamiske psykologers kliniske erfaring. En af årsagerne til, at man i Tyskland og Holland er begyndt på en så omfattende undersøgelse og evaluering af effekten af psykoanalyse, er, at forsikringsselskaberne forsøger at få ophævet eller i hvert fald begrænset aftalen om betaling af psykoanalytisk behandling. I den forbindelse bekymrede det flere af de fremmødte forskere, at langtids psykodynamisk terapi klarede sig ganske godt i forsøgene. Patienter, der havde været i psykoanalyse, klarede sig bedst, men patienter i psykodynamisk langtidsterapi så også ud til at have en god og holdbar effekt. I Danmark er det et forsvindende fåtal, der går i decideret psykoanalyse tre-fire gange om ugen. Set med danske øjne er det derfor ganske positivt for de mange psykologer, der arbejder dynamisk, at de nu med de tyske og hollandske undersøgelser i hånden kan kalde sig evidensbaserede og pege på, at de har en god, relativ hurtig og langvarig virkning! I et forsøg på at overbevise forsikringsselskaberne om det givtige i at finansiere langvarig terapeutisk behandling havde flere af de tyske og hollandske forskere også cost-effectiveness tal med. De udregnede, hvor meget den enkelte klient kostede samfundet før og efter terapi fx ved at udregne tabt arbejdsfortjeneste på grund af sygedage og ineffektivitet, omkostninger til medicin, besøg hos praktiserende læger, og indlæggelser. Disse tal viste, at langtidsdynamisk terapi og til dels psykoanalyse godt kan betale sig i det lange løb (Zevalkink & Berghout, 2009; de Maat et al., 2007), fordi klienten efter endt behandling kostede samfundet mindre. Men alle omkostninger kom ikke altid igen. Dette fik konferencearrangør Prof. Dr. Med. Horst Kächele til at sammenligne med vilkårene inden for den medicinske verden: Man forlanger ikke af folk, der får et nyt hjerte, at de skal tjene udgifterne til hjertetransplantationen ind igen via deres fremtidige skatteindbetalinger. Udført til ekstremen vil en cost-effectiveness tanke jo føre til, at det er billigst, hvis alle svært deprimerede begår selvmord. Danmark, et psykoterapeutisk uland? Horst Kächeles kyniske kommentar fik os efterfølgende til at spekulere over, om vi psykologer, uagtet terapeutisk retning, har en form for fagligt mindreværd, at vi ikke helt tror på, at psykoterapi generelt virker, og om det er medvirkende til, at man i Danmark kun kan få meget begrænset offentlig støtte til psykoterapi. Omvendt kan psykologers eventuelle tvivl om gavnen af psykoterapi jo også være en top-down effekt altså 12 Psykolog nyt

13 når det ikke anses som en offentlig opgave at støtte psykoterapi, så må det være, fordi det ikke er så væsentligt, eller fordi det ikke virker. Lidt polemisk kan vi sige, at man i Danmark helst skal undgå at få problemer med det psykiske, i hvert fald medmindre man er rig nok til selv at betale. Danmark er en velfærdsstat jo vi tager os af kroppen, men psyke (og tænder) er for egen regning! Det virker næsten, som om vi ikke vil give plads til det psykiske i Danmark. Til at det tager tid, koster anstrengelser og (staten) penge at arbejde med sig selv og bevirke varige forandringer. Psykodynamisk terapi er for tiden helt dømt ude fra officiel side i Danmark. Eksempelvis anbefaler Sundhedsstyrelsen kognitiv terapi som førstevalg for alle angstlidelser samt for let og moderat depression. Baggrunden for denne anbefaling er, at en referencegruppe har fundet, at kognitiv terapi har bedst evidens i forhold til disse lidelser [3]. Og det er rigtigt, at der er gennemført langt flere effektstudier af kognitiv terapi end af psykodynamisk terapi. Men billedet er ikke længere nær så entydigt. Således har vi nu med de førnævnte undersøgelser belæg for, at psykodynamisk langtidsterapi oftest virker bedre end kortere terapiformer. Yderligere har flere undersøgelser inden for de sidste par år fundet, at kognitiv terapi ikke har bedre effekt end korttidsdynamisk psykoterapi. Bl.a. finder Leichsenring et al. (2009) ingen forskel mellem korttidsdynamisk psykoterapi og CBT for panikangst, mens Milrod et al. (2007) finder signifikant større effekt af korttidsdynamisk psykoterapi for panikangst end applied relaxation therapy, en afspændings- og adfærdsorienteret terapi i familie med kognitiv terapi. Samme noget mere komplekse billede end det Sundhedsstyrelsen lægger op til, gør sig gældende i forhold til behandling af depression (Taylor, 2008). Endelig viste en metaanalyse allerede i 2004, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem kognitiv adfærds terapi og korttids psykodynamisk terapi (Leichsenring, 2006). Man kunne derfor ønske sig, at Sundhedsstyrelsen i sine konklusioner var mindre entydig og i højere grad vægtede bredde og forskellighed i udbud af psykoterapeutisk behandling. Mennesker er jo grundlæggende forskellige, har forskellige problemer og forskellige behov, og det er vel netop det at forsøge at begribe denne menneskelige partikularitet, der er det psykologiske praksisområde! Når vi i Danmark ikke tror på dynamisk terapi, har det konsekvenser for de psykologer og terapeuter, der alligevel I Tyskland og Holland kan man ved en række alvorlige psykiske lidelser som fx depression og personlighedsforstyrrelser få betalt langtidsterapi og psykoanalyse af forsikringsselskaberne. arbejder dynamisk. Vi ved, at placeboeffekten har betydning at det altså betyder noget, om man tror på, at behandlingen virker. Og denne tro kan det måske være svært at fastholde for både terapeut og klient, når der fra officiel side peges på kognitiv terapi som den eneste evidensbaserede terapi. I Tyskland behøver terapeuterne ikke tro på deres terapi, der ved de, at dynamisk langtidsterapi virker, det virker godt, og det virker i længden! På vejen hjem fra konferencen var vi både glade over de opløftende resultater for psykoanalyse og psykodynamisk terapi og triste over situationen i Danmark. Gad vide, hvor mange effektstudier i psykodynamisk terapis favør der skal til, før Sundhedsstyrelsen kan høre det og ændrer holdning! Derfor en opfordring om, at dynamisk orienterede psykologer bliver ved med offentligt at pege på det forenklende og decideret forkerte ved at udråbe kognitiv terapi til den eneste evidensbaserede behandling i forhold til en række lidelser. Signe Holm Pedersen, ph.d.-stipendiat, Center for Psykoterapiforskning, Universitetets Psykologiske Klinik, uddannet psykoanalytisk psykoterapeut Hannah Katznelson, ph.d.-stipendiat, Center for Psykoterapiforskning, Universitetets Psykolo giske Klinik, under uddannelse til psykoanalytisk psykoterapeut Psykolog nyt

14 Referencer Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961): An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, Berghout, C. & Zevalkink, J. (2009). Clinical significance of long-term psychoanalytic treatment. Bull Menn Clin, in press. Berghout, C. & Zevalkink, J. (2009). A study of the effects of long-term psychoanalytic psychotherapy/psychoanalysis. Konferenceoplæg Ulm, Psychoanalytic Process Research Strategies III. De Maat, S., Philipszoon, F., Schoevers, R., Dekker, J., de Jonghe, F (2007). Costs and benefits of long-term psychoanalytic therapy: changes in health care use and work impairment. Harvard Rev. Psychiatry, 15 (6), Derogatis, L.R. & Lazarus, L. (1994): SCL-90-R, Brief Symptom Inventory, and Matching Clinical Rating Scales. In: M.E. Maruish (Ed.): The Use of Psychological Testing for Treatment Planning and Outcome Research (Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum). Grande, T., Keller, W., Jakobsen, Th. & Rudolf, G. (2009). Preconditions and effects of structural change in the Heidelberg- Berlin study of psychoanalytic long-term therapy. Konferenceoplæg Ulm, Psychoanalytic Process Research Strategies III. Horowitz, L.M., Rosenberg, S.E., Baer, B.A., Ureño, G. & Villaseñor, V.S. (1988): Inventory of Interpersonal Problems: Psychometric Properties and Clinical Applications. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(6), Huber, D. & Klug, G. (2009). The longer the better? Psychodynamic long-term psychotherapies and cognitive-behavioural therapy in comparison. Konferenceoplæg Ulm, Psychoanalytic Process Research Strategies III. Leichsenring, F. (2006): Review of meta-analyse of outcome studies of psychodynamic therapy. I PDM Task Force, red. Psychodynamic diagnostic manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations. Leichsenring, F & Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta analysis. JAMA, 300 (13), Leichsenring, F & Rabung, S. (2009). Analyzing effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy. JAMA, 301 (9), Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Leweke, F., Rueger, U., Winkelbach, C. & Leibing, E. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial. Am. J. Psychiat., in press. Leuzinger-Bohleber, M. & Beutel, M.(2009). Psychoanalytic and cognitive-behavioural treatment: first data on the LARC depression study. Konferenceoplæg Ulm, Psychoanalytic Process Research Strategies III. Lindfors, O., Knekt, P., Renlund, C., Haaramo, P., Laaksonen, M., Härkänen, T., Virtala, E. and the Helsinki Psychotherapy Study Group (2009). The effectiveness of psychoanalysis and long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms a 5-year quasi-experimental follow-up study. Konferen ceoplæg Ulm, Psychoanalytic Process Research Strategies III. Milrod, B., Leon, A., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., Aronson, A., Singer, M., Turchin, W., Klass, T., Graf, E., Jeres, J. & Shear, K. (2007). A Randomized Controlled Clinical Trial of Psychoanalytic Psychotherapy for Panic Disorder. Am. J. Psychiat., 164: OPD Task Force (ed. Matthias von der Tann) (2008). Operationalized Psychodynamic Diagnosis OPD-2 Manual of diagnosis and treatment planning. UK: Hogrefe. Taylor, D. G. (2008). Psychoanalytic and psychodynamic therapies for depression: the evidence base. Advances in Psychiatric Treatment 14: Thomä, H. & Kächele, H. (1985, 1994, 2006). Psychoanalytic Practice. Vol. 1, ch.1. New York: Aronson Psykolog nyt

15 HVORDAN SER DIN ØKONOMI UD, HVIS DU BLIVER SYG? Det er aldrig nogen god oplevelse at blive syg. Er man tillige selvstændig psykolog, kan en længere sygeperiode have ganske alvorlig økonomiske konsekvenser i form af fx mistede omsætning og mistede honorarer fra undervisning, foredrag og lignende. Dansk Psykolog Forening har derfor i samarbejde med Codan og SEB, udviklet en særlig sygedriftstabsforsikring for foreningens medlemmer. Er du selvstændig psykolog og bliver du syg i mere end 3 uger, får du med en Sygedriftstabsforsikring udbetalt en erstatning, der svarer præcist til det økonomiske tab ved sygefraværet. Forsikringen kan også købes for psykologer ansat hos en selvstændig psykolog. Er du interesseret i at købe en sygedriftstabsforsikring, kan du bestille en forsikringsbegæring hos Dansk Psykolog Forenings sekretariat, Britt Vestskov-Møller: bvm@dp.dk eller ved at ringe på tlf SEB har desuden lavet en faglig erhvervsudygtighedsforsikring til selvstændige psykologer. Forsikringen er et naturligt supplement til sygedriftstabsforsikringen og træder i kraft, hvis du stadig ikke er rask efter 12 måneders sygdom. Ønsker du mere information? er Codans samarbejdspartner, SEB Pension parate til at hjælpe dig på tlf eller via pensiondirekte@seb.dk KONTAKT SEB PENSION FOR MERE INFORMATION PÅ TELEFON ELLER VIA PENSIONDIREKTE@SEB.DK Codan Forsikring A/S 0709/DPF CVR Psykolog nyt

16 På sporet af den terapeutiske grundform Er der en terapeutisk grundform? Kan man forestille sig en terapeutisk setting, der rummer essensen af menneskelige psykoterapeutiske udviklingsmuligheder? Vignet nr. 1 Af Ken Vagn Hansen Terapi og terapeutiske praksisformer er ikke entydige begreber, som uproblematisk kan bruges i en faglig dialog på tværs af de forskellige terapeutiske retninger. Hvad den ene terapeut opfatter som terapi, vil en anden opfatte som en spekulativt og uklar forholdemåde. Når den ene er tilfreds med sin terapis effektivitet og evne til at skabe hurtige og målelige forandringer, vil den anden hævde, at der grundlæggende ikke er sket noget, men at klienten blot midlertidigt har tilpasset sig nogle ydre omstændigheder. På grund af de mange forskellige indfaldsvinkler med forskellige holdninger til, hvad der kurativt i psykoterapi, er psykoterapi er et vanskelig område at indkredse mere præcist. Det eneste, der er enighed om, er, at psykoterapi involverer to instanser, en eller flere klienter og en eller flere terapeuter, som indgår i en relation i en ramme fastsat af terapeuten. Inden for den konstellation er der mange forskellige varianter af psykoterapeutiske forholdemåder, relationer og rammer. Differentieringen opstår mellem de forskellige former for terapi, ud fra hvad terapeuten opfattet som det terapeutiske materiale (hvad der skal fokuseres på), og hvordan terapeuten forstår materialet (om der fx er tale om ubevidst materiale). Der er stor forskel på den terapi, som fokuserer på klientens umiddelbare forklaringer og forståelse af sine egne vanskeligheder, og den, hvor terapeuten forstår klientens udtalelser og adfærd som afledt af nogle bagvedliggende, ubevidste forhold. I den første vil terapeuten arbejde direkte med de problemstillinger, som klienten har formuleret og på samme forståelsesniveau som klienten selv. I den anden form må terapeuten skabe en setting, hvor de ubevidste forhold kan træde frem og blive bevidste for klienten. Det kræver en særlig ramme og en særlig relation mellem klient og terapeut. Der vil under alle omstændigheder være tale om to meget forskellige terapeutiske settings og forløb. Evidensbaseret terapi Der er stigende krav om evidens i psykologisk praksis, formentligt i et ønske om effektivitet og klarhed. Evidensbasere 16 Psykolog nyt

17 fakta På sporet af I en række små, vignetagtige artikler, hvoraf denne er den første, vil Ken Vagn Hansen søge at indkredse nogle af psykoterapiens centrale aspekter. Artiklerne er tilstræbt at være lettilgængelige uden at være overfladiske i deres beskrivelse af komplicerede psykoterapeutiske emner. Referencer og litteraturhenvisninger vil stort set være udeladt, ligesom artiklerne primært vil fokusere på praksis. Artiklerne er også tænkt som en introduktion til en anden forståelse af psykoterapi end de fremherskende evidensbaserede tilgange. de praksisformer får megen opmærksomhed, hvorimod de hermeneutiske tilgange til forståelse af mennesket taber terræn. Forskningen inden for bl.a. de neurologiske og genetiske fagområder er i rivende udvikling, og flere og flere aspekter af den menneskelige psyke forklares ud fra disse fagområder. Hvis vi imidlertid opfatter tilværelsen og menneskelig eksistens som så kompleks og dialektisk, at den kun gradvist kan indfanges, må de evidensbaserede tilgange til det terapeutiske område og deres krav om præcise effektmålinger indebære en reduktion og forenkling af det menneskelige. Det vil sige, hvis psykoterapi skal handle om livet og om det at være menneske, må den psykoterapeutiske praksis rumme noget af den samme kompleksitet og dialektik og nogle af de samme transformerende processer. Grundform og afledte former Det er min opfattelse, at de forskellige aktuelle psykoterapeutiske retninger fungerer, fordi de har fat i nogle af centrale sider af den menneskelige livssituation og kompleksitet, men ingen af dem er tilstrækkelige. Hvorvidt der kan etableres en sådan tilstrækkelig terapiform, er uklart, men jeg vil forsøge at nærme mig nogle af dens aspekter. Indtil videre vil jeg kalde den for den terapeutiske grundform. Den terapeutiske grundform er således en forestillet og hypotetisk terapeutisk setting, der rummer essensen af menneskelige psykoterapeutiske udviklingsmuligheder. De terapeutiske hovedretninger har hvert deres primære fokus- og styrkeområder, hvor de har udviklet specifikke faglige kompetencer inden for kognitive, narrative, emotionelle, eksistentielle, mv. sider af klientens tilværelse og udviklet specifikke og ofte meget elaborerede terapeutiske metoder til (at arbejde med) det givne fokusområde. I forhold til den terapeutiske grundform vil jeg kalde dem for de afledte terapiformer. De afledte terapier opstår som derivater af grundformen, således at et givent aspekt af den terapeutiske grundform koges op og destilleres til et selvstændigt terapeutisk system, typisk med en elaboreret teori og praksis. De forskellige terapiformers kurative effekt udspringer netop af, at de repræsenterer derivater af forskellige elementer eller aspekter af den terapeutiske grundform. De afledte terapiformer får, så at sige, deres næring fra grundformen. Principielt kan man tage et hvilket som helst element af grundformen og udvikle det til en selvstændig terapiform. På den måde bliver der en forbindelse mellem de forskellige (konkurrerende) terapiretning. De udspringer alle sammen af den samme terapeutiske grundform. Specifikke og nonspecifikke faktorer Som en første indkredsning af den terapeutiske grundform, kan vi konstatere, at på grund af de afledte terapiformers elaborerede metoder og deres målrettethed i forhold til at opnå specifikke resultater vil kontakten mellem klient og terapeut og den terapeutiske effekt kunne deles op i specifikke og nonspecifikke faktorer. De specifikke faktorer er knyttet til retningens teori og metode, medens de nonspecifikke faktorer omhandler andre forhold i terapien, som ikke er en del af metoden, eller som ikke er indeholdt i fokusområdet. I de afledte terapiformer har man kun styr på de specifikke faktorer, som er i fokus, og som på forhånd er defineret som centrale i terapien. De nonspecifikke faktorer er utilsigtede hændelser i terapien, som i bedste fald kan ignoreres. I værste fald påvirker de terapien i utilsigtet eller ukontrolleret retning. I den terapeutiske grundform er der principielt ingen skelnen mellem specifikke og nonspecifikke faktorer. Alt hvad der foregår eller befinder sig i det terapeutiske felt, er af betydning for terapien. Dvs. der er ingen handlinger, fænomener, genstande eller forhold, som er uden for terapien, eller som ikke vedrører terapien. I denne sammenhæng er det interessant, at den traditionelle effektforskning tilsyneladende har vist, at de nonspecifikke faktorer spiller en afgørende rolle i effekten af psykoterapi, hvilket peger på betydningen af at medregne de nonspecifikke faktorer. Ken Vagn Hansen, klinisk psykolog Psykolog nyt

18 Dødelighedens UDFORDRING En teori Af Svend Erik Olsen At vi engang skal dø, er vanskeligt at tage op for mange af os, men udfordringen må jo håndteres og hvordan gør vi så det? En introduktion til Terror Management Teori. Døden er en særdeles konkret udfordring for forsøg på at finde mening i tilværelsen, bemærker Niels Thomassen i sin bog om lykke og ulykke [1]. Hvis vi levede evigt, ville det at finde mening i tilværelsen være noget ganske andet. Dødelighedens udfordring er vanskelig at tage op for mange af os, men udfordringen må jo håndteres og hvordan gør vi så det? Det er dette spørgsmål Terror Management Teori (TMT) beskæftiger sig med. I det efterfølgende vil jeg introducere denne særlige teori, som har markeret sig mere og mere i de senere år. Konfrontationen med ens egen dødelighed kan være voldsomt negativ. De, der har været ramt af livstruende sygdom eller været i livsfarlige situationer, ved, hvordan man kan rammes af en dødsangst, en rædsel, en choktilstand, der truer med at få ens verden til at synke i grus. Og for mange mennesker kan bare tanken om døden lede til mistrøstige overvejelser om livets meningsløshed. Dette er jo ikke noget nyt. I 1600-tallet reflekterede filosoffen Blaise Pascal over livet og døden og så sig konfronteret med betydningsløsheden: Jeg stirrer ud i det tavse univers betragter mennesket i dets mørke og ensomhed, hvor det står som en vildfaren i denne afkrog af verdensrummene ( ) Og en skræk griber mig som et menneske, der i søvne er ført ud på en øde gruopvækkende ø ( ) Men hvis det nu er vores vilkår, så undrer det mig, at fortvivlelse ikke griber os over vores elendige lod. [2] Et andet eksempel: Midt i 1800-tallet skrev den tyske rigs 18 Psykolog nyt

19 kansler Otto von Bismarck i et brev: Jeg har tilbragt mange timer i trøstesløs nedslåethed over den tanke, at min og andre menneskers tilværelse var hensigtsløs og frugtesløs, måske kun et underordnet produkt (...) der opstår og forgår som støvet under vognhjulenes rullen. [3] Man kunne måske indvende, at det kun er ganske få, der føler således, at de fleste mennesker ikke er særligt berørte af, at de skal dø. Kort sagt, at dødens udfordring er overdrevet, men dette er nok ikke rigtigt. Terror Management Teori (TMT) finder belæg for, at vi er dybt berørte af vores dødelighed. TMT anlægger samme synsvinkel som Pascal og forsøger at give et bud på, hvordan vi undgår at overvældes af fortvivlelse. Grundantagelsen i teorien Solomon, Greenberg & Pyszczynski, der især tegner TMT, gav i 2004 en oversigt over teoriens udvikling fra midten af 1980 erne [4]. Udgangspunktet var kulturantropologen Ernst Beckers både roste og forkætrede værk The Denial of Death (1973), hvori han forsøgte at syntetisere tanker fra Søren Kierkegaard, Sigmund Freud, Otto Rank, Norman O. Brown og andre med henblik på at forstå, hvorfor mennesker måtte bruge så mange ressourcer på at benægte døden [5]. Becker så sit projekt som en præsentation af et netværk af argumenter baseret på universalitet i frygten for døden, eller terror som jeg kalder den, med henblik på at formidle, hvorledes den er altgennemsyrende. Et andet sted siger Becker, at selvbevidsthedens terror består i viden om, at man skal dø, og mennesket er den eneste skabning, der har denne indsigt. Angsten, der er knyttet til dødsindsigten, har vidtrækkende konsekvenser. Grundantagelsen er altså, at den terror, døden udøver, er så omfattende, at en stor del af menneskers aktiviteter udspringer herfra og er rettet mod at håndtere dødsangsten. Denne antagelse går igen i hele den eksistentialistiske bevægelse. Yalom indleder sit værk om eksistentiel psykoterapi med et kapitel om døden, hvor han giver følgende formulering: Angsten for døden spiller en vigtig rolle i vores indre erfaringsverden; den plager os mere end noget andet; den rumler hele tiden under overfladen; den er en mørk, foruroligende skygge i udkanten af vores bevidsthed. [6] Dette er netop, hvad TMT også antager og vil eftervise. Yalom skriver videre, at denne angst håndteres ved, at vi opbygger forsvar mod dødsbevidstheden. Dette forsvar, der bygger på fornægtelse, former vores karakterstruktur og kan blive tilpasningshæmmende. Konkretisering af grundantagelsen TMT forsøger blandt andet at fremskaffe eksperimentelt belæg for grundantagelsen om dødens terror. Men hvordan kan eksperimenter om grundantagelsen udformes? Først og fremmest må der udledes konkrete sammenhænge. Vejen til en konkretisering går for TMT hen over begrebet selvværd, og dettes indlejring i kulturens verdensbilleder. Fra Ernest Becker kunne TMT, ifølge Solomon et al., udlede svar på, 1) hvorfor mennesker er så fokuserede på deres selvværd, og 2) hvorfor mennesker klynger sig til deres kulturelle grundanskuelser og har så svært ved at tolerere andres grundanskuelser. Det enkle svar er nemlig, at både selvværdet og de kulturelle grundanskuelser fungerer som stødpude mod dødsangsten, mod dødens terror. Døden truer med at gøre alt betydningsløst og værdiløst. Når et menneske ser sig selv og sit liv som værdifuldt, så har det (for en stund) overvundet dødens terror. Selvværdet, den værdi, et menneske tillægger sig selv, er dog en skrøbelig størrelse, og det kan let smuldre, når dødeligheden trænger sig på. I konfrontationen med døden mister alt let sin værdi, alt kan blive ligegyldigt. Det ultimative selvværd er det, der holder, når vores dødelighed trænger sig på. Men selvværdet står ikke alene. Den værdi, vi kan tillægge os selv, er bakket op af det sociale værdisæt, som er givet med vores kulturelle grundanskuelser, vores verdensbillede. Ens egen helt private selvværdsfølelse er garanteret af, at vi sammen ser og opretholder mening med tilværelsen. Selvværdet og de kulturelle verdensbilleder hænger således, ifølge TMT, tæt sammen og modarbejder dødens terror. Når vi kan have svært ved at tolerere, at mennesker, der betyder noget for os, mener noget andet, end vi selv gør, er det ikke blot, fordi de derved sætter spørgsmålstegn ved vores egen opfattelse. Det er også, fordi de derved anfægter både vores selvværd og vores verdensbillede, hvorved dødsangsten trænger sig på. TMT udleder heraf, at hvis en persons selvværd eller kulturelle grundanskuelser anfægtes, vil dødens terror (i en eller anden form) trænge sig på eller blive lettilgængelig for personen. Psykolog nyt

20 Lyset, der var gået ud Dette er en ret ligefrem antagelse, og jeg kan give et selvoplevet eksempel. For et stykke tid siden var jeg på vej til arbejde i bil, da lysreguleringen i et stort vejkryds holdt op med at virke. Kørslen gik næsten i stå, og afviklingen af trafikken virkede kaotisk. Jeg tænkte, at det da var godt, at sådan noget kun skete engang imellem, og videre tænkte jeg på, hvordan hele samfundslivet ville blive hårdt ramt, hvis elektriciteten pludselig forsvandt. Men jeg kom til sidst igennem krydset og spekulerede ikke mere over hændelsen. Senere denne dag kom jeg ind på et kontor, hvorfra der er en flot udsigt til Grundtvigskirken i det fjerne. Denne kirkes spektakulære omrids plejer jeg altid at beundre, og jeg har ofte tænkt, at jeg må tage mig tid til at besøge kirken. Men sådan gik det ikke denne dag. Til min egen store overraskelse kom jeg til at tænke på, at vi alle skal dø, at jeg selv skal dø og forsvinde for altid. Dengang forbandt jeg ikke mine tanker i lyskrydset med de senere tanker om døden. TMT ville her pege på, at en del af forklaringen på, hvorfor jeg kom til at tænke på døden i denne situation, kunne være, at mit verdensbillede var blevet anfægtet, da lysreguleringen gik ned. En stødpude mod dødsangsten var derved blevet mindre virksom, og resultatet var, at forgængelighed og død trængte sig ind i min bevidsthed. Dødelighedens terror og verdensbilledet Mit eksempel kan selvfølgelig tolkes på flere andre måder; men tilhængerne af TMT har foretaget eksperimentelle afprøvninger, der synes at understøtte deres antagelser. I en lang række eksperimenter har man fx fundet, at påmindelse om dødeligheden ( mortality salience ) fører til, at personen, der er blevet mindet om sin dødelighed, efterfølgende synes særlig godt om dem, der deler eller støtter personens verdensbillede, og synes mindre godt om personer, der mener noget andet [7]. Man kan også sige, at når man bliver mindet om sin dødelighed, falder ens tolerance over for anderledes tænkende. Effekten viser sig på mange områder. I et eksperiment fandt Landau et al. [8], at hvis man først beder forsøgspersoner om at beskrive de følelser, som tanker om deres egen død fremkalder, og derefter beder dem bedømme kunstværker, så vil moderne kunstværker, der opleves meningsløse (og dermed som en trussel mod tilværelsens mening) blive vurderet lavere end i en kontrolsituation. Men hvis man udstyrer kunstværkerne med en meningsgivende titel, bortfalder effekten. Altså, hvis man minder mennesker om deres dødelighed, har de besvær med at acceptere det, der kan anfægte deres verdensbillede. I et andet eksperiment skulle forsøgspersoner evaluere foretrukne velgørende formål enten foran en bedemandsforretning (påmindelse om dødeligheden) eller et andet sted, og resultatet var, at evalueringen blev mere positiv ved påmindelsen om dødeligheden [9]. Dette betyder, at hvis man minder mennesker om døden, kan de endnu bedre lide det, de foretrækker. Videre følger det af TMT, at hvis en persons verdensanskuelse anfægtes (som i mit eksempel ovenfor), vil dødstankerne blive lettere tilgængelige. Schimel et al. (2007) har undersøgt dette på følgende måde [10]: Canadiske forsøgspersonerne med en vis nationalfølelse læste enten en hjemmeside, der nedgjorde Canada, eller en, der nedgjorde Australien. Efterfølgende skulle begge grupper fuldende en række ordfragmenter, der både kunne fuldendes neutralt og dødsrelateret (KRA kan blive til både de neutrale KRA- GE og KRAN og til det dødsrelaterede KRANIUM). Forudsigelsen var, at hos den gruppe, hvis verdensanskuelse var blevet anfægtet ved nedgøringen af Canada, ville dødstankernes lettere tilgængelighed vise sig i hyppigere valg af dødsrelaterede ord. Dette var da også, hvad Schimel fandt, og det er helt på linje med mit eget eksempel. Andre faktorer kunne selvfølgelig tænkes at spille ind på resultaterne. Men både i Schimels undersøgelse og i mange andre eksperimenter med forskellige indhold og fremgangsmåder har man forsøgt at eliminere de forstyrrende variabler. I dag er TMT-tilhængerne ret sikre på, at det ikke lader sig gøre at bortforklare deres resultater. Der synes at være tale om robuste sammenhænge. Selvværdet og dødelighedens terror Umiddelbart forekommer det måske kunstigt at spørge om, hvilken funktion menneskers selvværdsfølelse har. At opfatte sig selv som værdifuld er vel godt nok i sig selv? Ikke desto mindre forsøger TMT (på linje med en række andre teorier) at fastlægge selvværdets funktion. TMT antager, at 20 Psykolog nyt